LICHIDELE PLEURALE

Pleura parietala: circulatia arteriala si venoasa sistemica

( art. intercostale, a. mamara interna

a. frenice)
nervi intercostali (senzoriali)
Pleura viscerala: art. pulmonare,
gg. mediastin post, gg.hilari
fara inervatie senzoriala
1

 5-15ml lichid pleural

0.01ml/kg/h
1,5 g proteine/dl
4500 celule/ml:

mezoteliale, monocite,
limfocite,
granulocite
(rare)
L
- capilarele pleurei
P
L
parietale,
E
- l interstitial (pl.viscerala)
U
R
A
- cavitatea peritoneala
L

Transudate
modificari

hemodinamice:

pres hidrostatica capilara,

pres osmotica

Exudate
permeabilitate capilara
scaderea drenajului limfatic pleural

(20 N)
3

Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar)
tuse
dispnee
Frecatura pleurala
Sindrom lichidian (> 500 ml)
vol mic: 3-4 cm post. la baza
hemitorace
800 1200 ml: varf scapula ,sp.
Traube
1700 ml: spina scapulei
2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin
4

Ex. radiologic
Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic

75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;

175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
1000ml: ant coasta a IV-a
masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul
In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm
moderate: 1,5 4,5 cm
mari > 4,5 cm
5

10

 Vasele pl sunt vizibile prin opacitatea

lichidiana
Bronhogramele
aeriene sunt absente
P. mari deplaseaza
mediastinul

11

COLECTIILE INCHISTATE
Interlobara: incidenta de profil: opacitate
fuziforma oblica sus/jos - ext/int
Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S
Mediastinala : supra si infrahilar, ant si post

12

 suprafata opacitatii
este neteda
unghiurile interfetei
intre opac. pleurala si
perete toracic sunt
obtuze
continutul este omogen

13

ECOGRAFIA TORACICA

colectii inchistate
ghidaj toracenteza
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA
Dg cant mici de lichid pleural

Masoara grosimea pleurei

Distinge empiemul de abcesul pulmonar
Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
Identifica fistule bronho pleurale periferice
Pneumotorax mic
Procese pulmonare subiacente

14

15

RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale
Caracterizeaza continutul lichidelor
Diagnosticul tumorilor pleurale
Invazia perete toracic

TORACENTEZA
Diagnostica :lichid >1cm Rx
Evacuatorie (necesitate);
dispnee
tendinta la inchistare
spatiul II i.c. anterior

hematom
pneumotorax
hemotorax,empiem

punctia ficat,splina
embolia gazoasa
16

EXAMENUL MACROSCOPIC

17

Ex. biochimic al lichidului

Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5
LDH pl/ LDH ser >0,6
LDH pl>2/3 LDH ser
Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat:
colest pl > 45mg/dl;
col. pl/col. ser >0,3
gradient prot serice - prot pl <3.1g/dl
Gradient alb serica alb pl <1,2 g/dl

E
X
U
D
A
T

18

Glucoza
40 mg/dl: infectii, neoplasme
20 mg/dl: artrita reumatoida, LED
Amilaze
pancreatita acuta, cronica
ruptura de esofag
pleurezii maligne
rar: pneumonii, sarcina ect. rupta
pH
<7,3 drenaj chirurgical al spatiului pleural
19

Ex. citologic
Hematii: serosanguinolent 5000-10000/mm3
hemoragic: >100000/mm3
accident punctie (col Wright)
neoplasm, embolie pl, traumatisme
Leucocite Neutrofile: infectii pleurale (empiem)
Insuf cardiaca: emb. pulmonara
Limfocite (>50%) TBC, neoplasme
Eozinofile (>10%): infectii fungice sau parazitare, medicamente, Embol.pulm,
parapneumonice (prognostic bun)
Plasmocite: mielom
Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice

20

Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl Nielsen
Culturi: aerobe, anaerobe, speciale :LowensteinJensen, Middlebrook 7H10 (CO2).

Teste suplimentare
Celule lupice
Complement
Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl
colesterol (pseudochilotorax)
Biopsia pleurala
Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm
Culturi : 90-95% TBC

21

TRANSUDATE
Insuficienta cardiaca ( pro BNP >1500 pg/ml)
Ciroza: hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita
Sindromul nefrotic
Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural
Urinotorax (rar)
Sd. Meigs
Atelectazia pulmonara
Dializa peritoneala
Obstructia venei cave superioare
22

EXUDATE PLEURALE
Neoplasme
- metastaze
- mezoteliom
Infectii
- bacteriene
- TBC
- fungice
- virale
- parazitare
Embolie pulmonara
Post bypass coronarian
Expunere la azbest
Hiperstimulare ovariana
Sd unghiilor galbene
Uremia,
Sarcoidoza
Post iradiere,
Sd. post lez cardiace

Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- boli pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernia diafragmatica
- post scleroterapie varice esofag
- dupa chir. abd, transpl. hepatic
Boli de colagen
- artrita reumatoida
- LED
- medicamente ce induc LED
- limfadenopatia imunoblastica
- Sd. Sjogren
- Granulomatoza Wegener
- Sd. Churg-Strauss
Medicamente
- nitrofurantoin
- methisergyde
- bromcriptina
23
- amiodarona, procarbazina.

90%: rezultatul a 5 boli:

36% Insuficienta cardiaca;
22% Post Pneumonice;
14% Neoplasm;
11% Trombombolism pulmonar;
7% Afectiuni virale.
24

Pleurezia tuberculoasa
Cea mai frecventa cauza de exudat pl.
Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la proteinele tuberculoase
(mec. imunoalergic - fenomen Koch)
Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (contiguitate)
Diseminare hematogena si penetrarea BK in sp. pl (rar).
Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica
Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele serice,
glucoza <60mg/dl, pH ~ 7,3, Leuc: 500-6500/L cu PMN initial
Ex. lichid: adenosin deaminaza>45 UI/l, interferon >140pg/ml, PCR
pt ADN TBC pozitiv, limfocite mici
25

Pleurezia tuberculoasa
Frotiu Ziehl Nielsen (+ 10-25%)
Culturi lichid pleural (+44%), ex. citologic si culturi din
biopsie pleurala (+79-90%),
Toracoscopie biopsie din granuloame pleurale
Empiem pleural :complicatie mai rara, ruptura
cavernelor in spatiul pleural
Fistula bronho-pleurala hidropneumotorax
Lichid pleural purulent
Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +
Drenaj pleural, fibroza pleurala, decorticare
26

TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE

Medicament

Zilnic (5-7/7)

Intermitent 2/7- 3/7

ISONIAZIDA (HIN)

5 mg/Kg,300mg

10mg/kg, 900mg

RIFAMPICINA
(RIF)

10mg/kg,600mg

10mg/kg, 600mg

RIFABUTINA

5mg/kg, 300mg

5mg/kg,300mg

PYRAZINAMIDA
(PZN)

25mg/kg (max 2g)

35 mg/Kg max- 3g

ETHAMBUTOL
(EMB)

15 mg/kg

25 30 mg/kg

FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si

2-3/7 6 saptamani;
FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat

27

TUBERCULOSTATICE DE LINIA a II-a

Aminoglicozide injectabile: Streptomocina,

Kanamicina, Amikacina, Capreomicina
Orale : Ethionamida, Cycloserina, PAS
Fluorochinolone: Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina;
Rar (forme rezistente): Clofazimina, Amoxi/
Ac. Clavulanic, Claritromicina, Imipenem,
Linezolid

28

EXUDATE PARAPNEUMONICE
40% din pneumonii- exudate parapneumonice
3 categorii:
simple (necomplicate)- exudat liber, steril ,
se rezolva cu tratamentul AB al pneumoniei
empiem : infectia sp. pleural ( germeni in
frotiu sau culturi
drenaj pleural
complicate: manifestari evidente de inflamtie:
glucoza , pH
inchistare drenaj (?}
29

EXUDATE PARAPNEUMONICE

Empiem Pleural
Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl, bronsiectazii,
35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ), stafilococ
Aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica,
leucocitoza
Anaerobe: subacut, scadere ponderala,
leucocitoza minima, anemie, cond. de
aspiratie
30

EMPIEM PARAPNEUMONIC
Rx : l. inchistat (decubit lateral) CT, Ecografie
Toracenteza:
aspect macroscopic (serocitrin, puroi)
biochimic: glucoza, pH;
citologie :PMN, eozinofile
ex. bacteriologic: frotiu, culturi
Prognostic prost:
lichid inchistat
pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl)
frotiu sau culturi pozitive
puroi

31

TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE

Criterii radiologice:
lichid pleural inchistat;
lichid pleural >1/2 hemitorace;
imagine hidro-aerica pleurala.
Criterii microbiologice:
lichid purulent;
frotiu pozitiv pt.microorganisme;
culturi pozitive ale lichidului pleural.
Criterii chimice:
pH pleural<7,2
glucoza pleurala<60mg/dl, LDH > 1000 U/ml

32

33

34

DRENAJ PLEURAL
Toracostomia
Tub dren sp 5-6 LAM- drenaj (sifonaj apa)
Trombolitice: streptokinaza 250.000U
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol salina.
Drenaj <100ml/zi se scoate tubul;
Toracoscopia - ruperea aderentelor

Toracotomia - decorticarea pleurala

35

36

Pleurezii virale
exudate fara etiologie (20%)
se rezolva spontan, fara sechele
Pleurezia post embolie pulmonara
Conditii favorizante ale emboliei
Clinic: dispnee
Exudat rar transudat : eozinofile, cel
mezoteliale
CT spirala, Arteriografia pulmonara
Trat. anticoagulant

37

PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN

ARTRITA REUMATOIDA
revarsat pl cronic (psudochilotorax)
exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol
localizarea nodulilor reumatoizi in pleura
LES
pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
FAN, Ac-AND(ser), cel lupice (l.pleural)
POLIARTERITA NODOASA
fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar,
infiltrate, revarsat pleural.
episoade de astm

38

39

Pleurezia neoplazica
Cauza cea mai frecventa de exudat la persoane > 60 ani
75% sec: carcinom pulmonar, mamar, limfoame
Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida (<1
saptamana)
Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic : cel
neoplazice
Biopsie pleurala percutanata
Toracosopie (lez pleurale biopsie)
Tratament simptomatic: toracenteza, drenaj pleural
Pleurodezie: Talc: RA - febra, insuf.resp.
Doxiciclina,
Bleomicina ;

40

 Cateter pleural cronic - drenaj in container

vacuum (Denver PleurX)
Sunt pleuroperitoneal;
Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom pl.cu
cel mici

Mezoteliom
Tumora primara cu punct de plecare cel mezoteliale
80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale
- Mzt. difuze (maligne), Mzt. localizate (benigne)
41

 60-80% Mzt. maligne, expunere la asbest 20-40

ani anterior

Debutul simptomelor la varsta de 60 ani

Dispnee, durere toracica, scadere ponderala, l. pleural
Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism
Sd. Mediastinal: Sd vena cava sup, Sd. Horner
Sd, paraneoplazice: trombocitoza, A. hemolitica, Trb.
migratorie

Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural

unilateral; scolioza spre leziunea pleurala

Ex. L pleural : exudat hemoragic, (hialuronidaza),

42

 Biopsie pleurala, Toracoscopie - forma histologica

epiteliala si fibroasa (sarcom)

Evolutie locala: invazie pericard, mediastin, pleura

contralaterala, perete toracic, meta abdominale

Mezotelina serica - marker tumoral dg si de monitorizare;

PET distinge formele benigne de cele maligne;
Neoplasm incurabil
Paleativ: durere: radioterapie, analgetice opioide,cateter
epidural;
dispnee: drenaj pleural, pleurodezie, Oxigen
Supravietuire: 4-16 luni.
43

44

45

Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural
Etiologie: leziuni traumatice ale canalului toracic

tumori mediastinale
malformatii ale canalului toracic (fistule)
tromboza venei subclaviculare stg
anevrismul aortei toracice
Revarsat pleural masiv dispnee
Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l)
Limfangiograma, CT toracic
Tratament conservator: tub de dren + Octreotide, nu se
prelungeste drenajul
denutritie
Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic
46

HEMOTORAX
Etiologie
traumatisme
ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta)
tumori mediastinale
Lichid pleural: hemoragic, Ht > 50% din sg periferic
Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h

chirurgie

toracica (sutura vasculara)

47

PNEUMOTORAX
Patrunderea aerului in spatiul pleural
Generalizat, localizat
Deschis, inchis, valvular (in tensiune)- presiune
pozitiva intrapleurala in tot ciclul respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant, fara
traumatisme);
P. spontan secundar (lez pl ant);
P. traumatic (lez toracice penetrante
sau nepanetrante)
P. in tensiune

48

Clinic: durere, dispnee, sonoritate , MV , semn

Hamman
Hipoxemie, alcaloza, EKG modificat
Rx pl: transparenta fara desen brohovascular intre
plaman si perete toracic; pl.visc.vizibila

P. spontan primar:
ruptura chistelor aeriene apicale subpleurale (bule)
fumatori
au recidive
aspiratia simpla, cateter - valve Heimlich
toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie
49

P. spontan secundar
BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm
insuficienta respiratorie frecventa
toracostomie: tub dren cu drenaj si instilarea
agent sclerozant
toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si pleurodezie

P. traumatic
traumatisme toracice ne/penetrante
toracostomie, aspirarea aerului
hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange
50

P. iatrogen
Toracenteza, Aspirarea transtoracica, Cateter venos
central, Ventilatia mecanica
Obsevatia, O2
Toracostomia.

P. in tensiune
Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR FC, hTA,
emfizem mediastinal
Rx: hemitorace largit, aplatizarea diafragm,
coborarea ficatului, deplasarea mediastinului (cord)
51

 Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa (debit

cardiac redus)

Ac in sp. i.c. II anterior, tub toracostomie

Complicatii:
aer in pleura (lez pulmonara, cateter)
absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);
52

53

54