BAREM PUNCTAJ

Cap. 3. TUBERCULOZA UROGENITAL

1. Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale
Definiie
Punctaj
Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis
1p
Acesta are urmtoarele caracteristici:
bacil mic, imobil, nesporulat, aerob i care se poate multiplica n aerul
1p
alveolar
1p
rezistent la variaiile de temperatur, acizi, alcooli
1p
sensibil la fenol, cresol, ultraviolete i concurena microbian
1p
strict aerob, se dezvolt ncet pe mediile de cultur speciale
Mycobacterium Tuberculosys caracteristici:
1p
rata de multiplicare foarte sczut
1p
rezistena la fagocitoz
parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile s
1p
devin dormante, s rmn inactive n esuturi
este mult mai capabil s dezvolte rezisten la antibiotice dect
1p
alte bacterii
2. Specificai tipurile de mycobacterii i importana lor n patogenia tuberculozei
Definiie
Fac parte din clasa Actynomycetales
Exist urmatoarele tipuri de Mycobacterii:
Mycobacterii patogene pentru om reprezentate de subtipurile:
tuberculosys
africanum
bovis
micoti
Alte micobacterii cu potenial patogen sczut la om sunt:
M. avium
M. kansasii
M. xenopi
M. fortuitum

Punctaj
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p

3. Descriei schema Ranke a infeciei tuberculoase

Definiie
Punctaj
Este format din urmatoarele perioade:
Perioada primar corespunde primului contact i fixrii bacilului Koch n organism
Acesta este constituit din:
1p
ancru primar de inoculare
limfangita
1p
adenopatia satelit
1p
1

 localizat n 95% din cazuri la nivel pulmonar

Perioada secundar apare n situaia scderii rezistenei organismului.
Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvin i n acest stadiu se
instaleaz imunitatea specific
Afectand organe si sisteme n urmatoarea ordine: meninge, pleur,
peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoas), osteoartrite (morbul
Pott), iar tardiv apar modificri oculare, suprarenale, renale i genitale
Factorii ce favorizeaz reactivarea bacililor persisteni sunt: vrsta, boli
anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie,
anemie i diabetul zaharat
Perioada tertiar (ftizia), apare atunci cand boala se localizeaz la un singur organ
cel mai frecvent plamnul.

1p

1p
1p
1p
1p

4. Tuberculoza renal
Definiie
Punctaj
Afectarea renal se face pe cale hematogen cu doua faze evolutive anatomoclinice:
0,5 p
faza parenchimatoas sau nchis
0,5 p
faza ulcero-cazeoas sau deschis
Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantoneaz la nivelul vaselor
de snge, de obicei n apropierea glomerulilor i determin focare
1p
microscopice, cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare
Dezvoltarea imunitii mediate celular la nivelul macrofagelor poate bloca
replicarea bacterian i stoparea bolii n cortexul renal - formarea de focare
1p
TBC dormante
Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor
tuberculoi (leziune microscopic) caracteristici alctuii dintr-o celul gigant
1p
Langhans, situat central i nconjurat de limfocite i fibroblati la periferie.
Dac multiplicarea bacterian continu, evoluia este ctre granuloame,
1p
tuberculi i caverne leziunile macroscopice
Leziunile se extindere n pat de ulei spre medular, iar prin erodarea papilei
1p
renale poate s se deschid n caviti (etapa deschis), cu apariia baciluriei.
Ulterior calicele sunt necrozate i prin evacuarea teritoriilor cazeificate se
produce comunicarea cu pelvisul renal - tipul ulcerocazeos al tuberculozei
renale. Reacia de fibroz ulterioar va determina apariia de stenoze caliceale,
1p
ale arborelui caliceal sau ale jonciunii pieloureterale
Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pung de lichid clar cu
1p
densitate mare de germeni) sau evacuare.
Evoluia tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului ntr-o
1p
pung purulent bacilar pionefroza tuberculoas sau transformarea
parenchimului renal i a cavitilor ntr-o mas amorf rinichiul mastic.
5. Tuberculoza ureteral
Definiie
Punctaj
ntotdeauna o extensie a afectrii renale prin pasajul materialului cazeos bogat
1p
n micobacterii
1p
2

 Se manifest prin formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmat

de ulceraii ale mucoasei i
fibroz cu apariia stenozelor ureterale
Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior jonciunea ureterovezical; ureterul mijlociu i superior fiind implicate mai rar
Afectarea orificiului ureteral - o lrgire a lumenului acestuia cu un aspect
cistoscopic caracteristic stadion sau gaur de golf i
prezena refluxului vezico-ureteral
Afectarea completa a ureterului - transformarea acestuia ntr-un cordon
voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternnd cu zone de stenoz, cu aspect
de irag de mtnii
Obstrucia consecutiv stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroz,
scleroatrofie renal sau pionefroz

1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p

6. Tuberculoza vezical
Definiie
Punctaj
Este secundar tuberculozei renale.
1p
1p
Primele modificri apar n jurul unuia dintre orificiile ureterale - inflamaie
1p
superficial cu edem bulos i granulaie,
1p
care se extinde n form de triunghi vrful la nivelul meatului ureteral i baza
1p
spre colul vezicii.
1p
Orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase.
1p
Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare
Ulceratiile tuberculoase sunt rare si sunt localizate n apropierea orificiului
1p
ureteral, dar ulterior se pot extinde n orice parte a vezicii urinare
Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi nlocuit n final
1,5 p
de esut fibros, cu pierderea elasticitii peretelui vezical i
1,5 p
micorarea capacitii acesteia - vezica mica tuberculoas.
7. Tuberculoza epididimului
Definiie
Punctaj
Apare prin diseminare metastatic a microorganismelor pe cale sangvin,
2p
frecvent fr implicarea aparatului urinar
Localizarea iniial - la nivelul cozii epididimului globus minor, iniial ca un
nodul (tuberculom), datorit vascularizaiei importante la acest nivel,
2p
comparativ cu restul epididimului.
Ulterior poate fi afectat ntreg epididimul globus major, cu transformarea
2p
nodular a ntregului epididim.
1p
La examenul clinic - induraia dureroas la palpare a epididimului.
Tuberculoza epididimului poate fi primul i singurul simptom al tuberculozei
genito-urinare, caz n care UIV evideniaz aparat urinar de aspect normal, iar
2p
M. tuberculosis nu poate fi izolat n urin.
8. Descrieti manifestarile clinice ale tuberculozei urogenitale
Definiie
Punctaj
Tabloul clinic variaz n funcie de faza parenchimatoas (nchis) sau
3

deschis.
Tuberculoza renal parenchimatoas sau nchis
este asimptomatic sau pot fi prezente doar simptome generale
simptome generale de impregnaie bacilar includ: starea de astenie,
fatigabilitatea, subfebrilitatea persistent, transpiraia nocturn, scderea
ponderal i anorexia
Faza de tuberculoz renal deschis
nu determin o simptomatologie specific
ocazional pot aprea dureri lombare, urin tulbure, polachiurie sau
hematurie macroscopic
Hematuria macroscopic apare doar n 10% din cazuri - este total i
nedureroas, cea microscopic fiind evideniat la aproximativ 50% din
pacieni.
Simptome ale cistitei tuberculoase: polachiuria, iniial nocturn, apoi i diurn,
cu tenesme pn la falsa incontinen urinar, rebel la tratamentul obinuit,
- durerea hipogastric, la nceput cu caracter iniial, ulterior devine total,
chinuitoare, persistent i postmicional,
- piuria, de intensitate medie, mai degrab o urin tulbure, fr luciu.
Tuberculoza epididimului se prezint ca un nodul nedureros sau este nsoit
de durere uoar. Poate imita o epididimit nespecific acut.
Frecvent se complic cu fistulizarea scrotal a acestor inflamaii.

1p
1p
1p
1p
1p
1p
0,5 p
0,5 p
0,5 p
1p
0,5 p

9. Testul la tuberculin n diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiie
Punctaj
Se face prin injectarea intradermic a unei proteine purificate din tuberculin
1,5 p
La locul injectrii apare o reacie inflamatorie ce consist dintr-o zon central
1,5 p
indurat nconjurat de o zon de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore.
O zon indurat mai mare de 10 mm n diametru este considerat ca o reacie
1,5 p
pozitiv
Arii de induraie mai mici sau egale cu 5 mm sugereaz activitate
micobacterian mic sau absent, ceea ce indic un grad bun de imunitate ca
1,5 p
rezultat la imunizarea cu micobacterii din mediu
Reacii mai mari de 15 mm, sugereaz un grad ridicat de hipersensibilitate care
poate s reflecte boala n stadiul activ. Rspunsul este sczut n neoplazii,
deficiene nutriionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi,
1,5 p
iradiere sau SIDA.
1,5 p
Testul negativ la tuberculin nu exclude tuberculoz extrapulmonar
10. Examenul urinii n tuberculoza urogenital
Definiie
Punctaj
Examenul sumar de urin evidentiaz: pH acid, leucociturie micro- sau
1p
macroscopic i/sau hematurie micro- sau macroscopic
Urina este steril pe mediile uzuale de cultur, n 20% din cazuri se ntlnete
1p
suprainfecia cu E. Coli
Piuria cu pH acid al urinei este considerat un element caracteristic de
1p
diagnostic

Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup evidenierea M.

tuberculosis n urin.
Examenul urinii pentru determina baciluriei presupune recoltarea a trei,
preferabil cinci probe zilnice consecutive de urin
Toate probele de urin s fie recoltate n recipiente sterile i inoculate pe
mediile de cultur ct mai repede dup recoltare
Se utilizeaza mediul Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG i
alte mycobacterii netuberculoase
Si mediul cu ou i acid piruvic, care conine i penicilin pentru M. bovis care
este parial anaerob i crete sub suprafaa mediului de cultur
pentru detectarea complexului M. tuberculosis au fost introduse tehnici de
amplificare a acizilor nucleici PCR (polymerase chain reaction). Tehnica
PCR are o sensibilitate de peste 90% i o specificitate de peste 95%

1p
1p
1p
1p
1p
1p

11. Explorarile imagistice n diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiie
Punctaj
RRVS poate evidenia calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar la
50%, contur renal micorat (rinichi sclero-atrofic), sau mrit, contur ters
(abces perinefretic), calcificri ganglionare, leziuni tuberculoase osoase.
1p
Radiografia pulmonar poate evidenia leziuni tuberculoase pulmonare vechi
sau active
0,5 p
Urografia intravenoas (UIV) i cistografia micional sunt investigaiile
diagnostice standard pentru tuberculoza urinar
0,5 p
La nivel renal pot aprea:
n tuberculoza parenchimatoas urografia este normal sau, prin hipotonia
cilor urinare, imaginea apare mai intens trop belle image
0,5 p
modificrile pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulceraii i
caverne, stenoze i dilataii
0,5 p
ulceraia pielocaliceal aspect caracteristic de rostur de molie pe
calice
0,5 p
aspecte de spin caliceal prin obstrucie caliceal complet
0,5 p
bazinetul poate fi dilatat, n cazul unei stenoze a jonciunii, sau poate fi
0,5 p
mic, retractat i stenozat floare de margaret
rinichi complet distrus i nefuncional pionefroz, substana de contrast
0,5 p
nu mai este eliminat: rinichi mut urografic
La nivel ureteral se poate evidenia:
Ureterita tuberculoas apare iniial sub forma unor dilataii segmentare
deasupra zonelor de stenoz (jonciunea uretero-vezical cea mai frecvent
0,5 p
afectat)
n stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi
0,5 p
multiple aspect de irag de mtnii
La cistografie vezica urinar apare cu contur neregulat, cu deformare i
traciune determinat de scleroza pereilor vezicii, contractat (ca tras cu
compasul, deformarea n pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult
diminuat cnd detrusorul este invadat i sclerozat vezica mic
1p
tuberculoas
Ureteropielografia retrograd este necesar pentru evaluarea lungimii unor
5

stenoze n partea distal a ureterului, a gradului de obstrucie i dilatare

supraiacent i recoltarea de probe de urin pentru cultur de la fiecare rinichi,
prin cateterizare ureteral
Pielografia percutanat anterograd permite opacifierea cavitilor rinichiului
nefuncional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic si chiar
administrarea chimioterapicelor direct in cavitate
Tomografia computerizat este foarte sensibil pentru evidenierea
calcificrilor i a ngrorii pereilor ureterali i ai vezicii urinare. CT este util
n evidenierea leziunilor prostatei i veziculelor seminale
Arteriografia i scintigrafia au o valoare limitat

0,5 p
0,5 p
0,5 p
0,5 p

12. Enumerai formele clinice ale tuberculozei urogenitale

Definiie
Cistita tuberculoas
Forma hematuric evideniat prin hematurie izolat terminal sau total
Forma dureroas
Forma febril i pionefrotic
Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic)
Forma pseudotumoral cu rinichi mare la examenul clinic
Forme clinice asociate cu: insuficien renal, HTA, litiaz, cancer renal,
malformaii congenitale

Punctaj
1p
1p
1p
1p
1p
1p
3p

13. Regimul terapeutic al tuberculozei uro-genitale necomplicate

Definiie
Punctaj
Faza de tratament intensiv
1,5 p
- 3 luni - INH, RMP, EMB (SM) - Zilnic
1,5 p
- 2 luni - INH, RMP, PZM, EMB - Zilnic
Faza de ntreinere
1,5 p
- 3 luni - INH, RMP - 2-3 x/sptmn
1,5 p
- 4 luni - INH, RMP - 2-3 x/sptmn
Tuberculoza cu rezisten multipl (MDR-TB = multidrug resistance) se refer la
1,5 p
M. tuberculosis rezistent cel puin la INH i RMP
1,5 p
Necesita cel putin cvadrupla terapie, minim 18 luni de la negativarea culturilor.
14. Indicaiile tratamentului chirurgical ablativ n tuberculoza urogenital
Definiie
Punctaj
Indicaiile nefrectomiei la pacienii cu tuberculoz urogenital sunt reprezentate
de:
1p
rinichi nefuncional, cu sau fr calcificare.
boal extensiv, ce cuprinde ntreg rinichiul, asociat cu hipertensiune
1p
arterial i obstructia jonciunii pieloureterale.
1p
coexistena carcinomului renal
1p
Nefrouretrectomia - la pacienii la care se impune i ablaia ureterului
Nefrectomia parial se aplic n cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale
urinar indemn:

leziune localizat n unul din polii rinichiului, calcificat, care nu a

rspuns la chimioterapie dup 6 sptmni
zon de calcificare ce crete lent n dimensiuni i amenin degradarea
ntregului rinichi.
Drenajul abcesului se realizeaz printr-o procedur minim invaziv, sub control
fluoroscopic, ce permite aspirarea coninutului pentru efectuarea de culturi i
instilarea de medicamente tuberculostatice n cavitatea format
Epididimectomia este indicat pentru:
evacuarea unui abces epidimar cazeos ce nu rspunde la chimioterapie

formaiune epididimar care rmne nemodificat sau crete lent n

dimensiuni, n pofida antibioticelor i chimioterapiei antituberculoase.

1p
1p
1p
1p
1p

15. Indicaiile tratamentului chirurgical conservator plastic i reconstructiv n

tuberculoza urogenital
Definiie
Punctaj
Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin
plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o mbuntire a
funciei renale, ulterior lundu-se o decizie definitiv pentru tratamentul
1,5 p
definitiv al stenozei.
Stenozele jonciunii pielo-ureterale (JPU) se rezolv prin intervenie
1,5 p
chirurgical pieloplastie tip Hynes-Anderson sau Culp.
Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde
JJ din vezic, dac este realizabil din punct de vedere tehnic sau prin
1,5 p
ureterostomie tip Davis.
Stenozele ureterului terminal in absenta raspunsului la tratamentul
1,5 p
medicamentos dupa 6 saptamani i
se practica reimplantarea ureterului prin diverse proceduri n funcie de
1,5 p
lungimea stenozei.
Vezica mica tuberculoasa - cistoplastia de mrire cu grefon intestinal ileon,
1,5 p
colon.