LAVAJUL BRONHO-ALVEOLAR

Lavajul bronho-alveolar (BAL) este o metod minim invaziv de prelevare a unor

eantioane ce conin celule libere i material acelular de la suprafaa epiteliului respirator
distal, care ofer informaii eseniale pentru diagnosticul, definirea patogeniei i
monitorizarea proceselor imunologice, inflamatorii, neoplazice i infecioase care au loc la
nivel alveolar.
Iniial informaiile obinute au fost utilizate pentru studierea proceselor alveolare
difuze, ulterior BAL a devenit metod de diagnostic a proceselor infecioase la pacienii
imunonocompeteni, dar mai ales a infeciilor oportuniste la imunodeprimai. Ulterior
investigaia a fost extins pentru detecia malignitii i monitorizarea transplantului
pulmonar. Deoarece celulele recuperate reflect fidel intensitatea procesului inflamator
interstiial, BAL este utilizat n definirea mecanismelor imunologice, nelegerea
patogeniei, stadializarea i monitorizarea terapiei n numeroase afeciuni pulmonare
interstiiale difuze [1,2].
Tehnica
Se instileaz ser fiziologic steril, nclzit n prealabil la 37 0 C, pentru evitarea
acceselor de tuse i pentru a crete randamentul recuperrii celulare.
Se recomand un volum total de instilat de 100-400 ml, care informeaz mai bine
asupra caracteristicilor biologice ale teritoriului explorat. n cazul copiilor, volumul de
lichid instilat nu trebuie s depeasc 3ml/kg corp. Volumele mici, sub 100 ml, falsific
citologia difereniat leucocitar, deoarece sunt contaminate cu mucus i celule ale cilor
respiratorii mari.
Este important ca aspiraia s se realizeze manual, n sering, fr traum i fr
colaps bronic, care se opun ntoarcerii lichidului i determin lezarea celulelor inflamatorii,
reducnd viabilitatea acestora i implicit alternd gradul de interpretare al BAL [3].
La voluntarii sntoi volumul total recuperat este n jur de 40-70% din volumul
instilat [4].
Volumul recuperat este mai sczut n bolile pulmonare obstructive, la fumtori i la
vrstnici.
Procedura nu trebuie s dureze mai mult de 5-10 minute, iar volumul optim de
recuperat este de 60-100 ml si trebuie ntrerupt dac: volumul recuperat a depit 100ml, se
constat absena recuperrii de lichid dup a doua sering de ser instilat, pacientul prezint
tuse excesiv sau reducerea sever a SaO2.
Specimenele sunt considerate nesatisfctoare dac:
o
Numrul total de celule este < 2 x 106
o
Numrul de macrofage alveolare este < 10/cmp
o
Numrul de celule epiteliale este excesiv de mare sau depete pe cel al
macrofagelor alveolare
o
Numrul de polimorfonucleare este excesiv de mare, ca expresie a exudatului
mucopurulent
o
Numrul de hematii este excesiv de mare, ca expresie a traumatismului din timpul
procedurii
o
Numrul modificrilor degenerative sau al artefactelor este mare i mpiedic
identificarea celulelor [5].

Rezultatele complete ale analizei citologice a BAL

Rezultatele trebuie s fie prezentate sub form standardizat i s cuprind cele mai
importante date: segmentul anatomic splat, volumul de lichid instilat, volumul de lichid
recuperat, aspectul lichidului, numrul total de celule, formula citologic i eventualele
observaii [6].
Tabelul nr. 1 Constituenii celulari normali ai lichidului de BAL (Dup BAL Cooperative
Group)
NEFUMTORI
FUMTORI
SNTOI
% recuperrii de lichid
63.4 1.1
59.2 1.4
6
Nr. total celule, 10
18.1 1.9
59.9 7.3
Macrofage (%)
85.2 1.6
92.5 1.0
4
Macrofage/ml, 10
9.9 0.8
39.0 4.3
Neutrofile (%)
1.6 0.6
1.6 0.2
Eozinofile (%)
0.19 0.06
0.56 0.13
Limfocite (%)
11.81 1.1
5.2 0.9
3.23 0.85
6.54 1.54
Limfocite B (CD19+) (%)
70.27 3.56
69.2 4.32
Limfocite T (CD3+) (%)
44.4 3.71
32.21 2.71
Limfocite CD4+ (%)
20.73 2.17
29.2 3.0
Limfocite CD8+ (%)
Raport CD4/CD8
2.61 0.29
1.64 0.29
Indicatii pentru efectuarea BAL:
TABELUL NR. 2. INDICAIILE LAVAJULUI BRONHOALVEOLAR [1]
INFECII PULMONARE
AFECIUNI PULMONARE
LA IMUNODEPRIMAI
NONINFECIOASE
Analiza BAL
1. Pneumocystis jiroveci
1. Proteinoza alveolar
este
2. Toxoplasma gondi
3. Carcinomatoza pulmonar
diagnostic
3. Strongiloides stercoralis
4. Histiocitoza X
4. Legionella pneumophila
5. Histoplasma capsulatum
6. Mycobacterium
tubeculosis
7. Mycoplasma pneumoniae
8. Respiratory syncytial
virus
Analiza BAL
1. Herpes simplex virus
1. Hemoragia alveolar
contribuie
2. CMV
2. Pneumonia eozinofilic
la diagnostic
3. Bacterii
3. Alveolita alergic extrinsec
4. Aspergillus fumigatus
4. Pneumonita indus
5. Candida albicans
medicamentos
6. Cryptococus neofarmans
5. Pneumoconiozele 7. Micobacterii atipice
(Asbestoza,Silicoza, Berilioza)
2

Analiza BAL
contribuie la
la management

6. Sarcoidoza
7. Pneumonia criptogenic n
organizare (COP)
1. Fibroza interstiial difuz
2. Colagenozele
3. Sarcoidoza

Rolul BAL n diagnosticul infeciilor pulmonare la pacienii imunocompeteni este

incert. Este utilizat mai frecvent n unitile de terapie intensiv pentru diagnosticul etiologic
al pneumoniei nosocomiale, ventilator-associated i healthcare-associated pneumonia, a
cror etiologie obinuit este bacterian aerob, n timp ce etiologia prin anaerobi, virui i
fungi este rar [7].
Criterii de diagnostic pozitiv de infecie bacterian:
excluderea colonizrii tractului respirator cu germeni comensali orofaringieni
(Streptococcus
viridans,
Stafilococi
coagulazo-negativi,
Neisseria
i
Corynebacterium) [8],
prezena de bacterii intracelulare n macrofagele alveolare sau neutrofile ntr-un
procent > 5% [20],
prezena unui procent de neutrofile de > 50% din totalul celulelor nucleate [9],
absena unui procent ridicat de celule epiteliale scuamoase cu origine bucofaringian
[10],
prezena incluziunilor intranucleare sau intracitoplasmatice la nivelul celulelor
epiteliale pulmonare [1].
BAL se dovedete de un real folos n diagnosticul etiologic al infeciilor pulmonare
la imunodeprimai (infecie HIV/SIDA, transplant de organ, terapie imunosupresoare).
La pacienii HIV/SIDA suspectai de tuberculoz pulmonar, BAL se va efectua
doar dac, utiliznd metodele noninvazive, rezultatele sunt negative i ntrzierea instituirii
tratamentului antituberculos pn la obtinerea rezultatului culturilor BK pune n pericol
viaa pacientului. Ins, trebuie subliniat c bronhoscopia este o metod scump i
neatractiv de diagnostic a tuberculozei datorit riscului extrem de ridicat de infecie al
personalului medical prin aerosolii infecioi generai.
Cytomegalovirus (CMV), dei este frecvent izolat din lichidul de BAL al pacienilor
HIV/SIDA prin examen microscopic direct, cultur sau imunofluorescen, nu are un rol
patogen pulmonar pe deplin elucidat.
Infeciile parazitare pulmonare prezente cel mai frecvent la pacienii HIV/SIDA sunt
cele cu Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium i Microsporidium.
Toate pot fi diagnosticate prin examenul microscopic direct al lichidului de BAL n coloraie
Giemsa sau eozin/albastru de metilen sau prin folosirea unor tehnici asociate.
n cazul infeciei cu Toxoplasma gondii, n afara examenului microscopic direct din
lichidul de BAL, se pot efectua teste cum sunt imunofluorescen cu anticorpi monoclonali
sau PCR (polymerase chain reaction), care vor ameliora sensibilitatea i specificitatea
diagnosticului de pneumonie [11].
Infeciile fungice sistemice pulmonare la pacienii HIV/SIDA au caracter geografic
i sunt generate de 3 mari fungi endemici: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i
Blastomyces dermatitidis.
3

n ordinea frecvenei, infeciile pulmonare la pacienii cu transplant de organ sunt

determinate de bacterii, CMV, fungi, Pneumocystis jiroveci, micobacterii i ali virui
respiratori comunitari
Infeciile pulmonare la pacienii imunocompromii (terapii imunosupresoare,
imunodepresie prin boli autoimmune, splenectomie, hemopatii maligne) sunt
diagnosticate n principal prin examenul lichidului de BAL
Afectiuni inflamatorii
Tabelul nr. 6 Modificri nespecifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul diferenial al unor
afeciuni pulmonare selecionate

Limfocite
AFECIUNI INFLAMATORII
Pneumonia interstiial
+
fibrozant
Colagenozele
+
Pneumonia criptogenic n
+
organizare (COP)
Pneumonia eozinofilic
+
Azbestoza
N
Silicoza
+/Antracoza
+
Expunerea profesional la cobalt
+
Expunerea
profesional
la
N
aluminiu
AFECIUNI GRANULOMATOASE
Sarcoidoza
++
Pneumonita de hipersensibilitate
+++
Berilioza
+++

Neutrofile Eozinofile Mastocite

+++

+
+

+
+

N
+/-

N
++
N/+
+
+
N

+++
+
N
N
N
N

N
N
N
?
?

N/+
N/+
N/+

N/+
N
N

N
+
N

Tabelul nr. 7 Modificri specifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul pozitiv al unor
afeciuni pulmonare selectionate
CLASE
ETIOLOGICE
Neoplazii
Idiopatice

Pneumoconioze

AFECIUNE

MODIFICARE
PATOGNOMONIC
Celule maligne

Limfangita carcinomatoas
Carcinomul bronhoalveolar
Limfoame
Hemoragia alveolar
Hemosiderin n
macrofagele alveolare (MA)
Proteinoza alveolar
Material lipoproteic PAS+
intraalveolar
Histiocitoza X
Histiocite Langerhans
CD1a+
Granule Birbeck (M E)
Granulomatoza Wegener
ANCA+
Azbestoza
Corpi azbestozici

Silicoza
Berilioza
Pneumonia lipoid

Incluziuni de pulberi
(coniofage) n MA
Test de proliferare al
limfocitelor la sruri de
beriliu pozitiv
Vacuole mari goale n MA
Celule gigante multinucleate

Tabelul nr. 8. Afeciuni interstiiale nsoite de creterea procentual a unei singure linii
celulare n lichidul de BAL (alveolita limfocitar, neutrofilic sau eozinofilic)
ALVEOLITA
ALVEOLITA
ALVEOLITA
LIMFOCITAR
NEUTROFILIC
EOZINOFILIC
Pneumonita de hiperPneumonita de hiperProcent > 30%
sensibilitate (60-80%)
sensibilitate (stadiul acut)
Sarcoidoza - stadiul
Sarcoidoza - stadiul tardiv Pneumonia tropical
precoce/activ (40-60%)
eozinofilic (40-70%)
Fibroza interstiial
Fibroza interstiial
Pneumonia eozinofilic
idiopatic (15-30%)
idiopatic F.I.I. (15-45%) (>40%)
Histiocitoza X
Histiocitoza X
Procent < 30%
Pneumoconioze (granit)
Silicoza
Fibroz pulmonar
idiopatic (< 10%)
Berilioza
Azbestoza
Sarcoidoza
Limfoame
Pneumonia criptogenic in Histiocitoza X
organizare COP (40-70%)
Pneumonita indus de
Colagenozele
Pneumonita indus
amiodarone
medicamentos
Silicoza
Colagenozele
Rolul BAL n diagnosticul i managementul FPI este limitat. Nu se constat o
corelaie ntre procentul celulelor inflamatorii recuperate de la nivel alveolar i parametrii
clinici, biologici sau funcionali respiratori. Sunt posibile unele generalizri bazate pe
rezultatele examenului citologic din BAL la pacienii cu FPI:
limfocitoza iniial (n special asociat cu neutropenie), un raport CD4/CD8 crescut
i un numr de limfocite CD8/S6F1 sczut, sunt factori predictivi pentru
responsivitatea la glucocorticoizi i pentru evoluie favorabil la tratament.
neutrofilia asociat eozinofiliei (n absena limfocitozei) constituie un factor
predictiv de corticorezisten i de evoluie nefavorabil la tratament [12].
Diagnosticul de sarcoidoz nu poate fi susinut doar pe baza analizei lichidului de
BAL. Principala caracteristic a celularitii lichidului de lavaj n sarcoidoz o reprezint
predominana limfocitelor T, cu un raport CD4/CD8 crescut de peste 5:1 [13].
n prezent lavajul bronhoalveolar se dovedete a avea o valoare limitat n
diagnosticul colagenozelor cu afectare pulmonar, fiind util n evaluarea iniial i
monitorizarea procesului inflamator interstiial, precum i n detectarea alveolitei subclinice
(la pacieni fr dovezi clinice sau radiologice de afectare pulmonar). (tabelul nr. 10).
5

Tabelul nr. 10. Citologia BAL n colagenozele cu sau fr afectare pulmonar interstiial
difuz [14].
AFECIUNEA

Sclerodermia
Poliartrita reumatoid
Sindromul Sjgren primar
Sindromul Sjgren
secundar
Lupusul eritematos
systemic
Dermatopolimiozita
Colagenozele mixte

Cu afectare pulmonar
interstiial difuz
Neutrofilie, eozinofilie
Neutrofilie, limfocitoz
Neutrofilie, limfocitoz
(CD8+)
Neutrofilie, limfocitoz
(CD8+)
Neutrofilie, limfocitoz
Neutrofilie
Neutrofilie

Fr afectare
pulmonar interstiial
difuz
Neutrofilie, eozinofilie
Limfocitoz (CD4+)
Limfocitoz (CD4+)
Neutrofilie, limfocitoz
(CD8+)
Limfocitoz
Neutrofilie
Neutrofilie

Histiocitoza X este una din puinele afeciuni n care analiza lichidului de BAL este
diagnostic. Caracteristic pentru histiocitoza X este identificarea histiocitelor Langerhans
CD1+ ntr-un procent mai mare de 5% din totalul celulelor recuperate din BAL. [15].
Modificarea patognomonic n proteinoza alveolar const n prezena
intraalveolar de material fosfolipoproteic PAS+. Aspectul macroscopic al lichidului
recuperat prin BAL este lactescent (datorit debriurilor celulare i corpusculilor acelulari)
ceea ce permite unui bronholog cu experien s stabileasc suspiciunea de boal din
momentul aspiraiei acestuia. Lavajul pulmonar global, cu un cateter endotraheal cu lumen
dublu, constituie cea mai acceptat i eficient metod de tratament a proteinozei alveolare.
Complicaiile posibile sunt reprezentate de malpozitionarea tubului endotraheal,
rspndirea lichidului de lavaj n plmnul ventilat i hidropneumotoraxul. Dup lavaj,
majoritatea pacienilor prezint o ameliorare semnificativ a strii generale i n special a
dispneei, dar cu evoluie clinic variabil: 30-40% din pacieni necesit un singur lavaj, n
timp ce majoritatea necesit lavaje repetate la intervale de 6-12 luni [16].
BAL constituie o etap esenial n diagnosticul de hemoragie alveolar, dar are o
utilitate limitat n identificarea etiologiei specifice a acesteia
Plmnul eozinofilic include un grup heterogen de afeciuni a crui caracteristic
definitorie o constituie prezena eozinofiliei n sngele periferic, parenchimul pulmonar i
lichidul de BAL, la care se adaug modificri radiologice sau tomografice pulmonare,
procentul eozinofilelor depind 20% din totalul celulelor recuperate. Cele mai mari valori
(de pn la 90%) se nregistreaz n eozinofilia pulmonar tropical i pneumonia
eozinofilic cronic.

Contraidicatii pentru efectuarea BAL

Efectuarea lavajului bronho-alveolar trebuie s in cont de contraindicaiile relative ale
fibrobronhoscopiei:
hipoxemia refractar (cea mai important),
aritmiile cardiace cu risc vital,
infarctul miocardic recent sau angina instabil,
obstrucia de ven cav superioar,
astmul bronic sever instabil,
hipertensiunea pulmonar sever,
tulburrile refractare de coagulare,
trombocitemie < 50.000/ml.
Conform recomandrilor ATS, sunt enunate doar 4 contraindicaii absolute ale
bronhoscopiei:
absena consensului scris,
lipsa de experien a operatorului,
absena facilitilor n cursul procedurii,
oxigenare inadecvat n cursul procedurii [1].
Complicatii ale BAL
Lavajul bronhoalveolar pe cale fibrobronhoscopic este o investigaie sigur cu risc
foarte sczut de a dezvolta complicaii majore (hemotorax, pneumotorax, emfizem
mediastinal) i pentru care nu s-a raportat nici o complicaie letal. n cazul utilizrii unui
volum de lichid de splare de 100-250 ml la temperatura corpului, procentul complicaiilor
minore nu depete 5% [1]. Complicaii specifice ale BAL sunt reprezentate de:
febr moderat 380 C - este o complicaie obinuit, care apare n 10-30% din cazuri
i dureaz cteva ore dup BAL; este consecina eliberrii de TNF- de ctre
macrofagele alveolare;
infiltratele alveolare (pneumonite) - asociate cu percepia auscultatoric de raluri
crepitante; apar n 10-20% din cazuri i se datoreaz utilizrii unei cantiti excesive
de lichid de splare (> 300 ml), eventual instilat cu presiune prea mare; se rezorb
spontan n 24 de ore;
ralurile bronice i wheezing-ul (bronhospasmul) - care apar n 1% din cazuri, la
pacienii cu hiperresponsivitate bronic, pot persista timp de 1-2 sptmni i se
evit prin nclzirea serului fiziologic la 370 C;
hipoxemia este consecina lavajului excesiv i determin reducerea PO 2 cu 10-20mm
Hg, care poate persista pn la 24 de ore;