Tuberculoza este o infectie endemica, transmisibila, cu evolutie cronica si cu larga

raspandire in populatie. Netratata sau tratata incomplet, are o mortalitate importanta, afectand
practic orice parte a corpului. Agentii etiologici ai tuberculozei umane sunt grupati in complexul
Mycobacterium tuberculosis, format din speciile M. tuberculosis, M. bovis si M.africanum.
Tuberculoza pulmonara este forma cea mai frecventa a bolii si este cea mai susceptibila de a fi
contagioasa.
Tuberculoza ucide n fiecare zi peste 3500 de persoane, determinand anual aproximativ
1,4 milioane de decese. O treime din populaia lumii este n prezent infectata cu agentul cauzator
al tuberculozei si se estimeaza ca 8,8 milioane de noi cazuri de tuberculoza activa apar in intreaga
lume, an dupa an. (Current recommendations on managing tuberculosis patients with diabetes & its
epidemiology, ChunlanDeng et al., Microbial Pathogenesis,Volume 92, March 2016, Pages 43-45)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0882401015301911?via%3Dihub
In Romania, tuberculoza constituie una din problemele prioritare de sanatate publica, in
anul 2016 inregistrandu-se cea mai mare incidenta a tuberculozei din Uniunea Europeana (de
cinci ori peste media UE), cu aproximativ 20% din cazurile de TB raportate in UE, in conditiile
in care Romania detine doar 4% din populatia UE. (http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-
content/uploads/2017/03/analiza-de-situatie-tbc-2017-modificata-2.pdf)
De-a lungul anilor s-a evidentiat asocierea dintre diabet zaharat si TB, n special cresterea
prevalentei TB active in randul pacientilor cu DZ si o complianta scazuta la tratament comparativ
cu cei fara DZ, cu un risc crescut de recaderi, determinand implicit cresterea de aproximativ 5 ori
a riscului de deces. Acest lucru sugereaz ca asocierea diabet zaharat-tuberculoza necesita un
regim anti-TB mai lung si mai intens si o atenta monitorizare, cu implicatii economice majore la
nivel global.
Avand in vedere prevalenta in continua crestere a diabetului zaharat n aceleasi regiuni n
care TB este endemica, cum este cazul Romaniei, este imperativ sa se clarifice relatia dintre cele
doua patologii. (Current recommendations on managing tuberculosis patients with diabetes & its epidemiology,
ChunlanDeng et al., Microbial Pathogenesis,Volume 92, March 2016, Pages 43-45)
Dovezile epidemiologice recente sugereaza ca, n fata unei epidemii n crestere a
diabetului zaharat, riscul de TBC in cazul diabetului zaharat poate fi echivalent sau chiar mai
mare decat cel al HIV / SIDA. In tarile cu cea mai mare incidenta a TB si a diabetului zaharat,
pana la 20% din cazurile de TBC active sunt asociate diabetului zaharat de tip 2, in timp ce mai
putin de 5 procente pot fi atribuite HIV. (Increased Severity of Tuberculosis in Guinea Pigs with Type 2
Diabetes A Model of Diabetes-Tuberculosis Comorbidity, Brendan K. Podell et al., The American Journal Of
Pathology, April 2014, Volume 184, Issue 4, Pages 11041118) La nivel global, n 2013, aproximativ 15%
din cazuri PTB adulte au fost atribuite DM. (Diabetes mellitus in patients with pulmonary tuberculosis in an
aging population in Shanghai, China: Prevalence, clinical characteristics and outcomes, Zheyuan Wu et al., Journal
of Diabetes and Its Complications, March 2016,Volume 30, Issue 2, Pages 237241)
Avand in vedere aspectele expuse mai sus, un diagnostic precoce al tuberculozei ar putea
avea o contributie semnificativ la minimalizarea acestor efecte devastatoare la nivelul
populational.
Examenul bacteriologic constituie principala metoda pentru diagnosticul de certitudine al
TB si cuprinde microscopia optica, insamantarea pe medii de cultura, antibiograma si metode
moderne ale biologiei moleculare (PCR)
Microscopia optica a esantioanelor de sputa este simpla, rapida, ieftina si de importanta
epidemiologica majora, contribuind la identificarea bolnavilor intens contagiosi. Sensibilitatea
acesteia este insa relativ redusa, nepermitand identificarea agentului patogen decat in sputa intens
bacilifera si nu permite identificarea identitatii micobacteriilor.
 Cultura reprezinta metoda de referinta de diagnostic al tuberculozei, o cultura pozitiva
fiind asociata cu cea mai inalta precizie diagnostica, permitand in acelasi timp si testarea
sensibilitatii la tuberculostatice. Cu toate acestea, temporizarea diagnosticului legat de durata
pozitivarii culturilor intr-un interval de pana la 60 de zile, crete probabilitatea unui prognostic
nefavorabil (morbiditate, mortalitate i povara economic) i a transmiterii Mycobacterium
tuberculosis. (Bronchoscopic techniques in the management of patients with tuberculosis, MicheleMondoni et al.,
International Journal of Infectious Diseases, Volume 64, November 2017, Pages 27-37)
La pacienii diabetici cu TB activ s-a evidentiat o incarcatura bacteriena mai mare pe
cultura sputei, cu implicatii in necomplianta la terapia antituberculoasa, observandu-se un timp
mai ndelungat pana la conversia sputei i rate mai mari de mortalitate n timpul terapiei.
(Increased Severity of Tuberculosis in Guinea Pigs with Type 2 Diabetes: A Model of Diabetes-Tuberculosis
Comorbidity, Brendan K.Podell et al., The American Journal of Pathology, Volume 184, Issue 4, April 2014, Pages
1104-1118)
La unele grupuri de pacieni, colectarea este dificila, iar in randul pacientilor care pot da
probe de sputa, un procent semnificativ prezinta sputa negativ la examinri repetate, fiind
necesare metode alternative de diagnostic. Histologia, bacteriologia i PCR n timp real (adic
testul Xpert), efectuate pe probe de bronhoscopie (lavaj bronhoalveolar, aspirat bronsic, biopsie
endobronsica), pot imbunatati randamentul diagnostic, avand o contributie majora in diagnosticul
precoce.
De asemenea, adevarata incidenta a tuberculozei este adesea subestimata, mai ales in
cazul tuberculozei traheobronsice, bronhoscopia jucand un rol cheie pentru
diagnostic.Vizualizarea cailor respiratorii poate oferi indicii importante despre prognosticul bolii,
prezenta stenozelor, al edemului sau al cazeumului fiind asociate cu o evolutie nefavorbila.
Biopsia endobronsica este cea mai fiabila metoda de diagnostic, cu o sensibilitate cuprinsa intre
72,2-100 % in detectia granuloamelor specifice. Mai mult decat atat, in aceste cazuri, frecvent
asociate cu stenoze traheobronsice, bronhoscopia poate costitui si o metoda terapeutica idela,
fiind mai putin invaziva comparativ cu chirurgia conventionala (ablatie, dilatare si stentare
bronhoscopica)
Limfadenita tuberculoasa poate fi o provocare pentru clinicieni, fiind caracterizata prin
adenopatii intratoracice izolate, fr nici o implicare a parenchimului i fara caracteristici
radiologice i clinice specifice. Un diagnostic clar este esential pentru a exclude sarcoidoza sau
patologiile maligne, avand in vedere necesitatea instituirii cat mai precoce a tratamentului
antituberculos. Aceasta tehnica precisa si minim invaziva poate evita proceduri chirurgicale
invazive, cum ar fi mediastinoscopia i toracoscopia video-asistata.
( Post-bronchoscopy sputum: Improving the diagnostic yield in smear negative pulmonary TB, Peter M.George et al,
Respiratory Medicine,Volume 105, Issue 11, November 2011, Pages 1726-1731)
Analiza XpertMTB / RIF, poate detecta simultan acizii nucleici ai Mycobacterium
tuberculosis si rezistenta lor genetica la rifampicina in 2-3 ore. Precizia sa diagnostica a fost
confirmat pe scar larga pe specimenele de sput, dar si pe esantioanele bronhoscopice.
(Bronchoscopic techniques in the management of patients with tuberculosis, MicheleMondoni et al., International
Journal of Infectious Diseases, Volume 64, November 2017, Pages 27-37)
Investigatiile imagistice sunt utile in diagnosticul tuberculozei, oferind criterii solide in
TB pulmonara neconfirmata bacteriologic si in screening-ul persoanelor cu risc. Impactul
diabetului zaharat asupra prezentarii imagistice (radiografie pulmonara, CT toracic) a TB
pulmonare este important, in cazul acestor pacienti evidentiindu-se o frecventa mai mare a
leziunilor atipice, de cele mai multe ori determinand interpretarea eronata a imaginilor, intarziand
astfel testele diagnostice corespunzatoare si inceperea tratamentului, cu un risc crescut de
diseminare a Mycobacterium tuberculosis,. De asemenea, pacienii cu DM sunt mai susceptibili
de a avea leziuni cavitare, care sunt asociate cu o ncrctur bacterian mai mare, crescand astfel
riscul de raspandire a infectiei. (The imaging manifestations of caseous pulmonary tuberculosis with
type-II diabetes mellitus, MingyueWang et al, Radiology of Infectious Diseases, Volume 2, Issue
3, November 2015, Pages 117-122)
Intradermoreactia la tuberculina este utila ca metoda de depistare a infectiei bacilare, dar
nu certifica boala, unele studii sugerand necesitatea screeningului TB la toti pacientii diabetici.
Insa se poate intalni si o lipsa de raspuns la PPD, in special cand organismul este infectat, dar se
afla sub incidenta unor conditii anergizante, cum ar fi diabetul zaharat. (Current
recommendations on managing tuberculosis patients with diabetes & its epidemiology,
ChunlanDeng et al., Microbial Pathogenesis,Volume 92, March 2016, Pages 43-45)
Testele IGRA masoara valoarea interferonului gama uman eliberat de limfocitele activate
la persoanele sensibilizate de prezenta infectiei si sunt utile pentru diagnosticul infectiei si
auxiliar pentru boala. Examenul bacteriologic si radiografia pulmonara sunt absolut necesare insa
pentru diferentierea TB latente si boala activa. In cazul pacientilor imunodeprimati pot aparea
insa rezultate fals negative. (Bronchoscopic techniques in the management of patients with tuberculosis,
MicheleMondoni et al., International Journal of Infectious Diseases, Volume 64, November 2017, Pages 27-37)