C1.

Analiza principalelor tipuri de organisme cu potential patogen la om

C1.1.7 Virusurile poliomielitei (2 cursuri)

Poliomielita, adesea denumit i paralizie infantil, este o boal infecioas viral acut,
care se rspndete de la om la om, de obicei pe cale fecal-oral. Termenul deriv din limba
greac polis(), nsemnnd "gri", myels (), se refer la "mduva spinrii", iar
sufixul -itis, denot inflamaie.
Virusul poliomielitic ARN virus , subgrupul: enterovirus , familia Picornaviridae
Exista 3 tipuri de vaccin poliomielitic P1, P2, P3.Imunitatea la un serotip ,nu produce
imunitate semnificatica la celelalte doua tipuri (imunitate heterotipica).
Este rezistent la sucul gastric acid.
Este distrus rapid de caldura, formaldehida si lumina ultravioleta.
Aproximativ 90% din infeciile cu poliovirus cauznd poliomielit sunt asimptomatice, indivizii
afectai pot arta o gam larg a simptomelor, dac poliovirusul intr n fluxul sangvin. n
aproximativ 1% dintre cazuri virusul ptrunde n sistemul nervos central, infectnd i
distrugnd preferenial neuronii motori, avnd ca efect slbiciune muscular i paralizie
flasc. n funcie de nervii implicai pot s apar diferite tipuri de paralizie. Poliomielita
coloanei vertebrale este forma cea mai comun caracterizat prin paralizie asimetric, care
de cele mai multe ori implic picioarele. Poliomielita bulbar are ca efect slbiciunea
muchilor care sunt inervai de nervi cranieni. Poliomielita Bulbospinal este o combinaie de
paralizie bulbar i spinal
Istoric
Poliomielita a fost recunoscut ca o boal distinct n 1840 de Jakob Heine. Agentul care o
provoac este poliovirusul, a fost definit n 1908 de Karl Landsteiner. Dei epidemiile majore
de poliomielit erau necunoscute pn la sfritul secolului al 19-lea, poliomielita a devenit
una din cele mai temute boli de copilrie al secolului al 20-lea. Epidemiile de poliomielit au
mutilat mii de oameni, majoritatea copii mici, boala a cauzat paralizie i moarte n mare parte
a istoriei umanitii. Poliomielita a existat pentru mii de ani n mod latent ca patogenie
endemic pn n anii 1880 cnd n Europa a nceput o epidemie mare care s-a ntins apoi i
n Statele Unite ale Americii. Prin 1910, o mare parte a lumii a cunoscut o cretere dramatic
a cazurilor de poliomielit i epidemiile frecvente au devenit evenimente regulate, n principal
n orae, n timpul lunilor de var. Aceste epidemii care au lsat mii de copii i aduli
paralizai a dat un impuls pentru o "Mare Curs", n vederea dezvoltrii unui vaccin pentru
poliomielit. Dezvoltat n anii 1950, vaccinurile de poliomielit sunt creditate cu reducerea
numrului de cazuri de poliomielit la nivel mondial, de la mai multe sute de mii la
aproximativ o mie de cazuri pe an. Eforturile de vaccinare mbuntit conduse de
ctre Organizaia Mondial a Sntii, UNICEF i Rotary International, ar putea duce la
nivel mondial la eradicarea bolii.

Clasificare

Efectele infeciei cu virusul polio

Efect Proporia cazurilor

Asimptomatic 9095%
 Boal uoar 48%

Meningit neparalitic
12%
aseptic

Poliomielit paralitic 0.10.5%

Poliomielit spinal 79% din cazurile cu paralizie

Poliomielit bulbospinal 19% din cazurile cu paralizie

Poliomielit bulbar 2% din cazurile cu paralizie

Termenul "poliomielit" este utilizat pentru a identifica boala cauzat de oricare din cele
trei serotipuri de poliovirus. Sunt descrise dou modele de baz de poliomelit: o boal
minor care nu implic sistemul nervos central (SNC), uneori numit poliomielit abortiv i o
boal major care implic SNC, care pot fi paralitic sau nonparalitic.[9] La cele mai multe
persoane, cu o sistem imunitar normal, o infecie cu virusul polio este asimptomatic. Rareori
infecia produce simptome minore, acestea pot include infecia tractului respirator superior
(dureri de gt i febr), tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, dureri abdominale,
constipaie sau mai rar, diaree), i boli asemntoare gripei. Virusul ptrunde n sistemul
nervos central n circa 3% din infecii. Cei mai muli pacieni cu implicarea SNC
dezvolt meningit aseptic nonparalitic, cu simptome de dureri de cap, gt, spate, dureri
abdominale i extremitilor, febr, vrsturi, letargie i iritabilitate.[2][10] n jur de unu din cinci,
n 1000 de cazuri de boal progreseaz spre paralizie, n care muchii devin slabi cu
slbirea controlului i, n cele din urm pacienii devin complet paralizai, aceast condiie
este cunoscut sub numele de paralizie acut flasc. n funcie de locul paraliziei,
poliomielita paralitic este clasificat ca:
spinal,
bulbar, sau
bulbospinal.
Encefalita, o infecie a esutului cerebral n sine, poate s apar n cazuri rare, i este de
obicei limitat la sugari. Acesta este caracterizat prin confuzie, modificri ale statusului
mental, dureri de cap, febr, i mai puin frecvent, criz i paralizie spastic.

Cauz

O imagine a poliovirusului prin microscop electronic

Poliomielita este cauzat de infecia cu un membru al genului enterovirus, cunoscut sub
numele de poliovirus (PV). Acest grup de virus ARN colonizeaz tractul gastro-intestinal n
mod specific orofaringele i intestinul. Timpul de incubare (la primele semne i simptome),
variaz de la trei la 35 de zile, cu o durat obinuit de la ase la 20 de zile. Poliovirusul
infecteaz i provoac boli doar oamenilor.Structura virusului este foarte simpl, compus
dintr-un singur genom ARN nchis ntr-un nveli proteic numit capsid. In plus pentru
protejarea materialului genetic al virusului, proteinele capsid permit poliovirusului s
infecteze anumite tipuri de celule. Trei serotipuri de poliovirusul au fost identificate: poliovirus
de tip 1 (PV1), de tip 2 (PV2), i de tip 3 (PV3)- fiecare cu o protein de capsid uor diferit
de celelalte[12] Toate trei sunt foarte viruleni i produc aceleai simptome. PV1 este forma
cea mai ntlnit, i cel mai asociat cu paralizia.
Persoanele care sunt expuse la virus, fie prin infecie de imunizare cu vaccin polio,
dezvolt imunitate. La persoanele imune, anticorpii IgA mpotriva poliovirusului sunt prezente
n amigdale i n tractul gastro-intestinal, i sunt capabili de a bloca replicarea virusului;
anticorpii IgG i IgM mpotriva poliovirusului pote preveni rspndirea virusului la neuronii
motori al sistemului nervos central.[14] Infecia sau vaccinarea cu unul din serotipurile
poliovirusului nu ofer imunitate mpotriva altor serotipuri, i imunitate deplin necesit
expunere la fiecare serotip.
O afectiune rar, cu o prezentare similar este poliomielita nonpoliovirus, care poate s
apar de la infecii cu enterovirus nonpoliovirus.

Transmitere
Poliomielita este extrem de contagioas pe cale oral-oral (sursa orofaringiene) i fecal-oral
(surs intestinal). n zonele endemice, poliovirui slbatici pot infecta practic ntreaga
populaie uman. Acesta este sezonier n climat temperat, cu vrful transmisiei vara i
toamna. Aceste diferene sezoniere sunt mult mai puin pronunate, n tropice. Timpul dintre
prima expunere si primele simptome, cunoscute sub numele de perioada de incubaie, este
de obicei de 6-20 de zile, cu gama maxim ntre 3-35 de zile. Particulele virale sunt
excretate in fecale pentru mai multe sptmni dup infectarea iniial. Boala este transmis
n principal prin intermediul traseului fecal-oral, prin ingerarea de alimente sau ap
contaminat. Acesta este ocazional transmis pe cale oral-oral [13] un mod vizibil mai ales
n zonele cu salubritate i igien bun. Poliomielita este cea mai infecioas ntre apte i
zece zile nainte i dup apariia simptomelor, dar transmiterea este posibil atta timp ct
virusul rmne n saliv sau fecale. Factorii care cresc riscul de poliomelit sau afectez
gradul de severitate al bolii includ imunodeficiena, malnutriia, tonsilectomia, activitate
fizic imediat dup debutul de paraliziei, leziunile muchilor scheletici ca urmare
a injecie vaccinului sau agenilor terapeutici. i sarcin. Dei virusul n timpul sarcinii poate
traversa placenta, ftul nu pare a fi afectat nici de infecia matern i nici de vaccinarea
antipoliomielitic. Anticorpii materni trec, de asemenea, prin placent, oferind imunitate
pasiv, care protejeaz copilul de infecie de poliomelit n primele luni de via. Ca o
msur de precauie mpotriva infeciilor, piscinele publice au fost adesea nchise n zonele
afectate n timpul epidemiilor de poliomielit.

Patofiziologie

Imagine Blocajul arterei lombare anterioare spinale din cauza poliomielitei (PV3)
Poliovirusul intr n organism prin gur, infectnd primele celule cu care vine n contact -
faringele i mucoasa intestinal. Reuete s intre prin legare la un receptor de tip receptor
imunoglobulinl, cunoscut sub numele de receptor pentru poliovirus sau CD155, pe
membrana celulelor. Virusul deturneaz apoi mecanismul propriu al celulei gazd i
ncepe reproducerea. Poliovirusul se divide n interiorul celulelor gastro-intestinale, pentru
aproximativ o sptmn, de unde se rspndete la amigdale (n special la celulele
foliculare dendritice cu reziden n centre germinale tonsilare, n esutul limfoid intestinal,
inclusiv celulele M ale plcilor Payer, i adnc n colul uterin i ganglioni mezenterici limfatici,
unde se multiplic din belug .Virusul este apoi absorbit n fluxul sanguin. Cunoscut sub
numele de viremie, prezena virusului n snge permite ca aceasta s fie larg distribuit n
ntregul corp. Poliovirusul poate supravieui nmuli n snge i limf pentru perioade lungi de
timp, uneori 17 sptmni. ntr-un procent mic de cazuri, se poate rspndi i reproduce n
alte locuri, cum ar fi tesutul adipos brun, esuturi reticuloendoteliale i musculare. Aceast
replicare susinut provoac viremie grav i duce la dezvoltarea simptome minore,
asemntoare gripei. Rar, aceasta poate progresa i virusul poate invada sistemul nervos
central, provocnd un rspuns inflamator local. n majoritatea cazurilor, acest lucru duce la o
inflamare auto-limitativ ale meningelor, straturile de esut din jurul creierului, care este
cunoscut sub numele de meningit aseptic nonparalitic. Penetrarea sistemului nervos
central ofer nu ofer niciun beneficiu cunoscut virusului i este destul de probabil o deviere
accidental a unei infecii gastro-intestinale normale. Mecanismele prin care virusul polio se
extinde la nivelul SNC sunt greu de neles, dar pare a fi n primul rnd un eveniment
accidental, n mare msur independent de vrst, sex, sau poziia socio-economic a
individului.
Poliomielita paralitica

Denervarea esutului muchilor scheletici dup infecia cu poliovirus poate duce la paralizie

n jur de 1% din infecii, extinderea poliovirusului de-a lungul anumitor ci de fibre nervoase,
se replic de preferin i distrug neuronii motori n mduva spinrii, trunchi cerebral, sau
n cortexul motor . Acest lucru duce la dezvoltarea poliomielitei paralitice, la care diferitele
forme (spinal, bulbar i bulbospinal) variaz doar privind leziunile neuronale, inflamaiile care
apar, i regiunea afectat a sistemului nervos central. Distrugerea celulelor neuronale
produc leziuni n ganglioni spinali, acestea pot aprea n formaiune reticular, nuclei
vestibulari, vermis cerebelos, i nucleii cereboi profunzi. Inflamaia asociat cu
distrugerea celulelor nervoase modific de multe ori culoarea i aspectul materiei cenuii
din coloana vertebral, fcnd-o s apar roiatic i umflat. Alte modificri distructive
asociate cu boala paralitic apar n regiunea prozencefalonului (creierul anterior) , n special
n hipotalamus i talamus. Mecanismele moleculare prin care poliovirusul provoac boala
paralitic nu sunt nc pe deplin nelese.
Poliomielita spinal

Localizarea neuronilor motor n celulele cornului anterior al coloanei vertebrale

Poliomielita spinal este cea mai comun form de poliomielit paralitic, care se datoreaz
invaziei virale ale neuronilor motorii ale celulelor cornului anterior sau ale materiei cenuii din
coloana vertebral, care sunt responsabile pentru micare a muchilor, inclusiv a celor de
trunchi, membre i muchilor intercostali.
Invazia virusul provoac inflamaia celulelor nervoase, ceea ce duce la deteriorarea sau
distrugerea neuronilor motori. Atunci cnd neuronii spinali mor, are loc degenerarea
wallerian, ceea ce duce la slbiciunea muchilor inervai anterior de neuroni acum mori. Cu
distrugerea celulelor nervoase, muchii nu mai primesc semnale de la creier sau mduva
spinrii; fr stimulare nervoas, muchii se atrofiaz, devenind slabi, i slab controlabili i,
n cele din urm bolnavul va fi complet paralizat. Progresia la paralizie maxim este de
rapid (de la dou pn la patru zile), i este de obicei asociat cu febr i dureri
musculare. Reflexele tendinoase adnci sunt de asemenea afectate i de obicei sunt abolite
sau diminuate; cu toate acestea, capacitatea senzitiv ale membrelor paralizate nu este
afectat. Gradul paraliziei spinale depinde de regiunea afectat, care poate fi n zona
cervical, toracic, sau lombar. Virusul poate afecta muchii de pe ambele pri ale
corpului, dar cel mai adesea paralizia este asimetric. Poate fi afectat orice membru sau
combinaie de membre : un bra, un picior sau ambele picioare sau ambele brae. Paralizia
este adesea mult mai sever proximal (n locul unde membrul se unete cu organismul),
dect distal (degetele de la mini sau de la picioare).
Poliomielita bulbar

Localizarea i anatomia regiunii bulbare (cu portocaliu)

Poliomielita bulbar este responsabil pn la aproximativ 2% din cazurile de paralizie, care

apare atunci, cnd poliovirusul invadeaz i distruge nervii din regiunea bulbar a trunchiului
cerebral. Regiunea bulbar este o cale a materiei albe, care conecteaz cortexul cerebral la
trunchiul cerebral. Distrugerea acestor nervi slbete musculatura inervat de nervii cranieni,
producnd simptome de encefalit i produce dificulti de respiraie, dificulti de vorbire i
de nghiire. Nervii critici afectai sunt nervul glosofaringian, care controleaz parial de
nghiirea i funciile n gt, micarea limbii i gustul; nervul vag, care trimite semnale la
inim, intestine, i plmni, i nervului accesoriu, care controleaz micrile prii superioare
a gtului. Din cauza efectului la nghiire, secreii ale mucusului pot ajunge pn la cile
respiratorii, cauznd sufocare. Alte semne si simptome includ slbiciune facial, cauzate de
distrugerea nervului trigemen i nervului facial, care inerveaz obraji, canalele lacrimale,
gingii, i muchii feei, printre altele; vedere dubl; dificultate de mestecat, i rat
respiratorie anormal i ritm anormal de respiraie, ceea ce poate duce la stop respirator. De
asemenea, sunt posibile i edemul pulmonar i ocul, care pot fi fatale.
Poliomielita bulbospinal
Aproximativ 19% din toate cazurile de poliomielit paralitic au att simptome bulbare ct i
spinale, aceasta se numete poliomielit respiratorie sau bulbospinal. Aici virusul afecteaz
partea superioar a segmentului cervical al coloanei vertebrale (vertebra cervical C3 pn
la vertebra C5), i are loc paralizia diafragmei toracice. Nervii critici afectai sunt nervul
frenic, care acioneaz diafragma pentru a extinde plmnii, i cele care acioneaz muchii
necesari nghiirii. Prin distrugerea acestor nervi, aceast form de poliomielit afecteaz
respiraia, ceea ce face dificil sau imposibil bolnavului respiraia, fr sprijinul unui aparat
respirator. Aceasta poate duce la paralizia braelor i a picioarelor i poate afecta, de
asemenea, funciile de nghiire i ale inimii.

Diagnostic
Poliomielita paralitic se poate suspecta clinic n cazul persoanelor care se confrunt cu
debut acut de paralizie flasc la una sau mai multe membre cu reflexe tendinoase abolite
sau diminuate la nivelul membrelor afectate, care aparent nu pot fi atribuite altor cauze, fr
pierderi senzoriale sau cognitive.
Clinic

Incubatie-6-20 zile(3-35 zile)

Perioada prodromala (boala minora) 1-5 zile prima crestere febrile (prima
cocoasa): febra, coriza, dureri muscular (gripa de vara, coloratura nervoasa). Perioada
poate lipsi-debut brusc cu paralizia de dimineata-copii mari si adultii
95% din infectiile cu virus polio sunt inaparente sau asimptomatice.Raportul intre formele
inaparente si cele paralitice: 50:1, pana la 1000:1 (medie 200:1). Persoanele infectate
asimptomatice elimina virus prin scaun, transmitand boala.
Perioada de latenta 2-4 zile fara febra (intervalul liber)
Perioada de boala majora: febrain dromader + manifestari neurologice

Forme de boala

- Poliomielita abortiva-4-8 %-forma minora de boala fara semne clinice sau de laborator
evolueaza spre vindecare in mai putin de o saptamana. Nu poate fi diferentiata de alte viroze
- Meningita aseptica non-paralitica 1-2%-rigiditate instalata la nivelul zonei cervicale,
spatelui, membrelor inferioare.
- Poliomielita paralitica paralizia flasca (PAF) intre ziua 1-10 de la debutul afectiunii se
instaleaza simptomele paralitice. Evolutia acestui sindrom este de 2-3 zile. Dupa ce
temperatura cedeaza ,nu se mai instaleaza alte paralizii .Evolutia bolii este de obicei
bifazica:
Faza 1 prodrom+pierderea reflexelor superficiale+spasme musculare
Faza 2 paralizia flasca+diminuarea reflexelor profunde(asimetric).

-Sindromul post-poliomielitic-40% dintre cei care supravietuiesc formei de poliomielita

paralitica,in timp, dezvolta un cortegiu de simptome-oboseala musculara excesiva, slabiciune
la nivelul musculaturii si articulatiilor .Retrocedarea paraliziilor se face in sens invers aparitiei
lor:primele care se recupereazasunt segmentele paralizate mai tarziu.Muschii extremitatilor
isi revin mai repede decat ai centurilor.

- Perioada de sechele paralizii definitive + atrofii + deformatii (varus equin,picior

recurvatum, picior balant, cifoza, lordoza) + tulburari trofice
Explorri
Virusul poate fi izolat din faringe si scaun
Examen LCR-10-200 celule/mm3; proteine = 40-50mg/100ml
Teste serologice RN

Diagnostic (pozitiv, diferential)

Diagnostic pozitiv
criterii epidemiologice contacti cunoscuti, vizite in zone endemice
criterii clinice afectarea neurologica
criterii paraclinice examen LCR, izolarea virus polio (nasopharynx,fecale), teste
serologice (RFC,RN), test de diferentiere al tulpinilor salbatice de cele vaccinale
(migratia oligonucleotidelor)

Diagnostic diferential in functie de etapele si formele de boala:

formele abortive-alte viroze, gripa

meningite
neuroviroze paralitice-Coxackie si Echo
parazitoze cu afectare neurologica-trichineloza
 encefalite, tumori, status post-traumatic
paralizii faciale determinate de alte virusuri
leziuni degenerative, demielinizari

Complicaii pulmonare, cardio-vasculare, digestive, renale, infectii, anxietate, depresie

severa, deces
Tratament nu exista tratament etiologic.Tratamentul se adreseaza simptomelor care
domina fiecare forma de boala (caldura locala, decontracturante, terapie fizica, sustinere
respiratorie, sustinerea functiilor vitale, co-morbiditati)

Povara bolii, monitorizare (disease burden, surveillance)

1988 povara bolii la nivel Global a atins 350.000 de cazuri post-poliomielita

OMS supravegheaza continuu zonele endemice.
GBD evalueaza DALY si QUALY.
WHO Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 20132018
Global Polio Eradication Innitiative-parteneriat public-privat international al carui scop il
reprezinta eradicarea poliomielitei de pe Glob

Prognostic grefat de rapiditatea cu care se instituie masurile de sustinere a functiilor

vitale, rapiditatea si corectitudinea diagnosticului

Preventie Singura modalitate eficienta pentru a preveni boala ramane vaccinarea

Vaccinarea se face cu:

VPO (vaccin polio oral, virus viu atenuat) tulpini Sabin 1, 2, 3 tulpini de virus viu
atenuat, la care a fost redusa virulenta si transmisibilitatea
IPV (vaccin polio inactivat) contine 3 tulpini-tulpina 1-Mahoney sau Brunhilde, MEF
2 si Saukett-tip 3

Reactii la vaccinare
Reactii locale roseata, indurare
Reactii sistemice febra moderata
VAPP poliomielita paralitica asociata vaccinarii cu polio oral -152 cazuri intre 1980-
1998 in SUA
Nu se citeaza cazuri de VAPP legate de administrarea de IPV