TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de
Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE
Recunoaterea semnelor de traumatism
intraabdominal
Tratamentul prioritar al traumei abdominale la
un pacient politraumatizat
Familiarizarea cu procedeele de diagnostic n
traumatismele abdominale
- laborator
- radiografii simple
- ecografie
- lavaj peritoneal
- CT
- radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
- accidente de motociclet 7-20%
- cdere de la nlime 5-15%
- rzboiul din Vietnam 7-14%
Mortalitatea:
- traumatisme abdominale nchise 4-30%
- plgi mpucate 5-15 %
- plgi nepate 1-2%
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EFECTELE INTERVALULUI NECESAR
INSTITUIRII TRATAMENTULUI
ASUPRA MORTALITII
Ore pana la
instituirea
tratamentului
Mortalitate in
%
Mortalitatea in
% asociata cu
plagi
abdominale
Primul razboi
mondial

12 18

8.5

53.5
Al II-lea razboi
mondial


8 12


3.3


21.0
Razboiul din
Coreea

2 4

2.4

12.0
Razboiul din
Vietnam

1 - 4

1.8

4.5


TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a
hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n
caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului,
hemoragiei - dac este sau nu abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei
de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea
secundar, se vor efectua analize de laborator, Rx
pentru a determina prezena unei leziuni abdominale
oculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU
LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat n:
- Hipotensiune/oc cu:
- leziune penetrant i hemoragie
exteriorizat
- lavaj peritoneal pozitiv
- deteriorarea progresiv a strii
pacientului
- distensie abdominal rapid
Trus de lavaj peritoneal
Traumatism abdominal nchis
Ruptur de splin
Traumatism abdominal nchis
Hematom subcapsular splenic rupt
Traumatism abdominal nchis
Aspect postsplenectomie
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Aspect dup pancreatectomie distal
Traumatism abdominal nchis
Leziune de intestin subire
TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA
DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat pentru:
- Plgi mpucate
- Corp strin implantat profund
- Evisceraii
- Semne de iritaie peritoneal
- Snge n rect
- Snge n stomac (tub ng)
Plag mpucat abdominal
Orificiu de intrare
Leziune de lob drept hepatic prin
mpucare
Leziune de lob drept hepatic prin
mpucare
Leziune hepatic prin mpucare
Orificiu de intrare
Leziune hepatic prin mpucare
Orificiu de ieire
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de intestin subire
prin mpucare
Leziune de intestin subire
prin mpucare
Plag abdominal cu evisceraie
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN
BAZAT PE DATELE EXAMINRII
SECUNDARE
Radiografie abdominal pe gol efectuat n
ortostatism sau n decubit dorsal:
- nivele aerice intra- sau retroperitoneal
- semne de ocluzie intestinal
- semne de ruptur de diafragm
Amilazele serice ridicate
Ecografie abdominal i examinare cu substan de
contrast
CT evideniaz o leziune operabil
Extravazarea substanei de contrast la exteriorul
tractului digestiv sau genito-urinar
Angiografia arat o leziune arterial
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I
CIRCUMSTANELE APARIIEI
Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n
antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC
De cele mai multe ori este parte component
a examinrii secundare
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC
Inspecia evideniaz:
- Abraziuni/dilacerri
- pot semnifica i leziuni ale organelor
interne subiacente
- Distensie
- poate semnifica ocluzie intestinal sau
hemoragie intern abdominal
- Cicatrici provenite de la intervenii
chirurgicale anterioare
- Mase abdominale palpabile
Este important ntoarcerea lateral a
pacientului i examinarea spatelui
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
Auscultaia:
- se examineaz cele 4 cadrane
- absena murmurului intestinal poate
semnifica ileus prin leziune sau hemoragie
- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica
ocluzie intestinal
- anumite leziuni vasculare pot determina
zgomote decelabile auscultatoric
- murmur intestinal la nivelul toracelui
semnific ruptur de diafragm
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
Percuia:
- de verificat cele patru cadrane
- timpanismul semnific ileus sau ocluzie
intestinal
- matitatea semnific prezena de snge sau
lichid intraabdominal
- sensibilitatea la percuie a unei zone se
coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la
palpare
Palparea:
- examinare pentru durere, aprare
muscular, mase palpabile, crepitaii
- diferenierea sensibilitii datorate unei
fracturi costale joase de o durere abdominal
real
- se va palpa i spatele (prin introducerea
minii sub pacient, chiar dac pentru moment
acesta nu poate fi ntors)
- examinarea aripilor iliace - stabilitate i
sensibilitate
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
Examinarea organelor genitale
- Foarte important de efectuat la toi pacienii
- Inspecia
- snge la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale sau scrotale
- Palparea
- pentru determinarea herniilor, durerii,
maselor abdominale palpabile
- Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer
examinarea cu specul dac se suspecteaz o
leziune de mucoas
- Sngerarea vaginal masiv poate necesita
meaj urgent
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
Tueul rectal
- Important de efectuat la majoritatea
pacienilor
- Se verific:
- tonusul sfincterian
- sensibilitatea / mas palpabil
- poziia prostatei (poziia nalt semnific
ruptur de uretr)
- scaun - testul cu guaiac
- Se efectueaz naintea introducerii sondei
vezicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII
Bazin AP
- se efectueaz de rutin la toate
traumatismele nchise ale trunchiului
Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit
lateral
- dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau
ocluzie intestinal
- uneori necesar pentru verificarea poziiei
sondei nasogastrice
Coloana vertebral lombar AP i lateral
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin
- trebuie solicitat imediat
- se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu
prezint pierderi evidente de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de
tromboplastin
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR
Hemoleucograma se solicit la toate
cazurile grave
- leucocitoza apare datorit:
- stressului
- fracturilor
- leziunilor de ficat sau splin
- infeciilor concomitente
- btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s
nu prezinte leucocitoz
- hematocritul poate fi normal iniial, chiar n
prezena unei hemoragii acute
Amilazele serice
- pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice
- pot fi crescute n cazul traumatismelor
glandelor salivare
- nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea
leziunii
Sumarul de urin
- sticksuri pentru hemoglobinurie au o
acuratee la fel de mare ca i un examen
microscopic pentru hematurie
- poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale
tractului uro-genital
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR
Transaminazele
- SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice
- SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare
- nu sunt importante n majoritatea traumatismelor
Glicemia
- se solicit urgent la pacienii cu starea de
contien alterat (pentru a exclude hipoglicemia)
Electrolii / uree /creatinin
- de obicei nu sunt necesare, cu excepia
pacienilor cunoscui cu insuficien renal sau la
cei aflai sub tratament diuretic
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale
majore pot s nu prezinte, iniial, nici un semn
clinic
- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea
sau aprarea muscular pot fi absente,
reduse sau mascate):
- traumatisme craniene / alterarea strii
de contien
- intoxicaie etanolic
- intoxicaii medicamentoase
- retardare mintal
- pacient necooperant
- leziuni de maduva spinrii
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
Algoritm diagnostic:
1.Examinare primar
2.Examinare secundar
3.Examinri radiologice
4.Diagnostic de etap
5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST
6.DPL
7.CT scan examinare cu substan de contrast
8.Laparoscopie diagnostic
9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de
urgen, observaie i reevaluare)

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE ECOGRAFIC - FAST
Indicaiile examinrii:
1.Screening n traumatismul abdominal
2.Pacienta hipotensiv cu dureri
abdominale
3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Scopul examinrii
Detectarea coleciilor la nivelul:
1.Peritoneului
2.Pericardului
3.Pleurei
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul Morison
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul perisplenic
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul Douglas
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
pericardice:
TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Credibilitate examinare:
1.Pozitiv certific hemoperitoneul
2.Negativ nu exclude leziunile abdominale
posttraumatice
3.Preexistena ascitei examinare FAST
neconcludent necesit DPL
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare
(sonda nasogastric i sonda vezical introduse n
prealabil)
Traumatism nchis
- Pacient instabil - posibil hemoragie intern
- Suspiciune de ruptur de diafragm
- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
- Pacient stabil
- plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
- plag njunghiat sau mpucat toracic
submamelonar
- plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Laparotomia este obligatorie la:
- Plgile mpucate
- Evisceraii
- Semne peritoneale prezente
- Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii
anterioare
- Tehnica lavajului peritoneal deschis este
totui posibil
Sarcina avansat
- Accesul supraombilical este totui posibil
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA
LAVAJULUI PERITONEAL
Sonda nasogastric sub aspiraie
Sonda vezical
Examinare abdominal complet
Radiografii abdominale pentru excluderea
pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienii instabili hemodinamic; lavajul
peritoneal poate introduce aer n cavitatea
peritoneal)
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT NCHIS
Dezinfecie cu iod
Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor
abdominali i de peritoneu
Se introduce n continuare cateterul meninnd
trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspir cu o sering pe cateter
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus
de perfuzie i se introduce lichid
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
Dezinfecie cu iod i anestezie local
Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei;
lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii
Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul
Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de
lavaj, orientat spre pelvis
Se aspir cu o sering
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o
trus de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI
PERITONEAL
Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii
manevra, retragei cateterul i trimitei imediat
pacientul n sala de operaii pentru laparotomie
Dac aspiraia este negativ:
- Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer
lactat (20ml /kg la copii)
- Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia
sub nivelul pacientului pentru recuperarea
lichidului
- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul
recuperat (+/- amilazele)
- Retragei cateterul i suturai pielea
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL
POZITIV
Laparotomia se indic dac:
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm
3
(traumatism abdominal nchis)
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm
3

(traumatism toracic penetrant)
- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm
3

- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare
sau bil
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda
nasogastric sau sonda vezical
- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj
pozitiv
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar
specificitate redus pentru identificarea surselor
de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale,
neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea
dilacerrilor de organe parenchimatoase (splin,
ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale
neidentificate de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin
sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta
rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-
intestinal sau leziuni uro-genitale
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Avantaje Dezavantaje

CT
Identifica leziunile de
organ,
retroperitoneale,genit
o-urinare
O metoda mai
inceata, mobilizarea
pacientului, necesita
subst de contrast pe
cale ng sau IV
LP


Mai rapida,
Mai ieftina?

Nu identifica sediul
anatomic al
singerarii, poate
influenta eventuale
examinari ulterioare,
este invaziva


Traumatism abdominal nchis
Leziune hepatic intraparenchimatoas
Traumatism abdominal nchis
Leziune de lob drept hepatic
Traumatism abdominal nchis
Leziune de splin
Traumatism abdominal nchis
Leziune de splin
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Leziune pancreatic
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate
prin CT pot fi tratate conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv
exist snge i sal de operaie disponibile n
orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate
de hematocrit
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Dac CT cu substan de contrast nu poate fi
efectuat se va trece la:
- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-
intestinal superior
- suspiciune de perforaie intestinal
- suspiciune de ruptur de diafragm
- posibil hematom duodenal
- Pielografie IV
- suspiciune de leziune de tract uro-genital
- nu are acuratee la fel de mare ca examinarea
CT pentru traumatismele renale
- Angiografia
- posibil leziune arterial sau sngerare continu
n fracturile de bazin
Rinichiul drept
Extravazarea substanei de contrast

Rinichiul drept
Defect de umplere pol superior
Rinichiul stng
Sistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un
cheag de snge
Lipsa vascularizaiei rinichiului stng
Angiogram
Lipsa vascularizaiei rinichiului stng
Leziune renal
Leziune renal
Leziune renal
Leziune renal prin mpucare
Orificiu de intrare
Leziune renal prin mpucare
Orificiu de ieire
Explozie de rinichi
Angiogram
Explozie de rinichi
Pies pentru examen morfopatologic
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiraie
Indeprteaz toxinele din stomac
Poate evidenia o hemoragie digestiv
superioar
Necesar introducerea naintea unui lavaj
peritoneal
Contraindicat n fracturile nazale sau
mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii
(poate fi introdus pe cale oral)
FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL
TORACIC SAU LOMBAR
Pot necesita internare pentru analgezie i
evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii
intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene
Prezena oricrui deficit neurologic indic
necesitatea efecturii unui consult
neurochirurgical de urgen
Pstrai coloana vertebral imobilizat
Indicaiile de examinare CT de coloan, dup
efectuarea examinrilor radiologice simple:
- deficit neurologic
- fractura elementelor vertebrale posterioare
- fractura de corp vertebral, alta dect
angulaia simpl anterioar (de obicei stabil
mecanic)
- linie de fractur posibil dar incert (ca n
cazul unor malformatii congenitale sau post-
chirurgicale de coloan severe
- suspiciunea de fractur patologic
FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL
TORACIC SAU LOMBAR
FRACTUR DE COLOAN VERTEBRAL T7-T8
CU COMPRESIE MEDULAR
FRACTUR LUXAIE T12
FRACTUR COMPLEX DE COLOAN
VERTEBRAL LOMBAR
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONSIDERAII FINALE
Antibiotice - n orice traumatism penetrant
- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi
(Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine
de generaia a III-a (Cefoxitin, etc.)
- Indicate n orice posibil leziune intestinal
- A se administra ct mai precoce posibil
ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au
trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare
Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul
este stabil i diagnosticul este complet
Se va aduce la cunotina pacientului i a
aparintorilor acestuia necesitatea interveniei
chirurgicale
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de
oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea
secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau
este necesar efectuarea uneia n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri
paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul
pacientului la un centru de traum