Sunteți pe pagina 1din 54

Scoala Postliceala Sanitara de ‘’Stat’’

Satu Mare

Lucrare de diploma

Coordonator:

Absolvent:

SATU MARE
2015
INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR CU
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A
MEMBRELOR INFERIOARE

Coordonator:

Absolvent:

SATU MARE
2015
Memoriu Explicativ

Motivaţia lucrării......................................................................................................................
CAP I Introducere.....................................................................................................................
CAPITOLUL II. NOŢIUNI TEORETICE DESPRE INSUFICIENŢA CRONICĂ VENOASĂ
A MEMBRELOR INFERIOARE.................................................................................................
II.1.Anatomia şi fiziologia venelor...........................................................................................
II.2.Definiţia varicelor..............................................................................................................
II.3.Etiopatogenia varicelor......................................................................................................
II.4.Anatomia patologică a varicelor........................................................................................
II.5.Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelor......................................................
II.6.Explorările paraclinice ale varicelor..................................................................................
II.7.Diagnosticul varicelor........................................................................................................
II.8.Forme clinice.....................................................................................................................
II.9.Evoluţia, pronosticul şi complicaţiile varicelor.................................................................
II.10. Tratamentul varicelor.....................................................................................................
Capitolul III. ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTILOR.....................................
CAPITOLUL IV Prezentarea de cazuri....................................................................................
CONCLUZII.................................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................

3
Motivaţia lucrării

Motivele pentru care am ales „boala varicoasă” ca temă a lucrării mele de diplomă
sunt numeroase. Acestă insuficienţă este o boală cronică, ea apare după ani şi ani de zile, atât
la o vârstă tânără (unde ereditatea şi locul de muncă îşi spun cuvântul), cât şi la o vârstă
înaintată.
Tratamentul acestei boli este atât un tratament profilactic, cât şi unul curativ. Din
experienţă proprie consider că tratamentul profilactic are o acţiune de moment dar nu pe o
perioadă nedeterminată de timp, pentru că dacă etiologia bolii este ereditară această boală tot
îşi va face apariţia.
În ceea ce priveşte tratamentul curativ, acesta se aplică pentru a trata insuficienţa
cronică apărută deja.
Boala varicoasă este o temă care nu este deloc nouă pentru mine având în vedere că
mama mea prezinta această boală a venelor. Acest fapt m-a determinat să aleg „varicele” ca
temă a lucrării mele de diplomă.
Etiologia varicelor mamei mele este atât de natură ereditară, bunica mea având şi ea,
cât şi de natură profesională, locul ei de muncă implicând 90% statul în picioare.

4
Capitolul I

Introducere

Boala varicoasă este o venopatie cronică a venelor superficiale şi a comunicantelor


membrului inferior, caracterizată prin dilataţii venoase permanente însoţite de alterarări
morfologice şi parietale.
Examinarea venelor membrului inferior ocupă un loc important în examinarea
sistemului venos având în vedere morbiditatea crescută ce se constată în acest teritoriu.
Varicele şi flebitele sunt 2 boli care se pot constata la examinarea sistemului venos al
membrelor inferioare.
Afecţiunile sistemului venos sunt determinate de un proces inflamator, de obliterarea
lumenului venos, sau de o pierdere a tonusului parietal, cu dilataţia anormală a unui segment
de venă.
Inflamaţia unei vene, poartă denumirea de flebită. Obliterarea lumenului venos se
cunoaşte sub denumirea flebotromboza. De cele mai multe ori, se asociază ambele procese
patologice, realizând tromboflebita.
În ce priveşte dilataţia anormală a unui segment venos, trebuie să facem deosebirea
între dilataţia „liniară” a întregului traiect venos – când vorbim de venectazie şi între dilataţia
„circumscrisă” şi neregulată pe care o denumim varice. Venectaziile se întâlnesc la nivelul
trunchiului – expresie a circulaţiei colaterale – în cazul obstrucţiei sau compresiunii unei vene
principale (centrale). Varicele, se întâlnesc la nivelul membrelor – mai ales inferioare – şi sunt
expresia unei insuficienţe venoase cronice.
Majoritatea suferinţelor venoase, interesează venele membrelor, astfel încât, sunt uşor
accesibile examenului clinic.
Flebopatiile pot surveni la orice vârstă, dar în general sunt rare la copii şi le întâlnim
mai frecvent în a doua parte a vieţii. Frecvenţa lor este dublă la femei, în mare parte, datorită
naşterilor şi complicaţiilor acestora.

Generalităţi ale sistemului venos

Sistemul vascular este un sistem închis de tuburi prin care circulă sângele de la cord
spre ţesuturi şi de aici înapoi la cord. Aceste tuburi se numesc vase sanguine.

5
Vasele sanguine pot avea calibrul diferit: artere, arteriole, meta arteriole, capilare,
venule,vene – cu structură adaptată fiecărui sector irigat.
Circulaţia sangvină este constituită din 2 circuite vasculare, complet separate, dar
strâns corelate funcţional: circulaţia sistemică (marea circulaţie) şi circulaţia pulmonară (mica
circulaţie).

Capitolul II. Notiuni teoretice despre insuficienta cronica venoasa a


membrelor inferioare.

1. Anatomia şi fiziologia venelor

Venele sunt vase sangvine prin care sângele circulă dinspre capilare spre inimă şi au
un volum de 3 ori mai mare decât cel al arterelor. Structura pereţilor venoşi cuprinde aceleaşi
3 tunici ca şi cea a arterelor, dar cu anumite adaptări, datorită condiţiilor hemodinamice
speciale din sectorul venos. Aceste condiţii hemodinamice sunt: presiunea scăzută, lipsa
variaţilor presionale, suprafaţă mai mare, viteză de circulaţie mai redusă, etc. De aceea venele
au pereţii mai subţiri şi se destind cu uşurinţă.
Cele 3 tunici ale pereţilor venelor sunt:
a) tunica internă sau intima, subţire, este alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de
ţesut elastic, ceea ce asigură perfecta retezime a lumenului;
b) tunica medie care este mai slab reprezentată şi inseparabilă de adventice;
c) tunica externă sau adventicea este reprezentată de ţesut conjunctiv organizat care
separă vasul de ţesuturile vecine, fiind în acelaşi timp purtătoarea elementelor
vasculo-nervoase: vasa-vasorum şi plexul nervos parietal.
În plus în peretele venos se află mai puţin ţesut elastic şi muscular, ceea ce face ca el
să fie mai subţire, mai uşor deprimat şi mai supus dilataţiei.
Examinarea sistemului venos al membrelor inferioare se face în ortostatism, în
decubic dorsal şi la mers. Pentru o observare cât mai atentă bolnavul dezbrăcat va fi aşezat în
faţa examinatorului pe un scaun plat.
Circulaţia venoasă a membrelor inferioare este asigurată de 2 sisteme venoase:
a) Sistemul venos superficial
b) Sistemul venos profund

6
a. Sistemul venos superficial
Este reprezentat de reţeaua hipodermică, care se drenează prin două trunchiuri mari şi
anume safena internă şi safena externă. Între cele două trunchiuri safene există pe lângă
reţeaua de origine (ORIGINE) sistemul venos profund, care este comun cu numeroase
ANASTOMOZE. Cea mai importantă este vena anastomotică a lui Jacomini.
Vena safenă internă împreună cu vena safenă externă rezumă întreaga circulaţie de
întoarcere superficială a membrului inferior.
Safena internă are originea în vena marginală internă la nivelul marginii anterioare a
malelolei interne, şi se termină la un punct situat la cca 2,5 cm dedesubtul şi în afara
extremităţii interne a arcadei crurale, în triunghiul lui Scarpa. Aici formează crosa safenei
pentru a se vârsa în vena femurală.
Crosa safenei realizează o curbă cu concavitate caudală, străbate orificiul cel mai mare
al Fasciei Cribriformis/Gaura Orală, limitată, în afară şi în jos de Ligamentul Falciform al lui
Allan Burns; şi se varsă în vena femurală într-un unghi destul de ascuţit.
Linia de proiecţie a venei, între punctele de origine şi de vărsare ocupă faţa antero-
internă a membrului pelvin.
De la origine, unde vena măsoară cca 3-4 mm în diametru, calibrul vasului creşte
treptat, datorită afluenţilor pe care-i primeşte. La nivelul crosei ajunge la un calibru de 8 – 10

7
mm. În timpul proceselor patologice vena îşi măreşte şi lungimea şi calibrul pentru care
devine foarte sinuoasă, realizând varicele. Pe tot traiectul său, vena are o situaţie superficială
şi se află situată între piele şi aponevroză, în plin ţesut celular subcutant.
Afluenţii venei sunt numeroşi. Cei mai mulţi afluenţi vin de la vena safenă externă,
dintre care cel mai important este de la nivelul treimii distale a gambei.
La nivelul crosei, vena mai primeşte 5 – 6 afluenţi:
- vena epigastrică superficială, retrogradă;
- venele ruşionoase sperficiale, internă şi externă;
- vena circumflexă superficială;
- vena safenă accesorie, inconstantă.
Între sistemul venos superficial şi cel profund se realizează o comunicare permanentă
prin intermediul Comunicantelor sau perforantelor care străbat fasciile gambei şi coapsei. În
cazul insuficienţei venoase aceste Comunicante se dilată foarte mult şi îngreunează condiţiile
circulatorii ale membrului inferior.
Pe parcursul său, vena este însoţită de:
- nervul safen accesoriu (la nivelul gambei);
- un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului);
- de multiple vase şi ganglioni limfatici la nivelul crosei.
Vena safenă internă prezintă pe toată întinderea un nerv variabil de valvule (10 – 30)
care asigură unidirecţia fluxului sangvin şi circulaţia antigravitaţională, ultima valvulă, şi cea
mai importantă aflându-se la vărsarea ei în vena femorală.
Pentru examinarea sistemului venos al membrului inferior ne interesează teritoriul
venei safene.
Se va examina apoi teritoriul venei safene externe care merge de-alungul părţii
postero-externe a gambei, pe o linie ce uneşte marginea posterioară a maleolei externe cu
mijlocul liniei transversale a plicii de flexiune a genunchiului în regiunea poplitee.

b. Sistemul venos profund


Sistemul venos profund nu este nici vizibil şi nu se poate nici palpa. El se uneşte cu
sistemul venos superficial prin venele comunicante.
Cuprinde trunchiurile subfasciale, care însoţesc arterele magistrale, două sau trei
pentru fiecare arteră de la gambă, şi unice deasupra articulaţiei genunchiului.
Circulaţia în venele superficiale ale membrelor inferioare, în condiţii normale, se face
de jos în sus şi de la suprafaţă în profunzime.

8
Întoarcerea venoasă la membrele inferioare se face prin „vis a tergo”, presiunea
reziduală a impulsului sistolic, aspiraţia toracică, contracţiile musculaturii membrelor şi este
favorizată de existenţa sistemului vascular care nu permite refluxul.
Venele membrelor inferioare îndeplinesc două funcţii:
a) funcţia hemodinamică (de transport) este şi cea mai importantă;
b) rezervor sangvin cu rol mai redus, în condiţii fiziologice.

II.2.Definiţia varicelor

Varicele sunt dilatări permanente neregulate ale venelor superficale ale gambei.
Varicele înseamnă dilatarea venoasă, este o insuficienţă venoasă cronic
Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa, in practica varicele sunt
localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului, mai ales la nivelul membrelor
inferioare, si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate. Cand cauza dilatatiei o constituie
alterarea structurala intrinseca a peretelui venos sau a valvulelor, varicele sunt denumite
primare sau esentiale. Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase.

II.3. Etiopatogenia varicelor


Inima pompeaza sange bogat oxigenat si incarcat cu nutrienti in intreg organismul, prin
intermediul arterelor. Pe de alta parte venele sunt cele care asigura transportul sangelui care a
descarcat oxigenul si nutrientii la tesuturi inapoi catre inima, urmand a fi reoxigenat in
plamani dupa detoxifierea lui in ficat.

Propulsorul sangelui venos din jumatatea inferioara a corpului este reprezentat de contractia
musculara care impinge sangele in vene impotriva gravitatiei. Iata de ce venele sunt prevazute
cu valve unidirectionale care sa impiedice refluxul sangelui asa incat acesta sa poata fi impins
in sus de pompa musculara.

Varicele apar cand valvele devin nefunctionale, ele nu mai pot impiedica scurgerea inapoi a
sangelui care este pompat cu greutate in sus si ramane mai degraba blocat in venele
superficiale, cum sunt cele de la nivelul membrelor inferioare, determinand umflarea acestora
si un intreg cortegiu simptomatologic mergand pana la complicatii foarte grave.
Multiple cauze pot duce la apariţia varicelor.

9
Varicele pot fi:
. congenitale,
. primitive = primare (cauza necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti)
. secundare (de etiologie cunoscuta). Varicele congenitale - sindromul Klippel-
Trenaunay, sindrom Parks-Weber si aplazia congenitala a vallor venoase.
Varicele primiti (primare, hidrostatice) Factori locali: gravitatia, topografia venelor
epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara
sprijin muscular.

Factori generali:
1. interni (ereditari) - obezitate, endocrini, sarcinile la femei.
2. externi (de mediu) - profesia, (ortostatismul prelungit, efortul mare), caldura,
umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se
ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valle devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o
afectare initiala a vallor cu alungirea si insuficienta inchiderii lor.
Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
. teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune venoasa de repaus cu
valori mari la nivelul membrelor inferioare);
. teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor nosi care altereaza
proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul venelor; aceasta explica
frecventa asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat;

. anomalii enzimatice;
. teoria perturbarii productiei endoteliale de pro-stanoizi si endotelina;

. teoria disfunctiei muschiului neted venos;


. teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Varicele secundare:
a) posttrombotic (obstacole pe venele principale din tromboflebita profunda si in
sechele); sunt cele mai frecvente
b) compresiune pe trunchiuri principale (tumori .adenopatii, scleroze tisulare dupa
radioterapie, ci-catrici vicioase)
c) traumatisme externe ale venelor: (lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism
venos cu distrugerea vallor)
d) fistule arteriovenoase

10
Sunt:
a) varice primitive explicate printr-o stare constituţională, o hipotonie a peretelui
venos pe care o găsim la membrii aceleaşi familii;
b) varice secundare, care sunt destul de frecvente. Situaţiile în care pot să apară
varicele secundare sunt: obezitate după sarcini repetate, după tromboflebite, în
ortostatism prelungit cu caracter profesional (frizeri, ospătari, spălătorese, etc), Ca
incidenţă se găsesc mai mult la femei.
În boala varicoasă tulburarea iniţială este reprezentată de insuficienţa unei valve
ostiale situată la confluenţa venelor safene cu venele profunde. Concepţia etiopatogenică
actuală consideră că insuficienţa valvulară iniţială este rezultanta interacţiunii dintre doi
factori: unul trofic şi altul hemodinamic.
Factorul trofic este determinant şi constă dintr-o deficienţă ereditară a ţesutului de
susţinere din peretele venelor, printr-o reducere a fibrelor elastice. Aşa se explică apariţia bolii
varicoase la membrii aceleiaşi familii.
Factorul hemodinamic este reprezentat de pusee de hiperpresiune venoasă
ortostatică, ceea ce explică incidenţa mai mare a bolii la persoanele care prestează munci grele
în ortostatism. Insuficienţa venoasă superficială, insuficienţa vaselor comunicante şi
insuficienţa venoasă profundă duc la apariţia insuficienţei venoase cronice.
Factori favorizanti.
Vârsta: bolile venelor (boala varicoasă, tromboflebitele) sunt caracteristice
adulţilor şi vârstinicilor.
Sexul: patologia venoasă predomină net la femei.
Antecedentele personale: risc major de tromboflebită prezintă intervenţiile
chirurgicale, bolile hematologice (leucemia, poliglobulia) şi cardiace (insuficienţa
cardiacă, infarctul de miocard), ultimele prin imobilizarea îndelungată pe care o
determină. Cancerul visceral (pancreatic, gastric) se însoţeşte adesea de tromboflebite
„migratorii” (repetate cu localizări diferite).
Condiţii de viaţă şi muncă: profesiunile care impun la ortostatism îndelungat
(stomatologi, frizeri, etc.) reprezintă factori favorizanţi pentru boala varicoasă.

Clasificarea varicelor:

Varicele pot fi clasificate in functie de gravitate, cauza, loc si anomaliile specifice,


conform clasificarii CEAP (Clinic, Etiologie, Anatomie, Patologie).

11
Utilizarea unor astfel de clasificari creste acuratetea diangosticului si imbunatateste
comunicarea intre specialisti. Pentru evaluarea initiala a unui pacient, severitatea
manifestarilor clinice este cea mai importanta si se face prin simpla observare, fara sa necesite
teste speciale.

lasificarea pentru bolile cronice ale venelor, ce implica severitatea clinica, etiologia,
caracteristicile anatomice si fiziopatologia implica:

1. Clasificarea clinica

C0 - nu sunt semne vizibile sau palpabile ale bolii venoase

C1 - apar telangiactazii sau vene reticulare care au mai putin de 3 mm

C2 - sunt prezente vene varicoase mai mari de 3 mm

C3 - edem

C4a - pigmentare sau eczema

C4b - lipodermatoscleroza sau atrofie alba

C5 - ulcerul venos este vindecat

C6 - ulcerul venos este activ

2. Etiologie

Ep - primar

Es - secundar

Ro - nicio cauza venoasa nu a fost identificata

12
3. Anatomie

As - vene superficiale

Ap - vene perforate

Ad - vene profunde

An - locul nu a fost identificat

Varice fara tulburari trofice

Ulcer varicos.

13
II.4. Anatomia patologică a varicelor

Dilatarea venoasă se profilează pe segmentul superficial ajungând uneori de


dimensiunea unui deget ca diametru şi luând un aspect sinuos mai ales pe traiectul venei
safene. Alteori se găsesc aglomerări de varice constituind pachete varicoase. În genere,
varicele de tip troncular este mai frecvent la bărbaţi, iar varicele difuze se întâlnesc mai ales la
femei. Dar acest fapt nu este o regulă generală. Venele dilatate alungite devin sinuoase
formand pachete varicoase; dilatarea nu este omogena (zone foarte dilatate, altele nu), valle
atrofiate si perete cu placi de endoflebita getanta. Microscopic - flebo-scleroza parietala.
Displazia tesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizata prin aranjamentul neregulat
al fibrelor si transformarea miocitelor con-tractile in miocite meolice, inducand alterarea
secretiei unor enzime .
Hemodinamica venoasa este modificata in boala varicoasa. Staza sangelui in
ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta vallor cu refluxul singelui de sus in jos la
nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficienta
valvulara ostiala la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite
reintoarcerea singelui din sistemul venos profund in cel superficial, singe care supraincarca si
mai mult sistemul venos profund si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a
varicelor prin cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul venos profund. Astfel
insuficienta venoasa ostiala se repercuta pe sistemul venos superficial si insuficienta venoasa
superficiala supraincarca sistemul venos profund ajungandu-se la insuficienta venoasa mixta
(superficiala +profunda) cu o crestere permanenta a presiunii venoase (flebohipertonia).
Exista si o insuficienta valvulara primitiva determinata de val alungite congenital si
ineficiente.
In jurul,venelor sunt leziuni de scleroza ale tesutului celular subcutanat inconjurator,
ale limfaticelor tegumentelor.
Peretele varicelui se subţiază prin dilatare putând ceda uşor şi rupându-se (ex. după
traumatisme etc), şi dând loc la constituirea ulcerului varicos. Ulcerul varicos este o plagă
atonă, adică fără viaţă, fără vitalitate, cu o evoluţie cronică, nemanifestând tendinţă de
vindcare, cu tot tratamentul instituit.
Din cauza multiplelor venostazii se produce o stază venoasă pe segmentul respectiv,
îngreunându-se circulaţia la retur limfovenoasă.
Insuficienţa aceasta de drenaj sangvin realizează tabloul insuficienţei venoase cronice.

14
Sângele venos încărcat cu CO2, stagnând, va determina tulburări trofice. Aceste
tulburări trofice pot fi dermatoze pigmentare, ulceraţii, etc şi le putem găsi frecvent la
extremităţile inferioare în boala varicoasă.

II.5. Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelor

Simptome

Varicele primare izolate nu provoaca simptome sau acestea sunt reduse, corespunzand
modificarilor minime sau usoare ale fluxului venos, si dispar in clinostatism sau in
ortodinamism.

Bolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba, uneori
dureri usoare, parestezii sau prurit, mai ales spre seara, dupa ortostatismul din cursul zilei,
ocazional crampe musculare nocturne. Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte
cauze, care pot fi mascate de varice. Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile,
chiar si la obezi.

Edemele perimaleolare usoare, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente.
Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata
sau, in cazurile mai usoare, prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos
respectiv. Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor.

Varicele intradermice apar de obicei sub forma de stea, sau de manunchi de crengute
violacee, ramificatiile neregulate pornind de la un punct central si golindu-se la presiune.

Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este
insuficient

Stadii clinice:

15
Venele varicoase primare ale extremitatilor inferioare pot fi clasificate in patru stadii
clinice:

Stadiul I - asimptomatic
Stadiul II - simptomatic - edem, senzatie de greutate, oboseala, senzatie de arsura si
celulita
Stadiul III - modificari la nivelul pielii I - in acest stadiu apar pigmentarea, eczemele,
descuamarea si celulita. Aceste manifestari sunt de obicei localizate in zona osului distal al
piciorului si in principal in zona segmentului medial.
Stadiul IV - modificari ale pielii II - lipodermatoscleroza si ulceratii.
Lipodermatoscleroza poate fi prezenta in stadiu avansat in cazul insuficientei venoase, fie ca
urmare a incompetentei venoase superficiale, singura sau in asociere cu insuficienta venoasa
profunda. Aceasta din urma poate fi rezultatul unui reflux, obstructie sau o combinatie dintre
cele doua. Modificarile microcirculatorii si procesele inflamatorii cronice presupun fibrozarea
si cicatrizarea pielii, tesuturilor subcutanate si uneori a periostului si fasciei.
Ulceratia este faza finala a sistemului venos profund sau superficial. Aceasta este
localizata mai ales pe aspectul medial sau a treia extremitate distala, desi mai putin frecvent se
poate manifesta si pe partea laterala sau dorsala a piciorului.

II.6. Explorările paraclinice ale varicelor

Examenul biectiv al venelor


Inspecţia
În explorarea obiectivă a venelor patologice, ne servim în special de inspecţie şi de
palpare.
În cazul inflamaţiei unei vene superficiale, putem observa la inspecţie traiectul venei
bolnave, sub forma unui cordon dur de culoare roşie. Concomitent, tegumentele limitrofe sunt
edemaţiate, roşii şi au o temperatură crescută (edem inflamator).
În cazul inflamaţiei şi (sau) trombozei unei vene profunde, apare edemul de stază – cu
anumite particularităţi care îi conferă atributul de: „edem tromboflebitic”. La început, când
edemul este doar schiţat, prezenţa lui se trădează prin creşterea în diametru a volumului
gambei bolnave (măsurat cu centimetrul). În perioada de stare, edemul se extinde asupra
întregului membru şi este impresionant. Are culoare palidă, este dur (nu lasă godeu) şi sensibil
la palpare (phlegmatia alba dolens).

16
În situaţia coexistenţei unei arteriopatii (arteriospasm sau arterită) când se realizează
dubla afectare venoasă şi arterială (Flebarterita), edemul devine cianotic, (phlegmatia caerulea
dolens).

Palparea
Completează examenul venelor superficiale. În cazul flebitei superficiale, palpăm
segmentul venos inflamat sub forma unui cordon dur şi foarte sensibil. Concomitent,
tegumentele limitrofe sunt edemaţiate şi calde. În flebitele profunde, incipiente, înaintea
apariţiei edemului clinic manifest, palpăm o împăstare a tegumentelor zonei bolnave. În
acelaţi timp, zona este foarte sensibilă la presiune.
Auscultaţia venelor are o valoare redusă şi se practică mai rar. În anemii severe,
auscultând la nivelul venelor jugulare, percepem un suflu continuu (sistolic-diastolic). Acest
suflu a fost comparat cu „zgomotul de drâmbă”. Are la bază vârtejurile intravenoase create de
sângele cu vâscozitate diminuată (din cauza anemiei), care circulă cu viteză mărită.
Semnificaţia clinică este minoră.

Măsurarea presiunii venoase


a) Metodele indirecte sunt inexacte, având doar un careacter orintativ: ridicând
membrul superior al bolnavului, aflat în decubit dorsal, se notează înălţimea la care apare
colabarea venelor feţei dorsale a mâinii; diferenţa în cm între acest nivel şi nivelul atriului
drept corespunde PV în cm H2O (Gaertner).
b) Metodele directe sunt „sângerânde”, prin puncţie venoasă (de regulă o venă de la
plica cotului) şi racordarea acului la un manometru (cu coloană de mercur sau aneroid-
Claude) sau cu un sistem piezoelectric.
c) Condiţii tehnice pentru măsurarea PV: 1) pacientul va fi aşezat pe un plan dur
(masă de examinare sau planşă de lemn); 2) repaus cel puţin 15 minute înainte de măsurare;
3) garoul, aplicat în vederea puncţionării venei, se menţine cât mai puţin posibil; 4) după
puncţionare se aşteaptă circa un minut, să curgă sânge pe ac (pentru a dispare uşoara
hipertensiune venoasă produsă de garou), apoi se face racordare cu manometrul.
d) Valorile normale ale PV: 4 – 10 cm H 2O; se vorbeşte de hipertensiune venoasă
când valorile depăşesc 12 – 14 cm H2O.
e) Cauzele care produc creşterea PV şi turgescenţa venelor jugulare:
1) Creşterea presiunii intratoracice (emfizemul pulmonar obstructiv).

17
2) Cauze care produc creşterea generală a PV: IVD; leziunile tricuspidei (insuficienţă şi,
mai ales, stenoză); pericardita constrictivă şi tamponada pericardică (pericardite
exudative abundente, hemopericard).
3) Cauze de creştere localizată (regională) a PV şi de turgescenţă a jugularelor: tromboza
sau compresiunea VCS, tromboza sau compresiunea unilaterală a trunchiului venos
brahiocefalic sau a unei vene jugulare comune; în condiţiile de mai sus, se dezvoltă o
circulaţie colaterală venoasă:
4) Obstacolele pe alte traiecte venoase (la membrele superioare sau inferioare) determină
turgescenţa venelor regionale şi o creştere a PV, măsurate numai în teritoriul situat
distal de obstacol.
La observaţie se constată dilataţia cilindrică sau sacciformă a unor vase localizate cel
mai frecvent pe teritoriul venei safene interne.
Un obiectiv al examinării constă în a decela situaţia valvulei ostiale de la vărsarea
safenei în vena femurală sau vărsarea venei safene externe în vena poplitee. Insuficienţa
acestor valvule dă fluxuri retrograde, deci căderi ale coloanei de sânge din profunzime spre
venele superficiale.
Un alt obiectiv important este acela de a verifica permeabilitatea sistemului profund
precum şi situaţia comunicantelor.
Examinarea safenei interne se face pe bolnavul în ortostatism.
Se palpează cu mâna stângă pasivă crosa venei safene interne, iar cu mâna dreaptă
activă se palpează tot traiectul venei safene până supramaleolar.
Se pot astfel decela o serie de semne şi să se facă câteva probe.
a) Semnul Schwartz sau proba Schwartz. Pentru această probă se aplică
bolnavului mici lovituri pe venă în regiunea crosei şi unda loviturilor se
transmite. Această undă poate fi palpată de-a-lungul venei.
b) Semnul Siccard sau Proba Siccard. Pentru această probă cu degetele aşezate pe
crosa safenei simţim în timpul tusei pulsaţiile de reflux ale sângelui care cade
din vena femurală.
c) Proba Brodie-Trendelenburg. Aceasta este o probă care pune în evidenţă
insuficienţa valvulară. Bolnavul stă în decubit dorsal şi îşi ridică membrul
inferior extins până la peste 45°. Se aplică un garou la rădăcina coapsei, care
comprimă vena sub crosă. Se va cere bolnavului să se ridice în ortostatism. La
subiectul normal nu se va vedea nici o tumefacţie venoasă. La bolnavul cu
varice şi cu insuficienţă valvulară ostială proba devine pozitivă (îndepărtând
garoul venele se umplu de sus în jos). Proba trebuie făcută în cel mult 30 sec.

18
În varicele venei safene interne care prezintă insuficienţa valvulei ostiale, insuficienţa
perforantelor coapsei şi perforantelor gambelor, proba Trendelenburg este de două ori mai
pozitivă.
La ridicarea bolnavului în ortostatism cu garoul la rădăcina coapsei, varicele devin
turgescente moderat datorită perforantelor de sub garou, iar la îndepărtarea garoului
trugescenta varicelor devine maximă.
Dacă se repetă manevra plasând garoul la diferite nivele se va putea preciza sediul
punctelor unde se găsesc comunicantele insuficiente.
Examinarea permeabilităţii comunicantelor şi a integrităţii sistemului venos profund se
face cu următoarele probe:
a) Proba Perthes. Pentru această probă se aplică bolnavului în ortostatism un garou la
coapsă, strâns moderat pentru a nu împiedica circulaţia profundă. Dacă se cere
bolnavului să umble, varicele se golesc datorită contracţiilor musculare, fapt ce
denotă suficienţa comunicantelor şi permeabilitatea sistemului profund.
b) Proba Delbet. Obiectivează situaţia inversă când sistemul profund nu este
permeabil. În timpul mersului cu garoul, venele varicoase nu se golesc, bolnavul
acuzând dureri în gambă.
c) Proba celor 3 garouri urmăreşte stabilirea zonelor cu comunicante insuficiente.
Bolnavul este plasat în decubic dorsal cu membrul inferior extins şi ridicat la peste
45°, i se aplică 3 garouri astfel:
- un garou la gambă sub genunchi
- altul în treimea inferioară a coapsei
- al 3-lea la nivelul crosei safene interne.
Se cere bolnavului să se ridice în ortostatism şi se urmăreşte membrul inferior timp de
maxim 30 sec. Dacă în acest timp nu se umple nici un segment venos se mai încearcă o dată
proba, în aşa fel ca la ridicare bolnavul să stea în vârful picioarelor. Contractura musculaturii
gambelor va împinge brusc coloana de sânge în sus prin venele profunde.
În această situaţie dacă apar varice sub ultimul garou înseamnă că sângele a refulat
numai prin comunicantele insuficiente de la gambă.
Se vor ridica pe rând cele 3 garouri de jos în sus. Dacă varicele se umplu după
ridicarea garoului de la gambă înseamnă că valvula ostială a safenei externe este insuficientă.
Dacă varicele se umplu după ridicarea garoului din treimea inferioară a coapsei, faptul
denotă o insuficienţă a comunicantelor hunteriene.
Dacă varicele se umplu numai după ridicarea garoului de la rădăcina coapsei înseamnă
că există o insuficienţă a valvulei ostiale a venei safene interne. Pentru a observa o situaţie

19
corectă a circulaţiei sângelului în venele membrelor inferioare, interpretarea se va face numai
în contextul tutror probelor.
Examinarea safenei exterioare se face cu bolnavul aşezat şi cu gambele atârnând în
flexiune de 50°.

Flebografia,
= Examen radiologic al venelor, dupa injectarea unui produs iodat de contrast. Flebografia
priveste de cele mai multe ori membrele inferioare si vena cava inferioara, deoarece acestea
sunt localizarile cele mai obisnuite ale flebitelor si trombozelor venoase.

Indicatii - O flebografie este indicata atunci cand medicul suspecteaza o flebita pe care
ecografia chiar n-a putut s-o deceleze. Ea este, in general, indicata in caz de embolie
pulmonara (obstructie a unei ramuri a unei artere pulmonare printr-un cheag provenit dintr-o
flebita).

Tehnica - Un produs iodat de contrast, opac la razele X, este injectat cu scopul de a putea
vizualiza venele profunde ale pulpei, coapsei si a partii joase a abdomenului (vena iliaca).
Pacientul este retinut de la mancare cu cel putin 12 ore inaintea examenului. Medicul pune
garouri la inaltimea gleznei, a gambei si a coapsei cu scopul de a dilata venele profunde. Dupa
dezinfectarea partii de sezut corespunzatoare fiecarui picior, medicul inteapa pielea cu
ajutorul unui ac si injecteaza produsul de contrast. Examenul dureaza intre 15 si 30 minute.
Curand dupa aceea, subiectul poate sa-si reia activitatea.

Contraindicatii si efecte secundare - Flebografia nu este practicata la femeia gravida. Medicul


trebuie sa se asigure ca pacientul nu este alergic la iod. Persoanele care sufera de insuficienta
renala, trebuie sa consume din abundenta lichide in zilele care preced si care urmeaza
examenul, cu scopul de a evita agravarea insuficientei lor renale. Se intampla ca unele
persoane sa simta, in momentul injectarii produsului iodat de contrast, greturi sau stari scurte
de indispozitie, fara gravitate, dar care trebuie semnalate medicului.
Ecografia Doppler, fiind o metoda specifica, suficient de sensibila si neinvaziva este
utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate)
sau este neconcludent (varice putin exprimate).
Diferite tipuri de eco-doppler

20
- Eco-Dopplerul vascular comporta trei modalitati diferite: ecografia bidimensionala, Doppler
arterial si eco-Doppler cu codaj de culori.
- Ecografia bidimensionala face apel la o sonda ecografica care permite, atunci cand este
aplicata pe piele in fata unei artere, sa se vada peretele anterior al acestei artere, apoi lumenul
ei (volumul interior) si in sfarsit peretele posterior. Ecografia bidimensionala permite, de
asemenea, punerea in evidenta a placilor de aterom si a ingustarilor care pot sa se formeze in
grosimea peretelui arterial. In acelasi mod, este posibil sa fie vizualizate venele si sa se
verifice existenta unui cheag.
- Dopplerul arterial utilizeaza o sonda Doppler. Existenta unei ingustari localizate intr-o artera
provoaca o accelerare a fluxului sangvin in acest loc si o diminuare a fluxului arterial in aval
de ingustare. Analiza curbelor inregistrate la diferite niveluri arteriale (carotidian, femural
etc.) permite cunoasterea cu precizie a starii retelei arteriale. In acelasi mod, inregistrarea
Doppler a fluxului venos permite punerea in evidenta a opririi sau incetinirii fluxului sangvin,
cauzate de prezenta unui cheag in interiorul venei examinate, in cazul unei flebite.
- Eco-Dopplerul cu codaj al culorilor, este o tehnica mai recenta, curenta, care permite
vizualizarea pe ecran a fluxului arterial sau venos colorand in mod arbitrar fluxul sangvin in
rosu, daca el se indreapta spre captor, in albastru daca se indeparteaza de el.

Efecte secundare - Eco-Dopplerul vascular este un examen nedureros, a carui durata


nu depaseste 40 minute, care nu necesita spitalizare si nu antreneaza vreun efect
secundar.

II.7. Diagnosticul varicelor

Diagnosticul de varice nu este greu. Este foarte important să se determine dacă aceste
varice sunt primare sau secundare (postromotice).
A. DIAGNOSTICUL POZITIV AL VARICELOR. CLASIFICARE
Pentru stabilirea unei terapii corespunzătoare diagnosticul trebuie să stabilească:

21
a) Existenţa varicelor = examenul clinic, evidenţiază dilataţiile venoase permanente
ale venelor superficiale.
b) După localizarea lor topografică = dilataţiile varicoase pot fi:
- sistematizate fiind dispuse de-a-lungul trunchiului venos principal;
- nesistematizate când dispoziţia lor este anarhică, putând să apară în orice
regiune;
- mixte – când întâlnim ambele aspecte la acelaşi bolnav.
c) După etiologie, varicele membrelor inferioare pot fi:
- varice primare sau boala varicoasă;
- varice secundare din Sindromul posttrombotic;
- varice secundare unei compresiuni de natură tumorală pelviană
voluminoasă, cunoscut sub denumirea de varice simptomatice;
- angiomatoza venoasă;
- varice secundare după ligatura accidentală a unui trunchi venos principal.

B. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL VARICELOR


Se face cu următoarele afecţiuni:
- Hernia femurală = Tumora herniară este mai rezistentă la reducere, moment
în care este însoţită de zgomote hidro-aerice.
- Anevrismul arterei femurale prezintă pulsaţii sincrone cu contracţiile
cardiace şi suflu sistolic
- Andenopatia regiunii femurale nu displace la apăsare, şi nici la decubit
dorsal cu membrul inferior ridicat la verticală.
- Dgt diferenţial cu sindromul post trombotic.
- Flebite superficiale cu caracter migrant.

II.8. Forme clinice

I. FLEBEDEMUL = apare după ortostatism prelungit


II. EDEMUL MIXT = se datoreşte insuficienţei limfatice este mai extins şi
dureros.

22
III. LIMFEDEMUL SECUNDAR se caracterizează prin edem permanent, gigant
ireversibil, este dur şi scleros.
IV. Dermatita pigmentară eczematiformă. Este consecinţa unui proces imunologic
local prin alergeni care iau naştere în zona tulburărilor trofice sau după
aplicarea locală a unor medicamente necorespunzătoare clinic, se manifestă
printr-o pigmentaţie de culoare brună.
V. CELULITA SCLEROASĂ. Este o leziune definitvă a tegumentelor
VI. ULCERUL DE GAMBĂ. Este leziunea trofică cea mai gravă, poate să apară
spontan, sau după traumatisme minore. Se prezintă ca o ulceraţie rotundă
localizată de obicei supramaleolar intern, acoperit de muguri de granulaţie fără
tendinţă de vindecare spontană.
VII. Tromboflebite cu spasm arterial însoţite frecvent de gangrenă.

II.9. Evoluţia, pronosticul şi complicaţiile varicelor

Boala varicoasă se manifestă şi evoluează în patru stadii fiziopatologic şi clinic

Stadiul I
Se caracterizează prin apariţia unor dilataţii cilindrice şi sinuoase ale unor trunchiuri
venoase superficiale de-a-lungul reţelei safene interne sau externe.

Stadiul II
Clinic pot să apară tulburări funcţionale reduse cum ar fi senzaţia de greutate,
tensiune în gambă, oboseală mai ales în ortostatism.
Caracteristica stadiului:
Varice cu pachete varicoase. Clinic găsim dilataţii venoase, izolate sau în pachete de-
a-lungul safenei; la palpare nu sunt dureroase, dispar în poziţie culcat şi reapar instantaneu în
ortostatism.

Stadiul III
Este stadiul decompensării microcirculaţiei cutanate cu apariţia edemului şi al
tulburărilor trofice. Microcirculaţia, se dereglează din cauza presiunii ortostatice crescute.

23
Stadiul IV
Din punct de vedere fiziopatologic se caracterizează prin simtomatologie
asemănătoare cu Sindromul POST-TROMBOTIC, ducând la impotenţa funcţională a
membrului.
Boala varicoasă o dată constituită devine progresivă. Se poate complica cu
tromboflebite, dermatită pigmentară, eczeme varicoase, erizipel, celulită indurată, ulcer
varicos.
În plus dă şi o notă inestetică gambelor, mai ales la femei atât prin prezenţa
venectaziilor, cât şi prin asimetria de volum a gambelor (una având un diametru mai mare
decât cealaltă).

Evoluţie
Boala varicoasă are o evoluţie cronică în cursul căreia simptomele se agravează
progresiv. În lipsa unui tratament corect, bolnavul ajunge la insuficienţă venoasă cronică.

Complicaţii
1. Varicele hemoragice - Venele varicoase subtiri se vor bomba la suprafata pielii.
Lovirea sau zgarierea unei vene varicoase mari poate provoca sangerari severe. Venele
varicoase sangereaza mai tare decat venele sanatoase, din cauza presiunii anormal de mari,
prezente in venele deteriorate. Se manifestă sub forma unui hematom şi produce o hemoragie
externă cu sângerare continuă în jet necesitând hemostază de urgenţă.

2. Flebita - Flebita inseamna infalmatia unei vene. O forma de flebita care afecteaza
uneori varicele este tromboflebita superficiala, o inflamate a unei vene aflate chiar sub
suprafata pielii, care este rezultatul unui cheag mic de sange. Cand cheagurile se transforma in
vene aproape de suprafata corpului, apar inflamatia si roseata de-a lungul zonei afectate de
vena. Aceasta conditie nu pune viata unei persoane in pericol, spre deosebire de tromboza
venoasa profunda.

Tratamentul pentru cele mai multe dintre cazurile de tromboflebita consta pur si
simplu in ameliorarea disconfortului. Nu este nevoie de nicio terapie specifica. Compresele
calde peste vena implicata si medicamentele antiinflamatorii sunt singurele masuri necesare.

24
Cea mai grava consecinta a flebitei este dezvoltarea de picior postflebitic. Aceasta
conditie este numita si sindromul de staza si este rezultatul flebitei prezente o perioada
indelungata de timp. Zona implicata a piciorului postflebitic se poate decolora, pielea se poate
descuama, posibil sa apara inflamatia, zone intarite sub piele si dezvoltarea de ulcere
dureroase.

3. Ulcer al piciorului - Ulcerele (ranile deschise) sunt una dintre complicatiile cele
mai grave ale venelor varicoase. Acestea tind sa apara mai ales la varstnici. Prezenta ulcerului
necesita consultul cat mai rapid la medic.

Tratamentul va dura mai multe saptamani si va necesita ingrijire profesionala.


Probabilitatile de reaparitie sunt mari. Ulcerul de gamba poate fi cauza unor boli arteriale,
cum ar fi arteroscleroza. Ulcerele pot fi si rezultatul unei rani nevindecate la nivelul piciorului
sau o complicatie a diabetului zaharat.
.

Printr-un tratament profilactic se pot în mare parte evita sau încetini aparţia varicelor
secundare.

II.10.Tratamentul varicelor

A. TRATAMENTUL PROFILACTIC
Se face în cazul varicelor incipiente, ciorapi elastici sau faşă elastică şi perioade de
pauză cu membrele inferioare ridicate la 15 – 30 grade.

Tratamente medicale conventionale (obisnuite)


Terapie profilactica : metode si recomandari de preventie, precum si indicatii cu
privire la o viata activa, sanatoasa si echilibrata.( exercitii fizice, mentinerea membrelor
inferioare la orizontala sau ridicate, evitarea perioadelor indelungate de stat in picioare sau de
stat pe scaun)
Pantaloni sau ciorapi de compresie (tip special, folositi in scopuri medicale) pentru a
imbunatati circulatia sangvina. Acestia sunt atat o metoda de tratament pentru simptomele
usoare cat si ca adjuvante in tratamentele chirurgicale (pre- si post operator).
Creme si medicamente care sa asigure o circulatie sangvina corespunzatoare si astfel
sa previna sau sa incetineasca dezvoltarea varicelor.

25
Interventii chirurgicale de indepartare a varicelor.
A. TRATAMENTUL CURATIV
Trebuie să fie patogenic prin combaterea refluxului hiperpresiunii şi a stazei venoase
superficiale. Pentru aceasta sunt folosite trei mijloace de tratament ideale:
a) Terapia sclerozantă
b) Compresia elastică externă
c) Tratament chirurgical

a. Terapia sclerozantă
Constă în injectarea unei substanţe iritante care duce la obstrucţia venei prin scleroză
în venele mici sau prin tromboză în venele mai importante. Injectarea se face cu soluţie
sclerozantă: salicilat de Na. Sclerozarea se face în şedinţe succesive.

b. Compresiunea elastică externă


Se realizează prin aplicarea unei contrapresiunii pe tegumente cu ajutorul bandajelor, a
ciorapilor sau a benzilor elastice. Metoda este indicată la persoanele care necesită intervenţie
chirurgicală, care din anumite motive a fost amânată, de asemenea este indicată şi post-
operator timp de 1 – 2 luni. Metoda mai este indicată la toţi bolnavii cu edeme şi tulburări
trofice.

c. Tratamentul chirurgical
Urmăreşte scoaterea pachetelor venoase bolnave şi împiedicarea circulaţiei de
întoarcere care poate să refacă pachetele vericoase. În acest scop, sunt mai multe metode de
intervenţie:
1. Smulgerea subcutanată a venei safene.
2. Rezecţia pachetului varicos.
3. Legarea safeneri mediale, operaţia TRENDELENB
4. Safenectomia totală
5. Safenectomia totală cu legarea venei femurale superficiale, în acest caz pot
apărea complicaţii ca: infecţie, edem, cianoză
Crosectomia cu smulgerea venei safene interne pentru varice ale membrului inferior
face parte din tratamentul chirurgical al varicelui.
Crosectomia este intervenţia prin care se realizează extirparea venelor varicoase din
teritoriul safen intern (crosă, trunchi, vene).

26
A. Obiectivele şi principiile crosectomiei sunt:
a) Obiectivul principal al intervenţiei este reprezentat de suprimarea sistemului venos
superficial devenit insuficient pentru degajarea a sistemului venos profund de
sarcina de a prelua o parte din sângele sistemului circulant superficial şi a-i reduce
astfel hiperpresiune.

b) Principii:
Internveţia chirurgicală pentru varicele necomplicate este una sigură: Safenectomia.
Această intervenţie implică toate venele sistemului safen intern şi nu poate fi socotită
încheiată decât în momentul în care toate venele aferente au fost suprimate. O intervenţie
corect efectuată interesează crosa, trunchiul principal în întregime şi toate venele aferente.
Este bine ca intervenţia să se desfăşoare unilateral pentru a diminua riscul
complicaţiilor cu punct de plecare într-o suprafaţă sângerândă antinsă.
Operaţia trebuie să decurgă cât mai exsang evoluând din aproape în aproape din
colaterală în colaterală.
Utilizarea unor incizii discontinui limitează decolările mari şi nu lipsite de
inconveniente.
Intervenţia chirurgicală trebuie să evolueze în afara unor puse inflamatorii sau cât mai
departe de acestea.

B. Indicaţii şi contraindicaţii

a. INDICAŢIILE MAJORE sunt reprezentate de varicele necomplicate ale


membrelor inferioare:
- Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburări funcţionale evidente;
- Insuficienţa venoasă fără răspuns la tratamentul medicamentos;
- Tromboza varicoasă, indicaţie de urgenţă dacă procesul trombotic a fost
surprins în primele zile sau după stingerea fenomenelor inflamatorii cu
caracter acut;
- Insuficienţa venoasă cronică cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice
voluminoase; în aceste situaţii safenectomia nu mai este suficientă şi trebuie
să i se asocieze proceduri speciale pentru întreruperea comunicantelor sau
pentru decomprimarea venoasă.
b. CONTRAINDICAŢII

27
- Afecţiuni generale care contraindică orice intervenţie chirurgicală:
cardiopatii severe, neoplasme, hipertensiune arterială, insuficienţă hepato-
renală, sarcină, etc.
- Afecţiuni ale aparatului circulator: boală trombo-embolică cu episoade
repetate şi grave, arteriopatii ale membrelor inferioare, etc.
- Sindromul posttombotic cu leziuni avansate de tip trofic.
- Boli hematologice

C. Pregătire preoperatorie

În varicele simple, pregătirea preoperatorie constă în prescrierea repaosului fizic, a


unei alimentaţii simple, a igienei locale, o explorare biologică corespunzătoare pune în
discuţie compensarea unor deficienţe metabolice sau un tratament visceral.
În varicele care au avut pusee inflamatorii repetate, este recomandabilă o vaccinare
nespecifică, drenaj postural, un tratament rezolutiv corespunzător.
Vor fi, de asemenea, tratate în prealabil toate focarele infecţioase (unghii încarnate,
furuncule, infecţii genitale, etc).

D. Anestezie

Cea mai frecvent utilizată anestezie este cea rahidiană, comună sau unilaterală.
Peridurala poate fi folosită cu acelaşi bune rezultate.
Rareori este necesară anestezia generală, în cazurile care reprezintă contraindicaţii
pentru celelalte tipuri de anestezie,
Anestezia locală sau loco-regională este folosită de unii practicieni.
Unele precauţii sunt absolut necesare:
- urmărirea atentă şi continuă a bolnavului;
- controlul repetat al parametrilor obişnuiţi: T.A., puls, respiraţie, coloraţia
tegumentelor şi mucoaselor, etc;
- o venă bine puncţionată va asigura permanenţa unei perfuzii;
- prezenţa anestezistului-reanimator şi a trusei de intubaţie este de dorit, ca şi
aparatura de respiraţie artificială, etc,;
- trusa de chirurgie vasculară trebuie să se afle în permanenţă la îndemână.

E. Instrumentar

28
a. COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii;
b. SPECIAL:
- pense vasculare fine, pense de disecţie;
- strippere diverse, tije metalice moi, cât lungimea unui membru inferior, cu
olive la capete bine solidarizate, inoxidabile, strippere speciale cu lumen sau
cu posibilitatea de a deveni electrozi, izolate, pentru realizarea electro-
coagulării sau fulguraţiilor, etc;
- meşe de tifon lungi şi surfilate pentru a evida scămoşarea benzii elastice,
garouri sterile, feşi de tifon sterile, etc.

F. Dispozitiv operator

A. BOLNAV – în decubit dorsal comun, cu membrele uşor îndepărtate;


B. ECHIPA OPERATORIE:
- Operatorul – de aceeaşi parte cu membrul pe care se intervine;
- Ajutoarele – în faţa chirurgului

G. Tehnica

- crosectomie şi safenectomie internă prin stripping a la BABCOCK, cu


rezecţia pachetelor varicoase.
a) CROSECTOMIA
- Incizie de descoperire a crosei safene: plasată la 2 – 3 cm sub arcada
crurală, oblică şi paralelă cu ea, lungă de 4 – 5 cm, cu mijlocul plasat ceva
mai înăuntru faţă de artera femurală, reperul cel mai important; incizia
interesează pielea şi ţesutul celular subcutana;
- În ţesutul celular subcutanat, deasupra aponevrozei, se recunoaşte cu
uşurinţă vasul, care se disecă în lung şi circumferenţial, după care se
secţionează între pense; capătul distal se abandonează pentru moment;
- Capătul proximal se disecă, disecţie mult uşurată de punerea în tensiune a
vasului, fără secţiunea ligamentului ALLAN BURNS, până la vărsarea
safenei în vena femurală cu descoperirea celor 5 – 6 colaterale care se
legaturează şi secţionează rând pe rând; odată ajunşi la abuşarea crosei, se
aplică o ligatură simplă, dublă sau cu fir transfixiant, cu sau fără „purjarea”
vasului şi se secţionează la 2 -3 mm de vărsare
b) SAFENECTOMIA

29
- Sub pensa de pe capătul distal al venei, se aplică un fir gros de aşteptare;
- Se plasează 3 pense fine pe tranşa de secţiune a venei, echidistant şi,
relaxând pensa de pe capătul vasului, se introduce stripperul pe o distanţă
oarecare;
- Strângerea firului de aşteptare împiedică sângerarea din lumen;
- Prin manevre de răsucire, prin imprimarea unor mişcări de du-te vino,
blând, cu răbdare, se cateterizează trunchiul safen cât mai departe cu putinţă
(în cazuri favorabile chiar până la originea premaleolară);
- La nivelul unde stripperul nu mai poate avansa, se face descoperirea
trunchiului venos, prin incizie longitudinală de mici dimensiuni, 2 – 2,5 cm,
se secţionează vasul şi vom continua cateterizarea;
- Stripperul exteriorizat prin capătul venos se solidarizează de venă şi în
acelaşi timp de meşa din tifon, rulată de mai multe ori la capăt (pentru a
realiza un cap de antrenare, elementul de smulgere), cu ajutorul unui fir gros
de nylon, meşa se păstrează mai lungă decât segmentul de venă care se
smulge; de asemenea, se păstrează firul de ligatură la aceeaşi lungime
pentru ca, în eventualitatea desolidarizării meşei de instrumentul metalic,
aceasta să poată fi recuperată;
- Smulgerea propriu-zisă a venei se face aplicând asupra tijei metalice o
tracţiune bine dozată, în axul vasului, treptată şi nicidecum brutală,
observând progresia capătului stripperului, care „creşte” odată cu realizarea
smulgerii; este bine ca pe măsură ce stripperul se retrage, să observăm
colateralele care se pun în tensiune, să le descoperim şi să le secţionăm sub
ligaturi; se desăvârşeşte smulgerea, în locul vasului smuls rămânând meşa
de tifon, antrenată de instrumentul metalic, până la sfârşitul intervenţiei; un
ajutor examinează stripperul, întinde vasul pe cater apreciind smulgerea
integrală a segmentului, mărimea şi numărul colateralelor interesate, etc;
- Mai departe cu ajutorul unor incizii intermediare, utilizând aceaşi tehnică de
smulgere, folosind catetere mai subţiri, în raport cu calibrul vascular, se
smulge întreg trunchiul principal, ultima incizie distală aflându-se
premaleolar, la originea safenei;
- Concomitent, se face extirparea tuturor pachetelor varicoase aferente
trunchiului principal; aceasta presupune incizii mici de descoperire (pe
semnele efectuate înainte de începerea intervenţiei), izolarea vasului,
ligatură şi extirparea subcutanată; vasele aferente nu se pretează la smulgere

30
cu ajutorul instrumentului metalic; aceasta se va realiza prin interceptare
directă, cu ajutorul pensei introduse între două incizii apropiate; intervenţia
propriu-zisă se termină când, pe lângă crosectomie şi smulgerea trunchiului
principal, se realizează rezecţia tuturor pachetelor varicoase aferente; pentru
vasele foarte mici se pot utiliza diverse procedee de interceptare: ligaturi
transcutane, incluziuni cu fire de catgut, etc.
- Se extrag meşele care au realizat hemostaza pe traiectul venei smulse, se
controlează hemostaza şi se trece la sutura liniilor de descoperire venoasă,
cu fire separate nu prea strânse.
- Pansamentul unşor compresiv, începe chiar de la nivelul plantei şi
evoluează, spiră peste spiră, până la nivelul coapsei, mulându-se perfect
peste conturul întregului membru inferior, ceea ce încheie intervenţia
chirurgicală.

H. Variante tehnice

a) Disecţia crosei şi ramurilor sale se poate face „in situ”, prin incizii ample, largi,
verticale, în axul safenei, orizontale sau „în crosă”; în realitate inciziile foarte lungi
sunt inutile, realizând delabrări întinse într-o zonă delicată, de flexie;
b) În varianta descrisă, cateterizarea safenei s-a făcut retrograd dar smulgerea s-a
realizat anterograd, vena poate fi cateterizată şi anterograd prin descoperirea ei la
origine, unde se introduce cateterul sau, în anumite situaţii, pentru a limita la
maximum inciziile intermediare, se poate introduce concomitent câte un stripper
pe la fiecare extremitate a venei, ceea ce poate uşura cateterizarea; unul dintre
catetere se retrage, favorizând progresia celuilat în sensul dorit; deşi pare lipsită de
importanţă se pare că smulgerea în sensul natural al venei deci anterograd, este –
firesc – mai puţin delabrantă
c) Alte variante:
- Safenectomia TERRIER – ALGLAVR este – de fapt – o rezecţie venoasă
care foloseşte o incizie unică, pe toată înălţimea membrului inferior;
- În procedeul NARTH, după rezolvarea crosei, incizii plasate din 10 în 10
cm, permit rezecţia vasului segment cu segment, dar nu şi disecţia şi
rezolvare corectă a colateralelor;
- Asocierea safenectomiei externe poate fi necesară;

31
- Electro-fulguraţia poate fi utilă mai ales pentru colaterale;
- Crosectomia cu întreruperea din loc în loc, a trunchiului principal, cu
lăsarea venei pe loc, este utilizată de unii autori;
- Operaţiile incomplete de tip: crosectomie izolată, ligaturi etajate, rezecţia
izolată a pachetelor varicoase, etc, nu au suport patogenic şi, mai devreme
sau mai târziu vor antrena suferină.
- Asocierea unor intervenţii complexe se adresează mai ales sindromului
posttrombotic.

I. Incidente şi accidente intraoperatorii


Ruptura crosei în timp manevrelor de disecţie şi rezecţie determină o hemoragie
impresionantă şi periculoasă (embolie gazoasă); survine pe vene friabile dar mai ales printr-o
disecţie brutală şi impune o rezolvare corectă, cunoscând faptul că manevrele intempestive
pot face mai mult rău decât bine; compresiunea digitală, uscarea câmpului operator,
asigurarea unei lumini suficiente, reperajul defectului venos şi soluţia corespunzătoare
(ligatura bontului safen sau sutura ostiului femural), rezolvă situaţi în cele mai bune condiţii.
Ruperea venei femurale prin disecţii necorespunzătoare, secţiunea ei, prin confuzie cu
trunchiul safen sunt incidente severe care pun bolnavul în situaţii delicate; repararea
defectului se face după caz, în deplină cunoştinţă de cauză, ligatura trunchiului venos femural
putând duce la pierderea membrului respectiv, mai rar stripperuul introdus anterograd poate
perfora trunchiul venos şi, antrenat în părţile moi, poate determina leziunea pachetului
vascular femural.
Hemoragia masivă poate surveni prin refluxul unor colaterale mari neligaturate; este
necesară descoperirea şi ligatura lor sub bandă ESMARCH aplicată distal; acelaşi incident
hemoragic poate urma după perforarea peretelui venos produsă de stripper; reclamă
descoperirea vasului la nivelul efracţiei şi rezolvarea defectului:
Dificultatea de progresie a stripperului impune incizii mai apropiate;
Ruperea instrumentului metalic sau, mai frecvent, a meşei sau firului de solidarizare a
venei la cateter, reclamă reintroducerea cateterului şi îndepărtarea materialului reţinut.
Inversiunea venei datorită unui cap de antrenare şi smulgere puţin voluminos, implică
tracţiunii asupra peretelui venos, ceea ce antrenează ruptura sa, cu apariţia hemoragiei sau a
hematomului difuz.
Embolia gazoasă este un accident sever, poate fi fatal şi trebuie surprins la timp,
pentru a putea beneficia de un tratament eficient.

32
Î. Îngrijiri şi complicaţii postoperatorii

Îngrijirile postoperatorii nu consemnează nimic deosebit; analgeticele, schimbarea


pansamentului compresiv chiar în dupăamiaza intervenţiei şi apoi, după caz, la 2 – 3 zile
mobilizarea precoce, reluarea unei alimentaţii naturale treptate, marchează evoluţia
favorabilă, pe care marea majoritate a cazurilor o consemnează;
Complicaţiile:
- embolia pulmonară poate surveni în cazurile în care un trombus ingonar a
fost fragmentat de acţiunile noastre sau în care am minimalizat o tromboză
profundă coexistentă etc; accidentul este de gravitate particulară şi, dacă
bolnavul supravieţuieşte primelor momente, tratamentul cunoscut poate
aduce vindecarea.
- Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesită scoaterea
firelor şi evacuarea, rareori fiind necesară reintervenţia pentru hemostază
directă;
- Limforagia din regiunea crurală poate fi explicată prin leziunea
numeroaselor canale limfatice interceptate de intervenţia noastră; poate ceda
în câteva zile dar poate persista şi săptămâni;
- Edemul membrului inferior are un caracter pasager dacă nu sunt motive
speciale pentru apariţia lui;
- Trombozele profunde trebuie surprinse în timp util şi reclamă tratamentul
cunoscut;
- Cicatricele vicioase sau inestetice ţin şi de chirurg dar mai ales de un factor
individual;
- Supuraţia inciziilor practicate este destul de rară dar poate surveni şi impune
măsuri corespunzătoare.

J. Sechele postoperatorii

Intervenţia bine realizată şi urmând o indicaţie corectă, nu lasă sechele; acestea apar
atunci când indicaţiile nu sunt suficient de fundamentate sau stadiul operator este depăşit se
pot cita:
- edemul persistent, agravarea unui sindrom posttrombotic frust până în
momentul intervenţiei, cu apariţia tulburărilor cunoscute: hiperpigmentaţie,
dermită indurativă, ulcer varicos, etc;

33
- recidiva adevărată este rară; mai frecvent este vorba de intervenţii
incomplete care sunt urmate de evidenţierea pachetelor varicoase
neinterceptate; reintervenţia de completare se va face numai după 6 luni – 1
an sau vom apela la sclerozare.

K.prognostic

Mortalitate redusă, foarte aproape de zero.


Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune dacă indicaţiile au fost respectate şi
intervenţia a fost corectă ca tehnică.
Prognosticul favorabil, cu reîncadrarea subiecţilor în mediul socio-profesional
obişnuit.

34
Capitolul III. Rolul asistentei in ingrijirea pacientilor cu insuficienta
venoasa cronica a membrelor inferioare
Boala varicoasa are o evolutie cronica in cursul careia simptomele se agraveaza progresiv. In lipsa unui
tratament bolnavul ajunge la insuficienta venoasa cronica. Interventia chirurgicala este necesara in
insuficienta venoasa fara raspuns la tratamentul medicamentos. Asistenta medicala are rol important in
pregatirea pacientului pentru interventie efectuand toate investigatiile paraclinice indicate de medic pentru a
stabili cu exactitate starea biologica si eventual a descoperii anumite afectiuni nediagnosticate si netratate
pana la momentul internarii. Pentru prevenirea trombozei venoase se incepe preoperator si se continua si
postoperator cu anticoagulante de tipul heparinei dar cu greutate moleculara mica, prescrisa de medic
(fraxiparina sau clivarin) si care desi au efect anticoagulant nu prezinta risc hemoragipar crescut.
Foarte importanta este monitorizarea timpilor de coagulare, a indicelui de protrombina, cu dozarea corecta
a tratamentului.
Pregatirea chirurgicala a bolnavului in vederea operatiei presupune aplicarea unor masuri care sa asigure
desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.
In seara premergatoare interventiei chirurgicala, pacientului i se va efectua clisma evacuatoare, dupa care
bolnavul este invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata de corp si i se schimba lenjeria de pat.
Bolnavul va fi pregatit psihic de catre asistenta medicala in vederea interventiei chirurgicale pentru a-i
diminua anxietatea, frica de interventie si de anestezie. Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxiosi
se poate realiza prin administrare de tranchilizante usor sau barbiturice indicate de medic (fenobarbital,
diazepam) searab la culcare.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in
evolutia favorabila a pacientului.
Pentru prevenirea trombozei venoase profunde bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal cu membrele
inferioare tinute mai ridicate (procliva) pentru a facilita intoarcerea venoasa. In acest fel se micsoreaza
echimozele produse de varice deconectate si de asemenea, contribuie la mentinerea unui bun flux sanguin
prin venele profunde protejand impotriva trombozei venoase profunde.
O protectie suplimentara este data de aplicarea bandajelor compresive si de incurajarea bolnavului sa se
mobilizeze postoperator dupa primele 24 de ore.
Pacientul va fi urmarit atent si continu de asistenta medicala, care il va ajuta fizic si psihic pentru
satisfacerea nevoilor perturbate si pentru prevenirea unor complicatii potentiale.
Va supraveghea functiile vitale pentru a sesiza aparitia unor posibile complicatii imediate postoperator.
Mobilizarea cat mai precoce postoperator se va face progresiv la indicatia medicului iar ridicarea din pat
in ortostatism se va face de catre asistenta in prezenta medicului.

35
Capitolul IV. Prezentare de cazuri

Cazul I

Interviu: Culegerea si interpretarea datelor


Pacienta M.N in varsta de 70 de ani se interneaza in sectia de chirurgie generala la data de 03.12.2014 cu
diagnosticul varice membrele inferioare; ulcer varicos gamba stanga.
Pacienta ne declara ca boala a debutat in urma cu 4 ani cu dureri in gamba membrului inferior stang. Acestea cu
timpul s-au intensificat in special in ortostatism si la caldura. Pacienta afirma ca de o saptamana prezinta crampe
dureroase la nivelul gambei stangi, mai ales noaptea in timpul somnului precum si oboseala si greutate in
ortostatism in timpul zilei. Se prezinta la Spitalul Judetean Satu Mare sectia Chirurgie Generala pentru examen de
specialitate cu urmatoarele acuze: durere in membrele inferioare, greutate in a se deplasa, edeme si roseata la
nivelul gambei stangi, plaga dureroasa ulcerata gamba stanga, dispnee, neliniste, teama, insomnie.
La examenul clini de specialitate se constata cordoane venoase de-a lungul gambei stangi, dureroase, cu
temperatura locala si edem. La palpare se constata durere, sensibilitate crescuta si roseata locala. In urma
consultului de specialitate este internata in sectia de Chirurgie Generala pentru tratament de specialitate.
Diagnosticul medical: Ulcerul varicos pe fata posterointerna a gambei stangi.
Diagnostic nursing: Pacientul cu stare generala alterata cu dispnee, tulburari de circulatie venoasa, durere in
membrele inferioare cu o plaga dureroasa ulcerata la nivelul gambei stangi, insomnie, anxietate.
In urma interviului cu pacienta aflu ca aceasta sufera de mai multi ani (din 1985) de cardiopatie ischemica
dureroasa, ca a suferit o interventie chirurgicala ortopedica – obsteosinteza la antebrat stang (in 1970) si ca pacienta
nu este alergica la medicamente sau alimente si are grupa sanguina AB IV, Rh+.

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice


Pre-operator 04.12.2014

- Examen hematologic şi biochimic


Leucocite = 6800/mm3
HTC = 36%
Hgb = 14,3% m
Glicemie = 6,3 m mol/L

36
VSH = 20 mm/h la 1 oră
28 mm/h la 2 ore
TS = 4’ Examen complet de urină
Tc = 8’ A = P = Z negativ, D = 1005.
Sediment = cristale de uraţi

- Examinări complementare
Rx toracic = cord, pulmonar negativ
EKG modificări esenţiale
Funcţiile vitale: TA = 145/90 mm Hg
Puls = 65/’
Resp. = 16/’
To = 36,5°C

37
Analiza şi interpretarea datelor culese

Nevoia Diagnostic.nursing
Manifestări de dependenţă Surse de dificultate
Nevoia de a - Dispnee cu respiraţie superficială; - Senzaţie de sufocare; Cardiacă (cardiopatie ischemică
respira şi a avea - Tahicardie; - Cianoza mucoaselor; dureroasă) în antecedente
o bună circulaţie - Tahipnee - Modificarea amplitutidinii mişcărilor respiratorii cu
accelerarea ritmului respirator
Nevoia de a se - Dificultate in a se deplasa, postură - Dureri în gamba stângă Ulcer varicos gamba stângă;
mişca şi de a neadecvată - Senzaţia de greutate la mers în membrele inferioare Tulburări de circulaţie venoasă
menţine o - Edeme Proces inflamator
postură corectă - Temperatură locală
- Colorarea tegumentelor în roşu
Nevoia de a evita - durere - sensibilitate locala la palpare Proces inflamator
pericolele - anxietate -iritabilitate Frica de interventia chirurgicala si
- nelinişte,teama de posibile complicatii

Stabilirea prioritatilor in ordinea gravitatii lor


-calmarea durerii
38
-repaus la pat
-psihoterapie
-pansamente locale pe suprafata ulcerului
-asigurarea odihnei
Pregatiri preoperatorii:LOCALE SI GENERALE
Locale:examen clinic
ingrijiri igienice (baie,dus,taierea unghiilor)
urmarirea functiilor vitale si vegetative
aparitia unor schimbari in starea generala a bolnavei
regim dietetic preoperator in seara dinaintea interventiei
o tableta de fenobarbital
Generale
- recoltarea analizelor de laborator
- golirea vezicii urinare
- toaleta regiunii in care se face interventia
- se administreaza medicatia preanastezica: 1f Mialgin + ½ f Atropina i.m
- pregatirea psihica
- pregatirea fizica

Plan de îngrijire postoperator în ziua 0-05.12.2014

39
Diagnostic nursing Obiective Intervenţii Evaluare
Autonome Delegate
Posibilitatea alterarii Pacienta sa-si mentina Supravegherea functiilor Pacienta prezinta functiile
functiilor vitale, functiile vitale in limite vitale si le notez in foaia de vitale in limite normale,
prevenirea complicatiilor fiziologice temperatura temperatura 37, o C,
imediate - supraveghez coloratia P= 80p/min
tegumentelor R= 18r/min
T.A= 130/70 mmHg
Imobilitatea impusa de Pozitionarea corecta a Asez pacienta in decubit Pacienta colaboreaza cu
interventia chirurgicala si pacientei in urmatoarele 24h dorsal fara perna personalul si este linistita
anestezia -ii explic pacientei sa nu isi
miste capul cel putin 6 ore
deoarece poate aparea
cefaleea postrahianestezie
Durere la nivelul plagii Pacienta sa-si exprime -incerc sa linistesc pacienta Algocalmin 3x1 f i.v Dupa administrarea
operatorii diminuarea durerii in primele administrez la indicatia Ampicilina 3x1g i.v calmentelor durerea scade in
ore dupa interventie medicului antialgice si SF 9%o 500ml fl 1 intensitate
antibiotice Mialgin f 1 i.m sau i.v
diluata in 10 ml SF seara
Plan de îngrijire postoperator în următoarele zile de la intervenţie 03.12.2014

- Problema - Obiective Intervenţii - Evaluare


Autonome Delegate

40
Durere la nivelul plagii Pacientul sa-si diminueze Ii administrez calmante Algocalmin 3x1 f i.v diluat Dupa administrarea
cu 10 ml SF
operatorii durerea pe perioda spitalizarii prescrise de medic calmantelor durerea cedeaza
Stare de discomfort din Plaga sa evolueze favorabil Schimb pansamentul Toaleta plagii cu respectarea Dupa 5 zile plaga incepe sa
asepsiei si antisepsiei
cauza plagii imbibate cu Administrez antibioticul evolueze favorabil, iar
-fixarea pansamentului prin
secretii prescris de medic bandajare secretiile se diminueaza
-continuarea tratamentului
mult
(7zile) cu ampicilina 3x1 fl
i.v, algocalmin 3x1 i.v
Incapacitatea de a se Pacienta sa reuseasca sa se Efectuez mobilizarea treptat Ridicarea in ortostatism o Pacienta respecta indicatiile
efectuez in prezenta si la
mobiliza din cauza mobilizeze progresiv la in primele 2 zile pasiv apoi date si se mobilizeaza destul
indicatia medicului
durerilor si a plagii inceput pasiv apoi activ (in mobilizarea activa de bine
operatorii termen de 3 zile)
Insomnia Pacienta sa beneficieze de un Aerisesc salonul, incerc sa Administrez fenobarbital de Pacienta doarme si se
0,10 mg tb 1 seara la
somn linistit si odihnitor asigur un climat de liniste odihneste bine
indicatia medicului
pentru odihna si somn.
Administrez somnifer seara
la culcare la indicatia
medicului

41
Intervenţii generale post operatorii
Obiective
- Monitorizarea functiilor vitale
T.A. = 110/70 mmHg
Puls = 72 /’
Respiraţie 17/’
T° = 36,5°C
- Modificări patologice în starea generală a bolnavei = nu sunt
- Este reechilibrată hidro-elecholitic

- Analize de laborator post operator


L = 4700 mm/3
Hgb = 14,9 %
Glicemie = 5,2 m mol/L
VSH = 17 mm la 1 h
20 mm la 2 h
Examen urină
A = P = Z = neg.
- Examinări complementare
Rx toracic control = cord – pulmonar = negativ
E.K.G. – cardiopatie esenţială.
Evaluare finala
Pe perioada spitalizării 03.12-13.12.2014 mi-am propus următoarele obiective:
- Atingerea independenţei în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale;
- Asigurarea echilibrului fizic şi psihic;
- Plaga operatorie sa evolueze favorabil fara complicatii
- În perioada de spitalizare a bolnavei am pus în practică toate
cunoştinţele teoretice şi practice.
- Obiectivele mele au fost îndeplinite în mod favorabil pentru
pacientă.
Bolnava este externata in data de 13.12.2014 cu stare generala buna, plaga in curs de
vindecare cu urmatoarele recomandari:
Repaus fizic si evitarea ortostatismului. Regim igieno – dietetic adecvat si control periodic.

42
Prezentarea cazului II

Interviu: culegerea datelor si interpretarea datelor.


In urma interviului cu pacienta F.E in varsta de 64 de ani reiese ca in antecedente prezinta
cardiopatie congenitala si spondiloza cervicala. Pacienta este pensionara, vaduva si locuieste
in Satu Mare impreuna cu fiica sa. Pacienta afirma ca boala actuala a debutat in urma cu 3 ani
cu dureri la nivelul membrelor inferioare in speciala in ortostatism, apoi au aparut edemele iar
durerile au devenit tot mai intense de-a lungul gambei drepte. In 1/3 mijlocie a gambei drepte
a aparut o formatiune nodulara dureroasa aproximativ de o luna ca urmare a unei lovituri in
timpul activitatilor casnice, dar in urma cu 2 zile aceasta formatiune a abcedat, formand o
plaga deschisa (ulceratie) cu secretie sangvinolenta cu temperatura locala si colorarea
tegumentelor din jur.
Cu aceste acuze pacienta sa prezinta la urgenta pentru consult de specialitate. La examenul
clinic se constata cordoane de-a lungul gambei drepte dureroase, cu sensibilitate crescuta la
palpare, de asemenea se constata prezenta unor pachete vasculare varicoase subcutanate la
gambe.
Bolnava este internata in sectia Chirurgie Generala in data de 02.03.2015 pentru tratament
de specialitate.
Diagnostic medical: Ulcer varicos membrul inferior gamba dreapta
Diagnostic nursing: Pacienta prezinta senzatie de greutate in membrele inferioare, o stare de
oboseala, dificultate in a se deplasa, impotenta functionala, edeme datorita tulburarilor de
circulatie venoasa, este nelinistita, prezinta dureri si insomnie.

43
Analiza şi interpretarea datelor pre-operator

Simptome (cauze)
Nevoia Diagnostic nursing
Surse de dificultate
Nevoia de a - circulatie deficitara - tegumentele membrelor inferioare cianotice -afectiune cardiaca
respira şi a avea - Modificarea amplitutidinii mişcărilor respiratorii cu -proces inflamator
o bună circulaţie accelerarea ritmului respirator - tahipnee
Nevoia de a se - dificultate in a se misca - Dureri în gamba stângă Slabiciune, oboseala
mişca şi de a - postură neadecvată - Senzaţia de greutate la mers în membrele inferioare Tulburări de circulaţie venoasă
menţine o - Edeme Proces inflamator
postură corectă - Temperatură locală
- Colorarea tegumentelor în roşu
Nevoia de a evita - teamă - insomnie Dificultate în a se odihni din cauza
pericolele - durere - nelinişte, agitatie, teama trezirilor frecvente cauzate de
- anxietate - sensibilitate locala la palpare durere.
Nevoia de a Dificulatate in a se odihni Treziri frecvente, insuficienta orelor de somn -durere, neliniste
dormi si a se
odihni

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice


Pre-operator 02.03.2015

44
- Examen hematologic şi biochimic
Leucocite = 7400/mm3
HTC = 39%
Hgb = 13,5%
Glicemie = 7,2 m mol/L
VSH = 32 mm/h la 1 oră
45 mm/h la 2 ore
TS = 6’ Examen complet de urină
Tc = 10’ A = P = Z negativ, D = 1050
Sedimente = hematii

- Examinări complementare
Rx toracic = mici modificări la nivelul plămânului stâng
Cord = cardiopatie congenitală
EKG modificări esenţiale
- Consultaţie preanestezică
Funcţiile vitale: TA = 155/95 mm Hg
Puls = 75/’
Resp. = 18/’
To = 36,5°C
Plan de îngrijire post operator în primele ore de la intervenţie (ziua 0) 03.03.2015

45
Diagnostic nursing Obiective Intervenţii Evaluare
Autonome Delegate
Potential de complicatii Pacienta sa prezinte functiile Supraveghez faciesul si Perfuzie cu solutie de Functiile vitale sunt in
imediate (hemoragii, soc vitale in limite normale si sa coloratia tegumentelor glucoza 5% 1000ml pentru limite normale
hemoragic) nu prezinte complicatii - supraveghez functiile reechilibrare
imediate postoperator vitale si le notez pe foaia de hidroelectrolitica indicata
temperatura de medic
Durere la nivelul plagii Pacienta sa-si exprime Administrez antialgice la Algocalmin sau piafen f1 Durerea scade in intensitate
operatorii diminuarea durerii in termen indicatia medicului i.m la nevoie
de 24h Mialgin f 1 i.m la indicatia
medicului seara la culcare
Prezenta plagii operatorii Plaga operatorie sa prezinte Supraveghez pansamentul Administrez clindamicin Pansamentul nu prezinta
evolutie favorabila pentru a evita o eventuala 2x1 f i.v semne de complicatii in ziua
hemoragie Refen 2x1 f interventiei
-administrez antibiotice Algocalmin 2x1 f
prescrise de medic

Plan de îngrijire postoperator în următoarele zile de la intervenţie 04.03 – 06.03.2015


Problema Obiective Intervenţii Evaluare
Autonome Delegate
46
Disconfort din cauza Pacienta sa prezinte o stare de -incerc sa o linistesc si sa-i Algocalmin f 1 Durerile scad in intensitate
durerii la nivelul plagii bine, sa nu mai prezinte asigur o pozitie antalgica in sau Piafen f 1 i.m 3x1/zi sau
operatorii dureri pe toata perioada pat la nevoie
spitalizarii -o sustin la schimbarea
pozitiilor in pat si ii
administrez un calmant
prescris de medic

Risc de aparitie a Pacienta sa nu prezinte -mobilizarea precoce -mobilizarea partiala a Pacienta se mobilizeaza in
complicatiilor complicatii venoase -efectuez mobilizarea pacientei pat si dupa doua zile se
tromboembolice postoperator treptat, la inceputmobilizez -ridicarea in ortostatism, o ridica in ortostatism sub
pasiv pacienta in pat, apoi fac la indicatia si in supraveghere permanenta
activ prezenta medicului
-o supraveghez in timpul -clivarin f 1/zi s.c
mobilizarii, urmarind
faciesul si functiile vitale
-ii administrez
anticoagulantul prescris de
medic
-ii recoltez sange pentru
indicele de protrombina
periodic si in functie de

47
valoarea acestuia ii
administrez anticoagulantul
indicat de medic
Usoara balonare, absenta Pacienta sa-si reia tranzitul -ii adminstrez ceai fara Clisma evacuatoare Tranzit pentru gaze
tranzitului intestinal, intestinal in primele 3 zile zahar in prima zi apoi prestabilit
meteorism postoperatoriu suficiente lichide In a treia zi dupa clisma
-in a treia zi ii efectuez o pacienta are scaun
clisma evacuatoare la
indicatia medicului

Plan de ingrijire postoperator in perioada 06.03-08.03.2015

Diagnostic nursing Obiective Intervenţii Evaluare


Autonome Delegate

48
Dificultate de a-si acorda Pacienta sa prezinte -ajut pacienta la efectuarea Dupa 3 zile pacienta poate
ingrijiri igienice, plaga tegumente si mucoase curate toaletei pe regiuni sa-si acorde ingrijirile
operatorie in urmatoarele 3 zile -schimb lenjeria de pat si de igienice dar cu supraveghere
postoperatorie corp oro de cate ori este permanenta
nevoie
Incapacitate de a dormi si Pacienta sa beneficieze de un -aerisesc salonul Fenobarbital f 1 i.m seara la Dupa sedativ pacienta
a se odihni, din cauza de somn linistit si odihnitor pe -intocmesc un program de culcare doarme bine
oboseala, de discomfort perioada spitalizarii odihna corespunzator Luminal 0.10 tb 1 seara in
-asigur linistea in salon continuare
pentru satisfacerea odihnei
-administrez un somnifer
seara la indicatia medicului
Plaga operatorie imbibata Plaga operatorie sa nu se Supraveghez zilnic -toaleta si pansarea plagii cu Plaga operatorie in curs de
cu secretie suprainfecteze pansamentul, efectuez respectarea asepsiei si vindecare (nu mai
-sa aiba o evolutie buna impreuna cu asistenta antisepsiei, antibioterapie in supureaza)
toaleta si pansarea plagii continuare 7 zile

49
Evaluare finala

Pacienta F.E este internata in data de 02.03.2015 cu diagnosticul ulcer varicos la nivelul gambei drepte. Este pregatita pentru interventie si in data de
03.03.2015 este operata. Postoperator starea generala a pacientei este buna fara modificari patologice. Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic,
functiile vitale sunt in limite normale iar plaga operatorie evolueaza fara complicatii.
Se externeaza in 08.03.2015 cu stare generala buna si cu plaga operatorie pe cale de vindecare. Se recomanda sa evite efortul fizic si ortostatismul
prelungit. Sa se prezinte la control conform indicatiilor medicului curant.

50
CONCLUZII

1. Boala varicoasă este o insuficienţă cronică a membrelor inferioare, o venopatie cronică a venelor superficiale şi a comunicantelor
membrelor inferiore.

2. Frecvenţa flebopatiilor este dublă la femei, în mare parte datorită naşterilor şi complicaţiilor acestora.
Ulcerul varicos apare tipic pe fata mediala a gambei deasupra gleznei. Cel mai frecvent se datoreaza stazei venoase aparuta in urma
trombozei venoase profunde sau secundar venelor varicoase

3. Factorii favorizanţi pentru apariţia bolii varicoase pot fi: vârsta (în general la adulţi şi vârstnici), antecedentele personale (intervenţii
chirurgicale, boli hematologicer şi cardiace), condiţii de viaţă şi muncă (profesii ce impun un ortostatism îndelungat).

4. Simptomele sau manifestările de ordin local sunt: durerea spontană, durerea provocată, semnul lui Homans (durerea provocată de
dorsiflexia piciorului).

5. Manifestările de ordin general sunt caracterizate de: anxietate, febră, tahicardie, semnul lui Mahler (accelerarea progresivă a pulsului,
oferind o curbură cu aspect caracteristic).

51
6. Simptomele subiective sunt: oboseală, greutate sau dureri localizate la gambe accentuate de ortostatism şi căldură, uneori crampe
dureroase, nocturne ori jenă dureroasă.

7. Tratamentul profilactic se rezumă în cazul varicelor incipiente cu ciorapi elastici sau faşă elastică, perioade de pauză cu membrele
inferioare ridicate la 15 – 30 °.

8. Tratamentul curativ cuprinde: terapia sclerozantă (injectarea unei substanţe iritante care duce la obstrucţia venei prin scleroză în venele
mici sau tromboză în venele importante); compresiunea elastică externă (se realizează prin aplicarea unei contrapresiuni pe tegumente cu
ajutorul bandajelor, a ciorapilor sau a benzilor elastice); tratamentul chirurgical (scoaterea pachetelor venoase bolnave şi împiedicarea
circulaţiei de intoarcere care poate să refacă pachetele varicoase)

9. Tratamentul chirurgical este contraindicat în afecţiuni generale care contraindică orice intervenţie chirurgicală (cardiopatii severe,
neoplasme, hipertensiune arterială, insuficienţă hepatorenală, sarcină, etc), afecţiuni ale aparatului circulator/boală trombo-embolică cu
episoade repetate şi grave, arteriopati ale membrelor inferioare, etc), sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic, boli
hematologice.

10. Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune, dacă indicaţiile au fost respectate şi intervenţia a fost corectă ca tehnică.
Pronosticul este favorabil cu reîncadrarea subiecţilor în mediul socio-profesional obişnuit.

52
BIBLIOGRAFIE

1. „Tehnici de evaluare, îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali”, Sub redacţie Lucreţia Titirică, Bucureşti 1999;

2. „Medicină internă pentru cadre medii”, Sub redacţia C. Brundel, Editura medicală, 1990.

3. „Ghid de nursing” – Lucretia Titirca – Editura „Viata medicala romaneasca” Bucuresti 1999
4. „Urgenţe medico-chirurgicale. Sinteze, Lucreţia Titirică, Editura medicală, 1998;

5. Patologie si nursing chirurgical – Nicolae Angelescu – Editura medicala Bucuresti 1998

53
54