UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

,,Gr. T. POPA IASI

FACULTATEA DE ASISTENTI MEDICALI SI MOASE

LUCRARE DE LICENTA
- DUREREA TORACICA ACUTA ABORDABILA IN URGENTA -

COORDONATOR STIINTIFIC,
CONF. DR. DIANA CARMEN PREOTU - CIMPOESU
Sef Disciplina Medicina de urgenta
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Gr.T. Popa Iasi

- ABSOLVET SUSANU ANGELA

CAPITOLUL I
IASI 2012

I.1 Introducere. Patologie Definitii...................................................................1

I.2 Clasificare....................................................................................................3
I.3 Cauzele durerii toracice anterioare.............................................................5
I.4 Diagnosticul diferential...............................................................................6
I.5 Examenul clinic si paraclinic in functie de tipul sindromulului dureros......9
I.6 Abordarea durerii toracice anterioare dupa Ghidul Societatii Europene
de cardiologie...............................................................................................26
I.7 Sindromul Cronarian Acut............................................................................34
1.8 Patologii asociate cu nivelele crescute ale CK-MB....................................39
I.9 Clasificarea pacientilor cu durere toracica in functie de prognostic ..........40
I.10 Abordarea pacientilor cu risc scazut pentru ischemie................................41
- PARTEA PERSONALA CAPITOLUL II
II.1 Introducere si scopul studiului.................................................................43
II.2 Protocolul studiului general.Obiective.Material si metoda......................45
II.3 Rezultate....................................................................................................52
II.4 Concluzii.....................................................................................................64
Bibliografie.........................................................................................................66

IASI 2012

CAPITOLUL I

I.1 INTRODUCERE
Aproximativ 5% din totalul prezentarilor in departamentele de urgenta din
Statele Unite sau aproape 5milioane de prezentari pe an sunt pentru dureri
toracice, diagnosticul precis fiind o provocare[1, 2]. La noi in tara un procent de
de 5-7% dintre pacientii care se prezinta la un serviciu de urgenta si are o
importanta cruciala pentru pacient si medic [3] .
Durerea toracica este un simptom obisnuit si relativ frecvent intalnit n
serviciile de urgenta si are cel mai adesea o cauza benigna. In situatia n care
durerea toracica este determinata de o patologie cu risc vital tratamentul
pacientului trebuie efectuat de urgenta, imediat dupa debutul simptomelor,
aceasta abordare precoce fiind premisa scaderii mortalitatii [24]. Un procent
important dintre pacientii cu durere toracica determinata de o cauza severa nu
solicita la timp interventia medicala de urgenta si de aceea interventiile
in scop diagnostic si terapeutic sunt uneori intarziate.[25]
FIZIOPATOLOGIA DURERILOR TORACICE
Stimularea fibrelor nervoase aferente viscerale sau somatice ale durerii are
ca rezultat doua sindroame dureroase distincte. Dermul si pleura sunt inervate de
fibre ale durerii somatice, care intra in maduva spinarii la nivele specifice si au
patern dermatomal. Fibre ale durerii viscerale se afla la nivelul organelor
interne, ca inima si vasele sanguine, esofagul si pleura viscerala. Aceste fibre ale
durerii viscerale intra in maduva spinarii la multiple niveluri si au reprezentare
in zonele din cortexul parietal corespunzatoare nivelelor maduvei spinarii
comune cu fibrele somatice. Durerea condusa prin fibre somatice este precis
localizata si resimtita ca o durere ascutita, in timp ce durerea condusa prin
fibrele viscerale este mult mai greu de descris si imprecis localizata. In
conformitate cu acestea, cei care resimt durerea viscerala vor utiliza mai
probabil termeni ca discomfort, greutate sau intens.

1-

Pacientii interpreteaza frecvent gresit originea durerii viscerale, deoarece adesea

e resimtita in alte parti ale corpului, corespunzator unui nerv somatic adiacent.
De exemplu, iritarea diafragmatica pate fi prezentata ca o durere in umar, iar o
durere in brat poate reprezenta de fapt o ischemie miocardica.
Sexul, varsta, comorbiditatile asociate, medicamentele, drogurile, si acoolul
pot interactiona cu influentele psihologice si culturale afectand perceptia
pacientului si exprimarea durerii.[4]

DEFINITII
Expresia Durerea toracica acuta, frecvent folosita in medicina de urgenta,
trebuie definita. Termenul Acuta semnifica debut brusc sau recent. Deoarece nu
exista o perioada de timp bine definita, in practica comuna, acut semnifica
faptul ca pacientul se opreste din activitatea obisnuita pentru a solicita ingrijire
medicala, de obicei dupa cateva minute sau ore. Unele studii despre pacientii cu
durere toracica acuta din departamentele de urgenta limiteaza includerea
pacientilor cu durere toracica cu durata de mai putin de 24 ore. Termenul toracic
in acest context reprezinta o locatie descrisa de pacient la nivelul toracelui
anterior, de la xifoid la incizura suprasternala si intre liniile axilare mediane
dreapta si stanga . Aceasta deoarece majoritatea bolilor severe ale organelor cu
localizare toracica de obicei au simptome localizate pe peretele anterior toracic.
Desi si durerea localizata posterior, intre baza gatului si regiunea lombara, tine
tot de torace, durerea localizata in aceasta regiune este abordata diferit. Exista
ocazional pacienti cu boli grave, care le pun in pericol viata, care vor preciza
locatia durerii celei mai intense in afara limitelor mentionate mai sus. In plus,
unii pacienti pot avea durere migratorie, a carei locatie nu va mai fi pe peretele
toracic anterior in momentul in care ajung la medic.

1-

Pe scurt, durerea toracica acuta se refera la:

debut recent, tipic in mai putin de 24 ore, care determina pacientul sa
apeleze imediat la serviciile medicale,
locatia este descrisa pe toracele anterior, si
o senzatie nociva, inconfortabila, neplacuta pentru pacient [4].

I.2 CLASIFICARE
O abordare initiala utila este clasificarea pacientilor in trei categorii:
1. durerea toracica din afectiunile musculoscheletice
2. durerea toracica din afectiunile pulmonare
3. durere toracica viscerala.

Durerea toracica din afectiunile Musculo-scheletice, este somatica, de obicei

descrisa ca acuta, care poate fi precis localizata (adesea cu varful degetului) si
este reproductibila prin palpare si /sau miscari ale cutiei toracice in timpul
intinderii sau rasucirii.

Durerea toracica din afectiunile pulmnare este de asemenea somatica, de

obicei descrisa ca acuta, agravata evident de respiratie sau tuse. Termenul
pleuritic poate induce in eroare; nu numai pleura se misca in timpul respiratiei ,
si astfel, pe langa pleurezie si alte afectiuni pot determina dureri accentuate de
respiratie.

1-

Durerea toracica de cauza viscerala este slab localizata si de obicei descrisa

ca durere intensa sau greutate. (Tabel I) [4]

TABEL I.

Durerea din afectiuni

musculo-scheletice

Durerea din afectiunile

pulmonare

Durerea din afectiunile

viscerale

Sindromul costosternal
Costocondrita (sindrom
Tietze)
Dislocatia articulatiilor
costosternale
Xifodinia
Sindroame radiculare
Sindroame de nervi
intercostali
Fibromialgia

Embolism pulmonar
Pneumonie

Angina tipica de efort

Angina atipica (de repaus)

Pneumotorax spontan

Angina instabila

Pericardita
Pleurezia
Pneumomediastin

Infarctul miocardic acut

Disectia de aorta
Pericardita

Hipertensiunea pulmonara

Reflux sau spasm esofagian

Ruptura de esofag
Prolaps de valva mitrala

1-

I.3 Cauzele durerii toracice anterioare

Din punct de vedere al durerii toracice exista o serie de etiologii cu caracter
diferit, predominant fiind cea de cauza coronariana (tabel II):

TABEL II.

1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.
9.

IMA
Insuficienta coronariana acuta
Angina varianta (Prinzmetal)
a. Durerea esofagiana (disfunctiile
motorii si boala de reflux
gastroesofagian)
b. Esofagitele infectioase:
- Esofagita candidozica
- Esofagita cu virus Herpex
simplex
- Esofagita cu virus
citomegalic
Durerea musculoscheletala de
perete toracic:
a. Costocondritele (S.Tietze)
b. Miozita pectorala
c. Sindromul ,,intepaturilor
precordiale
Durerea toracica legata de
anxietate:
- Atacuri de panica
Hiperventilatia
Neoplasmul bronhopulmonar
Stenocardia

8. Pericardita acuta
a. virala si idiopatica
b. Bacteriana (piogena)
c. Tuberculoasa
9. Trombembolismul pulmonar acut
10. Disectia acuta de aorta
(anevrismul de aorta)
11. Mediastinita
12. Pneumomediastinul
13. Pleurezii
- Virala si idiopatica
- Bacteriana (piogena)
- Tuberculoasa
14. Pneumotoraxul spontan si
sufocant
15. Traheobronsita acuta si cronica
16. Herpes Zoster
17. Ruptura esofagiana sindromul
Boerhaave

Principalele afectiuni cauzatoare ale durerii toracice anterioare (dupa Wiener

Stanley, 2002)

1-

I.4 Diagnosticul diferential al durerii toracice care

ameninta viata[5, 6, 7]

1. IMA
Durere cu caracter opresiv si constrictiv, ce poate iradia pe membrul
superior stang, pe ambele membre, in regiunea gatului sau posterior,
insotita de transpiratii profuze, paloare, anxietate, Zg. IV(frecvent) , Zg.
III (mai rar)
APP (antecedente patologice personale) de durere similara, mai putin
severa si conditionata de efort fizic, la un bolnav cu FR(factori de risc)
coronarieni
Diagnosticul se realizeaza, in principal, prin ECG si enzime cardiace
seriate
2. Disectia de aorta
durere sfasietoare in mijlocul toracelui, anterior si/sau posterior, ce poate
iradia posterior, spre regiunea lombara; APP: HTA, S. Marfan
cheia diagnosticului: examen clinic si paraclinic
puls periferic slab si asimetric, suflu diastolic de RAO (insuficienta
aortica) nou-aparut
examenul radiologic releva marirea siluetei mediastinale
echocardiografia si examenul tomografic vizualizeaza faldul intimal si/sau
caractere de RAO acuta; Ecografia si mai ales aortografia decid
diagnosticul.
3. Pericardita acuta
durere ascutita, caracter de strivire, exacerbata de flexia anterioara a
toracelui
APP care predispun la pericardite, infectie CAS(cai aeriene superioare)
cheia diagnosticului: examen clinic si paraclinic
frecatura pericardica prezenta, cu trei elemente: flexia anterioara a
toracelui
ECG arata supradenivelare moderata si difuza de segment ST si
subdenivelare de segment ST, iar ecocardiografia poate vizualiza prezenta
lichidului pericardic, in cantitati mai mari sau mai mici
-

1-

4.

5.

6.

Atentie! Manifestarile pericardice pot simula S.(sindroame)

ischemice
durerea pericardica simuleaza in caracter durerea ischemica
deviatia segmentului ST sugereaza ISM (ischemie miocardica)
sindromul Dressler poate fi confundat cu reinfarctul
tamponada cardica poate fi confundata cu IC
tamponada pericardica severa poate fi confundata cu socul
cardiogen
frecatura pericardica poate fi considerata ca SS(suflu sistolic) de
RM(insuficienta mitrala) acuta
frecatura pericardica poate fi confundata cu SS din ruptura de
SIV(sept interventricular)
Embolia pulmonara
durere toracica pleuretica, ascutita, posibil asociata cu tuse, hemoptizie
APP recente cu interventie chirurgicala laborioasa sau imobilizare
prelungita
cheia diagnosticului: examen clinic si paraclinic
tahipnee, frecatura pleurala posibila
determinarile gazelor sanguine arteriale cu hipoxemie, alcaloza
respiratorie
angiografia pulmonara cu defectele de umplere luminala arteriala
Pneumotorax acut
durere toracica foarte ascutita si intensa
APP: traumatisme toracice, BPOC
cheia diagnosticului: Rg toracica cu: luminozitate in spatiul pleural,
colaps al segmentelor pulmonare vecine, daca pneumotoraxul este in
tensiune, impingerea mediastinului spre partea opusa
Ruptura de esofag
durere intensa retrosternala si epigastrica, varsaturi acide, hematemeza
antecedente recente sau recurente de varsaturi
cheia diagnosticului: investigatii tintite
examenul radiologic toracic, pneumomediastin, endoscopie epigastrica
evidentierea emfizemului subcutanat: crepitante audibile adiacent de stern

1-

Cauzele cardiace de durere

toracica : criza anginoasa, infarct,
tulburari de ritm, ale inimii, aratete
procentual in imaginea de mai sus.

1-

I.5 Examenul clinic si paraclinic al pacientului

cu durere toracica

Incepe cu determinarea tipului sindromului dureros, ce poate fi exprimat prin:

- durere recent aparuta si intensa
- durere recurenta si episodica sau persistenta
A.
Cand exista durere acuta si intensa, clinicianul va determina, in
maximum 5 minute de la prezentarea bolnavului, daca exista insuficienta
circulatorie acuta si/sau insuficienta respiratorie acuta, cu un risc substantial care
ameninta viata;
primeaza stabilizarea hemodinamica prin tratament de urgenta, fapt ce se
realizeaza inaintea evaluarii diagnostice detaliate;
evaluarea diagnostica incepe cu stabilirea datelor anamnestice si
examenul fizic general si rapid, pentru stabilirea conditiilor clinice ce
ameninta viata (IMA, EP, disectia de AO), urmate de efectuarea ECG de
urgenta.
a) ECG-ul poate arata:
Unde Q de minimum 0,04s si/sau supradenivelarea segmentului
ST in minimum 2 derivatii consecutive IMA, 75% dintre
cazuri;
Subdenivelarea segmentului ST cu 1mm sau mai mult si/sau
inversarea undelor T in minim 2 derivatii consecutive IMA,
in 20% dintre cazuri;
Subdenivelarea segmentului ST de 0,1 mV sau mai mult, tip
orizontal sau descendent in timpul discomfortului toracic
creste substantial probabilitatea ca exista cauza ischemica.

1-

b) Pe baza acestor date , bolnavul este adus de urgenta in CPU (Centru de

Primiri Urgente) sau UPU (unitatea de primiri urgente) in functie de
statutul Spitalului din zona respectiva, pentru evaluare clinica, dar si
pentru riscul substantial al dezvoltarii unor complicatii care ameninta
viata:
Cand exista unde Q noi sau/si supradenivelarea segmentului ST,
probabilitatea unui IMA este mare se impune tratamentul de
reperfuzie miocardica, daca nu sunt contraindicatii
Cand exista modificari de ischemie miocardica, dar nu se
evidentiaza supradenivelarea segmentului ST tratamentul de
urgenta pentru angina pectorala instabila;
Cand nu exista modificari ECG de IMA sau ischemie
miocardica, in perioada de urmarire se repeta ECG si
enzimele serice in mod seriat, mai ales atunci cand durerea
anginoasa cunoscuta se agraveaza (intensitate, durata, zona de
iradiere) si nu se obtine un raspuns suficient la masurile
terapeutice uzuale;
Cand bolnavul nu are antecedente coronariene cunoscute, dar
sunt prezenti factorii de risc pentru o evolutie coronariana grava
(varsta inaintata, sexul masculin, durere toracica atipica) se
repeta teste seriate ECG si enzimatice, se efectueaza
ecocardiografie si se tine pacientul sub observatie o perioada de
timp.
Cand acestea sunt negative, se evalueaza bolnavul la nivel
gastrointestinal sau/si musculoscheletal; [8, 9, 10, 11]
c) Disectia de aorta este sugerata de simptome deosebit de intense si cu
debut acut, puls periferic si TA asimetrice, anamneza de HTA, S.
Marfan.
Se efectueaza de urgenta: radiografie toracica (sugereaza
dilatatia radacinii AO), ecografie transesofagiana, CT, RMN,
aortografie. [10, 12, 13]

1-

d) Embolia pulmonara acuta este sugerata de anamneza (tulburari de

coagulare, TVP, tratament ortopedic prelungit, etc.) si de simptomele
respiratorii acute (durere toracica de tip pleuretic, hemoptizie)
Se efectueaza explorari diagnostice de urgenta: arteriografie
pulmonara si/sau CT (coputer tomograf) scan pulmonar pentru
evaluarea perfuziei pulmonare.
e) Alte boli care produc un discomfort toracic grav pot fi: ruptura de
esofag din Sindromul Mallory- Weiss, colecistitele acute, pancreatitele
acute, ulcerul duodenal, ulcerul gastric perforat, etc; diagnosticul este
sugerat prin:
Examenul clinic si paraclinic tintit (endoscopie, examen
radiologic GI)

B. Cand durerea este recurenta si episodica, existenta unei boli ce poate

ameninta viata (IMA, EPA, DAO) este mai putin probabila, astfel incat
diagnosticul se bazeaza pe:
a) anamneza detaliata: precizarea caracterului recurent al discomfortului care
poate insemna AP atipica, tipica sau o situatie clinica care nu atesta ischemia
miocardica, prin:
localizarea, calitatea, intensitatea, durata, iradierea episoadelor
dureroase,
factori agravanti, precipitanti si de ameliorare a episoadelor,
mod de reactie la NTG;

1-

b) examenul fizic:
puls periferic slab si asimetric, suflu diastolic de RAO (insuficienta
aortica) nou aparut.
cianoza in hipoxemia prin debit cardiac scazut sau prin afectarea
functiei respiratorii,
xantelasma in dislipidemii, limfadenopatia din tumori,
torace deformat (perete, schelet osos), modificarea coastelor,
articulatiei umarului, miscarilor specifice ale articulatiilor umarului,
bratelor etc, in diverse afectiuni musculoscheletice,
examenul pulmonar modificat cu marirea siluetei mediastinale.[3]
c) daca se pleaca de la premisa ca examenul clinic cardiac poate fi total normal
chiar in cazul unei ischemii miocardice severe, se recomanda evaluarea
bolnavului in timpul episodului dureros spontan (examen clnic si ECG in
durere) care poate arata si:
Zg.III si/sau IV patologice, suflu de insuficienta mitrala ischemica sau de
disfunctie a muschilor papilari, suflu sistolic in stenoza aortica,
Zg.II pulmonar intens, prin cresterea presiunii arterei pulmonare in
embolie pulmonara
Frecatura pericardica in pericardite [11, 14, 15,16 ]

C. Cand durerea este persistenta (ore, zile) cauza noncoronariana este cea
mai posibila si necesita evaluarea cauzei specifice determinate de nenumarate
conditii clinice.

1-

Durerea toracica de cauza cardiaca ischemica :

Explorari hematologice si biochimice
Frcvent apare leucocitoza, numarul de leucocite fiid crescut la valori de
peste 10.00020.000/mm. Aceasta modificare hematologica, care
presupune existenta unui proces inflamator acut, care se suprapune celui
ischemic, survine in primele ore de la debutul durerii si se poate mentine
cateva zile.
VSH-ul incepe sa creasca dupa 2-3 zile si se pastreaza la aceeasi
parametrii timp de mai multe saptamani.

ECG-ul: apar modificari din primele minute de la debutul durerii, dar exista
si posibilitatea intarzierii aparitiei anomaliilor timp de 24-48 de ore.
In peste 80% din cazuri, apar modificari pe ECG inca de la prima
examinare.
Modificarea initiala este ischemia, cu unde T inalte, ascutite,
prezentand o evolutie caracteristica spere inversarea undelor T. Leziunea
miocardica este sugerata de supradenivelarea segmentului ST, iar in
evolutie necroza peretelui muscular al inimii este indicata de aparitia
undelor Q si/sau de reducerea cu mai mult de 30-40% a amplitudinii
undelor R.
Supradenivelarea segmentului ST in doua derivatii concordante 2mV la
barbati sau 0,5 mV la femei in derivatiile V2-V3 si/sau 0,1 mV in alte
derivatii.
Supradenivelarea segmentului ST si modificari ale undei T:
supradenivelare noua, orizontala sau descendenta de segment ST 0,05
mV in doua derivatii concordante si/sau inversarea undei T 0,1 mV in
doua derivatii concordante cu unda R proeminenta sau raport R/S >1.

1-

 Explorari enzimatice:
Creatinfosfokinaza (CK; adenosintrifosfat creatin N-fosfotransferaza) este
o enzima intracelulara implicata in transferul grupurilor fosfat puternic
incarcate cu energie din ATP in creatina. Desi pot fi gasite in cantitati mici
in multe tesuturi, CK este prezenta in concentratii mari la nivelul cordului,
muschilor scheletici si a creierului. Enzima este un dimer alcatuit din doua
subunitati, fiecare putand fi de tip M (muschi) sau de tip B ( creier),
aceasta determinand 3 dimeri diferiti sau izoenzime: CK-BB, CK-MM,
CK-MB. Tipul CK-BB predomina in tesuturile de la nivelul creierului, in
timp ce muschii scheletici contin in principal CK-MM in plus fata de
cantitatile mici de CK-MB. ,,izoenzima cardiaca CK-MB, participa in
procent de 14-42% din activitatea enzimatica totala a muschiului cardiac,
astfel enzima predominanta la nivelul cordului este de fapt CK-MM.
Nivelul CK de obicei devine anormal de mare in 4-8 ore de la ocluzia
arterei coronariene (debutul simptomelor), in 12-24 ore ajunge la valoarea
maxima si revine la normal in 3-4 zile.
Mioglobina este o proteina mica (17.500 Da), care se gaseste in muschii
striati si celulele cardiace. Cand sunt lezate, aceste celule elibereaza rapid
mioglobina in ser. Dupa IMA, nivelurile serice ale mioglobinei incep sa
creasca la 3 ore de la aparitia simptomelor si sunt crescute anormal la 80100% din pacienti la 6-8 ore, valoarea maxima la 4-9 ore si cu o functie
renala buna, se intorc la valorile de baza in 24 ore.
Dupa IMA, troponina cardiac-specifica I (cTnI) si troponina cardiacspecifica T (cTnT) incep sa creasca dupa aproximativ 6 ore, cu o valoare
maxima la 12 ore si raman crescute timp de 7-10 zile. Ambele au o
specificitate mai mare pentru necroza cardiaca decat CK-MB la grupuri
selectionate de pacienti, ca cei care se prezinta tardiv in cursul IMA sau cei
cu interventii chirurgicale recente, consum de cocaina sau afectare a
muschilor scheletici.
Ambele troponine au fost dovedite a avea sensibilitate si specificitate
inalte pentru IMA la pacientii cu dureri toracice din departamentele de
urgenta si la cei cu posibile echivalente ischemice. Niveluri crescute ale
-

1-

oricareia din troponine anticipeaza de asemenea aparitia complicatiilor

cardiovasculare independent de CK-MB si de ECG [17].
In IMA, valorile determinate initial ale CK-MB la sosirea in
departamentul de urgenta sunt crescute la aproape 30-50% din pacienti[18]
Prin determinari seriate la intervale de 2-3 ore creste pana la valori
diagnostice a CK-MB se poate obtine la 80-90% din pacientii cu IMA pe
parcursul primelor 6 ore. Acelasi principiu poate fi aplicat pentru
determinari seriate ale cTnI si cTnT. Datorita elibararii sale rapide in ser,
dupa ocluzia arterelor coronare, mioglobina are un potential avantaj asupra
CK-MB si troponinei in diagnosticarea precoce a IMA. Utilizand
determinarea mai multor markeri (mioglobina, CK-MB si cTnI) la sosire si
dupa 3 ore este posibila detectarea a peste 90% din pacientii cu IMA [1819].

Cauze noncoronariene de crestere a troponinelor :[29]

-

Insuficienta cardiaca severa (acuta sau cronica)

Disectia de aorta, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofica

-

1-

Contuzia cardiaca, ablatia, pacingul, cardioversia sau biopsia

endomiocardica
Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau afectarea miocardica
in cadrul endocarditei / pericarditei
-

Criza hipertensiva

Tahi- sau Bradiaritmiile

Embolia pulmonara, hipertensiunea pulmnara severa

Hipotiroidismul

Sindromul de ,,balonizare apicala

Disfunctia renala sau cronica

Boli neurologice acute, Inclusiv accidentul vascular sau hemoragia

subarahnoidiana
Boili infiltrative:(amiloidoza,
sclerodermia)

hemocromatoza,

sarcoidoza,

Medicamente cardiotoxice (adriamicina 5- fluorouracilul), venin de

sarpe
-

Arsurile ce afecteaza > 30% din suprafata corporala

Rabdomioliza

- Pacientii in stare grava, in mod particular pacientii cu detresa

respiratorie sau sepsis.

Explorari imagistice:
Examenul Radiologic toracic util cand SCAI (sindrom coronarian acut
ischemic) se complica cu ICC (insuficienta cardiaca congestiva), in acelasi timp,

1-

permite

excluderea

altor

cauze

importante

ale

simptomelor

toracice

(pneumotorax, infectii pulmonare, tumori, HPT-hipertensiune pulmonara, DAOdisectie acuta de aorta, largirea umbrei mediastinale, de diferite cauze) . [3]
Ecocardiografia ajuta in diagnosticul SCAI (sindrom coronarian acut ischemic)
astfel:
-confirma/infirma prezenta disfunctiei de VS, IMA transmural sau a ISM
(ischemie miocardica) si este utila la pacientii la care ECG-ul nu este
interpretabil.
-identifica conditiile nonischemice ce evolueaza cu durere toracica: pericardite,
miocardite, boli valvulare, EP (dem pulmonar), DAO (disectie acuta de aorta),
CMPH (cardiomiopatie hipertrofica), SAO (stenoza aortica).
-defineste prognosticul apropiat si pe cel indepartat si stratifica riscul, mai ales
la bolnavii care nu pot sustine o investigatie de stres si au ECG neinterpretabil.
-identifica complicatiile mecanice posibile din IMA ( ruptura de SIV-sept
interventricular, muschi papilari, RM insuficienta mitrala- acuta.[3]

Testele imagistice nucleare (thalium 201, technetium-99m-sestamibi), alaturi

de tomografie sau SPECT sunt utile pentru informatiile prognostice pe care le
ofera (75-80%), atat la bolnavul cunoscut cu BCI (boala cardiaca ischemica), cat
si la cel necunoscut, depistand defectele de perfuzie, fixe sau reversibile,
intarzierea sau redistributia lor.
-

1-

-terbuie remarcat faptul ca aceste teste aduc informatii prognostice clare;

pacientul cu aspect normal are prognostic bun, cu o rata de 1,5% a
evenimentelor adverse pe an (deces, IM, interventii coronariene de urgenta);
progosticul se inrautateste daca testul identifica defectele de perfuzie fixe (rata
de evenimente averse de 3% pe an) sau reversibile (rata de evenimente adverse
de 7% pe an); in plus, la testul cu technetium-99m-sestamibi ( nu si la cel cu
thallium -201) care nu se redistribuie in timp, imaginile se pot obtine in timp (la
momentul simptomatic sau nu), ceea ce permite un triaj al bolnavilor cu risc
crescut in DU(departamentul de urgenta).
Testul de efort ergometric poate fi efectuat dupa protocoalele standard, pentru
a atinge FC(frecventa cardiaca) si capacitatea de efort maximal estimate in
functie de varsta si sex; daca bolnavul nu poate presta un efort suficient la
bicicleta ergometrica sau covorul rulant, testul de efort poate fi inlocuit cu cel
farmacologic, folosind adenozina sau dipiridamolul.

Angiografia coronariana in SCAI ramane

diagnosticul sigur, fiind indicata la bolnavii cu:
-

1-

,,standardul de aur pentru

-simptome recurente sau ISM, in ciuda tratamentului medical adecvat,

-risc evolutiv crescut, bazat pe aspectul clinic (ICC, aritmii ventriculare
maligne) sau teste noninvazive (disfunctie semnificativa de VS cu Fej sub 35%,
defecte de perfuzie intinse anterioara sau/si multiple).
Durerea toracica de cauza cardiaca nonischemica:

Patologia frecvent incriminata in aparitia durerii toracice anterioare

de cauza nonischemica este reprezentata de pericardita acuta de
diverse etiologii.
explorari hematologice si biochimice:
Majoritatea pericarditelor prezinta frecvent leucocitoza cu valori ale
leucocitelor de peste 12.000-14.000 leucocite/mm (pericardite
idiopatice/virale), iar viteza de sedimentare poate fi crescura.
Explorari electrocardiografice: in cele mai multe cazuri de pericardita acuta,
electrocardiograma evidentiaza supradenivelarea segmentului ST de peste 13 mm, in derivatiile DI, DII, DIII, aVL, sVF si de la V sau V pana la V,
respectiv in derivatiile aVR si V apare subdenivelarea segmentului ST.
Relativ frecvent apare subdenivelarea de segment PR.
Explorari enzimatice: dozarea seriata a enzimelor serice poate evidentia o
crestere nespecifica a nivelelor AST (TGP) si lactic-dehidrogenazei.
Ocazional, au fost descrise modificari ale izoenzimelor LDH si CPK,
asemanatoare celor din infart, dar astfel de cazuri sunt rare.
Explorari imagistice:
Ecocardiografia bidimensionala (2D) este normala sau vizualizeaza lichid
pericardic in cantitate mica. Radiografia toracica poate evidentia
cardiomegalia de cauza functionala, fara semne de staza pulmonara, de
asemenea in pericardite poate sa apara un mic revarsat lichidian pleural si
infiltrate pulmonare datorate atelectaziei sau pneumoniei secundar
instalate.

Durerea toracica de cauza pulmonara

Trombembolismul pulmonar masiv acut este asociat cu durere
retrosternala, intensa, cu caracter constrictiv sau de strivire. Embolii iau
nastere in venele mari ale coapsei sau ale pelvisului si sunt suficient de
mari pentru a obstrua una sau ambele artere pulmonare principale.
-

1-

 Explorari electrocardiografice: ECG-ul evidentiaza un aspect de SQ si

T inversat sau de bloc complet sau incomplet de ramura dreapta, dar si
inversarea undei T in derivatiile V, V, V.
Explorarile imagistice:
Radiografia pulmonara este normala sau vizulaizeaza o opacitate hilara,
unilaterala si hipertransparenta de partea afectata, care ce caracterizeaza
radiologic prin diminuarea vascularizatiei pulmonare.
Scintigrama pulmonara de perfuzie va arata absenta totala a perfuziei la
un plaman si partiala la celalalt, ceea ce presupune un dezechilibru
ventilatie- perfuzie (V/Q).
Angiografia pulmonara poate evidentia ocluzia unei artere pulmonare
principale sau a mai multor artere lobare sau segmentare intr-un plaman si
o ocluzie partiala in celalalt. Frecvent indicatia de efectuare este in
prezenta unei scintigrame de perfuzie pozitiva.

d. Durerea toracica de cauza esofagiana

Disfunctii motorii esofagiene si boala de reflux gastroesofagian
Studiile efectuate estimeaza ca peste 10% din pacientii internati in
unitatile de terapie intensiva coronariana prezentand durere sugestiva
de infarct miocardic acut sufera de disfunctii motorii esofagiene sau
de boala de reflux gastroesofagian. La acesti pacienti nu se
evidentiaza
modificari
semnificative
de
infarct
atat
electrocardiografice, cat si enzimatice. Coronarografiile realizate
dupa excluderea infarctului acut sunt, de obicei normale.
Evaluarea ulterioara a pacientilor cu suspiciune de angina pectorala
include electrocardiograma de efort (bicicleta sau covor rulant) ,
testul de stres cu thalium, ecocardiografia si in cazuri dubitative,
angiografia coronariana.
In plus, poate utiliza monitorizarea electrocardiografica ambulatorie
tip Holter, ECG, in incercarea de inregistrare a modificarilor
ischemice asociate sau nu cu crize dureroase spontane.
Explorarile imagistice: radioscopia esogastrica cu substanta de
contrast (sulfat de bariu, gastrografin), arata ingrosarea mucoasei
esofagiene, respectiv pliuri neregulate si posibilitatea existentei
herniei gastrice transhilare.
-

1-

Durerea toracica de cauza vasculara

Disectia acuta de aorta presupune o simptomatologie cu debut brutal,
printr-o criza severa de durere retrosternala si precordiala.
Explorari electrocardiografice:ECG este obligatorie si utila in diagnosticul
diferential cu IMA cu supradenivelare ST avand indicatie de TT
(tratament trombolitic);
-ECG normala este un argument ce sustine suspiciunea de DAO, desi o
ECK ormala poate exista la debut la circa 30% intre pacientii cu afectare
coronariana, majoritatea acestora avand modificari nespecifice ST-T;
-Prezenta supradenivelarii de segment ST pe ECG nu exclude
diagnosticul de DAO: cele doua conditii pot exista in caz de DAO ce
cuprinde originea arterelor coronare (mai frecvent, a CD) dar
administrarea de TT (trataent trombolitic) este contraindicata.
- ECG-ul poate evidentia hipertrofie ventriculara stanga, produsa de
hipertensiunea pereexistenta. Intr-un studiu recent, 16% din cazuri au
prezentat semne ECG de IMA, iar intr-un numar mic de cazuri,
evidentiaza semne specifice de pericardita.
Explorari imagistice: pe radiografia pulmonara se remarca, de obicei,
largirea mediastinului superior (80-90%) din cazuri, insa, o aorta normala
radiologic nu exclude complet disectia.
-Atunci cand efectuarea radiografiei determina o intarziere de diagnostic,
la pacientii instabili, ea poate fi omisa. Pana la realizarea explorarii
imagistice, se va controla durerea (cel mai bine utilizand Morfina) si se va
reduce TA sistoica la 100-120 mmHg;
Ecocardiografia transesofagiana poate fi efectuata drept unica explorare
imagistica in unitatea de terapie intensiva sau direct in sala de operatii;
cand scurtarea timpului de explorare devine vitala, trebuie efectuata
imediat ecocardiografia transtoracica.

1-

 CT (tomografia computerizata) si mai ales CT spiral permit scurtarea

timpului de achizitie cu reconstructie ulterioara 2-D si 3-D, in orice plan;
astfel CT, este in prezent cea mai utilizata tehnica imagistica la pacientii
cu suspiciune de DAO.
-criteriile de diagnostic se bazeaza pe demonstrarea faldului intimal care
separa cele doua lumene; faldul apare ca o structura liniara cu atenuare
scazuta in lumenul AO(aortic).
-alte elemente de diagnostic sunt deplasarea interna a calcificarilor
intimale, opacifierea tardiva a lumenului fals si cresterea diametrului
aortei;
-trombii murali intr-un anevrism fuziform pot fi confundati cu disectia;
structurile si masele din jurul AO pot ridica probleme de diagnostic;
artefactele legate de miscare pot genera rezultate fals pozitive.

RMN (rezonanta magnetica nucleara), desi are acuratete buna de

diagnostic, este rare ori disponibila la camera de primiri urgente;
examinarea este dificila la pacientii instabili, dar poate fi utilizata si la
pacientii intubati. Noile tehnici de scanare permit achizitia imaginii la mai
multe niveluri, astfel incat durata explorarii a devenit comparabila cu cea
a ETE (examen ecocardiografic transesofagian).
Aortografia RMN tridimensionala cu substanta de contrast permite
imagini similare cu aorteriografia clasica;
-RMN evidentiaza AO descendenta si arcul aortei in mod similar ETE
(examen ecocardiografic transesofagian); permite evidentierea rupturii
intimale, a lichidului pericardic si a RAO, cuantificarea fluxului in
lumenul fals si in cel adevarat, identificarea implicarii arterelor coronare
proximale in disectie;

1-

- RMN permite diagnosticarea hematomului intramural acut si subacut,

prin ingrosarea peretelui > 7mm; aceasta are suprafata neteda, contine
zone de semnal cu intensitate mare produse prin formarea de
methemoglobina la cateva zile de la disectie; poate persista cateva luni;
este absent la debut;
-RMN nu poate identifica disectiile discrete, dar semnaleaza ruptura placii
si disectia traumatica iatrogena; exista multe capcane si artefacte, dar
pentru investigatorii cu experienta doar in 2% din cazuri a fost necesara
completarea investigatiei cu o alta metoda, pentru clarificare.
-RMN are cea mai mare acuratete (sensibilitate si specificitate de aproape
100%) pentru detectarea tuturor formelor de disectie (clasele 1, 2, 4, 5) cu
exceptia disectiilor discrete ( clasa a 3); disponibilitatea este limitata, mai
ales in situatii de urgenta.

-RMN se utilizeaza cel mai frecvent la pacientii slabi hemodinamic si in

urmarirea disectiei cronice; - permite vizualizarea excelenta a portii de
intrare, a insuficientei aortice, a implicarii ramurilor aortice, precum si
evidentierea complicatiilor.[23]
Aortografia semnele angiografice directe de diagnostic sunt reprezentate
de vizualizarea faldului intimal (imagine negativa liniara, frecvent
mobila) sau de recunoasterea a doua lumene.
-Semnele indirecte sugestive sunt: neregularitati de contur, rigiditatea sau
compresia lumenului, anomalii ale vaselor laterale, ingrosarea peretilor
aortici si insuficienta aortica.
-Aortografia poate localiza originea disectiei [23] lumenul adevarat este
de obicei comprimat si are forma spiralata; - injectia in lumenul fals se
caracterizeaza prin absenta ramurilor aortice si aspect caracteristic de
sinus Valsalva cu umplere tardiva;
-Aortografia evidentiaza corect afectarea ramurilor aortice, mai ales
compromiterea circulatiei renale sau a celei mezenterice;
-

1-

-Este obligatorie excluderea DAO la pacientii cu simptome neurologice,

insuficienta renala acuta, criza hipertensiva sau ischemie mezenterica ori a
membrelor;
-Coronarografia de rutina la toti pacientii cu DAO nu este unanim
acceptata ca fiind necesara pentru excluderea unei afectari aterosclerotice
coronariene severe asociate, nelegata de procesul de disectie; probabil ca
aceasta este justificata la pacientii stabili hemodinamic;
-Aortografia ramane, insa, tehnica standard pentru ghidarea interventiilor
percutanate.
Ecografia intravasculara- IVUS- se efectueaza cu introducerea cateterelor
de unica folosinta sub control fluoroscopic, cu ajutorul unor
ghiduri/catetere ghid conventionale. Procedura poate dura mai putin de 10
minute. Cateterul de 10 MHz are grosimea de 3,3 mm (8,2 French).
Pentru a alinia cateterul coaxial cu AO, se experimenteaza in prezent
catetere cu curbura modificabila din exterior, manevrabile. Cateterele
permit examinarea Doppler, Doppler tisular si a doua armonica;
-IVUS completeaza angiografia la pacientii suspecti de disectie la care
angiografia simpla este negativa; IVUS vizualizeaza direct structura
peretelui aortic. [32].
-IVUS evidentiaza corect extinderea distala a disectiei abdominale;
diferentierea lumen fals/lumen adevarat este mai buna decat la ETE
(examen ecocardiografic transesofagian); IVUS diferentiaza structura cu
trei straturi a peretelui normal de cea cu un singur strat a peretelui
lumenului fals; de asemenea, identificarea extinderii disectiei pe ramuri
este superioara fata de ETE si CT; in plus, mecanismul exact al
compromiterii circulatiei arteriale poate fi clarificat prin IVUS;
delimitarea precisa a portilor de intrare este dificila.
-IVUS este foarte precisa in identificarea extinderii circumferentiale si
longitudinale a hematomului aortic; IVUS este utila, in special, pentru a
-

1-

exclude prezenta unui fald pulsatil si a ulcerului aterosclerotic penetrant.

[3].

I.6 Abordarea durerii toracice anterioare dupa Ghidul

Societatii Europene de cardiologie
In lumina ghidului Societatii Europene de Cardiologie [24] abordarea
pacientului
cu durere toracica poate fi vazuta ca o trecere printr-o serie de cinci porti:
pacientul insusi, medicul de familie, dispeceratul de urgenta 112, serviciile
medicale de urgenta din prespital, structurile medicale de urgenta din spital . In
vederea scaderii timpului de interventie de urgenta pentru salvarea vietii unui
pacient cu durere toracica, nu ntotdeauna trebuie
parcurse cele cinci pori, interventia intr-o situatie de tipul infarctului miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST fiind una contratimp, in care va lipsi
veriga medicului de familie si toate celelalte vor fi reduse in scopul ajungerii
pacientului pe masa de angioplastie intr-un interval de sub 120 min [26]. Datele
diverselor studii indica diferente in ceea ce priveste etiologia durerii toracice in
functie de locul primei adresari a pacientului (tabelul de mai jos).
Tabel. Etiologia durerii toracice in functie de prima prezentare a pacientului

1-

Etiologie

Medic de
familie (%)

Cardiaca

20

Musculoscheletala

Dispecerat
(%)

Echipajul de
Ambulanta
(%)

Departamentul
De urgenta (%)

60

69

45

43

14

Pulmonara

Gastrointestinala

43

Psihiatrica

11

Alta

16

19

18

26

Prima poarta: Pacientul

1. Intarzierea apelarii serviciilor medicale in cazul durerii toracice din momentul
aparitiei simptomelor este partea majora din intarzierea totala pana la aplicarea
tratamentului pacientului cu durere toracica.
2. Factori diferiti: sexul, varsta, statutul social si nivelul de educatie, precum si
severitatea simptomelor, influenteaza decizia pacientului de a solicita serviciile
medicale.
3. Campaniile de educatie ale populatiei s-au dovedit a avea un succes moderat
in scurtarea timpului pana la inceperea tratamentului (Clasa IIb, Nivel B)

Mesajele catre public: Diagnosticul si tratamentul precoce salveaza vieti

Durerea toracica poate indica o afectiune care ameninta viata.
Simptomele sunt puternic individualizate si pot apare ca durere retrosternala,
senzatie de apasare, dispnee, greutate in piept sau usor disconfort.
Simptomele pot radia in brat, umar, gat sau spate, sau pot debuta inepigastru.
Aparitia simptomelor poate fi acuta, graduala sau intermitenta.

1-

 Este important de recunoscut aparitia altor simptome-semne care insotesc

disconfortul in piept pentru a sublinia severitatea durerii toracice.
Indicatorii unei afectiuni mai putin severe sunt: durere (disconfort) care variaza
cu respiratia, pozitia corpului, legatura cu ingestia de alimente, localizarea
precisa intr-o zona sau punct al toracelui, durerea accentuata la palpare.
Situaia este grav dac simptomele:
Intrerup activitatea normala
Sunt insotite de: transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune, anxietate/ frica.
[25]

Recomandari:
1. Cunosterea si apelarea numarului de apel unic de urgenta 112 pentru serviciile
medicale de urgenta in cazul unei dureri toracice importante (Clasa 1, Nivel C)
[27] sau medicul de familie in cazul unei dureri toracice cunoscute sau fara
semne de gravitate.
2. Pacientii cu durere toracica care ar putea prezenta un infarct miocardic acut
(durere toracica cu sau fara iradiere la nivele bratelor, spate, gat, mandibula,
epigastru, dispnee, transpiratii, greata, varsaturi) vor fi transportati cu ambulanta
la spital, in defavoarea trasportului de catre
familie sau prieteni (Clasa 1, Nivel B).
3. Se indica auto-administrarea unei tablete de nitroglicerina sublingual la
pacientii care au asupra lor nitroglicerina. Daca durerea nu se amelioreaza dupa
5 min se va apela Dispeceratul de urgenta 112 (Clasa I, Nivel C) [27].
4. Serviciile medicale vor lua masuri de educare a potentialilor pacienti si
familiilor lor privind urmatoarele aspecte:
- cunoasterea pacientilor cu factori de risc pentru infarct miocardic acut (Clasa
I, Nivel C);
- identificarea semnelor si simptomelor care permit recunosterea infarctului
miocardic (ClasaI, Nivel C);
-

1-

- apelerea de urgenta a numarului 112 daca durerea nu se amelioreaza dupa 5

min sau este insotita de semne de gravitate (Clasa I, Nivel C).
Managementul pacientului cu durere toracica de catre dispecer:
Informatia de la pacienti si martori este adesea limitata si exista un evident risc
de neintelegere sau interpretare gresita. Volumul apelurilor poate fi de asemenea
un factor de stress, care uneori provoaca ezitari in initierea unor interventii
consumatoare de timp.
Activitatile dispecerilor se centreaza in jurul urmatoarelor elemente:
- intervievarea apelantului
- stabilirea nivelului de prioritate
- dispecerizarea si directionarea echipajului de urgenta
- oferirea de sfaturi si instructiuni in situatiile cand acestea sunt posibile, de
exemplu instructiunile prin telefon pentru situatiile de resuscitare
cardiopulmonara cand dispecerul suspecteaza un stop cardiac.[25].
Serviciile medicale de urgenta din prespital
Evaluarea si tratamentul durerii toracice de catre serviciile medicale de urgenta
prespitalicesti poate fi facuta de catre diverse tipuri de echipaje in functie de
calificare: de la echipaje de prim ajutor calificat, la echipajele cu asistent
medical, medic sau echipaje de terapie intensiva mobila.
Principalele obiective ale asistentei medicale de urgenta in prespital in cazul
pacientului cu durere toracica care apeleaza Dispeceratul 112 sunt:
sustinerea functiilor vitale
stabilizarea pacientului
inceperea etapelor de diagnostic
inceperea tratamentului simptomatic
prevenirea aparitiei complicatiilor si leziunilor ireversibile.
Obiectivul echipajului medical din prespital este de a decide daca pacientul are
nevoie de tratament de urgenta, evident in cazul pacientului instabil sau
necesitand anamneza si examen fizic complet. Decizia transportului de urgenta
la spital va fi luata si daca pacientul are istoric de boala ischemica coronariana
sau risc crescut prin prezenta factorilor de risc: hiperlipidemie, diabet, fumat,
hipertensiune, sex masculin si vrsta peste 50 de ani, sex feminin si vrsta peste
60 de ani, antecedente heredocolaterale coronariene.
-

1-

Dar aceste informatii sunt uneori dificil de obtinut de catre echipajul din
prespital la fata locului sau in ambulanta.

Recomandari pentru serviciile medicale de urgenta din prespital:

A. 1.
Serviciile medicale de urgen din prespital vor avea programe de
formare si dotare pentru defibrilare (Clasa I, Nivel A).
2. In cazurile de stop cardiorespirator se va efectua resuscitare
cardiopulmonara si defibrilare semiautomat - AED (Clasa I, Nivel B).

B. Evaluarea i tratamentul durerii toracice n prespital:

1. Administrare 150-325 mg aspirin (Clasa I, Nivel C).
2. Efectuarea electrocardiogramei 12 derivatii in prespital este un element
ce faciliteaza precizarea diagnosticului si scade timpul de abordare a pacientului
la ajungerea la spital, in Unitatea Primire Urgente (Clasa IIa, Nivel B).[27]
Inregistrarea ECG
Alaturi de istoric si semnele clinice, ECG este cel mai puternic instrument de
diagnostic a ischemiei miocardice pna la ajungerea in spital. Folosirea ECG
inaintea ajungerii la spital a fost asociata cu scaderea ratei mortalitatii la
pacientii cu durere toracica acuta. Mai mult, s-a demonstrat o reducere a
timpului de intarziere in spital pana la efectuarea electrocardiogramei. Ideal,
ECG va fi realizat si interpretat la fata locului la primul contact cu pacientul.
In absenta unui sistem de interpretare rapida, ECG va fi transmisa la spital
pentru interpretarea de catre un medic. Aceasta trebuie realizata rapid si de
calitate. Transferul rapid si de calitate trebuie sa fie posibil prin liniile telefonice
standard sau prin retelele de comunicare informatica prin sistem de
telemedicina, in curs de implementare in Romania.[27]
Markerii biochimici
-

1-

Teoretic o proba de sange poate fi utila in prespital pentru a determina prezenta

necrozei miocardice si a sustine diagnosticul pozitiv de infarct miocardic acut.
Nu exista inca studii care sa sustina valoarea unei asemenea proceduri in
prespital. Datele preliminare indica faptul ca in zonele cu un timp redus de
interventie in prespital, un test rapid al troponinelor facut la
locul interventiei inainte de internare a indentificat un numar mic de pacienti cu
infarct miocardic acut [24].

Tratamentul
Elementele tratamentului in prespital pentru reducerea durerii, administrarea
aspirinei, agentilor fibrinolitici, nitratilor, heparinei si betablocantelor sunt
descrise in ghidurile de management in prespital al infarctului miocardic acut
[26. 28]
Tromboliza in prespital (Clasa IIa, Nivel A)
Pentru realizarea trombolizei in prespital atunci cand nu se ajunge la un centru
de cateterism pentru angioplastie in < 120 min sau timpul pana la spital este >
30 min se utilizeaza o lista de control -checklist de reperfuzie si transmitere de
date catre spital in vederea deciziei de reperfuzie farmacologica. (Clasa
IIa,Nivel C)[27]

Transportul
Pacientii trebuie transportati la spital. Ei pot fi transportati catre structurile de
primire urgente (UPU/CPU) sau direct catre centrele de cardiologie cu
posibilitati de angiografie si angioplastie coronariana percutana (PCI/PTCA).
-

1-

Ultimele alternative pot reduce intervalul de incepere a unui tratament in situatia

cand viata pacientului e pusa in pericol. Acesta este important pentru pacientii
cu risc ridicat cum sunt cei cu disfunctie severa a ventriculului
stng (soc, edem pulmonar) [27].
Serviciile medicale de urgenta din Spital
Scopurile principale in evaluarea si tratarea pacientilor in structurile de
primire urgente sunt:
sustinerea functiilor vitale
stabilizarea pacientului
prevenirea dezvoltarii leziunilor ireversibile
stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea diagnosticului diferential
initierea tratamentului.

Timpul petrecut de un pacient cu durere toracica intr-un departament de

urgenta variaza de la raspunsul imediat in cazurile de stop cardiac la demersuri
diagnostice si monitorizarea durerii toracice cu reevaluare in unitatea de primire
urgente - pana la 24 de ore. Decizia pe care trebuie sa o ia echipadin
departamentul de urgenta este aceea de a interna pacientul in terapie
intensiva coronarieni, terapie intensiva generala, sectia de cardiologie, trimiterea
de urgenta in laboratorul de cateterism cardiac, internarea in alta sectie a
spitalului sau mentinerea in departamentul de urgenta cu monitorizarea functiilor
vitale si reevaluare clinica si paraclinica (ECG, markeri cardiaci, Rx toracic) la
interval de 3-6 h in urma careia se va decide internarea
sau externarea in conditii de siguranta. In tot acest interval se va efectua
tratamentul etiologic in urgenta si tratamentul simptomatic daca au fost excluse
urgentele majore, care impun manevre de resuscitare.

1. Contactul initial cu un pacient cu durere toracica sau disconfort care se

prezinta la spital sau apeleaza telefonic serviciile de urgenta
2. Evaluarea initiala prin protocolul de triaj indica un risc ridicat pentru pacient?
3. Evaluare clinica obisnuita cu programare
4. Scurt istoric efectuat de personalul medical
5. Simptome de risc inalt la momentul apelului
-

1-

6. Simptome de risc inalt in ultimele doua zile

7. Transport medicalizat de urgenta in Unitatea Primire Urgente
8. Simptome de risc inalt in ultimele doua saptamani pana la 3 zile
9. Evaluare clinica in aceeasi zi
10. Simptome de risc inalt in intervalul de la 3 saptamani la 2 luni
11. Evaluare clinica in urmatoarele 72 ore
12. Simptome de risc inalt aparute in urma cu mai mult de doua luni
13. Evaluare clinica cu programare in urmatoarele doua saptamani
14. Grad de urgenta nedeterminat prin triaj sau discutia la telefon
15. Pacientul va fi evaluat clinic in aceeasi zi in ambulatoriu sau in urgenta
16. Pacientul va fi evaluat conform protocolului de urgenta
17. Pacientul va fi evaluat conform cu protocolul obisnuit de evaluareclinica
18. Durere toracica importanta cu semne de gravitate - indica apelarea serviciilor
de urgenta prin Dispeceratul 112.
19. Transport cu ambulanta in Unitatea Primire Urgente sau alte structuri de
primire urgente (compartiment primire urgente - CPU, camera de garda)

20. Evaluare in urgenta cu monitorizare cardiaca si initierea primelor masuri

terapeutice. La ajungerea in UPU/CPU pacientul ce acuza durere toracica va
primi oxigen pe canula nazala sau masca 2-4 l/min (Clasa 1, Nivel C), aspirina
p.o (de mestecat) - o doza intre 150-325 mg (daca nu a fost deja administrata de
catre echipajul de pe ambulanta) [28]. Va fi efectuata electrocardiograma in 12
derivatii intr-un interval de 10 min de la primul contact medical (Clasa I, Nivel
C) si pacientul va fi conectat la monitor. Va fi apelat imediat medicul de
urgenta. Se va obtine acces intravenos si se va recolta sange pentru laborator, in
primul rand pentru determinarea markerilor cardiaci - enzimele de necroza
miocardica: troponina T, I, mioglobina, CK, CK-MB. Troponina I si T au fost
dovedite a avea o mare specificitate si sensibilitate pentru diagnosticul necrozei
miocardice si ca element de predictie pe
termen scurt al riscului de infarct miocardic acut si deces [29]. Rezultatele
trebuie sa fie disponibile in 60 min (Clasa I, nivel C) [29]. Determinarea BNP
sau proBNP este utila pentru evaluarea functiei cardiace si riscului de deces la
pacientii cu diagnostic pozitiv de sindrom coronarian acut.
Medicul de garda in UPU va evalua functiile vitale, anamneza, examenul
clinic si va da primele indicatii terapeutice: pe langa oxigen si aspirina, va
decide daca trebuie administrata nitroglicerina sublingual sau intravenos si
morfina 4-8 mg,care poate fi repetata, sau alt analgesic major pentru tratamentul
durerii. [25].
angina pectorala stabila

angina pectorala ischemica

1-

1.7 SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Termenul de Sindrom Coronarian Acut (SCA) include trei entitati diferite:
1. Infarct miocardic acut cu supradenivelare ST;
2. Infarct miocardic fara supradenivelare ST
3. Angina pectorala instabila
Pacient cu simptome si semne clinice
de SCA
ECG in 12
derivatii

Modificari atipice sau

ECG normal

Supradenivelare
ST0,1 mv in 2
derivatii
adiacente ale
membrelor si /sau

NSTEMI daca
Angina instabila
troponinele T sau daca troponinele
I se pozitiveaza
raman negative

1-

0,2 mv in mai
multe derivatii
precordiala
adiacente sau
BRS presupus
nou aparut
IMA cu
supradenivelare
ST

SCA Non Stemi

Risc crescut:
Modificari in dinamica ale
ECG
Subdenivelare ST
Instabilitate
hemodinamica/aritmii
Diabet

Clasificarea sindromului coronarian acut dupa European Resuscitation Council

Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010

Definitia Infarctului Miocardic Acut (IMA) impune una din urmatoarele doua
situatii:
1. crestere si scadere tipica a enzimelor miocardice (troponina, CK-MB) si
cel putin una din urmatoarele:
a. clinic-durere toracica tipica de IM;
b. unda Q de necroza pe ECG;
c. modificari ECG sugestive (supra sau subdenivelare ST)
d. interventiile pe arterele coronare (angioplastie coronariana).
2. Caracteristici morfopatologice de IMA;
Diagnosticul de IMA implica:
Semne si simptome: durerea tipica anginoasa (tabelul de mai jos), alte
manifestari (dispnee, transpiratii), manifestari atipice si chiar ,,capcane
clinice
Modificari ECG- diagnostice pentru tipul de SCA si localizarea IM
Modificari ale valorilor serice ale markerilor de necroza miocardica
CARACTERISTICILE DURERII TORACICE DIN IMA:
-

1-

Durata
Caracter
Localizare

Iradiere

Simptome
de insotire
Conditii de
aparitie
Conditiile
de
ameliorare
sau
disparitie

>20 minute, uneori cateva ore

Durere constrictiva, de strivire, apasare sau strangere
toracica
Retrosternala, uneori doar in zonele de iradiere ( articulatia
pumnului)
-atipica-epigastrica
-baza gatului, membrul superior stang pe fata cubitala a
bratului pana la nivelul mainii si degetelor
-uneori la nivelul mandibulei sau in regiunea interscapulara
-dispnee, transpiratii, grata, varsaturi, febra
-exercitiu fizic, stress emotional, conditii care cresc cererea
de oxigen, interventii chirurgicale, spasm coronarian
-nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina s.l sau in
repaus
-se amelioreaza sub opiacee
-durerea dispare atunci cand se reia circulatia in zona
infarctului

Interventia in prespital la cazurile cu suspiciune de sindrom coronarian

acut este centrata pe pregatirea echipelor de prim-ajutor sau de urgenta
pentru recunoasterea SCA, efectuarea resuscitarii cardiopulmonare si a
defibrilarii externe automate.
Recomandari servicii medicale de urgenta prespitalicesti:
Serviciile medicale de urgenta echipaje de prim ajutor formare in
resuscitare si dotare pentru defibrilare (Nivel de evidenta A)
Defibrilare semiautomata DEA (Nivel de evidenta B)
Dispeceratul 112 necesita training continuu, protocoale nationale si un
sistem de imbunatatire a calitatii (Nivel de evidenta C)
Sindroamele coronariene acute sunt cea mai frecventa cauza de aritmii
maligne care duc la moarte subita cardiaca. Obiectivele terapiei sunt
tratarea conditiilor cu risc vital acut, cum ar fi FV sau bradicardia extrema
si prezervarea functiei ventriculului stang cu prevenirea insuficientei
cardiace prin limitarea extensiei leziunii miocardice.

1-

In fata unei suspiciuni de sindrom coronarian acut se vor aplica

urmatoarele masuri de urgenta:
1. Oxigenul:
Nu se administreaza la toti pacientii cu sindrom coronarian acut;
Monitorizarea saturatiei arteriale in oxigen (SaO) prin
pulsoximetrie ajuta la determinarea nevoii de administrare
suplimentara de oxigen. Acesti pacienti nu necesita administrare
suplimentara de oxigen decat daca sunt hipoxemici;
Scopul este obtinerea unei saturatii in oxigen de 94-98% sau de
88-92% daca pacientul prezinta risc de insuficienta respiratorie
hipercapnica;
Se administreaza pe masca sau canula nazala 6-8 l/min;

2. Aspirina;
Este administrata pentru efectul antiplachetar cu atat mai
eficient in sindromul coronarian acut cu cat se administreaza
mai precoce;
Se administreaza si daca diagnosticul nu este confirmat, in
prespital;
Doza este de 162 mg 325 mg, p.o. mestecata;
3. Inhibitori de receptori ADP:
Thienopiridinele (clopidogrel, prasugrel) si ciclo-pentil-triazolopirimidinele (ticagrelor) inhiba ireversibil receptorul ADP,
mecanism prin care reduc suplimentar agregarea plachetara, in
aditie celei deja produse de aspirina.
Daca este selectata o strategie conservativa, se administreaza o
doza de incarcare de clopidogrel 300 mg; daca este programata
PCI este preferata o doza initiala de 600 mg.
4. Terapia de reperfuzie:
Terapia de reperfuzie reprezinta cea mai importanta achizitie in
terapia IMA in ultimii 20 ani. Modalitatile de realizare sunt

1-

terapia fibrinolotica, angioplastia percutanata sau metodele

chirurgicale de by-pass aorto-coronarian.
Indicatiile terapiei de repermeabilizare coronariana in urgenta in
primele 12 h sunt:
La pacientii cu IMA cu supradenivelare ST;
La pacientii cu semne si simptome de sindrom coronarian
acut cu bloc de ramura stanga presupus a fi nou instalat.
[22]

5. Nitroglicerina:
Are efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare si, intr-o mai
mica masura, este arteriodilatator periferic;
Se poate administra 0,4 mg s.l.repetat;
Se administreaza i.v. cand TAS > 90 mmHg si pacientii prezinta
dureri ischemice persistente, hipertensiune, insuficienta
ventriculara stg;
Nu se administreaza cand TAS < 90mmHg, in special cand este
prezenta si bradicardia;
Nu se administreaza in infarctul inferior si in cel de venrticul
drept deoarece determina scaderea marcata a tensiunii artriale si
a debitului cardiac
6. Morfina
Analgezic major administrat la cei cu dureri refractare la
tratamentul cu nitrati;
Se administreaza 3-5 mg intravenos repetat la 5-15 minute;
Doza se poate repeta la cateva minute pana la cuparea durerii;
Nu se administreaza in situatia de IMA cu hipotensiune arteriala;
-

1-

 Antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAID) trebuie evitate in

analgezie din cauza efectelor lor protrombotice [21]

I.8. Patologii asociate cu nivele crescute ale CK-MB

FRECVENTE
Angina instabila,
ischemie
coronariana acuta
Boli cardiace
inflamatorii
Cardiomiopatii
Insuficienta
circulatorie si soc
Chirurgie cardiaca
Traumatism
cardiac
Traumatisme ale
muschilor
scheletici(severe)
Dermatomiozita,

MAI PUTIN
FRECVENTE
Insuficienta
cardiaca
congestiva
Boala arterelor
coronare, dupa
testul de efort
Angina pectorala

RAR

NECLAR

Cazuri izolate la
persoane normale

Acromegalie

Hipotermia

Febra patata a
Muntilor Stancosi
Febra tifoida

Defectele
valvulare
Tahicardia
Cateterizarea
cardiaca
Soc elecrtic

Bronsita cronica
Lumbago
Tulburari febrile

Chirurgie
-

1-

polimiozita
Miopatii

necardiaca
Traumatisme
cranio-cerebrale
Periodperipartum

Distrofii
musculare, in
special Duschenne
Exercitii fizice
Supradoze de
foarte intense
amestecuri de
droguri
Hipertermia
Intoxocatia CO
maligna
Sindromul Reye
Cancer prostatic
Rabdomioliza de
orice etiologie
Delirium tremens
Intoxicatie
etanolica(cronica)

Abrevieri : CK-MB = kreatinfosfokinaza, subunitatile din muschi si creier

I.9 Sistemul de clasificare al pacientilor cu durere toracica

din serviciile de urgenta bazat pe prognostic
I.
IMA: candidat imediat pentru revascularizare
II.
Probabil ischemie acuta: risc risc crescut pentru complicatii
Oricare din urmatoarele:
- Dovezi ale instabilitatii clinice ( EPA, hTA, aritmie)
- Continuarea durerii suspectata a fi de natura ischemica
- Durere in repaos asociata cu modificari EKG ischemice
- Una sau mai multe determinari ale markerilor miocardici pozitive
- Investigatiile imagistice ale perfuziei miocardice pozitive
III. Posibila ischemie acuta: risc intermediar pentru complicatii
Anamneza sugestiva pentru ischemie sau pentru oricare din urmatoarele:
- Durere in repaos, in prezent rezolvata
- Nou debut al durerii
- Durere cu caracter crescendo
- Semne ale ischemiei pe EKG fara durere asociata
IV. A. Probabil nu este ischemie: risc scazut pentru complicatii
Toate cele care urmeaza sunt necesare:

1-

- Istoric care nu este puternic sugestiv pentru ischemie

- EKG normal, nemodificat fata de cel anterior sau cu modificari
nespecifice
- Determinari negative ale markerilor miocardici
B. Angina pectorala stabila : risc scazut pentru complicatii
Toate cele ce urmeaza sunt necesare:
- Paternul simptomelor mai mult de doua saptamani sau simptome ce
persista de mult timp cu doar o usoara modificare a pragului de aparitie la
efort
- EKG normal, nemodificat fata de cel anterior sau cu modificari
nespecifice
- Determinari initiale negative ale markerilor miocardici
V.
Cu siguranta nu este ischemie: risc foarte scazut pentru
complicatii
Toate cele care urmeaza sunt necesare:
- Dovezi obiective clare a etiologiei neischemice a simptomelor
- EKG normal, nemodificat fata de cel anterior sau cu modificari
nespecifice
- Determinari initiale ale markerilor miocardici

I.10 ABORDAREA PACIENTILOR CU RISC SCAZUT

PENTRU ISCHEMIE

Abordarea pacientilor care sunt depistati a vea IMA cu supradenivelarea

segmentului ST sau potential cerscut pentru sindroamele coronariene acute se
face asa cum este prezentat intr-un capitol seperat abordat pentru aceasta tema.
Astfel, unii pacienti sunt clasificati cu o probabilitate foarte scazuta, scazuta sau
moderata pentru ischemie pe baza informatiilor clinice disponibile in primele
ore ale sosirii lor la departamentul de urgenta. Multi medici recomanda acum
utilizarea unei scheme de stratificare a riscului cu cinci subgrupe (tabelul de

1-

mai jos) . totusi nu exista inca un consens privind clasificarea optima a riscului,
privind criteriile pentru o asemenea stratificare sau un acord asupra celui mai
eficient protocol de evaluare si tratament dupa clasificarea initiala. Exista totusi
un consens asupra a doua probleme ce privesc pacientii cu risc scazut : doar
anamneza este insuficienta pentru a exclude prezenta ischemiei acute si
scopul ar trebui sa fie intotdeauna ,,toleranta zero pentru omiterea IMA. Este
de asemenea acceptat ca este necesara o anumita forma de abordare sistematica
bazata pe date obiective pentru a urmari un diagnostic adecvat si eficient pana la
un punct final corespunzator fiecarui pacient. (Tabelul- de mai jos) [20].

Altgoritm de luare a deciziilor bazat pe risc.

Mome
ntul 0

Evaluarea
initiala

Decizie luata la o ora de la sosire:

Sosirea

1-

-Se ia in
considerare
tromboliza
-Se ia in
considerare
PTCA
(angioplastie
coronariana
transluminala
percutanata)
-Se continua
stabilizarea
pacientului
-Internarea in
Terapie Intensiva
Coronariana

in triaj

Monitorizare
cardiaca
Pulsoximetrie
/ O2
Semne vitale
Linie
intravenoasa
ECG cu 12
derivatii
Masurarea
statistica a
markerului
miocardic
Considerarea
altor analize
de laborator
Considerarea
de RXT ASA
(daca nu e
contraindicat
a)
Observatia
primara din
partea
medicului

Clas
ifica
rea
riscu
lui
(con
f.
Tabe
lului
III)
I.

ECG initial

Marker
miocar
dic
initial

Probabilitate
estimata de
ischemie

IM acut sau ischemie

continua

N/A

Ridicata

II.

Nondiagnostic
Nondiagnostic

Pozitiv
Negativ Ridicata

III.

Nondiagnostic

Negativ Moderata

Nondiagnostic

Negativ Redusa

Nondiagnostic

Negativ Aproape zero

IV.

V.

-Monitorizarea la
pat
-Se ia in
considerare
terapia
antiischemica
-Internarea sau
aplicarea
protocoalelor din
departamentul de
urgenta
-Aplicarea
protocoalelor din
UPU pentru
pacientii care au
risc scazut
-Externare

Abrevieri: PCI = interventie coronariana percutanata; RXT = radiografie toracica

Interpretarea multor teste diagnostice disponibile actual pentru sustinerea
diagnosticului si a stratificarii riscului pacientilor din departamentul de urgenta cu
posibila agravare a sindroamelor coronariene acute a devenit responsabilitatea
medicului de urgenta.

1-

CAPITOLUL II:
- PARTEA PERSONALA

II.1 INTRODUCERE SI SCOPUL STUDIULUI

Scopul general al cercetarii a fost definirea din punct de vedere clinic,
biologic, etiopatogenic si al explorarilor functionale, cu aplicabilitate practica, a
sindromului de durere toracica anterioara, in diferite modalitati de exprimare
clinica si paraclinica, necesitatea investigatiilor minutioase si tratamentul
corespunzator cat mai precoce si tintit.
Stadiul actual al cunoasterii si evaluarii sindromului dureros toracic
anterior din punct de vedere atat clinic cat si al investigatiilor se refera in
principal la patologia cardio-metaboloca si la rezultatul multiplelor impacte pe
care le au, de tipul: impactul epidemiologic, biologic si economic.
De aceea riscul cardiovascular asociat sindromului metabolic se refera la
posibilitatea crescuta si precoce de dezvoltare a patologiei aterosclerotice,
rezultand in urma actiunii specifice a fiecarei componente a sindromului;
asocierea acestora amplifica in mod exponential riscul.

1-

Cercetarea a presupus explorarea din punct de vedere clinic a unui lot de

studiu, cu particularitati specifice functie de varsta si afectiuni asociate, avand ca
si obiective specifice urmatoarele:
Analiza loturilor de pacienti din punct de vedere demografic, clinic
si al investigatiilor atat biochimice, cat si al explorarilor
functionale;
Aprecierea comparativa a statusului cardiovascular la pacientii cu
afectare hipertensiva, afectare dismetabolica si hipertensiva,
respectiv afectare coronariana, folosind diferite tipuri de explorare:
ECG standard de repaus, de efort si HOLTER, ecocardiografia tip
2D, Doppler si de contrast, scintigrafia, coronarografia, examenul
computer tomograf (CT), examenul fund de ochi (FO), Radiografie
toracica.
Realizarea unor corelatii semnificativ statistice intre o serie de
parametrii clinici si biochimici de explorare atat cardiovasculara,
cat si a celorlalte aparate si sisteme cu rasunet la nivel toracic
anterior;
Sublinierea unor mecanisme etiopatogenice cu implicatii in aparitia
si dezvoltarea componentei dureroase la nivel toracic anterior:
aprecierea functiei sau disfunctiei endoteliale, prezenta sau nu a
disfunctiei autonome (in cazul patologiei metabolice), dozarea
proteinei C reactive (PCR) si a hemocisteinei.
Relevarea modificarilor anatomo-patologice pe sectiuni diverse de
organe cu proiectie senzitiva la nivel toracic anterior, rezultate din
analiza pieselor necroptice ale unor pacienti cu afectiuni
corespondente la nivel toracic.

1-

Ca si concluzii, lucrarea de fata isi propune sa identifice si sa

particularizeze o jalonare a metodelor clince si a explorarilor
paraclinice cu referire speciala la pacientii cu durere toracica
anterioara, utila in conditiile unor terapii, atat cardiovasculare cat si a
celorlalte afectiuni incriminate in producerea sindromului de durere
toracica anterioara (DTA).

II. 2. PROTOCOLUL STUDIULUI GENERAL

Obiective
Studiul efectuat i-a propus urmtoarele obiective:
1. evaluarea pacienilor cu durere toracica anterioara care s-au prezentat la
Centrul de Primiri Urgene a ,,Spitalului Municipal de Urgenta Roman
2. evaluarea metodelor terapeutice utilizate n practica medical la pacienii
cu durere toracica anterioara.
3. evaluarea necesitii tratamentului interdisciplinar
4. evaluarea gradului de respectare n practic a recomandrilor din ghidurile
internaionale pentru intervenia la pacientul cu durere toraica.
MATERIAL SI METODA
Am efecuat un studiu asupra pacientilor cu durere toracica anterioara care sau prezentat / adusi de ambulanta la Centrul de Primiri Urgente a Spitalului
Municipal de Urgenta Roman, in perioada 1 noembrie 2011- 30 april 2012.
Pentru fiecare caz am analizat datele din foile de observatie din Centrul de
Primiri Urgente a Spitalului Municipal de Urgenta Roman.
Au fost luate in studiu principalele patologii cu incidenta cea mai mare din
punct de vedere epidemiologic si care corespund cu ghidurile actuale de
preventie si tratament al afectiunilor cardiovasculare.

1-

Studiul a fost efectuat in conformitate cu acordul pacientilor, folosind fisa

tip de consimtamant a pacientului acreditata de spital.
Criteriile de includere in studiu cuprind urmatoarele:
durere toracica anterioara de etiologie diversa ca simptom clinic
principal;
prezenta afectarii cardiovasculare si ischemice argumentata clinic,
biochimic, ecografic, si verificata coronarografic;
varsta peste 30 ani, respectiv mai mica de 90 ani;
prezenta afecterii metabolice argumentata clinic, biochimic si
ecografic, dar nu mai veche de 2 ani. S-a precizat vechimea afectiunii,
considerand ca un istoric al bolii de lunga durata predispune la
modificari metabolice cronice cu rol in scaderea pragului la senzatia de
durere, deci aparitia de afectiuni cardiovasculare care nu implica in
mod frecvent simptomatologia dureroasa;
lotul martor a cuprins pacienti prezentand ca simptom clinic durere
toracica anterioara, fara istoric patologic de boala cardiovasculara,
metabolica sau ischemica, valori tensionale normale, examen clinic
normale.

Criterii de excludere folosite au fost:

1-

 insuficienta cardiaca in stadii terminale: clasa IV NYHA,

prezentand dispnee de repaus cu ortopnee si existand
imposibilitatea furnizarii de informatii si de prelucrare a
acestora.
Afectiuni sistemice (posibil in asociere) cu potential letal pe
termen scurt: neoplazii cu diverse localizari (cu referire la cea
pulmonara, digestiva si osteoarticulara), afectare dismetabolica
decompensata presupunand come hipoglicemice si / sau
hiperglicemice, sindroame hemoragipare acute, anemii severe
( valori ale Hb sub 4-5 g/dl).
Explorarile imagistice: electrocardiograma de repaus a fost
inregistrata pe un electrocardiograf Philips, conventional,
necomputerizat, cu 12 derivatii si s-au determinat (automat sau
manual, utilizand riglele de calcul electrocardiografic) la toti
pacientii, ritmul si frecventa cardiaca, axa electrica a cordului,
intervalul PQ si QT, cu evidentierea modificarilor de tip
ischemio-lezional
Modificarile segmentului ST luate in calcul pentru studiul pacientilor au fost
urmatoarele:
- Subdenivelare de tip ascendent ST (incidenta crescuta la loturile peste 60
ani) sau subdenivelare de peste 1,5 mm (lent ascendent) la persoanele cu
factori de risc cardiovasculari prezenti.
- Subdenivelare de tip orizontal ST 1mm (criteriu clasic de ischemie
miocardica).
- Subdenivelare de tip oblic descendent ST 1mm (criteriu clasic de
ischemie miocardica).
Electrocardiograma HOLTER: monitorizarea timp de 24 ore a frecventei si
modificarilor ritmului cardiac s-a realizat cu ajutorul aparatului Zymed Holter
2010/1810 pentru Windows, care realizeaza detectarea eficienta a tulburarilor de
ritm si modificarilor ischemio-lezionale.

1-

- pentru masurarea tensiunii arteriale s-a folosit un tensiometru manual si

un tensiometru computerizat pentru masuratorile din timpul noptii, au fost
notate la 4-6 ore in foaia de observatie.
- explorarea radiologica toracica si radioscopia au fost realizate in sectia
de radiologie a Spitalului Municipal de Urgenta Roman, urmarindu-se
modificarile cardiace, pulmonare, osteoarticulare si digestive la lotul de
studiu .
- explorarea ecogastroduodenala a urmarit prezenta stabilirea afectiunilor
digestive cu rasunetla nivel toracic anterior (esofag, stomac)
- explorarea ecografica a efectuat o evaluare si corelare a datelor de natura
complexa cu referire la organele interne cu proiectie la nivel toracic
anterior.
ecocardiografia:
explorare
Doppler,
color,
urmarindu-se
parametrii:dimensiunile maxime si minime ale cavitatilor si peretilor,
diametrul aortei, diametrul venei cave inferioare, functia sistolica si
diastoloica a ventricolului stang, fractia de ejectie a VS, aprecierea
functiei ventriculului drept si a presiunii in artera pulmonara, calcularea
debitului cardiac, a rezistentei vasculare periferice, a perioadei de
preejectie si a timpului de ejectie, aprecierea regurgitarilor valvulare.
- ecografia abdominala: in scopul aprecierii patologiei organelor
abdominale care realizeaza un rasunet dureros la nivel toracic anterior.
- explorarea scintigrafica si coronarografia nu au fost posibil a se realiza in
Spitalul Municipal, pacientii fiind transferati la Spitalul Universitar Sf.
Spiridon Iasi, sectia Cardiologie; indicatia fiind de a se putea preciza
patologia durerii toracice anterioare, precizarea caracterului ischemic de
stenoza sau obstructie .
Evaluarea pacientilor s-a facut dupa o fisa de prelucrare statistica si de
monitorizare standardizata, din punct de vedere al aspectelor clinice, aspectelor
paraclinice (explorari biochimice si imagistice), respectiv terapeutice.

1-

Evaluarea clinica si exploratorie s-a efectuat pe un esantion de 100 de

pacienti, dintre care 39 de sex feminin(39%) si 61 de sex masculin (61 %) .
Am luat n considerare urmatorii parametri din fiele de observai:
1. date demografice dup cum urmeaz:
- sex masculin
- sex feminin
2. mediul de provenienta, notate astfel:
- din mediu urban
- din mediu rural
3. frecventa cazurilor in functie de varsta
4. tensiunea arterial sistolic i diastolic, frecvena cardiac, puls,
frecvena respiratorie n momentul primirii cazului;
5. scorul Glasgow;
6. cauza durerii toracice :
- cauza musculo-scheletala
- cauza pulmonara
- cauza cardiaca
- cauza gastro-intestinala
7. Complicatii notate astfel:
- nici o complicatie
- pulmonare
- ischemice
- Stop Cardio-respirator
- deces
8. Antecedente personale :
- fara antecedente
- pulmonare
- hipertensiune arteriala
- diabet zaharat
- tulburari psihice

1-

9. Repartizarea cazurilor in functie de specializarile spre care au fost

dirijate; le-am notat astfel: - rezolvat in Centrul de Primire Urgene 0
- chirurgie general
- chiturgie toracica
- pneumologie
- cardiologie ; sectia spitalului
- cardiologie spitalul ,,Sf Spiridon - Iasi
- reumatologie si recuperare
- gastroenterologe Sitalul ,,Sf. Spiridon Iasi
- boli infecioase
- psihiatrie
- decedati
10. Medicamentele cele mai utilizate in CPU
Datele au fost scrise iniial ntr-un tabel Microsoft Excel, de unde au fost
transferate si analizate cu ajutorul programului SPSS 10.0 (Statistical Package
for the Social Science).
Etapele analizei efectuate sunt reprezentate de: statistica descriptiv i
corelaii.
.

Coeficientul de variaie (v) reprezinta raportul dintre abaterea

mediei patrat si media aritmetic, permind compararea diferitelor distribuii

dup variabile exprimate n unitai de masur diferite. Dac, coeficientul de
variaie tinde la 0, se consider o variaie slab i, deci o colectivitate
omogen, media avnd un grad ridicat de reprezentativitate; cu cat coeficientul
de variaie tinde spre 100 %, variaia este mai intens i colectivitatea mai
heterogen. El poate fi utilizat ca test de semnificaie a reprezentativit
ii mediei.
-

1-

Corelaii. Aprecierea corelaiei bivariate ntre diversele variabile

analizate a fost efectuat prin determinarea coeficientului de corelaie Pearson
(r), care este o masur a asocierii, variind ntre -1 si +1. Valoarea 0 indic
lipsa unei relaii intre variabilele analizate, iar valoarea 1 o relaie perfect
ntre acestea.

Semnul coeficientului de corelaie indic direcia relaiei

(pozitiv, directa sau negativ, invers) dintre variabile. Valoarea absolut a

coeficientului de corelaie indic intensitatea relaiei: valori mai mari relaii
mai intense. Fiecare coeficient de corelaie este asociat unui nivel de
semnificaie (p-value): pentru p<0.05 corelaia este semnificativ si cele doua
variabile sunt ntr-o legatur liniar. Trebuie reinut faptul ca exist
posibilitatea ca ntre variabile s existe o relaie n pofida faptului ca r nu are
semnificaie.

1-

II.3 Rezultate

Tabel 1. Frecventa cazurilor repartizata pe sexe

Sex

Frecven absolut
(numr cazuri)

Procent(%)

Brbai

61

61

Femei

39

39

Total

100

100

Grafic 1. Structura lotului studiat n funcie de sex

39%

61%
masculin
feminin

Din graficul de mai sus se observa o predominanta a sexului masculin cu acuze

de durere toracica anterioara, care s-au prezentat in timpul studiului la CPU.
-

1-

Grafic 2. Frecvena cazurilor funcie de mediul de provenien

45%
55%
urban
rural

Tabel 2. Frecvena cazurilor funcie de mediul de provenien

Mediu

Frecven absolut
(numr cazuri)

Procent(%)

rural

45

45

urban

55

55

Total

100

100

O usoara diferentiere reiese din graficul de mai sus, observandu-se ca primeaza

prezentarile din mediul urban.

1-

Tabel 3. Repartizarea cazurilor in functie de varsta

Vrst

Frecven absolut
(numr cazuri)

Procent(%)

>30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80
Total

5
15
21
25
19
10
5
100

5
15
21
25
19
10
5
100

Grafic 3. Repartizarea cazurilor pe grupe de varst>30

25%
20%
15%
10%
5%
0%

15

21

25

10

19

31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80

ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani

Dupa cum se constata din studiile de specialitate si eu am constatat in studiul

efectuat, preznta durerii toracice la diferite varste ,chiar in randul tinerilor (de la
30ani), predominanta fiind intre 51-60 ani; cei cu varste mai inaintate si
patologii asociate avand un prag al durerii scazut, nu dau suficienta importanta
durerii toracice pentru o prezentare de urgenta la spital, crescand astfel
mortalitatea.
-

1-

Tabel 4. a. Repartizarea cazurilor n funcie de tensiunea arterial sistolic

Valoarea TAS
(mmHg)

Frecven absolut
(numr cazuri)

Procent(%)

<100

100-110

111-120

23

23

121-139

21

21

140-155

32

32

156-165

>165

12

12

Total

100

100

Grafic 4. Repartizarea cazurilor n funcie de tensiunea

arterial sistolic
Numr pacieni
35
30
25
20
15
10
5
0
<100 100-110111-120121-139 140-155
156-165 >165
TAs (mmHG)

La o privire de ansamblu se observ c pacienii sosii n urgen au avut

valori diferite ale TA sistolice: sub 100 mmHg (instabilitate hemodinamica),
pn la valori peste 160mmHg (care presupune o abordare terapeutic
diferia). Deci marea majoritate a pacienilor prezentati/adusi de ambulanta,
erau stabili hemodinamic la sosirea n departamentul de urgen.
-

1-

Tabel 4. b. repartizarea cazurilor in functie de frecventa cardiaca

Frecvena cardiac

Frecven absolut

Procent(%)

(numr cazuri)
55-70

71-90

90

90

91-120

Total

100

100

Grafic 4. Reprezentarea grafica a frecvenei cardiace la

internare

90
100
80

55-70
71-90
91-120

60
40
20

Constatm, n ceea ce privete frecvena cardiac la pacientii sosii n

urgen, c majoritatea s-au prezentat cu valori cuprinse ntre 71 si 90 b/min,
existnd o diferen semnificativ fa de pacienii cu valori cuprinse ntre 91 si
120 b/min.

1-

Tabel 5. Repartizarea cazurilor in functie de Scorul Glasgow

Scor Glasgow
7
10
15

Frecventa absoluta
Numar de cazuri)
2
1
97

Procent %
2
1
97

Grafic 5. Scorul Glasgow

2% 1%
10
7
15
97%

Am constatat o corelatie a starii de constienta (scor Glasgow de 7 ) la pacientii

ce prezentau o Frecventa cardiaca scazuta, s-a constat o depreciere rapida si
semnificativa a stabilitatii hemodinamice (in ciuda abordarii terapeutice rapide),
s-a intervenit cu manevre de resuscitare si dupa 45 de minute a fost declarat
decesul.
-

1-

6.Cauzele durerii toracice anterioare intalnite in timpul studiului

I.

II.

III.

IV.

AFECTIUNI MUSCULO SCHELETALE (cazuri 30)

1. Sdr. Radicular : Barbati: 3 si Femei :1
2. Discopaie cervicala toracica: Barbati: 3; Femei: 0
3. Zona Zoster: Barbati: 0; Femei: 1
4. Nevralgii intercostale: Barbati: 3; Femei :2
5. Traumatisme toracice prin agresiune/accidente; cu dislocatia
articulatiilor costosternale: Barbati 4; Femei :5
6. Durere toracica legata de anxietate; Barbati:5; Femei: 3;
DURERE PULMONARA (cazuri 19)
1. Pneumonie: Barbati 6; Femei : 2;
2. Traheobronsita acuta:Barbati : 3; Femei 3;
3. Pneumotorax spontan: Barbati: 3; Femei: 2;
CARDIO-VASCULARE (cazuri 34)
1. Edem Pulmonar acut; Barbati:3; Femei 1
2. Angina pectorala tipica de efort: Barbati : 5; Femei: 3;
3. Angina atipica de rapaus: Barbati : 3; Femei : 2;
4. Angina instabila: Barbati:2; Femei: 1
5. IMA ; Barbati: 5; Femei: 3;
6. Pericardita: Barbati: 0; Femei : 1;
7. Prolaps de valva mitrala: Barbati: 3; Femei: 1;
8. Trombembolie Pulmonara: Barbati: 0; Femei: 1;
AFECTIUNI GASTRO-INTESTINALE (cazuri 17)
a. Boala de reflux gastro-esofagiana: Barbati:5; Femei: 6;
b. Ulcer peptic: Barbati 3; Femei 0.
c. Ruptura de esofag: Barbati: 2; Femei : 1.

1-

Tabel 7. Cauzele durerii toracice anterioare

Cauza durerii toracice

Frecventa cazurilor

Anterioare
Musculo-scheletale
Pulmonara
Cardio-vasculara
Gastro-intestinala

30
19
34
17

Procent %
30%
19%
34%
17%

Grafic 7. Cauzele durerii totacice anterioare

35
30
25
20
15

Frecventa cazurilor
Procent %

10
5
0

Graficul de mai sus arata predominanta de cauza cardio-vasculara a durerii

toracice anterioare (30%), urmata de cauzele musculo-scheletice (30%),
pulmonara(19) si gastro-intestinala (17%).

1-

Tabel .8. Repartizarea cazurilor n funcie de complicaii aparute dupa prezentare in CPU

Complicatii

Frecventa Cazurilor

Procentaj

Nici o complicatie

77

77%

Pulonare

10

10%

Ischemice

11

11%

2%

100

100%

Stop cardio-respirator
Total

Grafic 8. Repartizarea cazurilor in functie de complicatii

Frecventa Cazurilor

Procentaj

77
77

10

11

10

11

2
2

1-

Tabel 9. Repartizarea cazurilor in functie de antecedentele personale

Antecedente

Frecven absolut

Patologice

(numr cazuri)

Procent(%)

fr antecedente

36

36%

HTA

12

12%

DZ

2%

tulburari psihice

2%

afectiuni cardiace

36

36%

afectiuni gastrice

7%

afectiuni pulmonare

5%

100

100

Total

1-

Grafic 9. Repartizarea cazurilor n funcie de antecedente

7%

fr antecedente
HTA
DZ
tulburari psihice
afectiuni cardiace
afectiuni gastrice
afectiuni pulmonare

5%
36%

36%
2% 2%

12%

Tabel 10. Repartizarea cazurilor in functie de specialitatile spre care au fost dirijate

Sectiile unde sunt internati

Frecventa
cazurilor

Psihiatrie
Chirurgie generala
Chirurgie toracica
Pneumologie
Cardiologie Roman
Cardiologie- ,,Sf.Spiridon Iasi
Reumatologie si recuperare
Gastroenterologie -,,Sf. Spiridon
-Iasi
Infectioase- Roman
Decedati
Total

1-

Procent

8
6
12
12
25
11
12
11

8%
6%
12%
12%
25%
11%
12%
11%

1
2
100

1%
2%
100%

Grafic 10. Repartizarea cazurilor in functie de specialitatile spre care au fost dirijate
Frecventa cazurilor
2525

1212
88

1212

1111

Procent

1212

1111

66
11

11.Medicamentele cel mai frecvent utilizate in CPU

Medicamente folosite
Oxigenoterapie
NTG
ASA
Morfina
Heparina
Metoprolol
Clexane
S.F 0,9%
G 5%
G 10%
Ringer
Adrenalina
Amiodarona

Frecventa cazurilor
44
29
28
3
13
28
8
32
15
12
9
2
2
-

1-

22

HHC 100
Furosemid
Miofilin
Ventolin
Voltaren
Dexametazona
Xilina
Quamatel
Fitomenadion
Metoclopramid
Algocalmin
No-spa
Atropina

19
14
10
8
13
12
4
12
6
22
64
13
2

II.4 CONCLUZII
o Durerea toracica anterioara necesita o evaluare minutioasa, cauza ei poate
,,ameninta viata, deci necesita o evaluare de urgenta pentru descoperirea
cauzei si abordarea unui tratament corespunzator. n consecin este necesar
efortul, experiena i colaborarea medicului din serviciul de urgen,
cardiologului, pneumologului, chirurgului, i celorlalte specialiti
chirurgicale pentru o conduit terapeutic rapid i eficient.
o Primele gesturi terapeutice abordate in CPU, in caul durerii toracice
anterioare , pot decide prognosticul vital.
o Orice pacient ce prezinta durere toracica anterioara trebuie abordat cu
maximum de atenie.

1-

o Timpul scurs de la aparitia dureri toracice anterioare pn la prezentarea ntrun serviciu de specialitate trebuie redus la maximum, n scopul reducerii ratei
complicaiilor i n cazurile grave, a mortalitaii.
o Studiul relev c durerea toracica acuta este frecvent ntlnita detul de des la
diferite varste i necesit o intervenie rapid i adecvat situaiei clinice
pentru o rat de supravieuire ct mai ridicat.
o Similar cu alte studii de specialitate am constatat c barbaii fiind implicati si
in diferite tipuri de traumatisme, prezinta mai frecvent durerea toracica
anterioara (61 %) dect femeile (39 %).
o O alta observatie asupra studiuli , am constatat ca pacientii din mediul urban
(55%) primeaza celor din mediul rural (45%).
o Am constatat la ca majoritatea pacientilor ce s-au prezentat in CPU acuzand
durere toracica acuta predomina varste cuprinse intre 51 si 60 de ani , dar
destul de frecvent si cei peste 60 ani cauzele fiind destul de grave spre
deosebire de durerea toracica anterioara pe care o prezentau cei tineri.

o Frecventa prezentarilor in CPU a celor cu un scor Glasgow este de 97% , doar

1 pacient cu un scor Glasgow de 10 care sub tratament in sectia de specialitate
a fost stabilizat si alti 2 pacienti care au fost adusi de ambulanta cu un scor
Glasgow de 7, care intre timp starea s-a depreciat intr-un timp relative scurt
si a fost declarat decesul dupa aproximativ 45 minute de resuscitare .
o Nu trebuie neglijata insa nici frcventa cazurilor care au fost transferate catre
alte sectii de specialitate dintr-un Centru Universitar din apropiere, dotarea
fiind destul de precara intr-un Spital Municipal.

1-

BIBLIOGRAFIE:
1. Lee TH, Goldman L : Evaluation of the patient with acute chest pain. New Engl J Med
342; 1187, 2000.[PMID;10770985]
2. Panju AA. Hemmelgarn BR, Guydatt GH, Simel DL: Is this patient having a
myocardial infarction? JAMA 280: 1256, 1998. [PMID:9786377]
3. Urgente Cardiovasculare, Elvira Craiu si Viorel Goleanu, Editura National 2004
4. Medicina de urgenta, Volum I- Partea I, Ghid pentru studiu comprehensiv, Editor in
limba romana:C.P.S.S.- Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Editura ALPHA
MDN
5. Barondess J. et al, Differential Diagnosis, Lea & Febiger, 1994.
6. Brown D. et al, Cardiac Intensive Care, W.B. Saunders Company, 1998.
7. Ferri F., The Care of the Medical Patient, Mosby, 1998.
8. Adler S. et al, A Pocket Manual of Differential Diagnosis, Little, Brown and Company,
1988.
9. Ginghina C. et al, Indreptar de diagnostic si tratamet in IMA, Editura Infomedica,
2002.
10. Hoekstra JW. et al, Handbook of Cardiovascular Emergecies, Lippincott Williams &
Wilkins, second edition, 2001.
-

1-

11. Theroux P.et al, Acute coronary syndromes, Circulation, 97, 1195-1206, 1998.
12. Healey M. Patrice et al, Common Medical Diagnoses, an altgorithmic approach,
second edition, W.B. Saunders Company, 1994.
13. Mengert T. et al, Emergency Medical Therapy, W.B. Saunders Company, 1996.
14. Scoufield et al, Differentiation of esophageal and cardiac chest pain, Am. J. Cardiol,
62, 315-319, 1998
15. Tobin et al, Dyspnea, pathophysiologic basis, clinical presentation and management,
Arch. Intern. Med., 150,8, 1604-1613, 1990
16. Practice Guideline nr.10, AHCPR Publication nr. 94-0603, Rockville, Md, US
Departement of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health
Care Policy and Research and National Heart, Lung and Blood Institute, may 1994.
17. Green GB, Li DJ, Bessman ES, et al : The prognostic significance of troponin I and
troponin T. Acad Emerg Med 5:758, 1998. [PMID: 9715236]
18. Malasky BR, Alpert JS: Diagnosis of miocardial injury by biochemical markers:
Problems and promises. Cardiol Rev 10:306, 2002. [PMID: 12215194]
19. Fesmire FM: Improved identification of acute coronary syndromes with delta cardiac
serum marker measurements during emergency departament evaluation of chest pain
patients. Cardiovasc Toxicol 1:117, 2001. [PMID: 12213983]
20. Braumwald E, Antman EM, Beasley JW, et al : ACC/AHA 2002; guideline update for
the mamagement of patients with unstable angina and non-ST- segment elevation
myocardial infarction: A report of the ACC/AHA Tasc Force on Practice Guidelines
( Committee on the Management of patients with Unstable Angina), 2002. Avalable at
http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.
21. American Heart Association Heart and Stroke Fasts. 1996 Statistical Supplement.
Dalas , American Heart Association 1996: 1-23
22. Conf. Dr. Diana Carmen Preotu-Cimpoesu, Protocoale si ghiduri actuale in Medicina
de Urgenta, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iasi 2011
23. Erbel R. Et al, Diagnosticul si tratamentul disectiei de aorta recomandarile Societatii
Europene de Cardiologie, EHJ, 22, 1642-1681, 2001.
24. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain.
European Heart Journal. 2002; 23: 1153-76.
25. Protocol de abordare a durerii toracice in urgenta; Diana Carmen Cimpoesu1,3,
Luciana Rotaru2, Catalin Diaconu3, Ovidiu Petris1, Antoniu Petris1- Timisoara 2009
26. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de
pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti:
Curtea Veche, 2009.
27. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004
28. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in
patients presenting with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:290945.
29. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007;
28:1598-660.

1-

Imaginile au fost preluate de pe urmatoarele site-uri:

-

https://www.google.ro/search?
num=10&hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1280&
bih=671&q=durere+toracica+anterioara&oq=durere+toracica+a
nterioara&gs_l=img.3...3446.14109.0.16182.26.5.0.21.21.0.63.29
3.5.5.0...0.0...1ac.YH45TfVuGmk
http://a1.ro/lifestyle/health/14-februarie-ziua-internationala-a-suferinzilor-de-bolicardiace-congenitale.html
http://www.remediu.ro/afectiuni/detalii/44/angina-pectorala
https://www.google.ro/search?
num=10&hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=80&bih
=6371&q=bicicleta+ergonomica&oq=durere+erhonomica&gs_l=
img.2...3342.8.00
http://www.google.ro/imgres?
imgurl=http://www.heartsite.com/assets/images/ekg2.gif&imgrefu
rl=http://www.heartsite.com/html/ekg.html&h=251&w=315&sz=
30&tbnid=VKuAfQh_4be9M:&tbnh=90&tbnw=113&zoom=1&usg=__dPIFyAB6RNc
NEeGE40lnXl7aVco=&hl=en&sa=X&ei=QmQ9UL2nGYfntQbkxYH4
DQ&ved=0CC8Q9QEwAw&dur=1142
http://nursingcrib.com/nursing-care-plan/nursing-care-plan-myocardialinfarction/

1-