G U TA

GUTA
• Guta este un tip de artrita cu microcristale,
care apar ca urmare a depunerii cristalelor
de acid uric la nivelul tesuturilor, inclusiv
la nivelul articulatiilor, provocand
inflamatie si durere locala. Boala a
cunoscut in ultimele decenii o crestere a
prevalentei si incidentei la nivel global. De
asemenea medicii se confrunta in prezent
cu forme mult mai complexe, la varste
avansate, cu multiple comorbiditati (
insuficienta renala, hipertensiune, sindrom
metabolic si diabet, insuficienta cardiaca),
forme refractare la tratamentele obisnuite.
• Epidemiologie
Guta afectează aproximativ 1–2% din populația
occidentală la un moment dat în decursul vieții,
înregistrând o frecvență din ce în ce mai
crescută. Ratele de incidență ale bolii s-au dublat
între 1990 și 2010. Se presupune că această creștere
se datorează creșterii speranței de viață,
modificărilor alimentare și creșterii frecvenței
bolilor asociate cu guta, cum sunt sindromul
metabolic și hipertensiunea arterială. S-a
demonstrat că rata de incidență a gutei este
influențată de o serie de factori, cum sunt vârsta,
rasa și anotimpurile anuale. În cazul bărbaților cu
vârsta peste 30 de ani și al femeilor peste 50 de ani,
frecvența bolii este de 2%.
• În Statele Unite, frecvența gutei în rândul bărbaților de origine afro-americană este
identică cu cea a bărbaților de rasă caucaziană.Ratele de incidență sunt ridicate în rândul
populațiilor din Insulele din Pacific și Māori din Noua Zeelandă, dar scăzute în rândul
aborigenilor australieni, în ciuda prezenței unei concentrații medii mai ridicate de acid
uric seric în cazul celui de-al doilea grup. Afecțiunea a devenit comună în China, Polinezia
și mediile urbane din Africa Subsahariană. Unele studii au arătat că atacurile de gută sunt
mai frecvente primăvara. Acest fapt se atribuie modificărilor sezoniere ale alimentației,
consumului de alcool, activității fizice și temperaturii.
 Cauze

Hiperuricemia este principala cauză a gutei. Ea poate apărea din mai multe motive, printre care
alimentația, predispoziția genetică sau excreția redusă a uraților, sărurile acidului uric. Excreția
redusă a acidului uric este cauza primară a hiperuricemiei, apărând în 90% din cazuri, în timp ce
supraproducția de acid uric constituie o cauză în mai puțin de 10% din cazuri.Aproape 10% din
oamenii cu hiperuricemie pot suferi de gută la un moment dat.[ Riscul, totuși, variază în funcție de
gradul de hiperuricemie. Când valorile sunt cuprinse între 415 și 530 μmol/l (7 și 8,9 mg/dl), riscul
este de 0,5% pe an, în timp ce la persoanele cu valori mai mari de 535 μmol/l (9 mg/dL), riscul este
de 4,5% pe an.
Stil de viață
Cauzele alimentare produc circa 12% din cazurile de gută și includ o
corelare puternică a consumului de alcool, băuturi dulci îndulcite cu
fructoză, carne și fructe de mare. Alte cauze pot fi traumele fizice și
intervențiile chirurgicale. Din studii recente s-a constatat că factorii
suspectați anterior de producerea gutei nu au de fapt acest efect, inclusiv
consumul de legume bogate în purine (de ex. fasole, mazăre, linte și
spanac) și consumul total de proteine.Consumul de cafea, vitamina C și
lactate, precum și condiția fizică bună, par a scădea riscul de apariție a
gutei. Se crede că au acest efect deoarece reduc rezistența la insulină.

Cauze genetice
Apariția gutei este în parte determinată de cauze genetice, care produc
circa 60% din variabilitatea nivelurilor de acid uric. S-a constatat că
trei gene, numite SLC2A9, SLC22A12 și ABCG2, apar frecvent în
asociere cu guta, iar variațiile acestora pot amplifica riscul de circa două
ori .Pierderea funcției prin mutații ale SLC2A9 și SLC22A12 produce
hipouricemie ereditară prin reducerea absorbției de urați și secreția
necontrolată de urați.Unele tulburări genetice rare, printer
care nefropatia juvenilă familială hiperuricemică, boala medulară
cistică a rinichilor, hiperactivitatea fosforibosilpirofosfat sintetazei și
deficitul de fosforibosiltransferază hipoxantin-guaninei cum ar fi cel
din sindromul Lesch-Nyhan sunt complicate de către gută.
• Stări patologice
Guta apare frecvent împreună cu alte probleme
medicale. Sindromul metabolic, o combinație
de obezitate abdominală, hipertensiune, rezistență
la insulină și dislipidemie, se întâlnește în
aproximativ 75% din cazuri.Alte tulburări
complicate în mod obișnuit de gută
includ policitemia, intoxicarea cu
plumb, insuficiența renală, anemia
hemolitică, psoriazisul și transplantul de organe
solide. Un indice al masei corporale mai mare sau
egal cu 35 sporește de trei ori riscul unui bărbat de
a face gută. Expunerea cronică la plumb și la alcool
contaminat cu plumb sunt factori de risc pentru
gută din cauza efectului nefast al plumbului asupra
funcției renale. Sindromul Lesch-Nyhan este adesea
asociat cu artrită gutoasă.
TABLOU CLINIC

Guta prezintă următoarele stadii:

• 1. Hiperuricemia asimptomatică;
• 2. Artrita acută gutoasă intermitentă;
• 3. Perioada intercritică;
• 4. Artrita gutoasă cronică tofacee.
• Hiperuricemia asimptomatică
Este perioada în care nivelurile acidului uric se
menţin ridicate dar guta, manifestată prin
episoade de artrită sau nefrolitiază urică, nu este
încă simptomatică. Studiile epidemiologice privind
hiperuricemia utilizează valori de peste 7mg/dl la
bărbaţi şi 6mg/dl la femei, o valoare de peste
7mg/dl determină creşterea riscului de artrită
gutoasă şi litiază renală. Majoritatea pacienţilor cu
hiperuricemie rămân asimptomatici toată viaţa.
Această fază se încheie odată cu primul atac de
gută sau apariţia urolitiazei (până la 40% din
pacienţii cu gută pot prezenta cel puţin o colică
renală înainte de primul episod de artrită).
Hiperuricemia asimptomatică poate dura câteva
decade, dar poate fi mult mai scurtă la pacienţii cu
creşteri marcate ale acidului uric.
Artrita acută gutoasă intermitentă
Primul atac de gută la bărbaţi are loc în decadele 4 şi 6; la femei debutul este mai tardiv şi
variază în funcţie de menopauză. Atacul tipic de gută este caracterizat prin:
• instalarea bruscă, adesea explozivă a simptomatologiei de obicei în cursul nopţii, trezind
pacientul din somn, dar poate apare în orice moment al zilei;
• prezenţa semnelor de inflamaţie la nivelul articulaţiei afectate (căldură locală,edem,
roşeaţa tegumentelor şi durere intensă);
• atinge intensitatea maximă în 4-12 ore de la debut;
• impotenţă funcţională marcată la nivelul membrului afectat.
• Perioada intercritică
Una dintre trăsăturile caracteristice ale atacului de gută este caracterul autolimitat. Un
istoric clar de episoade de artrită acută urmate de perioade complet asimptomatice (aşa
numitele perioade intercritice) susţine diagnosticul de gută. Perioada intercritică poate
dura de la câteva luni până la câţiva ani. Odată cu progresia bolii la pacientul netratat,
creşte frecvenţa atacurilor, sunt afectate mai multe articulaţii boala evoluând cu afectare
oligoarticulară sau poliarticulară, atacurile sunt mai severe şi de durată mai lungă.

• Artrita gutoasă cronică avansată

Trecerea de la artrita gutoasă intermitentă la forma avansată este realizată atunci când
perioadele intercritice nu mai sunt complet asimptomatice. Acest stadiu era anterior
denumit gută cronică tofacee, însă deşi tofii gutoşi sunt cele mai caracteristice leziuni ale
artritei gutoase avansate, ei nu sunt întotdeauna prezenţi. De asemenea au fost descrise
cazuri în care tofii gutoşi erau prezenţi încă din perioada de artrită intermitentă. În acest
stadiu articulaţiile afectate prezintă durere şi tumefacţie persistente, deşi intensitatea
simptomelor este mult mai scăzută decât în timpul atacurilor. Atacurile de gută pot avea
în continuare loc pe fondul acestor dureri cronice, şi, în absenţa terapiei, pot fi foarte
frecvente.
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• Analiza biochimică a sângelui poate evidenţia nivelul crescut al acidului uric, dar există şi
cazuri când acesta este în limite normale. În cursul atacului de gută este evidenţiat un sindrom
inflamator care poate fi intens, exprimat prin creşterea proteinelor de fază acută (fibrinogen
proteina C reactivă) şi a VSH-ului. Hemoleucograma poate evidenţia în atacul acut de gută
leucocitoză şi trombocitoză.

• Testele funcţionale hepatice (GGT, transaminaze) şi renale, precum şi explorarea

metabolismului lipidic şi glucidic pot oferi date despre etiologia hiperuricemiei, dar şi prezenţa
unor boli asociate.

• Uricozuria în urina din 24 ore, stabileşte mecanismul de producere al hiperuricemiei (deficit de

eliminare sau hiperproducţie) şi este obligatorie la pacienţii tineri.
• Examenul lichidului sinovial

Este esenţial în stabilirea diagnosticului. Macroscopic

lichidul sinovial are un aspect albicios, filant.
Microscopic se remarcă prezenţa unui număr mare de
leucocite (>50000/mm3) cu predominanţa
neutrofilelor, având caracter inflamator. Examinarea
la microscopul optic cu lumină polarizată, evidenţiază
prezenţa cristalelor aciculare de urat de sodiu cu
birefringenţă negativă. Sunt obligatorii culturile din
lichidul sinovial pentru excluderea unei artrite
septice.
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• Radiografia convenţională poate oferi date utile pentru diagnosticul diferenţial. În atacul acut
de gută modificările radiologice sunt nespecifice şi constau în edem al părţilor moi şi
osteoporoză periarticulară. Când atacul se remite osul se remineralizează, dar pot apărea
modificări cronice. În artrita gutoasă avansată modificările radiologice sunt determinate de
tofii gutoşi şi de efectele lor asupra părţilor moi şi osului. Cel mai frecvent este afectată prima
articulaţie metatarsofalangiană, dar poate fi prezentă o afectare poliarticulară cu caracter
eroziv.

• Ecografia musculo-scheletală Agregatele de cristale de urat monosodic pot fi identificate prin

ultrasonografie în diferite zone anatomice şi ţesuturi încă de la debut, ceea ce poate constitui o
metodă de diagnostic precoce al gutei.

• Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) poate detecta foarte precoce tofii gutoşi şi
se poate dovedi foarte utilă în diagnosticul complicaţiilor gutei cum ar fi: osteonecroza, chistul
popliteu disecant, sindromul de canal carpian, rupturi de tendoane, compresia rădăcinilor
nervoase în cazul afectării axiale.
 TRATAMENT

• Obiectivul terapeutic inițial este de a reduce simptomele unei crize acute. Crizele repetate
pot fi prevenite prin utilizarea a diferite medicamente care scad valorile acidului uric
seric. Aplicarea gheții timp de 20 până la 30 de minute de câteva ori pe zi reduce
durerea.[ Opțiunile pentru tratamentul episoadelor acute includ antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS), colchicina și steroizii, iar opțiunile pentru prevenție
includ alopurinol, febuxostat și probenecid. Scăderea valorilor acidului uric poate duce la
vindecare.[ De asemenea, este importantă tratarea comorbidităților.
• AINS
De obicei, AINS sunt tratamentul de primă intenție pentru gută, și nu există
un agent anume care să fie mult mai eficace sau mai puțin eficace decât
alții. Îmbunătățirile pot fi constatate în decurs de câteva ore, iar durata
recomandată a tratamentului este de una sau două săptămâni.Totuși, AINS
nu sunt recomandate persoanelor care au și alte probleme de sănătate, de
exemplu hemoragie gastrointestinală, insuficiență renală sau insuficiență
cardiacă. Deși indometacina a fost AINS cel mai frecvent utilizat în trecut,
un medicament alternativ, ca ibuprofenul, poate fi preferat datorită
profilului mai bun al reacțiilor adverse, în lipsa unei eficacități
superioare.Persoanelor expuse riscului de reacții adverse gastrice din cauza
AINS li se poate administra suplimentar un inhibitor al pompei de protoni.

• Colchicină
Colchicina reprezintă o alternativă pentru persoanele care nu pot tolera
AINS.Utilizarea colchicinei este limitată din cauza reacțiilor adverse (în
primul rând disconfort gastrointestinal).Totuși, disconfortul gastrointestinal
depinde de doză, iar riscul poate fi diminuat prin utilizarea unor doze mai
mici, însă eficace. Colchicina poate interacționa cu alte medicamente
prescrise frecvent, printre care atorvastatina și eritromicina.
• Steroizi
S-a constatat că glucocorticoizii au o
eficacitate egală cu a AINS și pot fi utilizați
dacă AINS sunt contraindicate. De asemenea,
produc ameliorări când sunt injectați într-o
articulație; totuși, trebuie exclusăinfecția
articulației, deoarece această boală este
agravată de steroizi.

• Pegloticaza
Pegloticaza (Krystexxa) a fost autorizată în
SUA pentru tratarea gutei în 2010.Reprezintă
o opțiune pentru 3% dintre persoanele care
nu tolerează alte medicamente. Pegloticaza se
administrează sub formă de perfuzie
intravenoasă la interval de două săptămâni și
s-a constatat că reduce valorile acidului uric
la această grupă de pacienți.