Traumatismele cerebrale obstetricale

Etiologia. Traumatismele obstetricale cerebrale sunt determinate de factorii favorizanţi şi

determinaţi.

Factori favorizanţi:
1. Patologia intrauterină (maladii infectioase,vicii de dezvoltare, boală hemoragică a n-n);
2. Prematuritatea,dismaturitatea,postmaturitatea;
3. Maladii ale gravidei (cardiovasculare,endocrine,infecţioase,gestoze etc.);
4. Vârsta gravidei;
5. Sarcini multiple;
6. Mecanismul travaliului (travaliu accelerat (sub 5 ore) sau întârzit (peste 24 ore), prezentaţii
tranversale, pelviene, diferite intervenţii obstericale (cezariana) etc;
7. Partucularitaţi morfofuncţionale ale nou-născutului (distanţa redusă între calotă şi masa
cerebrală, fragilitate vasculară sporită etc.)
Factori determinanţi

A. Traumatismul mecanic:
1.Folosirea instrumentelor obstetricale (forcepsul, vacuum-extractorul);
2.Bazinul îngust al mamei;
3.Craniul mare al fătului;
4.Tracţunea forţată a fătului;
Traumatismul mecanic la nivelul tegumentelor şi al scalpului poate provoca cefalohematom, bose
serosangvine. Sub acţiunea factorilor mecanici mai pot aparea şi leziuni ale cutiei craniene: fracturi
liniare cu depresiune, care provoacă compresiunea creierului cu simptome neurologice de focar.

1)Bosa sero-sanguină este o infiltrație sero-hematică a tegumentelor cu tumefiere locală, care

apare datorită unei presiuni suferite în timpul nașteri de partea prezentată a fătului. Poatefi localizată pe
față sau în regiunea fesieră. Bosa sero-sanguină se reabsoarbe în cîteva zile și nu necesită tratament.
2) Cefalhematomul este un revărsat de sânge între os și periost care apare la craniu.
Tegumentele nu sunt modificate, dar se observă tumefacția importantă realizată de colecția de sânge.
3) Fracturile obstetricale apar în cazul unor nașteri foarte dificile, în urma manevrelor necesare
pentru extracția fătului. Există:
- Fractura de claviculă, deseori nediagnosticată până când apare calusul de consolidare. Se poate
observa totuși imobilitatea membrului superior de partea lezată.
- Fractura de humerus, manifestată prin impotența funcțională a membrului superior afectat.
- Fractura de femur se prezintă printr-o tumefacție a coapsei și imobilitatea membrului inferior
respectiv.
În toate cazurile de fractură, mobilizarea membrului afectat antrenează dureri manifestate prin țipete și
agitație extremă a n-n.
La compresiunea excesivă a craniului pot apărea hemoragii intracraniene, ce pot evolua cu
diverse semne clinice în dependenţă de localizarea procesului hemoragic.

B. Traumatismul hipoxic (chimic):

Este prezentat de ischemie şi hipoxie, care condiţionează afectarea neuronilor şi capilarelor. În urma
ischemiei cerebrale, se stimuleaza metabolismul anaerob, ce facilitează trecerea Na şi CI în celulă şi
apariţiei edemului cerebral. Se stimulează şi glicoza anaerobă cu sporirea nivelului acidului lactic şi
apariţia hemoragiilor intracraniene, leziunilor vertebromedulare cu pareze şi paralizii.
Patologia dominantă prin traumatism obstetrical crebral este reprezentată de hemoragiile
meningo-cerebrale (HMC), care după localizare pot fi: epidurale, subdurale, intracerebeloase,
subarahnoidiene, intraventriculare, intracerebrale etc. De obicei copiii proveniţi de la naşteri grele,
traumaţi greu, se nasc morţi sau decedează în primele 2 săptămîni. Supraveţuiesc de obicei copiii cu
hemoragii petehiale difuze în meninge sau ţesutul nervos.

Manifestările clinice ale HMC variază după extinderea acesteia în parenchimul nervos.
De obicei simptomele devin evidente după o perioadă de latenţă de 2-3 zile.
În evoluţia bolii se cunosc 4 perioade :
- Acută (durează 9-10 zile);
- Perioada recuperării timpurii (pînă la vârsta de 3 ani);
- Perioada tardive (pînă la vârsta de 1-2 ani);
- Perioada de rezoluţie (sechelelor neurologice).
Peroada acută.Se caracterizează iniţial prin simptome de inhibiţie psihomotorie - 3-4 zile:
- Starea generală este modificată, faciesul este suferind, anxios, ţipătul slab;
- Ochii larg deschişi, privirea este fixată într-un punct , clipitul este rar;
- Respiraţia este superficială cu geamăt, apar bătăi ale aripilor nazale;
- Sunt caracteristice crize de apnee şi cianoză;
- Reflexele sunt diminuate, copiii refuză suptul;
- Glutiţia este dificilă, apar regurgiaţii frecvente, vome;
- Tonusul muscular micşorat.
Peste un timp oarecare se asociază simptomele de hiperexcitabilitate a copilului:
- Copiii devin agitaţi, apare starea de hiperalertă;
- Apare un ţipăt specific slab, continuu, numit cerebral;
- Reflexele de sugere şi de glutiţie rămîn diminuate;
- Apare cianoza şi acrocianoza;
- Hipertonia muşchilor flexori explică poziţia specifică a copilului: capul flectat pe spate,
membrele întinse, pumnii strînşi şi lipiţi de torace;
- Este sporită reacţia copilului la excitanţii externi care se manifestă prin tremurături, somn
superficial, tremurul bărbiei. Sunt posibile convulsii;
- Respiraţia este dificilă, zgomotoasa cu crize de apnee;
- Apar crize de febră sau starea de hipotermie;
- Se dereglează funcţia sistemului cardiovascular: puls filiform cu bradicardie;
- Dereglari gastrointestinale: vomă, balonare, constipaţii, pareză intestinală;
- Fontanela mare este bombată, suturile craniului sunt pronunţate (semne de hipertensiune
intracraniană);

Treptat se instalează simptomele neurologice de focar:

- Simptomele de afectare a nervilor cranieni (ptoză, strabism, nistagm, dispariţia suptului inegalitatea
pupilară etc.);
- Simptome de afectare a creierului( pareze, paralizii, simptomul Grefe sau „apusul soarelui”,
care se instalează la schimbarea poziţiei capului).

Perioada de recuperare
Recuperarea timpurie a copilului are loc în traumatismele uşoare, în cele moderate are loc foarte
lent cu depistarea sechelelor neurologice, care determină encefalopatii cronice infantile, retard psihic,
surdo-mutitate, epilepsii, pareze, paralizii, hidrocefalii etc.

Diagnosticarea traumatismelor obstetricale cerebrale

Evoluarea traumatismului şi recuperarea stării generale depinde mult de diagnostificarea cît mai
timpurie a patologiei.Îndată după naştere se apreciază starea generală a nou-născutului, se sesizează
semnele unei eventuale encefalopatii: convulsii, nistagm, astigmatism, geamătul copilului, tremurături,
stare de opistotonus, poziţia specifică, simptomul „apusul soarelui”, lărgirea suturilor dintre oasele
craniene mai mult de 0,5 cm. În timpul alimentaţiei copiilor laptele poate fi reţinut în cavitatea bucală,
provocînd asfixia. Se dereglează vocea copilului –devine surdă, fornăită.

Patologia cerebrală este confirmată prin următoarele metode de diagnostic:

- Examinarea lichidului cefalorahidian;

- Electroencefalograma;
- Radiografia craniană;
- Ecografia transfontanelară;
- Examen oftalmologic.
Tratament
Tratamentul curativ aplicat de urgenţă trebuie efectuat în condiţii de igienă sporită, cu repaus absolut la
pat sau incubator, cu evitarea excitaţiilor şi manipulărilor inutile şi traumatizante.

- Copilul se plaseaza în incubator cu partea toracică mai ridicată. Periodic se aspiră secreţiile din
căile respiratorii. Copilul se culcă în decubit dorso-lateral, în scopul prevenirii asfixiei;
- Toate manoperele necesare copilului se efectuează atent, preferabil în incubator sau pătuc,
deoarece schimbarea frecventă a poziţiei condiţionează apariţia convulsiilor;
- Copiilor îngrijiţilor în pătucuri li se aplică termofoare;
- În regiunea craniană se aplică punga cu gheaţă cu scop de a preveni răspîndirea hemoragiei;
- Punga se aplică timp de 30-60 minute la distanţa 1,5-2 cm de la craniu, poate fi aplicată repetat
după un repaus de 30 minute;
- Alimentaţia în această patologie are unele particularităţi. Alăptarea la sânul mamei se interzice
în primele zile, deoarece suptul este un efort fizic însemnat, care poate agrava starea copilului. Copiii
sunt alimentaţi cu linguriţa, cei gravi prin sonda nazogastrală. După ameliorarea stării generale, copii
sunt alimentaţi la sânul mamei în mod progresiv, monotorizînd în permanenţă starea lor;
- Combaterea edemului cerebral - administrarea diureticelor (Manitol, Lazix etc.);
- Cu scopul micşorării permiabilităţii vaselor sangvine, îmbunătaţirii cuagulării sangvine se
administrează vitamina K ,C, gluconat de Ca ;
- Pentru combaterea stării de excitabilitate sporită a sistemului nervos (convulsii , hipertonie) se
administrează sedative , neuroleptice –aminazin, seduxen, oxibutirat de natriu, sulfat de magneziu,
fenobarbital ;
- Oxigenoterapia;
- Tratamentul infecţiilor asociate (bacteriene, virale etc.);
- În caz de deshidratare –perfuzii venoase cu sol. electrolitice şi substituenti de plasma;
In perioada de recuperare se indică:
- Remedii care stimulează procesele trofice în creier( cerebrolizină, nootropil, vitaminele gr.B ;
- Stimularea circulaţiei sanguine la creier (cinarizin, cavinton, trental etc.);
- Masajul , gimnastica curativă;
- Metode fizioterapice de tratament;
În perioada sechelelor neurologice se recomandă:
- Cure de tratament recuperator;
După externare din staţionar copiii cu encefalopatie sunt supravegheaţi de către medicul psiho-
neurolog, care monitorizează starea copilului, îngrijirea şi tratamentul.