Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL SNTII
Cuprins
I.
II.
Motto:
Un zmbet nu cost nimic, dar ofer mult. El mbogete pe cei ce-l primesc,
fr a-I face mai sraci pe cei ce-l druiesc.
El ia numai o clip, dar amintirea lui dinuie uneori pentru totdeauna. Nimeni nu
este att de bogat i puternic nct s poat trece n viaa fr el i nimeni nu este mai
srac dect acela care poate fi mbogit prin el.
Un zmbet aduce fericirea n cas, bun-voin n munc i este semnul prieteniei.
El aduce odihna celor trudii, veselie celor triti i este cel mai bun leac al naturii pentru
necazuri.
Cu toate acestea zmbetul nu poate fi cumprat, cerit, mprumutat sau furat,
pentru c el nu are valoare pentru nimeni pn cnd nu este druit.
DIN NELEPCIUNEA ANTICHITII
Motivaia lucrrii
ntruct litiaza biliar este o afeciune larg rspndit n ntreaga lume cu o
inciden crescut la toate vrstele ncepnd de la populaia tnr, pn la vrstele cele
mai avansate, solicitnd o ngrijire adaptat att particularitilor anatomo-patologice ct
i personalitii pacienilor, consider c litiaza biliar este o tem potrivit pentru
lucrarea mea de diplom.
n decursul celor 3 ani de nvmnt medical am observat o inciden crescut n
aceast cazuistic.
I
1. Introducere
Istoricul bolii
Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit n ntreaga lume. Incidena acesteia
crete odat cu vrsta, statisticile necropsice, pentru femeia de ras alb, demonstrnd 5%
pentru decada a III-a i 30% pentru decada a VII-a.
La o populaie asimptomatic cu media de vrst de 48 ani, incidena litiazei
biliare a fost de 7,5%.
n ara noastr, frecvena colelitiazei este apreciat la 222,51/100.000 de locuitori.
Litiaza biliar este raportat la toate vrstele ncepnd de la nou-nscui pn la
vrstele cele mai avansate. Frecvena cea mai mare a bolii apare n decada a V-a.
Creterea frecvenei litiazei biliare cu vrsta ar fi explicat prin:
a. staza vezicular, favorizat, de reducerea aportului alimentar, viaa sedentar,
reducerea contractilitii veziculare din cauza miasteniei, scderea
colecistokininei.
b. creterea vscozitii bilei cu tendina de a trece din starea coloidal de sol n
cea de gel.
c. reducerea biligenezei cu alterarea compoziiei bilei.
d. creterea colesterolemiei
e. scderea hormonilor sexuali.
n ceea ce privete raportul dintre sexe, predominaia sexului feminin de 2-4 ori mai
mare este recunoscut de toi autorii.
5
Natura calculilor difer dup aria geografic i dup sex. n Europa i SUA, calculii
sunt formai din colesterol i carbonat de calciu, n regiunea tropical predomin
bilirubinatul de calciu consecin a proceselor hemolitice i a parazitozelor, n Africa de
Sud, colesterol, fosfat i palmitat de calciu. n Japonia, n 1940 predominau calculii din
bilirubinat de calciu pentru ca astzi incidena acestora s scad i s predomine calculii
de colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, n sperana
creterii aportului de grsimi. n general, tipul caucazian nregistreaz cele mai mari
concentraii n colesterol ale calculilor biliari, iar dintre sexe, sexul feminin.
Chiar dac unii autori o consider o boal a civilizaiei, incidena sa crescnd cu
gradul de civilizaie i nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza biliar din antichitate.
Ea a fost evideniat la mumiile egiptene i primele descrieri ale bolii le datorm lui
Sylvaticus (1314 .e.n.), Gentile de Foligno din Padova (1348), Benivieni (1420) i
Paracelsus (1500).
Definiia bolii
Definiia litiazei biliare este o afeciune provocat de dezvoltarea unor calculi
biliari n vezicula biliar sau n cilor biliare extra- i intrahepatice i a cror prezen
poate s nu se manifest clinic sau poate s se nsoeasc de o simptomatologie
zgomotoas.
Vezicula biliar este locul principal de formare a calculilor, pe de o parte datorit
faptului c bila din colecist este o bil mai concentrat, pe de alt parte la acest nivel se
realizeaz mai frecvent staza i infecia biliar.
Frecvena este mare n populaia adult, 10-15% din oameni sunt purttori de
calculi. Dintre sexe, frecvena la femei este superioar: raportul de 4/1 5/1.
2. Noiuni de anatomie i
fiziologie
a cilor biliare
Anatomia
Cile biliare sunt conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice
pn la duoden. Cile biliare sunt comparate de Testut cu un arbore ale crui ramuri sunt
situate n parenchimul hepatic iar rdcina unic este implantat n peretele intern al
duodenului II. Ele alctuiesc aparatul excretor al ficatului. Deosebim dou tipuri de ci
biliare: intra i extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare intralobulare fr
perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare situate n spaiul port, canalele
hepatice drept i stng.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice comun rezultat prin
unirea canalului hepatic drept i a canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula
biliar i canalul cistic. Canalul hepatic i canalul coledoc alctuiesc mpreun canalul
hepatocoledoc sau canalul colector care dreneaz bila n duoden. Vezicula biliar i
canalul cistic formeaz mpreun aparatul diverticular al cilor biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din dou segmente
i anume canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele dou trunchiuri biliare de origine: unul
drept i altul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, ntinzndu-se pn la
confluena cu canalul cistic. Canalul hepatic comun coboar de-a lungul marginii libere a
micului epiploon hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic i vena port. Lungimea sa
variaz ntre 1-5 cm, iar diametru variaz ntre 0,4-1,5 (media 0,8 mm).
8
din afar
Vezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a marginii
anterioare a ficatului, care, cnd vezicula este plin, atinge peritoneul parietal la
extremitatea anterioar a carilajului coastei a IX-a.
Corpul veziculei are o fa superioar, care ader de faa inferioar a ficatului i o
fa inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal i care vine n raport cu colonul
transvers i cu prima poriune a duodenului.
Colul are lungimea de 2 cm i traiectul oblic de jos n sus, de la dreapta la stnga i
dinainte napoi, lund forma unui S italic. Privit dinuntru are forma unei plnii.
Importana colului este marcat prin prezena unui dispozitiv interior, alctuit din 3
valvule: una mare, situaia ntre infundibul i col, care este i cea mai importan, una
plasat la mijlocul plniei, slab dezvoltat, pur mucoas, i o a treia situat la nceputul
cisticului, alctuit dintr-un plin mucos circular, care poate fi considerat drept prima
valvul Heister. La extremitatea sa inferioar, colul se continu cu canalul cistic, fr
demarcaie net.
n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gsete o dilataie,
denumit bazinetul veziculei. Pe marginea stng a bazinetului se descriu o incizur
care gzduiete ganglionul cistic.
Vezicula biliar este solidar cu faa inferioar a ficatului, fiind strns legat de
patul veziculei n toat lungimea, prin esut conjunctiv (mezocolecistul), rmnnd liber
doar fundul acoperit de seroas. Rezult deci c deplasarea veziculei este n funcie mai
mult de elasticitatea legturii conjunctive dect de tonicitatea vezicular.
n funcie de fixarea sa, vezicula se deplaseaz mpreun cu ficatul mai ales n
timpul micrilor respiratorii. n ptoza ficatului, ea coboar mpreun cu acesta,
realizndu-se hepato-colicistoptoza, iar cnd lobul Riedel este situat mult caudal, vezicula
va fi tras de el n aceast direcie, lund aspectul de vezicul alungit.
Dac ficatul este normal situat i fascia visceral a peritoneului (mezocolecistul)
este oblic inserat, cu direcie ventrocaudal, axa veziculei biliare va fi oblic nu numai
n plan sagital, dar i n cel transversal i frontal, ntreprinzndu-se medial, cranial i
dorsal (de la fund spre col).
10
11
12
Venele veziculei biliare, sunt i ele deosebit de variabile, relaia lor cu arterele
hepatice nefiind constant. Dintre numeroasele posibiliti amintim: formarea unui plex
venos n jurul hepatocoledocului i al canalelor hepatice, vrsarea direct n ficat dup un
traiect pe marginea stng a colului vezicular. n ficat se anastomozeaz la nivelul
capilarelor hepatice, fr a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.
Plexurile limfatice, prezente n toate tunicile veziculei biliare, sunt colectate la
nivelul marginii stngi i marginii drepte a acesteia. Primele dreneaz direct n ganglionii
limfatici ai hiatusului Winslow, n timp ce celelalte ajung la ganglionii din col, de unde
formeaz trunchiuri aferente ce se vars n ganglionii retropancreatici. Limfaticele
veziculare se anastomozeaz rar cu cele ale ficatului.
Intervenia este asigurat de plexurile hepatice: cel anterior dispus n jurul venei
porte. La formarea acestor plexuri particip nervii vagi (drept i stng) i plexul celiac,
care conine fibre simpatice provenite din segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea
cea mai bogat inervat este confluena hepato-cistic. La nivelul sfincterului Oddi, n
ciuda bogatei inervaii a sa, nu exist receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii i
nchiderii sfincterului.
14
indispensabili pentru transportul activ, care nu este posibil dect dac anionii i cationii
respectivi sunt disponibili. Ionii anorganici cu molecula cea mai mic pot traversa
celulele epiteliale prin difuziune pasiv.
Dintre celelalte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular trebuie amintite
substanele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului chenodeoxicholic,
fosfolipidelor.
Pigmenii biliari i srurile biliare nu sunt absorbii dect ntr-o mic proporie.
Absorbia lor crete, ns n condiii patologice, cum este inflamaia sau iritaia
veziculei biliare.
2. Funcia secretorie a veziculei biliare const n secreia unor glicoproteine,
predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub diferite denumiri: mucus,
mucine, mucoproteine, mucopolizaharide, glucoproteine. Cantitatea secretat este de cca.
20 ml pe zi, crescnd n litiaza vezicular.
3. Funcia motorie a veziculei biliare rezid ntr-o activitate spontan, ritmic i
lent a veziculei, care asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioada de repaus ale
rezervorului biliar.
15
Rolurile bilei
Bila joac un rol foarte important n digestie. Ea desface grsimile n particule din
ce n ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel frmiele, grsimile sunt mai uor
atacate de anumii fermeni digestivi care le descompun n procese ce pot trece peretele
intestinal n snge.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n
cazul absenei prelungite determin i instalarea unor hipovitaminaze complexe.
17
Dar, n afar de acest rol digestiv, bila ndeplinete i funcia de meninere al unui
echilibru al florei intestinale, excit ficatul pentru a fabrica o nou cantitate de bil,
neutralizeaz sucul gastric acid, care se vars n intestin, excit micrile intestinului i
prin acesta mpinge coninutul intestinal spre ieire (rol laxativ indirect).
Prin bil se elimin, de asemenea, o serie de produi toxici provenii din arderile ce
se produc n mod normal n intestin. O serie de substane vtmtoare, introduse cu totul
accidental n corp i care au fost mai nti neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bil.
n sfrit, bila este cea care d culoare materiilor fecale. Medicii egipteni aveau
cunotin de acest lucru pentru c n unica scriere medical rmas de la ei, Papirusul
Eberth, se scrie: lipsa bilei face ca scaunul s fie alb, ceea ce este socotit boal.
De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul litiazei este
constituit din cile biliare.
Vezicula biliar prin particularitile sale anatomice (ca un fund de sac n care se
adun i stagneaz bila) i fiziologice (bila se concentreaz aici) este locul unde calculii
biliari se gsesc cel mai frecvent. Urmeaz n ordinea frecvenei cilor care se gsesc sub
vezicula biliar i foarte rar se gsesc calculi pe canalele hepatice.
18
De aceea bila este mpins spre colecist care se destinde pasiv i la nivelul cruia este
concentrat puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbiei de ap; se mai absorb parial
CO3H+, Na+, Cl, sruri biliare i poate i lipide, i se adaug mucus secretat de celulele
care tapeaz suprafaa intern a colecistului.
Cu timpul, sub influene complexe neuroumorale se produce contracia veziculei
biliare i a canalelor biliare mari, urmat de deschiderea sfincterului Oddi i eliminarea
bilei n duoden. Apoi, pe msur ce digestia avanseaz, tonusul sfincterului Oddi crete
din nou, i bila nu mai poate ajunge n duoden, lund calea veziculei biliare.
Reglarea excreiei biliare (evacuarea bilei din cile biliare n duoden) se face printrun mecanism dublu: nervos i umoral. Astfel contraciile ritmice ale veziculei biliare,
care au ca efect excreia bilei n duoden, sunt reglate att pe cale nervoas ct i umoral.
Reglarea nervoas se realizeaz prin reflexe la care particip nervii simpatici i
parasimpatici. Contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitaiile parasimpatice i
inhibate de excitaiile simpatice. n cazul musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se
petrec invers: parasimpaticul inhib contracia acestui sfincter, iar simpaticul o
stimuleaz.
Reglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui hormon numit colecistochinina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale prin contractul cu chimul
gastric provenit din stomac i principiile alimentare (lipide, glbenu de ou, untdelemn,
produse de degradare protidic, HCl etc.) precum i cu sulfat de magneziu.
Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de aceasta prin faptul
c nu influeneaz secreia pancreatic.
Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prin badijonarea cu
cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactul mucoasei cu chimul gastric, este
probabil c secreia acestui hormon s depind de un mecanism reflex local.
19
3. Etiologie
Incidena litiazei biliare este apreciat n jur de 20% din totalul populaiei care
depete 40 de ani, frecvena ei crescnd pe msura naintrii n vrst. Sexul feminin
este afectat de 3-5 ori mai des dect cel masculin, datorit sarcinii care aduce variaii
mari hormonale, metabolice i digestive.
Regimul alimentar bogat n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca i viaa
sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor.
Factorul genetic poate fi incriminat n litogeneza la unele familii n care sexul
feminin este frecvent afectat. Probabil c se motenete un teren constituional metabolic
caracterizat prin obezitate, aeromatoz, hipotiroidie etc.
Alturi de aceti factori generali sau particulari, legai de mediu, obiceiuri
alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de factori patologici care se
ntlnesc mai des la purttorii de calculi i anume: parazitozele digestive i biliare, ciroza
hepatic, alcoolismul cronic, afeciuni intestinale care evolueaz cu tulburri de
absorbie, rezecii de intestin, rezecii gastrice etc.
Cercetri mai recente aduc argumente complementare n acest sens, demonstrnd c
n comparaie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu se golete n momentul contraciei
dect n proporie de 80%.
Printre ali factori favorizani, astzi unanim confirmai, mai menionm unele
boli infecioase cu gemeni care au un trapism particular pentru cile biliare (ex. febra
tiroid), unele ictere hemolitice (exces de pigmeni).
4. Patologie
20
21
de ficat i
5. Anatomie patologic
22
Structura calculilor difer dup zona geografic i dup sex. n compoziia sa intr
colesterolul n 85% din cazuri, bilirubinatul n 82% din cazuri, carbonatul de calciu n
15% din cazuri, palmitatul de calciu n 6% i mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul
palmitic, proteinele, cuprul, fierul, magneziul.
La femei calculii sunt mai bogai n colesterol, iar la brbai n carbonat i palmitat
de calciu.
Spectroscopia cu infrarou faciliteaz studiul compoziiei calculilor. Dup
suprafaa care predomin n structura acestora, Kameda distinge:
calculi predominant colesterolici 46,6%
calculi predominant bilirubinici 41,5%
calculi n care predomin acizii grai 6,1%
calculi n care predomin calciu 4,2%
n rest calculi al cror constituent principal este format din trigliceride,
polizaharide sau proteine.
Clasificarea dup compoziia calculilor este urmtoarea:
a. calculi radiari din colesterol pur se ntlnesc n 6-14% din cazuri de
colelitiaz. Sunt etichetai drept calculi metabolici, deci formai n
condiii aseptice. Au form rotund sau oval, cu suprafaa neted, cu aspect
radiar sau cu granulaii fine, transparene. Calculii de colesterol de cele mai
multe ori sunt solitari sau puin numeroi.
b. calculii de bilirubinat de calciu se observ n 3,2% din cazurile de colelitiaz.
Solowag i colaboratorii si eticheteaz drept calculi pigmentari orice calcul
de culoare neagr sau maro nchis care conine colesterol n proporie mai
mic de 25%, indiferent dac bilirubina este componentul principal. Ei au
aspect muriform i sunt formai tot n condiii aseptice. Au form sferic,
oval sau fatetai, cu dimensiuni mici, cu nveli de culoare nchis. n
general calculii pigmentari sunt numeroi, fiind localizai att n vezicul ct
i n cile biliare.
23
c. calculii micti sunt cei mai frecvent ntlnii (82%). Ei sunt numeroi, de
form poliedric, faetai
Vezicula biliar
Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspect macroscopic normal,
de regul prezint modificri determinate de multiple cauze: mecanice, inflamatorii,
trofice sau degenerative (asociate capricios).
24
25
6. Simptomatologie
Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:
a. forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperire echografic
sau radiologic. Bolnavul i poart calculii fr s tie nimic de existena lor,
ei fiind descoperii cu ocazia unor intervenii chirurgicale abdominale.
Uneori descoperirea calculilor este necroscopic bolnavii decedai din alte
cauze care n-au acuzat nici o suferin biliar. Frecvena formelor latente
este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.
26
27
Semne subiective
Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite i fr corelaie cu
numrul sau volumul calculilor. O litiaz multipl poate evolua (mai rar) asimptomatic
vreme ndelungat, n timp ce un calcul mic se poate proiecta printr-o simptomatologie
zgomotoas, ceea ce, de altfel, explic aforismul autorilor clasici care susineau c
litiaza vezicular este o boal fr simptome i doar cu complicaie. n majoritatea
cazurilor, ns, litiaza se manifest clinic prin semne subiective importante pentru
diagnostic.
Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin colic biliar.
Colica biliar se caracterizeaz printr-o durere paroxistic localizat n 1/3 medie a
epigastrului i/sau n hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostal dreapt la baza
hemitoracelui drept, n umrul drept sau n regiunea subscapular respectiv. n
majoritatea cazurilor, durerea este localizat n epigastru.
Localizarea durerii n hipocondru drept sugereaz inclavarea calculului n cistic sau
edem important al regiunii infundibilo-cistic.
Sunt menionate localizri rare, atipice, n hipocondrul stng, n regiunea
vertebral, n regiunea subscapular, stng, substernal, la stnga ombilicului sau n
hipogastru. Localizarea durerii la stnga liniei mediane sugereaz participare pancreatic.
n 20% din cazuri, durerea rmne n epigastru fr iradiere. Dei iradierea durerii n
stnga abdomenului este considerat rar, Smith o menioneaz n 24% din cazuri.
Apariia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar i n special de exces de
grsimi (rntauri, ou, fric, ciocolat). La unii bolnavi zdruncinturile (motociclet,
camion, echitaie) par s declaneze colica. Cltoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin
schimbarea obiceiurilor alimentare pot s aib rol declanator. La unele femei, repetarea
colicii este legat de menstruaie. La altele, prima colic apare n timpul sarcinii sau dup
natere.
Timpul de apariie al colicii este mai ales nocturn, ntre orele 20-3. Multe crize
survin n somn, la puin timp dup ce bolnavul a adormit, la 3-6 ore dup prnzul vinovat
i curnd dup adoptarea poziiei de culcat, n pat.
28
Criza este adesea anunat de o durere slab, dar persistent n epigastru, constant,
dar care, ncet i progresiv, crete n intensitate, ajungnd nesuporabil, asemntoare cu
durerea din infarctul de miocard. Bolnavul compar durerea cu senzaia de ruptur sau de
menghin. Fiind accentuat de inspiraie, bolnavul i inhib micrile respiratorii. l
gsim imobil, anxios, cu gambele flectare, cutnd fr rezultat o poziie antalgic.
De obicei, intensitatea durerii este moderat la nceput, pentru ca n 10 minute, pn
la o or de la debut s ating intensitatea maxim. n 30% din cazuri, durerea are
intensitate maxim de la nceput. Dup ce durerea a atins pragul superior, evolueaz n
platou, fr oscilaii, pn ce atacul se termin n urma tratamentului sau spontan. Durata
unei crize depinde de tratamentul aplicat. Frecvena crizei depinde de dimensiunea i
numrul calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereaz i respect dieta de
intervenia factorilor precipitani. Colica biliar se nsoete adesea de greuri, vrsturi
bilioase, febr. Transpiraia i astenia nsoesc n mod constant colica biliar. Icterul este
prezent n 70% n litiaza coledoc.
n colica biliar comun apare uneori sub icter, cu scaune mai decolorate i urini
colurice.
Important de reinut, ndeosebi pentru diagnosticul diferenial este faptul c,
indiferent de localizare, iradierile au ntotdeauna un sens ascendent.
n paralel cu colica pot apare alte simptome satelite: ameeli, senzaie de lein,
frison trector (care trebuie deosebit de acela solemn, ce anun o complicaie evolutiv
colecistit acut) i care dispar toate odat cu ncetarea durerilor.
Semne obiective
Inspecia i palparea abdomenului ne dau informaii variabile cu momentul cnd
examinm bolnavul n perioada de colic sau de calm i cu constituia acestuia (obez,
musculatura peretelui mai mult sau mai puin dezvoltat).
29
7. Investigaii complementare
Examenul paraclinic se bazeaz pe echografia i explorarea radiologic.
Ecoscopia echoscopia se dovedete un examen valoros, deoarece, pe lng
prezena calculilor n colecist i, eventual, n calea biliar principal, ne furnizeaz
informaii foarte corecte asupra morfologiei veziculei biliare, hepatocoledocului,
ficatului, pancreasului etc.
Radiologia simpl a hipocondrului drept poate arta prezena calculilor radioopaci.
Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot proiecta pe radiografia de fa n
aria colecistului. n aceast situaie de dubiu este necesar radiografia de profil n care
calculii biliari rmn totdeauna anterior de coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul
coloanei sau posterior.
30
31
32
34
35
sumar de urin
urocultur
8. Diagnostricul de certitudine
i diferenial
Diagnosticul de certitudine
Diagnosticul de litiaz biliar poate fi susinut prin examenul clinic numai n cazul
n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic. Dar nici atunci el nu poate fi
afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este n ultim instan mrturia unei
suferine veziculare, datorit contraciei spastice a peretelui, care poate fi determinat i
de alte leziuni colecistita nelitiazic, diskinezii biliare etc.
De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar l constituie prezena
calculilor n fecale, n cazul unei complicaii evolutive mecanice. n aceste condiii
diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de examenul clinic, trebuie confirmat prin explorri
paraclinice dintre care primul loc l deine radiografia.
36
Diagnosticul diferenial
n formele latente i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice va
trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite.
Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea sezonier
i cotidian; explorrile radiologice: colangiografia, radioscopia gastroduodenal,
chimismul gastric i alte examene corespunztoare orienteaz diagnosticul. n formele de
litiaz biliar proiectat clinic prin colic, trebuie, n primul rnd, s eliminm unele boli
generale sau afeciuni care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale.
Crizele gastrice tabetice sunt uor de exclus prin absena semnelor de neurosifilis
(antecedente, reflexe rotuliene prezente, absena rigiditii pupilare).
Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaii, iar bolnavul, pe lng specificul
profesional, are i alte semne de intoxicaii cu plumb.
Dintre afeciunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da dureri cu
iradiaii n hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice i radiologice ne ajut s le
eliminm. De asemenea crizele angioase sau durerile din infarctul cardiac pot avea uneori
iradiaii atipice descendent, dar ele se deosebesc de colica biliar prin EKG, hipotensiune
arterial sau colapsul grav, rezistena la calmantele uzuale.
n formele anatomo-clinice ale litiazei n care se identific o formaiune tumoral:
colecistita cronic hipertrofic, plastrom, piocolecist, trebuie s eliminm unele afeciuni
ale viscerelor abdominale care dau la palpare o senzaie asemntoare.
Mai ales trebuie s eliminm afeciunile altor organe abdominale cci se pot
proiecta, prin fenomene dureroase asemntoare colicii hepatice: ulcerul gastroduodenal
n puseu acut, colica renal, colica apendicular, pancreatita acut.
Colica renal are sediul lombar, durerile iradiaz ascendent i este nsoit de
tulburri urinare: miciuni frecvente, hepaturie macroscopic i microscopic.
Radiografia simpl i urografia contribuie la diagnostic.
37
9. Evoluie
Evoluia litiazei biliare este extrem de variabil. n multe din cazuri se observ
prezena calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor intervenii chirurgicale.
Alteori, evoluia este cronic i manifestrile sunt minore, de tip dispeptic sau poate s
evolueze suprtor, zgomotos, cu colici biliare frecvente.
38
10. Complicaii
Complicaiile sunt ns cele care pot imprima litiazei biliare o evoluie de o
deosebit gravitate.
Pentru sistematizare vom expune complicaiile evolutive difereniate n:
mecanice;
infecioase;
degenerative.
Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut i cronic) apare dup
inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic.
ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice; mai rar se
consider insidios.
Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona
colecistului a unei tumori rotunde ovalare, remitent elastic, mobil n sens
craniocaudal cu respiraia sensibil la presiune.
n mod excepional (la indivizii slabi) se poate observa ca o proeminen a
peretelui abdominal. n unele cazuri, ca urmare a dezinfectrii calculului, vezicula i
reduce volumul, dar recidivele survin de obicei repetat (vezicula n acordeon). De
regul, tumoarea persist sau se mrete, determinnd durere, i cu totul excepional i
perforaie).
39
Fistule veziculare
n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, acetia pot prsi cavitatea
veziculei prin efracia peretelui. Mai muli factori concur la apariia acestei
complicaii: compresiunea excitat de canal (ulceraia de decubit), tensiunea crescut
din lumen, tulburri trofice care diminueaz rezistena peretelui. Dup sensul traiectului
pe care-l urmeaz calculul (colicii) deosebim dou forme anatomoclinice:
a. Fistula extern spontan consecin a unei colecistite acute care a evoluat
mult vreme fr un tratament corespunztor se observ astzi, cu totul excepional.
Fistula extern postoperatorie, de asemenea, fr vrst, se instituie n urma unei
colecistostomii pentru c tehnic a fost incorect (fixarea mucoasei la tegumente n
ectropion), fie pentru c persist un obstacol n drenajul bilei spre coledoc sau duoden.
Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele unei colecistite
acute (durere, febr, leucocitoz), urmat de apariia peretelui abdominal a unui flegmon,
apoi a unei soluii de continuitate prin care se exteriorizeaz bila.
Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datorit evacurii
coninutului vezicular septic, dar fistula persist.
Examenul local, explorarea cu stiletul i fistulografia precizeaz diagnosticul i
cauza persistenei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita etc.).
40
b. Fistula intern survine mai des i are la rndul ei dou variante morfopatologice:
41
n cazul n care calculii migrai sunt evacuai pe calea digestiv, remisiunile pot fi
de lung durat. Alteori, apar unele simptome noi, nesistematizate, dar care, nefiind
caracteristice litiazei ar trebui s ne atrag atenia: puseuri de angiocolit, datorit
infeciei ascendente i a dificultilor de drenaj, n urma apariiei cicatricelor stenozante
pe traiectul fistulei lipsit de pereii proprii, uneori hemoragii digestive datorit
ulceraiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri asemntoare cu cele
de ulcer sau pancreatit. Dei antecedentele i istoricul ne pot sugera ipoteza unei
complicaii, diagnosticul de fistul biliodigestiv nu trebuie afirmat dect prin
radiografia gastroduodenal care ne poate evidenia dou semne importante: reflexul
substanei baritate n cile biliare i aerobilia.
Icterul mecanic
Complicaia este determinat de obstrucia canalului coledoc printr-un canal format
n vezicula biliar i migrat n canalul coledoc, dar n acelai timp poate fi determinat de
infiltraia inflamatorie propagat la pancreas sau de compresiunea direct a coledocului
de ctre vezicula biliar.
Pigmenii biliari (bilirubina) se adaug o dat cu bila deasupra obstacolului, dilat
cile biliare, mai nti pe cele mari i apoi pe cele din ce n ce mai fine, pn la nivelul
celulei hepatice pe care o strbat, vrsndu-se n snge i colornd pielea n galben (icter).
Tot aa se explic de ce scaunul devine alb i urina nchis la culoare.
Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cu caracter continuu
i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune acolurice. Acest lucru se produce
datorit imposibilitii vrsrii bilei n duoden.
Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza. Asemenea semne
colaborate cu o anamnez corect, dei variabile, ne ngduie s punem diagnosticul de
colecistit acut i s o difereniem de alte suferine gastroduodenale.
Radiografia hipocondrului drept l poate susine n cazul n care evideniaz
calculii radioopaci. Deosebit de important este s apreciem dac este vorba de o form
simpl i localizat (cataral, edematoas, purulent) sau o form distructiv i
generalizat (gangrena, perforaia, peritonita localizat sau generalizat).
42
Complicaii infecioase
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare. n
majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice: obstrucia cisticului,
mai rar a coledocului printr-un canal inclavat n papil. Cauzele care explic puseul
inflamator acut n condiii favorizante ale unei staze biliare sunt multiple, uneori
asociate. Iniial s-a acordat cu rol prevalent factorul septic.
Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea veziculei pe cale hematogen (direct din
circulaia general sau din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanalicular
(pe traseul papilo-coledoc, cistic). Germenii obinuii sunt Escherichia Coli, bacilul
perfrigens, stafilococul auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul c germenii
pot fi identificai n bil numai n proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea este
indicat s facem culturi i din peretele vezicular, ceea ce sporete ansele de a preciza
agentul patogen i a orienta alegerea antibioticului corespunztor.
Teoria septic a iscat controverse care au pus n discuie rolul prevalent al factorului
infecios; altora li se acord credit i altor ipoteze patologice. Prima susine rolul
activrii n cavitatea vezicular a enzimelor pancreatice, refluate pe cale ascendent prin
coledoc i cistic, ndeosebi n condiiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineneles
unde exist un canal comun, rezultat din unirea Wirsung-ului i a coledocului).
Aceast ipotez are i o susinere experimental; injectarea enzimelor pancreatice n
cavitatea unei vezicule al crui cistic este obstruat determin constant manifestri
caracteristice de colecistit acut. Pe plan clinic, de asemenea, par demonstrative unele
cazuri cnd un canal inclavat n papil determin colecistopancreatita acut.
O alt ipotez este cea a iritaiei chimice i susine c, n condiiile unei obstrucii
a cisticului, bila vezicular devine hiperconcentrat prin rezorbia apei i n aceast
stare provoac o inflamaie aseptic a mucoasei (edem, infiltrat) a crei permeabilitate
crete n acest fel. Astfel s-ar crea patul favorabil supraadugrii factorului septic, n
condiiile n care obstacolul cistic persist.
Leziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la hiperemie,
congestie, catar inflamator, pn la ulceraie, gangren, perforaie (forme distructive).
43
colecistitei
acute
litiazice
este
determinat
de
forma
44
Complicaii degenerative
Hepatita satelit: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice n absena unui
factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca infecia, s-ar propaga de la
vezicula litiazic, prin contigiutate, pe cale limfatic sau venoas.
Pancreatita cronic satelit: leziunile sunt mai puin grave i n general
reversibile dup colecistectomie.
45
Ileus biliar, accident ntlnit frecvent la femeile n vrst, produs prin migrarea
unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv fie pe cale natural, fie printr-o fistul
bilioduodenal.
11. Profilaxie
Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medical trebuie s fac educaie
sanitar a populaiei, indiferent de vrst, sex, personalitatea individului, grad de cultur
sau religie, ntruct tim c litiaza vezicular poate apare la orice persoan care nu are un
regim de via echilibrat i o alimentaie echilibrat.
Profilaxia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apariiei tulburrilor
endocrine, bolilor de nutriie (diabet zaharat, obezitate), infeciilor biliare sau intestinale,
sau tratarea corect a acestora n cazul n care ele au fost deja depistate.
Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaie echilibrat, deci
evitnd abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului ntlnit frecvent n mediul
urban i mai rar n mediul rural i evitarea surmenajului prin respectarea orelor de odihn
i somn, prin activiti de recreere i bun dispoziie.
12. Tratamentul
Tratamentul este cel al colicilor biliare i al litiazei biliare.
46
Tratamentul medical
Repausul va fi indicat numai n cazul unei vezicule sensibile sau caz de febr.
Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; n strile febrile, punga cu ghea.
Medicamentele folosite sunt antispastice uoare (Lizadon, Foladon, Scobutil)
eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat). Colagoagele i
colereticele se prescriu n perioadele de linite: 1-2 lingurie de ulei de msline
dimineaa pe nemncate, cu puin lmie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin,
Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, suntoare, Boldo).
Laxativele nutritante pot fi utilizate, dac persist constipaia. Antibioticele nu se
prescriu dect dac apar semne de infecie.
47
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient i radical n tratamentul litiazei
biliare. Este indicat n urmtoarele situaii: calcul coledocian persistent; litiaza
complicat cu infecie, vezicula plin de calculi; confirmarea diagnosticului la un brbat
chiar dac a existat o singur colic antecedent; dac debitul sau colicile au survenit la o
femeie dup menopauz; cnd funcia vezicular este nul sau redus.
48
II
Rolul asistentei medicale n
ingrijirea pacientului cu litiaz
biliar
49
Generaliti
Virginia Hendenson n 1966 definete nursingul, ca funcie unic a asistentei
medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, n efectuarea acelor
activiti care contrbuie la nsntoirea acestuia sau la o moarte uoar, activiti pe care
individul le-ar face uor dac ar avea puterea, voina sau cunotinele necesare i de a
face asta astfel nct individul s-i recapete sntatea ct mai repede.
Virginia Henderson spune c omul este unic, este o unitate biopsihosocial, astfel de
ngrijire este individualizat i planul de ngrijire este individualizat.
Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sntos este un ntreg unic care
prezint 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este de a-l ajuta pe omul
sntos s-i menin independena n satisfacerea nevoilor sale i de a-l ajuta pe omul
bolnav s-i rectige independena ct mai repede posibil.
ngrijirea bolnavului se definete ca un proces tiinific care are ca instrument de
lucru planul de ngrijire.
Planul de ngrijire este influenat de vrsta pacientului, temperamentul sau statutul
social, naionalitatea sa, capacitatea sa fizic i intelectual. Planul este, de asemenea,
influenat de stri patologice i sindroame ca: ocul, febra, infecia, deshidratarea i
depresia. Un plan scris conceput de persoanele n cauz contribuie la unitatea i
continuitatea ngrijirilor. Totui trebuie avut n vedere c acest plan va fi subiectul unor
modificri de la or la or, n fiecare zi sau sptmn, n funcie de nevoile permanent
schimbtoare ale pacientului.
Etica profesional
50
51
52
Pentru recoltarea urinii n scopul efecturii sumarului de urin, asistenta trebuie s-i
dea pacientului un recipient n care s capteze urina de diminea, dup ce a efectuat
toaleta organelor genitale.
Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procure eprubeta steril,
trebuie s nvee bolnavul s-i efectueze toaleta organelor genitale externe la femei i a
glandului la brbat, dezinfectarea lor cu substane dezinfectante, trebuie s l nvee s
utilizeze dopul i eprubeta fr a le desteriliza, se capteaz n alt recipient primul jet i se
capteaz apoi 10-15 ml urin n eprubet, adaptnd apoi dopul eprubetei fr al
desteriliza.
d. de a eticheta corect produsele recoltate
e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor ambalate i imediat
pentru a nu fermenta sau suprainfecta.
53
54
Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.
Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
55
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
56
III
Proces de nursing
Cazul clinic nr. 1
Doamna M.L. de sex feminin, n vrst de 75 de ani, pensionar cu domiciliul n
Bucureti, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la
secia de chirurgie, n urma unei colici biliare, n data de 20.06.2002, fiind adus de
familie. Condiiile de via ale pacientei sunt bune. Nu a nscut niciodat, ns a fcut 3
avorturi, iar n urm cu 20 de ani (1982) rmne la menopauz.
Din antecedentele patologice ale femeii menionm: hipertensiune arterial din
1982, aflat sub tratament i pleurezie TBC dreapt 1984.
Motivele internrii sunt: durere n hipocondrul drept, meteorism abdominal, greuri
i constipaie.
Istoricul bolii: bolnava relateaz apariia simptomelor de mai sus n urm cu 3
sptmni, care se amelioreaz puin sub tratament cu Metoclopramid i Anghirol.
n urma unei echografii se pun n eviden muli calculi micti, cu diametrul de
aproximativ 1-1,5 cm, polifaetai.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final, stabilit dup efectuarea ecografiei este: litiaz biliar, hidrops
vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea complicaiilor.
57
Obiective secundare:
combaterea durerii, tratnd cauza provocatoare;
reluarea tranzitului intestinal;
combaterea meteorismului;
combaterea greurilor;
tratarea hipertensiunii arteriale;
crearea condiiilor favorabile pentru diminuarea anxietii i insomniei.
Intervenii:
Se prescrie: Metoclopramid 3 tablete administrate peros la orele 6-12-18.
Regim alimentar: se explic bolnavei s nu fac abuz de alimente bogate n grsimi
i s respecte regimul prescris.
Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregtete bolnava psihic i fizic pentru
ecografie i l nsoete pentru investigaii.
Evaluare:
2. Nevoia: a elimina
Problema:
constipaie;
meteorism abdominal.
Obiective:
Intervenii:
Evaluare: tranzit intestinal normal.
suprimarea durerilor;
creterea condiiilor favorabile pentru diminuarea i chiar
dispariia anxietii i insomniei;
prevenirea apariiei complicaiilor infecioase;
tratarea HTA.
Intervenii:
Evaluare:
diminuarea durerilor;
dispariia parial a anxietii;
somnul bolnavei este linitit;
T.A. n limite normale.
59
durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
HTA.
Intervenii:
Evaluare:
2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar.
Intervenii:
Rol propriu:
21.06.2002 n primele 12 ore regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin
umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap.
22.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
23.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade, sup de
zarzavat.
24.06.2002 bolnava consum piureuri de legume i zarzavat.
60
3. Nevoia: a fi curat
Obiective:
igiena corespunztoare;
supravegherea pansamentului i drenului.
Intervenii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei i schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte ori este
nevoie.
schimbarea pansamentului o dat pe zi.
schimbarea pungii de dren cnd este nevoie, n funcie de cantitatea drenat.
23.06.2002 drenaj 100 ml;
24.06.2002 drenaj 75 ml;
25.06.2002 drenaj minim;
27. 06.2002 se scoate drenul;
30. 06.2002 se scot firele.
Evaluare:
pansamentul curat;
stare general bun;
plaga cu evoluie spre cicatrizare.
4. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: contientizarea bolnavei de necesitatea respectrii regimului igienodietetic
Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;
61
Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.
Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat s se protejeze de factorii duntori i a neles
necesitatea regimului prescris.
62
5. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Bolnava s-a externat n data de 30.06.2002, cu stare general bun.
63
vrsturi;
durere n hipocondrul drept.
combaterea vrsturilor;
suprimarea durerii.
Intervenii:
Evaluare:
diminuarea durerii;
calmarea vrsturilor.
64
2. Nevoia: a elimina
Problema: constipaia.
Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal.
Obiective: reluarea tranzitului intestinal.
Intervenii:
Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.
combaterea anxietii;
prevenirea apariiei complicaiilor inflamatorii.
Intervenii:
Evaluare:
4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de operaie.
Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Intervenia chirurgical este efectuat n data de 6.06.2002, sub anestezia general,
cu intubaie orotraheal. Anestezia se efectueaz cu Fentanyl 2 fiole. La intrarea n sala
de operaie TA este 120/70 mm Hg, AV = 80 bti/minut, caracter regulat.
n urma operaiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi polifaetai, de
culoare negricioas.
65
durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
posibilitatea apariiei escarelor.
Intervenii:
66
Evaluare:
3. Nevoia: a fi curat
Obiective:
Intervenii:
Rol propriu:
ajutarea bolnavei n scopul efecturii toaletei corporale.
schimbarea lenjeriei de corp i de pat.
schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie.
schimbarea pungii de dren o dat pe zi.
13. 06.2002 se scoate drenul;
17. 06.2002 se scot firele.
Evaluare:
pansamentul curat;
plaga cu evoluie spre cicatrizare;
starea general a bolnavei este bun.
4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
67
5. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de cunotine.
Obiective: contientizarea bolnavei de necesitatea respectrii regimului alimentar.
Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;
trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.
Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
68
69
70
stimularea apetitului;
combaterea senzaiei de grea;
diminuarea senzaiei de arsur.
Intervenii:
Evaluare:
tratarea ulcerului;
prevenirea complicaiilor infecioase;
suprimarea durerilor.
Intervenii:
Evaluare:
3. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de intervenia chirurgical.
Obiective: asigurarea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
71
durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
ulcer duodenal.
Intervenii:
Evaluare:
2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
72
Intervenii:
Rol propriu:
n primele 24 de ore dup operaie regim absolut. Senzaia de sete este atenuat
prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu ap.
31.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
1.07.2002 regim hidrozaharat. Se permite ceai ndulcit, compoturi deoarece a
eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat.
2.07.2002 piureuri de legume, apoi se introduce carne alb fiart i regim lactat.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.
73
Intervenii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei;
schimbarea lenjeriei de corp i de pat de cte orie este nevoie;
schimbarea pansamentului i schimbarea lui o dat pe zi;
schimbarea pungii de dren ori de cte ori este nevoie, n funcie de cantitatea
drenat.
5. 07.2002 se scoate drenul;
10. 07.2002 se scot firele.
Evaluare:
pansamentul curat;
plaga operatorie evolueaz spre cicatrizare.
4. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: educaia sanitar a bolnavului.
Intervenii:
Rol propriu:
contientizarea bolnavie de necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic;
nvarea bolnavului s evite tutunul, cafeaua, condimentele, alcoolul, frigul,
umezeala i efortul fizic.
Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
74
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.
Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat necesitatea respectrii recomandrilor fcute.
Bolnava s-a externat n data de 10.07.2002, cu stare general bun.
75
Bibliografie selectiv
1. Compediu de anatomie i fiziologie a omului de Moze i Ianculescu
2. Chirurgie, vol.2 de Al Priscu
3. Patologie chirurgical, vol. 6 de E. Proca
4. Fiziologia uman de Groza
5. Boala litiazic de Caras, Traian i Filip
6. Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului de C. Buligescu i A.Ribet
7. Manual de medicin intern pentru cadre medii de C. Borundel
8. Tehnica ngrijirii bolnavului de C. Mozes
9. Complicaii de medicin intern de Leonard D. Domnioru
76