Sunteți pe pagina 1din 76

MINISTERUL NVMNTULUI

MINISTERUL SNTII

COALA POSTLICEAL SANITAR FUNDENI


BUCURETI

ROLUL ASITENTEI MEDICALE


N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
LITIAZ BILIAR

Cuprins
I.

1. Introducere: definiie, istoric


2. Noiuni de anatomie i fiziologie a cilot biliare
3. Etiologie
4. Patologie
5. Anatomie patologic
6. Simptomatologie
7. Investigaii complementare
8. Diagnostic de certitudine i diferenial
9. Evoluie
10. Complicaii
11. Profilaxie
12. Tratament

II.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu litiz biliar

III. Proces de nursing (trei cazuri de bolnavi cu litiaz biliar)


Bibliografie

Motto:
Un zmbet nu cost nimic, dar ofer mult. El mbogete pe cei ce-l primesc,
fr a-I face mai sraci pe cei ce-l druiesc.
El ia numai o clip, dar amintirea lui dinuie uneori pentru totdeauna. Nimeni nu
este att de bogat i puternic nct s poat trece n viaa fr el i nimeni nu este mai
srac dect acela care poate fi mbogit prin el.
Un zmbet aduce fericirea n cas, bun-voin n munc i este semnul prieteniei.
El aduce odihna celor trudii, veselie celor triti i este cel mai bun leac al naturii pentru
necazuri.
Cu toate acestea zmbetul nu poate fi cumprat, cerit, mprumutat sau furat,
pentru c el nu are valoare pentru nimeni pn cnd nu este druit.
DIN NELEPCIUNEA ANTICHITII

Motivaia lucrrii
ntruct litiaza biliar este o afeciune larg rspndit n ntreaga lume cu o
inciden crescut la toate vrstele ncepnd de la populaia tnr, pn la vrstele cele
mai avansate, solicitnd o ngrijire adaptat att particularitilor anatomo-patologice ct
i personalitii pacienilor, consider c litiaza biliar este o tem potrivit pentru
lucrarea mea de diplom.
n decursul celor 3 ani de nvmnt medical am observat o inciden crescut n
aceast cazuistic.

I
1. Introducere
Istoricul bolii
Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit n ntreaga lume. Incidena acesteia
crete odat cu vrsta, statisticile necropsice, pentru femeia de ras alb, demonstrnd 5%
pentru decada a III-a i 30% pentru decada a VII-a.
La o populaie asimptomatic cu media de vrst de 48 ani, incidena litiazei
biliare a fost de 7,5%.
n ara noastr, frecvena colelitiazei este apreciat la 222,51/100.000 de locuitori.
Litiaza biliar este raportat la toate vrstele ncepnd de la nou-nscui pn la
vrstele cele mai avansate. Frecvena cea mai mare a bolii apare n decada a V-a.
Creterea frecvenei litiazei biliare cu vrsta ar fi explicat prin:
a. staza vezicular, favorizat, de reducerea aportului alimentar, viaa sedentar,
reducerea contractilitii veziculare din cauza miasteniei, scderea
colecistokininei.
b. creterea vscozitii bilei cu tendina de a trece din starea coloidal de sol n
cea de gel.
c. reducerea biligenezei cu alterarea compoziiei bilei.
d. creterea colesterolemiei
e. scderea hormonilor sexuali.
n ceea ce privete raportul dintre sexe, predominaia sexului feminin de 2-4 ori mai
mare este recunoscut de toi autorii.
5

Pe o statistic clinic, raportul BF a fost de 1/3, iar pe o statistic necroscopic


raportul a fost de 5/12. La femei boala devine mai devreme manifestat clinic.
Predominana feminin a afeciunii este explicat prin compoziia diferit a bilei la
cele dou sexe, prin afeciunea estrogenilor i prin intervenia sarcinii. S-a demonstrat c
la femei bila vezicular are concentraia mai mare n substane solide dect la brbai
(14% fa de 9%) i sunt mai mici raporturile: acizi biliari 12a hidroxilai / acizi biliari
nehidroxilai (1,11 la femei fa de 1,53 la brbai), sruri biliare glicuronoconjugate /
tauroconjugate (2,31 la femei fa de 4,49 la brbai), acid colic/acid deoxicolic (70,74
la femei fa de 1,21 la brbai).
Influena mai mare a colelitiazei la femei de vrsta procrerii, care, ns, nu a
nscut niciodat, ar fi atribuit influenelor hormonale. Aceast frecven este redus la
fetie naintea menarhei i scade mult dup menopauz. Contractilitatea veziculei biliare
descrete progresiv cu ciclul menstrual. La femeile cu litiaz biliar aceast pant
manifest o regresiune semnificativ n zona folicular a ciclului menstrual. Aciunea
foliculinei de hipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneaz, favorizeaz
litogeneza.
Att la om ct i la animale litiaza biliar este mai frecvent la femeia care a nscut
i anume mult mai frecvent la multipare dect la primipare i cu inciden totui mai
crescut la unipare fa de nulipare.
Factorii care favorizeaz litogeneza n timpul sarcinii in de hipercolesterolemie, de
mpiedicarea fluxului biliar prin creterea presiunii abdominale i de hipotonia vezicular
din ultimul trimestru al sarcinii. Colecistografia efectuat dup natere a demonstrat
ntrzierea evacurii veziculei biliare n 56% din cazuri.
Repartizarea geografic diferit a litiazei biliare sugereaz intervenia unor factori
genetici. Se tie c litiaza biliar este foarte frecvent n Europa, SUA, Orientul Mijlociu
i necunoscut n Indonezia, Egipt, Africa Central sau rar n China, Japonia, India.
Incidena la europeni este aproape de dou ori mai mare dect la asiatici i africani.

Natura calculilor difer dup aria geografic i dup sex. n Europa i SUA, calculii
sunt formai din colesterol i carbonat de calciu, n regiunea tropical predomin
bilirubinatul de calciu consecin a proceselor hemolitice i a parazitozelor, n Africa de
Sud, colesterol, fosfat i palmitat de calciu. n Japonia, n 1940 predominau calculii din
bilirubinat de calciu pentru ca astzi incidena acestora s scad i s predomine calculii
de colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, n sperana
creterii aportului de grsimi. n general, tipul caucazian nregistreaz cele mai mari
concentraii n colesterol ale calculilor biliari, iar dintre sexe, sexul feminin.
Chiar dac unii autori o consider o boal a civilizaiei, incidena sa crescnd cu
gradul de civilizaie i nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza biliar din antichitate.
Ea a fost evideniat la mumiile egiptene i primele descrieri ale bolii le datorm lui
Sylvaticus (1314 .e.n.), Gentile de Foligno din Padova (1348), Benivieni (1420) i
Paracelsus (1500).

Definiia bolii
Definiia litiazei biliare este o afeciune provocat de dezvoltarea unor calculi
biliari n vezicula biliar sau n cilor biliare extra- i intrahepatice i a cror prezen
poate s nu se manifest clinic sau poate s se nsoeasc de o simptomatologie
zgomotoas.
Vezicula biliar este locul principal de formare a calculilor, pe de o parte datorit
faptului c bila din colecist este o bil mai concentrat, pe de alt parte la acest nivel se
realizeaz mai frecvent staza i infecia biliar.
Frecvena este mare n populaia adult, 10-15% din oameni sunt purttori de
calculi. Dintre sexe, frecvena la femei este superioar: raportul de 4/1 5/1.

2. Noiuni de anatomie i
fiziologie
a cilor biliare
Anatomia
Cile biliare sunt conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice
pn la duoden. Cile biliare sunt comparate de Testut cu un arbore ale crui ramuri sunt
situate n parenchimul hepatic iar rdcina unic este implantat n peretele intern al
duodenului II. Ele alctuiesc aparatul excretor al ficatului. Deosebim dou tipuri de ci
biliare: intra i extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare intralobulare fr
perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare situate n spaiul port, canalele
hepatice drept i stng.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice comun rezultat prin
unirea canalului hepatic drept i a canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula
biliar i canalul cistic. Canalul hepatic i canalul coledoc alctuiesc mpreun canalul
hepatocoledoc sau canalul colector care dreneaz bila n duoden. Vezicula biliar i
canalul cistic formeaz mpreun aparatul diverticular al cilor biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din dou segmente
i anume canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele dou trunchiuri biliare de origine: unul
drept i altul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, ntinzndu-se pn la
confluena cu canalul cistic. Canalul hepatic comun coboar de-a lungul marginii libere a
micului epiploon hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic i vena port. Lungimea sa
variaz ntre 1-5 cm, iar diametru variaz ntre 0,4-1,5 (media 0,8 mm).
8

Din punct de vedere structural canalului hepatic i se descriu dou tunici:


a. intern, mucoas
b. extern, elastic mai mult sau mai puin bogat n fibre musculare.
H. Lang demonstreaz n 1947 existena n tunica extern a fibrelor musculare cu
dispoziie spiralat.
Canalul coledoc continu direcia canalului hepatic comun, ntinzndu-se de la
confluena canalului hepatic cu cisticul, ndreptndu-se de sus n jos i

din afar

nuntru, pn la prima poriune a duodenului. Lungimea sa este variabil, cuprins ntre


1,5-9 cm, n funcie de locul unirii canalului hepatic comun cu cisticul. Diametrul are
valoarea, medie de 4-5 cm; el crete cu vrsta, dar oricum dimensiuni de peste 10-12 mm,
sunt considerate patologice. n poriunea terminal, pe o lungime de 11-27 mm,
coledocul se ngusteaz mult, lund aspect infundibuliform, zon cunoscut sub
denumirea de sfincterul Oddi.
Canalul coledoc coboar n jos i nuntru, trece napoia duodenului i pancreasului
i apoi strbate peretele poriunii descentrate a duodenului n care se deschide mpreun
cu canalul pancreatic principal Wirsung n ampula hepatopancreatic (Vater).
Ampula lui Vater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la nivelul papilei
mari. Extremitile celor dou canale coledoc i Wirsung sunt nconjurate de ctre un
fascicul muscular cu rol de sfincter.

Vezicula biliar i canalul cistic


Vezicula biliar este un organ cavitar, n form de par cu o lungime de 8-10 cm,
lungimea de 3-4 cm i capacitatea de 40-50 ml. Ea constituie principalul component al
aparatului diverticular care depoziteaz i concentreaz bila. Vezicula biliar este aezat
pe faa inferioar a ficatului, n segmentul anterior al anului sagital drept, n fosa
veziculei biliare. Ea cuprinde 3 poriuni: fundul, corpul i gtul sau colul extern.

Vezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a marginii
anterioare a ficatului, care, cnd vezicula este plin, atinge peritoneul parietal la
extremitatea anterioar a carilajului coastei a IX-a.
Corpul veziculei are o fa superioar, care ader de faa inferioar a ficatului i o
fa inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal i care vine n raport cu colonul
transvers i cu prima poriune a duodenului.
Colul are lungimea de 2 cm i traiectul oblic de jos n sus, de la dreapta la stnga i
dinainte napoi, lund forma unui S italic. Privit dinuntru are forma unei plnii.
Importana colului este marcat prin prezena unui dispozitiv interior, alctuit din 3
valvule: una mare, situaia ntre infundibul i col, care este i cea mai importan, una
plasat la mijlocul plniei, slab dezvoltat, pur mucoas, i o a treia situat la nceputul
cisticului, alctuit dintr-un plin mucos circular, care poate fi considerat drept prima
valvul Heister. La extremitatea sa inferioar, colul se continu cu canalul cistic, fr
demarcaie net.
n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gsete o dilataie,
denumit bazinetul veziculei. Pe marginea stng a bazinetului se descriu o incizur
care gzduiete ganglionul cistic.
Vezicula biliar este solidar cu faa inferioar a ficatului, fiind strns legat de
patul veziculei n toat lungimea, prin esut conjunctiv (mezocolecistul), rmnnd liber
doar fundul acoperit de seroas. Rezult deci c deplasarea veziculei este n funcie mai
mult de elasticitatea legturii conjunctive dect de tonicitatea vezicular.
n funcie de fixarea sa, vezicula se deplaseaz mpreun cu ficatul mai ales n
timpul micrilor respiratorii. n ptoza ficatului, ea coboar mpreun cu acesta,
realizndu-se hepato-colicistoptoza, iar cnd lobul Riedel este situat mult caudal, vezicula
va fi tras de el n aceast direcie, lund aspectul de vezicul alungit.
Dac ficatul este normal situat i fascia visceral a peritoneului (mezocolecistul)
este oblic inserat, cu direcie ventrocaudal, axa veziculei biliare va fi oblic nu numai
n plan sagital, dar i n cel transversal i frontal, ntreprinzndu-se medial, cranial i
dorsal (de la fund spre col).

10

Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu pilorul i


bulbul duodenal. Colul veziculei vine n contact direct cu ligamentul hepato-duodenal,
ligamentul fiind situat oblic, dedesupt i medial fa de vezicula biliar. Raporturilor cu
acest ligament fasciculeaz formarea aderenelor cu duodenul n procesele inflamatorii.
Histopatologic, vezicula biliar este alctuit din trei tunici:
tunica mucoas
tunica conjunctivo-muscular
tunica seroas
Tunica mucoas prezint la examenul cu ochiul liber, o serie de pliuri, dintre care
unele dispar dup ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urm delimiteaz mici
caviti sau areole pe suprafaa mucoasei. Microscopia cu contrast de faz i electromicroscopia au demonstrat prezena unor microviloziti care uneori conin lipide i
celule caliciforme.
Mucoasa nu conine glande, cu excepia regiunii colului unde n lamina proprie se
pot ntlni glande tubulo-alveolare cu epiteliu cuboid i clar, secretante de mucus. O
caracteristic a acestei tunici este absent muscularei mucoasei, ca i prezena
numeroaselor pliuri, dintre care majoritatea dispar cnd vezicula se destinde.
Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede, dispuse longitudinal,
oblic i transversal, ntretiate de fibre conjunctive i elastice. La unirea veziculei biliare
cu canalul cistic se observ n 75% din cazuri, o ngroare a tunicii musculare, descrise de
Ltckens cu 1917, i care joac rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele
de sfincterul Ltckens. n poriunea extern tunica este dublat de un nveli fibros
bogat vascularizat cu rol de protecie fa de schimbrile volumetrice ale colecistului.
Tunica seroas este format din peritoneul visceral se pe faa inferioar a corpului
veziculei i din regiunea fundului, pe faa superioar a corpului se afl esutul conjunctiv
lax.

11

Canalul cistic ia natere la nivelul colului vezicular, deobicei pe marginea stng a


acestuia. Are traiect n S, ndreptndu-se spre extremitatea inferioar a canalului
hepatic, cu care se unete pentru a forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca i modul
de terminare ale cisticului sunt deosebit de variate. n literatura s-a semnalat chiar
absena cisticului n 18 cazuri.
Cisticului i se descriu dou poriuni: una superioar, moniliform, desprit
incomplet de col prin valvula Heister, care proemin n lumen i una inferioar neted.
Prezena valvulei Heister la captul proximal al canalului are rolul de a se opune picrii
acestuia de pe o parte, i de pe alta de a permite trecerea bilei n vezicul, oricare ar fi
presiunea sa.
Structura histologic a cisticului este asemntoare cu a veziculei biliare, cu
excepia faptului c fibrele musculare au dispoziie exclusiv longitudinal.

Vascularizaia i inervaia cilor biliare


extrahepatice
Vascularizaia arterial a cilor biliare este asigurat de artera hepatic comun,
situat pe marginea stng a canalului hepato-coledoc. La o distan variabil de ficat,
aceasta se divide n dou ramuri dreapt i stng, situate posterior fa de canalele
hepatice corespunztoare. Din ramura stng arterei hepatice se formeaz artera cistic,
care dup un traiect iniial, napoia hepaticului stng intr n colul veziculei biliare.
Exist ns numeroase variante anatomice ale traiectului i raporturile arterei hepatice cu
canalele hepatice, precum i ale modului de formare a arterei cistice, foarte variate de la
un individ la altul.

12

Venele veziculei biliare, sunt i ele deosebit de variabile, relaia lor cu arterele
hepatice nefiind constant. Dintre numeroasele posibiliti amintim: formarea unui plex
venos n jurul hepatocoledocului i al canalelor hepatice, vrsarea direct n ficat dup un
traiect pe marginea stng a colului vezicular. n ficat se anastomozeaz la nivelul
capilarelor hepatice, fr a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.
Plexurile limfatice, prezente n toate tunicile veziculei biliare, sunt colectate la
nivelul marginii stngi i marginii drepte a acesteia. Primele dreneaz direct n ganglionii
limfatici ai hiatusului Winslow, n timp ce celelalte ajung la ganglionii din col, de unde
formeaz trunchiuri aferente ce se vars n ganglionii retropancreatici. Limfaticele
veziculare se anastomozeaz rar cu cele ale ficatului.
Intervenia este asigurat de plexurile hepatice: cel anterior dispus n jurul venei
porte. La formarea acestor plexuri particip nervii vagi (drept i stng) i plexul celiac,
care conine fibre simpatice provenite din segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea
cea mai bogat inervat este confluena hepato-cistic. La nivelul sfincterului Oddi, n
ciuda bogatei inervaii a sa, nu exist receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii i
nchiderii sfincterului.

Fiziologia cilor biliare


La om, existena sfincterelor aparatului biliar i a rezervorului biliar, reprezentat de
vezicula biliar creeaz condiiile unei excreii biliare intermitente, controlatr de
sistemul nervos prin intermediul sfincterelor descrise i provocat de prnzuri.
Funcia principal a cilor biliare este de a transporta bila produs de ficat, care,
dup ce este secretat de hepatocit, sufer un proces de concentrare la nivelul
capiliculelor biliare, modificndu-i uor compoziia pentru ca n cele din urm s fie
cumulat n rezervorul biliar. n vezicula biliar este intens concentrat i evacuat la
cerere n duoden, unde i va executa rolul su n digestie.
Bila produs de secreie exocrin a ficatului este secretat n mod continuu de
celulele hepatice, aceasta poart numele de bil hepatic.
13

n perioadele interdigestive, bila hepatic este transportat prin canalul hepatic i


cistic n vezicula biliar, unde se acumuleaz i se concentreaz de aproximativ zece ori,
aceasta se numete bila vezicular.
Bila este un lichid a crei culoare variaz n raport cu proveniena ei. Cea care se
scurge din vezicula biliar (bila vezicular), fiind mai concentrat, este de culoare brunnchis, iar cea care se scurge din canalul coledoc i din canalele hepatice (bila hepatic)
este de culoare galben aurie.
Bila hepatic are o reacie alcalin pH = 6,5 - 8, iar bila vezicular uor acid, pH =
6 - 5. Bila este produs continuu la o presiune de 150 - 200 mm ap; volumul zilnic
secretat variaz ntre 600-800 ml de bil, variind n funcie de circulaia srurilor biliare
i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
Debitul maximal al bilei nu depete 3 ml/minut, secreia biliar ncetnd la o
presiune mai mare de 30 mm ap.
Creterea cantitii de bil secretat de ficat se numete colerez, iar substanele
care produc colereza se numesc coleretici. Efect coleretic are: umplerea stomacului cu
alimente, sruri biliare, glbenuul de ou i carnea, o serie de droguri cu aciune
colecitokinetic (de exemplu, extractele de hipofiz posterioar administrate parenteral).
1. Funcia de concentrare este cea mai important.
Vezicula biliar normal concentreaz bila hepatic recepionat de 5-10 ori,
atingnd limita superioar n 16-24 ore. Concentrarea bilei se datoreaz n primul rnd
capacitii de absorbie considerabil a epiteliului vezicular; ea difer n timpul zilei (3-7
cmc ap) fa de noapte (1,7 cmc ap).
Prin acest proces se realizeaz ndeprtarea a 90% din coninutul de ap al bilei
hepatice. Consecina este creterea progresiv a concentraiei bilei n acizii biliari, sodiu,
potasiu i calciu i scderea concentraiei clorului i bicarbonailor.
Funcia de concentrare a veziculei biliare se realizeaz prin procesele de transport
activ ale electroliilor.

14

Diamond, a produs o teorie, confirmat ulterior, a transportului activ, echimolecular,


a anionilor i cationilor, clorul (Cl) i bicarbonaii (HCO ) pentru anioni sunt
3

indispensabili pentru transportul activ, care nu este posibil dect dac anionii i cationii
respectivi sunt disponibili. Ionii anorganici cu molecula cea mai mic pot traversa
celulele epiteliale prin difuziune pasiv.
Dintre celelalte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular trebuie amintite
substanele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului chenodeoxicholic,
fosfolipidelor.
Pigmenii biliari i srurile biliare nu sunt absorbii dect ntr-o mic proporie.
Absorbia lor crete, ns n condiii patologice, cum este inflamaia sau iritaia
veziculei biliare.
2. Funcia secretorie a veziculei biliare const n secreia unor glicoproteine,
predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub diferite denumiri: mucus,
mucine, mucoproteine, mucopolizaharide, glucoproteine. Cantitatea secretat este de cca.
20 ml pe zi, crescnd n litiaza vezicular.
3. Funcia motorie a veziculei biliare rezid ntr-o activitate spontan, ritmic i
lent a veziculei, care asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioada de repaus ale
rezervorului biliar.

Componentele bilei i rolul lor n digestie


Bila hepatic este alctuit din 97% ap i 3% substane organice i substane
anorganice.
Substanele anorganice n proporie de numai 0,7% sunt formate din sruri de Na,
K, Mg i Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri).
Substanele organice n proporie de 2,3% sunt reprezentate de urmtorii compui:
acizii i sruri biliare, prigmeni biliari, colesterolul i diferite grsimi. Acizii biliari i
srurile biliare joac cel mai important rol fiziologic n digestia i absorbiia intestinal.

15

n bila omului se gsesc patru acizi biliari cu formule chimice asemntoare i


anume:
acidul colic
acidul dezoxicolic
acidul chenodezoxicolic
litocolic
Acizii colici cuplai (conjugai) de celule hepatice cu glicocolul i taurina (derivai
al cistinei), formnd acizii glicocolici, trombocolic, glicodezoxicolic etc. La rndul lor,
aceti acizi se combin cu sodiul i potasiul formnd srurile biliare. Dintre aceste sruri
glicocolatul i taurocolatul de sodiu se gsesc n cantiti mari, dup care urmeaz
glicodezoxicolatul i taurodezoxicolatul de sodiu.
Srurile biliare au multiple roluri. Ele manifest o aciune asemntoare
detergenilor, scznd tensiunea superficial a particulelor mari de grsime i
determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor n particule foarte fine. Prin
emulsionare, suprafaa de contact a grsimilor alimentare cu lipaza pancreatic devine
mult mai mare, ceea ce accelereaz procesul de descompunere enzimatic hidrolitic a
acestora.
Intervin n procesul de absorbie intestinal a grsimilor i vitaminelor liposolubile:
A, B, E, K, F.
De asemenea, se consider c srurile biliare au proprietatea de a activa lipaza
pancreatic. n sfrit, ele intervin, aa cum vom vedea mai departe, n procesul de
absorbie intestinal a grsimilor i n stimularea peristaltismului intestinal. Srurile biliare
reabsorbite ajung din nou la ficat, unde exercit o aciune stimulant asupra secreiei
biliare (aciune coleretic).
Acizii biliari au i un rol antiputrid, care poate fi indirect; n lipsa din intestin a
srurilor biliare, grsimile nedigerate se depun pe suprafaa proteinelor, mpiedicnd
digestia lor, iar n colon proteinele nedigerate sufer aciunea florei de putrefacie.
Pigmenii biliari reprezint produii de degradare ai gruprii prostetice din molecula
hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei.
n bil exist doi pigmeni biliari:
bilirubina care se gsete n cantiti mari;
16

biliverdina care se gsete n cantiti mici.


Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei.
Bilirubina existent n plasma sanguin circul combinat cu o globulin sau cu o
albumin. La nivelul celulelor hepatice, ea este desprins de aceste proteine, cuplat
(conjugat) cu acidul glucuronic, dup care se revars n canaliculii biliari, iar de aici
trece n intestin, prin cile biliare extrahepatice.
Pigmenii biliari nu au nici un rol n digestie, ei fiind produi de degradare i se
elimin prin urin 1-2 g/zi i prin fecale 150 mg/zi.
Producerea excesiv de pigmeni biliari sau mpiedicarea eliminrilor din cauza
unor leziuni hepatocelulare sau a obstrurii cilor biliare sunt urmate de instalarea unui
icter caracterizat prin creterea concentraiei sanguine a pigmenilor biliari i depunerea
lor n piele i mucoase, crora le ofer o coloraie galben caracteristic.
Colesterolul este substana din care iau natere acizii biliari. Ca i srurile i
pigmenii biliari, colesterolul din bil este n parte eliminat prin fecale, n parte resorbit,
n sngele din teritoriul venei cave, ajungnd astfel din nou la ficat (este aa-numitul
circuit enterohepatic, al srurilor biliare, al pigmenilor biliari i al colesterolului).
Colesterolul nu are rol n digestie. Meninerea raportului colesterol sruri biliare
(normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd aceasta scade sub 1/13 se
favorizeaz precipitarea colesterolului care formeaz calculii biliari.

Rolurile bilei
Bila joac un rol foarte important n digestie. Ea desface grsimile n particule din
ce n ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel frmiele, grsimile sunt mai uor
atacate de anumii fermeni digestivi care le descompun n procese ce pot trece peretele
intestinal n snge.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n
cazul absenei prelungite determin i instalarea unor hipovitaminaze complexe.

17

Dar, n afar de acest rol digestiv, bila ndeplinete i funcia de meninere al unui
echilibru al florei intestinale, excit ficatul pentru a fabrica o nou cantitate de bil,
neutralizeaz sucul gastric acid, care se vars n intestin, excit micrile intestinului i
prin acesta mpinge coninutul intestinal spre ieire (rol laxativ indirect).
Prin bil se elimin, de asemenea, o serie de produi toxici provenii din arderile ce
se produc n mod normal n intestin. O serie de substane vtmtoare, introduse cu totul
accidental n corp i care au fost mai nti neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bil.
n sfrit, bila este cea care d culoare materiilor fecale. Medicii egipteni aveau
cunotin de acest lucru pentru c n unica scriere medical rmas de la ei, Papirusul
Eberth, se scrie: lipsa bilei face ca scaunul s fie alb, ceea ce este socotit boal.
De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul litiazei este
constituit din cile biliare.
Vezicula biliar prin particularitile sale anatomice (ca un fund de sac n care se
adun i stagneaz bila) i fiziologice (bila se concentreaz aici) este locul unde calculii
biliari se gsesc cel mai frecvent. Urmeaz n ordinea frecvenei cilor care se gsesc sub
vezicula biliar i foarte rar se gsesc calculi pe canalele hepatice.

Reglarea secreiei i excreiei biliare


Reglarea secreiei biliare: se face printr-un mecanism dublu: nervos i umoral.
Mecanismul nervos se manifest prin aciunea excreto-secretoare a sistemului
nervos vegetativ parasimpatic i prin efectele inhibitoare ale simpaticului.
Mecanismul umoral este reprezentat n special de secretin, care ia natere n
mucoasa duodenal, n urma excitanilor alimentari. Printre factorii principali care
regleaz secreia biliar se afl srurile biliare i unele substane alimentare ca: grsimile
i produii de degradare protidic, care sunt substane coleretice puternice, n timp ce
glucidele inhib secreia biliar.

18

n perioadele interdigestive secretat continuu, nu trece n duoden, deoarece


sfincterul Oddi este nchis, iar pentru deschiderea sa este necesar o presiune de 100-200
mmH O n timp ce n canalele biliare extrahepatice presiunea este de doar 50-70 mmH O.
2

De aceea bila este mpins spre colecist care se destinde pasiv i la nivelul cruia este
concentrat puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbiei de ap; se mai absorb parial
CO3H+, Na+, Cl, sruri biliare i poate i lipide, i se adaug mucus secretat de celulele
care tapeaz suprafaa intern a colecistului.
Cu timpul, sub influene complexe neuroumorale se produce contracia veziculei
biliare i a canalelor biliare mari, urmat de deschiderea sfincterului Oddi i eliminarea
bilei n duoden. Apoi, pe msur ce digestia avanseaz, tonusul sfincterului Oddi crete
din nou, i bila nu mai poate ajunge n duoden, lund calea veziculei biliare.
Reglarea excreiei biliare (evacuarea bilei din cile biliare n duoden) se face printrun mecanism dublu: nervos i umoral. Astfel contraciile ritmice ale veziculei biliare,
care au ca efect excreia bilei n duoden, sunt reglate att pe cale nervoas ct i umoral.
Reglarea nervoas se realizeaz prin reflexe la care particip nervii simpatici i
parasimpatici. Contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitaiile parasimpatice i
inhibate de excitaiile simpatice. n cazul musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se
petrec invers: parasimpaticul inhib contracia acestui sfincter, iar simpaticul o
stimuleaz.
Reglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui hormon numit colecistochinina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale prin contractul cu chimul
gastric provenit din stomac i principiile alimentare (lipide, glbenu de ou, untdelemn,
produse de degradare protidic, HCl etc.) precum i cu sulfat de magneziu.
Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de aceasta prin faptul
c nu influeneaz secreia pancreatic.
Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prin badijonarea cu
cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactul mucoasei cu chimul gastric, este
probabil c secreia acestui hormon s depind de un mecanism reflex local.

19

3. Etiologie
Incidena litiazei biliare este apreciat n jur de 20% din totalul populaiei care
depete 40 de ani, frecvena ei crescnd pe msura naintrii n vrst. Sexul feminin
este afectat de 3-5 ori mai des dect cel masculin, datorit sarcinii care aduce variaii
mari hormonale, metabolice i digestive.
Regimul alimentar bogat n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca i viaa
sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor.
Factorul genetic poate fi incriminat n litogeneza la unele familii n care sexul
feminin este frecvent afectat. Probabil c se motenete un teren constituional metabolic
caracterizat prin obezitate, aeromatoz, hipotiroidie etc.
Alturi de aceti factori generali sau particulari, legai de mediu, obiceiuri
alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de factori patologici care se
ntlnesc mai des la purttorii de calculi i anume: parazitozele digestive i biliare, ciroza
hepatic, alcoolismul cronic, afeciuni intestinale care evolueaz cu tulburri de
absorbie, rezecii de intestin, rezecii gastrice etc.
Cercetri mai recente aduc argumente complementare n acest sens, demonstrnd c
n comparaie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu se golete n momentul contraciei
dect n proporie de 80%.
Printre ali factori favorizani, astzi unanim confirmai, mai menionm unele
boli infecioase cu gemeni care au un trapism particular pentru cile biliare (ex. febra
tiroid), unele ictere hemolitice (exces de pigmeni).

4. Patologie
20

n ceea ce privete mecanismul fiziologic care st la baza formrii calculilor, acesta


este foarte complex i cercetrile recente au adus contribuii substaniale. ntr-adevr,
vechile teorii care susineau rolul determinant al infeciei (catarul litogen Naunum)
sau al stazei biliare (Aschoff) s-au dovedit c nu pot explica ntotdeauna numeroase
cazuri, uneori reprezentnd doar factorii asociai sau chiar consecutivi litiazei. Astfel, s-a
constatat c n condiiile similare de infecie sau staz biliar, unii calculi rmn
nemodificai vreme ndelungat, n timp ce alii i mresc volumul.
Astzi apare pe deplin ctigat noiunea c la baza litogenezei st faptul c bila
o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit sufer o modificare
fizic, trecnd dintr-o stare de sol ntr-una de gel. Aceast instabilitate coloidal
este considerat a fi cauza determinant a litogenezei, n condiii favorizante, printre care
i infecia sau staza. Cu alte cuvinte, n funcie de factorii favorizani coexisteni la un
anumit bolnav, forma, componena, ritmul de cretere al calculilor poate fi diferit, dar
mecanismul primar rmne acelai.
Analiza mai aprofundat a acestui mecanism a dovedit c solubilitatea colesterolului
n bil este dependent de cantitatea altor componeni ai acestuia, ndeosebi a srurilor
biliare i a fosfolipidelor, cu precdere a lecitinei. Astfel s-a demonstrat c lecitina, care,
de asemenea, este insolubil n soluii apoase, este transformat de ctre srurile biliare
n micelii care nu precipit i n care este nglobat i meninut colesterolul. n consecin,
raportul cantitativ ntre colesterol, sruri biliare i lecitin determin gradul de
soluionare al bilei, de care depinde n ultim instan, momentul n care ncepe procesul
de depunere i cristalizare.
Factorii care pot provoca acest mecanism s-au dovedit a fi foarte numeroi:
constituia, anumite bacterii (bacilul tific, streptococul), staza biliar, reflexul n cile
biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfunciile hepatice, acionnd fie prin
creterea colesterolului, fie prin scderea srurilor biliare.
Deci nici unul dintre aceti factori nu este obligatoriu, faptul c n majoritatea
litiazelor veziculare, o explorare amnunit pre- i intraoperatorie evideniaz frecvent
staza biliar, pledeaz n favoarea unui rol mai important al acesteia.
Formarea calculilor se desfoar n trei etape:

21

a. Producerea unei bile anormale. Bila anormal este secretat

de ficat i

anomalia rezid n disproporia dintre colesterol pe de-o parte i lecitin i


sruri biliare pe alt parte. Bila suprasaturat n colesterol este litogen pentru
c se separ n dou faze: lichid i solid. n faza solid, colesterolul devine
precipitabil. Rolul esenial n elaborarea bilei anormale l deine hepatocitul,
bila secretat de acesta putnd fi modificat n mic msur n tranzitul ei
prin arborele biliar. Infeciile pot deconjuga srurile biliare. Srurile biliare
libere rezultate, pe de o parte sunt incapabile s formeze miceliile, iar, pe de
alt parte ele nu sunt ionizate la pH-ul bilei i de aceea precipit. Srurile
biliare libere vor intra n competiie cu colesterolul pentru a fi solubilizate n
cristalul lichid de lecitin, scond astfel colesterolul din micele i agravnd
circumstanele precipitante.
b. Nuclearea microcristalelor. Pentru ca precipitantul de microcristale s duc la
formarea calculilor, este necesar intervenia unor ageni nucleai: pigmeni
biliari, proteine, bacterii, mucus, malformaii ale veziculei biliare.
c. Creterea calculilor. Calculii biliari odat formai nu rmn ca atare, nu sunt
statici. Ei sunt rezultatul dezechilibrului fizico-chimic ai bilei i sunt n
interdependen cu constituenii acesteia. Dac bila continu s fie litogen,
calculii i mresc volumul, iar dac nceteaz a fi litogen, ei rmn la acelai
volum sau pot s descreasc.
Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine n contact
cu calculii, diminund posibilitatea de schimb, dintre bil i calculi.

5. Anatomie patologic

22

Structura calculilor difer dup zona geografic i dup sex. n compoziia sa intr
colesterolul n 85% din cazuri, bilirubinatul n 82% din cazuri, carbonatul de calciu n
15% din cazuri, palmitatul de calciu n 6% i mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul
palmitic, proteinele, cuprul, fierul, magneziul.
La femei calculii sunt mai bogai n colesterol, iar la brbai n carbonat i palmitat
de calciu.
Spectroscopia cu infrarou faciliteaz studiul compoziiei calculilor. Dup
suprafaa care predomin n structura acestora, Kameda distinge:
calculi predominant colesterolici 46,6%
calculi predominant bilirubinici 41,5%
calculi n care predomin acizii grai 6,1%
calculi n care predomin calciu 4,2%
n rest calculi al cror constituent principal este format din trigliceride,
polizaharide sau proteine.
Clasificarea dup compoziia calculilor este urmtoarea:
a. calculi radiari din colesterol pur se ntlnesc n 6-14% din cazuri de
colelitiaz. Sunt etichetai drept calculi metabolici, deci formai n
condiii aseptice. Au form rotund sau oval, cu suprafaa neted, cu aspect
radiar sau cu granulaii fine, transparene. Calculii de colesterol de cele mai
multe ori sunt solitari sau puin numeroi.
b. calculii de bilirubinat de calciu se observ n 3,2% din cazurile de colelitiaz.
Solowag i colaboratorii si eticheteaz drept calculi pigmentari orice calcul
de culoare neagr sau maro nchis care conine colesterol n proporie mai
mic de 25%, indiferent dac bilirubina este componentul principal. Ei au
aspect muriform i sunt formai tot n condiii aseptice. Au form sferic,
oval sau fatetai, cu dimensiuni mici, cu nveli de culoare nchis. n
general calculii pigmentari sunt numeroi, fiind localizai att n vezicul ct
i n cile biliare.

23

c. calculii micti sunt cei mai frecvent ntlnii (82%). Ei sunt numeroi, de
form poliedric, faetai

cu dimensiuni variabile. Calculii micti, spre

deosebire de cei metabolici, descrii pn aici, sunt nsoii adesea de


inflamaia cronic a veziculei biliare.
d. calculii combinai au calcul radiar de colesterol n centru, care este acoperit
de un nveli cu structura calcului mixt.
e. forme rare:
calculii laminai de colesterol sunt rari. Ei se pot prezenta sub dou
variante: solitar sau numeroi,

mici, uniformi, de culoare alb-str-

lucitoare (calculi perlai).


calculi din carbonat de calciu (foarte rari i niciodat puri). n general
sunt solitari, voluminoi, putnd s ocupe vezicula n ntregime. Sunt albcretoi, mai friabili.
calculii din trigliceride, polizaharide sau proteine.
calculii care au ca nucleu un corp strin.
mulaje ale canalelor biliare.
Obstrucia cisticului influeneaz compoziia calculilor veziculari. Calculul care
obtureaz cisticul poate s aib o coad care s rmn n vezicul, fiind scldat de bila
vezicular. Pe aceast coad se depune un strat gros de calciu n timp ce capul inclavat n
cistic rmne nemodificat.
Litiaza coledocic provine n 90% din cazuri din calculi migrai din vezicula
biliar.
Calculii intrahepatici incidena acestora difer dup zona geografic.

Vezicula biliar
Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspect macroscopic normal,
de regul prezint modificri determinate de multiple cauze: mecanice, inflamatorii,
trofice sau degenerative (asociate capricios).

24

Remediile morfologice sunt cele mai frecvente i de regul, datorit aciunii


mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale peretelui, ndeosebi n
regiunea infundibular datorit fixrii n aceast regiune a unui calcul mai voluminos. n
aceast ultim ipotez, de regul apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului,
cunoscut sub denumirea de gua Hartmann. n cazul n care n cistic se nepenete un
calcul i mpiedic drenajul bilei, vezicula biliar este global mrit de volum.
Leziunile inflamatorii i degenerative se proiecteaz foarte diferit dup gradul
septicitii, fenomenele reactive i vechimea evoluiei; leziunile acute sunt caracterizate
prin hiperemie, roea, aderene periveziculare, ngroarea peretelui, leziuni
sclerohiperatrofice sau scleroatrofice. De aceste remanieri morfopatologice, att de
diferite se pot, totui, desprinde unele aspecte caracteristice mai importante pentru
orientarea diagnosticului intraoperator.
VEZICULA FRAGA n care modificrile patologice sunt caracteristice la nivelul
mucoasei, care apare roie-vie i mpnat cu granule mici, alb-glbui, care rezult din
depunerea colesterolului n corion, fiind considerate o consecin a stazei limfatice la
nivelul infundibulo-cistic i ca un nucleu potenial al viitorilor calculi.
HIDROCOLECISTUL (hidropsul vezicular) n care vezicula apare uniform
destins datorit unui calcul nepenit n cistic. Colecistul, exclus fa de calea
principal, conine n lumen bila clar, uneori alb, vscoas (mucocelul vezicular)
datorit rezorbiei pigmentului biliar i acumulrii secreiei de reacie a mucoasei.
VEZICULA DIN COLECISTITA LITIAZIC ACUT este, de asemenea, mrit
de volum i cavitate, de regul exclus. Pereii prezint modificri fazei evolutive:
cataral, edematoas, flegmatoas, fiind nconjurai de aderene care l fixeaz mai mult
sau mai puin strns de formaiunile nvecinate (duoden, pilon, colon transvers,
epiploon) sau acoperii de false membrane roz-albicioase.
n cavitate se gsesc calculi i bila tulbure sau cu flocoame, alteori franc purulent,
echivalent septic al hidrocolecistului. Cnd virulena microbilor este mrit de la nceput
sau evolutiv datorit stazei, peretele veziculei prezint zone fragmentate sfacelate
(aspect de frunz veted) sau perforaii. Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, n
patologia lor participnd i tulburri trofice vasculare (ischemie reflex) sau mecanice
(compresie prin calcul care determin tulburri ischemice i trofice).

25

VEZICULA SCLEROATROFIC este, de asemenea, exclus funcional printr-un


calcul nepenit n infundibulul, redus de volum, cu pereii ngroai (proces
degenerativ i scleroz) i coninnd n lumen unul sau mai muli calculi, o mic
cantitate de bil tulbure sau decolorat, de obicei cu intens proces cronic de
pericolecistit. Asemenea forme ce se observ n cazurile de litiaz biliar cu evoluie
ndelungat, ntretiat de puseuri acute inflamatorii cnd s-a aplicat tratamentul medical
repetat ndeosebi antibiotice dar, tratamentul chirurgical a fost mereu amnat.
Aceast succint enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei veziculare ne
arat marea lor diversitate. Pe planul aplicaiei practice, subliniem c ele explic diferite
forme clinice evolutive i problemele tot att de diferite ale diagnosticului i
taratementului chirurgical.

6. Simptomatologie
Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:
a. forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperire echografic
sau radiologic. Bolnavul i poart calculii fr s tie nimic de existena lor,
ei fiind descoperii cu ocazia unor intervenii chirurgicale abdominale.
Uneori descoperirea calculilor este necroscopic bolnavii decedai din alte
cauze care n-au acuzat nici o suferin biliar. Frecvena formelor latente
este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.

26

b. forma cu tulburri dispeptice, necaracteristice plenitudinea ndelungat


dup mese, pirozis, gur amar dimineaa, diaree postprandial uneori se
asociaz migrene (cefalee prelungit, reacii vasomotorii variate), stare de
somnolen postprandial etc. Asemenea manifestri clinice constatate la o
femei obez cu sarcini antecedente, trecut de 40 de ani, ne sugereaz de
multe ori litiaza biliar.
c. forma dureroas se caracterizeaz prin colici biliare, care apar tardiv, la 2-4
ore dup mesele mai copioase. Durerea violent cu caracter de colic are
sediul n epigastru, mai rar n hipocondru drept i radiaz n dreapta, n umr,
n scapul i la baza hemitotoracelui drept. Greurile i vrsturile repetate, la
nceput alimentare, apoi biliare, nsoesc deseori durerea. Durata colicilor
este variabil i se calmeaz la tratamentul cu antispastice analgetice, dar
pot reveni la intervale regulate n timp.
innd seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele forme clinice
mai rare, dar importante pentru diagnostic.
a. forma torpid prelungit este rareori primar, fiind de regul termenul
evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat colici repetate,
unele conturate cu complicaii evolutive care nu au cedat dect incomplet i
trector sub influena tratamentului medical. Fenomenele subiective sunt n
general mai atenuate, n schimb la palpare se simte mai des vezicula
modificat morfologic i dureroas.
b. forma dispeptic se manifest prin semne necaracteristice, neltorie i
diagnosticul este anevoios. Fenomenele subiective sunt foarte variate: arsuri
epigastrice, eruptaii, greuri, vrsturi care stimuleaz o afeciune gastric;
durei retrosternale, disfagie care ne orienteaz ctre o afeciune esofagian;
tulburri de tranzit (diaree, constipaie); toate acestea asociate uneori cu
migrene, a cror corelaie cu colecistita a fost mult discutat, fr a se gsi o
explicaie pe deplin satisfctoare.
c. forma asimptomatic (foarte rar) pe care am amintind-o i asupra creia vom
reveni cnd vom analiza indicaiile tratamentului chirurgical.

27

Semne subiective
Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite i fr corelaie cu
numrul sau volumul calculilor. O litiaz multipl poate evolua (mai rar) asimptomatic
vreme ndelungat, n timp ce un calcul mic se poate proiecta printr-o simptomatologie
zgomotoas, ceea ce, de altfel, explic aforismul autorilor clasici care susineau c
litiaza vezicular este o boal fr simptome i doar cu complicaie. n majoritatea
cazurilor, ns, litiaza se manifest clinic prin semne subiective importante pentru
diagnostic.
Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin colic biliar.
Colica biliar se caracterizeaz printr-o durere paroxistic localizat n 1/3 medie a
epigastrului i/sau n hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostal dreapt la baza
hemitoracelui drept, n umrul drept sau n regiunea subscapular respectiv. n
majoritatea cazurilor, durerea este localizat n epigastru.
Localizarea durerii n hipocondru drept sugereaz inclavarea calculului n cistic sau
edem important al regiunii infundibilo-cistic.
Sunt menionate localizri rare, atipice, n hipocondrul stng, n regiunea
vertebral, n regiunea subscapular, stng, substernal, la stnga ombilicului sau n
hipogastru. Localizarea durerii la stnga liniei mediane sugereaz participare pancreatic.
n 20% din cazuri, durerea rmne n epigastru fr iradiere. Dei iradierea durerii n
stnga abdomenului este considerat rar, Smith o menioneaz n 24% din cazuri.
Apariia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar i n special de exces de
grsimi (rntauri, ou, fric, ciocolat). La unii bolnavi zdruncinturile (motociclet,
camion, echitaie) par s declaneze colica. Cltoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin
schimbarea obiceiurilor alimentare pot s aib rol declanator. La unele femei, repetarea
colicii este legat de menstruaie. La altele, prima colic apare n timpul sarcinii sau dup
natere.
Timpul de apariie al colicii este mai ales nocturn, ntre orele 20-3. Multe crize
survin n somn, la puin timp dup ce bolnavul a adormit, la 3-6 ore dup prnzul vinovat
i curnd dup adoptarea poziiei de culcat, n pat.

28

Criza este adesea anunat de o durere slab, dar persistent n epigastru, constant,
dar care, ncet i progresiv, crete n intensitate, ajungnd nesuporabil, asemntoare cu
durerea din infarctul de miocard. Bolnavul compar durerea cu senzaia de ruptur sau de
menghin. Fiind accentuat de inspiraie, bolnavul i inhib micrile respiratorii. l
gsim imobil, anxios, cu gambele flectare, cutnd fr rezultat o poziie antalgic.
De obicei, intensitatea durerii este moderat la nceput, pentru ca n 10 minute, pn
la o or de la debut s ating intensitatea maxim. n 30% din cazuri, durerea are
intensitate maxim de la nceput. Dup ce durerea a atins pragul superior, evolueaz n
platou, fr oscilaii, pn ce atacul se termin n urma tratamentului sau spontan. Durata
unei crize depinde de tratamentul aplicat. Frecvena crizei depinde de dimensiunea i
numrul calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereaz i respect dieta de
intervenia factorilor precipitani. Colica biliar se nsoete adesea de greuri, vrsturi
bilioase, febr. Transpiraia i astenia nsoesc n mod constant colica biliar. Icterul este
prezent n 70% n litiaza coledoc.
n colica biliar comun apare uneori sub icter, cu scaune mai decolorate i urini
colurice.
Important de reinut, ndeosebi pentru diagnosticul diferenial este faptul c,
indiferent de localizare, iradierile au ntotdeauna un sens ascendent.
n paralel cu colica pot apare alte simptome satelite: ameeli, senzaie de lein,
frison trector (care trebuie deosebit de acela solemn, ce anun o complicaie evolutiv
colecistit acut) i care dispar toate odat cu ncetarea durerilor.

Semne obiective
Inspecia i palparea abdomenului ne dau informaii variabile cu momentul cnd
examinm bolnavul n perioada de colic sau de calm i cu constituia acestuia (obez,
musculatura peretelui mai mult sau mai puin dezvoltat).

29

Dup un examen obiectiv al ntregului abdomen, ne apropiem treptat, prin palpare


superficial de hipocondru drept, n locul unde presupunem c se afl vezicula, orientai
de sediul durerii i de poziia ficatului, a crei margine ventral o putem, uneori, repera
sau deduce prin percuie (reperele fixe, cum ar fi punctul colecistic sau zona
pancreato-duodenal, stabilite pe date obinute pe cadavru).
n aceast zon vom insista cu palparea, cutnd s ptrundem ct mai profund cu
degetele n cavitate, prin intermediul peretelui.
n prima colic, palparea este anevoioas pentru c bolnavul are, de obicei,
hiperestezie cutanat, mai puin intense, sau au retrocedat, n parte, cu precdere n
intervalul liber, palpare blnd, la nceput superficial, apoi, treptat, mai profund,
produce de regul o durere n zona n care se presupune c se afl colecistul.

7. Investigaii complementare
Examenul paraclinic se bazeaz pe echografia i explorarea radiologic.
Ecoscopia echoscopia se dovedete un examen valoros, deoarece, pe lng
prezena calculilor n colecist i, eventual, n calea biliar principal, ne furnizeaz
informaii foarte corecte asupra morfologiei veziculei biliare, hepatocoledocului,
ficatului, pancreasului etc.
Radiologia simpl a hipocondrului drept poate arta prezena calculilor radioopaci.
Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot proiecta pe radiografia de fa n
aria colecistului. n aceast situaie de dubiu este necesar radiografia de profil n care
calculii biliari rmn totdeauna anterior de coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul
coloanei sau posterior.

30

Colecistografia oral este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare i cilor


biliare prin administrarea unei substane de contrast iodat, captat, metabolizat i
excretat de ctre hematocit n fluxul biliar. Prin prezena ei n bil determin o opacitate
detectabil direct la nivelul veziculei biliare i a cii biliare principale sau numai dup
concentrarea produsului de rezervorul biliar.
Colecistografia oral depisteaz calculii radiotranspareni, numrul i dimensiunea
lor. Produsul triiodat se administreaz pe cale oral i fracionat, cu 10-12 ore naintea
efecturii radiografiei. Substana de contrast este absorbit la nivelul intestinului i prin
circulaia cu acid gluconic, sub aceast form este excretat de bil. Excreia substanei
iodate este stimulat prin excreia concomitent a srurilor biliare.
Concentraia acidului iopanoic n bila hepatic este n general insuficient pentru a
opacifia calea biliar principal. Rareori se nregistreaz o slab opacifiere a coledocului
de secreie, n condiiile colecistografiei orale.
Acumularea i concentrarea bilei n vezicul i permite s devin intens radioopac.
Evacuarea acesteia sub influena prnzului Boyden sau a substanelor farmacodinamice
permite opacifierea coledocului de excreie.
Opacifierea veziculei biliare i a coledocului prin metoda oral este condiionat de
trei factori:
absorbia intestinal;
funciile normale ale hepatocitului de captare, metabolizare i excreie a
anionilor organici;
capacitatea de concentrare a veziculei biliare.
n condiiile alterrii uneia sau a mai multor funcii din cele amintite, substana de
contrast ajunge la concentraie insuficient n bil i colecistografia rmne negativ,
independent de vreun obstacol la nivelul cisticului. De asemenea, colecistografia rmne
negativ n caz de colecistotonie, dac vezicula biliar nu a fost golit n prealabil de bila
vezicular stagnat. Toi aceti factori sunt incriminai n neopacifierea veziculei biliare
n 30% din cazuri.

31

Colecistocolangiografia venoas pune n eviden concomitent calea biliar


principal i vezicula biliar, semnalnd eventualii calculi inapareni clinic n coledoc.
Opacifierea numai a cii biliare principale, fr opacifierea colecistului este numit
vezicula exclus radiologic semn important n litiaza vezicular.
Este metoda de radioopacifiere rapid a veziculei biliare i a cilor biliare n urma
administrrii intravenoase a substanelor tri- i hexaiodate. Aceast metod permite
opacifierea de la nceput a coledocului (coledoc de secreie) independent de prezena sau
funcionalitatea veziculei biliare.
La 10-20 de minute dup injectarea substanei de contrast, concentraia acesteia n
bil este suficient ca s opacifieze coledocul. Cisticul i vezicula biliar se opacifiaz pe
cale retrograd i sunt bine vizibile la 30-60 minute de la administrare. Substana de
contrast nu este supus ciclului entero-hepatic, n caz de funcionalitate hepatic normal
fiind eliminat prin fecale n proporie de 90% i prin urin n proporie de 10%; n
insuficiena hepatic crete considerabil eliminarea renal.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge n duoden, iar examenele
macroscopic i de laborator aduc informaii preioase pentru diagnostic. Tubajul
duodenal se practic i n scop terapeutic.
Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaa pe nemncate se introduce
sonda pn n stomac, la 45-55 de cm de la arcada dentar, bolnavul stnd aezat. Apoi
bolnavul este aezat n decubit lateral drept i i se pune o pern, nu prea mare, sub mijloc.
Pacientul va nghii apoi ncet sonda, cte 1 cm la 1-2 minute, pn se va ajunge cu
diviziunea 65-67 la arcada dentar. La aceast cifr, oliva metalic va ajunge n
poriunea a II-a duodenal. n acest moment se verific dac oliva a ajuns n duoden sau
nu cumva s-a ncolcit sonda n stomac. Vom ti dac oliva este n duoden, dac se scurge
spontan un lichid galben, vscos alcalin (albstrete hrtia de turnesol) sau la aspiraia cu
seringa se obine un astfel de lichid.
Dac nu apare lichidul caracteristic, controlul se face n dou feluri:
se injecteaz pe sond 10-20 ml de ap sau soluie clorurosodic izotonic
nclzit i se aspir imediat; dac lichidul nu revine n sering, oliva se afl
n duoden; dac lichidul revine n sering sonda a rmas cu oliva n stomac.

32

se controleaz radiologic poziia sondei. Dac sonda nu a ptruns n duoden


ea se retrage pn la cifra 50 i va fi nghiit din nou. Dac nici de data
aceasta nu se reuete, vom introduce pe sond 10-15 ml dintr-o soluie
cald de procain 1% sau dintr-o soluie cldu Bourget sau se face o
injecie cu Atropin sau Papaverin. La bolnavii iritabili este bine s se
procedeze o sedare nainte de tubaj.
Dup introducerea sondei n duoden se scurge un lichid galben nchis, pe care-l
colectm n eprubete; aceasta este bila A sau bila coledocian. Dup ce fluxul de bil A se
micoreaz, se introduce pe sond o soluie colecistokinetic: 30 ml soluie de sulfat de
magneziu 33% cldu sau 25-30 ml untdelemn cldu; se mai poate face o injecie cu
extract de retrohipofiz (oxiton). Dup 15 minute se mai scurge puin bil A, apoi se
mai scurge o bil de culoare brun-verzuie, i care n mod normal este n cantitate de circa
50 ml. Dup ce se va termina bila B se va scurge pe sond un lichid de culoare galbenauriu deschis, numit bila C sau bila hepatic.
Toate tipurile de bil vor fi colectate separat, n eprubete etichetate spre a fi supuse
examenului macroscopic i de laborator. Macroscopic ne intereseaz dac s-a obinut sau
nu bila vezicular, culoarea, vscozitatea, claritatea, cantitatea. Examenele de laborator
urmresc aspectele: citologic, chimic, parazitologic i bacteriologic.
Pentru examenul parazitologic bacteriologic se recolteaz bilicultur n condiii de
sterilitate.
La examenul citologic intereseaz prezena i cantitatea celulelor epiteliale, a
eritocitelor i cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor i leucocitelor, precum i de
bilirubinat de calciu.
La examenul chimic importana cea mai mare o are determinarea coninutului de
bilirubin. Pentru stimularea secreiei biliare i a contraciei vezicii se introduce prin
sonda de cauciuc o soluie de sulfat de magneziu (sare amar) sau ulei comestibil.
Tubajul MELTZER-LYON este tubajul duodenal clasic constnd n: lipsa de bil
A cu toate c sonda este n duoden.
Lipsa de scurgere a bilei A ne arat c sfincterul Oddi este nchis (n spasme,
neoplasme, litiaze). Cnd bila A este vscoas i tulbure ne arat un proces de angiocolit
sau coledocit.
33

Lipsa de scurgere a bilei dup instalarea sulfatului de magneziu ne arat prezena


unui obstacol n colul vezicii biliare sau n canalul cistic. Acest obstacol poate fi un calcul
sau o tumor.
Evacuarea n cantitate mare a bilei B de culoare nchis arat o hipotonie biliar.
Apariia bilei B mai trziu dup introducerea de sulfat de magneziu n cantitate
mic, slab colorat i asociat cu dureri n hipocondru drept arat o hipotonie biliar.
Lipsa de scurgere a bilei C este posibil atunci cnd este astupat canalul hepatic
comun. Din oricare din aceste tipuri de bil se pot face nsmnri pe medii de cultur
(bilicultura). Din bil se pot face examen citologic cnd se poate observa prezena unor
parazii Giardia.
Dac bila recoltat se las n ateptate se formeaz un sediment n care pot s apar
celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne arat un proces inflamator.
Tubajul duodenal MINUTAT (VARELLA). Pentru a obine informaii mai precise
despre funcia motorie a cilor biliare se urmresc n timp scurgerea bilei i modificrile
care apar n scurgerea ei. Tubajul minutat comport cinci timpi succesivi. Pentru fiecare
se noteaz durata, cantitatea i modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat) debitul
din 5 n 5 minute, caracterul bilei i reaciile succesive ale bolnavului.
Cei cinci timpi sunt urmtorii:
timpul coledocian (1) ncepe cu deschiderea sfincterului Oddi, permite
recoltarea a 10-15 ml de bil i are o durat nedefinit. Se recolteaz bila i
se introduce pe sond 20-40 ml de untdelemn cldu.
timpul Oddi nchis (2) dureaz 3-6 minute, n care scurgerea bilei este
ntrerupt.
timpul de scurgere a bilei A (3) dureaz 2-6 minute, n care se scurge bila n
hepatocoledoc cnd sfincterul Oddi a fost nchis; bila se scurge regulat cu un
debit de 1-2 ml/minut.
timpul vezicular (4) dureaz circa 20 minute i se scurge 35-45 ml bila B.
timpul hepatic (5) ncepe cu apariia bilei C; dup ce se scurge o cantitate de
bil C se face o instalaie cu sulfat de magneziu pentru a se constata dac
vezicula s-a golit complet n timpul 4.

34

Ecotomografia reprezint o explorare, care pentru cei cu experiena comparat a


celor dou metode, are valoare competitiv cu aceea a examenului radiologic. Informaiile care ni le d par mai fiabile n diagnosticul afeciunilor veziculare dect n cele
ale cii biliare principale. Astfel c, atunci cnd este pozitiv, unii autori consider c este
suficient pentru a confirma diagnosticul indicnd numai pe baza ei intervenia, cu
condiia unei explorri preoperatorii corecte, incluznd colangiografia. Dar acest punct
de vedere nu e unanim admis.
Imaginile ecotomografiei. Mai caracteristice sunt acelea n care se contureaz
vezicula, avnd n lumenuri ecouri dense i mobile cu respiraia. Astfel de imagini ar
corespunde dup unii autori, n 96% cu confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare. n
condiiile n care dispunem de aparatura necesar, ecotomografia reprezint o prim
explorare care are avantajul de a fi simpl, lipsit de orice risc i independent de
condiiile biologice ale bolnavului. Practic este deosebit de preioas la bolnavii care au
sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicat.
Radiomanometria unete colangiografia cu msurarea tensiunii existent n
vezicul i n cile biliare n timpul interveniilor chirurgicale.
Examenele de laborator vizeaz sngele, urina, bila i materiile fecale.
Examenul sngelui: HLG (hemoleucograma complet)
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
Glicemie
Grup sanguin i Rh
TS (timp de sngerare)
TC (timp de coagulare)
Uree
Ionogram sanguin
Bilirubin
Colesterol
Examenul sngelui arat n majoritatea cazurilor hipercolesterolemie.
Hipercalcemia este frecvent.

35

Hiperbilirubinemia i creterea srurilor biliare (hipercolalia) exist mai des n


litiaza coledocului VSH crescut i leucocitoza sunt martorii apariiei unei infeciei.
Examenul urinei:

sumar de urin
urocultur

Examenul urinei arat creterea urobinogenului i prezena bilirubinei hipocolie sau


acolie; dup colici biliare pot fi gsii, uneori, calculi n materiile fecale.
Examenul bilei se face prin recoltarea bilei pe medii de cultur (bilicultura) cu
ocazia efecturii tubajului duodenal.

8. Diagnostricul de certitudine
i diferenial
Diagnosticul de certitudine
Diagnosticul de litiaz biliar poate fi susinut prin examenul clinic numai n cazul
n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic. Dar nici atunci el nu poate fi
afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este n ultim instan mrturia unei
suferine veziculare, datorit contraciei spastice a peretelui, care poate fi determinat i
de alte leziuni colecistita nelitiazic, diskinezii biliare etc.
De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar l constituie prezena
calculilor n fecale, n cazul unei complicaii evolutive mecanice. n aceste condiii
diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de examenul clinic, trebuie confirmat prin explorri
paraclinice dintre care primul loc l deine radiografia.

36

Diagnosticul diferenial
n formele latente i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice va
trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite.
Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea sezonier
i cotidian; explorrile radiologice: colangiografia, radioscopia gastroduodenal,
chimismul gastric i alte examene corespunztoare orienteaz diagnosticul. n formele de
litiaz biliar proiectat clinic prin colic, trebuie, n primul rnd, s eliminm unele boli
generale sau afeciuni care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale.
Crizele gastrice tabetice sunt uor de exclus prin absena semnelor de neurosifilis
(antecedente, reflexe rotuliene prezente, absena rigiditii pupilare).
Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaii, iar bolnavul, pe lng specificul
profesional, are i alte semne de intoxicaii cu plumb.
Dintre afeciunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da dureri cu
iradiaii n hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice i radiologice ne ajut s le
eliminm. De asemenea crizele angioase sau durerile din infarctul cardiac pot avea uneori
iradiaii atipice descendent, dar ele se deosebesc de colica biliar prin EKG, hipotensiune
arterial sau colapsul grav, rezistena la calmantele uzuale.
n formele anatomo-clinice ale litiazei n care se identific o formaiune tumoral:
colecistita cronic hipertrofic, plastrom, piocolecist, trebuie s eliminm unele afeciuni
ale viscerelor abdominale care dau la palpare o senzaie asemntoare.
Mai ales trebuie s eliminm afeciunile altor organe abdominale cci se pot
proiecta, prin fenomene dureroase asemntoare colicii hepatice: ulcerul gastroduodenal
n puseu acut, colica renal, colica apendicular, pancreatita acut.
Colica renal are sediul lombar, durerile iradiaz ascendent i este nsoit de
tulburri urinare: miciuni frecvente, hepaturie macroscopic i microscopic.
Radiografia simpl i urografia contribuie la diagnostic.

37

Colica apendicular are un sediu diferit i se nsoesc mai frecvent cu semne de


iritaie peritoneal i leucocitoza (cnd apendicele este normal aezat). Dar n cazul unui
apendice aezat ectopic subhepatic, diagnosticul clinic este aproape imposibil; n urgen
i n caz de dubiu este bine s intervenim, preciznd diagnosticul prin explorare
preoperatorie. Pancreatita acut se caracterizeaz prin: intensitatea i sediul durerii
(transversal spre hipocondru i baza hemitoracelui stng), frecvena i precocitatea strii
de oc, probele biologice (amilazemie i amilazurie crescute). De asemenea exist destul
de des o reacie pancreatic nsoitoare a suferinei veziculare, fcnd parte din
sindromul de colecistopancreatit cu care se definesc corelaii i interdependena
fiziopatologic binecunoscut dintre cele dou organe care poate da mpreun
diagnosticul.
Diagnosticul clinic ne orienteaz n mare msur pentru tumorile renale, contactul
lombar i semnele urinare; plastromul apendicular se instituie mai brusc, dup un episod
acut scurt i este situat pe un plan mai ventral dect plastromul colecistic. Uneori ns un
piocolecist cu pericolecistit poate avea un fals contract lombar sau poate fi uor
confundat cu o tumor o feei caudale a ficatului. De aceea este de regul necesar s
apelm la explorri paraclinice dup caz: scintigrafie hepatic, urografie, colangiografie,
examen de urin etc.

9. Evoluie
Evoluia litiazei biliare este extrem de variabil. n multe din cazuri se observ
prezena calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor intervenii chirurgicale.
Alteori, evoluia este cronic i manifestrile sunt minore, de tip dispeptic sau poate s
evolueze suprtor, zgomotos, cu colici biliare frecvente.

38

10. Complicaii
Complicaiile sunt ns cele care pot imprima litiazei biliare o evoluie de o
deosebit gravitate.
Pentru sistematizare vom expune complicaiile evolutive difereniate n:
mecanice;
infecioase;
degenerative.

Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut i cronic) apare dup
inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic.
ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice; mai rar se
consider insidios.
Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona
colecistului a unei tumori rotunde ovalare, remitent elastic, mobil n sens
craniocaudal cu respiraia sensibil la presiune.
n mod excepional (la indivizii slabi) se poate observa ca o proeminen a
peretelui abdominal. n unele cazuri, ca urmare a dezinfectrii calculului, vezicula i
reduce volumul, dar recidivele survin de obicei repetat (vezicula n acordeon). De
regul, tumoarea persist sau se mrete, determinnd durere, i cu totul excepional i
perforaie).

39

n cavitatea veziculei, limitat de pereii subiri, se resoarbe pigmentul i rmne


un lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n exces
(mucocelul vezicular). Adeseori se supraadaug infecia i apar semnele unei
colecistite acute.

Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i


permeabilitatea cisticului care le favorizeaz migrarea; mult mai mare este consistena
instituirii unei fistule biliare interne. Complicaia se manifest la nceput ca o colic
hepatic. Ca semn orientativ pentru diagnostic, ori de cte ori colica se prelungete n
timp i nu cedeaz la calmante obinuite, trebuie s se sugereze litiaza de coledoc sau
colecistita acut.
Deplasarea spre regiunea dorsal a durerilor pledeaz, de asemenea, n favoarea
componentei coledociene.

Fistule veziculare
n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, acetia pot prsi cavitatea
veziculei prin efracia peretelui. Mai muli factori concur la apariia acestei
complicaii: compresiunea excitat de canal (ulceraia de decubit), tensiunea crescut
din lumen, tulburri trofice care diminueaz rezistena peretelui. Dup sensul traiectului
pe care-l urmeaz calculul (colicii) deosebim dou forme anatomoclinice:
a. Fistula extern spontan consecin a unei colecistite acute care a evoluat
mult vreme fr un tratament corespunztor se observ astzi, cu totul excepional.
Fistula extern postoperatorie, de asemenea, fr vrst, se instituie n urma unei
colecistostomii pentru c tehnic a fost incorect (fixarea mucoasei la tegumente n
ectropion), fie pentru c persist un obstacol n drenajul bilei spre coledoc sau duoden.
Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele unei colecistite
acute (durere, febr, leucocitoz), urmat de apariia peretelui abdominal a unui flegmon,
apoi a unei soluii de continuitate prin care se exteriorizeaz bila.
Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datorit evacurii
coninutului vezicular septic, dar fistula persist.
Examenul local, explorarea cu stiletul i fistulografia precizeaz diagnosticul i
cauza persistenei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita etc.).

40

b. Fistula intern survine mai des i are la rndul ei dou variante morfopatologice:

fistula biliobiliar apare consecutiv unui calcul inclavat n regiunea

infundibulocistic. Procesul de pericolecistit i ulceraia compresiv exercitat de


calculul inclavat ntr-un prim timp la aplicarea i aderarea peretelui vezicular la cel al
hepatocoledocului, urmat de stabilirea unei comunicri directe ntre lumenul veziculei i
cel al hepaticului comun. Printr-un proces de scleroz retractil, vezicula se micoreaz,
mulndu-se n jurul unui calcul inclavat n jonciunea dintre cele dou caviti biliare cu
evoluie ndelungat, nsoite de puseuri inflamatorii acute. Uneori este precedat de o
colic mai violent, febr sau icter, alteori se instituie insidios, constituind o surpriz n
cursul explorrii preoperatorii. Colecistografia venoas arat, de regul, un colecist
exclus sau este negativ, i, chiar cnd, pe clieu apare calea biliar principal, nu ne
ofer semne caracteristice pentru diagnostic. Semnele clinice nu sunt nici ele
caracteristice, cel mult evoluia la care ne-am referit i unele semne asociate periodic de
suferin a cii biliare principale ne-ar putea orienta spre un diagnostic prezumtiv.
fistula biliodigestiv unete direct sau prin intermediul unei caviti intermediare
(peritonita nchistat) cavitatea vezicular la duoden, mai rar la colon. Mecanismul este
similar cu acela al fistulei biliobiliare: alipirea peretelui vezicular la duoden printr-un
proces de pericolecistic, apoi perforaia prin ulceraie compresiv, favorizat i de
tulburri trofice. Simptomele iniiale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei
direct sau prin intermediul unei caviti intermediare, n care caz este precedat de un
episod de peritonit acut localizat.
Dup constituire, fistula biliodigestiv se proiecteaz printr-o simptomatologie
foarte variabil, care depinde n bun parte de lungimea i calibrul traiectului fistulos, ca
i de drumul urmat de calculul ptruns n traiectul digestiv. Uneori, n mod aparent
paradoxal, observm o atenuare a eventualelor semne septice (febr, leucocitoz)
explicabil prin efectul de drenaj.

41

n cazul n care calculii migrai sunt evacuai pe calea digestiv, remisiunile pot fi
de lung durat. Alteori, apar unele simptome noi, nesistematizate, dar care, nefiind
caracteristice litiazei ar trebui s ne atrag atenia: puseuri de angiocolit, datorit
infeciei ascendente i a dificultilor de drenaj, n urma apariiei cicatricelor stenozante
pe traiectul fistulei lipsit de pereii proprii, uneori hemoragii digestive datorit
ulceraiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri asemntoare cu cele
de ulcer sau pancreatit. Dei antecedentele i istoricul ne pot sugera ipoteza unei
complicaii, diagnosticul de fistul biliodigestiv nu trebuie afirmat dect prin
radiografia gastroduodenal care ne poate evidenia dou semne importante: reflexul
substanei baritate n cile biliare i aerobilia.

Icterul mecanic
Complicaia este determinat de obstrucia canalului coledoc printr-un canal format
n vezicula biliar i migrat n canalul coledoc, dar n acelai timp poate fi determinat de
infiltraia inflamatorie propagat la pancreas sau de compresiunea direct a coledocului
de ctre vezicula biliar.
Pigmenii biliari (bilirubina) se adaug o dat cu bila deasupra obstacolului, dilat
cile biliare, mai nti pe cele mari i apoi pe cele din ce n ce mai fine, pn la nivelul
celulei hepatice pe care o strbat, vrsndu-se n snge i colornd pielea n galben (icter).
Tot aa se explic de ce scaunul devine alb i urina nchis la culoare.
Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cu caracter continuu
i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune acolurice. Acest lucru se produce
datorit imposibilitii vrsrii bilei n duoden.
Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza. Asemenea semne
colaborate cu o anamnez corect, dei variabile, ne ngduie s punem diagnosticul de
colecistit acut i s o difereniem de alte suferine gastroduodenale.
Radiografia hipocondrului drept l poate susine n cazul n care evideniaz
calculii radioopaci. Deosebit de important este s apreciem dac este vorba de o form
simpl i localizat (cataral, edematoas, purulent) sau o form distructiv i
generalizat (gangrena, perforaia, peritonita localizat sau generalizat).

42

Complicaii infecioase
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare. n
majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice: obstrucia cisticului,
mai rar a coledocului printr-un canal inclavat n papil. Cauzele care explic puseul
inflamator acut n condiii favorizante ale unei staze biliare sunt multiple, uneori
asociate. Iniial s-a acordat cu rol prevalent factorul septic.
Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea veziculei pe cale hematogen (direct din
circulaia general sau din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanalicular
(pe traseul papilo-coledoc, cistic). Germenii obinuii sunt Escherichia Coli, bacilul
perfrigens, stafilococul auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul c germenii
pot fi identificai n bil numai n proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea este
indicat s facem culturi i din peretele vezicular, ceea ce sporete ansele de a preciza
agentul patogen i a orienta alegerea antibioticului corespunztor.
Teoria septic a iscat controverse care au pus n discuie rolul prevalent al factorului
infecios; altora li se acord credit i altor ipoteze patologice. Prima susine rolul
activrii n cavitatea vezicular a enzimelor pancreatice, refluate pe cale ascendent prin
coledoc i cistic, ndeosebi n condiiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineneles
unde exist un canal comun, rezultat din unirea Wirsung-ului i a coledocului).
Aceast ipotez are i o susinere experimental; injectarea enzimelor pancreatice n
cavitatea unei vezicule al crui cistic este obstruat determin constant manifestri
caracteristice de colecistit acut. Pe plan clinic, de asemenea, par demonstrative unele
cazuri cnd un canal inclavat n papil determin colecistopancreatita acut.
O alt ipotez este cea a iritaiei chimice i susine c, n condiiile unei obstrucii
a cisticului, bila vezicular devine hiperconcentrat prin rezorbia apei i n aceast
stare provoac o inflamaie aseptic a mucoasei (edem, infiltrat) a crei permeabilitate
crete n acest fel. Astfel s-ar crea patul favorabil supraadugrii factorului septic, n
condiiile n care obstacolul cistic persist.
Leziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la hiperemie,
congestie, catar inflamator, pn la ulceraie, gangren, perforaie (forme distructive).

43

Leziunile inflamatorii se propag de regul i la organele vecine: duoden, colon,


pancreas, pediculul hepatic. Fapt important pentru explorarea preoperatorie este acela c
leziunile ncep, sau sunt mai evidente n regiunea infundibular (aciunea canalului
inclavat) sau n regiunea fundic (vascularizaie mai precar). Bila este tulbure,
floconoas sau purulent, acumulat ntr-o vezicul sub tensiune.
Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutiv, virulena microbian i
reacia organismului.
Colecistita acut, forma obinuit, prezint aspecte variabile dup faza evolutiv,
mergnd aa cum am artat: de la o simpl congestie pn la gangren. n jurul veziculei
se constituie un proces de reacie peritoneal care datorit aderenelor blocheaz
adesea propagarea centrifug a inflamaiei. Uneori se formeaz un proces de peritonit
plastic, adeziv, asemntoare cu plastromul apendicular. ntre acestea exist unele
diferene determinate de topografia celor dou organe care le pot da natere.
Plastromul colecistic este format majoritar din aderarea organelor vecine coledoc
transvers i piloroduoden fiind situat pe plan mai profund. Spre deosebire de apendice
organ liber n cavitatea peritoneal epiploonul particip n mic msur la componenta
plastromului. Cnd procesul de peritonit plastic nu a blocat extensia infiltraiei
inflamatorii, se poate constitui o peritonit supurat localizat (abcesul pericolecistic) sau
generalizat. Asemenea procese de gravitate gradat mai apar n general pe etape
evolutive n timp; dar, uneori poate debuta cu o form distructiv (gangren, perforaie,
urmat de peritonita purulent generalizat), fapt care subliniaz importana unui
diagnostic precoce.
Simptomatologia

colecistitei

acute

litiazice

este

determinat

de

forma

anatomoclinic i reactivitatea terenului. n forma tipic se caracterizeaz prin


suprapunerea semnelor de infecie febr, leucocitoza, frison pe fondul unei colici
biliare, care iniial nu prezint nimic particular (rar ca o prim manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea, asemntoare ca sediu, n intensitate i iradiere cu
o colic precedent. Unele caractere evolutive ne oblig s ne gndim la colecistit acut:
durerea este tot mai intens, se prelungete n timp, i este incomplet, temporar sau deloc
influenat de antialgice i antispastice.

44

Hidrocolecistul denumit i colecistita acut hidropic mai mult pe considerentul


instalrii brute, are un coninut de regul steril.
Se datoreaz obstrurii colului sau cisticului. Vezicula biliar se destinde i devine
palpabil sub forma subiat. Conine bila sau lichid albicios, clar, limpede, fr
pigmeni biliari, denumit bila alb. Hidrocolecistul poate s dispar prin deblocarea
spontan a veziculei. Se caracterizeaz prin: febr, frison, sindrom icteric.
Piocolecistul este forma tipic a complicaiei infecioase favorizat de o cauz
mecanic. Vezicula destins prezint semne caracteristice de inflamaie, bila e floconoas
sau purulent.
Piocolecistul se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de infecie febr,
frison, leucocitoz pe fondul unei colici biliare care iniial nu prezint nimic particular
(rar ca o prim manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea. Dintre celelalte semne subiective, asociate n
proces variabil, reinem vrsturile i ndeosebi frisonul, uneori repetat i solemn, febr
oscilant i n platou.
Dintre semnele obiective notm: aprarea muscular, contractur localizat sau
generalizat, perceperea la palpare a unui mpstri sau chiar a veziculei sub tensiune (n
raport cu forma anatomo-clinic).

Complicaii degenerative
Hepatita satelit: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice n absena unui
factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca infecia, s-ar propaga de la
vezicula litiazic, prin contigiutate, pe cale limfatic sau venoas.
Pancreatita cronic satelit: leziunile sunt mai puin grave i n general
reversibile dup colecistectomie.

45

Ileus biliar, accident ntlnit frecvent la femeile n vrst, produs prin migrarea
unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv fie pe cale natural, fie printr-o fistul
bilioduodenal.

11. Profilaxie
Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medical trebuie s fac educaie
sanitar a populaiei, indiferent de vrst, sex, personalitatea individului, grad de cultur
sau religie, ntruct tim c litiaza vezicular poate apare la orice persoan care nu are un
regim de via echilibrat i o alimentaie echilibrat.
Profilaxia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apariiei tulburrilor
endocrine, bolilor de nutriie (diabet zaharat, obezitate), infeciilor biliare sau intestinale,
sau tratarea corect a acestora n cazul n care ele au fost deja depistate.
Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaie echilibrat, deci
evitnd abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului ntlnit frecvent n mediul
urban i mai rar n mediul rural i evitarea surmenajului prin respectarea orelor de odihn
i somn, prin activiti de recreere i bun dispoziie.

12. Tratamentul
Tratamentul este cel al colicilor biliare i al litiazei biliare.
46

Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rmne n repaus complet; pe


regiunea hipocondrului drept se fac aplicaii calde, iar n caz c exist febr se va aplica
o pung cu ghea. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonad,
suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat, strecurate, cu gri, lapte ndoit cu ceai,
iaurt, iar mai trziu piureuri de legume, cartofi, paste finoase, compot; dup 4-5 zile se
va trece la dieta litiazicului cronic.
Medicamentele folosite sunt antispastice pe baz de nitrai, nitroglicerin, petidin
sau asocierea Papaverin-Atropin, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele
bune se obin cu perfuzii cu Atropin i Papaverin. Morfina nu este cea mai
recomandat, provocnd spasm oddian i vrsturi; dac totui colica nu cedeaz, vor fi
preferate Mialgimul sau Hidromorfon-atropin. Blocajul vagosimpatic regional cu
procain 1% poate da rezultate bune. Dup calmare se recomand evacuarea intestinului
prin clisme uoare.
Tratamentul litiazei biliare n afara colicilor este medical i chirurgical.

Tratamentul medical
Repausul va fi indicat numai n cazul unei vezicule sensibile sau caz de febr.
Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; n strile febrile, punga cu ghea.
Medicamentele folosite sunt antispastice uoare (Lizadon, Foladon, Scobutil)
eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat). Colagoagele i
colereticele se prescriu n perioadele de linite: 1-2 lingurie de ulei de msline
dimineaa pe nemncate, cu puin lmie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin,
Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, suntoare, Boldo).
Laxativele nutritante pot fi utilizate, dac persist constipaia. Antibioticele nu se
prescriu dect dac apar semne de infecie.

47

Tubajul duodenal terapeutic se va face numai n perioade de linite, cnd exist


semne de atonie sau hipotonie colecistic sau n caz de icter cu obstrucie incomplet.
Dac exist fenomene infecioase supraadugate sau disbacterii intestinale, se pot instila
pe tub i antibiotice. Nu se va face n caz de vezicul hiperton, n procesele adereniale
de pericolecistit sau n litiaza cisticului.
Tratamentul medical poate fi temporar eficient, ameliornd starea general,
diminund suferina bolnavului (durere, febr), ntr-o msur redus ameliornd i
condiiile locale, ndeosebi difuziunea pe cale limfatic a infeciei; antibioticele
neptrunznd n cantitatea suficient n vezicula biliar, nu pot influena procesul septic
constituit.
Litoliza chimic este metoda care urmrete dizolvarea calculilor i se face cu acid
Chenodezoxicolic (Chenolith, Chenodol). Se administreaz 500-1000 mg/zi (4-8 capsule)
n trei prize sau ntr-o singur priz, seara, la culcare, timp ndelungat (6 luni 2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puin o lun dup ultima
colic, staiunile indicate fiind Sngeorz, Slnic Moldova, Olneti, Climneti,
Cciulata. Acest tratament are efect coleretic i de alcalinizarea bilei.
Litotriia extracorporal. Metoda de litiaz a calculilor biliari prin mijloace fizice
(ultrasunete, rezonan magnetic, laser). Dup tratament se administreaz acid
chenodezoxicolic i Rowaschol i se efectueaz colecitografie i/sau echografie de
control. Contraindicaii: infeciile cilor biliare, vezicula nefuncional i calculi mai
mari de 3 cm.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient i radical n tratamentul litiazei
biliare. Este indicat n urmtoarele situaii: calcul coledocian persistent; litiaza
complicat cu infecie, vezicula plin de calculi; confirmarea diagnosticului la un brbat
chiar dac a existat o singur colic antecedent; dac debitul sau colicile au survenit la o
femeie dup menopauz; cnd funcia vezicular este nul sau redus.
48

Tipul operaiei este colecistectomia (extirparea colecistului calculos), cu controlul


cii biliare principale, pentru a verifica absena calculilor n canalul hepatocoledoc. Este
o operaie de amploare mijlocie, relativ simpl, dac nu sunt modificri anatomice
importante. Calea de acces este mediana supraombilical sa subcostal dreapt.
Colecistectomia poate fi executat direct, anterograd, pornind de la fundul veziculei,
elibernd apoi vezicula din patul ei hepatic i terminnd cu ligatura i seciunea canalului
cistic. Exist i metoda colecistectomiei retrograde n care se fac nti ligatura i
secionarea canalului cistic, apoi eliberarea veziculei dinspre cile biliare principale,
avnd mai puine riscuri de traumatism al cilor biliare principale.
Exist astzi o unanimitate n ceea ce privete tratamentul chirurgical, n toate
cazurile de litiaz, att datorit riscului mare al complicaiilor ct i datorit posibilitii
transformrii complete n cancer al litiazei biliare. Unii medici recomand intervenia
chirugical tuturor bolnavilor cu litiaz biliar.
Mortalitatea operatorie a colecistectomiei executat la rece, n afara
complicaiilor litiazei, este sub 1% (circa 0,5%). Rezultatele tardive sunt foarte bune, cu
condiia de a nu fi existat i o litiaz a cii biliare principale rmas nedescoperit i
netratat.

II
Rolul asistentei medicale n
ingrijirea pacientului cu litiaz
biliar
49

Generaliti
Virginia Hendenson n 1966 definete nursingul, ca funcie unic a asistentei
medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, n efectuarea acelor
activiti care contrbuie la nsntoirea acestuia sau la o moarte uoar, activiti pe care
individul le-ar face uor dac ar avea puterea, voina sau cunotinele necesare i de a
face asta astfel nct individul s-i recapete sntatea ct mai repede.
Virginia Henderson spune c omul este unic, este o unitate biopsihosocial, astfel de
ngrijire este individualizat i planul de ngrijire este individualizat.
Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sntos este un ntreg unic care
prezint 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este de a-l ajuta pe omul
sntos s-i menin independena n satisfacerea nevoilor sale i de a-l ajuta pe omul
bolnav s-i rectige independena ct mai repede posibil.
ngrijirea bolnavului se definete ca un proces tiinific care are ca instrument de
lucru planul de ngrijire.
Planul de ngrijire este influenat de vrsta pacientului, temperamentul sau statutul
social, naionalitatea sa, capacitatea sa fizic i intelectual. Planul este, de asemenea,
influenat de stri patologice i sindroame ca: ocul, febra, infecia, deshidratarea i
depresia. Un plan scris conceput de persoanele n cauz contribuie la unitatea i
continuitatea ngrijirilor. Totui trebuie avut n vedere c acest plan va fi subiectul unor
modificri de la or la or, n fiecare zi sau sptmn, n funcie de nevoile permanent
schimbtoare ale pacientului.

Etica profesional

50

Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregtire pluridisciplinar, cu


responsabiliti n pstrarea sntii, prevenirea mbolnvirii, restaurarea sntii,
nlturarea suferinei. Asistenta medical este o practician a nursingului, obligat s
rspund pentru ngrijirea pe care o acord. Funciile asistentului medical deriv din
rolul nursingului n societate, sunt constante indiferent de timpul n care ngrijirea de
nursing este acordat individului sau colectivitii, n munca de ocrotire a sntii.
n scopul ngrijirii bolnavilor cu litiaz biliar, asistentul medical trebuie s posede
o serie de caliti psihologice: tact, stpnire, blndee, devotament fa de bolnav i
fa de suferinele lui, continciozitate pentru c de aceasta depinde viaa bolnavului.
Asistenta medical trebuie s aib curaj i trie, devotamentul s se manifeste egal fa
de toi bolnavii, iar grijile personale nu trebuie s-i afecteze atitudinea (comportamentul)
asistentei medicale fa de bolnav, fa de celelalte categorii de personal sau fa de
vizitatori.
Asistenta trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai bune condiii de
confort bolnavului, s-i creeze acestuia sentimentul de securitate, s-i explice necesitatea
interveniei chirurgicale.
Asistenta medical are responsabilitatea de a rspunde de actele svrite n faa
autoritilor competente, dar n primul rnd fa de ea nsi.
Asistenta medical are oligaia de a supraveghea minuios bolnavul. Se vor
supraveghea:
funciile vitale i vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea arterial,
respiraia, diureza, scaunul;
apariia unor schimbri n starea bolnavului: apariia febrei i a strii
subfebrile, apariia unor infecii ale pielii, de exemplu dermita n zona de
intervenie chirurgical i apariia menstruaiei la femei.
Oricare din aceste manifestri aprute vor fi semnalate medicului i dac nu este o
urgen,operaia se amn pn la intrarea n normal a strii bonavului.
n obligaiile asistentei medicale mai intr i pregtirea bolnavului pentru recoltri
i examene paraclinice.

51

Pregtirea bolnavului pentru recoltri


Rolul asistentei medicale n recoltarea sngelui i urinei este:
a. pregtirea bolnavului pregtire psihic i pregtire fizic care const n
explicarea bolnavului cu o zi nainte s nu mnnce i s nu fumeze naintea recoltrii;
b. de a pregti materialul necesar pentru recoltare;
c. de a efectua recoltarea sngelui i urinei, respectnd msurile de asepsie i tehnica
corect.
Analize hepatologice:
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
Hemoleuograma se face prin neparea pulpei degetului sau prin puncie
venoas 2 ml/EDTA
hematii (eritrocite)
leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
limfocite
monocite
trombocite
hemoglobina
hematocrit: prin PV 3-5 ml de snge, pe anticuagulant heparin
TS timp de sngerare
TC timp de coagulare
Timp Quick timp de protrombin
Analize biochimice:
Glicemie. Se recolteaz prin puncie venoas cu anticoagulant (fluorur de sodiu)
2-5 ml de snge.
Uree. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge cu sau fr anticoagulant.
Colesterol. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge.
Pentru determinarea de grup sanguin i Rh se reolteaz prin puncie venaos 2-5
ml snge cu sau fr anticoagulant.

52

Pentru recoltarea urinii n scopul efecturii sumarului de urin, asistenta trebuie s-i
dea pacientului un recipient n care s capteze urina de diminea, dup ce a efectuat
toaleta organelor genitale.
Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procure eprubeta steril,
trebuie s nvee bolnavul s-i efectueze toaleta organelor genitale externe la femei i a
glandului la brbat, dezinfectarea lor cu substane dezinfectante, trebuie s l nvee s
utilizeze dopul i eprubeta fr a le desteriliza, se capteaz n alt recipient primul jet i se
capteaz apoi 10-15 ml urin n eprubet, adaptnd apoi dopul eprubetei fr al
desteriliza.
d. de a eticheta corect produsele recoltate
e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor ambalate i imediat
pentru a nu fermenta sau suprainfecta.

Pregtirea bolnavului pentru examene paraclinice


n scopul efecturii colecistografiei asistenta medical intervine n pregtirea
psihic i fizic a pacientului, testarea bolnavului la substana de contrast, introducerea
corect a substanei de contrast, respectarea intervalului ntre radiografii, supravegherea
bolnavului pe toat perioada.
Asistenta medical recomand bolnavului cu 2-3 zile naintea examenului un regim
uor digerabil evitnd celulozele i hidrocarbonaii, se indic un regim bogat n grsimi,
cu smntn, ou, iar cu o zi nainte pine prjit, carne, ceai, fructe.
Asistenta medical face testarea la substana de contrast, de obicei razebil se
sfrm n gur, se ateapt s se dizolve, apoi se ateapt reacia. n caz de intoleran
se manifest prin: roea, senzaie de arsur pe limb, tahicardie, ameeli, ru general,
se anun medicul contraindicnd examinarea. Cnd nu apar aceste semne, se efectueaz
colecistografia, asistenta medical spunndu-i bolnavului s-i prgteasc prnzul
Boyden format din 2 glbenuuri sau 50 g ciocolat cu zahr, ulei.

53

Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca substan de contrast


pobilan sau alta similar; testarea sensibilitii se face cu o zi nainte sau n ziua
respectiv cu 1-2 ore naintea examenului prin injecie intradermic sau prin picurare n
sacul conjunctival.

Educaia pentru sntate a bolnavilor


cu litiaz biliar
Educaia pacientului urmrete dezvoltarea ncrederii lui n vindecare.
n aceast aciune de educaie trebuie antrenat cel puin nc o persoan din
familie, de obicei cea care pregtete alimentele.
Asistenta medical l sftuite corect pe pacient ct de important este tratamentul,
dar i dieta, n vindecarea ct mai rapid a bolii i n a evita complicaiile.
Dieta const n supe, carne slab, legume, lactate, fructe. Legumele i carnea trebuie
fierte i nu prjite.
n cursul i spre sfritul spitalizrii, asistenta va sftui pacientul privitor la modul
de via, alimentaiei i al necesitii controalelor periodice la intervale precise, stabilite
de medic.
n acest caz se fac urmtoarele recomandri:
regim alimentar bine stabilit i respectat;
tratamentul stabilit (de la caz la caz) bine respectat;
controale periodice la policlinic;
prevenirea i depistarea complicaiilor (icter, colecistit acut, piocolecist);
evitarea oricrui fel de efort, mult odihn, evitarea stresului.
Toate aceste recomandri la indicaia medicului.

54

Asistenta medical trebuie s dea ultimele lmuriri suplimentare n cazul n care


pacientul nu a neles perfect i s se conving c pacientul a neles. Asistenta medical
trebuie s se conving c pacientul va prsi spitalul nsoit de un memebru al familiei i
cu un mijloc de transport comod.
n cazul de complicaii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul trebuie s se
prezinte urgent la control.

Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;

55

dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

56

III
Proces de nursing
Cazul clinic nr. 1
Doamna M.L. de sex feminin, n vrst de 75 de ani, pensionar cu domiciliul n
Bucureti, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la
secia de chirurgie, n urma unei colici biliare, n data de 20.06.2002, fiind adus de
familie. Condiiile de via ale pacientei sunt bune. Nu a nscut niciodat, ns a fcut 3
avorturi, iar n urm cu 20 de ani (1982) rmne la menopauz.
Din antecedentele patologice ale femeii menionm: hipertensiune arterial din
1982, aflat sub tratament i pleurezie TBC dreapt 1984.
Motivele internrii sunt: durere n hipocondrul drept, meteorism abdominal, greuri
i constipaie.
Istoricul bolii: bolnava relateaz apariia simptomelor de mai sus n urm cu 3
sptmni, care se amelioreaz puin sub tratament cu Metoclopramid i Anghirol.
n urma unei echografii se pun n eviden muli calculi micti, cu diametrul de
aproximativ 1-1,5 cm, polifaetai.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final, stabilit dup efectuarea ecografiei este: litiaz biliar, hidrops
vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea complicaiilor.

57

Obiective secundare:
combaterea durerii, tratnd cauza provocatoare;
reluarea tranzitului intestinal;
combaterea meteorismului;
combaterea greurilor;
tratarea hipertensiunii arteriale;
crearea condiiilor favorabile pentru diminuarea anxietii i insomniei.

Plan de ngrijire preoperator


1. Nevoia: a bea i a mnca
Problema: greuri.
Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat.
Obiective:

respectarea regimului alimentar;


diminuarea senzaiei de grea.

Intervenii:
Se prescrie: Metoclopramid 3 tablete administrate peros la orele 6-12-18.
Regim alimentar: se explic bolnavei s nu fac abuz de alimente bogate n grsimi
i s respecte regimul prescris.
Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregtete bolnava psihic i fizic pentru
ecografie i l nsoete pentru investigaii.
Evaluare:

a fost diminuat senzaia de grea;


bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a elimina
Problema:

constipaie;
meteorism abdominal.

Sursa de dificultate: alimentaia inadecvat.


58

Obiective:

combaterea constipaiei i a meterismului;


alimentaie adecvat.

Intervenii:
Evaluare: tranzit intestinal normal.

3. Nevoia: a evita pericolele


Problema:

durere n hipocondrul drept;


anxietate;
insomnie;
HTA.

Sursa de dificultate: calculi n vezicul i cile biliare;


intervenia chirurgical.
Obiective:

suprimarea durerilor;
creterea condiiilor favorabile pentru diminuarea i chiar
dispariia anxietii i insomniei;
prevenirea apariiei complicaiilor infecioase;
tratarea HTA.

Intervenii:
Evaluare:

diminuarea durerilor;
dispariia parial a anxietii;
somnul bolnavei este linitit;
T.A. n limite normale.

Interevenia chirurgical este efectuat n data de 24.06.2002, sub anestezia


general a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, se practic intubaia orotraheal (I.O.T.). S-au
descoperit circa 10 calculi micti, cu diametrul de aproximativ 1-1,5 cm.

59

Plan de ngrijire postoperator


1. Nevoia: a evita pericolele
Problema:

durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
HTA.

Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.


Obiective:

calmarea durerii postoperatorii;


reechilibrare hidroelectrolitic;
tratarea H.T.A. existente;
prevenirea complicaiilor inflamatorii;
prevenirea apariiei escarelor.

Intervenii:
Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;


echilibrul hidroelectrolitic normal;
nu au aprut complicaii inflamatorii;
nu au aprut escare;
T.A. n limite normale.

2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar.
Intervenii:
Rol propriu:
21.06.2002 n primele 12 ore regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin
umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap.
22.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
23.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade, sup de
zarzavat.
24.06.2002 bolnava consum piureuri de legume i zarzavat.
60

25.06.2002 se introduc carne alb fiart sau fript, lapte, iaurt.


Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a fi curat
Obiective:

igiena corespunztoare;
supravegherea pansamentului i drenului.

Intervenii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei i schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte ori este
nevoie.
schimbarea pansamentului o dat pe zi.
schimbarea pungii de dren cnd este nevoie, n funcie de cantitatea drenat.
23.06.2002 drenaj 100 ml;
24.06.2002 drenaj 75 ml;
25.06.2002 drenaj minim;
27. 06.2002 se scoate drenul;
30. 06.2002 se scot firele.
Evaluare:

pansamentul curat;
stare general bun;
plaga cu evoluie spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: contientizarea bolnavei de necesitatea respectrii regimului igienodietetic
Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;

61

trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:

Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat s se protejeze de factorii duntori i a neles
necesitatea regimului prescris.

62

5. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Bolnava s-a externat n data de 30.06.2002, cu stare general bun.

Cazul clinic nr. 2


Pacienta F.A. de sex feminin, n vrst de 28 de ani, cu domiciliul n Bucureti, n
prezent fiind vnztoare la o societate comercial, se interneaz n Spitalul Clinic de
Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la secia de chirurgie, n data de 4.06.2002.
Este cstorit, are un copil n vrst de 5 ani. Condiiile de via nu sunt cele mai
bune, iar n familie exist unele nenelegeri. Fumeaz circa 20 igri pe zi i consum
circa 5-6 cafele pe zi.
Din antecedentele personale menionm: ruptur uterin cu hemoragie intern n
august 2001 ntr-un accident rutier, cnd avorteaz o sarcin de 15 sptmni i se
practic histerectomie total.
Motivele internrii: durere n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept,
constipaie, arsuri epigastrice, gust amar, vrsturi.

63

Istoricul bolii: boala debuteaz n urm cu o lun, cu dureri epigastrice i n


hipocondrul drept, pirozis, regurgitaii acide, ce se amelioreaz la ingestia cu Ranitidin.
Durerile sunt mai accentuate dup consumul de alimente grase. Scaun constipat la 2-3
zile. Dup vrsturi durerea de amelioreaz.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul la 72 ore: litiaz vezicular
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea complicaiilor.
Obiective secundare:
ameliorarea durerii;
reluarea tranzitului intestinal;
combaterea vrsturilor.

Plan de ngrijire preoperator


1. Nevoia: a bea i a mnca
Problema:

vrsturi;
durere n hipocondrul drept.

Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat.


Obiective:

combaterea vrsturilor;
suprimarea durerii.

Intervenii:
Evaluare:

diminuarea durerii;
calmarea vrsturilor.

64

2. Nevoia: a elimina
Problema: constipaia.
Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal.
Obiective: reluarea tranzitului intestinal.
Intervenii:
Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.

3. Nevoia: a evita pericolele


Problema: anxietate.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective:

combaterea anxietii;
prevenirea apariiei complicaiilor inflamatorii.

Intervenii:
Evaluare:

bolnava nu este anxioas;


nu au aprut complicaii.

4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de operaie.
Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Intervenia chirurgical este efectuat n data de 6.06.2002, sub anestezia general,
cu intubaie orotraheal. Anestezia se efectueaz cu Fentanyl 2 fiole. La intrarea n sala
de operaie TA este 120/70 mm Hg, AV = 80 bti/minut, caracter regulat.
n urma operaiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi polifaetai, de
culoare negricioas.

65

Plan de ngrijire postoperator


1. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
Intervenii:
Rol propriu:
6.06.2002 regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin umezirea buzelor cu
un tampon umezit cu ap.
7.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
8.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade, sup de
zarzavat.
9.06.2002 regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt.
10.06.2002 se introduc fructe, carne alb fiart sau fript.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a evita pericolele


Problema:

durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
posibilitatea apariiei escarelor.

Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.


Obiective:

calmarea durerii postoperatorii;


prevenirea apariiei escarelor;
reechilibrare hidroelectrolitic;
urmrirea funciilor vitale.

Intervenii:
66

Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;


nu au aprut escare;
starea general a bolnavei este bun;
echilibrul hidroelectrolitic normal;
T.A., puls, temperatur normale.

3. Nevoia: a fi curat
Obiective:

igiena corporal corespunztoare;


supravegherea pansamentului i drenului.

Intervenii:
Rol propriu:
ajutarea bolnavei n scopul efecturii toaletei corporale.
schimbarea lenjeriei de corp i de pat.
schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie.
schimbarea pungii de dren o dat pe zi.
13. 06.2002 se scoate drenul;
17. 06.2002 se scot firele.
Evaluare:

pansamentul curat;
plaga cu evoluie spre cicatrizare;
starea general a bolnavei este bun.

4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.

67

5. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de cunotine.
Obiective: contientizarea bolnavei de necesitatea respectrii regimului alimentar.
Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;
trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:

Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
68

fructe: alune, nuci, migdale;


dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat s se protejeze de factorii duntori.
Bolnava s-a externat n data de 17.06.2002, cu stare general bun.

69

Cazul clinic nr. 3


Pacienta B.Z. n vrst de 60 de ani, de sex feminin, pensionar, cu domiciliul n
Bucureti, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, n
urma unei colici biliare, n data de 28.06.2002.
Motivele internrii: durere n hipocondrul drept, inapeten, meteorism abdominal,
grea, constipaie.
Istoricul bolii: boala relateaz apariia n urm cu 3 sptmni a unor dureri n
hipocondrul drept, nsoite de pirozis. De atunci durerile au devenit aproape permanente,
accentundu-se n special postprandial. Bolnava mai sesizeaz i o scdere n greutate,
datorit inapetenei i senzaiei de gr. Nu a urmat nici un tratament medicamentos.
n urma unei ecografii se pun n eviden prezena n vezicula biliar a numeroi
calculi cu dimensiuni cuprinse ntre 1-2 cm. n urma examenului clinic se mai depisteaz
prezena unui ulcer duodenal.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final: litiaz vezicular
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare ct i a ulcerului duodenal i
prevenirea complicaiilor.
Obiective secundare:
ameliorarea durerii eliminnd cauza provocatoare;
combaterea strii de grea;
combaterea meteorismului i constipaiei
asigurarea condiiilor favorabile stimulrii apetitului.

70

Plan de ngrijire preoperator


1. Nevoia: a bea i a mnca
Problema: inapeten, senzaie de grea, pirozis.
Sursa de dificultate: abuz alimentar.
Obiective:

stimularea apetitului;
combaterea senzaiei de grea;
diminuarea senzaiei de arsur.

Intervenii:
Evaluare:

a disprut senzaia de grea i de pirozis;


apetit alimentar prezent.

3. Nevoia: a evita pericolele


Problema: dureri n etajul abdominal superior i n hipocondrul drept.
Sursa de dificultate: boala ulceroas prezent: alimentaie inadecvat.
Obiective:

tratarea ulcerului;
prevenirea complicaiilor infecioase;
suprimarea durerilor.

Intervenii:
Evaluare:

durerile s-au diminuat;


nu au aprut complicaii inflamatorii.

3. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de intervenia chirurgical.
Obiective: asigurarea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.

71

Interevenia chirurgical s-a efectuat pe data de 30.06.2002, sub anestezia general


a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, cu I.O.T.
n urma operaiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi polifaetai, de
culoare negricioas.

Plan de ngrijire postoperator


1. Nevoia: a evita pericolele
Problema:

durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
ulcer duodenal.

Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.


Obiective:

calmarea durerii postoperatorii;


reechilibrare hidroelectrolitic;
prevenirea complicaiilor inflamatorii;
prevenirea apariiei escarelor;
continuarea tratamentului ulcerului duodenal.

Intervenii:
Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;


echilibrul hidroelectrolitic normal;
nu au aprut complicaii inflamatorii;
nu au aprut escare.

2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.

72

Intervenii:
Rol propriu:
n primele 24 de ore dup operaie regim absolut. Senzaia de sete este atenuat
prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu ap.
31.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
1.07.2002 regim hidrozaharat. Se permite ceai ndulcit, compoturi deoarece a
eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat.
2.07.2002 piureuri de legume, apoi se introduce carne alb fiart i regim lactat.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

73

3. Nevoia: a-i menine tegumentele curate


Obiective:

igiena corporal corespunztoare;


supravegherea pansamentului i drenului.

Intervenii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei;
schimbarea lenjeriei de corp i de pat de cte orie este nevoie;
schimbarea pansamentului i schimbarea lui o dat pe zi;
schimbarea pungii de dren ori de cte ori este nevoie, n funcie de cantitatea
drenat.
5. 07.2002 se scoate drenul;
10. 07.2002 se scot firele.
Evaluare:

pansamentul curat;
plaga operatorie evolueaz spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: educaia sanitar a bolnavului.
Intervenii:
Rol propriu:
contientizarea bolnavie de necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic;
nvarea bolnavului s evite tutunul, cafeaua, condimentele, alcoolul, frigul,
umezeala i efortul fizic.

Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;

74

carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte,
pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci,
coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de
fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel,
cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume
uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt,
ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat necesitatea respectrii recomandrilor fcute.
Bolnava s-a externat n data de 10.07.2002, cu stare general bun.

75

Bibliografie selectiv
1. Compediu de anatomie i fiziologie a omului de Moze i Ianculescu
2. Chirurgie, vol.2 de Al Priscu
3. Patologie chirurgical, vol. 6 de E. Proca
4. Fiziologia uman de Groza
5. Boala litiazic de Caras, Traian i Filip
6. Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului de C. Buligescu i A.Ribet
7. Manual de medicin intern pentru cadre medii de C. Borundel
8. Tehnica ngrijirii bolnavului de C. Mozes
9. Complicaii de medicin intern de Leonard D. Domnioru

76