Sunteți pe pagina 1din 62

COLICA BILIARA

INTRODUCERE SI ISTORICUL BOLII


Afectiunea este relativ frecventa, este cunoscuta, din antichitate
dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.
Prin colica biliara sau veziculara sau hepatica se intelege o durere
acuta violenta, localizata in hipocondrul drept, cu iradiere spre coloana
vertebrala, umarul si omoplatul drept, survenita in cursulcolecistopatiilor
litiazice si nelitiazice (colecistite acute si subacute, diskinezii veziculare,
cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare).
Antecedentele bolnavilor cu afectiuni biliare cunosc deseori
prezenta unor afectiuni ca hepatita epidemica, febra tifoida, diverse
septicemii, afectiuni aletubului digestiv ca: boala ulceroasa, colitele,
apendicitele.
La femei, un rol important il au sarcinile repetate, afectiunile
ginecologice si dereglarile hormonale.
In aceste afectiuni trebuie sa ne interesam asupra felului de viata si
de alimentatie al bolnavilor, mesele copioase, abuzul de grasimi sau de
oua ce au importanta in geneza bolii ca si despre atitudinea sedentara a
bolnavilor.
Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica a
afectiunilor colecistului. Frecvent in acest fel debuteaza simptomatologia
litiazei biliare cu dureri de foarte mare intensitate, localizate in epigastru
si/ sau in hipocondrul drept, cu iradiere de obicei ascendenta, in
hemitoracele drept (la baza), in umarul drept, interscapular si pe traiectul
nervului frenic.
Durerea localizata numai in hipocondrul drept este mai frecvent
intalnita in cazurile in care calculul este inclavat numai in cistic sau cand
exista o inflamatie infundibulo-cistica.
Iradieri atipice ale durerii se intalnesc in hipocondrul stang, in
coloana toracala, retrosternal, in hipogastru sau periombilical.
Relatarile bolnavilor sunt variabile sub forma de: ruptura,
tensiune, apasare, constrictie, etc, miscarile, inclusiv cele respiratorii,
sporind durerea, iar anxietatea este adeseori prezenta.
Declansarea colicii biliare poate fi produsa de un abuz alimentar:
grasimi (mai ales prajite), rantasuri, oua, frisca, ciocolata: frecvent exista o

perioada de latenta (de aprox. 3-4 ore) intre abuzul alimentar si


declansarea colicii, de cele mai multe ori aceasta survenind noaptea din
pricina hipervaigotoniei si modificarii pozitiei calculior in clinostatism.
Colicile urmeaza uneori unor eforturi fizice neobisnuite,
modificarilor bruste ale obiceiurilor alimentare, mai putin unei perioade de
stress.
La femei colica biliara apare mai ales imediat inaintea menstruatiei
sau coincide cu aceasta sau poate aparea si in timpul sarcinii.
Durata colicii biliare depinde, in primul rand, de existenta sau nu a
complicatiiior iar in al doilea rand de terapie.
Intensitatea durerii atinge de obicei valori maxime de intensitate in
30-60 minute: dupa administrarea unui antialgic cedeaza la 1-4 ore, si
rareori colica cedeaza spontan. In caz de colecistica acuta, durata
episodului se prelungeste cateva zile ori nu cedeaza decat odata cu
extirparea veziculei biliare.
Frecventa colicilor depinde de: dimensiunile si numarul calculilor,
contractilitatea colecistului, dieta urmata de bolnav si de eventualii factori
precipitanti.

CAPITOLUL II
DATE DIN LITERATURA
A. DEFINITIA SI CLASIFICAREA BOLII
DEFINITIE:Colica biliara (veziculara sau hepatica) este manifestarea
clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii
spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare.
Cel mai frecvent durerea apare brusc, mai ales noaptea si este de
intensitate vioienta.
Fenomenele de insotire a colicii biliare sunt frecvente:
- greturi;
- varsaturi alimentare;
- varsaturi biliare mai ales sau in litiazele infundibulocistice si coledociene;
- febra (pana la 39) de cele mai multe ori tranzitorie, in absenta
complicatiilor;

- icterul lipseste rareori in litiaza coledociana; apare la aprox. 24 ore dupa


colica si este in general intens si persistent.
In colicile biliare necomplicate ale litiazei veziculare si in
colecictitele acute atunci cand apare un icter, acesta este discret (mai
frecvent un subicter) si tranzitoriu.
Fenomenele dispeptice preceda, insotesc sau urmeaza colica.
Uneori in absenta colicii tipice diagnosticul de litiaza biliara poate fi
sugerat, de intoleranta la grasimi si flatulenta (dupa pranzuri grase).
Pentru diagnosticul clinic este importanta legatura dintre aceste
fenomene dispeptice si factorii altmentari declansatori.

B.ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR


BILIARE.
Caile biliare (vezi fig. 1-4) sunt comparate de TESTUT cu un arbore
ale carui ramuri sunt situate in parenchimul hepatic, iar radacina mica
este implantata in peretele intern al duodenului II.
Arborele formeaza calea biliara principala, iar pe trunchiul sau
este anexata calea biliara accesorie, formata din vezicula biliara si
canalul cistic.
Calea biliara principala reprezentata de canalul hepato-coledoc, ia
nastere in hilul ficatului, prin unirea canal el or hepatice drept si stang,
indreptandu-se de sus in jos si dinapoi, inainte, pana la duoden unde se
varsa. Modul de formare este foarte variabil. Traiectul sau general poate fi
rectiliniu, dar eel mai des are forma de arc de cere cu convexitatea la
stanga, luand forma de 'S' alungit.
Mai rar are forma unghiulara, in aceste cazuri descriindu-i-se
doua segmente: unul superior, mobil cu miscarile respiratorii, orientat
in jos si la stanga si unul inferior, fix, orientat spre dreapta.
Lungimea variaza intre 8 si 10 cm, iar calibru intre 3 si 10 cm.
Calea biliara principala este alcatuita din canalul hepatic cotnun si
canalul coledoc.
Canalul hepatic comun se intinde de la unirea celor doua ramuri
hepatice, dreapta si stanga, pana la unirea celor doua de unde ia nastere
canalul coledoc. Lungimea sa variaza intre 1 si 5 cm(media 2-3,5 cm) iar
diametrul variaza intre 0,4-1,5 cm (media 0,8 cm). Unirea cu canalul cistic

se poate face fie foarte aproape de hil, in cazul cisticului cud at, fie la
distanta mai mare de hi I, situatie in care cele doua canale au initial traiect
paralel, pentru ca in cele din urma sa se incruciseze, incat canalul cistic
apare mai intai lateral si apoi medial fata de canalul hepatic. Incrucisarile
hepatic comun cu canalul cistic sunt destul de frecvente: in 5-20% cazuri
se observa un traiect spiralat al cisticului pe fata anterioara sau
posterioara a hepaticului comun, iar in 10% din cazuri insertia se face pe
marginea stanga a caii biliare principale.
Din punct de vedere structural, canalului hepatic i se descriu daua
tunici:
-

Interna sau mucoasa


Externa sau elastica, mai mult sau mai putin bogata in
fibre musculare.

Canalul coledoc continua directia canalului hepatic comun,


indreptandu-se de sus in jos si din afara inauntru, spre prima portiune a
duodenului. Lungimea sa este variabila, cuprinsa intre 1,5 si 9 cm(valori
medii 5 cm) in functie de locul unirii canalului hepatic comun cu cisticul.
Diametrul are valoare medie de 4-5 mm; el creste cu varsta, dar
oricum dimensiunile de peste 10-12 mm sunt considerate capatologice.
Cand estimarea se face pe clisee radiografice calibrul sau nu este uniform.
In portiunea terminate, pe o lungime de 11-27 mm(in medie 16 mm),
coledocul se ingusteaza mult, luand aspect infundibuliform, zona
cunoscuta sub denumirea de simcterul ODDI.
Topografic, coledocului i se descriu patru segmente:
- supraduodenal cu lungime de circa 10 mm;
-

retroduodenal cu lungime de 25 mm, situat inapoia


portiunii intai a duodenului;
pancreatic (25 mm), in raport cu fata posterioara a
capului pancreasului
intraduodenal in lungime de 10-12 mm.

RaportuI intim al portiunii retroduodenale cu duodenul, explica


posibilitatea fistulelor coledoco-duodenale in cazurile de ulcer duodenal,
iar raportul portiunii pancreatice cu caput pancreasului , la nivelul caruia
coledocul imprima o amprenta profunda, explica frecventa crescuta a
icterului obstructiv, semrtalata in pancreatitele cronice sau tumorile
pancreatice prin compresiunea coledocului inferior.

La nivelul duodenului II se uneste canalul pancreatic major (canalul


WTRSUNG), formand canalul coledoco-pancreatic, care strabate oblic
peretele duodenal si dupa form are a unui diverticul duodenal se varsa in
lumenul duodenului II. Cel mai frecvent implementarea sa in duoden se
face in portiunea mijlocie a duodenului II, la 3-4 cm de pilor. Exista insa si
posibilitatea deschiderii coledocului in portiunea inferioara a duodenului II
sau in duoden III, dupa unii autori chiar mai des intalnita decat
deschiderea sa in portiunea mijlocie a duodenului II. Aceasta modalitate
de terminare este caracteristica pentru coledocurile lungi. Ea se face in
unghi drept, oferind posibilitatea refluxului in caile biliare.
Portiunea intraduodenal a a coledocului are traiect oblic, datorat
clivarii straturilor musculare ale duodenului: stratul longitudinal care-i
formeaza coledocului o butoniera si stratul transversal care la inceput il
incinge, pentru ca apoi fibrele sale sa treaca peste el, sa-i descopere fata
postrioara care ajunge astfel in contact cu mucoasa. Importanta oblicitatii
coledocului terminal rezida in impiedicarea refluxului continutului
duodenal in caile biliare, indiferent de variatiile tensiunii intraduodenale.
Configuratia interna a acestui segment depinde de raportul coledocului cu
canalul WIRSUNG. Cel mai frecvent, cele doua canale au cavitate comuna,
o ampula VATER sau dupa nomenclatura gennana, diverticulul duodenal.
Ea are diametru variabil de 6/4-7/5 cm. Forma sa este asemanatoare cu a
unei cavitati uterine in miniatura, coarnele corespunzand celor doua
canale, iar colul deschiderii ei in duoden la nivelul papilei. Mai rar, cele
doua canale se varsa independent in duoden.
In aceasta situatie configuratia interna a coledocului este simpla, ca
o cavitate ingusta, asemanatoare unei flacari de lumanare rasturnata. La
fel canalul hepatic comun, coledocul este alcatuit tot din doua tunici:
- tunica interna, reprezentata de mucoasa formata din corion, foarte
subtire si elastic si din epiteliu cu un singur strat de celule cilindrice, care
se termina la nivelul lumenului printr-un platou striat. Ea prezinta
numerosi diverticuli 'in deget de manusa' si numeroase glande mucoase
tubulare sau tubulo-alveolare asemanatoare glandelor BRUNNER
- tunica interna reprezentata de mucoasa formata din
corion,foarte subtire si elasticsi din epiteliu cu un singur strat de celule
cilindrice,care se termina la nivelul lumenului printr-un platou striat.Ea
prezinta numerosi diverticuli in deget de manusa si numeroase glande
mucoase tubulare sau tubulo alveolare asemanatoare glandelor BRUNNER;
-

tunica

externa

conjunctivo-fibro-musculara.

Tesutul

conjunctiv
cu fibre elastice abundent reprezentate este localizat cu predilectie in

treimea
mijlocie sau cea externa a peretelui.
Fibrele musculare au dispozitia spiralata, sunt subtiri si putin
abundente in portiunea proximala a coledocului, pentru a castiga in
importanta pe masura apropierii lui de pancreas. Fibrele musculare pe
masura apropierii din sfmcterul ODDI capata dispozitie initial circulara si
apoi longitudinala, luand in ansamblu aspectul de tirbuson. Dispozitia
spiralata a fibrelor musculare, la nivelul caii biliare principale, are
insemnatate pentru fiziologia contractiei canaluiui hepatocoledoc. Astfel la
nivelul hepaticului comun, spirele cvasicirculare determina ingustarea
lumenului si alungirea canaluiui, in timp ce la colod, spirele cu dispozitie
preponderent longitudinala determina largirea si scurtarea sa.
Partea terminala a caii biliare principale si a caii pancreatice
este prevazuta cu un aparat sfmcterian, sfincterul ODDI.
Deschiderea lui in lumenul duodenului se face la nivelul papilei
duedenale, careia i se descriu: un orificiu papilar foarte mic, un pliu
arciform al mucoasei duodenale in partea superioara a papilei (capisorml)
si un burelet mucos ce se imparte in doua pliuri verticale divergente in
partea inferioara a papilei (frenul).
Sfincterului ODDI i se descriu 3 portiuni:
- sfincterul comun, care inconjoara ambele canale (coledoc,
si WIRSUNG);
- sfincterul propriu al coledocului, partea cea mai importanta,
camia i se disting doua segmente: unul inferior alcatuit din fibre circulare
care tree din polul superior al ampulei in peretele duodenului interesand si
WIRSUNG, si unul superior format prin ingrosarea considerabila a fibrelor
musculare transversale in jurul coledocului si
-

sfincterul propriu al canaluiui WIRSUNG.

Rolul sfincterului ODDI este de a impiedica refluxul continutului


duodenal in canalele hepato-pancreatice. Orice modificare a sfincterului
hipertrofie sau scleroza, determina jena in evacuarea bilei, a secretiei
pancreatice sau refluxul discontinuu al continutului unui canal in celalalt,
tulburari ce pot sta la baza unor pancreatite acute, cronice sau a
colestazei.

Calea biliara accesorie este reprezentata de vezicula biliara si


canalul cistic.
Vezicula biliara accesorie are fundul rotund, are lungimea de 810 cm, largimea de 3-4 cm si capacitatea de 40-50 ml. Este situata in
foseta cistica a ficatului, pe fata interiora a lobului drept.
Vezicula biliara are fundul rotunjit, situat la nivelul incinzurii cistice a
margin!i anterioare a ficatului, care, atunci cand vezicula este plina,
atinge peritoneul parietal la extremitatea inferiora a cartilajului coastei a
IX-a; capul veziculei biliare are o fata superiora ce adera de ficat, iar fata
inferiora este acoperita de peritoneul parietal.
Vezicula biliara (vezi fig.3 si fig.4) are un infundibul si un col, a caror
delimitare este variabila. Colul are lungimea de 2 cm si traiectul oblic de
jos in sus, de la dreapta la stanga si dinainte inapoi, luand forma unui 's'
italic. Privit dinauntru are forma unei palnii.
Importanta colului este marcata prin prezenta unui dispozitiv
interior, alcatuit din 3 valvule: una mare situata intre infundibul si col, care
este cea mai importanta, una plasata la mijlocul palniei, slab dezvoltata,
pur mucoasa si o a treia situata la inceputul cisticului, alcatuita dintr-un
pliu mucos circular, care poate fi considerat drept prima valvula HEISER.
La extremitatea sa inferioara, colul se continua cu canalul cistic,
fara demarcatie neta.
In vecinatatea colului, pe marginea dreapta a veziculei, se gaseste o
dilatatie, denumita 'bazinetul veziculei', Pe marginea stanga a bazinetului
se descrie o incinzura care gazduieste ganglionul cistic.
-Vezicula biliara este solidara cu fata interioara a fieatului fiind strans
legata de patul veziculei in toata lungimea, prin tesut conjunctiv
(mezocolecistul), ramanand liber doar fundul acoperit de seroasa. Rezulta
deci ca deplasarea veziculei este in functie mai mult de elasticitatea
legaturii conjunctive, decat de tonicitatea veziculara.
In functie de fixarea sa vezicula se deplaseaza impreuna cu ficatul
mai ales in timpul miscarilor respiratorii. In ptoza fieatului ea coboara
impreuna cu acesta, realizandu-se hepato-colecisto-ptoza, iar cand lobul
RIEDEL este situat mult caudal, vezicula va fi trasa de el in aceasta
directie, luand aspectul de vezicula alungita. Daca ficatul este normal
situat si fascia viscerala a peritoneului(mezocolecistul) este oblic inserata,
cu directie ventrocaudala, axul veziculei biliare va fi oblic nu numai in plan

sagital, dar si in eel transversal si frontal, indreptandu-se medial, cranial si


dorsal (de la fund spre col).
Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu
pilorul si bulbul duodenal. Colul veziculei vine in contact direct cu
ligamentul hepatoduodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesubt si
medial fata de vezicula biliara. Raporturile cu acest ligament faciliteaza
formarea aderentelor cu duodenul in proceseie inflamatorii.
Histologic, vezicula biliara este alcatuita din trei tunici: mucoasa,
dublata de un invelis subepitelial, fibromusculara, dublata de un invelis
subseros si seroasa.
Mucoasa este formata dintr-un strat unic de celule cilindrice fara
platou striat.
Tunica musculara este alcatuita din fibre musculare netede, dispuse
longitudinal, oblic si transversal, intretaiate de fibre conjunctive si elastice.
La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observa in 75% din cazuri o
ingrosare a tunicii musculare.
Seroasa constituie invelisul exterior al veziculei biliare, acopera
portiunea inferioara a acesteia, facand parte din peritoneul hepatic.
Canalul cistic ia nastere la nivelul colului vezicular, de obicei pe
marginea stanga a acestuia. Are traiect in 's', indreptandu-se spre
extremitatea inferioara a canalului hepatic, cu care se uneste pentru a
forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca si modul de terminare ale
cisticului sunt deosebit de variate. In iiteratura s-a semnalat chiar absenta
cisticului in 18 cazuri.
Structura histologica a cisticului este analoaga cu a veziculei biliare,
cu exceptia faptului ca fibrele musculare au dispozitie exclusiv
longitudinala.
Vascularizatia arteriala a cailor biliare este asigurarea da artera
hepatica comuna, situata pe marginea stanga a canalului hepatocoledoc. La o distanta variabila de ficat aceasta se divide in doua ramuri:
dreapta si stanga, situate posterior fata de canalele hepatice
corespunzatoare. Din ramura stanga arterei hepatice se formeaza artera
cistica, care dupa un traiect initial inapoia hepaticului stang, intra in colul
veziculei biliare. Exista insa numeroase variante anatomice ale traiectul ui
si raporturilor arterei hepatice cu canalele hepatice, precum si ale modului
de formare a arterei cistice, foarte variate de la un individ la altul.

Venele veziculei biliare sunt si ele deosebit de variabile, relatia lor


cu arterele hepatice nefiind constanta. Dintre numeroasele posibilitati
amintim: formarea unui plex venos in jurul hepato-coledocului si al
canalelor hepatice, varsarea direct in ficat dupa un traiect pe marginea
stanga a colului vezicular. In ficat se anastomozeaza la nivelul capilarelor
hepatice, fara a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.
Plexurile Hmfatice prezente in toate tunicile veziculei biliare,
sunt colectate la nivelul marginii stangi si a marginii drepte, a acestuia.
Primele dreneaza direct in ganglionii limfatici si histului WINSLOW, in timp
ce celelalte ajung la ganglionul din col, de unde se formeaza trunchiuri
aferente ce se varsa in ganglionii pancreatico-duodenali si in ganglionii
retro-pancreatici.
Limfaticele veziculare se anastomozeaza rar cu cele ale ficatului.
Inervatia este asigurata de plexurile hepatice; col anterior dispus in
jurul arterei hepatice si eel posterior situat in jurul venei porte. La
formarea acestor plexuri participa nervii vagi (drept si stang) si plexul
celiac, care contine fibre simpatico provenite din segmele toracice VII, VIII,
IX si X.
Regiunea cea mai bogat inervata este confluenta hepato-cistica. La
nivelul sfincterului ODDI, in ciuda inervatiei bogate a sa, nu exista receptori
senzitivi cu rol de reglare a deschiderii si inchiderii sfincterului.

C. EPIDEMIOLOGIA COLICII BILIARE


Afectiunea este relativ frecventa, fiind cunoscuta din antichitate
dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.
In ultimii ani, insa, incidenta pare sa fie in continua crestere, paralel
cu cresterea nivelului de trai si a duratei medii de viata.
La femei frecventa se situeaza in jur de 5% in a treia decada de
viata si peste 30% in cea de-a saptea. Chiar daca este mai frecventa la
varstnici, poate fi insa intalnita la orice varsta, chiar si la copii.
Cresterea

incidentei

odata

cu

varsta

fost

explicata

prin

accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar


relativ mai redus, mobilitatea diatragmatica diminuata, secretie de
colecistochinina

mai

scazuta),

prin

sporirea

vascozitatii

bilei,

prin

micsorarea biligenezei (si deci o modificare in compozitia bilei), prin


hipercolesterolemie si prin deficitul de secretie in hormoni sexuali. Femeile
prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai
mare

si

mai

frecvent

decat

la

barbati.

Pe

studii

microscopice

predominanta sexului feminin este si mai marcata. Explicatia diferentei


dintre sexe se afla in primul rand, in compozitia bilei: pe cand
concentratia in substante solida este mai mare la femei, raportul dintre
acizii biliari nehidroxilati, eel dintre sarurile biliare glicuronoconjugate si
cele tauroconjugate, ca si raportul dintre acizii colici si acizii dezoxicolici
sunt aproape de doua ori mai mari decat la barbati.
In al doilea rand la femei hormoni estrogeni determina variatiile de
contractilitate ale veziculei biliare, ce determina colici biliare predominent
premenstrual.
In al treilea rand poate interveni sarcina, care creste colesterolul si
favorizeaza

staza

in

colecist

si

in

caile

biliare,

prin

presiunea

intraabdominal a crescuta si prin hormonii de sarcina care determina o


hipotonie a vezicii biliare,
Rolul factorilor genetici a fost sugerat de marea frecventa a litiazei biliare
in anumite tari (Europa, Orientul Mijociu si SUA): 7,5-22%, in contrast
cu absenta afectiunii in alte zone geografice (Indonezia si Africa
Centrala) sau raritatea ei (India). Tot prin factori genetici se explica
incidenta impresionanta a calculilor biliari la femeile din unele triburi de
indieni americani (triburile PIMA si CHTPERVA) care fac litiaza biliara in
proportie de peste 50%.
S-au stabilit unele legaturi intre sexe, zona geografica, pe de o
parte, si natura calculilor, pe de alta parte. In emisfera nordica par sa
predomine calculii formati din colesterol si carbonat de calciu iar in zonele
tropicale cei de bilirubinat de calciu. In Japonia dupa eel de-al doilea razboi

mondial, s-au modificat obiceiurile alimentare si odata cu acestea a


crescut

mult

litiaza

coiesterolotica,

in

timp

ce

inainte

de

razboi

predominau calculii de bilirubinat.


Din cele prezentate reiese ca frecventa imbolnavirilor este mare, in
populatia adulta, 10-15 % fiind purtatori de calculi.
Intre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul femei/barbati
fiind de 4/1-5/1.
In ceea ce priveste mortalitatea prin colica biliara nu a fost
semnalata, colica fiind cauza indirecta de deces prin agravarea unei
colecistite acute sau a complicatiilor acesteia.

D. ETIOPATOGENIA COLICII BILIARE


In etiopatogenia colicii biliare intervin factor! multiplii.
Intre acestia factorii endocrini sunt de prima importanta, frecventa
crescuta la sexul feminin ca si graviditatea fiind favorizanta pentru
formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza
fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei
demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta
afectiune.
Terenul poate interveni activ in aparitia litiazei biliare, astfel:
diabetul, obezitatea, litiaza renala, guta, astmul bronsic, unele forme de
reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare
inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de
grasimi, proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de
masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare .

Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezulta prin


actiunea unui mecanism complex la care participa interactiunea mai
multor factori:
- fizico-chimici;
- metabolici;
- mecanici(staza)
- infectiosi.
Factorii fizico-chimici si metabolici sunt determinant! in elaborarea
compozitiei bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale.
Cand

apar

dereglari

in

metabolismul

hepatic

se

modifica

concentratia de saruri biliare si fosfolipide, scazand concentratia sarurilor


biliare iar pe de alta parte, modificand concentratia colesterolului in bila
cu scaderea colesterolului, a bilirubinemiei si a calciului.
Factoml mecanic (staza) este necesar in procesul de litogeneza: staza
poate fi realizata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara,
prin variante anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze
create de modificari distrofice.
Sarcina este si ea un factor de staza: in colecist, bila este mai
concentrata de 5 pana la 10 ori mai mult decat in ficat. In staza,
concentratia poate sa fie pana la 10 ori mai mare decat in mod normal.
Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari prin mai multe
modalitati: prin afectiuni inflamatorii, vor aparea detritusuri celulare, prin
mucus iar impreuna cu microorganismele vor forma materialul necesar
pentru matricea calculului.

Intre colesterol si litogeneza biliara s-au stabilit o serue de relatii pe


baza frecventei calculilor colesterolotici dar nu exista un paralelism intre
colesterolemie si aparitia litiazei.
Ficatul normal transforma majoritatea colesterolului in acizi biliari,
functia hepatica poate fi depasita de o alimentatie dezechilibrata, bogata
in acizi grasi saturati in colesterol; astfel pot aparea experimental, la
maimute calculi colesterolici.
Acest lucru se explica prin dereglarea in bila a raportului dintre
colesterol pe de o parte si acizii biliari si fosfolipide pe de alta parte, ceea
ce favorizeaza litogeneza. Defectul primar este insa la nivel hepatic,
deoarece ficatul elimina colesterol in exces.
La factorii favorizanti se adauga deficitul de saturatie in saruri biliare
si excesul alimentar de vitamine din complexul B.
Pancreatita ar putea avea rol etiopatogenic prin refluarea de sue
duodenal si pancreatic in canalele biliare ce poate precipita colesterolul.
Interventiile pentru ulcerul gastroduodenal pot favoriza aparitia
litiazei in primele luni ale operatiei, mai ales vagotomia (30% din cazuri).
Sunt deprimate mecanismele reflexe si enzimatice (colecistokininapancreazimina - secretina) care ar contracta colecistul si deschid
sfmcterul ODDI. De asemenea colestaza diminua dupa vagotomie.
Bolile ficatului in primul rand ciroza, au fost corelate in legatura cu
patogenia litiazei. Unii autori au gasit litiaza latenta pana la 38 % din
cazurile de ciroza dar la noi pe studiul microscopic, n-a fost intalnita decat
in proportie de 3,7%. Raportul dintre cele doua sexe nu este diferit in
privinta incidentei calculilor biliari cirogeni.
Diabetul este asociat relativ frecvent cu litiaza, la 25% din diabetici
gasindu-se calculi biliari.
Infectiile au fost incriminate de la inceput in patogeneza litiazei.
Astfel: la litiazici s-au descoperit in bila veziculara streptococi, escherichia

coli, ce ar putea precede, dar si urma, formarea calculilor. Germenii pot


deconjuga sarurile biliare si hidroliza glicuronil bilirubina. Astfel de procese
metabolice favorizeaza formarea calculilor de bilirubinat de calciu, mai rar
intalniti la noi.
S-a incriminat si eliberarea de fosfolipaza A, care ar hidroloza
lecitinele. Poate cea mai importanta actiune a germenilor consta in
descuamarea iritativa a celulelor oferind o matrice pentru formarea
calculilor, ca si in resorbtia crescuta de saruri biliare prin mucuoasa
inflamata, producand astfel precipitarea colesterolului.
Studii pe loturi mari de pacienti nu au confirmat relatii semnificative
intre litiaza si febra tifoida sau hepatita epidemica.
Rezectia ileala, prin reducerea reabsorbtiei acizilor biliari, ca si
anemiile hemolitice, care fac ca bilirubina libera sa ajunga in exces in bila,
au fost incriminate de asemenea in etiologie .
Producerea unei bile anormale constituie probabil, momentul eel mai
important al litogenezei. Colesterolul, un lipid polar, nu este solubil in apa.
Pentru a fi mentinut in bila in forma micelara, pe de o parte si intre
fosfolipide si colesterol pe de alta parte.
Organismul economiseste strict sarurile acizilor biliari. In ficat se
sintetizeaza zilnic 600 mg de colesterol. Din excretia zilnica, 9-20 g,
majoritatea se reintoarce in ficat prin circulatia enterohepatica. Ruperea
echilibrului si sarcina duce la scaderea acizilor biliari la sub 60 % din
valoarea lui normala si creeaza conditii de litogeneza. La aceasta trebui
adaugata posibila actiune de deconjugare a sarurilor biliare exercitata de
agentii infectiosi: ca urmare nu se vor mai forma micelii in bila, iar sarurile
biliare pot precipita deoarece ph-ul bilei scade si nu mai sunt ionizate.

Dintre fosfolipide, importanta mare o are lecitina. In molecula ei apar


si se formeaza un asa numit 'cristal lichid mamelar', care incorporeaza un
numar important de colesterol, solubilizandu-1.
Formarea microcristalelor constituie al doilea timp al litogenezei. In
acest proces intervin pigmenti biliari, proteine, bacterii. Astfel din
microcristalele precipitale se vor forma calculii propriu-zisi, modicariile
colesterolului constituiend un factor favorizant important.
Cresterea calculilor este determinata de prezenta in continuare a
acelorasi conditii care au produs initial litogeneza. Dimpotriva atunci cand
actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor
initial si rar pot chiar diminua.

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE
In compozitia calculilor exista diferente importante dupa zona
geografica si dupa sex.
Foarte putini calculi sunt puri, cel mai frecvent fiind compusi din mai
multe substante. Se poate vorbi totusi de o predominanta bilirubinica,
colesterolica. Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celule,
resturi celulare, bacterii, mucus), peste care se depun colesterol sau saruri
biliare sau ambele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe tipuri:
- bilirubinat de calciu
- colesterol
- carbonat de calciu
- palmitat de calciu

In cantitati mai mici pot intra in compozitia lor si: clorura de sodiu;
apatita; acidul palmitic; proteine; cuprul; fierul; magneziu.
Structura calculilor poate fi studiata prin spectroscopie in lumina
infrarosie.
Calculii de colesterol se intalnesc in 6-15% din totalul cazurilor. In
compozitia lor se gaseste colestcrolul in proportie de 98-99%, in rest,
calciu si proteine. Ca forma sunt rotunzi sau ovalari iar suprafata lor poate
fi neteda sau fin granulata si au aspect radiar. Pe sectiune se observa, in
centrul calculului prezenta pigmentului biliar. Calculii de colesterol nu sunt
numerosi, de cele mai multe ori existand doar un calcul solitar si sunt de
culoare galbuie.
Calculii de bilirubinat de calciu reprezint cca. 3-4 % din cazuri. Sunt
calculi pigmentari, de origine metabolica, de forma sferica sau ovalara,
fatetati, uneori muriformi. Dimensiunile lor sunt mici: avand un diametru
intre 1-10 mm. Spre deosebire de calculul solitar colesterolic, calculii de
bilirubinat de calciu sunt de obicei numerosi. Sunt de constitutie omogena,
frecvent suprafata lor avand o culoare mai inchisa. Par sa apara prin
conglomerarea microcristalelor de bilirubinat de calciu, culoarea de invelis
mai inchisa este determinata de un pigment melaninic, secretat de
peretele colecistului. Calculii de bilimbinat de calciu se gasesc frecvent si
in caile biliare. Calculii de bilimbinat de calciu sunt bruni-negriciosi
(albiciosi dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X, uneori,
sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza
neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm diametru.
Calculi micsti alcatuiesc majoritatea (peste 80%) - sunt numerosi, de
forma poliedrica, fatetati, dimensiunile lor fiind invers proportionale cu
numarul lor. Calculii micsti nu sunt omogeni, nucleul lor, de consistenta

scazuta, este cafeniu si cu numeroasse fatete; alteori, stmctura nucleului


este radiara sau stelata, in urma concretiei calculului in timpul procesului
de maturatie. Nucleul este inconjurat de straturi concentrice formate din
colesterol si bilimbinat de calciu, asemanatoare inelelor de crestere ale
unui copac.
Cantitatea de pigment determina culoarea lor: de la alb sau cenusiu
deschis la cenusiu inchis sau negm. Cand calculii s-au format simultan, au
aceeasi culoare a nucleului si a straturilor concentrice; cand sunt de varste
variate, culoarea poate fi diferita.
Calculii micsti se insotesc frecvent de o inflamatie septica - urmare a
stazei prin obstructia cisticului. Nu se poate afirma insa ca infectia joaca
un rol declansator in formarea calculilor. Calculii micsti pe sectiune apar pe
straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci la razele X.
Calculii combinati, poarta acesta denumire deoarece, in centru au
calculi radiari din colesterol, iar invelisul lor are stmctura calculilor micsti.
Se presupune ca primul format este calculul de colesterol, care ar obstrua
cisticul si ar determina staza si procesul infectios, ceea ce ar determina
cresterea progresiva a calculului, prin depuneri succesive, in straturi
concentrice, de colesterol si de bilimbinat de calciu.
Obstructia cisticului influenteaza atat compozitia cat si forma
calculilor. Favorizeaza mai ales, precipitarea carbonatului de calciu, ceea
ce determina fie depozitarea carbonatului in juml calculilor proexistenti si
in special 'pe coada' calculului restant, ramas in vezicula.
Prin obstructia cisticului se pot forma adevarate 'pungi' intr-un
colecist inchis, iar in fiecare 'punga' compozitia bilei poate diferi si prin
aceasta si conditiile de litogeneza.

Litiaza coledociana - in 90% din cazuri este urmarea migrarii


calculilor din colecist. Uneori, nu gasim insa decat litiaza coledociana. Nu
este usor de stabilit in asemenea cazuri daca sunt calculi formati pe loc,
sau calculi proveniti din vezicula, sau chiar intrahepatic!. In general,
calculii de origine colecistica contin mai mult colesterol, pe cand cei
formati in caile biliare sunt bogati in bilirubinat de calciu, dar exista mari
variatii, in functie de circumstantele metabolice generale si locale.
Calculii intrahepatic! sunt mai rar intalniti - 5-8% din totalitatea
cazurilor intalnite in tarile europene. Proportia poate fi mai mare in unele
tari asiatice (pana la 30%o) ca urmare a frecventei crescute a colangitei
si a infectiilor parazitare.
Modificarile anatomopatologice ale cailor biliare: rareori in prezenta
unei litiaze, vezicula apare macroscopic normala. De obicei exista o
inflamatie cronica, scleroza, displazie veziculara, vegetatii ale mucoasei,
adenofibroase, chisturi in care se pot forma calculi. Peretele coledocului
litiazic este frecvent ingrosat.

F. TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE


BOALA
Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica
pentru simptomatologia litiazei biliare.
Durerea se datoreaza unor contractu spastice reilexe ale veziculei
sau ale cailor biliare urmate de cresteri ale presiunii din arborele biliar.
Durerea debuteaza in

hipocondrul

drept

sau

in

epigastru,

se

accentueaza progresiv, atingand intensitatea maxima in cateva ore si


cedeaza brusc sau lent. Iradiaza sub rebordul costal drept in regiunea
dorsolombara, interscapulara, in umarul drept.

Durerea are o iradiere de obicei ascendenta in hemitoracele drept (la


baza), in umarul drept, subcapular si pe traiectul frenicului, deosebindu-se
astfel de colica renala care are o iradiere descendente spre organele
genitale.
Durerea localizata numai in hipocondrul drept este mai des intalnita
in cazurile in care calculul este inclavat numai in cistic sau cand exista o
inflamatie infundibulocistica. Iradieri atipice ale dureri se intalnesc spre
hipocondrul stang, in coloana toracala, retrosternal, in hipogastru sau
periombilical.
Intensitatea durerii

fost

comparata

cu

cea

infarctului

miocardic. Relatarile bolnavilor in legatura cu aceasta sunt variabile cu


pragul de sensibilitate al individului ce descrie durerea ca: ruptura.
tensiune,

apasare,

constrictie.

Miscarile,

inclusiv

cele

respiratorii

accentueaza durerea.
Anxietatea este adeseori prezenta, desi bolnavii incearca sa-si
stapaneasca durerile, luand variate pozitii antalgice (eel mai des flecteaza
gambele si coapsele), de obicei nu sunt influentate.
Durerea din colica biliara poate fi declansata de eforturi fizice
neobisnuite, modificari bruste ale obiceiurilor alimentare, si mai rar unei
perioade de stress nervos.
La femei colica apare mai frecvent inaintea menstruatiei sau
coincide cu aceasta, ca si in timpul sarcinii sau al parturitiei.
Exista in multe cazuri unele simptome ce pot anunta colica: jena
vaga in epigastru, ce tinde sa cresca in intensitate, inapetenta, greturi,
cefalee migrenoida.
Durata colicii biliare depinde in primul rand de existenta sau nu a
complicatiilor, iar in al doilea rand de terapie. Intensitatea durerii atinge

de obicei maximum la 30-60 de minute iar dupa administrarea unui


antialgic cedeaza in 1-4 ore/rareori, colica cedeaza spontan.
Frecventa colicilor depinde de:
- dimensiunile si numarul calculilor;
- contractilitatea colecistului;
- dieta bolnavului;
- eventualii factori precipitanti.
Fenomenele de insotire a colicii biliare sunt frecvente:
-

greturi, varsaturi alimentare si biliare, mai ales in litiazele

infundobulocistice si coledociene
- febra

(pana

la

39C) de cele mai

multe ori

tranzitorie, in

absenta
complicatiilor; apare mai ales in colecistitele acute si angiocolecistitele
secundare infectiei cu germeni microbieni.
Icterul, coloratia se datoreaza unui edem, spasm reflex al sfmcterului
ODDI si se poate instala fara sa existe un obstacol, prin calculul de la
nivelul coledocului. Icterul lipseste rareori in litiaza coledociana, apare la
24 de ore dupa colica si este in general destul de intens si persistent.
Cand apare un icter, acesta este discret (mai frecvent un subicter) si
tranzitoriu.
Frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare si este urmat de
transpiratii abundente si stare generala alterata.
La examenul obiectiv se pot constata:

Semne locale - vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila, ceea


ce se poate pune in evidenta solicitand bolnavului sa inspire profund in
timp ce mana dreapta palpeaza hipocondrul drept. Daca vezicula este
inflamata, in inspirul profund cand mana celui ce palpeaza o atinge,
bolnavul simte o durere accentuate (semnul MURPHY - pozitiv).
Fenomenele dispeptice preceda, insotesc sau urmeaza colica.
Chiar in absenta colicii biliare tipice, diagnosticul de litiaza poate fi
sugerat, uneori de intoleranta la grasimi, dispepsie si flatulenta dupa
pranzuri grase.
Alteori bolnavi au dureri epigastrice, necaracteristice, gust
amar in gura, mai ales dimineata la trezire, pirozis, regurgitatii acide.

G.DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL AL


COLICII BILIARE
DIAGNOSTICUL POZITIV al colicii biliare se bazeaza pe existenta
durerii intense,cu sediul,iradierea si caracterele descries,durere care
frecvent imobilizeaza pe bolnav la pat,acesta isi reduce instinctiv chiar si
miscarile respiratorii si il obliga sa ia pozitie antalgica.
De asemenea diagnosticul este sugerat prin palpare,care evidentiaza
o snsibilitate vie in epigastrul si hipocondrul drept, o senzatie de tensiune
sau chiar apare musculature reflexa; rareori, dar de o mare importanta
pentru diagnostic este intalita posibilitate a palparii chiar a unei veziucule
biliare in tensiune si foarte dureroasa.
Examenul radiologic confirma diagnosticul si uneori cauza coliciilor
biliare ale bolnavului, evidentiind prezenta calculilor.

Poate mai important este insa acest examen pentru a explica


originea simptomelor dispeptice, ca si pentru a recunoaste litiazele biliare
latente, asimptomatce.
Radiografie pe gol poate evidential prezenta calculilor radioopaci
rezultati prin precipitarea carbonatului de calciu intr-un colecist obstruat
calculii care se vad cu usurinta si sunt alcatuiti din bilirubinat de calciu,
carbonat de calciu sau mixti.
Ei apar rotunzi si au adeseori un contur mai clar. Este importanta
localizarea lor in zona colecistului.
Pentru diferentiere de calcului bazinetali, sunt utile radiografiile de
profil in care calculi veziculari vor aprea situati anterior in raport cu
coloana vertebrala.
Radiografia cu substanta de contrast a colecistului si cailor biliare se
realizeaza prin administrarea perorala sau intravenoasa a substantelor
triiodate.
Preparatele administrate per os care se folosesc sunt: Razebilul,
administrat in cantitate de 3g (4tb) cu 14-16 ore inaintea examenului
radiografic; de asemenea acidul iopanoic in aceeasi doza (6 comprimate )
administrat cu 10-14 ore inainte. Dupa ce i se administreaza preparatul,
bolnavul nu trebuie sa manance pana la terminarea probei.
Daca bolnavul nu a avut cu scurt timp inainte colici biliare, pentru a
obtine o imagine mai buna prin golirea colecistului se recomanda, cu 1-2
zile inainte de ingestia substantei de contrast, o alimentatie bogata in
grasimi.
Cand intr-o vezica biliara opacificata exista calculi, acestia apar sub
forma unor imagini transparente, de diferite dimensiuni. Cand sunt foarte

mici pot sa treaca neobservati. Imagini transparente in zona veziculara


pot sa produca si gazele din colon si mai rar, din duoden. Uneori calculii
pot fi mascati de o opacifiere mult prea intense a veziculei biliare.
Prezenta calculilor poate fi sugerata de faptul ca umbra veziculei
este neomogena. Confirmarea diagnosticului in aceste cazuri poate fi
adusa de tomografia colecistului.
Cand vezicula biliara nu se opacifiaza, desi din punct de vedere
tehnic, examenul a fost executat corect ne putem afla in fata uneia dintre
urmatoarele doua eventualitati:
- desi colecistul nu se vizualizeaza, coledocul este opacificat.
Frecvent acesta apare dilatat si in portiunea terminala, ascutit. De obicei
vezicula este 'exclusa', iar neopacifierea ei se datoreaza in 90% din cazuri
de un calcul inclavat in coledoc.
- daca nici vezicula nici coledocul nu pot fi evidentiate prin
colecistografie per orala, certitudinea unei vezicule excluse nu ne-o
poate da decat colangiografia intravenoasa.
Deosebirea esentiala fata de colecistografia per orala consta in
injectarea lenta, intravenoasa (in 6-8 minute) de Pobilan (Biligrafm); la
adult sunt necesari 20 ml de solutie 30% sau 50%> si in efectuarea
radiografiilor seriate la 10-20 minute de la injectarea intravenoasa.
Daca nici dupa Pobilan vezicula biliara nu se vizualizeaza in 30
minute, se impune proba farmacodinamica cu Morfina pentru a determina
hipertonia sfmcterului ODDI, cu retinerea substantei de contrast in
coledoc si posibiliatatea crescuta de opacifiere a caii biliare principale.
De asemenea, colecistografia in perfuzie da rezultate mai bune
decat simpla injectare intravenoasa a substantei de contrast.

In marea majoritate a cazurilor se va opacifia coledocul, precum si


vezicula biliara, daca nu este 'exclusa' si cisticul nu este observat.
Desi colangiografia intravenoasa ofera rezultate superioare si in
special permite sa diagnosticam o eventuala suferinta a coledocului, ea
ramane totusi o metoda de diagnostic cu oarecare riscuri datorate
hipersensibilitatii
colangiografia

la

iod

sau

intravenoasa

al

nu

insuficientei

se

face

de

renale.

rutina,

De

ci

doar

aceea,
cand

colangiografia perorala nu a fost neconcludenta si ca atare se impune ca


metoda pentru elucidarea diagnosticului.
Tubajul duodenal poate fi greu de suportat de bolnavul litiazic, in
special ca urmare a stimularii contractiei colecistului (proba MELTZER
-LYON) existand riscul declansarii durerilor sau chiar a unei adevarate colici
biliare. Tubajul duodenal ofera date utile pentru orientarea diagnosticului,
recoltandu-se o bila bogata in flocoane si microcristale de colesterol si/sau
bilirubinat de calciu, vizibile la microscop. Scurgerea bilei B se face
intermitent si este frecvent insotita de dureri.
Alte examene paraclinice
Cuprind o serie de examene ce evidentiaza existenta infectiei:
- examenul sangelui poate evidentia leucocitoza si o crcstere a
V.S.H.-ului, cresterea bilirubinemiei, ori de cate ori exista icter, fosfataza
alcalinca, crescuta ca expresie a obstructiei si se va cerceta rasunetul
retentiei

biliare

asupra

functiilor

ficatului

prin

determinarea

transaminazelor in ser (ASAT , ALAT), stabilirea indicelui de protombina.


Unele greutati de diagnostic le putem intampina in cazul colicilor
biliare atipice, mai ales ca localizare a durerii sau in care tabloul este
determinat de unele fenomene de insotire (ileus paralitic, frison urmat de

ascensiune termica, dar fara dureri sau doar cu o modesta jena in


hipocondrul drept).
In asemenea situatii are mare importanta legatura destul de
stransa ce se poate stabili in anamneza intre pranzul bogat in alimente
colecistokinetice si aparitia acestor fenomene .
- examenul sumar de urina poate evidentia prezenta pigmentilor
biliari crescuti ca si a sarurilor biliare.
Astazi cea mai utilizata metoda de diagnostic rapid in cazul colicii
biliare este ecografia ce poate decela dilatatia caii biliare principale si
dimensiunile si gradul de opacifiere al veziculei biliare in functie de
continutul bilei in calciu. Uneori calculii coledocieni sunt greu de
evidentiat, mai ales in coledocul inferior datorita interpunerii gazelor
intestinale.
In aceste situatii tomografia computerizata este utilizata ca ultima
metoda de diagnostic.
Prin ecografie calculii veziculari cu dimensiuni mai mari de 3 cm sunt
evidentiati in procent de 90% din cazuri fiind hiperecogeni si insotindu-se
de un con de umbra acustica posterior.
Microlitiaza veziculara este mai greu de decelat, calculii mici fiind
hiperecogeni dar umbra acustica posterioara poate fi absenta cand calculii
au un diametru mai mic de 3 mm.
In hidropsul vezicular ecografia precizeaza existenta veziculei sau
absenta ei sau aduce data privind peretele continutul si volumul veziculei
biliare.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In discutia diagnosticului diferential trebuie avute in vedere cele


doua circumstante in care se poate prezenta, de obicei, bolnavul suferind:
- in colica biliara sau la scurt timp dupa o colica;
- cu fenomene asa-zise 'de dispepsie biliara'.
In prezenta colicii biliare trebuie facut diagnosticul diferential cu alte
accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor si unele
fenomene de insotire; aceste paroxisme dureroase au cateodata sediul
durerii in aceeasi regiune ca si colica biliara, ori intr-o zona foarte
apropiata ca de exemplu: colica renala, apendicita acuta, ulcerul
gastroduodenal penetrant sau perforant, pancreatita acuta. Mai pot intra
cateodata in discutie afectiuni pleuropulmonare, cardiopatia ischemica
dureroasa (angina pectorala) si ocluzia artcrei mezenterice.
- in colica renala sau uretenela dreapta, durerea arc sediul de
intensitate
descendent

maxima
pe

in

regiunea

traiectul

lombara,

ureterului,

externe. Miscarile respiratorii

in

ea
zona

nu intensifica

iradiaza

totdeauna

organelor

genitale

durerile de origine

renouretala. Exista foarte frecvent fenomene urinare care insotesc colica


(disurie, polakiurie), examenul urinei putand pune in evidenta hematurie
micro sau macroscopica si/sau leucociturie.
- apendicita acuta nu ridica probleme dificile de diagnostic ori de
cate ori sediul apendicitei este normal, deoarece durerea spontana si mai
ales spalare are sediul maxim in fosa iliaca dreapta, de unde, in caz de
peritonita acuta va iradia in intregul abdomen cu punct de plecare din fosa
iliaca

dreapta.

La

palpare,

apararea

musculara

sau

contractura

abdominala in caz de perforatie apendiculara se gaseste tot in aceeasi


zona.

Apendicita acuta ramane insa un diagnostic diferential greu de


efectuat in cazurile in care pozitia apendicelui este anormala: ascendenta
(hepatica) si/sau retrocecala. De asemenea, gangrena apendiculara ca si
colecistita acuta pot evolua cu simptome asemanatoare inca de la debut
(frison, febra, insuficienta circulatorie acuta).
Incertitudinile de diagnostic fac ca in urgenta sa se recomande
inters/entia chirurgicala.
- ulcerul gastroduodenal perforat, rareori pune probleme de
diagnostic greu de rezolvat. Tabloul clinic este mult mai dramatic, se
instaleaza brutal cu cotractura abdominala si se poate evidentia clinic si
radiologic, prezenta pneumoperitoneului.
-Pancreatita acuta debuteaza cu fenomene de insotire mai
zgomotoase si mai dramatice, intre care insuficienta circulatorie acuta
poate merge pana la soc, aceasta situandu-se pe primul plan. Asemenea
semne sunt rare in absenta unei gangrene colecistice. Durerea de
intensitate remarcabila, cu iradieri 'in bara' imobilizeaza bolnavul.
Cresterea de peste 5 ori a amilazei serice constituie un argument
important pentru afirmarea diagnosticului de pancreatita.
- afectiunile pleuropulmonare localizate la baza dreapta sunt de
obicei mai usor de diferentiat. Debutul lor este de cele mai multe ori cu
ascensiune termica care precede durerea, uneori frison solemn, aspect pe
care nu il intalnim decat exceptional in suferintele biliare in care febra
urmeaza colicii. In plus, bolile pleuropulmonare se insotesc frecvent de
junghi toracic, tuse, semne stetacustice si radiologice de pleurita,
pneumonie sau infarct pulmonar.
- angina pectorala si infarctul miocardic pot crea uneori confuzii
cand durerea precordiala iradiaza in zona colecistului. Pentru elucidarea

diagnosticului au importanta aparitia durerii legata de frig, efort sau


digestie, durerea are o durata mai scurta, retrocedarea durerii fiind mai
scurta in repaus sau la nitroglicerina pentru criza de angor, anomaliile
traseului electrocardiografic fiind specifice pentru infarctul acut miocardic.
- ocluzia arterei mezentrice intra mai rar in discutia diagnosticului
diferential, durerea fiind in acest caz intensa, difuza, si insotita de greturi
si varsaturi, fiind urmata la relativ scurt timp de meteorism.
- hernia hiatala, colonul iritabil si apendicita cronica pot ridica
probleme de diagnostic diferential, diferentierea realizandu-se in baza
simptomatologiei clinice si indeosebi a examenelor paraclinice.

H. EVOLUTIA, COMPLICATIILE SI
PROGNOSTICUL COLICII BILIARE

EVOLUTIA este destul de imprevizibila, putand fi pasagera dar


putand ajunge si la evolutie cu crize subintrande sau insotindu-se de
complicatii grave.

Daca in unele cazuri calculii ce provoaca colica biliara pot ramane


latenti toata viata, in alte situatii pot fi foarte zgomotosi la scurt timp,
dupa formarea lor. Dupa lungi perioade de liniste pot sa apara numeroasc
si frecvente colici, uneori chiar subintrante.
O colica biliara nu este de obicei periculoasa si in marea majoritate a
cazurilor nu este urmata de complicatii. Fenomenul de repetare a colicilor
face insa din individ un mare suferind, iar pe masura ce frecventa lor
creste, sporeste si riscul complicatiilor. Daca se face abstractie de
colecistita cronica - proces inflamator care insoteste aproape obligatoriu

orice litiaza biliara se poate aprecia ca 1 din 5 bolnavi (20%) poate


face COMPLICATII, din care cele mai importante sunt:
- colecistita acuta constituie cea mai frecventa complicatie. Poate
determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, gangrena
colecistica sau perforatii libere in marea cavitate peritoneala;
- hidrocolecistul precede deseori colecistita acuta litiazica din
etiologia colicii biliare, vezicula biliara fiind mult destinsa, fund palpabila
sub rebordul costal drept, ca o tumora rotunda, elastica, renitenla, sub
tensiune, foarte dureroasa;
- litiaza coledociana in care tabloul clinic poate fi inselator,
dominat de fenomenele colecistice, iar icterul nu este totdeauna prezent,
majoritatea autorilor il gasesc in cca 60-75% din cazuri;
-fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale
produse de insusi prezenta calculilor ce erodeaza peretele colecistic;
- ileusul biliar este consecinta eliminarii printr-o fistula colecistoduodenala a unui calcul voluminos, complicatie grava, reprezentand o
mare urgenta chirurgicala.
Alte complicatii posibile sunt:
- hemobilia: complicatie rara, constand in erodarea vaselor biliare si
amestecul sangelui cu bila;
- pancreatitele acute, forme medii de evolutie si
- hepatitele cronice satelite.

PROGNOSTICUL ramane putin grav, in general, fiind dependent de


prezenta sau absenta calculilor, a complicatiilor, de respectarea regimului
igieno-dietetic si de prezenta inflamatiilor si infectiilor supraadaugate.
Prognosticul quo ad vitam este favorabil iar prognosticul
imediat este
dependent de cele mentionate mai sus.

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL SI PROFILAXIA COLICII BILIARE


Tratamentul profilactic se refera in principal la respectarea regimului
igieno dietetic si impiedicarea aparitiei conditiilor ce due la perturbarea
echilibrului coloidal intre constituent! i normali ai bilei.
Aceasta este insa evident numai una din conditiile ce trebuiesc
respectate pentru a preintampina aparitia colicilor biliare.
In ceea ce priveste restabilirea echilibrului coloidal normal al bilei,
pentru bolnavii cu deficit de acizi biliari s-au propus, in ultimii ani
administrarea indelungata de acid chenodezoxicolic, in doza zilnica de l4g; acest tratament ar putea fi capabil, la unii bolnavi sa previna
formarea calculilor.
Profilaxia tulburarilor metabolice se va adresa in primul rand,
hipercolesterolemiei si obezitatii.Subliniem inca odata ca o reducere
brutala a greutatii corporale nu este indicata, deoarece poate favoriza
formarea calculilor biliari.
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia, la eel putin o luna
de la ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz-Bai, Slanic Moldova

si Olanesti find folosite si proceduri fizice sub forma de aplicatii locale de


namol, diatermie si unde ultra scurte in doze moderate.
Tratamentul

curativ al

eolieii

biliare

este

eminamente

medical

incluzand urmatoarele elemente:


- bolnavul va ramane in repaus absolut la pat iar pe regiunea
hipocondrului drept se vor face aplicatii calde; in caz ca exista febra
se va aplica o punga cu gheata.
- regimul

alimentar va

fi

hidric

pentru

minimum

24h

constand in: ceai, limonada, sue de fructe, apoi se va trece progresiv


la supe de zarzavat strecurate, cu gris, iaurt, iar mai tarziu piureuri
de legume, cartofi, paste fainoase, compot incat dupa 4-5 zile se va
trece la dicta litiziacului cronic.
Trebuie diferentiata atitudinea terapeutica in colica biliara, de cea
aplicata in afara episoadelor colicative, in cazurile in care nu s-a decis
interventia chirurgicala.
In

colica

biliara

se

impune

administrarea

injectabila

de

spasmolitice, fie in perfiizie, fie endovenos prin administrare de:


- Atropina sulfat 1 mg subcutanat sau i.m 0,3-0,5 ml, sail i.v cand
poate

fi

asociata cu 20 ml Xilina 1% in injectii i.v lenta, Scobutil 100 mg i.m,


Papaverina
1-2 fiole i.m.
O actiune litica asupra contractiei sfincterelor biliare o exercita nitritii
(nitroglicerina sau nitratul de amil), dar nu sunt totdeuna suportati de
bolnav iar Miofilinul 240 mg i.v foarte lent are si el efecte favorabile de
cupare a colicii.

Daca cele de mai sus nu dau rezutate se foloseste: Mialginul 100 mg


i.m. ca antialgic major.
Morfina nu este indicata si nici dihidromorfona pentru ca produc
spasm al sfincterului ODDI, accentuand de fapt colica.
Astazi eel mai utilizat medicament este un antispastic major No-spa,
1-2 fiole administrate i.v in perfuzie sau i.m.
In primele 24 de ore dupa o colica biliara repausul la pat sub
observatie medicala este obligatoriu pentru a se putea decela prompt
eventualele

complicatii:

febra,

subicter

scleroconjunctival,

apararea

musculara si aparitia eventualului ileus de cauza biliara.


Pentru calmarea varsturilor cand bolnavului nu i se pot administra
medicamente per os se va recurge la alte cai de administrare respectiv
Emetiral supozitoare.
Pentru

combaterea

infectiei

supraadaugate

se

vor

administra

antibiotice cu eliminare biliara din care eel mai important este ampicilina
in doza de 2-3 g/zi i.m sau per os in caz ca nu prezinta varsaturi.Se mai
pot administra:
-

Penicilina - dar se elimina putin prin caile biliare in doza de 6-

10 milioane Ul/zi si
- amoxicilina 2 g/zi, i.m sau per os in timp ce tetraciclina nu se va
administra deoarece se elimina prin caile biliare intr-o cantitate redusa si
fara efecte reale asupra colicii.

Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice se va realiza in


functie de rezultatele analizelor de laborator.

Administrarea de sedative pentru calmarea starii de agitatie - se


administreaza: hidroxizin, diazepam, barbiturice si eventual preparate pe
baza de bromuri bromuri.
Aplicarea pungii cu gheata pe hipocondrul drept poate reduce
inflamatia si implicit durerea din colica.
In intervalul dintre colicile biliare terapia se va axa, mai ales, pe
regimul alimentar, trebuind evitate alimentele colecistokinetice (grasimile
prajite, rantasurile, sosurile, alunele, ciocolata, cafeaua, frisca si ouale).
Se reduc grasimile din alimentatie, in special cele de origine
animala, dar suprimarea completa a acestora nu este indicata inducand
rise de staza biliara si deci de litogeneza.
Inlaturand alimentele conservate, vanatul, branzeturile fermentate,
dieta va trebui sa contina suficiente proteine si glucide iar fructele si
legumele combat constipatia frecvent asociata.
Medicatia antispastica, pe cale orala, se continua timp de cateva zile
dupa colica: ulterior administrarea acestor medicamente neintrerupt este
de utilitate indoielnica, daca bolnavul este asimptomatic dar ele pot
preveni o colica, cand sunt administrate la primele semne ale acesteia.
In afara perioadelor dureroase bolnavi pot tolera doze mici de
coleretice (Fiobilin, Colebil, Anghirol) si cure hidrominerale cu ape
bicarbonatate sodice in cantitate mica si diluate (de exemplu apa de la
Slanic - Moldova).
Curele hidrominerale cu ape sulfuroase si magneziene se pot
efectua la eel putin o luna de la ultima colica biliara in statiunile balneare:
Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti.

CAPTTOLUL IV
PLANURI

DE

INGRIJIRE

ALE

CAZURILOR

STUDIATE
Am efectuat practica in sectia medicala a Spitalului Municipal
Caracal urmarind 4 cazuri diagnosticate cu colica biliara din care
am selectat 3 cazuri.
Din dialogul cu bolnavii si din analiza datelor din foile
de observatie clinica au rezultat urmatoarele aspecte:

CAZUL

CULEGEREA DATELOR: F.O. 50/2007


DATELE DE IDENTITATE:
NUMELE SI PRENUMELE: N.A.
DOMICILIUL : studina
DATA NASTERII: 12 Septembrie 1949
OCUPATIA: pensionara
DATA INTERNARII: 2006,Ianuarie ,09, ora8.00
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA BILIARA
DATA EXTERNARII: 2007,Ianuarie,13, ora 13.00
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLICA BILIARA
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 5
ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personale - fiziologice:N=2; Av=3;


- patologice: Apendicectomie - 1968.

Conditii de viata si munca:


bauturi alcoolice slabe(vin)

bune,

consumatoare

ocazionala

de

ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 57ani, se interneaza


pentru dureri
in
hipocondrul
drept,
greturi,
varsaturi
bilioalimentare,subfebrilitati repetate
subicter
sclero-tegumentar,urini
hiprcolurice, astenie, limba saburala, anxietate, simptome ce au debutat in
urma cu 2 zile in urma consumului de alimente colecisto-kinetice, greu
digerabile,
Este adusa de familie la Centrul de primire urgente, unde i se
recomanda internarea in sectia medicala.
DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Centrul de primire urgente
al Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este
internata in sectia medicala.
EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de
medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:
- stare generala: modificata, astenica, usor anxioasa.
- tegumente si mucoase: subicter scleral;
- aparat cardio-vascular: TA = 130/80 mmHg; P= 88 b/minut;
- aparat digestiv si anexe: limba saburala, orofaringe de aspect normal,
greturi, varsaturi bilio-alimentare, abdomen flasc dureros in hipocondrul
drept, sensibil la palpare, unde se palpeaza ficatul la 3 cm sub rebordul
costal drept pe linia medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist
palpabil in hipocondrul drept dureros la palpare, tranzit intestinal: scaune
discret decolorate;
- aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral,
mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;
- sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice
bilaterale,

bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara


anxietate.

INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: COLICA BILIARA
DIAGNOSTIC NURSING:
- Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu
afectarea
celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta
necesitand
ajutorul
nursei
in
satisfacerea
urmatoarelor
nevoi
fundamentale prioritare:
-

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijIt si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

- Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.


- Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata
si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.
- Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura
sanitara, legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta
posturile religioase.

CAZUL

II

CULEGEREA DATELOR: F.O. 463/2007


DATELE DE IDENTITATE:
NUMELE SI PRENUMELE: D.F.
DOMICILIUL : COM. TRAIAN
DATA NASTERRI: 15 Octombrie 1950
OCUPATIA: pensionara
DATA INTERNARII: 2007,Februarie ,06, ora 8.30
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA BILIARA, OBEZITATE GR.I
DATA EXTERNARII: 2007,Februarie,10, ora 13.30
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLICA BILIARA , OBEZITATE GR.I
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 5
ANAMNEZA:
-

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personate - fiziologice:N=3; Av=4;


- patologice: Apendicectomie - 1956.

Conditii de viata si munca: bune, consumatoare ocazionala de


bauturi
alcoolice slabe(vin).
ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 55 ani, se interneaza pentru
dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi bilioalimentare,subfebrilitati
repetate subicter sclero-tegumentar, urini hipercolurice, astenie, limba
saburala,
simptome ce au debutat in urma cu o zi in urma consumului de alimente
colecisto-kinetice, greu digerabile.
Este adusa de familie la Centrul de primire urgente, unde i se recomanda

internarea in sectia medicala.


DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Central de primire urgente
al
Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este intemata in
sectia medicala.
EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de
medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:
- stare generala: modificata, astenica, usor anxioasa.
- tegumente si mucoase: subicter scleral;
- aparat cardio-vascular: TA = 140/80 mmHg; P= 86 b/minut;
- aparat digestiv si anexe: limba saburala, orofaringe de aspect normal,
greturi, varsaturi bilio-alimentare, abdomen flasc dureros in hipocondrul
drept, sensibil la palpare, unde se palpeaza ficatul la 3 cm sub rebordul
costal drept pe linia medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist
palpabil in hipocondrul drept dureros la palpare, tranzit intestinal: scaune
discret decolorate;
- aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral,
mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;
- sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice
bilaterale,
bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara
anxietate.

INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: COLICA BILIARA, OBEZITATE GR.I

DIAGNOSTIC NURSING:

- Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu


afectarea
celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta
necesitand ajutorul
nursei in
satisfacerea
urmatoarelor
nevoi
fundamentale prioritare:
-

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

- Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.


- Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata
si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.
- Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura
sanitara,
legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta posturile
religioase.

CAZUL
CULEGEREA DATELOR: F.O. 420/2007
DATELE DE IDENTITATE:
NUMELE SI PRENUMELE: V.S.
DOMICILIUL : OSICA DE SUS
DATA NASTERII: 28 Noiembrie 1956
OCUPATIA: casnica

III

DATA INTERNARII: 2007, Martie, 6, ora 8.00


DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLIC A BILIARA.
DATA EXTERNARII: 2007,Martie 10, ora 13.30
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLIC A BILIARA. COLECIST
MALFORMAT.
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 5
ANAMNEZA:
-

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personale - fiziologice: N=l; Av=2;


- patologice: HVA-1985, Apendicectomie - 1968.

Conditii de viata si munca: bune, consumatoare ocazionala de


bauturi
alcoolice.
ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 49 ani, se interneaza pentru
greturi, varsaturi bilioalimentare, dureri in hipocondrul drept, subfebrilitati
repetate, urini hipercolurice, simptome ce aii debutat in urma cu 3 zile in
urma consumului de alimente colecisto-kinetice, greu digerabile(sarmale).
Se prezinta la medicul de familie unde i se recomanda tratament cu
antispastice si regim igieno-dietetic pe care nu il urmeaza si este adusa de
familie la Centrul de primire urgente, unde i se recomanda internarea in
sectia medicala.
DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Centrul de primire urgente
al Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este internata
in sectia medicala.
EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de
medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:
- stare generala: usor modificata, cooperanta, usor anxioasa.
- tegumente si mucoase: normal colorate;

- aparat cardio-vascular: TA = 130/70 mmHg; P= 78 b/minut;


- aparat digestiv si anexe: orofaringe de aspect normal, greturi, varsaturi
bilio
alimentare, abdomen cu sorturi de grasime, dureros in hipocondrul drept,
spontan si sensibil la palpare, ficatul la 3 cm sub rebordul costal drept pe
linia
medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist palpabil in
hipocondrul
drept dureros la palpare, tranzit intestinal incetinit: scaune discret
decolorate;
- aparat urogenital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral,
mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;
- sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice
bilaterale,
bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara
anxietate.
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC
CLINIC: COLICA
MALFORMAT. DIAGNOSTIC NURSING:

BILIARA.

COLECIST

- Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu


afectarea
celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta
necesitand ajutorul
nursei
in
satisfacerea
urmatoarelor
nevoi
fundamentale prioritare:
-

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

- Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.


- Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata
si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.
- Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura
sanitara,
legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta posturile
religioase.

ANEXA
CUPRINZAND TEHNICILE DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI
EFECTUATE IN CURSUL INGRIJIRILOR DE NURSING
ANEXA

1.
MASURAREA
SI
INREGISTRAREA FUNCTIILOR
VITALE.

A. TEHNICA MASURARII SI NOTARII RESPIRATIEI.


Respiratia este functia organismului prin care se realizeaza aportul
de 02 necesar proceselor vitale, in paralel cu eliminarea in atmosfera a C0 2,
rezultat al acestora.
-

Materialele necesare: ceas cu secundar, foaia de temperatura,


pix cu pasta albastra.

Timpii de executie:
-se pregatesc materialele necesare;

-nu se anunta bolnavul, pentru ca aceasta poate influenta


ritmul respirator;
-se numara miscarile inspiratorii ale toracelui, prin asezarea
mainii nursei pe suprafata toracelui timp de 1 minut;
-se noteaza rezultatul in foaia de temperatura cu un punct de
culoare albastra si se uneste cu valoarea anterioara, pentru fiecare linie
orizontala se socotesc 2 respiratii.

B. TEHNICA MASURARII SI NOTARII PULSULUI.

Pulsul este senzatia de soc perceputa la palparea unei artere


superficiale, comprimata incomplet pe un plan rezistent.
-

Materiale necesare: ceas cu secundar, foaie de temperatura,


pix cu pasta rosie.

Timpii de executie:
-se pregatesc materialele necesare;

-se pregateste bolnavul psihic si fizic, explicandu-I tehnica si


mentinandu-1 in repaus fizic5-10 minute;
-se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului; -se
fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si se uneste cu valoarea
anterioara, pentru fiecare linie orizontala se socotesc 4 pulsatii.

C. MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII.


Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism
generatoare de caldura, prin metabolizarea alimentelor energetice.
-

Materialele
necesare: termometru
maximal,
individual
casoleta cu tampoane de vata si comprese de tifon, prosop,
sapun, pahar cu 3A solutie cloramina 1-5%, tavita renala, foaia de
temperatura, creion albastru.

Timpii de executie:
-se pregatescmaterialele necesare si se verifica termometrul,
apoi se sterge termometrul de solutia dezinfectanta;
-se pregateste bolnavul psihic explicandu-I tehnica si fizic
asezandu-1 in decubit confortabil;
-se sterge axila bolnavului prin tamponare cu prosopul;
-se aseaza termometrul in axila cu rezervorul de Hg pe pielea
centrului axilei;
-se apropie bratul de trunchi cu antebratul flectat pe suprafata
anterioara a toracelui;
-se scoate temometrul dupa 5-10 minute;
-se sterge cu o compresa uscata si se citeste gradatia;
-se scutura termometrul, se spala cu apa si detergenti si se
aseaza in solutia dezinfectanta (bromocet 2%) in borcanul umplut Vi

-se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura cu un


punct albastru, unindu-se apoi cu valoarea obtinuta anterior, obtinandu-se
curba termica;
-pentru fiecare filie orizontala se socotesc 2 diviziuni de grad.

D. MASURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE.


Tensiunea arteriala este presiune exercitata de sangele circulant
asupra peretilor arterelor.
- Materialele necesare: taba pentru instrumentele medicale,
tensiometru
cu
Hg, stetoscop biauricular, creion albastru si rosu, foaia de temperatura,
tampon
cu alcool,
-

Timpii de executie:
-se pregatesc materialele necesare;

-se pregateste bolnavul explicandu-I scopul masuratorii si se


mentine in repaus timp de 10-15 minute;
-se aseaza manometrul pe noptiera sau intr-un loc fara
vizibilitate pentru bolnav la nivelul cordului;
-se aplica manseta pe bratul bolnavului;
-se fixeaza membrana stetoscopului sub manseta pe artera
humerala;
-se pompeaza aerul in manseta cu ajutorul perei de cauciuc
pana la o valoare mai mare decat cea masurata anterior sau pana la 300
mml la prima determinare a T.A.;
-se decomprima progresiv aerul din manseta; privind
manometrul se memoreaza valoarea tensionala obtinuta la auzirea
primului zgomot pulsatil (tensiunea maxima) si apoi se decomprima in
continuare pana la disparitia ultimei unde pulsatile cand se memoreaza
din nou valoarea obtinuta (tensiunea minima);
-se
scoate
manseta
tensiometrului;
-se dezinfecteaza stetoscopul;

-se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura in


chenar albastru hasurat cu culoare rosie, socotind pentru fiecare linie
orizontala o unitate coloana de mercur.

E. MASURAREA SI NOTAREA DIUREZEI.


Diureza este procesul de eliminare a urinei din organism in 24 h.
-

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, creion albsatru,


foaia de temperatura.

Timpii de executie:

-se pregatesc materialele necesare, etichetand vasele cu


numele bolnavului, salonul, sectia unde este internat, denumirea probei
cerute;
-se educa bolnavul sa urineze numai in urinar;
-se colecteaza urina pe 24 ore, se citeste gradatia de pe vas;
-se noteaza in foaia de temperatura valoarea obtinuta, pentru
fiecare linie orizontala, socotindu-se 100 ml urina.

F.

OBSERVAREA SI
NOTAREA
ULUI INTESTINAL.

TRANZIT

Scaunul este format din resturile alimentare supuse procesului


de digestie, eliminate prin anus, prin actul defecatiei.
Urmarirea
tranzitului
intestinal
se
face
urmarind
caracteristicile scaunului: frecventa, orar, cantitate, consistenta, forma,
culoare, miros, aspect si notarea lor in foaia de temperatura din diverse
semne grafice: normal = linie verticala; moale = linie oblica; diareic =
linie orizontala; mucus = X; mucogrunjos = MZ; puroi = P; sanghinolent =
S; melena = M.

ANEXA 2. TEHNICA ADMINISTRARII


INJECTIILOR.
A.
TEHNICA
INTRAMUSCULARE.

INJECTIEI

- Materiale necesare: seringi de unica folosinta, in ambalaj


original, intact, 2 ace de calibru diferit, tampoane de vata sterile; solutii
dezinfectante (alcool sanitar rectificat), solutia de injectat sterila, trusa
antisoc, lampa spirt.
- Timpii de executie:
-se pregateste bolnavul asezandu-1 in pozitie de decubit
ventral;
-nursa se spala pe maini;
-se aspira solutia de injectat in seringa dupa ce gatul acesteia
a fost flambat inainte si dupa taierea fiolei;
-se dezinfecteaza locul de electie pentru injectat (cadranul
supero-extern al fesei);
-se scoate aerul din seringa, tinand-o in pozitie verticala, pana
la aparitia primei picaturi de solutie in varful acului;
-se introduce acul atasat la seringa in muschi;
-se aspira pentru verificarea pozitiei acului fata de vasul de
sange;
-se introduce lent solutia de injectat;
-se extrage acul printr-o miscare ferma;
-se comprima locul respectiv cu un tampon steril imbibat in
alcool sanitar
-nursa se spala pe maini;
-reorganizarea locului de munca;
-urmarirea bolnavului pentru a surprinde eventualele reactii
adverse la medicamente.

B. TEHNICA INJECTIEI INTRAVENOASE.


Consta in introducerea substantelor medicamentaose lichide in organism
direct in torentul circulator prin intermediul unui ac adaptat la seringa.
Scopul: - terapeutic la diferite substante;
explorator - pentru administrarea substantelor de contrast
radiologic.
Tehnica: pregatirea bolnavului:

- psihica: explicandu-i necesitatea acestei tehnici pentru, tratarea


bolii sale, locul injectarii si eventualele reactii pe care le va prezenta in
timpul injectiei;
- fizica: se aseaza bolnavul in pozitie confortabila de decubit dorsal
sau pe scaun cu spatar protejat de un prosop si o aleza.
Materialele necesare:
-seringi de unica folosinta in ambalaj original, integru, steril;
-ace
sterile
de
unica
folosinta
pentru
aspirarea
medicamentelor (L=38 mm, D= 1 mm, cu bizou lung) si injectarea solutiei
medicamentaose cu L = 25 mm, diametrul = 6/10 - 7/10 si bizou scurt;
-solutie sterila de injectat, izotona sau hipertona ce se resorb
instantaneu in circulatie, in fiole integre, care mai intai se identifica;
-garou, tampoane sterile din vata si tifon, manusi sterile;
-solutii dezinfectante sterile (alcool sanitar rectificat la 70 );
-pile din metal pentru deschiderea fiolelor;
-lampa spirt pentru flambare;
-tavita renala;
-musama si aleza;
-prosop;
-trusa antisoc.
Tehnica propriu-zisa:
-se spala mainile cu apa si sapun;
-se verifica ambalajul seringii si acului;
-se verifica termenul de valabilitate al sterilizarii seringii;
-se verifica integritatea fiolelor sau flaconul, eticheta, doza,
termenul de valabilitate si aspectul solutiei;
-se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru
aspirat solutia, acoperit cu mansoul de protectie si se aseaza pe o
compresa sterila.
-se procedeaza la aspirarea continutului fiolelor dupa: golirea
lichidului din varful fiolei prin miscari de rotatie, dezinfectarea gatului fiolei
prin flambare sau stergere cu tamponul imbibat in alcool, dupa care se

flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei. Apoi se deschide fiola astfel:
cu mana stanga se tine fiola, iar cu policele si cu indexul mainii drepte
protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei; se
trece gura fiolei deschise deasupra flacarii, apoi se introduce acul in fiola
deschisa tinuta intre policele, indexul si degetul mijlociu al mainii stangi,
seringa fiind tinuta in mana dreapta.
-se aspira solutia fin fiola, retragand pistonul cu indexul si
policele mainii drepte, avand grija ca bitoul acului sa fie permanent
acoperit cu solutia de aspirat, fiola rasturnandu-se progresiv cu orificiul in
jos.
-se indeparteaza aerul din seringa tinuta in pozitie verticala cu
acul in sus, prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de
solutie prin varful acului;
- se schimba acul de aspirat cu eel folosit pentru injectarea
solutiei medicamentoase.
Pentru dizolvarea pulberilor se procedeaza astfel:
-se aspira solventul in seringa (ser fiziologic, apa distilata, sau
alt solvent special);
-se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se
dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului;
-se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce
cantitatea de solvent prescrisa;
-se scoate acul din flacon si se agita pana la completa
dizolvare a pulberii.
Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc
se procedeaza astfel:
-se dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea
alcoolului;
-se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea
de solutie ce urmeaza a fi expirata;
-se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon pana la
nivelul dopului si se introduce aerul;
-se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur
continutul flaconului in seringa sub actiunea presiunii din interiorul
flaconului;
-acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul
pentru injectarea solutiei medicamentoase;

-se alege locul punctiei venoase;


-se aplica garoul pe bratul bolnavului la unirea a doua treimi
superioare cu treimea inferioara a acestuia pentru a evidentia vena de
punctionat;
-se dezinfecteaza locul injectiei;
-se efectueaza punctionareavenei cu acul introdus in directia
fluxului sanguin, perforarea tegumentului facandu-se in directie usor
oblica, pana simtim senzatia unui gol elastic, dupa care se schimba
directia acului in sensul axului longitudinal al venei si se inainteaza in
interiorul ei inca 1-1,5 cm;
-se controleaza daca acul este in vena prin aspirare;
-se desface garoul;
-se injecteaza lent, sprijinind seringa cu mana stanga si
impingand pistonul seringii cu policele mainii si indexul mainii drepte;
-se verifica periodic prin aspirare, daca suntem in vena;
-la terminarea injectarii solutiei se retrage brusc acul din vena
pe directia pe care 1-am introdus;
-se aplica tamponul imbibat cu alcool pe locul injectarii,
efectuand o usoara compresiune, dar fara a flecta bratul;
-se supravegheaza bolnavul un timp variabil dupa injectare in
raport cu starea lui generala si solutia injectata. Incidente si accidente:
-flebalgie prin introducerea rapida a solutiei sau a unor
substante iritante;
-periflebita prin inflamatia tesutului perivenos;
-hematom;
-embolie gazoasa prin introducerea aerului in vena;
-embolie grasoasa prin introducere de substante uleioase,
ambele ducand la embolie pulmonara si deces;
-soc alergic;
-lipotimie pana la soc dureros;

-colaps.

ANEXA 3. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU


RECOLTARI DE SANGE PENTRU EFECTUAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR.
CONDITII GENERALE DE RECOLTARE: recoltarea probelor se
face in general dimineata, ne memancate, cu exceptia urgentelor medicochirurgicale.
- Materiale necesare:
-ace de punctie venoasa, cu mandren, steriel;
-seringi sterile de diverse capacitati sau seringi de unica
folosinta, in ambalaj original, integm;
-garou, vata si tampoane sterile;
-substante dezinfectante si degresante sterile (alcool sanitar
70, alcool iodat, eter sau benzina iodata);
-stativ cu eprubete sterile, uscate, goale sau cu substanta
anticoagulanta in functie de tipul analizei cerute;
-musama, aleza, prosop pentru sprijinirea bratului si
protejarea patului;
-trusa antisoc.
Timpi de executie:
-se informeaza bolnavul privind necesitatea recoltarii
analizelor de laborator pentru stabilirea diagnosticului;
-pregatirea materialelor pe o masuta acoperita cu camp steril
si aducerea masutei la patul bolnavului;
-spalarea mainilor nursei cu apa calda si sapun;
-se pozitioneaza bolnavul in decubit dorsal cu bratul in usoara
abductie si in extensie maxima;
-se fixeaza acul pe amboul seringii cu ajutorul pensei ;
-se fixeaza garoul pe bratul bolnavului;
-se dezinfecteaza tegumentele la locul ales pentru punctie
venoasa;
-cu mana stanga se fixeaza vena, exercitand o compresiune
usoara si o tractiune in jos, cu ajutorul policelui, a tesutului vecin;

-seringa cu acul atasat se tine in mana dreapta, bine fixata


intre police si restul degetelor;
-acul se introduce in directia fluxului sanguin, perforarea
tegumentului facandu-se in directie usor oblica pana simtim senzatia de
gol elastic, dupa care se schimba directia acului in sensul axului
longitudinal al venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-1,5 cm;
-se aspira pentru verificarea pozitiei acului in vena;
-se recolteaza sangele necesar pentru analizele cerute;
-dupa recoltare se extrage acul si se
recoltandu-se mai intal analizele care necesita staza;

scoate

garoul,

-se comprima locul punctiei cu un tampon de vata sau de tifon


steril imbibat in alcool sanitar 70;
-se spune bolnavului sa nu flecteze bratul dupa scoaterea
acului, ci doar sa exercite o usoara compresiune pe tampon;
-se noteaza epmbetele cu proba recoltata si se due la
laborator etichetate astfel: numele si prenumele bolnavului, sectia si
salonul unde este intemat, precum si analiza solicitata;
-nursa se spala pe maini si procedeaza la
-reamenajarea locului de munca. Recoltarea sangelui
s-a facut pentru urmatoarele analize uzuale:
- Hemoleucograma completa: are ca valori normale urmatoarele:
Hb = 11-14 g/dl sange; Ht = 40-43%; H=4,5-5,5 mil./mmc; R = 0,5 - 1,8
din valoarea hematiilor; tr = 150-300000/mmc; L= 5-8000/mmc; Formula
leucocitara: NS = 60%; NNS= 3%; L = 27-30%; E=l-4%; B=0-1% ; M = 515%;
-

VSH: se recolteaza cu seringa de 2 ml.in care s-au aspirat 0,4 ml

citrat
de sodiu 3,8 % si 1,6 ml sange. Valori normale:

1 h - barbati: 5-8 mm;

femei: 8-12 mm;

2 h - barbati: 10/14 mm; femei: 12-20 mm.

Uree: se recolteaza 5 ml sange fara anticoagulant; Valoarea


normala: 20-40 mg/dl;

Glicemie: se recolteaza 2 ml sange pe florura de sodiu, iar


valoarea normala variaza cu metoda de determinare; in medie
este de 80-120 mg/dl;
Fibrinogenul: se recolteaza in seringa de 5 ml, recoltand 4,5 ml
sange venos pe 0,5 ml florura de sodiu 3,8 %; Valoarea normala
= 200-400 mg/dl;
Colesterolul: se recolteaza 5 ml sange venos; Valoarea normala:
160-220 mg/dl;
Bilirubinemia: BT = 1 -1,2 mg/dl din care: BD = 0,25 mg/dl; BI =
BT-BD
Teste de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat
de potasiu 2%, amestecandu-se rapid; TQ = 10-18
secunde. Valoarea medie = 14 secunde. - VDRL-ul se
recolteaza astfel:
-Materiale necesare:
-seringa
sterila;
-ac steril;

uscata

si

-garou;
-eprubete uscate, sterile, acoperite cu dop de
vata. Pentru evitarea hemolizei se vor folosi o seringa si o eprubeta uscata
si spalata cu ser fiziologic steril. Rezultate foarte bune se obtin prin
recoltarea directa in eprubeta cu acul fara seringa.
Se recolteaza 5 ml sange, se lasa sangele sa coaguleze, dupa
coagulare se desprinde cheagul cu o bacheta de sticla de peretele
eprubetei si se lasa la temperatura camerei 30 minute pentru a se
produce retractia cheagului: se decanteaza apoi serul aspirandu-1 cu o
pipeta Pasteur, curata, uscata, si sterilizata, avand grija ca in serul
decantat sa nu ajunga resturi din cheag.
Un ser nehemolizat are o culoare verzuie si este complet
transparent, o coloratie roz denotand ca serul este hemolizat sau contine
eritrocite.
Rezultatul se exprima prin notare cu + sau -, astfel:
+ + + = intens pozitiv;
++

= pozitiv;

+
-

= slab pozitiv;
= rezultat normal.

ANEXA
4.
PREGATIREA
BOLNAVULUI
ENTRU EXAMEN SUMAR DE URINA.

CONDITII GENERALE DE RECOLTARE: Analiza se


efectueaza din jetul mijlociu al primei emisii de urina din ziua respectiva,
colectata intr-un recipient curat. - Timpi de executie:
-se anunta bolnavul in seara dinaintea examinarii privind
modul de recoltare si importanta acestei examinari;
-dimineata, inainte de recoltare
organelor genitale cu apa calduta si sapun;

se

efectueaza

toaleta

-recoltarea se face din jetul mijlociu al primei emisii de urina;


-se trimite recipientul la laborator insotit de urmatoarele date:
numele si prenumele, sectia, denumirea analizei cerute.
Examenul sumar
parametri:

de

urina

cuprinde

determinarea

-densitate

= normal 1012 - 1027;

-albumina

= normal - absenta;

-glucoza

= normal - absenta sau urme;

-pigmenti biliari

= normal - absenti;

-urobilinogen
-corpi
absenti.

cetonici

urmatorilor

= normal - absenti;
=

normal

In sediment se cerceteaza:
-epiteliile

= normal - rare;

-numarul hematiilor = normal - absente sau rare, pana la


1000/ml;

-numarul leucocitelor = normal - absente sau rare,


pana la 2000/ml;
-cilindrii

= normal - absenti;

-cristale

= normal - absente;

- flora microbiana = normal - absenta sau rara.

ANEXA 5. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU


EXAMEN
MRF
- Pregatirea psihica: se explica bolnavului conditiile in care va fi
efectuata examinarea si importanta acestui examen pentru diagnosticarea
bolii
sale .
-Bolnavul va fi condus de catre nursa la serviciul de radiologie,
impreuna cu foaia de observatie.
-Se va explica bolnavului cum sa se comporte in timpul
examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie, iar radiografia se va
face in apnee, dupa un inspir profund);
-

Pregatirea fizica:
-se dezbraca complet regiunea toracica;
-se indeparteaza obiectele radioopace;
-se aseaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri

si
coatele aduse inainte, cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta ce
protejeaza
filmul;
-dupa inregistrare bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si va fi
condus
in salon;
-se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic
efectuat, data si cine 1-a efectuat.

ANEXA 6. PREGATIREA BOLNAVULUI


PENTRU EXAMENUL EKG.

Pregatirea bolnavului:
-psihica: pentru indepartarea factorilor emotionali se va
transporta bolnavul cu 10-15 minute inaintea inregistrarii pentru a se
adapta cu sala de inregistrare si I se va explica in ce consta tehnica,
precum si faptul ca este o tehnica inofensiva necesara pentru precizarea
diagnosticului;
-fizica; bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si va pastra
repausul fizic 10-15 minute inaintea inregistrarii.
Tehnica:
-bolnavul va fi culcat comod pe canapea, dezbracat si va fi rugat sasi relaxeze musculatura;
-se verifica impamantarea aparatului;
-se monteaza electrozii de inregistrare pe membre si regiunea
precordiala;
-se efectueaza etalonarea aparatului
inregistrarea propriu-zisa a traseului EKG;

si

apoi

se

efectueaza

-se imbraca bolnavul dupa ce in prealabil se indeparteaza electrozii


si se sterg tegumentele de solutia electroconductoare si se transporta la
salon;
-pe traseul EKG se noteaza: numele si prenumele bolnavului, varsta,
inaltimea,eventuala medicatie folosita in timpul examinarii, data si ora
inregistrarii, viteza de derulare a hartiei si semnatura celei care a
inregistrat traseul;
-se inregistreaza rezultatul in foaia de observatie.

ANEXA 7. EXAMENUL ECHOGRAFIC ABDOMINAL


ECHOGRAFIA este o metoda exploratorie neinvaziva ce consta in
vizualizarea undelor ultra sonice reflectate de un cristal piezoelectric.
Echografia
abdominala se efectueaza
pentru
vizualizarea
imaginilor de la nivelul aparatului digestiv atat a organelor cavitare cat si a
celor parenchimatoase, fund necesara o minima pregatire prealabila
corespunzatoare : bolnavul A jeune si in ultimele 24-72 de ore nu va
consuma alimente fermentescibile ce ar produce meteorism abdominal.

Echografia permite fie vizualizarea directa a imaginilor de cercetat,


fie inregistrarea lor pe o hartie speciala permitand analizarea lor
ulterioara.

CAPITOLUL V
CONCLUZII
Colica biliara (veziculara sau hepatica) este manifestarea clinica
zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe
ale veziculei sau ale cailor biliare.
Cel mai frecvent durerea apare brusc, mai ales noaptea si
este de intensitate violenta.
Antecedentele bolnavilor cu afectiuni biliare cunosc deseori
prezenta unor afectiuni ca hepatita epidemica, febra tifoida, diverse
septicemii, afectiuni ale tubului digestiv ca: boala ulceroasa, colitele,
apendicitele.
La femei, un rol important il au sarcinile repetate, afectiunile
ginecologice si dereglarile hormonale.
Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica a
afectiunilor colecistului. Frecvent in acest fel debuteaza simptomatologia
litiazei biliare cu dureri de foarte mare intensitate, localizate in epigastru
si/ sau in hipocondrul drept, cu iradiere de obicei ascendenta, in
hemitoracele drept (la baza), in umarul drept, interscapular si pe traiectul
nervului frenic.
Afectiunea este relativ frecventa, fund cunoscuta din antichitate
dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.
In ceea ce priveste epidemiologia in ultimii ani, insa, incidenta pare
sa fie in continua crestere, paralel cu cresterea nivelului de trai si a duratei
medii de viata.
La femei frecventa se situeaza injur de 5% in a treia decada de viata
si peste 30% in cea de-a saptea. Chiar daca este mai frecventa la
varstnici, poate fi insa intalnita la orice varsta, chiar si la copii.
Cresterea incidentei odata cu varsta a fost explicata prin
accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar
relativ mai redus, mobilitatea diafragmatica diminuata, secretie de
colecistochinina mai scazuta), prin sporirea vascozitatii bilei, prin

micsorarea biligenezei (si deci o modificare in compozitia bilei), prin


hipercolesterolemie si prin deficitul de secretie in hormoni sexuali. Femeile
prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai
mare si mai frecvent decat la barbati.
Rolul factorilor genetici a fost sugeral de marea frecventa a litiazei
biliare in anumite tari (Europa, Orientul Mijociu si SUA): 7,5-22%, in
contrast cu absenta afectiunii in alte zone geografice (Indonezia si Africa
Centrala) sau raritatea ei (India). Tot prin factori genetici se explica
incidenta impresionanta a calculilor biliari la femeile din unele triburi de
indieni americani (triburile PIMA si CHIPERVA) care fac litiaza biliara in
proportie de peste 50%.
S-au stabilit unele legaturi intre sexe, zona geografica, pe de o parte,
si natura calculilor, pe de alta parte. In emisfera nordica par sa predomine
calculi formati din colesterol si carbonat de calciu iar in zonele tropicale
cei de bilirubinat de calciu.
Intre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul femei/barhati fiind
de 4/1-5/1.
In ceea ce priveste mortalitatea prin colica biliara nil a fost
semnalata, colica fiind cauza indirecta de deces prin agravarea unei
colecistite acute sau a complicatiilor acesteia.
In etiopatogenia colicii biliare intervin factori multiplii.
Intre acestia factorii endocrini sunt de prima importanta, frecventa
crescuta la sexul feminin ca si graviditatea fiind favorizanta pentru
formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza
fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei
demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta
afectiune.
Terenul poate interveni activ in aparitia litiazei biliare, astfel:
diabetul, obezitatea, litiaza renala, guta, astmul bronsic, unele forme de
reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare
inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de
grasimi, proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de
masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare .
Din punct de vedere patogenic procesul de formare a calculilor
biliari rezulta prin actiunea unui mecanism complex la care participa
interactiunea mai multor factori:

fizico-chimici;

metabolici;

mecanici(staza)

infectiosi.

La factorii favorizanti se adauga deficitul de saturatie in saruri


biliare si excesul alimentar de vitamine din complexul B.
Formarea microcristalelor constituie al doilea timp al litogenezei.
In acest proces intervin pigmenti biliari, proteine, bacterii. Astfel din
microcristalele precipitale se vor forma calculii propriu-zisi, modicariile
colesterolului constituiend un factor favorizant important.
Cresterea calculilor este determinate de prezenta in continuare a
acelorasi conditii care au produs initial litogeneza. Dimpotriva atunci cand
actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor
initial si rar pot chiar diminua.
Din punct de vedere anatomo-patologic in compozitia
calculilor exista diferente importante dupa zona geografica si dupa
sex.
Foarte putini calculi sunt puri, cel mai frecvent fiind compusi din mai
multe substante. Se poate vorbi totusi de o predominanta bilirubinica,
colesterolica. Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica
(celule, resturi celulare, bacterii, mucus), peste care se depun
colesterol sau saruri biliare sau ambele, ceea ce face ca ei sa fie de
mai multe tipuri: bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu,
palmitat de calciu.
In cantitati mai mici pot intra in compozitia lor si: clorura de
sodiu; apatita, acidul palmitic, proteine, cuprul, fierul, magneziu.
Structura calculilor poate fi studiata prin spectroscopic in lumina
infrarosie.
Colica
biliara
constituie manifestarea
clinica cea
mai
caracteristica pentru simptomatologia litiazei biliare.
Durerea se datoreaza unor contractu spastice reflexe ale veziculei
sau ale cailor biliare urmate de cresteri ale presiunii din arborele biliar.
Din punct de vedere clinic durerii trebuie sa ii descriem caracterele:
modul de debut, manifestarile prodromale, locul debutului, intensitatea,
iradierea, manifestarile dispeptice asociate(greturi, varasturi, febra, icter
sau subicter), conditiile de diminuare a durerii, relatia cu mesele si regimul

igieno-dietetic al bolnavului, conditiile in care cedeaza


tratamentului medicamentos, hidromineral si igieno-dietetic.

in

urma

DIAGNOSTICUL POZITTV al colicii biliare se bazeaza pe existenta


durerii intense, cu sediul, iradierea si caracterele descrise, durere care
frecvent imobilizeaza pe bolnav la pat, acesta isi reduce instinctiv chiar si
miscarile respiratorii si il obliga sa ia pozitie antalgica.
De asemenea diagnosticul este sugerat prin palpare, care
evidentiaza o sensibilitate vie in epigastrul si hipocondrul drept, o senzatie
de tensiune sau chiar aparare musculara reflexa; rareori, dar de o mare
importanta pentru diagnostic, este intalnita posibilitatea palparii chiar a
unei vezicule biliare in tensiune si foarte dureroasa.
Examenul radiologic confirma diagnosticul si uneori cauza
colicilor biliare ale bolnavului, evidentiind prezenta calculilor.
Ca examene paraclinice pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si
diferential al colicii biliare se utilizeaza in principal urmatoarele: ecografia,
examenul radiografic pe gol, examenul sangelui ce indica cresterea
leucocitelor, VSH-ului, bilirubinemiei, transaminazelor si in situatia atingerii
pancreasului si a amilazelor precum si examenul sumar de urina ce poate
evidentia prezenta pigmentilor biliari si a sarurilor biliare, eventual in
sediment prezenta cristalelor de bilirubinat de calciu.
Dintre examenele uzuale se mai pot utiliza: colecistografia cu
substante iodate de contrast de tip Razebil, colangiografia intravenoasa
precum si alte examene paraclinice care cuprind o serie de examene ce
evidentiaza existenta infectiei.
Unele greutati de diagnostic le putem intampina in cazul colicilor
biliare atipice, mai ales ca localizare a durerii sau in care tabloul este
determinat de unele fenomene de insotire (ileus paralitic, frison urmat de
ascensiune termica, dar fara dureri sau doar cu o modesta jena in
hipocondrul drept).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
In discutia diagnosticului diferential trebuie avute in vedere cele
doua circumstante in care se poate prezenta, de obicei, bolnavul
suferind:
o in colica biliara sau la scurt timp dupa o colica;
o cu fenomene asa-zise 'de dispepsie biliara'.

In prezetna colicii biliare trebuie facut diagnosticul diferential cu alte


accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor si unele
fenomene de insotire; aceste paroxisme dureroase au cateodata sediul
durerii in aceeasi regiune ca si colica biliara, ori intr-o zona foarte
apropiata ca de exemplu: colica renala, apendicita acuta, ulcerul
gastroduodenal penetrant sau perforant, pancreatita acuta.
Mai pot intra cateodata in discutie afectiuni pleuropulmonare,
cardiopatia ischemica dureroasa (angina pectorala), ocluzia arterei
mezenterice, hernia hiatala, colonul iritabil si apendicita cronica ce pot
ridica probleme de diagnostic diferential, diferentierea realizandu-se in
baza simptomatologiei clinice si indeosebi a examenelor paraclinice.
EVOLUTIA este destul de imprevizibila, colica putand fi pasagera dar
putand ajunge si la evolutie cu crize subintrande sau insotindu-se de
complicatii grave.Daca in unele cazuri calculii ce provoaca colica biliara
pot ramane latenti toata viata, in alte situatii pot fi foarte zgomotosi la
scurt timp, dupa formarea lor. Dupa lungi perioade de liniste pot sa apara
numeroase si frecvente colici, uncori chiar subintrante.
O colica biliara nu este de obicei periculoasa si in marea majoritate a
cazurilor nu este urmata de complicatii. Fenomenul de repetare a colicilor
face insa din individ un mare suferind, iar pe masura ce frecventa lor
creste, sporeste si riscul complicatiilor.
Dintre COMPLICATIILE colicii biliare:
- colecistita acuta constituie cea mai frecventa complicatie. Poate
determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, gangrena
colecistica sau perforatii libere in marea cavitate peritoneala;
- hidrocolecistul precede deseori colecistita acuta litiazica;
- litiaza coledociana;
- fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale produse de
insusi prezenta calculilor ce erodeaza peretele colecistic;
- ileusul biliar.
Alte complicatii posibile sunt: hemobilia, pancreatitele acute, forme
medii de evolutie si hepatitele cronice satelite.
PROGNOSTICUL ramane putin grav, in general, fiind dependent de
prezenta sau absenta calculilor, a complicatiilor, de respectarea regimului

igieno-dietetic si de prezenta inflamatiilor si infectiilor supraadaugate.


Prognosticul quo ad vitam este favorabil iar prognosticul imediat este
dependent de cele mentionate mai sus.
In ceea ce priveste TRATAMENTUL colicii biliare acesta este
profilactic si curativ.
Tratamentul profilactic se refera in principal la respectarea
regimului igieno dietetic si impiedicarea aparitiei conditiilor ce due la
perturbarea echilibrului coloidal intre constituentii normali ai bilei.
Aceasta este insa evident numai una din conditiile ce trebuiesc
respectate pentru a preintampina aparitia colicilor biliare.
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia, la eel putin o luna
de la ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si
Olanesti fiind folosite si proceduri fizice sub forma de aplicatii locale de
namol, diatermie si unde ultra scurte in doze moderate.
Tratamentul curativ al eolieii biliare este eminamente medical
incluzand urmatoarele elemente:
- bolnavul va ramane in repaus absolut la pat iar pe regiunea
hipocondrului drept se vor face aplicatii calde; in caz ca exista febra se va
aplica o punga cu gheata.
- regimul alimentar va fi hidric pentru minimum 24h constand
in: ceai, limonada, sue de fructe, apoi se va trece progresiv la supe de
zarzavat strecurate, cu gris, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume,
cartofi, paste fainoase, compot incat dupa 4-5 zile se va trece la dieta
litiziacului cronic.
Trebuie diferentiata atitudinea terapeutica in colica biliara, de cea
aplicata in afara episoadelor colicative, in cazurile in care nu s-a decis
interventia chirurgicala.
In afara perioadelor dureroase bolnavi pot tolera doze mici de
coleretice (Fiobilin, Colebil, Anghirol) si cure hidrominerale cu ape
bicarbonatate sodice in cantitate mica si diluate (de exemplu apa de la
Slanic - Moldova).
Curele hidrominerale cu ape sulfuroase si magneziene se pot efectua
la eel putin o luna de la ultima colica biliara in statiunile balneare:
Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti.

In ceea ce priveste procesul de nursing am urmarit 3 cazuri


diagnosticate cu colica biliara imbunatatindu-mi cunostiintele teoretice si
pregatirea practica referitoare la aceasta afectiunte.