-

MODEL

MOTIVAIA LUCRRII
Nursingul promoveaz sntatea, previne mbolnvirile, trateaz pacienii din punct de vedere somatic i psihic n orice unitate sanitar, comunitate i are rolul de a suplini nevoia afectat, pentru a recupera n timp util persoana, pacienta. Asistentei medicale i revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a ajuta pacientul cu tact, nelegere, delicatee i atenie. Am ales acest subiect n urma stagiului efectuat n secia de chirurgie a Spitalului Militar Braov, considernd ca profilaxia i tratarea acestei afeciuni implic sarcini multiple de ngrijire din partea asistentei medicale i de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridica aceast afeciune. ngrijire acordate unui pacient cu varice sunt multiple. Pentru a efectua operaia i a acorda pacientului ngrijirile corespunztoare este nevoie de o echip complet, n care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregti pacientul preoperator i de a preveni complicaiile postoperatorii, prin supravegherea atent a pacientului i ngrijirile acordate. Se spune ca suntem tot att de tineri ca i credina noastr. Crezul meu este acela al profesiei, de a drui sfaturi i nelegere celor sntoi, ngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe acetia din urm s depeasc momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra n familie i societate.

SCURT ISTORIC
Referitor la circulaia sangvin, s-au parcurs urmtorii pai de-a lungul timpului. Boala este consecina unui dezechilibru, remediul fiind obinut prin acupunctur i ignipunctur, n scopul redirijrii energiei vitale. n Europa, primul care a folosit ace de acupunctura chinezeti a fost dr. L.Berlioz (tatl lui Hector Berlioz), n sec. XIX. n 1825, Cloquet uitilizeaz i el acupunctura n studiile sale. Egiptenii (papirusurile Ebner i n special Schmidt) au fost destul de aproape de descoperirea circulaiei. Galen care a fost alturi de Hipocrate, cel mai mare medic din antichitate credea ca n inima sngele arterial se amestec cu cel venos prin porii interventriculari. Andreas Cesalpino afirma existena a 2 circulaii (mare i mic). n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de rob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n
1

colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare (Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv cicatrizant eficient. Dup ce n sec.XVIII s-a fcut ordine n medicin i n chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluionar. Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. n 1847, Simpson utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar Morton la Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomand utilizarea acidului fenic pentru splarea minilor naintea oricrei operaii, pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventeaz pensa hemostatic, drenajul plgilor cu tub de cauciuc gurit, n 1889 - mnuile de cauciuc iar n 1899 Bier efectuiaz prima rahianestezie. n sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, .a.). Astfel n anul 1922 se introduce ca metod de referin i investigaie n diagnosticul bolii varicoasede de ctre Sicard i Forestier flebografia. Fotopletismografia a fost dezvoltat n anii 1930 de Hertzmann i Molitor iar din anii 1980 de Blazek i Wienert. Principiul metodei const n emisia unui fascicul de infraroii spre tegumente care este parial absorbit i parial reflectat. Chirurgia vascular a fcut progrese diagnostice prin aplicarea unor metode ca angiografia, cateterismul cardiac iar pe plan terapeutic prin implantarea de pace-maker, operaiile by-pass n obstruciile coronariene, operaii n afeciuni valvulare, medicamentele beta-blocante, dar i prin cunoaterea i adoptarea msurilor de combatere a factorilor de risc (fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipertensiunea arterial, nivelul ridicat de colesterol).

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE

1.1. ANATOMIA Venele se formeaz din canalele anastomotice arteriovenoase i capilare i care se termin la inim, n atrii. Prin ele sngele circul de la periferie spre inim. n funcie de dispoziia lor n organism, venele sunt: profunde i superficiale. Cele profunde sunt dispuse n adncimea organismului i nsoesc arterele, iar cele superficiale sunt aezate sub piele i nu nsotesc arterele.
2

n funcie de grosimea lor, venele sunt: mari, mijlocii i mici. Cele mai subiri ramuri ale venelor se numesc venule i se formeaz prin unirea capilarelor. Venele din unirea crora se formeaz vene mai mari se numesc vene de origine, iar venele care se deschid pe traiectul unei vene colectoare se numesc aflueni. Venele sunt vase sangvine prin care sngele circul dinspre capilare spre inima i au un volum de trei ori mai mare dect cel al arterelor. Structura pereilor venoi cuprinde trei tunici ca i cea a arterelor, dar cu anumite adaptri datorate condiiilor hemodinamice speciale din sectorul venos (presiune sczut, lipsa variaiilor presionale, suprafa mai mare, vitez de circulaie mai redus). De aceea venele au pereii mai subiri dect ai arterelor i se destind cu uurin. Venele situate sub nivelul cordului sunt prevzute cu valvule endoteliale (pliuri) i au musculatur mai dezvoltat. Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa aceleai trei tunici ca i la artere, cu cteva deosebiri. Peretele unei vene este format din trei tunici. Tunica intern sau endovena sau intima este format dintr-un endoteliu i dintr-un strat conjunctiv elastic. Ea formeaz n interiorul unor vene nite pliuri semilunare, numite valvule venoase. Venele care au valvule se numesc vene valvulare. Valvulele lipsesc n venele n care sngele circul de sus n jos, iar acestea se numesc vene avalvulare. Tunica mijlocie sau mezovena sau media este format din esut conjunctiv lax, n care sunt cuprinse i fibre musculare. esutul conjunctiv conine fibre conjunctive i fibre elastice. Tunica externa sau perivena sau adeventicea este constituit din tesut conjunctiv lax, n care se gsesc, pe lng fibre conjunctive i elastice, i elemente musculare.

Fig. 1 Structura venelor i arterelor Totalitatea venelor formeaz sistemul venos, care este alctuit din: sistemul venelor pulmonare sau al micii circulaii i sistemul venelor cave sau al marii circulaii. Sistemul venos al marii circulaii se colecteaz n vena cav superioar i vena cav inferioar care se deschide n atriu drept. Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de dou vene mari: vena cav superioar vena cav inferioar Vena cav inferioar adun sngele venos de la membrele inferioare, de la pereii i viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule( respectiv ovare), de la peretele posterior al abdomenului(venele lombare), ct i de la ficat (venele hepatice). Circulaia de ntoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a 2 sisteme venoase: 1 - sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin, cu vena safen intern (safena mare) i vena safen extern (safena mic) 2 - sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al membrului inferior format din vene care nsoesc arterele membrului inferior. Cele 2 sisteme venoase comunic ntre ele prin venele comunicante. Venele membrului inferior sunt prevzute cu valve bi- ii tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor i la nivelul orificiilor de vrsare a venelor superficiale - valve ostiale. Aparatul valvular al sistemului venos asigur sensul circulaiei venoase dinspre venele superficiale spre cele profunde i dinspre periferie spre vena cav inferioar, i mpiedic refluxul sanguin din venele profunde n cele superficiale. Sistemul venos superficial este situat n esutul subcutanat iar sistemul venos profund este reprezentat de vene ce nsoesc arterele. Datorit sistemului de curgere antigravitaional, ambele sisteme venoase sunt prevzute cu valvule. Venele superficiale Venele superficiale au pereii groi, bogai n fibre conjunctive i muchi i sunt prevzute cu valvule aezate la 3-4 cm distana una de alta. Aceste valvule nu permit circulaia sngelui de jos n sus i sunt destul de largi pentru a permite dilataia venelor de o dat i jumtate, fr a deveni insuficiente. Rolul venelor superficiale n ntoarcerea venoas este modest, ele transportnd doar 8% din sngele care se ntoarce ctre inima. Cea mai mare parte din sngele vehiculat de venele superficiale trece prin sistemul perforantelor n venele profunde. Venele superficiale formeaz reele care nu nsotesc arterele i dreneaz spre cele dou colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (intern) i mic (extern). La nivelul piciorului exist venele digitale ale
4

piciorului care se vars n arcul venos dorsal al piciorului. Din capatul medial al arcului pornete vena safen intern, din cel lateral vena safen extern. Pe faa dorsal a piciorului ntre cele dou vene exist multiple anastomoze care alctuiesc o reea venoas dorsal cu ochiuri mari. Venele digitale profunde tare sunt subiri, aezate superficial pe aponevroza tara, anastomozate, ntr-o reea venoas tar cu ochiuri mici; reteaua dreneaz n vena safen extern nconjurind marginea lateral a piciorului respectiv medial nspre profunzime n arcul venos tar. Vena safena intern se ndreapt de la origine nspre proximal peste faa medial a maleolei tibiale, apoi napoia marginii mediale tibiale, pe faa intern a gambei; trece napoia condilului medial al tibiei i al femurului i se ndreapt spre radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal i la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamb vena safen intern primete ca afluent vena safen anterioar superficial i un arc venos posterior (vena Leonardo, dup numele lui Da Vinci). Proiecia safenei pe tegument este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen. La nivelul hiatului vena safen intern se vars n vena femural printr-o crosa orientat posterior. La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se vars i formeaz steaua venoas a lui Pature" (vena epigastric superficial, venele ruinoase externe, vena circumflex iliac superficial i inconstant vena safen accesorie). Numele de safen" a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile. Vena safen extern trece de la picior la gamb, fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feei posterioare a gambei; iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi ptrunde ntr-o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian. n fosa poplitee descrie o cros orientat ventral i se vars n vena poplitee. Locul de vrsare este variabil (jos sau nalt, chiar spre coaps) i uneori exist o ven superficial n continuarea safenei externe. Vena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomoze. Marea vena anastomotic Giacomini este o anastomoza femuropoplitee care coboar oblic n earf pe faa posterioar a coapsei. Venele profunde Venele profunde nsoesc arterele i ramurile acestora, prezentnd numeroase valvule. Ele au pereii subiri, deseori sunt duble sau chiar triple. ncep la nivelul feei plantare i dorsale a piciorului. Au rolul principal n ntoarcerea venoas, 92% din snge fiind drenat pe aceasta cale. Funcionalitatea sistemului venos profund este direct dependent de contracia musculaturii membrelor inferioare, aceasta jucnd un adevrat rol de pomp.
5

Sistemul venelor perforante asigur legtura dintre sistemul venos profund i cel superficial. Venele perforante sunt prevzute cu valvule astfel orientate nct permit sngelui s circule numai de la suprafaa spre profunzime. n timpul contraciei musculare valvulele se nchid ermetic i nu permit refluxul sngelui spre exterior. Valvele venoase mpiedic sngele s curg napoi n jos. Ele funcioneaz ca nite valve fr cale de ntoarcere i care nu permit ntoarcerea sngelui, ci doar circulaia acestuia ntr-o singur direcie, i anume ctre inim. Acestea arat ca nite corbii mici care sunt ancorate n jurul peretelui venei i se ntlnesc la mijlocul venei. Dac sngele circul n sus datorit presiunii pomprii realizat de muchi, valvele se deschid. Dac, din cauza gravitii, sngele ncearc s curg napoi, acestea se nchid.

Fig. 2 valvele venoase Venele profunde joac un rol deosebit n circulaia venoas a membrelor inferioare. Distrugerea lor prin procese flebitice sau devierea insuficient prin dilataia venelor, determin refluxul sngelui din profunzime spre sistemul superficial n timpul contraciei musculare i astfel se instaleaz insuficiena venoas. Pe faa tar a piciorului se afl venele digitale tare, situate profund i paralel cu arterele omonime, varsndu-se n arcul venos tar alturat arterei tare. De la nivelul arcului venos pornesc venele tare mediane i venele tare laterale. Acestea se reunesc n anurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere i formeaz venele tibiale posterioare (cel puin dou) i venele peroniere (cel puin dou) care nsoesc arterele omonime. Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei n loja muscular. Deci la gamb sunt trei perechi de vene profunde care nsoesc arterele. Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formeaz trunchiul tibioperonier care primete i venele muchiului solear. Venele muchiului gastrocnemian sunt reprezentate de dou vene, eventual cea median este dubl. Acestea se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safen extern; exist frecvent o variant n care vrsarea este comun. Venele muchiului gastrocnemian sunt valvulate. Venele muchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase i avalvulate. Vrsarea venelor soleare se poate face n venele tibiale posterioare, n peroniere sau uneori direct n vena poplitee.

De la arcul tendinos al solearului venele se continu cu vena poplitee, alaturat arterei, i strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pn la adductori; primete vena safen extern. De la inelul adductorilor se continu cu vena femural superficial care la 9 cm de arcad primete i vena femural profund i devine vena femural comun; vena femural mai primete venele circumflexe femurale i vena safen intern. Vena iliac extern continu vena femural i se orienteaz ascendent i posterior spre articulaia sacroiliac unde prin unire cu vena iliac intern (hipogastric) formeaz vena iliac comun. Cele dou vene iliace comune se orienteaz proximal i medial formnd prin unire vena cav inferioar, care este aezat de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale. Venele de legtur La nivelul membrelor inferioare exist numeroase conexiuni ntre vene, care favorizeaz drenajul sngelui dinspre suprafa nspre profunzime i dinspre periferie spre cord. Venele de legatur sunt de mai multe tipuri: vene anastomotice care unesc vene de acelai tip: profunde ntre ele, safenele ntre ele, n arc pe acelai trunchi venos venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial cu cel profund; perforeaz aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime. Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante majore". Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extrasafenian cu venele profunde. Perforantele directe leag colectorul venos superficial de venele profunde iar perforantele indirecte leag colectorul venos superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac legatura direct ntre venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul venos profund. La membrul inferior se constata aproximativ 150 vene perforante, dar numai cteva au importan clinic. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente, adica dreneaz sngele dinspre suprafa spre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac dreneaz sngele dinspre profunzime nspre suprafa deci invers circulaiei normale. Insuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legatur situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dup o tromboflebit acut. Principalele vene perforante sunt: grupul Cockett, constant i foarte important face legatura ntre arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De

obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm i 18,5 cm deasupra vrfului maleolei interne. Uneori mai exist grupul Shermann (perforante la 24-26 cm); perforanta Boyd: la nivelul tuberozitii tibiei, la limita gambagenunchi, face legatura ntre safena intern i vena tibial posterioar; perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei n 1/3 medie sau chiar proximal a coapsei i leag vena safen intern de vena femural; perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter; perforanta Bassi: situat posterior, unete safena extern cu vena peroneal; perforanta Hach, situat posterior unete sistemul superficial cu vena femural profund; perforante Linton i Kosinski sunt situate n apropierea crosei vena safena extern; grupul punctului gastrocnemian i vena perforant May; perforanta punctului solear conecteaz venele superficiale ale gambei cu vena solearului. 1.2. FIZIOLOGIA Principalele funcii ale sistemului venos sunt urmtoarele: conducerea sngelui spre inim, stocarea sngelui, i termoreglarea. Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiii: ortostatism, decubit, elevarea membrului. Factori motori care asigur circulaia venoas de rentoarcere sunt: fora de propulsie a ventriculului stng (vis-a-tergo); fora aspirant a inimii i a muchilor respiratori (vis-a-fronta); pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei la mers (inima periferic"); pulsarea imprimat de arterele paravenoase; tonusul autonom al peretelui venos; aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul; Volumul venos este de trei ori mai mare dect cel arterial, deci n teritoriul venos se afla circa 75% din volumul sangvin. Datorit structurii pereilor lor, ce conin cantiti mici de esut elastic i muscular neted, venele prezint distensibilitate i contractilitate. Distensibilitatea este proprietatea venelor de a-i mari pasiv calibrul sub aciunea presiunii sngelui. Prin distensie, capacitatea sistemului venos crete, venele putnd nmagazina volume sporite de snge. Deosebit de distensibile sunt venele hepatice, splenice i subcutanate, care ndeplinesc rol de rezervoare de snge. Contractilitatea este proprietatea venelor de a-i varia n mod activ calibrul prin contracia sau relaxarea muchilor netezi din peretele lor. Prin
8

contracia venelor au loc mobilizarea sngelui din organele de rezerv i deplasarea lui ctre inim, ceea ce determin creterea debitului cardiac. Cauza principal a ntoarcerii sngelui la inima este nsi activitatea de pompa cardiac a acesteia. Inima creeaz i menine permanent o diferen de presiune ntre aort (100 mmHg) i atriul drept (zero mmHg ). Dei presiunea sngelui scade mult la trecea prin arteriole i capilare, mai rmne o for de mpingere de 10 mmHg ce se manifest la nceputul sistemului venos. Inima funcioneaz simultan ca o pompa aspiro-respingtoare. Ea respinge snge spre aort, n timpul sistolei ventriculare, i concomitent, aspir sngele din venele cave n atriul drept. Aspiraia atrial dreapt se datoreaz creterii brute a capacitii atriului, ca urmare a deplasrii n jos a planeului atrio-ventricular, n timpul fazei de ejecie a sistolei ventriculare. Ali factori care mai determin ntoarcerea sngelui la inima sunt: aspiraia toracic - factor care acioneaz mai ales n timpul inspiraiei i influeneaz predominant presiunea din venele mari, realiznd o aspiraie a sngelui spre cord, se formeaz un vid ce creeaz o presiune negativ ce aspir sngele din venele periferice spre inim. n timpul inspiraiei acioneaz i coborrea diafragmului care mrete presiunea intraabdominal, mpingnd sngele spre cord. presiunea sngelui din capilare mpinge sngele dinspre venule spre venele mai mari, n care scade progresiv cu ct se apropie de cord. pompa muscular = n timpul contraciilor musculare, venele profunde sunt golite de snge, iar n perioadele de relaxare dintre dou contracii ele aspir sngele din venele superficiale. Refluxul sangvin este mpiedicat de prezena valvulelor (la nivelul venelor membrelor inferioare). gravitaia = are efect negativ asupra ntoarcerii sngelui din venele membrelor inferioare. Ea favorizeaz curgerea sngelui din venele situate deasupra atriului drept, la nivelul gambei presiunea hidrostatic fiind de 100 mm Hg, cnd persoana st n picioare, nemicat; ea scade la 20-25 mm Hg n timpul mersului. masajul pulsatil = efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate mpreuna n acelai pachet vascular, are efect favorabil asupra ntoarcerii venoase. ntoarcerea sngelui la inim are o mare importana pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inim sntoas pompeaz, conform legii inimii att snge ct primete prin aflux venos. Sngele circul n sistemul venos de trei ori mai ncet dect n cel arterial. Circulaia venoas a membrelor inferioare este influenata n mod favorabil de masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor, aflate mpreun n acelai pachet vascular, i de contracia musculaturii striate a membrelor inferioare, care exercit o compresie externa asupra venelor profunde propulsnd sngele dirijat de sistemul valvular ctre inim. Mersul constituie factorul principal care activeaz circulaia venoas.
9

Ortostatismul static agraveaz staz. La fel afeciunile osteo articulare ce mpiedic sau ngreuneaz contracia musculaturii gambelor favorizeaz staz. Contracia venelor, efectuat de musculatura proprie, a crei contracie este declanat de creterea presiunii endovenoase joaca un rol important, n special n sistemul superficial. Deteriorarea musculaturii venelor prin procese de scleroz, atrofie sau dilataie excesiv, face ca acest mecanism s se degradeze. Reglarea nervoas a circulaiei sangvine Sistemul nervos afecteaz n special funciile globale, ca, de exemplu, redistribuia sangvin n diverse teritorii ale organismului, creterea activitii pompei cardiace, i asigur n special controlul rapid al presiunii arteriale. Sistemul nervos controleaz circulaia exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important n reglarea funciilor cordului. Nervii simpatici conin un numr foarte mare de fibre vasoconstrictoare i doar puine fibre vasodilatatoare. n substana reticulat bulbar i n treimea inferioar a punii, bilateral, se afl centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin mduva spinrii i, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezint o zon vasoconstrictoare i o zon vasodilatatoare.

CAPITOLUL II VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

10

Fig. 3 Varicele membrelor inferioare

2.1 DEFINIIE

Prin varice nelegem dilataii saculare venoase permanente la nivelul venelor epifalice nsoite de alterri parietale i de tulburri de aerodinamic venoas. Boala varicoas este o boal cronic a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizat prin alterri ale pereilor venoi i aparatului valvular , reflux sangvin din sistemul venos profund n cel superficial i dilataii ale venelor superficiale. Varicele sunt vene modificate patologic prin slbirea peretelui lor , n care valvele venoase nu se nchid corespunztor. Acestea se formeaz preponderent n sistemul venos superficial al membrului inferior, dar pot sa apar i n cel profund. Boala este urmarea unor leziuni parietale venoase, rezultate din modificarile degenerative ale tesutului conjunctiv, determinind pierderea elasticitatii vasului. Varicele membrelor inferioare sunt de cele mai multe ori ideopatice, adic ele constituie fenomene izolate i nu sunt consecina unei boli. Varicele sunt legate de un defect de etanietate a valvulelor venoase care impiedic n mod normal refularea sngelui n jumtatea inferioara a corpului de aici rezultnd o dilataie a venelor predominnd la picioare din cauza greutaii. 2.2. ETIOLOGIE Elementul esenial etiologic l constituie staza circulatoria venoas. Ori de cte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defeciune n circulaia de ntoarcere a sngelui, retrograd de aceasta zon apar varicele. Aa apar varicele membrelor inferioare consecutive unei flebite sau compresiuni pe trunchiul venos iliac, sau pe venele profunde ale membrului pelvin; aa apar varicele esofagiene n cazul cirozei hepatice, care, crend o staz n vena port, determin formarea de varice pe tot sistemul venos care dreneaz sngele pe aceast cale. Boala varicoas este o boal a sistemului venos, caracterizat prin alterri ale pereilor venoi. Tulburarea iniial este reprezentat de insuficiena valvular ostial, de obicei la nivelul ostiului de varsare a crosei safene interne. Aceasta duce n condiiile creterii presiuni venoase la reflux sanguin n sistemul venos superficial i staz. Staza sanguin acionnd asupra pereilor
11

venoi predispui (distrofie colagenic ) i duce la apariia dilataiilor venoase ( varice ). Varicele sunt de obicei vene lrgite, care se dezvolt chiar sub piele (vene superficiale). Varicele pot fi: congenitale (sindromul Klippel- Trenaunay, sindrom Parks-Weber i aplazia congenitala a valvelor venoase). primitive = primare (primare, hidrostatice) (cauza necunoscut dar cu prezena unor factori favorizani) secundare (de etiologie cunoscut). Factorii care duc la apariia bolii varicoase sunt: - presiune crescut n venele picioarelor - leziuni la nivelul venelor picioarelor - leziuni la nivelul valvelor venelor picioarelor . Adesea, boala varicoas este o boala familial. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare sau cu perei venoi mai subiri sau poate dezvolta aceste modificri mai trziu pe parcursul vieii . Schimbrile hormonale care apar la pubertate: sarcina sau menopauza, la fel i n cazul administrrii de estrogen, progesteron sau anticoncepionale, toate pot contribui la apariia i dezvoltarea varicelor. Mai rar boala varicoas poate fi un semnal al unor probleme sau afeciuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament, printre acestea se numr; - trombi ( cheaguri de snge cu organizare fibroas ) care obstrueaz sau blocheaz complet venele profunde sau venele perforante ( venele de calibru mic care fac legtura ntre venele superficiale i cele profunde ale membrelor inferioare ), - leziuni la nivelul venelor profunde , - vase de snge anormale care fac legtura ntre vene i artere (fistule arteriovenoase ). Aceste anomalii pot fi prezente nca de la natere sau se pot dezvolta ulterior pe parcursul vieii , - tumori ( foarte rar ). Factorii favorizani ai apariiei varicelor sunt : 1) Factorul ereditar (genetic ) - distrofia peretelui venos ( scderea fibrelor elastice ) - asocierea cu alte boli datorate distrofiei de collagen colagen (hemoroizi, hernia, varicocel ) 2) Sexul ( femeile au un risc crescut datorit schimbrilor hormonale ) Femeile sufer de acest gen de probleme circulatorii mult mai frecvent dect brbaii. 80% dintre varice se datoreaz ereditii, ns mai exist i ali factori care le pot acentua: dereglri hormonale, sedentarismul, nclminte cu tocuri nalte, cldura, obezitatea. 3) Obezitatea ( tinde s fie un factor de risc mai important la femei). Raportul masa musculara diminuat i esut grsos n exces scade suportul venos. 4) Graviditatea (mai ales sarcinile repetate)
12

5) Ortostatismul prelungit 6) Munca fizic grea 7) Afeciuni care cresc presiunea abdominal, cum ar fi: boli hepatice, ascita (lichid n cavitatea abdominal ), intervenii chirurgicale abdominale sau pelviene n antecedente sau insuficiena cardiac. Etiologia varicelor primitive ale membrelor pelvine Absena congenital a valvulelor (ff. rara) Slabirea peretelui venos 10-20% Agregare familiala Incompetenta valvulara Modificarea peretelui venos Etiologia varicelor secundare ale membrelor pelvine Obstructia fluxului venos Sarcina Neoplasme pelvine: uter, rect, ovar, cervix Fibroame, chiste ovariane voluminoase Ascita Fibroza retroperitoneala Limfadenopatie retroperitoneala Tromboza de vena iliaca Distrugeri valvulare Tromboza venoasa profunda Cresterea fluxului venos Fistula arterio-venoasa Postraumatica Congenitala 2.3 PATOGENIE Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt: teoria hidrostatic (poziia uman biped determin o presiune venoas de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare); teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi care altereaz proprietile fizice ale fibrelor de colagen i elastin de la nivelul venelor; aceasta explic frecvena asocierii varicelor cu boala hemoroidal, hernii, picior plat; anomalii enzimatice; teoria perturbrii productiei endoteliale de prostanoizi i endotelin; teoria disfunciei muchiului neted venos; teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Boala varicoas este un termen care desemneaz dilatarea (umflarea) venelor de la suprafaa membrelor inferioare. Aceste vene, ca oricare din celelalte vene ale corpului, preiau sngele adus n regiunile respective prin artere
13

i l conduc napoi la inim. La membrele inferioare, sngele circul, logic, spre inim, deci de jos n sus cnd omul este n poziie ortostatic (n picioare). Sngele curge astfel mpotriva gravitaiei i aa este alctuit circulaia la om, n vene, n punctul cel mai deprtat de inim, adic la nivelul picioarelor (partea membrului inferior care poart oseta), presiunea nu este suficient s mping sngele pn la nivelui inimii dect cnd omul st culcat i picioarele sunt la acelai nivel cu inima. Cnd omul se ridic n picioare, inima este sus fa de picioare i presinunea n venele de la nivelul picioarelor crete cu ct este diferena de nivel dintre inim i picioare. Sngele nu mai are astfel presiunea necesar ca s nving aceast nlime i totui, la un om sntos, sngele ajunge la inim printr-un artificiu de adaptare la ortostatism: prezena valvelor venoase, care fragmenteaz coloana de snge din vene n coloane de nlime egal cu cea dintre valvele venoase (cam 8-10 centimetri), coloane care sunt astfel uoare. Orice alterare a sistemului valvular venos se reflect asupra presiunii din vene i asupra sensului circulaiei, boala varicoas avnd debut de obicei la nivelul crosei venei safene mari, unde este situat cea mai important valv venoas implicat n iniierea bolii varicoase. Aceast valv ostial safen este situat undeva la nivelul rdcinii coapsei, este situat n acelai loc la toi oamenii i reprezint rdcina principal a varicelor. Pe de alt parte, exist rdcini localizate i n alte locuri, la nivelul gambei i coapsei, pe unde sngele scurtcircuiteaz sistemul venos superficial i merge direct n sistemul profund care l preia spre inim. Aceste rdcini, denumite de doctori perforante, au la rndul lor valve care se pot strica i astfel pot devein surse suplimentare (sau unice) de alimentare a varicelor. Pe scurt i pe nelesul tuturor, varicele au o rdcin principal (localizat la rdcina coapsei sau n spatele genunchiului) i rdcini suplimentare, care au localizri diferite la fiecare om n parte. Atunci cnd omul st n picioare i valvele de la nivelul rdcinilor varicelor sunt incompetente (stricate), sngele scap prin aceste rdcini datorit presiunii i ncarc (umfl) venele din suprafa i determin suprrile de ordin estetic, funcional i patologic i contureaz tabloul bolii varicoase. 2.4 FIZIOPATOLOGIE Fiziopatologie: insuficien venoas superficial, profund, mixt. Hemodinamica venoas este modificat n boala varicoas. Staza sngelui n ortostatism este urmat de deschiderea i ineficiena valvelor cu refluxul sngelui de sus n jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficiena valvular ostial la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite rentoarcerea sngelui din sistemul venos profund n cel superficial, snge care suprancarca i mai mult sistemul venos profund i favorizeaz dilatarea i dezvoltarea n continuare a varicelor prin cercul vicios, care ncarc tot mai mult sistemul venos profund. Astfel insuficiena venoas ostial se repercut pe sistemul venos superficial i insuficiena venoas superficial suprancarc sistemul venos
14

profund ajungndu-se la insuficiena venoas mixt (superficial +profund) cu o cretere permanent a presiunii venoase (flebohipertonia). Exist i o insuficien valvular primitiv determinat de valve alungite congenital i ineficiente. Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problem medical important, ns pot duce uneori la apariia unor complicaii cum sunt: - sngerri de la nivelul varicelor, care apar fie fr o leziune traumatic prealabil, fie n urma lezrii tegumentelor de deasupra varicelor. Sngerarea poate fi puternic ns poate fi controlat prin ridicarea piciorului mai sus fa de nivelul corpului i prin aplicarea de presiune local - tromboflebit superficial (dezvoltarea unui tromb i apariia inflamaiei la nivelul venelor mici, apropiate de suprafaa tegumentar). Spre deosebire de trombii care se formeaz n venele profunde, cei din venele superficiale pot rareori s ajung prin circulaie la nivelul inimii sau plmnilor, unde ar putea cauza obstrucii cu consecine grave - piele uscat, ntins, umflat, pruriginoas i descuamat (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor - piele subiat, fragil, uor lezabil deasupra sau la nivelul gleznei - ulceraii, de obicei n jurul gleznelor - modificri de culoare ale pielii (pigmentaie de staz) n jurul sau deasupra gleznei - infecii bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu probleme datorate edemelor gambei i risc crescut de infecii ale esutului (celulita). 2.5 ANATOMIE PATOLOGIC Venele dilatate alungite devin sinuase formnd pachete varicoase; dilatarea nu este omogen (zone foarte dilatate, altele nu), valvele atrofiate i perete cu plci de endoflebit. Microscopic - flebo-scleroz parietal. Displazia esutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizat prin aranjamentul neregulat al fibrelor i transformarea miocitelor contractile n miocite meolice, inducnd alterarea secreiei unor enzime. n jurul, venelor sunt leziuni de scleroz ale esutului celular subcutanat nconjurator, ale limfaticelor tegumentelor. Modificrile paternului arhitecturi tisulare din peretele venos au loc concomitent cu progresiunea distensiei venoase n boala varicoas. Se remarc o important reacie a vaselor din vasa vasorum care prolifereaz angiomatos, invadeaz media pn aproape de intim, media se hipertrofiaz fibro-muscular. Proliferarea vascular poate fi reactiv hiperplaziei miointimale i mediei peretelui varicos. n timp este posibil apariia ulcerului venos cronic de gamb. Astfel, reactiv presiunii venoase crescute, ntr-o ven mult ngroat pe seama mediei i intimei, ca i consecutiv edemului gambier, apar manoane de fibrin ce pot inhiba angiogeneza. Se creaz ns o protecie mpotriva presiunii venoase crescute n adiie, cu rolul posibil de a cauza ischemie tisular.
15

n lipodermatoscleroz se poate constata manoane de fibrin n jurul capilarelor dermului. Se instaleaz anoxie tisular i ulceraie. n pielea pacienilor cu hipertensiune venoas la membrele inferioare se pot gsii un numr crescut de capilare. Vasele peretelui sunt singurele care aduc snge oxigenat, drennd lichidul interstiial i materialul coloidal extravazat. Aa se explic drenajul i metastazarea rapid a celulelor tumorale pe calea venelor i limfaticelor cu o bogat vascularizaie avnd capilarele deschise interparietal. n venele varicoase (segmentele dilatate ale acestora) se gsesc o cretere cantitativ evideniat morfohistochimic a fibrelor de colagen matur i reticulinic odat cu scderea i fragmentarea fibrelor elastice din peretele dilatat. Alturi de degradarea elastinei, creterea reelei reticulinice poate reprezenta un factor important al fragilitii parietale n cursul evoluiei insuficienei venoase gambiere. Marcata alcinofilie a intimei atrage atenia asupra prezenei la acest nivel al glucidelor complexe cu grupri carboxilice i radicali hidroxili n poziia vic-glicol (acid sialic, acid hialuronic) care au rol hidratant al intimei, dar pot scdea stabilitatea complexelor macromoleculare a glicoproteinelor (odat cu creterea valorilor acidului sialic). 2.6. CLASIFICARE Clasificarea Hach a insuficienei venei safene mari: gradul I - deschiderea valvulei ostiale a venei safene magna cu dilatarea poriunii iniiale a safenei; gradul II - dilatarea retrograd a safenei la coaps cu insuficiena valvular i dilatare anevrismal pn deasupra genunchiului; gradul III - dilatarea pn la gamb (sub genunchi); gradul IV - reflux i dilatare pn distal de maleola cu varice de grosimea unui deget. Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare. n 1994 la Maui (Hawai) un grup internaional de consens a elaborat o nou clasificare i gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunciei venoase i o metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt: C = clinica; E = etiologia; A = anatomia; P = disfuncia fiziopatologic. Clasificarea clinic: Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas; Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare; Clasa 2 - nevaricoase;

16

 Clasa 3 - edem; Clasa 4 - modificari cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme noase, lipodermo-scleroza); Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat; Clasa 6 - modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraie activ. Clasificarea etiologic: Congenital (EC). Primar (EP) - cu cauza nedeterminata. Secundar (ES) - cu cauze cunoscute. Clasificarea anatomic: Vene superficiale (AS) Vene profunde (AD) Vene perforante (AP) Clasificarea fiziopatologic: Reflux (PR). Obstrucie (Po). Obstrucie i reflux (Pro). 2.7 FORME CLINICE Varice primare ( esniale, hidrostatice ) puseele de hiperpresiune venoas acionnd asupra unui perete venos cu elasticitate sczuta i cu un aparat valvular incompetent duc la reflux retrograd i la dilatarea lumenului venos. Varicele primare se dezvolt n absena unei afeciuni favorizante , avnd componenta genetic. Ele pot persista zeci de ani la nivelul membrelor inferioare, prejudicial fiind n principal estetic. Varice secundare (simptomatice ) varicele sunt consecina suprasolicitarii sistemului venos superficial din cauza obstruciei sau incompetenei sistemului venos profund. Varicele secundare apar ca o manifestare secundar, adesea dupa o tromboz venoas. Exist situaii n care cele doua tipuri de varice coexist. Ele pot regresa spontan dupa ndeprtarea cauzei care a determinat apariia lor. Totui, exist posibilitatea apariiei insuficienei venoase cornice la persoanele care au varice. Exemple de varice secundare: varicele secundare din sindromul postrombic, varice secundare secundare unei compresiuni prin tumor pelvin sau abdominal voluminoas. Varicele primare ale membrelor inferioare survin sub patru forme principale: 1.) varicele tronculare sau safeniene , cu sau fr interesarea tributarelor sau comunicantelor ; 2.) varicele reticulare , interesand tributarele safenelor sau ramuri ale tributarelor ; 3.) varicele intradermice ;
17

4.) varicele venelor musculare (mai ale ale solearului ) . Varicele secundare ale membrelor inferioare intereseaz mai ales safena intern i venele muchilor gambei . Alte tipuri de varice . 1. Teleangiectaziile ( venule intradermice dilatate cu diametrul pn la aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea ca venectazii n coad de matur, mai ales la femei pe coapse. 2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4mm i care nu sunt palpabile. 3. Varice ale colateralelor venelor safene. 4. Varice tronculare adic a celor dou colectoare venoase principale; venelor safene interne i externe . 5. Varice n interiorul unor vene perforante insuficiente.
2.8 LOCALIZARE

Vene superficiale (AS) 1. Teleangiectazii / ne reticulare. 2. Vena safena mare deasupra genunchiului. 3. Vena safena mare sub genunchi. 4. Vena safena mica. 5. Nonsafeniene. Vene profunde (AD) 6. Vena cava inferioara. 7. Vena iliaca comuna. 8. Vena iliaca interna. 9. Vena iliaca externa. 10. Pelvico-gonadale, nele ligamentului larg, altele. 11. Femurala comuna. 12. Femurala profunda. 13. Femurala superficiala. 14. Poplitee. 15. Tibiala antero-laterala, tibiala posterioara, tibiala posterioara. 16. Musculara - gastrocnemiana, soleara, altele Vene perforante (AP) 17. Coapsa. 18. Gamba.
2.9 TABLOU CLINIC

Boala varicoas poate fi complet asimptomatic. De obicei este recunoscut apariia varicelor de ctre pacient prin vizualizarea cordoanelor venoase rasucite, inflamate, de culoare albastr, chiar sub suprafaa pielii. Dac apar simptome, acestea tind s fie uoare i pot include:

18

- o durere surd, o senzaie de arsur sau de greutate n picioare, simptomatologia se amplific n cursul zilei sau dup perioade ndelungate de stat n picioare sau pe scaun - inflamaie uoar, de obicei doar la nivelul piciorului i gleznei - prurit (mncarime) la nivelul pielii de deasupra varicelor. n faze mai avansate apare greutatea n molet, durerea, prurit al tegumentelor din zon, edemul, dermite n faza complicaiilor aparnd ulcerul trofic. Dilatatiile venoase avanseaz treptat cptnd aspect erpuitor, neregulat, sacciform afectnd estetic i funcional ntregul membru. Gradul suferinei pacientului i incidena complicaiilor depind n cea mai mare parte de coexistena insuficienei venelor comunicante i / sau perforante. Varicele primare izolate nu provoac simptome sau acestea sunt reduse, corespunznd modificrilor minime sau uoare ale fluxului venos, i dispar n clinostatism sau n ortodinamism. Pacientii cu varice primare pot avea senzaia de greutate sau tensiune n gamb, uneori dureri uoare, parestezii sau prurit, mai ales spre sear, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe musculare nocturne. Durerile din clinostatism i din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate de varice. Paresteziile (arsuri, furnicturi, nepturi) pot fi prezente i n cazul varicelor intradermice, produse prin dilataii venoase postcapilare. Dac venele Cockett sunt insufuciente presiunea la acel nivel poate provoca jen dureroas. Venele varicoase superficiale sunt de regul uor vizibile, chiar i la obezi. Edemele perimaleolare uoare, vesperale, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele dispar dup repausul din cursul nopii i pot fi prevenite prin compresia extern adecvat sau, n cazurile mai uoare, prin evitarea situaiilor care produc staza n teritoriul venos respectiv. Edemele mai exprimate nu se datoreaz varicelor. Varicele intradermice apar de obicei sub form de stea, sau de manunchi de crengue violacee, ramificaiile neregulate pornind de la un punct central i golindu-se la presiune. Varicele reticulare, sunt dilataii ale venelor tributare ale safenelor sau ale ramurilor lor, survin adesea izolate i sunt cel mai adesea circumscrise i rar difuze. Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase Varicele membrelor inferioare au patru stadii clinice i fiziopatologice : Stadiul I - insuficiena valvular ostial a crosei safenei interne (avalvularea axial e redus ), reflux ortostatic moderat Aspect clinic: dilataii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene Stadiul II - insuficiena ostial afecteaz i comunicantele; avalvulare axial - reflux important Aspect clinic: greutate, tensiune n gamb, oboseal precoce(simptome care apar n ortostatism)
19

 dilataii venoase sacciforme i stematizate n unul din teritoriile safene-depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu la revenirea n ortostatism, sunt acoperite de tegumente normale Stadiul III multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la gamb) presiunea hidrostatic crete n timp ce presiunea coloid-osmotic rmane constant dezechilibru ntre filtrare i resorbie (filtrarea > resorbia) edemul (iniial venos - febedem - apoi i limfatic - limfedem) - edem - tulburri metabolice locale - proliferarea fibroblastilor - esutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroas) creterea n continuare a presiunii venoase - deschiderea anastomozelor arterio-venoase - scurtcircuitarea capilarelor nutritive - apariia tulburrilor trofice Aspect clinic: edemul decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizeaz ntoarcerea venoas) depresibil (pastreaz godeul), celulita scleroas (indurativ), induraie care determin aderena tegumentului pe planul fascial leziune definitiv (ireversibil), ulcerul de gamb este o ulceraie cutanat care apare dup traumatisme minore, evolueaz lent progresiv, fr tendin la vindecare. Stadiul IV - insuficiena valvular la nivelul trunchiurilor venoase profunde Aspect clinic: varicozitai gigante tulburari trofice complexe scderea capacitaii de munc sau chiar impotena funcional a membrului inferior. 2.10 INVESTIGAII Explorarea sistemului venos urmrete evidenierea insuficienelor valvulare ale venelor superficiale sau profunde, precum i eventualele obliterri trombotice. Metodele clinice de explorare: proba Trendelenburg, proba Perthes, proba celor trei garouri etc. nu necesit pregtirea prealabil a pacientului. Teste venoase funcionale Testul Trendelemburg - Brodie: pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior examint aproximativ la vertical i se ateapt golirea venelor. Apoi comprimnd crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridic pacientul n ortostatism . se apreciaz rapid umplerea venelor . Normal aceasta vizualizare a venelor membrului inferior se produce n ortostatism n peste 30 de secunde prin umplerea cu snge dinspre distal spre proximal. Umplerea
20

rapida dinspre proximal la ndeprtarea garoului semnific insuficiena ostial ( semnul Trendelemburg I) . Vizualizarea rapid a veenelor gambei cu garoul pe loc indic insuficiena unor vene perforante (Trendelemburg II ) Testul Mahorner Ochsner ( 3 garouri ): se aseamn cu testul Trendelemburg doar c se aplic 3 garouri. Permite o mai exact reperare a refluxlui i localizarea perforantelor . Testul Perthes: se aplic la pacientul n ortostatism un garou n 1/3 distal a coapsei. Pacientul este pus s mearg; golirea varicelor gambei n timpul mersului indic permeabilitatea sistemului venos profund; accentuarea turgescenei venelor indic un sistem venos profund obstruat. Testul Linton: se aplic garoul sub genunchi. Pacientul n decubit dorsal cu membru iferior ridicat va prezenta o golire rapid a varicelor dac sistemul venos profund este permeabil . Testul Schwartz: la percuia unei vene vizibile unda de percuie se transmite proximal i reperm prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecie. n insuficiena valvular a venelor superficiale unda se transmite i distal. Testul tusei: la pacientii cu insuficien ostial a safenei interne se palpeaz un reflux de tuse la nivelul crosei. Testul Marmasse : percuia n regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul uor flectat, permite reperarea prin percuie a unei vene safene externe dilatate . Explorri paraclinice Ecografia Doppler furnizeaz informaii despre modul scurgerii sanguine n artere i vene: laminar sau turbulent, determinnd existena, locul i gradul unei eventuale obstrucii. Procedeul fiind neinvaziv, fr riscuri sau complicaii, constituie una din metodele cele mai solicitate de explorare a vaselor. Ecografia Doppler este principala pntru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund. Utilizeaza traductoare de 4-8 MHz cu ajutorul carora se urmaresc prezenta fluxului sanguin, modificarea fluxului cu respiratia i modificarea fluxului la compresiune. Obstructia axului venos femuro- popliteu se evidentiaza prin: vizualizarea trombului venos profund imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul aenta fluxului absenta modificarilor cu respiratia Ecografia Doppler, mai ales cu culori codificate, poate detecta refluxul retrograd n safene sau cel prin comunicante i perforante n venele superficiale. Fiind o metod specific, suficient de sensibil i neinvaziv este util mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate, safena mica n poriunea subaponevrotic) sau este neconcludent (varice tronculare puin exprimate). Indicatiile examenului doppler color - Recidiva - Tromboflebita superficial i profund - Permeabilitatea venelor profunde - Leziuni trofice :
21

- Dermatita ocra - Lipodermatoscleroza - Ulcer venos Ultrasonografia Doppler continu, ecodoppler i Dopplerduplex sunt probele neinvazive foarte utile precizrii diagnosticului i stabilirii deciziei de intervenie chirurgical. n cazuri selecionate se indic flebografia, care este o metoda minim inziv i permite vizualizarea exact a sistemului venos. Flebografia sau venografia - reprezinta investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior i cu ajutorul ei se poate evidentia: obstructia axului venos profund al membrului inferior recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu refluxul sanguin n sistemul venos superficial. Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei i utilizarea probei Valsalva, permite vizualizarea fiecrei perforante sau comunicante incompetente, d relaii exacte asupra sistemului venos profund i poate pune n eviden un reflux retrograd n safene. Flebografia se realizeaz prin introducerea intravenos cu sering automat de presiune, a 20 30 ml de substan de contrast, de concetraie redus ( pentru a nu leza pereii vasului). Radiografiile se execut cu vitez de 24 imagini pe secund ( radiocinematografie) Fotopletismografia. Fotopletismografia este o metod de explorare a circulaiei periferice care se bazeaz pe nregistrarea variaiilor de volum ale unui membru, cu ajutorul unei celule fotoelectrice. Creterea de volum a unui membru sau a unui deget se datoreaz umplerii mai abundente cu snge. Degetul, cuprins ntre celula fotoelectric i o surs puternic de lumin, va lsa s treac lumina n funcie de masa sanguin pulsatil din vasele sale. Variaiile de lumin, recepionate de celula fotoelectric dup amplificare, sunt nregistrate de un electrocardiograf. Fixarea degetului n aparat se face n aa fel ca pulpa s fie ndreptat spre celul i unghia ctre sursa de lumin. Concomitent se face i nregistrarea electrocardiogramei, pentru care pacientul va fi legat de circuitul aparatului n conducerile standard. nregistrarea se va face la ntuneric sau lumin camuflat, pentru a nu influena celula fotoelectric cu surse strine, ceea ce ar da natere a cureni parazii. Fotopletismografia se nregistreaz simetric la ambele membre, n vederea interpretrii comparative a curbelor. Curba obinut poart numele de fotopletismogram. Ea este foarte asemntoare cu sfigmograma, avnd aceleai elemente componente. Unde mai sczute i mai ntrziate fat de curba membrului sntos denot o obstrucie arterial cu circulaie colateral . Alte mijloace de explorare paraclinic se folosesc numai ocazional; arteriografia pentru stabilirea i localizarea unui scurtcircuit arteriovenos n cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial n caz de varice nsoite de claudicaie intermitent;
22

determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicaiei operatorii n varicele secundare. 2.11 DIAGNOSTIC Diagnosticul - are urmtoarele etape: 1. Diagnosticul pozitiv - anamneza i examenul clinic 2. Diagnosticul topografic - identificarea zonelor de reflux 3. Diagnosticul tipului varicelor 4. Diagnosticul stadiului de evolutie i al complicatiilor 2.11.1DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit pe baza examenului clinic, care constat prezena unor vene superficiale dilatate. Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este insuficient pentru localizarea exact a perforanelor i comunicantelor insuficiente, i adesea i pentru stabilirea existenei refluxului retrograd i a capacitaii funcionale a venelor profunde. Pentru stabilirea exact a unui diagnostic trebuie tiut n plus dac: - acuzele sunt determinate de varice; - exist insuficien ostial sau insuficiena perforantelor; - sistemul venos profund este permeabil Diagnosticul bolilor venelor necesit o anamneza atent, un examen clinic corect i instigaii paraclinice (n ultimul deceniu s-au nregistrat progrese deosebite, n special n diagnosticul cu ultrasunete). Anamneza Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaterea prezenei acestor afeciuni; ne intereseaz la antecedentele heredocolaterale prezena bolii varicoase, a tromboflebitelor, afeciunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importan numrul sarcinilor i evoluia. Din antecedentele patologice au importan tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepionale), consumul de nicotin, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratrile i varicele; interventiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezint risc de tromboz prin staz sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferenial al edemelor i stabilirea tratamentului. Profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la caldur sunt nsoite de varice i complicaiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comer, buctari, constructori, sportivi (voleibaliti, halterofili). Intereseaz vrsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii (acut, cronic, insidios), simptomele iniiale i evoluia lor. Edemul membrelor afectate este un simptom funcional. Intereseaz dac este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit i se reduce
23

(remite) la repaus n decubit dorsal, i de aceea este accentuat seara i redus dimineaa. Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit i se remit iniial la mers sau mai ales la repaus n decubit cu ridicarea membrelor. Claudicaia intermitent tipic este n majoritatea cazurilor arterial i exceptional venoas. Durerile de la nivelul articulaiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombar i iradierea pe faa intern sau extern a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei. Examen clinic Inspectia pacientului cu afeciuni venoase ale venelor inferioare se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior i posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n afectiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, corona phlebectatica (coroana de vene ectaziate la picior), pigmentrile i tulburrile trofice cutanate (la venoi, ulcere de gamb) nodulii cutanai. Prin palpare se apreciaz venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatrii varicoase a venelor la marii obezi este mai dificil, att la inspecie ct i la palpare, n special pentru venele ascunse n grsimea coapsei. Prin percutie i palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamtul la palpare i suflul sistolo-diastolic la ascultaia venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din fistulele arterio-venoase.
2.11.2 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

n primul rnd se va efectua diagnosticul diferenial n cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze ). n plus se va face diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor (durere , tumefacie local , ulceraie sau edemul ): - hernia crural, adenopatii inghinale; - dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare; - alte afeciuni care pot cauza ulcere de gamb: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiune arterial; Se face diagnosticul diferenial al edemelor: -edemele de cauz general: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carenial sunt bilaterale i uor de difereniat de edemul de cauz varicoas; - edemele venoase cronice apar la pacienti cu varice voluminoase cu comunicante insuficiente i cedeaza la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este nsoit de dureri caracteristice; - edemul din insuficiena arterial se recunoate pe baza lipsei pulsului i este nsoit de durerila mers sau chiar n repaus;
24

- lipodistrofiile determin creterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de poziie i tegumentele sunt normale; - edemul limfatic acut sau cronic. Diagnostic diferenial al durerii: - n osteoartita coxofemural a genunchiului - n sindromul de ischemie cronica a membrelor - n iritaie de nerv lombar 2.12 EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII Boala varicoas netratat evolueaz continu, lent, n ani de zile i survin diferite complicaii cu caracter acut pe fondul insuficienei cronice. a) insuficien venoas cronic este rezultatul unei evoluii de 15-20 ani; b) tromboflebit varicoas; c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase: - subtegumentare = hematom - intramuscular = hematom situat profund subfascial; - extern = hemoragie abundent, exacerbat n ortostatism, care adesa genereaz panica pacientului i a celor din jur. Complicaiile cele mai frecvente sunt: ruperea unui pachet varicos, eveniment care poate fi catastrofal, ducnd uneori chiar la decesul pacientului tromboflebita superficial (inflamarea i trombozarea unui pachet varicos sau a intregii vene afectate) modificri trofice cutanate, mai ales n conditiile asocierii insuficienei venoase cronice, cu diferite stadii de evoluie, de la edem ce se remite n clinostatism pn la dermatita de staz i ulcerul varicos (ce apare prin incompetenta comunicantelor gambiere), stadiu extrem de dificil de tratat. 2. 13. TRATAMENTUL Tratamentul - combin lupta mpotriva acumulrilor de snge, prescrierea de medicamente venotonice, sclerozarea varicelor, tratament chirurgical prin "stripping" sau CHIVA care const n ligaturarea venelor deficiente. 2. 13.1.TRATAMENTUL PROFILACTIC Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendin la varice trebuie s evite poziia ortostatic, mult prelungit i cu micri foarte limitate. Se recomand ca acetia s poarte periodic un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de cte ori este posibil, persoanele predispuse s fac boala varicoas trebuie s stea cu membrele inferioare mai ridicate fa de planul corpului. Acestora li se recomand n mod special i notul, pentru c acest sport se practic n poziie orizontal i folosete mult muchii gambei care compreseaz venele. Presiunea apei ajut i ea la exercitarea unei compresiuni asupra venelor. Canotajul i ciclismul (moderate), sunt de asemenea sporturi recomandabile celor predispui la boala varicoas.
25

Pentru a ajuta circulatia venoasa trbuie evitat imobilizarea prelungita i activitatile statice, efectund la intervale regulate miscari ale gambelor, evitarea bilor calde, mai ales la nivelul gambelor , evitarea expunerii pentru o perioada lunga la soare, practicarea sporturilor, precum : natatia, joggingul, mersul pe bicicleta, prevenirea constipatiei i de cate ori este posibil statul cu picioarele ridicate n timpul noptii. n timpul sarcinii trebuie urmarit cu atentie aparitia i eventuala evolutie rapida a varicelor. Purtarea unui ciorap elastic medicinal este utila n orice situatie n care nu se poate evita ortostatismul prelungit i imobilizarea indelungata, precum i n timpul sarcinii. 2.13.2.TRATAMENTUL CURATIV 2.13.2.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Cea mai eficient metod nechirurgical presupune folosirea ciorapilor elaastici pentru a crea un suport extern compresiv venelor de la nivelul piciorului i gambei (fr a include i genunchiul). Metoda este util n fazele precoce i n profilaxia progresiei afeciunii . Prin purtarea ciorapilor elastici n perioadele de ortostatism prelungit i prin meninerea n poziie orizontal a picioarelor, atunci cnd este posibil, se pot evita progresia afeciunii i apariia complicaiilor. Aceast abordare este indicat la pacienii vrstnici, la cei care refuz sau doresc s amne intervenia chirurgical , uneori la femeile cu varice uoare sau moderate care doresc sa aib mai muli copii i la cei cu varice uoare asimptomatice. Tratamentul corect al bolii se face prin abordarea fiecrui caz n parte i stabilirea tipului de tratament necesar fiecrui pacient n parte. Odata instalata boala varicoasa este esential sa prevenim aparitia complicatiilor. Singurul tratament curativ este cel chirurgical. Cele mai moderne medicamente Detralex, Ciclo-3, Troxevazil .a., care mbuntesc starea pereilor venelor i procesele metabolice din esuturi, nu trateaz insuficiena valvular, i, deci, nu pot fi privite ca metod radical de tratament a varicozei. Metodele operative de tratament al acestei boli sunt bazate pe lichidarea venelor superficiale varicoase, obliterarea insuficien valvulare ei prin intermediul legrii, intersectrii, protezrii sau lichidrii unor vene profunde aparte n regiunea ramificri de la ele a venelor perforante cu insuficien valvular Deci, este evident c sclerozarea venelor superficiale, n special n locurile unde n ele se vars sngele din venele perforale insuficiente, este direc ionat spre tratarea segmentului de baz n dezvoltarea varicozei. 2.10.3 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Are ca i obiective: - suprimarea refluxului ostial - suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne - suprimarea refluxului prin comunicante
26

Interventia chirurgicala consta n crosectomie i safenectomie - extirparea safenei interne i ligatura comunicantelor (safenectomia interna) + / - extirparea safenei externe. Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata). Tratamentul chirurgical al bolii varicoase const n ntreruperea sau ndeprtarea dilataiilor varicoase i venelor perforate incompetente. Identificarea i delimitarea precis a acestora din urm sunt ncesare pentru a prevenii recidivele varicelor la vene anterior neafectate. Segmentele venoase indeme de varice nu trebuie ligaturate sau ndeprtate, ele pot fi necesare ca grefe arteriale mai trziu pe parcursul vieii pacientului. Principalele metode de tratament chirurgical sunt: Excluderea prin ligaturi (superior i inferior) a venei dilatate. Excizia (smulgerea) venelor dilatate (atat cele vizibile clinic cat i a celor vizibile ecografic Injectia de substante sclerozante n varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor. Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca: - venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu i persista inca simptome suparatoare - aspectul varicelor este deranjant iar terapia laser sau scleroterapia nu pot imbunatati acest aspect. Ligaturarea i tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente i utilizate proceduri chirurgicale, mai ales n cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici noi, mai putin invazive care pot da rezultate bune cu mai putine riscuri. Printre aceste tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa), microflebectomia sau tehnicile de nchidere a venei prin radiofrecventa. Reconstrucia direct a venelor lezate prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca considerata a fi un tratament experimental. Cel mai modern tratament chirurgical al varicelor este chirurgia varicelor fr stripping (adica nu se smulge vena). Metoda chirurgical poate fi individualizat n functie de caz. Operatia se poate desfasura sub anestezie locala sau rahidiana, n functie de complexitatea cazului. Dupa operatie, pacientii se pot deplasa singuri de obicei i pleaca acasa pe picioarele lor. Pacientul este internat, operat i externat n circa trei patru ore, putnd relua activitatile casnice n circa 24 de ore - iar activitatile profesionale dupa 3-4 zile. Prin tehnica scleroterapiei este injectata o soluie sclerozant special n varice folosindu-se un ac extrem de fin. Soluia injectat va produce inflamaia peretelui vascular avnd ca efect secundar producerea unei flebite uoare. Drept consecin, varicele se obstrueaz prin formarea unor mici cheaguri, culoarea vaselor modificndu-se progresiv din rou-violet n maroniu-roietic nchis i ulterior n alb sidefiu ca apoi s dispar definitiv. n medie tratamentul dureaz 30-40 de minute. Metoda asociaz i utilizeaz n timpul tratamentului ecografia Doppler, permind identificarea venelor profunde, inabordabile numai prin control vizual. Drept urmare se obin rezultate superioare comparativ cu tehnica
27

de scleroterapie obinuit, standard. Scleroterapia reprezint actual o alternativ redutabil chirurgiei, evitnd durerea produs de un act operator i permind meninerea unei activitii fizice normale acas sau la servici. Metoda scleroterapiei amelioreaz pn la dispariie simptomele neplacute asociate frecvent bolii variceale: durerea i senzaia de arsur n gambe, edemele i crampele nocturne. Scleroterapia se poate efectua fr a fi necesar o perioada recuperatorie, pacienii relundu-i activitile curente imediat post-tratament. Vindecarea i aspectul normal al piciorului nu se evideniaz imediat dup primul tratament. De regul rezultatul optim oblig la 3-5 tratamente succesive, cu un interval de cca 14 zile ntre tratamente. Vindecarea se obine ntr-un interval de aproximativ 8-10 sptmni. Dup i n timpul tratamentului, pacienii trebuie s poarte ciorapi compresivi speciali., care determina slabirea rezistentei lor la presiune). Laserul endovenos Aceast tehnic presupune aplicarea energiei luminoase produse de o diod LASER, avnd lungimea de unda de 810 nm, direct n interiorul venei dilatate. Sub aciunea energiei luminoase vena sufer un proces de fotocoagulare. Avantajele metodei sunt multiple: procedura este minim invaziv, nu este necesar internarea procedura este nedureroas i se execut n mai puin de o or pentru un segment venos tratament rapid, necesit putine edinte v putei ntoarce imediat (dupa aprox. 20 de min) la activitile cotidiene efecte secundare minime i practic lipsa cicatriciilor (se execut doar o incizie minuscul, sub anestezie local, prin care se introduce fibra optica) nainte de a ncepe tratamentul este nevoie de o evaluare att clinic i paraclinic a sistemului venos prin ecografie Doppler, iar a cazurilor selectate prin flebografie intravenoas.

28

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU VARICE HIDROSTATICE

Nu cunosc o alt satisfacie care s se compare cu sentimental c eti folositor celorlali. Ceilali te apreciaz, iar tu i ajui s-i schimbe vieile n mai bine. Oamenilor le place s fac lucruri care i satisface, dar nursing-ul este ceva pe care l faci cu capul, cu inima i cu minile. Virginia Henderson. Nursingul promoveaz sntatea, previne mbolnvirile, trateaz pacienii din punct de vedere somatic i psihic n orice unitate sanitar, comunitate i are rolul de a suplini nevoia afectat, pentru a recupera n timp util persoana, pacientul. Asistenta medical este contiina celui lipsit de contiin, dragostea de via pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca s vorbeasc. Asistentei i revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a ajuta pacientul cu tact, nelegere, delicatee i atenie. Procesul de nursing este un complex de aciuni care implic reacii, interaciuni ntre satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implic, gndire, relatare, judecat, aciune n relaie cu starea de sntate manifestat de pacient. Funcia specific a nursing-ului este de a ajuta pacienii s fac fa sau s se adapteze la problemele lor de sntate. Dup ce am cunoscut i neles bine programul de nursing am gsit n aplicarea lui faptul c nevoile spirituale ale unei persoane au aceeai importan ca i cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie ngrijite i satisfcute ca orice alt nevoie. Ceea ce nursa gndete despre planul spiritual al omului se va reflecta n relaia acesteia i pacient, de aceea eu cred c cel mai important factor n acordarea ngrijirilor este atitudinea i viziunea noastr pe care o avem privind importana acestui domeniu. Aciunile ntreprinse n planul de ngrijire nu se reduc numai la tratament delegat i-sau la aplicarea n mod mecanic a unor cunotine dobndite se urmrete atingerea obiectivului pentru fiecare nevoie perturbat i de multe ori este att de important ca pacientul s simt i afectivitatea noastr deoarece i este benefic un zmbet ncurajator, o atingere blnd, o privire senin, acestea putnd fi o raz cald de soare care va ptrunde n colurile ntunecate i reci ale disconfortului cauzat de durerea fizic sau de alte neliniti. Asistenta medical, trebuie s dea dovad de bun pregtire profesional, de blndee, tact, siguran, bunvoin i devotament. n acest mod unind tiina cu contiina, asistenta medical devine un spijin activ al pacientului i medicului.
29

PROCESUL DE NGRIJIRE. NOIUNI TEORETICE Componentele planului de ingrijire 1. Culegerea datelor, se face prin discuii directe cu pacientul sau cu aparintorii acestuia. Se urmrete identificarea i stabilirea antecedentelor personale i a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internrii i istoricul bolii. 2. Planificarea ngrijirilor funcie de necesiti, de o real importan este cunoaterea celor 14 necesiti ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface nevoile pacientului. 3. Stabilirea obiectivelor n funcie de prioriti, aceast etap este dirijat n dou subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (innd cont i de datele tiinifice) i stabilirea problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului i a sursei de dificultate. 4. Realizarea ngrijirilor, o dat abiectivele formulate se poate trece la realizarea ngrijirilor, care reprezint baza procesului de ngrijire. De felul cum se va aciona acum, de calitatea interveniei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare. 5. Evaluarea analizarea i evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ngrijire i aducerea de modificri pe ntreaga evoluie a strii de sntate a pacientului. Dup indeprtarea placii (nu trebuie scoasa dect dup 18 luni) fracturile internative sunt posibile. 3.1. ROLUL PROPRIU 3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE Pentru asigurarea confortului pacientilor, saloanele trebuie s aib un numr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un numr de saloane vor fi sub form de rezerve de un pat. Pentru fiecare pat se va asigura o suprafa cuprins ntre 6,5 - 10 m 2 i un volum de 12 - 20 m3. Culoarea pereilor trebuie s fie odihnitoare; culorile albastru deschis i verde pal sunt cele mai recomandate. Cele mai indicate materiale pentru pardoseal sunt mozaicul, gresia i linoleumul, care permit efectuarea cu uurin a cureniei. Saloanele trebuie s fie luminoase, s permit o aerisire bun i s asigure o temperatur constant n jur de 200 C. Muli pacieni suporta cu greu chiar i faptul ca sunt internai n spital, de aceea: saloanele, coridoarele i anexele trebuie s fie astfel mobilate i amenajate, ca s se poat apropia ct mai mult de mediul obinuit al pacientului, cu zugrveli uni, dar variate i n culori pastel; coridoarele s fie dotate cu scaune i msue, unde la nevoie, pacientii n trecere s se poat odihni cteva
30

minute; - mobilierul s fie uor de curat, estetic, capitonat cu materiale plastice colorate; - msuele vor fi acoperite cu fete de masa, iar colturile i decorurile s fie aranjate foarte bine i estetic; - pe coridoare i n saloane se vor pune flori; Asistenta poate crea n saloane un mediu plcut, n care pacienii s se simt bine i s stea cu plcere: - saloanele s fie ct mai mici, cu 2 - 4 paturi, distanate ntre ele, pentru ca pacienii s nu se deranjeze reciproc; - ferestrele s fie prevzute cu perdele uor de splat; - vesela, lenjeria instrumentarul i orice obiect de inventar al seciei s fie ntr-o stare impecabil; - nu se vor ine n saloane foile de observaie, de temperatur i tblia cu datele personale i diagnosticul pacienilor. Linitirea pacientului, pregtirea lui psihica, meninerea instrumentelor n stare de perfecta funcionalitate, sunt etape pregtitoare, obligatorii, ale oricrei intervenii de explorare sau de tratament. Regimul terapeutic de protecie tine seama de odihna pasiv i activ a pacienilor ca important mijloc terapeutic. Patul se aranjeaz n funcie de preferina pacientului, asigurndu-i acestuia cea mai comoda poziie, iar pentru cei intr-o stare mai puin grava, se vor asigura fotolii. Alimentaia pacienilor n sufrageria seciei uureaz foarte mult ngrijirea lor, crendu-le un anturaj cu aspect extraspitalicesc. Asistenta trebuie s tie cum s nlture frica din contiina pacientului. Acesta trebuie s priveasc cu ncredere procedurile de tratament, iar mijlocul cel mai bun pentru a obine acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executata cu instrumente bine ntreinute, care reduc durerea la minimum sau o nltura complet. Se va respecta somnul pacientului, care, prin inhibiia scoarei cerebrale constituie un important factor terapeutic. Condiiile create n spital trebuie s asigure pacientului un somn mai bun dect cel obinuit. Curenia exemplar a saloanelor, aranjamentul paturilor i noptierelor, asigurarea semnalizrii otice sau acustice, transform o camer rece i trist de spital ntr-una ospitalier i familiar. n ntreinerea acestei ambiane plcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu i auxiliar, care-i petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului. Este recomandabil ca n acelai salon s fie amplasai pacienti apropiai ca vrst, preocupri intelectuale, afeciuni chirurgicale apropiate. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment aseptic i unul septic, pentru a preveni declanarea unor infecii intraspitaliceti.

31

Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat pacientilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti. 3.1.2. ROLUL ASISTENTEI N EXAMINAREA CLINIC A PACIENTULUI Medicul efectueaz examinarea clinica a pacientului n colaborare cu asistenta medical att n dispensar ct i n spital. Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaie profesional. Ajutnd medicul i pacientul n examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unui climat favorabil pentru relaia medic-pacient. ncepnd de la sosirea pacientului n spital i pe tot parcursul ngrijirii, culegerea de date permite asistentei s-i stabileasc aciunile de ngrijire. Toate informaiile culese pot fi grupate n dou categorii: Date relativ stabile: informaii generale: nume, vrst, sex, stare civil; caracteristici individuale: ras, limb, religie, ocupaie; gusturi personale i obiceiuri: alimentaie, ritm de via; evenimente biografice legate de sntate: boli anterioare, sarcini, intervenii chirurgicale, accidente; elemente fizice i reacionale: grup sanguin, deficite senzoriale sau motorii, proteze, alergii; reeaua de susinere a pacientului: familie, prieteni. Date variabile: sunt date n continu evoluie, care cer o constant reevaluare din partea asistentei medicale: tensiune arterial, puls, temperatur, funcia respiratorie, apetit sau anorexie, eliminarea, somnul, micarea, reacii alergice, inflamaii, infecii, oboseal, intensitatea durerii, reacii la tratament. Date variabile legate de condiiile psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresiv, stare de contien, grad de autonomie, capacitatea de comunicare. Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaterea prezenei acestor afeciuni; ne intereseaz la antecedentele heredocolaterale prezena bolii varicoase, a tromboflebitelor, afeciunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importan numarul sarcinilor i evoluia. Din antecedentele patologice au importan tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepionale), consumul de nicotin, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratrile i varicele; interveniile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezint risc de tromboz prin staz sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferenial al edemelor i stabilirea tratamentului. Profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau/i efort, cu expunere la caldur sunt nsoite de varice i complicaiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comer, buctari, constructori, sportivi (voleibaliti, halterofili).

32

Intereseaz vrsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), simptomele iniiale i evoluia lor. Edemul membrelor afectate este un simptom funcional. Intereseaz dac este unilateral (posibil nodos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit i se reduce (remite) la repaus n decubit dorsal, i de aceea este accentuat seara i redus dimineaa. Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit i se remit iniial la mers sau mai ales la repaus n decubit cu ridicarea membrelor. Claudicaia intermitent tipic este n majoritatea cazurilor arterial i excepional venoas. Durerile de la nivelul articulaiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombar i iradierea pe faa intern sau extern a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei. Colaborarea la examinarea clinic a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei. Sarcinile asistentei n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele: pregtirea psihic a pacientului; adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar; dezbrcarea i mbrcarea pacientului; aducerea pacientului n poziiile adecvate examinrilor; asigurarea iluminaiei necesare la examinrile cavitilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea pacientului de traumatisme i rceal; aezarea pacientului n pat dup examinare i facerea patului. Pregtirea psihic a pacientului se ncadreaz n munc de educaie i de linitire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui n secie. Atitudinea ei fa de pacient trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiat, constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice, n preajma examinrilor de orice natur, asistenta trebuie s lmureasc pacientul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s se reduc la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manevre simple. innd seama de simul pudorii, asistenta va izola patul pacientului (n special la prima examinare), desprindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linitete pe muli pacieni. Adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrii clinice medicale. Pentru examenul clinic medical, obinuit, asistenta pregtete urmtoarele: - o nvelitoare uoar de flanel; - stetoscopul i o bucat de tifon pentru auscultaie direct; - tensiometrul cu fonendoscop propriu;
33

- mnui sterile de cauciuc, vaselin; -ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace i esteziometrul (pentru cercetarea sensibilitii pielii), o lantern electric (pentru examinarea reflexului pupilar i cercetarea cavitilor accesibile); - un termometru; - un creion dermatograf pentru notarea pe piele a dilatrilor venoase - band elastic - trei garouri - o tvi renal pentru depunerea mnuilor, compreselor utilizate; - instrumente speciale n funcie de natura examinrii i de recomandrile examinatorului (valve vaginale, specul nazal etc.); - dou prosoape curate i spun pentru splarea minilor. Instrumentele vor fi verificate n ceea ce privete starea de funciune, apoi vor fi aezate pe o tav utilizat numai pentru acest scop i nvelite cu un ervet. Asistenta va sta n faa medicului de cealalt parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului. Dezbrcarea i mbrcarea pacientului se vor face dup principiile artate n capitolul "ngrijirile generale acordate pacientului". Pacienii trebuie dezbrcai complet, cu ocazia examinrii, nsa dezbrcarea nu trebuie fcut neaprat deodat. Pentru examinrile prii superioare a corpului: gt, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cmaa sau pijamaua, partea inferioar a corpului rmnnd acoperit cu nvelitoarea de flanel pn la ombilic. Pacientul nu trebuie s stea complet dezvelit n faa oricrei examinri, nsa dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul pacientului, spre exemplu, sau dezvelirea parial a abdomenului la pacientul mbrcat nu trebuie practicat, cci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante. Dup terminarea examenului clinic, pacientul trebuie s fie mbrcat n rufria de spital, mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee, pentru a nu provoca dureri sau micri inutile. Aducerea pacientului n poziia adecvat examinrii i sprijinirea lui uureaz mult, att munc medicului ct i eforturile pacientului, n cursul examinrii, pledurile i plpumile vor fi mpturite la captul distal al patului. Examinarea se ncepe prin luarea anamnezei. n acest timp, pacientul va sta n poziia cea mai comod pentru el. La examenul obiectiv nsa, el trebuie adus totdeauna n poziiile cele mai adecvate observaiei. Astfel, inspecia general se va face aducnd pacientul n decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul s se ntoarc, pentru a putea fi observate i tegumentele de pe faa posterioar a corpului. Examinarea capului, gtului, i a cavitii bucale se poate face n decubit dorsal sau n poziie eznd. Pentru examenul mucoasei cavitii bucale, limbii, faringelui i amigdalelor, pacientul va apleca capul napoi, fiind sprijinit de asistent. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitii examinate, cu ajutorul unei lmpi sau lanterne electrice aezat la stnga medicului, sau dac acesta examineaz cu oglind frontal, atunci napoia i la stnga pacientului, la
34

nlimea urechilor lui. n acest fel, razele de lumin se vor reflecta foarte bine n cavitatea cercetat. Examinarea organelor toracice la pacientul grav - deosebit de ordinea obinuit a examinrii clinice - se va ncepe n decubit dorsal. Dup terminarea feelor anterioar i lateral ale toracelui, examinarea se va continua n poziie eznd. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aeza pe marginea patului fa n fa cu pacientul i l va sprijini din regiunea omoplailor cu ambele mini, ridicndu-l n poziie eznd. La nevoie, el va sprijini capul pe umrul asistentei. Examinarea organelor toracice se completeaz cu msurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat dup examinarea toracelui, asistenta aplic banda tensiometrului pe braul pacientului. Examen clinic al membrelor inferioare Inspecia pacientului cu afeciuni venoase ale membrelor inferioare se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior i posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n afeciunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, pigmentrile i tulburrile trofice cutanate ( ulcere de gamba) nodulii cutanai. Prin palpare se apreciaz venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatrii varicoase a venelor la marii obezi este mai dificil, att la inspecie ct i la palpare, n special pentru venele ascunse n grsimea coapsei. Prin percuie i palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamatul la palpare i suflul sistolo-diastolic la ascultaia venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din fistulele arterio-venoase. Testele funcionale clinice sunt nc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare, dei au pierdut din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinvazive. Ajutorul acordat medicului i pacientului n cursul examinrii clinice degreveaz pe acesta din urm de eforturi fizice, i previne o serie de suferine inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic, face accesibil medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l i cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului n stare grav la traumatismul examinrilor, n acest fel, ajutorul asistentei la examinrile clinice este indispensabil n cazul pacienilor n stare grav i foarte util n cazul tuturor pacienilor. 3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI n ngrijirea pacientului asistenta medical este obligat s-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii acestuia, comunicnd medicului tot ce a observat la pacient n cursul zilei sau a nopii.

35

Pentru ca informaiile ei s fie ntr-adevar complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe. Acestea vor fi notate n F.O care reprezint oglinda pacientului, n ea fiind trecute toate datele privitoare la starea sntii sale din trecut, motivele pentru care se afla internat, la acestea adugndu-se i rezultatele examenelor de laborator sau alte explorri precum i tratamentele aplicate. F.O trebuie s fie astfel ntocmit nct s dea persoanei care o studiaz o imagine ct mai completa privitoare la starea sntii pacientului. Datele culese de asistenta medical din supravegherea pacientului prin msurarea funciilor vitale i vegetative se noteaz grafic n foaia de temperatura, componenta a F.O. Asistenta trebuie s urmreasc: Faciesul pacientului trebuie urmrit atent, modificarea acestuia putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate; paloarea exagerat este semnul unei hemoragii interne sau a prbuirii circulaiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenia deshidratarea. Temperatura uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38C n prima zi, pentru ca apoi s scad n limite normale. Meninerea temperaturii peste 37C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie Respiraia poate fi ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i a anxietii, revine la normal dup 24-36 de ore. Meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie.Mobilizarea precoce are un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii Pulsul trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore, n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul c n interveniile chirurgicale pe membrele inferioare, mai ales, cura chirurgical a varicelor, complicaiile tromboembolice sunt mai frecvente. Se verific aspectul membrelor inferioare.. Tensiunea arterial este n direct corelaie cu pulsul, se observ culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor. Diureza nu sufer modificri importante. Prima miciune apare, de regul, dup ase ore de la intervenie. Tranzitului intestinal este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib permanent n atenie. Dup ce trece perioada de parez intestinal postoperatorie, pacientul ncepe s emit gaze, semn c peristaltismul s-a restabilit. n mod normal, dup 48-72 de ore de la intervenie apare primul semn, dup reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaia poate fi mai abundent i mai variat Prevenirea complicaiilor postoperatorii

36

Complicaiile pulmonare - se previn prin exerciii respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistat i tapotaj, la nevoie, aezarea pacientului ntr-o poziie adecvat Complicaiile trombo-embolice sunt depistate la timp i sunt prevenite printr-o supraveghere atent a membrelor inferioare, masaj uor n sensul circulaiei de ntoarcere, la nevoie, conform indicaiilor medicale, tratament cu anticoagulante Infecia - se previne la nivelul plgii prin pansament aseptic, tratament cu antibiotice, la indicaia medicului, mai ales atunci cnd a avut o infecie naintea interveniei, completeaz msurile de profilaxie 3.1.4. PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE PREGTIRE PREOPERATORIE Pregtirea general preoperatorie Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic, pregtirea psihic, ngrijiri igienice, urmrirea funcional, vital i vegetativ, precum i observarea schimbrii n starea pacientului i regimul dietetic preoperator. Examenul clinic Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar i pune n eviden starea fiziologic a pacientului dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i ale unor boli nsoitoare. El este completat de examinri paraclinice. Pregtirea psihic Prinii sau aparintorii sunt informai despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscul, eventualele mutilri i i se cere consimmntul. Se fixeaz data aproximativ a interveniei. Pacientul este nconjurat cu solicitudine i atenie. Se suprim tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinite. Balnavului i se creaz a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plcut. I se asigur legtura cu aparintorii. ngrijiri igienice Dac starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi ndrumat, ajutat s fac baie sau du, urmat de igiena cavitii bucale, ngrijirea prului, tierea unghiilor. Asanarea focarului de infecie. Se efectueaz controlul stomatalogic la invitaia medicului i dac este cazul, se efectueaz control stomatologic. Urmrirea funciilor vitale msurarea i notarea temperaturii; msurarea i notarea pulsului; observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului); msurarea i notarea T.A.;
37

observarea diurezei; observarea scaunului. Pregtirea din preziua operaiei Pregtirea general asigurarea repausului fizic i psihic ; la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant; asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile; evacuarea intestinului, clism (daca nu sunt contraindicaii); asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau du pe regiuni la pat. Pregtirea local se cura pielea pe regiuni. Pielea proas se rade cu grij, evitnduse s se produc mici tieturi (poart de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei); se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter (cu grij s nu se scurg eter pe regiunea perianal); se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicaia medicului; menajarea pacientului de traumatisme psihice; explorarea capacitii de aprare a organismului, a gradului de reactivitate i rezisten fa de ocul operator; ntrirea rezistenei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea i la nevoie alimentarea special; stabilirea datei operaiei n funcie de starea pacientului; golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, vezic urinar i toaleta pacientului; pregtirea pacientului n vederea introducerii n sala de operaie; Pregtirea din dimineaa interveniei: se ntrerupe alimentaia. Pacientul nu mnnc cel puin 12 ore naintea interveniei chirurgicale; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o miciune voluntar sau se efectueaz sondaj vezical; se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist. Pregtirile speciale Pregtirile speciale cuprind msurile aplicate numai n cazul anumitor intervenii chirurgicale i la anumii pacieni. Ele difer de la caz la caz i au ca scop reechilibrarea unor deficiene funcionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficiena hepatic, tulburri de circulaie, stri caectice, stri de anemie etc.

38

 Posibilitatea de a aplica msurile de mai sus este n funcie de timpul avut

la dispoziie pentru pregtirea pacienilor. Din acest punct de vedere interveniile chirurgicale se mpart n: operaii necesare i urgente, cnd intervenia trebuie executat imediat, indiferent de starea pacientului; operaii necesare dar neurgente, cnd intervenia trebuie executat reprezentnd singura rezolvare pentru pacient, ns data poate fi stabilita ntre limite destul de largi, putndu-se pstra timpul necesar pentru pregtirea pacientului; operaii care nu sunt absolut necesare i deci nici urgente, cnd intervenia se poate executa la orice dat, asigurnd astfel timp suficient pentru pregtirile preoperatorii. n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltrile pentru examenul complet de urin, pentru hemograma complet, reacia V.D.R.L., de a determina timpul de sngerare, coagulare i grupa sanguin, de a msura tensiunea arteriala i de a asigura trimiterea pacienilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului va pregti pacienii pentru probele funcionale ale aparatului circulator i respirator. n preajma unei intervenii mai mari se vor face recoltrile necesare i pentru determinarea concentraiei ionilor de Na, Cl i K, precum i pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinrilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaie ca s poat fi urmrite de medicul operator. Eventualele tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea i mineralizarea organismului se vor face, n funcie de necesitile i starea organismului, dup tehnica obinuit. Carenele de proteine se vor restabili printr-o alimentaie corespunztoare i prin transfuzii de plasm i de snge sau albumin uman. Aportul de potasiu se poate face i pe cale bucal. n vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie s urmreasc att pierderile ct i aportul de lichide, cunoscnd c dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare i edeme scade de o potriv rezistena organismului. n cazul operaiilor de urgen, intervenia se execut imediat fr s se ia n consideraie starea pacientului, sau alte afeciuni intercurente, ntruct indicaia operatorie este mai serioas dect pericolul izvort din intervenia executat n cursul tulburrilor supraadaugate afeciunii de baz. Indiferent de intervenia la care va fi supus pacientul, el va trebui mbiat cu o zi nainte de intervenie. mbierea nu trebuie lsat pentru ziua interveniei, pentru c va contribui la epuizarea fizic. Dac starea pacientului contraindic baia sau baia complet la pat, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a regiunii supuse interveniei. Asistenta care a ngrijit pacientul n perioada preoperatorie, nsoete pacientul n sala de operaie i rmne lng el pn va fi narcotizat i preluat de personalul care l ngrijete pe timpul operaiei.
39

Pregtirea special a pacienilor cu risc operator (tarai) ngrijirile acordate acestora, urmresc s corecteze deficienele organismului i s restabileasc echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator i pentru a evita complicaiile ce se pot produce, att n timpul interveniei ct i dup aceasta. Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncionat. Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caectici, la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei, sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani. n preziua operaiei este necesar s se administreze o premedicaie: luminal, romergan iar cu 30-60 minute nainte de operaie o fiol de mialgin i o fiol de atropin. Locul unde se face puncia pentru rahianestezie se aseptizeaz i apoi se efectueaz tehnica. Rahianestezia se poate face n poziie eznd sau n decubit lateral. Cea mai recomandabil este poziia eznd. Pacientul creeaz o curbur a irei spinrii cu concavitatea nainte (poziie spate de pisica) i se apas moderat capul n regiunea occipital. Se mpinge napoi zona epigastric i astfel se mrete spaiul dintre apofizele spinoase. Acest fapt permite ptrunderea acului de rahianestezie cu mai mare uurin. n timp ce medicul efectueaz rahianestezia, asistenta medical st n faa pacientului, l menine n poziie corect i l asigur de nenocivitatea actului ce i se face, avnd grij ca pacientul s nu fac vreo micare care s jeneze executarea rahianesteziei. nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intravenos, avnd ca scop compensarea hemodinamic. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran). De multe ori, la circa 20 minute dup administrarea anesteziei pot aprea vrsturi, o stare marcat de agitaie i o relaxare a sfincterelor (furtuna rahianestezic). Pentru a prentmpina efectele acestui incident ca i pentru desfurarea n bune condiii a interveniei chirurgicale, pacientul cruia urmeaz s i se fac o rahianestezie nu trebuie s fi mncat nimic nainte de
40

operaie i trebuie s i se fac clisma cu 2-3 ore nainte de a fi dus n sala de operaie. Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantiti mai mari de anestezic n spaiul peridural, ntre dura mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR. Substana anestezic cel mai des folosit este Xilina creia i se poate asocia Adrenalina. Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat, controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi, hipotensivi NGRIJIRILE POSTOPERATORII ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a pacientului. ngrijirile postoperatorii se acord pentru restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor. Pacientul operat sub anestezie general, trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia reflexelor (de deglutiie, tuse, faringian i cornean), pn la revenirea camplet a strii de contien ct i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de operaie se execut dup revenirea acestor reflexe. Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfritul operaiei i completa vindecare a pacientului. Aceasta perioad dureaz de la cteva zile la cteva luni. ngrijirile din aceast perioad variaz dup natura operaiei, a narcozei, starea pacientului i dup complicaiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesit n aceast perioad o supraveghere i o ngrijire foarte atent, de aceasta depinznd de multe ori nu numai rezultatul operaiei dar i viaa pacientului. Pacienii cu rahianestezie trebuie supravegheai n permanen i perfuzai cel puin cu ser glucozat n timpul operaiei pentru a menine n limite normale constantele biologice care au tendina uneori a se altera ca urmare a efectului rahianesteziei. Se va controla foarte des TA, pulsul, numrul respiraiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor i starea general a pacientului. Se administreaz permanent oxigen pe sonda nazal. Pacientul va fi aezat n pat n decubit dorsal, fr pern, pentru cel puin ase ore. Pregtirea salonului i a patului nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea pacientului. Pentru ai proteja sistemul nervos, dup operaie este bine s fie plasat ntr-o camer ct mai izolat, cu puine paturi. Lumina s fie redus i difuz; n primele ore se va pstra chiar o stare de obscuritate. Temperatura din salon nu va depi 200C. Temperatura mai ridicat produce transpiraie ceea ce contribuie la deshidratarea pacientului.
41

Patul se pregtete cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colac de cauciuc i se nclzete cu termofoare sau cu sticle cu ap cald care se vor ndeprta din pat la sosirea pacientului, pentru a nu-i produce o vasodilataie generalizat cu scaderea consecutiv a tensiunii arteriale sau arsuri. Lng patul pacientului se pregtete sursa de oxigen cu umidificator, seringa i substane medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vat, alcool, punga de ghea, tvia renal, cteva erveele, plosca, urinarul Transportul pacientului de la sala de operaie n salon se face cu targa sau cruciorul port targ. Pacientul este nvelit cu grij, faa va fi protejat cu tifon pentru a fi ferit de curenii de aer i de a prentmpina complicaiile pulmonare. Chiar dac coridorul de legtur este nclzit, temperatura este totui mai sczut fa de cea din sala de operaie i aceasta impune msuri de precauie. ngrijirea pacientului n perioada postnarcotic n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a contiinei, pacientul va fi supravegheat. El nu poate fi lsat nici un minut singur, cci dup narcoza pot s survin complicaii: cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie, circulaie, asfixiere etc. Pentru a preveni pericolul de asfixie, cderea napoi a limbii i aspirarea mucozitilor n trahee dup anestezia general, dac felul operaiei o permite, se mai poate aeza pacientul n timpul somnului n decubit lateral, fr pern, cu faa spre lumin, sprijinit cu suluri n aceast poziie. Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaz, iar cellalt rmne ntins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziii. n acest fel se uureaz drenarea mucozitilor i eliminarea vrsturilor. Tot ceea ce elimin pacientul prin drenaj postural sau vrsturi trebuie imediat nlturat prin aspiraie sau tamponare pentru a evita aspirarea lor n cile respiratorii. Poziia n decubit orizontal fiind obositoare, dup trezirea pacientului el este aezat ntr-o poziie mai comod. Supravegherea pacientului n primele zile dup operaie n perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor, de multe ori pacientul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n starea lui. Aspectul general al pacientului Asistenta va urmri aspectul general al pacientului: culoarea feei, a tegumentelor i a mucoaselor indic de multe ori complicaii postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine perfecta stare de curenie pielea prin bi pariale, ferind ns regiunea pansat i va lua toate msurile pentru a preveni apariia escarelor, suprimnd orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i activnd circulaia prin metode cunoscute. Temperatura se msoar de cel puin dou ori pe zi, iar la indicaia medicului i de mai multe ori. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile cauzate de resorbia detritusurilor din plag; febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena ei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie,
42

supuraia hematomului). Creterea n aceste cazuri este nsoit i de alte fenomene, care permit interpretarea just a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.). Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmri pulsul de mai multe ori pe zi. Datorit pierderii de snge i a narcozei, frecvena pulsului crete i devine moale, dar curnd dup intervenie revine la normal. Modificrile de puls pot semnala aparia complicaiilor: de exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc. Dup operaii grele i la pacienii slbii, revenirea pulsului la normal se face mai greu. Aparatul respirator se supravegheaz stabilind timpul, frecvena i amplitudinea respiraiei. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal sau toracic prea strns. n caz de dispnee sau respiraie superficial se anun medicul i la indicaia lui se administreaz oxigen sau medicamente adecvate. Secreiile traheobronice vor fi ndeprtate prin aspiraie. Aparatul excretor n primele ore dup operaie, pacientul n general nu urineaz. Dup 6-12 ore ns se va solicita pacientul s-i goleasc vezica urinar n cazul n care nu s-a lsat sonda permanent n vezica urinar. Urina din primele 24 de ore se colecteaz notnd caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmri mai departe frecvena i caracterul miciunilor, n special dup intervenii asupra rinichilor i a cilor urinare. De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. Dac pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoac miciunea. n acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineal, care prin vasodilataie local produce i aciunea antispastic uureaz deschiderea sfincterului vezical. Se va avea grij ca termoforul s nu se pun n apropierea plgii operatorii, cldura putnd provoca o hemoragie. Retenia urinar fiind uneori provocat sau favorizat i de neobinuina de a urina n poziie culcat, se va putea schimba poziia pacientului. Aparatul digestiv Asistenta va supraveghea i ngriji pacientul n timpul vrsturilor. Va urmri dac are sughiuri, semne de iritaie peritoneal. Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale i abdomenul pacientului. Ea va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. ntrzierea eliminrii gazelor provoac balonri i dureri abdominale; n aceste cazuri se introduce n rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere i uns cu o substan lubrefiant. n general, funciile digestive se restabilesc n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminarea spontan de gaze. Primul scaun spontan are loc n general n a treia zi. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de temperatur a pacientului. Dac pacientul are suferine abdominale, dureri, greutate n regiunea epigastric etc. se recomand provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedat de o clism uleioas. La pacienii mobilizai
43

precoce funcia digestiv se restabilete mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan. Supraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. Daca s-a lrgit, s-a deprtat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi plaga dac nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat de puroi sau urin etc. n cazul pansamentului compresiv se verific circulaia regiunilor subiacente i nvecinate. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoz se va lrgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dup operaii aseptice dac pansamentul rmne uscat i pacientul nu prezint dureri locale sau febra, el va fi desfcut numai dup 6 sau 7 zile, cnd se scot i firele de sutur. Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului pacientului O atenie deosebit trebuie acordat supravegherii i menajrii sistemului nervos al pacientului, care are rolul primordial n coordonarea activitii tuturor organelor. Datorit traumatismului operator, pacientul sufer dureri postoperatorii. Intesitatea este n raport cu locul, felul interveniei, precum i cu tipul de activitate nervoas superioar a pacientului. Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore dup intervenie, ajungnd la intensitatea maxim noaptea dup care se diminueaz treptat i dispar n decurs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la: linitirea pacientului/aparintorilor; aezarea lui n poziii de menajare a punctelor dureroase; utilizarea agenilor fizici i mecanici; tratamentul medicamentos calmant. Linitirea pacientului are o importan foarte mare n primele zile. Pacienii suport cu greu durerile i sufer din cauza fricii de durere i nelinite pentru reuita interveniei. ngrijirea atent serioas, supravegherea permanent, lmurirea pacientului, asupra modului de evoluie i de regresare treptat a durerilor n perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra strii sale. Pacientul trebuie s se conving c se va vindeca, i aceast convingere va exercita cea mai calmant influen asupra scoarei sale cerebrale, atentnd la starea de nelinite i nbuntindu-i dispoziia. n acest scop trebuie s se ncerce i schimbarea mediului n care se gsete pacientul, prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor i favorizarea lor, dup caz. Emoiile i enervrile de orice fel trebuie n orice caz evitate. Dintre agenii fizici frigul aplicat local sub form de pung cu ghea are o aciune bun asupra durerilor localizate. Punga cu ghea trebuie aplicat cu precauie bine izolat de tegumente prin prosoape i bine nchis pentru a nu uda pansamentul. Pe lang diminuarea durerii, micoreaz prin vasoconstricie afluxul de snge spre plaga operatorie, reducnd deci pericolul de hemoragie.
44

n primele zile, cnd durerea postoperatorie este mai violent se poate administra pacientului, la indicaia medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, nelinitite, cu sistem nervos labil se in n inhibiie curativ de protecie cu ajutorul substanelor medicamentoase, n linite i n ntuneric. Aceti pacieni vor fi supravegheai cu atenie i mai mare. Administrarea medicamentelor hipnotice i calmante exclude i insomnia postoperatorie, att de frecvent n primele zile dup intervenie, administrarea lor se ntrerupe ns de ndat ce este posibil, pentru ca pacientul s nu se obinuiasc cu ele. Rehidratarea i alimentarea pacientului Din cauza pierderii de lichide din timpul interveniei i restriciei de alimentaie, pacientul prezint o intens senzaie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral, pe cale rectal sau dac este posibil per os dup indicaia medicului. Calea fiziologic este cea bucal, dac pacientul nu vars, se pot administra apa, apa mineral, ceai cu lmie, zeama de fructe n cantiti mici i repetate, cte o nghiitur la 10-15 minute. Dac pacientul prezint vrsturi, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaia de sete va fi potolit prin tergerea buzelor i a limbii cu un tifon ud sau prin cltirea cavitii bucale cu apa. Alimentaia pacienilor n perioada postoperatorie va fi strict individualizat. Indiferent de felul operaiilor se va evita regimul de foame prelungit. La ntocmirea dietei se va ine cont de felul operaiei, de starea general a bonavului i de felul anesteziei. n general alimentaia se ncepe cu lichide: ceai, zeam de fructe, limonad, lapte apoi se continu cu supe strecurate. ncepnd din a 3-a zi, dac s-a restabilit funcia digestiv i tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, i alte alimente semilichide: gri cu lapte etc. Dup a 6-a zi se poate trece la alimentaia normal. Cnd alimentarea pacienilor pe cale bucal nu este posibil, se va continua prin perfuzii intravenoase. Mobilizarea pacientului trebuie fcut ct mai curnd. n urma micrilor, circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se mbuntesc, schimbrile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune n micare ntreaga musculatur. Pe lng aceasta, pacienii devin mai ncreztori n forele proprii i n vindecarea lor. Pacienii care au fost operai sub anestezie local pot fi mobilizai imediat dup intervenie, admindu-le s mearg pe picioare n salon, nsoii de un brancardier sau de asistent. Dac le este fric sau prezint tulburri de echilibru nu se va insista, transportndu-i cu cruciorul. Dup intervenii obinuite n narcoz fr drenaj i fr complicaii, mobilizarea se poate ncepe din prima zi dup operaie, dac pacientul nu se poate ridica, se va ncepe mobilizarea lui n pat. Pacientul i va mica membrele inferioare i va schimba poziia n pat cu fereastra deschis va executa exerciii de respiraie.
45

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicaii tardive ca trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele. Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii: Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistat, antibiotice. Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat, anticoagulante. Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i beta blocante) Infeciile prin supravegherea evoluiei plgii i a drenajului. Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare febra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatndu-se apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i antibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.). Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran. Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea pacientului chirurgical. De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi la operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii. 3.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA PACIENTULUI Una din cele mai importante probleme ale ngrijirii pacientului este alimentaia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea
46

condiiilor de vindecare i administrarea alimentelor constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu. Independent de felul regimului sau forma i consistena alimentelor, el trebuie s fie astfel alctuit ca s acopere necesitile energetice n ntregime, cci numai n acest fel se pot menine forele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare. Alimentaia pacientului urmrete : S acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului, cele necesare creterii (n cazul copiilor), ct i cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate. S asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii normale a metabolismului, creterii i celorlalte funcii ale organismului. S favorizeze condiiile prielnice procesului de vindecare, crund organele mbolnvite i asigurnd un aport de substane necesare organismului. Alimentaia raional este i un factor terapeutic important. Ea poate influena tabloul clinic al majoritii bolilor, caracterul procesului patologic i ritmul evoluiei acestuia. S previn o evoluie nefavorabil n cazul unei mbolnviri latente, s mpiedice transformarea bolilor acute n cronice, precum i apariia recidivelor. S consolideze rezultatele terapeutice obinute prin alte metode de tratament. innd seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienilor trebuie astfel alctuit, nct s satisfac, att necesitile cantitative, ct i pe cele calitative ale organismului. Aportul cantitativ al substanelor alimentare necesare organismului este dirijat, n stare normal, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obinuina etc. n cazul pacienilor, aceti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. ntr-o serie de boli, lipsa poftei de mncare este un simptom precoce i dominant sau setea poate fi exagerat n foarte multe cazuri. Pacienii incontieni, comatoi, precum i cei somnoleni sunt complet lipsii de senzaiile de sete i foame ; ei nu-i pot dirija i asigura aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care ngrijete pacientul are un rol foarte important n alimentarea lui. Aportul de substane alimentare trebuie asigurat pe baza necesitilor reale de calorii. n caz c nu se asigur cantitatea necesar de alimente, organismul recurge la rezervele proprii tisulare. Necesitile calorice ale unui pacient adult variaz ntre 2 500 i 3 000 de calorii; dac organismul este supus unui regim de foame, va consuma din esuturile sale proprii circa 1 kg n 24 de ore, ceea ce se traduce printr-o slbire rapid n greutate, mascat eventual printr-o retenie exagerat de ap. Necesitile calorice la pacientul n repaus absolut la pat se apreciaz n jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.
47

Dieta este foarte important n prevenia varicelor. Se vor consuma alimente bogate n fibre precum fructe i legume, cereale intregrale i se va evita consumul exagerat de sare. O concentraie prea mare de sare favorizeaz retenia de ap i creterea presiunii venoase. n ngrijirea pacientului alimentaia este un obiectiv important. Deoarece prin alimentaie se menine energia organismului, ngrijirea pacientului are n vedere att stabilirea unui regim alimentar echilibrat corespunztor bolii ct i administrrii lui. Alimentaia sntoas i grija fa de cum i ce mncm sunt cele mai importante metode de a ne apara mpotriva varicelor. Consumul de alimente care conin cantiti mari de fibre i antioxidani naturali, ntresc esuturile i le menin sntoase, prevenind astfel apariia varicelor. Se va evita consumul de alimente prelucrate, precum i alimentele care dilat i obosesc celulele (ex. lactatele, zaharul, alcoolul i cafeaua). Pe perioada spitalizrii, n timpul vizitei medicale medicul prescrie regimul alimentar al pacientilor consemnndu-l n F.O i pe baza acestor consemnri asistenta medicala ntocmete foaia de alimentaie nominal ce se transmite blocului alimentar. n funcie de tratamentul pe care l urmeaz pacientul i n funcie de bolile asociate care favorizeaz apariia varicelor, regimul dietetic poate fi: hiperpotasic(afeciuni cardiace, edeme, tratament cu cortizon) hiposodat(HTA, insuficiena cardiaca, scleroza, insuficiena hepatica) cardio-vascular (arterioscleroza, angina pectorala, tulburri de ritm cardiac) diabetic Regimul este fcut pentru fiecare caz n parte, bazat pe datele fiziopatologice, i componentele individuale ale pacientului. El trebuie astfel alctuit nct s satisfac att necesitile cantitative ct i pe cele calitative ale organismului. Este foarte important ca pacientul s nu consume alte alimente dect cele prescrise. Asistenta medical trebuie s explice i s imprime pacientului necesitatea meninerii prescripiilor medicale relative la alimentaia terapeutic, pentru ca acesta s nu pretind servirea unor alimente interzise. 3.1.6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA PENTRU SNTATE n procesul educaional asistenta medical exploreaz cunotiintele, priceperile, deprinderile pacientului faa de sntate i ofer material informativ atractiv ce-l explic pe nelesul pacientului. Organizeaz aciuni educative pentru meninerea sntii: discuii interactive, cursuri, demonstraii practice, filme, etc. Motiveaz pacientul s respecte n continuare masurile igienice i profilactice.
48

Asistenta medical identific modul n care pacientul definete sntatea i evalueaz capacitatea lui de a-i promova propria sntate. Determin starea de sntate a pacientului i identifica factorii de risc. ncearc s-i creasc pacientului stima de sine permindu-i s-i asume responsabiliti mai mari faa de propria-i sntate. Asistenta medical trebuie s aleag momentul potrivit n procesul educaional ( la internare, la externare, pe timpul spitalizrii) cnd pacientul este dispus s nvee. Ea va utiliza limbajul pacientului putnd recurge la analogii simple respectnd principiile educative. Trebuie s sesizeze orice comportament care indica o scdere a interesului sau a ateniei i s stabileasc mpreuna cu pacientul obiectivele educaionale. Va trebui s observe progresele pacientului n autongrijire i s rmn la dispoziia lui pentru a-l ajuta. Asistenta medical trebuie s ncerce integrarea educaiei n procesul de ngrijire( de exemplu educaia sanitar n timpul efecturii ngrijirilor igienice sau n timpul efecturii unui pansament). Poate s utilizeze i metode de educaie n grup, care permit schimbul de idei i participanii nva unii de la alii. Msuri de prevenire a varicelor membrelor inferioare evitarea ortostatismului prelungit (statul n picioare fr micare cu contractura muscular a membrelor inferioare) evitarea expunerii prelungite la soare din primele luni de sarcin, este indicat ca viitoarea mam s poarte ciorapi elastici, pe toat lungimea membrelor inferioare. Aceti ciorapi vor fi trai dimineaa, nainte de a cobor din pat i vor fi purtai, pe ct posibil, n tot cursul zilei o atenie deosebit va fi acordat regimului alimentar, care, pe lng asigurarea unui aport caloric i vitamino-mineral corespunzator, va trebui s previn constipaia i obezitatea, printr-o diet bogat n legume i fructe. Dac este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal, vor fi folosite i ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerin ncurajarea activitilor sportive uoare, inclusiv notul sau mersul pe jos, este ntotdeuna benefic. 3.2 ROLUL DELEGAT 3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA PARACLINIC Explorarea funcional a aparatului cardiovascular are scopul de a stabili capacitatea funcional i posibilitile de adaptare la eforturi a inimii i a vaselor sanguine, de a evidenia tulburrile funcionale incipiente, clinic latente, de a preciza gradul i intensitatea tulburrilor manifestate i n sfrit de a stabili mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcional constatat. Probele utilizate pentru acest scop - dei au o valoare practic deosebit - nu pot fi interpretate izolat i aplicate exclusiv la aparatul cardiovascular.
49

Tulburrile aparatului cardiovascular reprezint de multe ori rsunetul mbolnvirii altor organe, dintre care n special cele ale aparatului respirator (emfizemul i sclerozele pulmonare, ngrorile pleurale i altele) influeneaz n mod substanial rezultatele probelor. Tulburrile funcionale constatate pot fi provocate deopotriv de modificri anatomopatologice sau biochimice sau de schimbri n reglarea nervoas sau umoral ale aparatului cardiovascular. Capacitatea funcional a inimii i a vaselor este influenat i de factori externi surmenajul, abuz de alcool, nicotin, emoii, gradul de antrenament, care modific substanial rezultatele probelor. Din aceste considerente, pentru efectuarea probelor funcionale cardiocirculatorii bolnavii trebuie pregtii n mod contiincios, iar explorrile propriu-zise trebuie executate cu respectarea riguroas a condiiilor de mediu, asigurnd odihna fizic, linitea fiziologic i psihologic a subiectului explorat. Explorarea vaselor periferice urmrete stabilirea gradului n care vasele corespund funciunii de irigare a esuturilor i organelor. n cadrul acestor explorri trebuie stabilit permeabilitatea trunchiului vascular principal, posibilitile de rentoarcere a sngelui prin vene, capacitatea funcional a capilarelor, precum i gradul de substituire a trunchiului vascular principal obliterat prin intermediul circulaiei colaterale. Unul din obiectivele cele mai importante ale investigrii vaselor periferice este stabilirea caracterului anatomic sau funcional al ischemiei periferice. Pregtirea bolnavului. Pregtirea bolnavilor i a mediului ambiant au o deosebit importan n explorarea vaselor periferice. Camera n care se fac examinrile trebuie s aib o temperatur constant de 20, bolnavul n timpul explorrilor fiind dezbrcat. innd seama de reactivitatea accentuat a sistemului vascular, trebuie evitate variaiile de temperatur, curenii de aer, precum i orice excitant al mediului ambiant. Este bine ca examinarea s se fac dimineaa pe nemncate, sau cel puin la 2-3 ore dup ultima alimentaie. n ziua respectiv, pn la efectuarea examinrilor, bolnavul s nu fumeze. nainte de examinare, bolnavul s stea jumtate de or n repaus, n poziie de decubit. Pentru obinerea cooperrii active a bolnavului i se va explica scopul, tehnica i inocuitatea examenului, lmurindu-l c valorile obinute vor reflecta realitatea numai n msura n care el va participa activ la reuita examinrilor. Asistenta se va ngriji ca bolnavul s fie transportat din salon n camera de explorri funcionale pe targa sau cu fotoliul rulant, iar dup sosire, s se odihneasc nc 10-15 minute - de preferin n decubit dorsal - cci orice efort fizic n preajma determinrilor ar putea modifica valorile reale ale probelor. Repausul n camera de explorri asigur i aclimatizarea bolnavului cu mediul nconjurtor. Este important ca el s fie nsoit de asistenta de salon. Pentru investigarea morfofuncional a inimii se mai utilizeaz numeroase procedee imagistice: flebografia, ecografia i ecocardiografia Doppler, precum i scintigrafia radioizotopic. Flebografia introducerea intravenos cu sering automat de presiune, a 20 30 ml de substan de contrast, de concetraie redus ( pentru a nu leza pereii vasului). Radiografiile se execut cu vitez de 24 imagini pe secund
50

(radiocinematografie). Cu o zi naintea examinrii, bolnavul este supus unei medicaii sedative cu Fenobarbital. Aceasta se repet n dimineaa examinrii i se completeaz eventual cu Romergan sau cu o alt substan antialergic. Examinarea se va face pe nemncate. Testarea sensibilitii fa de iod se face la fel ca i n cazurile anterioare. Injectarea substanei de contrast se face pe cale intravenoas, amestecat cu snge, rapid n decurs de cteva secunde, pentru ca s nu fie prea diluat de sngele circulant. Cantitatea de substan injectat va fi calculat de medic pe baza greutii corporale a bolnavului. Asistenta medical va avea la ndemn trusa special pentru a acorda primul ajutor n caz de oc anafilactic. Ecocardiografia utilizeaz pentru formarea imaginii ultrasunetele. Acestea sunt vibraii corpusculare cu frecvena mai mare dect cele percepute de urechea uman. Rolul asistentei n efectuarea ecocardiogramei. Examinarea cordului pe cale ecografic nu necesit o pregtire deosebit a bolnavului. Bolnavul trebuie s ramn n repaus fizic i psihic cel puin 15 minute. Asistenta va arata bolnavului ca examinarea este lipsit de orice pericol i nu este nsoit de nici un inconvenient, pentru a-1 priva de obsesii inutile. Dup pregtirea psihic a bolnavului, acesta va fi aezat n decubit dorsal i va fi ntors dup dispoziia medicului puin la stnga pentru a favoriza buna desfurare a examinrii. Aciunea nociv a izotopilor radioactivi asupra organismului necesit respectarea unor msuri de protecie mpotriva radiaiilor: - mnuile i halatul obinuit protejeaz individul fa de radiaiile a (au for de ptrundere mic); - stocul de izotopi radioactivi se pstreaz n rezervoare de plumb speciale, n ncperi situate departe de saloanele bolnavilor i laboratoare; - se lucreaz numai sub protecie de paravane de plumb, n nie speciale cu telemanipulatoare; - aspirarea soluiilor radioactive se face numai cu pipete automate; mirosirea trebuie evitat; dac unele manopere determin formarea de praf, se utilizeaz mti cu filtre speciale; - poluarea pielii se evit prin folosirea mnuilor de cauciuc mbrcate i dezbrcate corect; - nu se lucreaz cu izotopi radioactivi dac exist rni, zgrieturi etc. - hainele de protecie vor fi purtate obligatoriu; - nu se consum alimente i nu se fumeaz la locul de munc; - este strict interzis ptruderea n saloanele de bolnavi sau alte ncperi cu mbrcmintea de protecie din laboratorul cu izotopi radioactivi; - pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul pacienilor, fiind surs de radiaii; - produsele biologice i patologice ale pacientului vor fi manipulate cu aceleai msuri de protecie ca i izotopii; - personalul care lucreaz cu izotopi radioactivi va purta dozimetre cu filtre de metal, care, periodic, se controleaz pentru stabilirea gradului de iradiere a persoanei.
51

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA MEDICAIEI Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administreaz aceste medicamente trebuie s aib o serie de cunotine asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar ntro otrava cu aciune ireversibil. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR 1. Respectarea ntocmai a medicamentului prescris; 2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calitii medicamentelor administrate; 4. Respectarea cilor de administrare; 5. Respectarea dozajului prescris; 6. Respectarea orarului de administrare; 7. Respectarea somnului pacientului; 8. Evitarea incompatibilitilor de medicamente. 9. Administrarea imediat a medicamentelor deschise; 10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor; 11. Luarea medicamentelor n prezena asistentei; 12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente; 13. Prevenirea infeciilor intraspitaliceti; 14. Lmurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise; 15. Raportarea imediat ctre medicul seciei a greelilor de administrare. Una din sarcinile cele mai importante ale asistenei medicale este administrarea medicamentelor, prescrise de medic. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Aciunea lor asupra organismului depinde n primul rnd de structura lor chimic, dar o importan aproape tot att de mare o au i doza administrat, precum i calea de administrare. Aceeai substan poate s acioneze ca aliment, medicament sau toxic, dup cantitile n care a fost introdus n organism. Din aceste motive la fiecare medicament se vor deosebi: Doza terapeutic, adic doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit, fr ca prin aceasta s se produc vreo aciune toxic, asupra organismului. Doza maxim, doza cea mai mare suportat de organism, fr s apar fenomene toxice reacionale. Doza toxic, cantitatea care, introdus n organism, provoac o reacie toxic, periculoas pentru organism. Doza letal, doza care omoar omul. Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual, respectnduse orarul de alimentaie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele
52

secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaiile, uscciunea mucoaselor, tulburrile vizuale, trebuie semnalate medicului. n vederea urmririi efectului medicamentelor asistenta trebuie s cunoasc: - efectul care se ateapt de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat - timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul - efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi pozitive asupra pacientului dar altele pot fi nedorite, chiar duntoare. n aceast ordine de idei, trebuie s tie s diferenieze manifestrile bolii de baz, de manifestrile survenite ca efecte secundare ale tratamentului - fenomenele de obinuin i de acumulare, legate de unele medicamente utilizate sistematic un timp mai ndelungat - fenomenele de hipersensibilitate, legate de aciunea unor medicamente ca: idiosincrazia sau alergia medicamentoas Asistenta medical trebuie s cunoasc reaciile adverse a medicamentelor pentru a putea interveni la timp. Astzi intolerana medicamentoas este foarte frecvent chiar la antibiotice. Dac nu se iau anumite masuri sunt de temut reaciile alergice i numeroase alte tulburri. Tot ceea ce asistenta medical observ la pacient n cursul supravegherii lui, n timpul i dup administrarea medicamentelor, se raporteaz medicului. Voi prezenta mai jos cteva medicamente folosite n tratamentul medicamentos al varicelor membrelor inferioare i a complicaiilor acestora. Trombostop = anticoagulant cumarinic; Indicaii: afeciuni trombembolice acute, profilaxia accidentelor embolice dup intervenii chirurgicale i la cardiaci, tromboza venoas profund, infarct de miocard, profilaxia trombozei cerebrale Mod de administrare: oral: 10-20 mg/zi (5-10 comprimate) timp de 2 zile, ca doza de atac, apoi 1-10 mg/zi pentru ntreinerea efectului ( n funcie de timpul de protrombina - activitatea protrombinic trebuie meninut la 20-40% ), dozarea trebuie strict individualizata( variaii individuale mari) Reacii adverse: sngerri diverse, relativ greu de controlat( se injecteaz fitomenadiona); stomatita ulceroas, tulburri digestive, alopecie, urticarie Contraindicaii: diateze hemoragice, H.T.A peste 200 mm Hg; nu se folosete n primele 3 zile dup interveniile chirurgicale sau dup natere, nici n ultimele luni de sarcina; prudenta i doze mici la hepatici, renali, hipertiroidieni, n stri febrile, la denutrii i n boli sistemice grave. Tratamentul este strict contraindicat atunci cnd nu este posibil controlul efectului prin analize de laborator periodice ( activitatea protrombinic trebuie determinat zilnic n primele zile de tratament, apoi de 2-3 ori pe sptmn i n continuare la intervale de cel puin 3 sptmni). Heparina = anticoagulant Indicaii: tratament de urgen al afeciunilor tromboembolice: embolie pulmonara, tromboza venoas; acut; profilaxia trombozei dup infarct de miocard i intervenii n regiunea pelvin; coagulopatia sistemic; heparinizarea sngelui n chirurgia cardiac i a vaselor mari, pentru circulaia extracorporal
53

i pentru hemodializa; folosit n vitro la recoltarea sngelui pentru anumite determinri chimice, tratamentul emboliei grsoase Mod de administrare: injecii IV, 5.000 u. la 4 ore, 7.500 u. la 6 ore; perfuzii IV, iniial se injecteaz 4.000-5.000 u., apoi perfuzie continu 10.000 u. pe perioada de 8 ore, repetat. Dozarea se face sub controlul timpului de trombina sau a timpului de coagulare. Reacii adverse: sngerri diverse-hematurie, hemotorax, hematom retroperitoneal, hemoragie subarahnoidiana - n general uor de controlat; rareori reacii alergice ( eriteme, astm bronic, febra, chiar colaps grav), alopecie trectoare, diaree, trombocitopenie. Contraindicaii: discrazii sangvine hemoragice, scorbut, fragilitate capilara, endocardita bacteriana subacut, tromboflebita supurat, intervenii recente pe creier sau mduva, hemoragie intracraniana, denudare extensiv a pielii, prezena tubului de dren n stomac sau intestinul subire; pruden n caz de tromboz mezenteric i dup interveniile pe caile biliare. Moruat de sodiu = iritant i sclerozat al pereilor venelor Indicaii: varice primitive superficiale, mici i mijlocii Mod de administrare: injecii lente n venele varicoase( ntre garouri), obinuit cte 0,5 ml Reacii adverse = rareori reacii alergice grave, chiar colaps i moarte n caz de hipersensibilitate Contraindicaii: hipersensibilitate la moruatul de sodiu(se testeaz obligatoriu sensibilitatea), tromboza a venelor profunde ale membrului inferior, flebite acute sau alte afeciuni n regiunea varicelor. Venoruton = se considera ca reduce fragilitatea i permeabilitatea capilara, este un tonic al venelor i capilarelor Indicaii: sindrom varicos, tromboflebita superficial, periflebita, insuficiena venoas cronica i sindrom posttrombotic, dermatoze de staz, ulcer varicos al gambei, sindrom hemoroidal Mod de administrare: cte o capsul de 2 ori/zi, n timpul sau imediat dup mese, cu apa; gelul se aplic local, n strat subire, de 2 ori/zi Detralex Indicaii: Tratamentul manifestrilor insuficienei venoase cronice a membrelor inferioare, funcionale i organice: senzaie de greutate, durere, crampe nocturne. Tratamentul semnelor funcionale legate de criza hemoroidal. Efecte secundare: Cteva cazuri de tulburri digestive banale i tulburri neurovegetative au fost descrise, neoblignd niciodat la oprirea tratamentului. Posologie i mod de administrare: n flebologie: posologie uzual: 2 comprimate pe zi, 1 comprimat dimineaa, 1 comprimat la prnz i 1 comprimat seara, n timpul meselor. n criza hemoroidal: 6 comprimate pe zi, n primele 4 zile, apoi 4 comprimate pe zi, n urmtoarele 3 zile. 3.3. DESCRIEREA A DOU TEHNICI

54

3.3.1 TEHNICA EFECTURII PANSAMENTULUI Scop - pansamentul protejeaz plaga ( leziunea) de factori nocivi ( mecanici termici, climaterici i infecioi ai mediului nconjurtor), asigur o bun absorbie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i favorizeaz cicatrizarea. Materiale necesare: tava medical sau msua de instrumente; - trusa cu instrumente sterilizate: 1-2 pense hemostatice, 1-2 pense anatomice, 1-2 foarfece; - casoleta cu comprese i tampoane de tifon i vata sterile, vata hidrofila sterila tiata n dreptunghiuri; - tvia renal; - muama i aleza (n funcie de regiune); - soluii antiseptice: alcool 70, tinctura de iod sau alcool iodat 2%, permanganat de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1, apa oxigenata; - unguente i pulberi cu antibiotice, sulfamide; - fesi de diferite mrimi; - galifix sau leucoplast. - pregtirea instrumentelor i materialelor necesare: - se pregtesc materialele i instrumentele necesare pe tava medical sau masua de instrumente Pregtirea psihic i fizic a pacientului: - se explic pacientului necesitatea efecturii pansamentului; - se aeaz pacientul n poziie ct mai comod, eznd sau n decubit dorsal, n funcie de regiunea n care este situat plaga Efectuarea tehnicii: - splarea pe mini cu ap curent i spun, dezinfectare cu alcool medicinal - examinarea plgii i a tegumentelor din jur. Dac plaga a fost pansat, se desface faa i se ridic pansamentul vechi cu mult blndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutal; dac nu se desprinde, se nmoaie cu ap oxigenat i apoi se ridic pansamentul; - se ndeprteaz din plaga eventualele secreii prin tamponarea cu comprese sterile uscate i se arunc fiecare compres utilizat n tavia renal. - se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru ndeprtarea pansamentului vechi; - cu o pens porttampon se ia o compres steril i cu ajutorul celei de-a doua, se efectueaz un tampon care se mbib cu apa oxigenat, turnnd-o din sticl; - se toarn n plaga apa oxigenat, avnd rol dezinfectant, hemostatic i de ndeprtare a impuritilor i secreiilor( prin efervescena produs). Se cura marginile plgii periferic, de cteva ori, la fiecare tergere folosind un alt tampon ( cel utilizat fiind aruncat n tvia renala) - se terg marginile plgii cu un tampon uscat
55

- se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii- nu plaga cu alcool iodat 1%, tinctura de iod sau alcool de 70 - se cur plaga prin tamponare - se acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 1-2 cm, uscate sau mbibate cu soluii antiseptice; - peste pansament se aeaz un strat de vat steril hidrofil, cu rol absorbant - se fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fa n funcie de regiune - splare pe mini cu ap curent i spun i dezinfectare cu alcool - ngrijirea pacientului dup tehnic: - pacientul se aeaz n poziie ct mai comod - regiunea lezat se pune n repaus pentru a se reduce durerea i a asigura vindecarea ct mai rapid - se acoper pacientul Reorganizarea locului de munca: - se arunc materialul infectat din tvia renal n incineratorul electric( tampoane, cruste, etc.) - se cura, se spal, se degreseaz i se dezinfecteaz instrumentele utilizate i se pregtesc pentru sterilizare - se aerisete salonul Atenie: - toaleta plgii i a tegumentelor din jur se face n condiiile unei asepsii perfecte. - sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii sau regiunilor nvecinate; prin acestea s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinndu-se o septicemie. - nu se introduc n casoleta instrumentele cu care se lucreaz n plaga. Pentru pstrarea asepsiei se poate ntrebuina o pens numai pentru servirea materialului necesar ( alta la fiecare pansament). n cazul pansamentelor care produc dureri se administreaz sedative ale sistemului nervos. 3.3.2 RECOLTAREA SNGELUI CU SISTEMUL VACUTAINER Avantaje utilizarea acestei metode de prelevare asigur: confortul pacientului calitatea prpbei de snge securitatea personalului medical Locuri de elecie: vena cefalic, vena bazilic, vena mediana, venele de pe faa dorsal a minii, vene subclaviculare, venele supraclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare i epicraniene, vena jugular, reeaua venoas dorsal a piciorului, venele safene Materiale necesare: de protecie: muama, alez.

56

pentru fixarea locului de elecie: pern elastic pentru sprijinirea braului, atel dac vena aleas este deasupra unei articulaii. pentru dezinfecia tegumentului: alcool etilic, betadin, tinctur de iod. holder un tub de material plastic care prezint la partea superioar, amboul la care se ataeaz acul de puncie prin nfiletare, iar la partzea inferioar dou aripioare, acul de puncie protezat de carcasa bicolor tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenionale alte materiale: garou sau band Esmarch, tvi renal, colector pentru acele folosite Pregtirea pacientului: psihic: se informeaz asupra scopului punciei. fizic: recoltarea se face dimineaa pe nemncate poziia: pentru puncia la venele braului, antebraului se aeaz n decubit dorsal, poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana ce execut punciei. pentru puncionarea venelor jugulare pacientul se aeaz n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul ntors contralateral. pentru vena femural: n decubit dorsal, cu membrele inferioare n abducie i rotaie extern. pentru vena subclavie: n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul ntors contralateral, cu un rulou ntre omoplai i braului de-a lungul corpului. se examineaz calitatea i starea venelor. se ndeprteaz hainele care mpiedic circulaia de ntoarcere. se protejeaz patul cu o muama. se aeaz braul pe pernia n abducie i extensie maxim i supinaie. se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele. se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a o ntrerupe pe cea arterial. pacientul va strnge pumnul, venele devenind astfel turgescente. TEHNICA: efectuat de asistenta medical n puncionarea venelor periferice sau de medic pentru cele centrale. Aciuni premergtoare: splare cu ap i spun, mbrcarea mnuiilor. poziia asistentei: vis--vis de pacient.
57

 fixarea venei cu polcele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, comprimnd i tracionnd n jos esuturile vecine. Tehnica propriu-zis: Recoltarea sngelui cu sistemul vacutainer are urmtoarele etape: se ine n mna partea colorat a capacului, se rsucete i se ndeprteaz partea alb a capacului cu cealalt mn se nurubeaz captul liber al acului n holder se scoate capacul colorat al acului i se introduce n dispozitivul special de reacoperire a acului puncionarea venei se face ca la puncia venoas cu mna dreapta se stabilizeaz holderul n poziia corect, nainte de a introduce tubul se apuc manonul holderului cu degetul arttor i mijlociu iar cu degetul mare se mpinge tubul vacutainer n holder( presiunea de mpingere trebuie s se exercite asupra manonului holderului) captul cptuit al acului, nurubat n holder strpunge diafragma gumat a capacului tubului dac inseria n ven a fost fcut corect va ncepe s curg sngele cnd sngele ncepe s curg n tub garoul poate fi nlturat se scoate tubul din holder printr-o uoara mpingere a degetului mare asupra manonului holderului se reintroduc pe rnd celelalte tuburi de recoltat n final se reintroduce acul n capacul colorat se scoate acul protejat de capacul colorat din dispozitivul de reacoperire acele se introduc ntr-un container special de tip Biohazard i se incinereaz se omogenizeaz sngele cu aditivii sau activatorii coagulrii prin rsturnarea tuburilor de aproximativ 10 ori ntre momentul nceperii stazei pentru recoltarea probelor de snge pe anticoagulani i momentul omogenizrii sngelui cu anticoagulani nu trebuie s treac mai mult de 2 minute. Terminarea tehnicii: se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea garoului i a pumnului. se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului. se retrage brus acul. se comprim locul punciei 1-3 minunte, braul fiind n poziie vertical. Aciuni ulterioare: Toalet local a tegumentului. Schimbarea lenjeriei dac este murdar. Asigurarea unei poziii comode n pat.
58

Supravegherea pacientului. Pregtirea produsului recoltat: Produsul recoltat: transportul la laborator se face ct mai rapid, se eticheteaz, se nsoete de biletul de trimitere. Reorganizarea locului de munc: ndeprtarea materialului de protecie. ndeprtarea materialului folosit n condiii de siguran. ACCIDENTE, INCIDENTE: Hematom: se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minunte. Strpungerea venei: se retrage acul n lumenul venei. Ameeli, paloare, lipotimie: se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul. Tromboz venoas. Septicemie. Lezarea venei, arterei, canalului limfatic, nervului adiacent. Crearea unei ci false.

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ

Caz nr.1 Dg. Varice hidrostatice membrul inferior drept

CULEGEREA DATELOR
A. DATE RELATIV STABILE NUME: A PRENUME: N VRSTA: 45 ani SEX : M RELIGIE: ortodox RASA: alb LIMBA VORBIT:.romna
59

DOMICILIU: Predeal OCUPAIA: osptar GRUP SANGUIN: .O I.Rhpozitiv AHC: mama varice hidrostatice ambele membre inferioare APP: amigdalectomie - 1991, colecitectomie 2001 DEFICITE SENZORIALE: nu ALERGII: nu OBICEIURI: consum alcool zilnic n cantiti moderate, fumtor NLIME: 1,73 cm B. DATE VARIABILE T.A. 130/70 mmHg A.V. 74 bti/minut PULS 74 pulsaii/minut TEMPERATURA 36,8C RESPIRATIE 17 respiraii/minut GREUTATE 78 Kg MANIFESTRI DE DEPENDEN Prezena cordoanelor varicoase la nivelul gambei drepte, dureri la nivelul gambei drepte accentuate n ortostatism, crampe dureroase nocturne. Examen local: dilataii venoase la nivelul membrului inferior , care devin turgescente n ortostatism.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA MANIFESTRI DE DEPENDEN hipoTA tahicardie, dilataii venoase staza venoas SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDEN GRAD DE DEPENDEN Dependent

Sngerare intra Posibila alterare a i postoperatorie circulaiei i respiraiei

Independent Posibil glob Pareza vezical, constipaie intestinala postoperatorie Impotena funcional, dificultate n deplasare Treziri frecvente Intervenia chirurgical Posibila alterare a eliminrii urinare i intestinale Alterarea mobilitii Dependent

4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI

Dependent

Durerea

Insomnie

Dependent

60

6. A SE MBRAC I Incapacitatea de a DEZBRCA se mbrca i dezbrca 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, Dificultate n a se NGRIJIT I A autongrijii PROTEJA TEGUPlaga operatorie MENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA Dureri vii la PERICOLELE nivelul gambei Nelinite Vulnerabilitate 10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI I VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A NVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine insuficiente despre afeciune, imobilizare

Imobilizarea

Dificultate n a se mbrca i dezbrca

Dependent

Independent

Durerea, Intervenia chirurgical Intervenia chirurgical Staza venoas Limite cognitive

Deficit de Dependent autongrijire Alterarea integritii tegumentelor Durerea Dependent Risc de complicaii Anxietate

Independent Independent

Independent Independent Lipsa de informaii Deficit de cunotine despre afeciune, imobilizare Dependent

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGAII DE LABORATOR Valori normale Hemoleucograma:leucocite 4200 8000/mm hemoglobina Femei = 13 2 g% Brbai = 15 2 g% hematii Femei= 4,2 4,8mil/mm Brbai =4,5-5,5mil/mm Brbai = Viteza de sedimentare a la 1 or = 1 -10 mm hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm Timp sngerare Timp coagulare 3-4 min 8-12 min
61

Valori reale 7 800/mm 13,2g% 4,9mil/mm

la 1 or =13 mm la 2 ore =28 mm 345 930

Transaminaze T.G.O. T.G.P. Bilirubina : - totala Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge Timp de protrombina Colesterol Trigliceride Examen urin

2 - 20 U.I. 2 -16 U.I. 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-40 mg % 0.6 -1.2 mg % T. Quick = 12 " - 14" T. Howell = 130"- 230" 180 280 mg% 74 172 mg% normal

28 U.I. 17 U.I 0,6 mg % 488 mg% 88 mg% 32 mg% 1 mg% T. Quick - 13,2 279 mg% 152 mg% normal

62

PLAN DE INGRIJIRE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII DE INGRIJIRE ROL PROPRIU Deficit de Pacientul sa fie - observ reacia pacientului privind cunotinte informat intervenia chirurgicala i pregtirile privind perioada despre preoperatorii preoperatorie procedurile - observ comportamentul i aspectul su preoperatorii general - acord pacientului timp pentru a pune ntrebri - msor funciile vitale, greutatea, nlimea pacientului - la indicaia medicului fac clisma evacuatoare i anun pacientul s nu mnnce - ndrum pacientul s fac du, seara - pregtesc membrul inferior dr. i zona inghinal pentru intervenie ( rad tegumentul de pilozitate, badijonez zona cu betadin, i pansez steril ntreaga zon) - fac testul de sensibilizare la procain - n dimineaa operaiei rennoiesc pansamentul ntregului membru inferior - nsoesc pacientul n sala de operaie, mpreuna cu foaia de observaie - nsoesc pacientul n sala de operaie

EVALUARE ROL DELEGAT Am recoltat: HL completa, VSH, uree, creatinina, probe de disproteinemie, grup sanguin, Rh, TS,TC, examen de urina, Am efectuat clima evacuatoare Pregtesc cmpului operator badijonnd tegumentul cu betadin Am administrat Mialgin 1f + f atropina i.m. Pacientul a neles informaiile primite.

63

Posibila alterare a ritmului i frecventei respiratorii i circulatorii, posibil dezechilibru hidroelectroli tic

Pacientul sa-i menin funciile cardiorespiratorie i renala la nivel optim

- asigur condiii optime de mediu, voi urmrii ca atmosfera din jurul pacientului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - menin pacientul n decubit dorsal ase ore de la intervenie, dup care plasez perna sub capul pacientului i l ncurajez s se mobilizeze n pat i eventual la marginea patului pentru a evita staza venoas i eventualele complicaii pulmonare - msor funciile vitale din ora n ora i apoi la patru ore - controlez plaga operatorie s nu sngereze - verific lichidul de dren observnd cantitatea de lichid drenat i culoarea - administrez oxigen pe sond pn la trezirea pacientului - observ faciesul i tegumentele, comportamentul pacientului - administrez lichide pe cale parenteral la indicaia medicului i apoi pe cale oral - verific pacientul dac a urinat spontan la ase ore de la intervenie, dac nu, la indicaia medicului pacientul va fi sondat - calculez bilanul hidric pe 24 de ore - educ pacientul s nu mai fumeze
64

Am administrat: Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui Hidratare oral Alimentaie de cruare digestiv pn la reluarea tranzitului intestinal apoi diet normal

Pacientul i-a meninut funciile cardiorespiratorie i renal la nivel optim

Alterarea mobilitii din cauza interveniei chirurgicale manifestat prin impoten funcional, dificultate n deplasare

Creterea gradului de independen

- dup intervenia chirurgical pacientul va Colaborarea cu familia sta n decubit dorsal, cu picioarele mai sus pentru 24 de ore, dup rahianestezie, i cu capul nemicat 6ore - elaborez mpreun cu pacientul un program adecvat de mobilizare monitorizez tolerana la activitate fizic (puls, tensiune, respiraie) - explic pacientului avantajele mobilizrii precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a complicaiilor de decubit i pulmonare) - evaluez abilitile de micare n fiecare zi administrez un calmant nainte de mobilizare - nv pacientul s fac exerciii active i pasive - ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia, pentru a evita oboseala - asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat i de corp - explic pacientului consecinele sprijinirii precoce pe membrul afectat, i l nv s se deplaseze cu ajutorul unei crje pentru cteva zile - felicit pacientul pentru fiecare progres pe care l face n mobilizare
65

07. 02.2009 Pacientul este n repaus, n decubit dorsal cu picioarele ridicate. 08. 02.2009 Pacientul se mobilizeaz n salon. 09. 02.2009 Obiectiv realizat.

Alterarea somnului din cauza durerii postoperatorii manifestat prin treziri frecvente

Dobndirea unui somn satisfctor n trei zile.

- asigur condiii optime de mediu, voi urmrii ca atmosfera din jurul pacientului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - n prima zi postoperatorie menin pacientul n decubit dorsal ase ore de la intervenie, dup care plasez perna sub capul pacientului pentru a-i asigura confortul - evaluez somnul pacientului calitativ i cantitativ - nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii nainte de culcare - ofer pacientului un pahar cu ceai cald sau lapte nainte de culcare - ntocmesc planul de ngrijire astfel nct s nu perturb somnul pacientului n timpul nopii realizez un program n salon care s permit somnul (stingerea luminii la ora 22, meninerea linitii n secie) - administrez un antialgic nainte de culcare, observ efectul acestuia asupra organismului - asigur o temperatur adecvat n salon - explic rolul somnului i odihnei pentru refacerea organismului, necesitatea evitrii factorilor care influeneaz somnul i odihna(cafeaua, stresul, oboseala) - observ perioada somn-odihn, comportamentul pacientului
66

Am administrat sedative nainte de culcare: diazepam 1 cpr. - seara

07. 02.2009 Pacientul are somnul perturbat din cauza durerii. 08. 02.2009 Pacientul doarme 6 ore n cursul nopii. 09.02.2009 Obiectiv realizat.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca datorit imobilizrii manifestat prin incapacitatea de a se mbrca i dezbrca Alterarea integritii tegumentelor legat de intervenia chirurgical manifestat prin prezena plgii operatorii

Pacientul s se poat mbrca i dezbrca singur

- vindecarea plgilor. - prevenirea complicaiilor. - diminuarea disconfortului postoperator

- identific capacitatea i limitele fizice ale pacientului - sugerez familiei s-i procure pacientului haine largi uor de mbrcat, nclminte fr iret - pregtesc lenjeria la ndemna pacientului explic toate gesturile ce urmeaz a fi efectuate, explic pacientului c dezbrcatul pantalonului ncepe cu piciorul sntos, iar mbrcatul cu cel operat - ajut pacientul la efectuarea tehnicii - felicit pacientul pentru fiecare progres realizat - asigurarea confortului fizic i psihic. - urmrirea apariiei sensibilitii n membrele inferioare i notarea orei cnd apare n haluce. - anunarea medicului la apariia greurilor, redorii cefei. - administrarea medicaiei prescrise i urmrirea efectului acesteia. - monitorizarea plgii operatorii - efectuarea corect a pansamentelor i n condiii de stricta asepsie. - efectuarea toaletei pariale a pacientului pentru meninerea igienei tegumentelor

Colaborarea cu familia, infirmiera

Pacientul reuete s se adapteze la noua sa condiie.

Am administrat medicaia prescrisa: cefort 2 gr 1fl-1gr, 1fl la 12 ore i.m. Pansament steril

Evoluie favorabila a plgii operatorii, postoperator.

67

Deficit de autongrijire din cauza durerii, imobilizrii manifestat prin dificultate n a se autongrijii

Deficit de autongrijire legat de repausul la pat manifestat prin dificultate n a respecta prescriptiile de igiena.

- evaluez gradul de independen al pacientului Colaborarea cu familia - evaluez starea sa de sntate i infirmiera -evaluez gradul de igien individual, apreciez capacitatea individului de a-i menine singur igiena tegumentelor - ajut pacientul s-i fac toaleta cavitii bucale prin splarea dinilor, gargar cu ceai de mueel, asupra curirii corecte i protecia narinelor - ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale - ajut pacientul n realizarea toaletei zilnice, pe care o completez cu pieptnatul, - asigur respectarea intimitii pacientului prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului - schimb lenjeria de corp i pat zilnic, sau ori de cte ori este nevoie - evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientului - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor i complicaiilor - asigur respectarea msurilor de prevenire a escarelor

Pacientul a prezentat tegumente i mucoase curate pe perioada spitalizarii

68

Alterarea confortului legat de incizia operatorie manifestat prin dureri la nivelul membrului inferior

Diminuarea i combaterea durerii n trei zile.

- asigurarea unei poziii n pat a bolnavului Am administrat: favorabila circulaiei venoase i care s - algocalmin 3 f/zi i.m. mpiedice staza venoas - decubit dorsal - fortral 1f i.m. la nevoie cu gambele ridicate pe o pern, protejat cu o muama - ajut pacientul s descrie corect durerea i s adopte poziii care s diminueze durerea - evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecven, factorii care-i cresc sau diminueaz intensitatea - voi manifesta nelegere fa de suferina pacientului. - reducerea intensitii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare. - distragerea ateniei prin fixarea pe alte probleme dect ale durerii respective. - recomandarea repausului la pat ct mai mult timp. - ofer pacientului informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - observ durerea postoperatorie la unadou ore dup administrarea medicamentelor - evaluez efectul antialgicelor administrate pentru combaterea durerii i nainte de mobilizare
69

07. 02.2009 Pacientul acuz dureri la nivelul plgii operatorii, dar care cedeaz la calmante. 08.02.2009 Pacientul acuz dureri numai la mobilizare. 09.02.2009 Pacientul prezint stare de bine, fr durere.

Risc de complicaii: infecii nosocomiale, hemoragii Risc de cderi accidentale

Pacientul s se vindece fr complicaii, s beneficieze de un mediu securitar

- repaus la pat, asigurarea unei poziii n pat a bolnavului favorabil circulaiei venoase i care s mpiedice staza venoas - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pern, protejat cu o muama - asigur un climat de protecie psihic i fizic asigur condiii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare - monitorizarea funciilor vitale i vegetative - calculez bilanul hidric pe 24 de ore - urmresc micrile segmentelor distale (degetele membrelor inferioare) - observ culoarea tegumentelor (cianoz, paloare) - sesizez medicul n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli, presiune la nivelul membrului afectat - sesizez aparitia oricrui miros emanat de la nivelul plgii operatorii (infecia plgii) - explic pacientul c mobilizarea precoce, progresiv, reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaiilor venoase, pentru favorizarea tranzitului intestinal i favorizarea vindecrii - educ pacientul privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei i deplasare.
70

Am administrat: Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui Hidratare oral Alimentaie de cruare digestiv pn la reluarea tranzitului intestinal apoi diet normal Am administrat medicaia prescrisa: - cefort 2 gr 1fl-1gr, 1fl la 12 ore i.m. - algocalmin 3 f/zi i.m. - fortral 1f i.m. la nevoie Pansament steril

Pacientul nu a prezentat complicaii pe perioada spitalizrii

Anxietate legat de lipsa de informaie manifestat prin team

- combaterea anxietii

- favorizez adaptarea pacientului la mediul - colaborarea cu membrii spitalicesc, asigurnd un climat de calm i familiei cerndu-le sa securitate fizic i psihic viziteze pacientul mai des. - ncurajez pacientul s discute despre teama i anxietatea lui cu privire la evoluia bolii - mi rezerv zilnic timp pentru pacient pentru ai permite s-i exprime sentimentele - i explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinrilor clinice i paraclinice pentru a evita starea de anxietate - asigurar pacientul de evoluia favorabil a interveniei chirurgicale precum i a evoluiei favorabile postoperatorie - i prezint pacieni cu aceeai afeciune i intervenie chirurgical cu evoluie favorabil - redau ncrederea n sine, nlturarea strii de singurtate i a sentimentului de inutilitate - sugerez utilizarea gndirii pozitive privind starea sa de sntate - l atrag n discuii care s-l sustrag de la gndurile care i le face n legtur cu evoluia bolii i a strii de sntate - asigur unui microclimat corespunztor - asigurarea condiiilor necesare desfurrii activitilor - recomand folosirea tehnicilor de realxare, a exerciiilor respiratorii i a meloterapiei
71

n urma aplicrii tehnicilor de comunicare bolnavul dobndete un tonus optimist.

Deficit de cunotine despre boala, tratament i autongrijirile la domiciliu

- pacientul sa aib noiuni despre boala i tratament i autongrijirile la domiciliu.

- explorez nivelul de cunotine al pacientului - colaborarea cu membrii privind boala, msurile de prevenire i curative, familiei modul de participare la procesul de recuperare - contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - informez pacientului despre boala i tratament - educ pacientul i familia privind prevenirea infeciilor i a recidivelor. - educ pacientul s apeleze la medicul de familie ori de cate ori apar modificri, chiar i minore n starea de sntate - s se prezinte la medic n caz de febr sau modificri la nivelul plgii operatorii - sftuiesc pacientului sa evite ortostatismul prelungit i s poarte ciorapi elastici - efortul fizic s fie limitat, perioada de activitate va alterna cu perioade de repaus - s evite statul prelungit la soare - s respecte un regim alimentar bogat n fructe, legume i fibre pentru evitarea constipaiei i obezitii - s renune la fumat i consumul de alcool - cur balner anual la Covasna - verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine privind autongrijirea la domiciliu

Pacientul a neles informaiile primite

72

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 45 ani s-a internat pe data de 06.02.2009 pentru urmtoarele manifestri de dependen: prezena unor cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales n ortostatism, crampe dureroase nocturne. Pacientul afirm c afeciunea s-a manifestat la aproximativ 36 de ani prin apariia de ectazi venoase la nivelul ambelor member inferioare, mai accentuat la piciorul stng, cu evoluie lent progresnd spre agravare , cu perioade de inflamaie acut i remisiuni transitive, cu tulburri trofice cutanate la nivelul treimii inferioar a gambei. n urma examenului clinic i examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Varice hidrostatice membrul inferior drept. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. Se intervine chirurgical i se practic cura chirurgical a varicelor procedeul stripping. Datorit interveniilor cu rol propriu i delegat acordate obiectivele de ngrijire au fost realizate. Att intra- ct i postoperator nu au intervenit complicaii. Pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii. Din data de 13.02.2009 se extrag firele n dou etape consecutive. ntruct evoluia a fost favorabil, pacientul s-a vindecat fr complicaii se decide ca n data de 14.02. 2009 s fie externat cu urmtoarele recomandri. Evitarea statului prelungit n picioare, alternarea perioadelor de effort cu cele de repaus Evitarea frigului, umezelii Evitarea statului prelungit la soare Renunarea la fumat Aplicarea ciorapului elastic dimineaa dup scularea din pat Prezentarea la control dup o lun, eventual i mai repede n caz de febr, sau apariia altor complicaii Educ pacientul asupra msurilor pe care trebuie s le aplice pentru evitarea recidivei: Miscarea aerobic, regulat, n special mersul pe jos tonific organismul, faciliteaz ntoarcerea venoas a sngelui ctre inim i constituie cel mai eficient mijloc preventiv. Dieta echilibrat, bogat n fibre alimentare, tinde s tonifice pereii vasculari Va evita s poarte ciorapi cu coard elastic Cur balnear la Covasna

73

Caz nr. 2 Dg. Varice hidrostatice gr. II III membrul inferior drept. Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreapt. Insuficien venoas cronic gradul II.

CULEGEREA DATELOR
C. DATE RELATIV STABILE NUME: V PRENUME: T VRSTA: 62 ani SEX : M RELIGIE: ortodox RASA: alb LIMBA VORBIT:.romna DOMICILIU: Braov OCUPAIA: profesor GRUP SANGUIN: .O I.Rhpozitiv AHC: fr importan APP: varice membrul inferior stg operat n 2005 , colecitectomie 2007 DEFICITE SENZORIALE: nu ALERGII: nu OBICEIURI: consum alcool zilnic n cantiti moderate, fumtor NLIME: 1,74 cm D. DATE VARIABILE T.A. 140/90 mmHg A.V. 78 bti/minut PULS 78 pulsaii/minut TEMPERATURA 36,8C RESPIRATIE 18 respiraii/minut GREUTATE 87 Kg MANIFESTRI DE DEPENDEN: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales n ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara dup ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastreaz godeul, celulita scleroas indurativ, ulcer trofic 1/3 medie gamb dreapt, prurit,

74

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA MANIFESTRI DE DEPENDEN dilataii venoase edem Repaus alimenta glob vezical, constipaie Impotena funcional, dificultate n deplasare Treziri frecvente SURSE DE DIFICULTATE Staza venoas PROBLEMA DE DEPENDEN GRAD DE DEPENDEN

Alterarea perfuziei Dependent tisulare Popsibila alterare a Dependent nutriiei Eliminrii urinare Dependent i intestinale inadecvate Alterarea mobilitii Dependent

Intervenia chirurgical Pareza intestinala postoperatorie Intervenia chirurgical

4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURA

5. A DORMI I A SE ODIHNI 6. A SE MBRAC I Incapacitatea de a DEZBRCA se mbrca i dezbrca 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, Dificultate n a se NGRIJIT I A autongrijii PROTEJA TEGUPlaga operatorie MENTELE I Ulcerul trofic MUCOASELE Prurit 9. A EVITA Dureri vii la PERICOLELE nivelul gambei Nelinite Vulnerabilitate 10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI I VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A NVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine insuficiente despre afeciune, imobilizare

Durerea Imobilizarea

Insomnie Dificultate n a se mbrca i dezbrca

Dependent Dependent

Independent

Durerea, Intervenia chirurgical Intervenia chirurgical Staza venoas Limite cognitive

Deficit de Dependent autongrijire Alterarea integritii tegumentelor Durerea Dependent Risc de complicaii Anxietate

Independent Independent

Independent Independent Lipsa de informaii Deficit de cunotine despre afeciune, imobilizare Dependent

75

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGAII DE LABORATOR Valori normale Hemoleucograma:leucocite 4200 8000/mm hemoglobina Femei = 13 2 g% Brbai = 15 2 g% hematii Femei= 4,2 4,8mil/mm Brbai =4,5-5,5mil/mm Brbai = Viteza de sedimentare a la 1 or = 1 -10 mm hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm Timp sngerare Timp coagulare Transaminaze T.G.O. T.G.P. Bilirubina : - totala Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge Timp de protrombina Colesterol Trigliceride Examen urin 3-4 min 8-12 min 2 - 20 U.I. 2 -16 U.I. 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-40 mg % 0.6 -1.2 mg % T. Quick = 12 " - 14" T. Howell = 130"- 230" 180 280 mg% 74 172 mg% normal Valori reale 7 500/mm 14,2g% 4,3mil/mm

la 1 or =34 mm la 2 ore =53 mm 3 9 20 U.I. 17 U.I 0,6 mg % 328 mg% 82 mg% 35 mg% 1,1 mg% T. Quick - 13 252 mg% 111 mg% normal

76

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea perfuziei tisulare periferice legat de staza venoas manifestat prin varice hidrostatice membrul inf.dr., ulcer trofic 1/3 edem.

OBIECTIVE Diminuarea stazei venoase i favorizarea circulaiei sanguine.

PLAN DE NGRIJIRI INTERVENII ROL PROPRIU -asigur repaus fizic i psihic, asigurarea repausului la pat cu membrele inferioare deasupra planului corpului pe o pern -monitorizez tensiunea arterial, pulsul, respiraia, edemele, culoarieategumentelor i mucoaselor. - monitorizez tolerana la efort -notez valorile obinute n foaia de temperatur. -asigur un mediu linititor pentru pacient. -asigur alimentaie echilibrat innd cont de afeciunile existente (obezitate). -ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale - nsoesc pacientului pentru examene paraclinice. - educ pacientul pentru alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, pentru evitarea ortostatismului prelungit i purtarea ciorapilor elastici. - educ pacientul despre aplicarea unor tehnici de favorizare a circulaiei:exercitii active, pasive, masaje. - educ pacientul sa aib un regim alimentar echilibrat( fr exces de sare, grsimi, alcool)
77

ROL DELEGAT Am recoltat: - HL; VSH; Uree; glicemie; IP; TS; TC: Ex.urina; EKG, radioscopie pulmonar - administrez : detralex 3 cpr./zi

EVALUARE 10.01. 2009 Pacientul prezint edem al gambei dar care cedeaz la repaus. 11. 01.2009 Se practica cura chirurgicala a varicelor. 12. 01. 2009 Pacientul prezint circulaie adecvata.

Deficit de cunotinte privind perioada preoperatorie

Pacientul sa fie informat despre procedurile preoperatorii

- asigur condiii de confort fizic i psihic prin discuii caut s-i insuflu ncredere n echipa medical, i acord timp s-i exprime gndurile, teama - observ reacia pacientului privind intervenia chirurgical i pregtirile preoperatorii, acord pacientului timp pentru a pune ntrebri - informez pacientul despre pregtirea preoperatorie, intervenie, anestezie i ngrijirea postoperatorie - msor funciile vitale, greutatea, nlimea pacientului i le notez n foaia de temperatur - ndrum pacientul s fac du, seara - asigur pacientei n preziua operaiei un regim uor digerabil cu multe lichide, iar n ziua operaiei i explic c nu trebuie s consume nimic - alctuiesc bilanul clinic general: greutate, nlime, aspectul general al pacientei; - alctuiesc planul de ngrijire - pregtesc membrul inferior dr. i zona inghinal pentru intervenie ( rad tegumentul de pilozitate, badijonez zona cu tinctura de iod, i pansez steril ntreaga zon) - n dimineaa operaiei rennoiesc pansamentul ntregului membru inferior - nsoesc pacientul n sala de operaie
78

La indicaia medicului fac clisma evacuatoare Fac testul de sensibilizare la procain Am administrat Mialgin 1f + f atropina i.m.

Pacientul a neles informaiile primite.

Posibila alterare a ritmului i frecvenei respiratorii i circulatorii, posibil dezechilibru hidroelectrolitic

Pacientul sa-i menin funciile cardiorespiratorie i renal la nivel optim intra i postoperator

Posibila alterare a nutriiei: deficit datorit interveniei chirurgicale manifestat prin restricie alimentar.

- asigur condiii optime de mediu, voi urmrii ca atmosfera din jurul pacientului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - msor funciile vitale din ora n ora i apoi la patru ore - controlez plaga operatorie s nu sngereze - observ faciesul i tegumentele - administrez lichide pe cale parenteral la indicaia medicului i apoi pe cale orala - verific pacientul dac a urinat spontan la sase ore de la intervenie, dac nu, la indicaia medicului pacientul va fi sondat - calculez bilanul hidric pe 24 de ore Pacientul s fie - i explic pacientului importana unei echilibrat hidro- alimentaii adecvate i necesitatea unei electrolitic i hidratri corespunztoare; nutriional pn - determin funciile vitale i vegetative; la reluarea - calculez bilanul hidric pe 24 de ore; alimentaiei - contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n evoluia postoperatorie : n ziua 0 postoperatoralimentaie parenteral i seara va primii ceai nendulcit, din ziua 1- se reia alimentaia treptat: regim hidric, hidrozaharat, lactat pn la reluarea tranzitului intestinal - contientizez pacientul asupra importanei alimentaiei n meninerea sntii
79

Administrez: Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui

Pacientul i-a meninut funciile cardiorespiratorie i renala la nivel optim

Se monteaz o PEV cu glucoz 5 % 500 ml i ser fiziologic 9 0/00 500 ml Hidratare oral

Pacientul s-a hidratat i alimentat pe perioada spitalizrii conform indicaiilor. Nu a prezentat semne de deshidratare.

Eliminare urinar inadecvat legat pareza postanestezie manifestat prin glob vezical, ischiurie

Pacientul s prezinte eliminare urinar cantitativ i calitativ n limite fiziologice

Posibila alterare a eliminrii intestinale legat de pareza intestinal postoperatorie

Pacientul s prezinte tranzit intestinal n mod spontan n 3 zile

- monitorizez diureza cantitativ i calitativ preoperator i postoperator - calculez bilanul hidric zilnic - ntruct pacientul nu poate urina singur dup 12 ore de la intervenia chirurgical, i se constat glob vezical, instalez o sond permanent - verific permeabilitatea sondei i dac nu s-a cudat - asigur igiena corporal riguroas - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie - asigur un climat cald, confortabil - explic pacientului necesitatea instituirii sondei permanente - ncurajez pacientul s i exprime sentimentele i gndurile. - educ pacientul s se mobilizeze ct mai precoce, deoarece mobilizarea favorizeaz reluarea tranzitului - educ pacientul s consume ct mai multe lichide - menajez pudoarea pacientului - urmresc cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv - urmresc i notez n foaia de temperatur consistena i frecvena scaunelor.
80

La indicaia medicului instalez sonda permanent de tip Foley

12.01.2007 diureza=1800ml 13.01.2007 diureza=2100ml Pacientul prezint eliminare urinar adecvat. Suprim sonda urinar.

Am administrat lactuloz 3 lingurie/zi, nainte de mese

13.01.2009 Pacientul are emisie de gaze 15.01.2009 Pacientul a avut primul scaun spontan. Obiectiv realizat.

Alterarea mobilitii din cauza interveniei chirurgicale manifestat prin impoten funcional, dificultate n deplasare

Creterea gradului - dup intervenia chirurgical pacientul va Colaborarea cu de independen sta n decubit dorsal, cu picioarele mai sus familia pentru 24 de ore, dup rahianestezie, i cu capul nemicat 6ore - elaborez mpreun cu pacientul un program adecvat de mobilizare monitorizez tolerana la activitate fizic (puls, tensiune, respiraie) - explic pacientului avantajele mobilizrii precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a complicaiilor de decubit i pulmonare) - evaluez abilitile de micare n fiecare zi administrez un calmant nainte de mobilizare - nv pacientul s fac exerciii active i pasive - ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia, pentru a evita oboseala - asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat i de corp - explic pacientului consecinele sprijinirii precoce pe membrul afectat, i l nv s se deplaseze cu ajutorul unei crje pentru cteva zile - felicit pacientul pentru fiecare progres pe care l face n mobilizare
81

10. 01.2009 Pacientul este n repaus, n decubit dorsal cu picioarele ridicate. 12.01.2009 Se intervine chirurgical. Pacientul se mobilizeaz activ seara, att n pat, ct i la marginea patului 14. 01.2009 Pacientul se mobilizeaz n salon cu ajutorul unui trepied. 15. 01.2009 Obiectiv realizat.

Insomnie legat de durere, anxietate manifestat prin treziri frecvente

Pacientul s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile

- evaluez somnul pacientului calitativ i Am administrat cantitativ diazepam 1cpr. seara - nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii nainte de culcare - observ i notez calitatea, orarul somnului - ntocmesc planul de ngrijire astfel nct s nu perturb somnul pacientului n timpul nopii - realizez un program n salon care s permit somnul (stingerea luminii la ora 22, meninerea linitii n secie) - observ efectul acestuia asupra organismului

Dificultate n a Pacientul s se se mbrca i poat mbrca i dezbrca dezbrca singur datorit durerii manifestat prin incapacitatea de a se mbrca i dezbrca

- identific capacitatea i limitele fizice ale Colaborarea cu pacientului familia, infirmiera - sugerez familiei s-i procure pacientului haine largi uor de mbrcat, nclminte fr iret - pregtesc lenjeria la ndemna pacientului explic toate gesturile ce urmeaz a fi efectuate, explic pacientului c dezbrcatul pantalonului ncepe cu piciorul sntos, iar mbrcatul cu cel operat - ajut pacientul la efectuarea tehnicii - felicit pacientul pentru fiecare progres realizat
82

12. 01. 2009 Pacientul a avut un somn agitat n cursul nopii. 13. 01. 2009 Pacientul a dormit 2 ore n cursul zilei,iar noaptea 5 ore . 14. 01. 2009 Pacientul a dormit somn odihnitor n cursul nopii. Pacientul reuete s se adapteze la noua sa condiie.

Deficit de autongrijire legat de intolerana la efort manifestat prin dificultate n a respecta prescripiile de igiena.

Alterarea integritii tegumentelor legata de prezenta ulcerului varicos i plgile postoperatorii

Creterea gradului -evaluez capacitile pacientului de a se de dependen autongrijii i apreciez deficitele de autongrijire - evaluez obiceiurile privind igiena personal i a modului correct de realizare - ajut pacientul la meninerea unei igiene adecvate prin baie pariala - asigur respectare intimitii pacientului prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului -evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientului - schimb lenjeria de corp i pat zilnic, sau ori de cte ori este nevoie - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor i complicaiilor - vindecarea - asigurarea confortului fizic i psihic. plgilor. - urmrirea apariiei sensibilitii n membrele - prevenirea inferioare i notarea orei cnd apare n haluce. complicaiilor. - monitorizarea plgii operatorii - diminuarea - efectuarea corect a pansamentelor i n disconfortului condiii de stricta asepsie. postoperator - efectuarea toaletei pariale a pacientului pentru meninerea igienei tegumentelor - educ pacientul s evite leziunile de grataj pe ct posibil
83

Colaborarea cu familia i infirmiera

Pacientul a prezentat tegumente i mucoase curate pe perioada spitalizrii

Am administrat: Aerius 1 cpr. Dimineaa Diazepam 1 cpr seara Pansament aseptic Antiseptice: (debrisan - pulvis) Badijonaj cu alcool mentolat 1%

Evoluie favorabila a plgii operatorii, dar i a ulcerului varicos postoperator.

Durerea legat de incizia operatorie manifestat prin dureri la nivelul membrului inferior drept

Diminuarea i - asigurarea unei poziii n pat a bolnavului combaterea durerii favorabila circulaiei venoase i care s n trei zile. mpiedice staza venoas - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pern, protejat cu o muama - ajut pacientul s descrie corect durerea i s adopte poziii care s diminueze durerea - evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecven, factorii care-i cresc sau diminueaz intensitatea - voi manifesta nelegere fa de suferina pacientului. - voi manifesta nelegere fa de suferina pacientului. - reducerea intensitii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare. - aplic punga cu gheata deasupra operaiei pentru reducerea durerii - recomandarea repausului la pat ct mai mult timp. - efectuarea unei pregtiri preoperatorie adecvata. - ofer pacientului informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - observ durerea postoperatorie la una-dou ore dup administrarea medicamentelor
84

-administrarea de antialgice: algocalmin 3 f/zi i.m. fortral 1f i.m. la nevoie

12. 01. 2009 Pacientul acuz dureri la nivelul plgii operatorii, dar care cedeaz la calmante. 13.01. 2009 Pacientul acuz dureri numai la mobilizare. 14.01. 2009 Pacientul prezint stare de bine, fr durere.

Anxietate legat de intervienia chirurgical manifestat prin team

Combaterea anxietii

Deficit de cunostinte despre boala, tratament i autongrijirile la domiciliu

- asigurarea bolnavului de evoluia favorabila a bolii. - redarea ncrederii n sine, nlturarea strii de singurtate i a sentimentului de inutilitate. - atragerea n discuii care sa-l sustrag de la gndurile care i le face n legtur cu evoluia bolii i a strii de sntate - asigurarea unui microclimat corespunztor - asigurarea condiiilor necesare desfurrii activitilor - recomandarea meloterapiei Pacientul sa - informarea pacientului despre boala i aib noiuni tratament despre boala i - educarea pacientului i familiei privind tratament i prevenirea infeciilor i a recidivelor. autongrijirile la - educarea pacientului s apeleze la medicul de domiciliu. familie ori de cate ori apar modificri, chiar i minore n starea de sntate - sftuirea pacientului sa evite ortostatismul prelungit i sa poarte ciorapi elastici. - efortul fizic sa fie limitat, perioada de activitate va alterna cu perioade de repaus -- s evite statul prelungit la soare - s respecte un regim alimentar bogat n fructe, legume i fibre pentru evitarea constipaiei i obezitii - cur balner anual la Covasna
85

- colaborarea cu membrii familiei cerndu-le sa viziteze pacientul mai des.

n urma aplicrii tehnicilor de comunicare bolnavul dobndete un tonus optimist.

- colaborarea cu membrii familiei

Pacientul a neles informaiile primite

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 62 ani s-a internat pe data de 10.01.2009 pentru urmtoarele manifestri de dependen: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales n ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara dup ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastreaz godeul, celulita scleroas indurativ, ulcer trofic 1/3 medie gamb dreapt, prurit. Din reltrile pacientului se constat c de aproximativ 3-4 luni, n urma unui traumatism uor la nivelul gambei prezint o plag la nceput de cm, dar care n loc s se vindece i-a mrit diametrul ceea ce a determinat i internarea n spital. n urma examenului clinic i examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II III membrul inferior drept, Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreapt, Insuficien venoas gradul II. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. Se intervine chirurgical n data de 12.01.2009 i se practic cura chirurgical a varicelor procedeul stripping. Datorit interveniilor cu rol propriu i delegat acordate obiectivele de ngrijire au fost realizate. Att intra- ct i postoperator nu au intervenit complicaii. Pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii. Din data de 13.02.2009 se extrag firele n dou etape consecutive. ntruct evoluia a fost favorabil, pacientul s-a vindecat fr complicaii se decide ca n data de 14.02. 2009 s fie externat cu urmtoarele recomandri. Evitarea statului prelungit n picioare, alternarea perioadelor de effort cu cele de repaus, Evitarea frigului, umezelii Evitarea statului prelungit la soare Aplicarea ciorapului elastic dimineaa dup scularea din pat Prezentarea la control dup o lun, eventual i mai repede n caz de febr, sau apariia altor complicaii Continuarea tratamentului pentru insuficiena venoas indicat de medic: detralex 4 cpr./zi, vit. E 1cpr/zi, pentoxi retard 1 cpr./zi, pansament aseptic al ulcerului trofic Educ pacientul asupra msurilor pe care trebuie s le aplice pentru evitarea recidivei: Miscarea regulat, n special mersul pe jos tonific organismul, faciliteaz ntoarcerea venoas a sngelui ctre inim i constituie cel mai eficient mijloc preventiv. Dieta echilibrat, bogat n fibre alimentare, tinde s tonifice pereii vasculari Va evita s poarte ciorapi cu coard elastic Cur balnear la Covasna
86

Caz nr. 3 Dg. Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept. Tromboflebit membrul inferior drept.

CULEGEREA DATELOR
E. DATE RELATIV STABILE NUME: E PRENUME: T VRSTA: 62 ani SEX : F RELIGIE: ortodox RASA: alb LIMBA VORBIT:.romna DOMICILIU: Braov OCUPAIA: pensionar GRUP SANGUIN: .O I.Rhpozitiv AHC: fr importan APP: 2 nateri, 2 copii, litiaz renal 1999, DEFICITE SENZORIALE: nu ALERGII: nu OBICEIURI: nu NLIME: 1,54 cm F. DATE VARIABILE T.A. 140/90 mmHg A.V. 78 bti/minut PULS 78 pulsaii/minut TEMPERATURA 38,2C RESPIRATIE 18 respiraii/minut GREUTATE 87 Kg MANIFESTRI DE DEPENDEN: dilataii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacie local, hiperpigmentaie, edeme vesperale, fatigabilitate, impotena funcional, dificultate n deplasare, febr, anxietate

87

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA MANIFESTRI DE DEPENDEN dilataii venoase edem SURSE DE DIFICULTATE Staza venoas PROBLEMA DE DEPENDEN GRAD DE DEPENDEN

Alterarea perfuziei Dependent tisulare Independent

transpizaii

Febra obezitatea Staza venoas, procesul infecios Durerea

Diaforeza

Dependent

4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI 6. A SE MBRAC I DEZBRCA 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLELE

Impotena funcional, dificultate n deplasare Treziri frecvente

Alterarea mobilitii

Dependent

Insomnie

Dependent Independent

Febra

Procesul infectios

Hipertermia

Dependent

Dificultate n a se Durerea, autongrijii Intervenia Tumefacie, chirurgical Edem Dureri vii la nivelul gambei Nelinite Vulnerabilitate Intervenia chirurgical Staza venoas Limite cognitive

Deficit de Dependent autongrijire Alterarea integritii tegumentelor Durerea Dependent Risc de complicaii Anxietate

10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI I VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A NVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine insuficiente despre afeciune, imobilizare Lipsa de informaii Deficit de cunotine despre afeciune, imobilizare

Independent Independent

Independent Independent Dependent

88

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGAII DE LABORATOR Valori normale Hemoleucograma:leucocite 4200 8000/mm hemoglobina Femei = 13 2 g% Brbai = 15 2 g% hematii Femei= 4,2 4,8mil/mm Brbai =4,5-5,5mil/mm Brbai = Viteza de sedimentare a la 1 or = 1 -10 mm hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm Timp sngerare Timp coagulare Transaminaze T.G.O. T.G.P. Bilirubina : - totala Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge Timp de protrombina Colesterol Trigliceride Examen urin 3-4 min 8-12 min 2 - 20 U.I. 2 -16 U.I. 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-40 mg % 0.6 -1.2 mg % T. Quick = 12 " - 14" T. Howell = 130"- 230" 180 280 mg% 74 172 mg% normal Valori reale 12 500/mm 11,2g% 3,9mil/mm

la 1 or =32 mm la 2 ore =61 mm 3 9 24 U.I. 27 U.I 0,6 mg % 528 mg% 82 mg% 39 mg% 1,1 mg% T. Quick - 13 452 mg% 211 mg% normal

89

DIAGNOSTIC OBIECTIVE DE NGRIJIRE Alterarea Favorizarea perfuziei tisulare circulaiei periferice din cauza stazei venoase manifestat prin: senzaie de tensiune n membrul inferior dr, amoreli, edem gambier, tumefacie local

PLAN DE NGRIJIRI INTERVENII ROL PROPRIU - monitorizez semnele de scdere a perfuzrii esuturilor - monitorizez edemele, culoarea tegumentelor i mucoaselor -asigurarea repausului la pat al pacientului cu membrele inferioare ridicate. - monitorizarea funciilor vitale:TA; puls; respiraie. - recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator: snge, urina. - nsoirea pacientei pentru examene paraclinice. - administrarea medicaiei prescrise de medic. - urmrirea efectului acestuia. - educ pacienta asupra efectelor adverse a tratamentului cu anticoagulante - educarea pacientei pentru: evitarea ortostatismului prelungit; alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus. - alctuirea bilanului ingesta/excreta. - notarea n F.O a rezultatelor analizelor de laborator
90

ROL DELEGAT - HL; VSH;Uree; glicemie; IP; TS; TC; Ex.urina. Am administrat: Heparina 1 f/6 h Trombostop 1 cps/zi Din 16.02.2009

EVALUARE

14.02.2009 Pacienta prezint senzaie de tensiune i amoreli la nivelul gambei, edem al gambei. 15.02.2009 Edemul, senzaia de tensiune s-au diminuat.

Trombostop 3 cps/zi sub controlul 16.02.2009 IP i Timp Howell Edemul a cedat, senzaia de tensiune, amorelile s-au diminuat mult n intensitate.

Diaforeza din cauza procesului infecios manifestat prin transpiraii

Pacienta s prezinte stare de bine, fr transpiraii

Alterarea Pacienta s se mobilitii, poat mobiliza legat de n 3- 4 zile insuficiena venoas manifestat prin: greutate n micare, limitarea micrilor

- ajut pacienta s-i menin tegumentele curate i uscate - spl tegumentele ori de cte ori este nevoie - schimb lenjeria de pat i corp - nv pacientas poarte lenjerie de bumbac - asigur mbrcminte uoar i comod menin igiena riguroas a plicilor administrez lichide calde: ceaiuri, compoturi n cantitate suplimentar pentru a evita deshidratarea monitorizez funciile vitale i vegetative, semnele de deshidratare - asigurarea condiiilor corespunztoare - repaus la pat pn la dispariia procesului inflamator - ajut pacienta n satisfacerea nevoilor fundamentale pe timpul repausului la pat - stabilesc mpreuna cu pacienta gradul de independenta pe perioada spitalizrii - elaborez cu pacientul un program adecvat de mobilizare - monitorizez tolerana la activitate fizica - administrez calmante nainte de mobilizare - ncurajez pacienta s efectueze micare activa ct mai curnd posibil.

Colaborarea cu familia

14.02.2009 Pacienta prezint transpiraii abundente generalizate 15.02.2009 Pacienta prezint transpiraii numai n plici 16.02.2009 Obiectiv realizat. 14. 02. 2009 Pacientului i s-a recomandat repaus absolut la pat. 16. 02. 2009 Pacientul se poate mobiliza prin salon. 17. 02.2009 Obiectiv realizat. Pacientul se poate mobiliza.

- colaborarea cu infirmiera i familia

91

Alterarea integritii pielii din cauza stazei venoase manifestat prin prezena cordoanelor varicoase, tumefacie i edem local

Combaterea procesului inflamator, favorizarea circulaiei

- evaluez starea de integritate a tegumentelor - instalarea pacientei ntr-un salon igienic avnd la dispoziie lenjerie de corp i pat curate. - informarea pacientei despre necesitatea pstrrii igienei personale. - monitorizarea tegumentelor la nivelul gambei: culoare, semne de infecie. - observarea i notarea eventualilor factori de risc - efectuarea izolrii tegumentului prin pansament protector i absorbant folosind antisepticele indicate de medic monitorizez temperatura i pulsul i le notez n foaia de temperatura pentru determinarea apariiei eventualilor factori de risc - evaluez gradul de igien individual, aprecierea capacitii de a-i menine singur igien tegumentelor - asigur o alimentaie i o hidratare adecvat - asigur msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale - supraveghez ca pansamentele s nu fie prea stnse, pentru a nu mpiedica circulaia sangiun

- colaborarea cu infirmiera, membrii familiei. Pansament aseptic, umed cu rivanol 1 Am administrat: Oxacilina 2gr/zi 1gr la 12 ore, i.m.

14. 02. 2009 Tumefacie la nivelul gambei cu edem local 15.02.2009 Tumefacia i edemul cedeaz progresiv. 17.02.2009 Obiectiv realizat

92

Deficit de Creterea autongrijire din capacitii de cauza autongrijire. intoleranei la efort manifestat prin neputina de a respecta prescripiile de igien

- evaluez cauzele ce au dus la scderea Colaborarea cu capacitii de autongrijire infirmiera i familia. - observ capacitatea pacientei de a se autongriji - ajut pacienta n meninerea unei igiene adecvate prin baie parial sau total la pat - asigur intimitatea pacientei prin paravane aezate n jurul patului - pregtesc materialele necesare pentru baia parial la pat - linitesc pacienta pentru a nu fi agitat i s execute micri brute. - evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientei - ajut pacienta n satisfacerea nevoilor fundamentale - educ pacienta i familia acesteia n ceea ce privete importana ngrijirilor de igien n evoluia favorabil a afeciunii - asigur toate msurile de prevenire a escarelor( masaje uoare, tapotaj cu alcool i pudr de talc) -schimb lenjeria de corp i de pat ori de cte ori este necesar. - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, n special a regiunii pelviperitoneale, pentru prevenirea complicaiilor.
93

14.02.2009 Pacienta accept ajutor n efectuarea autongrijirilor la pat. 15.02.2009 Pacienta i efectueaz toaleta la marginea patului. 17.02.2009 Pacienta merge la du pentru efectuarea toaletei.

Durerea legat de prezena plagii operatorii manifestata prin durere la nivelul membrelor inferioare

Pacienta s prezinte stare de bine, fr durere n 3 zile

- evaluez caracteristicile durerii: localizare, Administrez intensitate, frecven, factorii care-i cresc Algocalmin 1f la sau diminueaz durerea nevoie, i.m. - plasez pacienta n poziie ct mai comod, n decubit dorsal sau semieznd cu piciorul mai sus, ridicat pe o pern, protejet cu muama i alez - recomand pacientei s semnaleze durerea nc de la apariie - informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii analgezicelor - educ pacienta s foloseasc mijloace nonfarmaceutice pentru combaterea durerii ( aplicaii reci ), tehnici de relaxare pentru a completa mijloacele farmaceutice - determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5-10 minute dup administrarea medicaiei analgezice - ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - evaluez efectul medicaiei administrate - asigur un climat de linite i securitate - aplic msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale - ndrum pacienta s consume lichide i s se alimenteze corespunztor.
94

14.02.2009 Pacienta acuz dureri la nivelul membrului inferior 15.02.2009 Durerile cedeaz la analgezice. 17.02.2009 Pacienta prezint stare de bine,fr durere.

Risc de complicaii

Pacienta s-i menin funciile cardio-respiratorie i renal, s-i menin echilibrul hidroelectrolitic la nivel optim

- monitorizez funciile vitale i vegetative ndeosebi pulsul i temperatura pentru a sesiza eventualele discordane i le notez n foaia de temperatur - observ comportamentul, tegumentele, faciesul i unghiile pacientei - informez pacienta asupra gradului de efort pe care poate s-l depun i asupra stadiului bolii sale - administrez lichidele recomandate de medic pe cale oral - calculez bilanul hidric pe 24 ore recoltez snge pentru IP, Timp Howell pentru a verifica eficiena tratamentului. Dar i coagulabilitatea sngelui - folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament - administrez medicaia indicat de medic - evaluez efectul acesteia - asigur toate msurile de prevenire a escarelor( masaje uoare, tapotaj cu alcool i pudr de talc) - aplic msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale; - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, n special a regiunii pelviperitoneale, pentru prevenirea complicaiilor
95

Am administrat: Heparina 1 f/6 h Trombostop 1 cps/zi Din 16.02.2009 Trombostop 3 cps/zi sub controlul IP i Timp Howell Pansament aseptic, umed cu rivanol 1 Am administrat: Oxacilina 2gr/zi 1gr la 12 ore, i.m.

Pacienta nu prezint semne de agravare a strii sale de sntate.

Anxietate legat de lipsa de informare manifestat prin team, nelinite.

Pacienta s-i exprime temerile, s beneficieze de siguran psihologic

- favorizez adaptarea pacientei la mediul Colaborarea cu spitalicesc, asigurnd un climat de calm i psihologul securitate - ncurajez pacienta s discute despre teama i anxietatea ei cu privire la evoluia bolii - prevd o perioad de timp, zilnic , pentru pentru a permite pacientei s-i exprime sentimentele i s fie sigur de prezena mea - explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinrilor clinice i paraclinice pentru a nltura starea de anxietate - ncurajez pacienta s comunice ct mai mult cu membrii familiei sale ct i cu personalul medical - solicit familia s fie permanent alturi de pacient - informez pacienta i familia cu privire la metodele avansate de tratament i rezultatele acestora - solicit colaborarea psihologului la indicaia medicului - nv pacienta s practice tehnici de relaxare i o gndire pozitiv - verific dac pacienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine
96

Pacienta devine ncreztoare n echipa medical i n evoluia favorabil a bolii.

Deficit de cunotine privind autongrijirea la domiciliu

Pacienta s fie bine informat

Explorez nivelul de cunotine al pacientei Colaborarea cu privind boala, msurile de prevenire i familia curative Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea Educ pacienta: - efortul fizic va fi limitat i progresiv - se va limita efortul fizic n gospodrie - va consuma un regim alimentar bogat n proteine i vitamine - evitarea ortostatismului prelungit - combaterea obezitii prin diet. - purtarea de ciorapi elastici. - n perioada de repaus membrele inferioare vor fi ridicate mai sus de nivelul corpului. va continu tratamentul prescris - se va prezena periodic la control pentru verificarea indicelui de protrombina i evaluarea tratamentului cu trombostop - educ pacientul pentru: - meninerea riguroasa a igienei membrelor inferioare - va purta nclminte confortabil din piele - cur balnear: Covasna, Borsec, Tunad - s revin la control clinic i biologic - ndrum pacienta s se gndeasc serios la intervenia chirugical de eradicare a varicelor
97

Pacienta a asimilat informaiile primite.

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 62 de ani, se interneaz de urgen n data de 14.02.2009 pentru urmtoarele manifestri de dependen: dilataii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacie local, hiperpigmentaie, edeme vesperale, fatigabilitate, impotena funcional, dificultate n deplasare, febr, anxietate n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept. Trombofebita membrului inferior drept Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit, obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 22.02.2009, pacienta prezint stare general bun, micare i postur mbuntit, afebril, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externare. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. se va limita efortul fizic n gospodrie, efortul fizic va fi limitat i progresiv va consuma un regim alimentar bogat n proteine i vitamine evitarea ortostatismului prelungit combaterea obezitii prin diet. purtarea de ciorapi elastici. n perioada de repaus membrele inferioare vor fi ridicate mai sus de nivelul corpului. se va prezena periodic la control pentru verificarea indicelui de protrombina i INR i evaluarea tratamentului cu trombostop meninerea riguroasa a igienei membrelor inferioare, va purta nclminte confortabil din piele cur balnear: Covasna, Borsec, Tunad ndrum pacienta s se gndeasc serios la intervenia chirugical de eradicare a varicelor pacienta s aib o alimentaie bogat n vitamine i proteine i hiposodat datorit tratamentului. verific dac pacienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine;
98

contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de sntate

CONCLUZII
Boala varicoas (sau varicele) este o afeciune relativ frecvent, caracterizat prin dilatarea, alungirea i crearea unui desen sinuos, neregulat, al venelor. Elementul esenial etiologic l constituie staza circulatoria venoas. Ori de cte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defeciune n circulaia de ntoarcere a sngelui, retrograd de aceasta zon apar varicele. Sunt i o serie de ali factori denumii factori externi de natur hormonali sau constitutiv-ereditar, care pot determina apariia varicelor. La crearea varicelor particip i aplazia sau hipoplazia valvulelor venoase. Aceste valvule, nefiind dezvoltate suficient, nu-i pot ndeplini rolul de a se opune recderii sngelui n vene. Dac apar tulburri funcionale de aceast natur n venele comunicante (dintre venele profunde i cele superficiale), atunci sngele din venele profunde poate s se deplaseze retrograd n venele superficiale, determinnd varice. n afara factorilor proprii de natur hormonal, constitutiv-ereditar, un rol mare l joac i profesia - lucrtori care sunt obligai s stea mult n picioare: chelneri, frizeri, buctari, angajaii n comer etc. Femeile fac mai frecvent varice dect brbaii. De asemenea, femeile care au nscut un numr mai mare de copii au varice mai des dect acelea care n-au nscut. Un factor determinant pare s fie i compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care obinuiesc s in un membru inferior peste cellalt, n timp ce stau pe scaun. Boala ncepe fr nici un simptom care s o anune i evolueaz de obicei foarte ncet. Atunci cnd varicele apar brusc i evolueaz rapid, trebuie bnuit un obstacol tumoral care se dezvolt n pelvis, sau o tromboflebit pe vasele mari. La inspecie se observ un desen venos pe traiectul venei safene. Aceasta se evideniaz sub piele n treimea medie a gambei sau i sub genunchi, cel mai frecvent pe faa intern, dar adeseori i pe cea extern, sau numai pe faa extern. La nceput exist o simpl dilatare, apoi trunchiul venos se ngroa vizibil, devine sinuos. Dup o oarecare perioad de evoluie, pot aprea pungi (lacuri) varicoase. Din acest moment, varicele evolueaz rapid, apar vene dilatate aproape pe toat circumferina gambei, cu deosebire n treimea inferioar i medie. n aceeai perioad de evoluie, se evideniaz sub piele i pe faa intern a coapsei vena safen intern. Dac varicele se dezvolt numai pe vena safen extern, nu va aprea varice i la coaps, deoarece vena safen extern se vars n vena poplitee (pe faa posterioar a genunchiului). De cele mai multe ori bolnavii cu varice fac tumefieri ale gambelor, mai ales dup perioade mai lungi de ortostatism, i simt dureri care se accentueaz pe msur ce boala evolueaz. Aceste dureri i edeme, mai mult dect aspectul inestetic pe care-l determin varicele la nivelul membrelor inferioare, sunt acelea care oblig pe bolnavi s cear asisten medical.
99

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice n cazul varicelor hidrostattice, tinand seama ca atunci cnd varicele apar brusc i evolueaz rapid, trebuie bnuit un obstacol tumoral care se dezvolt n pelvis, sau o tromboflebit pe vasele mari. Dac varicele nu sunt tratate la timp i au o evoluie rapid, pot aprea unele complicaii i anume: rupturi externe, rupturi intern, tromboza varicoas lund denumirea de tromboflebit varicoas, dermita varicoas i eczema varicoas: dermita varicoas i eczem varicoas, ulcerul trofic. Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendin la varice trebuie s evite poziia ortostatic, mult prelungit i cu micri foarte limitate. Se recomand ca acetia s poarte periodic un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de cte ori este posibil, persoanele predispuse s fac boala varicoas trebuie s stea cu membrele inferioare mai ridicate fa de planul corpului. Pentru a trata boala varicoas a membrului inferior este necesar s fie suprimat recderea sngelui din venele mari n cele de sub ele. Trebuie deci mpiedicat cderea sngelui din vena femural n safen. Aceasta se face prin ligaturarea safenei interne la locul unde ea se vars n vena femural adic la nivelul crosei venei safene. Dup secionarea i ligaturarea crosei venei safene, se face extragerea venei printr-un procedeu numit de smulgere (stripping). n urma studierii celor trei cazuri cu aceast afeciune am constatat urmtoarele asemnri i deosebiri: toate cazurile prezint un tablou clinic cu dilataii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaie, edeme vesperale, impotena funcional, dificultate n deplasare al II-lea caz prezint i ulcer trofic, aprut n urma unui traumatism uor precum i insuficien venoas cronic al III-lea caz se interneaz de urgen cu febr, tumefacie i edem la nivelul membrului inferior i se stabilete c pacienta prezint tromboflebit n primele dou cazuri se intervine chirurgical practicndu-se cura chirurgical a varicelor, procedeul stripping. ambele cazuri prezentnd evoluie favorabil postoperatorie al II-lea caz i al III-lea caz trebuie s continue un tratament conservator n ambulator n al II-lea caz tratamentul const n administrarea de Detralex n al III-lea caz tartamentul const n administrarea de Trombostop sub control clinic i biologic ( control INR) Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientelor cu fibrom uterin este amplu i const n susinerea psihic a bolnavelor, pregtirea preoperatorie, dac sunt tratate chirurgical, supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaiilor i explicarea tuturor recomandrilor medicale fcute la externare. Asistenta medical, trebuie s dea dovad de bun pregtire profesional, de blndee, tact, siguran, bunvoin i devotament. n acest mod unind tiina
100

cu contiina, asistenta medical devine un spijin activ al bolnavului i medicului.

NOUTI I PROPUNERI
NOUTI TEHNICA ABLAIEI ENDOVENOASE SEGMENTALE CU RADIOFRECVEN VNUS CLOSURE FAST

Fig.4 - Cateterul CLOSURE FAST Este o terapie minim-invaziv ultramodern care cucerete tot mai mult teren n ntreaga lume. Avantajele pe care le aduce i confer de departe un statut privilegiat: cu adevrat minim-invaziv; se practica n clinici ambulatorii, aproape fr durere; elegant, fr s lase n urm hematoame sau inflamaii; cu revenirea imediat (a doua zi) n activitate a pacientului; rapid (cu durat de 30-45 minute); realizabil sub anestezie local; este metoda recomandat cu caldura prietenilor i membrilor familiei de 98% dintre cei care au experimentat-o ca pacieni ct i de specialiti; TEHNICA CLOSURE FAST Nu numai c elimin prin ocluzare vena varicoas dar are i efect asupra cauzei bolii, prin anularea refuxului venos. Metoda VNUS Closure Fast const din urmtorii pai: Identificarea prin ECHOGRAFIE DOPPLER a cauzei bolii (zonelor de reflux, cu valve incompetente) i realizarea mapping-ul traseului venos (harta); Inserarea cateterului n vena safen mare, printr-o simpla puncie venoas (de obicei la nivelul posterior al genunchiului); Poziionarea vrfului cateterului (a segmentului activ) de-a lungul venei, spre radacinei coapsei, sub zona de confluen a venelor superficiale i profunde - sub vizualizare Doppler;
101

Eliberarea de energie n "fascicule" de 20 sec, pe loc, cu nchiderea a 7cm concomitent, urmat de repoziionarea segentului activ prin retragere cte un pas a cte 7 cm; Reluarea emisiei de energie la fiecare nou segment de 7cm, timp de 20 sec, cu obinerea ocluziei venei safene mari (aprox. 45 cm n 3-5 minute); Controlul Doppler al traseului venei post-intervenie, pentru evideniarea ocluziei venei i a absenei refluxului; Aplicarea unui bandaj elastic care se pstreaz permanent 72 ore (3 zile) cnd pacientul revine la control Doppler; Reluarea mersului la 30 minute post-procedura, a activitatii obinuite chiar de a 2 a zi, cu meninerea unui ciorap elastic clasa a 2 a de contenie, timp de 2 sptmni i indicaie de mers zilnic, ct mai des; Medicaie analgezic, la nevoie i anticoagulant conform indicaiei medicului.

PROPUNERI
Organizarea unor programe de control periodic pentru depistarea precoce a

varicelor, evitndu-se n acest fel complicaiile i tratamentele chirurgicale nejustificate. Aceste controale trebuie s se efectueze de dou ori pe an sau ori de cte ori starea organismului o cere.
Recomandarea unei alimentaii raionale necesare meninerii strii de

sntate. Creterea n greutate este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea varicelor. Studiile arat o cretere a riscului de fibrom uterin cu 21 % pentru fiecare 10 kg. ctigate n greutate.
Precauii n utilizarea tratamentelor cu estrogeni i contraceptive care pot

influena producerea varicelor.

Efectuarea unor campanii de informare i contientizare a indivizilor deoarece

exist indivizi la care dispensarizarea se face cu dificultate, se sustrag de la consultaii periodice i nu respect regulile de igien.
Dispensarizarea

indivizilor cu boal varicoas asimptomatic, ulcere varicoase, insuficien venoas necesit o bun cooperare din partea pacienilor i de aceea este nevoie de o pregtire psihologic i educaional corespunztoare.
Crearea i editarea unui ghid de educaie pentru sntate Conceperea unor materiale de formare privind educaia pentru sntate,

formarea unor profesori, consilieri colari, elevi pe dimensiunea de gen n educaia pentru sntate;

102