Sunteți pe pagina 1din 86

NGRIJIREA PACIENILOR CU

ULCER VARICOS
CUPRINS

A. PARTEA GENERAL 4

I. Date generale ................................................................................ 5


II. Sistemul venos al membrului inferior .......................................... 6
III. Etiologie ....................................................................................... 7
III. 1. Factori determinani ................................................. 7
III. 2. Factori de risc .......................................................... 8
III. 3. Factori agravani ...................................................... 8
IV. Fiziopatologie ............................................................................... 9
V. Manifestri clinice ........................................................................ 10
VI. Evoluia ulcerului varicos ............................................................ 15
VI. 1. Factorii care intervin n cicatrizarea ulcerului ......... 16
VII. Tratamentul ulcerului varicos ...................................................... 17
VII. 1. Tratamentul flebologic ............................................ 18
VII. 2. Tratamentul dermatologic ....................................... 20
VII. 3. Tratamentul chirurgical ........................................... 31
VIII. Complicaiile ulcerului varicos .................................................... 38
VIII. 1. Ruptura de varice i hemoragia n ulcerul varicos 38
VIII. 2. Degenerescena malign a ulcerului varicos ........... 40
IX. Profilaxia apariiei ulcerului varicos ............................................ 41

B. PARTEA PERSONAL 44

I. Caz clinic nr. I .............................................................................. 45


II. Caz clinic nr. II ............................................................................. 54
III. Caz clinic nr. III ........................................................................... 62
IV. Caz clinic nr. IV ........................................................................... 69

Plane............................................................................................ 76
Bibliografie .................................................................................. 86
ULCERUL VARICOS

I. DATE GENERALE

Decompensarea ndelungat a circulaiei venoase a membrelor inferioare


(insuficiena cronic venoas) duce la apariia unei serii ntregi de leziuni cutanate,
localizate pe gambele afectate, tulburri cunoscute dup vechii autori sub numele de
complex varicos, iar n ultimul timp sub numele de dermatit de staz. Dermatita
de staz este un sindrom grav de decompensare vascular deoarece odat ce sistemul
venos al membrelor inferioare a fost perturbat prin leziuni organice ale venelor i
valvulelor, el nu mai poate fi readus n stare anatomici funcional normal,
mijloacele terapeutice actuale avnd numai efecte paleative.
De asemenea n momentul apariiei leziunilor trofice sunt afectate toate cele
trei verigi ale circulaiei venoase ale membrelor inferioare: venele superficiale, venele
perforante i venele profunde. Odat cu venele sunt afectate i alte esuturi locale:
pielea, capilarele, limfaticele, arterele, nervii, oasele, aponevrozele, tendoanele,
articulaiile. Pe msur ce varicele cresc n dimensiuni iar decompensarea lor se
accentueaz, dac nu se iau msuri adecvate, apar fenomene clinice permanente:
edeme cronice ale membrelor

inferioare dermatita ocr, infiltraii dureroase ale gambelor,


,
numel d
dermohipodermit scleroas etc., ansamblu cunoscut sub
e e
insuficien venoas cronic.
Insuficiena venoas cronic are o importan medico-social deosebit pentru
frecvena relativ crescut a cazurilor, pentru marile dificulti pe care le ridic terapia
ei i pentru recidivele la care sunt expui aceti bolnavi, boala determinnd
incapacitate de munc prelungit.
Prin ulcer varicos se nelege o pierdere de substan cutanat care apare pe
fond de staz venoas cronic, fiind produs prin deficiene de oxigenare locali
tulburri de nutriie, ulceraie care nu are nici o tendin de vindecare spontan, avnd
o evoluie ndelungat. Mai este ntlnit n literatura de specialitate sub numele de:
ulcer cronic venos, ulcus cruris venosum, complex varicos ulcerat.
Este cea mai gravi una dintre cele mai frecvente complicaii ale insuficienei
venoase cronice, iar dup unii autori cea mai frecvent boal a aparatului
cardiovascular dup hipertensiunea arterial.

II. SISTEMUL VENOS AL MEMBRULUI INFERIOR

Circulaia de ntoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a dou


sisteme venoase:
-sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin,
reprezentat de vena safena intern (safena mare), vena safen extern (safena mic) i
arcada venoas dorsal superficial (Planele 1, 2);
- sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al
membrului inferior format din vene care nsoesc arterele membrului inferior:
vena tibioperonier, vena poplitee comunicant de la artera poplitee i de la
vena safen externi vena femural care primete vena safen intern (Plana
3)

Cele dou sisteme venoase comunic ntre ele prin venele comunicante. Venele
membrului inferior sunt prevzute cu valve bi- i tricuspide situate de-a lungul
trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor i la nivelul orificiilor
de vrsare a venelor superficiale - valve ostiale.
Aparatul valvular al sistemului venos asigur sensul circulaiei venoase dinspre
venele superficiale spre cele profunde i dinspre periferie spre vena cava inferioar, i
mpiedic refluxul sanguin din venele profunde n cele superficiale.

III. ETIOLOGIE

III. 1. Factori determinani

n ulcerul varicos ntlnim trei grupuri de cauze:


1. sechelele de flebit profund reprezint cea mai frecvent cauz deoarece:
-nu se face profilaxia corect a flebitelor profunde bolnavilor care sufer
intervenii laborioase;
-exist un numr mare de tromboflebite profunde asimptomatice, deci
nedepistate la timp i lipsite de tratament imediat;
-tratamentul incorect al tromboflebitelor profunde;
-frecvena fracturilor la nivelul membrelor inferioare
1. decompensarea varicelor i ajungerea la insuficiena venoas cronic;
2. displaziile congenitale venoase decompensate care se caracterizeaz prin
instalarea la vrsta copilriei a varicelor, evoluia lor rapid spre decompensare,
caracterul gigant mbrcat de aceste varice, recidivele frecvente dup intervenii
chirurgicale.

Nu exist nici un fel de criterii clinice sau evolutive care s deosebeasc


ulcerele n funcie de cauza incriminat.
III. 2. Factori de risc (factori care ngreuneaz circulaia venoas)
1 artritele anchilozante ale articulaiei genunchiului i piciorului;
2 aplicarea de aparate gipsate pentru fracturi ale membrelor inferioare;
3 malformaii ale oaselor piciorului;
4 seciuni accidentale ale nervilor motori ai membrelor inferioare;
5 boli neurologice diverse cu deficite motorii;
6 contracepia oral.

n aceste condiii circulaia venoas a membrelor inferioare se face cu


dificultate n ciuda faptului c venele nu sunt afectate i i pstreaz integritatea
anatomici funcional.
Se instaleaz mai nti edemul cronic al gambei, apoi pigmentaia, infiltraia i
diferite tulburri trofice.

III. 3. Factori agravani:


1. infecia local;
2. alergia local;
3. factori autoimuni (autoanticorpi: anti-esut conjunctiv, anti-vas);
4. interesarea circulaiei arteriale ulcere mixte (ulcerele varicoase se asociaz cu
arteriopatie cronic obliterant);
5. interesarea circulaiei limfatice duce la edem limfatic, infiltrativ, cu aspect de
elefantiazis;
6. obezitatea favorizeaz decompensarea circulaiei venoase;
7. boli cronice ale altor aparate i sisteme: insuficiena cardiac, arterioscleroza,
hipertensiunea arterial, diabetul zaharat;
8. interesarea sistemului osteo-articular i tulburri ale metabolismului fosfo-calcic:
osteoporoza oaselor piciorului i gambelor, leziuni articulare, calcificrile prilor
moi (calcaloza
flebopatic), calcificri intramusculare, calcificri intravenoase (flebolii);
9. profesiunea exercitat n ortostatism static: frizer, buctar, dentist, strungar,
chelner, gospodin cu familie numeroas; 10.sedentarismul prin lipsa de mers pe
jos, lipsa de exerciiilor fizice i lipsa de micare n aer liber;
11.vrsta are un rol important, deseori ulcerul varicos aprnd dup 50 de
ani;

IV. FIZIOPATOLOGIE

Principala deficien care duce la apariia ulceraiilor i care explic greutile


aprute pentru vindecarea lor este incapacitatea esuturilor de a se oxigena. Este
vorba de o anoxie ntr-o gamb perfect irigat arterial.
Cercetrile recente au artat c staza veno-capilar duce la formarea unui
manon fibrinos pericapilar (manonul lui Fragrell), care mpiedic ptrunderea
oxigenului din capilarele rmase funcionale.
Un mic traumatism aprut pe acest fond de hipoxie local duce la apariia unei
ulceraii cronice, care nu mai are tendin la vindecare i se extinde lent (traumatism
care la gambele normal vascularizate nu are nici un fel de consecine).
n plus apare i tromboza capilarelor produs de staz, cu scoaterea lor
definitiv din funcie. Atunci cnd procesul are loc n mod lent se produce fibroza
local, iar cnd se instituie n mod brutal apare ulceraia de tip necrotic. Alteori, pe
fondul acestor tulburri de oxigenare, se grefeaz infecii sau procese alergice, care
netratate la timp, pot duce la apariia ulceraiei.
V. MANIFESTRI CLINICE

Diagnosticul clinic de ulcer varicos este extrem de simplu, asociind o pierdere


de substan cutanat cu evoluie cronic, situat n treimea inferioar a gambei, de
regul pe faa intern , asociat cu varice, edem, hiperpigmentaie i dermoscleroz.
Cu toate acestea, ulcerul varicos prezint
o serie de particulariti (Planele 5 10):
1. Durerea n ulcerul varicos: majoritatea specialitilor susin c o caracteristic a
ulcerului varicos este faptul c acesta nu este dureros (durerea fiind principalul
simptom de difereniere a lui de ulcerul arterial). Totui statisticile dovedesc c
numai 16% din ulcere sunt complet nedureroase, 27% se nsoesc de dureri
moderate periodice i 57% de dureri permanente. Cauzele durerii sunt
multiple:
staza venoas;
componenta arterial (ulcer mixt);
prezena de capilarite trombozante care produc ischemie local;
prezena infeciei;
alergia la medicaia local;
componenta neurologic (nevrit periferic postflebitic sau
algodistrofia postflebitic ntlnit la 4% din sechelele de flebit
profund).
Durerea prezint aspecte clinice variate: permanent; periodic; ritmat
de mers (de tip claudicaie intermitent); n crize (crampe musculare
dureroase); sub form de durere difuz asociat cu senzaia de gambe
grele; ritmat de pansamente i aplicaii locale de diferite substane.
2. Localizarea ulceraiei n treimea inferioar a gambei, n zona perimaleolar
intern este cel mai des ntlnit (85% din cazuri), predominana gambei stngi se
datoreaz unei compresii intrapelvine a venei iliace de ctre artera iliac, iar
predominana prii interne se datoreaz existenei la acest nivel a majoritii venelor
perforante. O localizare cu mare semnificaie este localizarea pe maleol aprut
dup traumatism, form clinic deosebit de rezistent la tratament i foarte dureroas.
3. Dimensiunea ulcerului are un rol important n vindecare, durata de vindecare
fiind cu att mai lung cu ct diametrul ulcerului este mai mare. Dup diametrul
ulceraiei s-a fcut urmtoarea clasificare a ulcerelor varicoase:
ulcere mici, cu diametrul de 0,5-1cm; ulcere mijlocii, cu diametrul de 1-4cm;
ulcere mari, cu diametrul de 4-10cm; ulcere gigante avnd diametrul de peste 10
cm.
4. Vechimea ulceraiei are mare importan deoarece s-a observat c ulcerele recente
se vindec de 2-3 ori mai repede dect cele vechi. De aceea a fost introdus vechimea
ulceraiei printre factorii de gravitate, ulcerele varicoase fiind clasificate:

ulcere recente, cu o vechime de pn la 2 luni;


ulcere vechi, cu o vechime ntre 2 luni i 31 luni i care se vindec ntr-o
perioad de timp dubl fa de cele recente;
ulcere foarte vechi, cu o vechime de peste 31 luni i care se vindec de 3
ori mai greu dect cele recente.
Din aceast cauz bolnavii trebuie s fie educai s se interneze ct mai repede
dup deschiderea ulceraiei, vindecarea obinndu-se intr-o perioad considerabil mai
scurt.
5. Marginile ulceraiei intr n discuie, deseori evoluia ulcerului i mai ales
vindecarea lui fiind n funcie de starea marginii. Deosebim astfel:
ulcere cu margini regulate, netede, superficiale, unde procesul de
revascularizare i reparare a nceput i unde cicatrizarea se obine uor;
ulcere cu margini scleroase, ngroate, tiate drept i adnc, unde exist o
slab tendin la vindecare i unde evoluia va fi ndelungat;
ulcere cu chenar eritematos i edemaiat, cu fundul acoperit de sfaceluri i
necroz, dureros i n extensie rapid, suprainfectat cu ageni patogeni;
ulcere cu margini cianotice i purpurice, cu contur neregulat (zdrenuit),
dureros i cu fundul necrotic, produs prin procese de capilarit
trombozanti necrotizant;
ulcerul cu margini neregulate, nconjurat de un chenar de vezicule i
veziculo-cruste, nsoit de prurit local i la distan, este ulcerul cu
component alergic, cu sensibilizare la medicaia aplicat local;
ulcerul cu contur regulat, pe ale crui margini se gsesc resturi de
tegument necrotizat i care are fundul acoperit de sfaceluri aderente, este
produs prin tromboz arterial; este foarte dureros i se vindec deosebit
de greu;
ulcerul cu margini superficiale, netede, regulate, cu pinteni de epitelizare
ce ptrund n ulceraie este ulcerul a crui vindecare a nceput deja i
care va avea o evoluie scurt.
6. Fundul ulceraiei are, de asemenea, mare importan n aprecierea
evoluiei unui ulcer varicos: ulcerul cu fund profund, cu marginile tiate drept i
adnci,
acoperit de esuturi necrozante, aderente, este ulcerul produs prin
tromboza arteriali care va avea o evoluie asemntoare ulcerelor
arteriale;
ulcerul cu fundul acoperit de muguri de vascularizaie, de culoare roie
granulat, este un ulcer unde procesul de reparaie a nceput i care va
evolua favorabil;
ulcerul cu fundul acoperit de depozite fibrinoase, se vindec greu, dup o
ndelung perioad de combatere a stazei venoase i a consecinelor ei.
Necesit contenie elastic, flebotonice, uneori antibiotice i tratament
debridant;
ulcerul cu fundul acoperit de puroi i esuturi sfacelate, cu miros
dezagreabil, este ulcerul suprainfectat, unde se ncepe cu izolarea
agentului patogen i stabilirea sensibilitii la antibiotice, dup care se va
efectua un tratament adecvat;
ulcerul necrotic, acoperit de o crust neagr, uscati aderent, extrem de
dureros, este produs prin tromboza arterial, fiind dificil de cicatrizat, cu
evoluie ndelungat.
1 Forma ulceraiei este variabil de la caz la caz. se deosebesc astfel ulcere
rotunde, ovalare, polilobate, cu contur geografic sau contur complet neregulat. De
regul ulcerele cu contur neregulat sunt produse prin procese alergice, prin
suprainfecie sau prin capilarit trombozanti necrotizant, necesitnd o atenie
deosebit privind att cauza care le-a produs, tratamentul adecvat factorului cauzal,
ct i factorii care mpiedic vindecarea.
2 Numrul de ulceraii are de asemenea importan. Ulcerul varicos este de
regul solitar. n momentul n care apar concomitent sau succesiv mai multe ulceraii,
n mod cert au aprut, pe lng staza venoas, i ali factori de agravare. Cei mai
frecveni sunt alergia la medicaia locali suprainfecia, nu rare fiind cazurile de
asociere a celor doi factori.
3 Profunzimea ulcerului are o valoare extraordinar n evoluia unui ulcer
varicos. Ulcerele superficiale se vindec de regul mult mai uor dect cele profunde.
Acest lucru se datoreaz pe de o parte faptului c reeaua vascular profund este
pstrati revascularizarea se poate face uor, iar pe de alt parte, n ulcerele
superficiale, pe fundul ulceraiei se pstreaz resturi de glande sudoripare i foliculi
pilo-sebacei din care apar n curnd insule de epidermizare.
n cazul ulcerelor profunde, care ajung pn la aponevroza superficial, toat
reeaua vascular dermic este distrus, revascularizarea ulcerului fcndu-se pe baza
reelei subaponevrotice, care trimite din loc n loc cte un vas ce strbate aponevroza.
n felul acesta revascularizarea ulcerului se face foarte ncet.
n plus, ulcerele profunde distrug complet glandele sudoripare i foliculii pilo-
sebacei, astfel c nu mai apar pe fundul ulceraiei insule de epitelizare, vindecarea
fcndu-se prin alunecare de la margine, adic prin dezvoltarea epidermului de la
periferia ulcerului i care necesit un timp ndelungat pentru a acoperi toat suprafaa
ulcerului.
10. Starea tegumentului periulceros. La 95% din cazuri ulcerul varicos apare
pe un tegument modificat de staza venoasi starea lui are o mare influen asupra
evoluiei ulcerului. Pot astfel fi ntlnite multiple situaii:
ulcere cu tegumentele din jur infiltrate i scleroase, care au o
evoluie ndelungat, cicatrizndu-se foarte ncet; ulcere cu
margini eczematizate, care nu se vindec dect dup ce eczema
s-a linitit;
ulcere cu tegumentul din jur scuamos sau pigmentat; au o evoluie bun,
cicatrizarea fiind puin influenat de starea tegumentului periulceros;
ulcere dezvoltate pe hipodermit flebopatic, cu fundul scleros i infiltrat,
cu vindecare dificil;
ulcere dezvoltate pe cicatrice, unde vindecarea prin alunecare este
deosebit de nceat;
ulcerul aprut pe fond de elefantiazis, se vindec de asemenea ncet,
numai dup ce o parte din infiltrat s-a resorbit;
ulcerul aprut pe edem simplu are n general o evoluie bun dac edemul
este tratat corect.

VI. EVOLIIA ULCERULUI VARICOS

Ulcerul varicos este o boal cu evoluie cronic greu vindecabil,


necesitnd spitalizare ndelungati determinnd o incapacitate de munc
prelungit. Vindecarea este dificil datorit unui numr apreciabil de factori
care opresc sau ntrzie procesul de epidermizare. Astfel au fost luate n
considerare: Ritmul lent de proliferare a stratului bazal din epiderm. O celul epidermic se
rennoiete ntre 26 i 42 de zile, aceast rennoire fiind programat genetic nu poate
fi influenat prin mijloace terapeutice. Terapia se limiteaz la ndeprtarea factorilor
care stnjenesc sau mpiedic capacitatea de refacere a pielii. Staza venoas prin
tromboza capilar reduce ritmul de rennoire celular.
Suprafaa i adncimea ulcerului sunt factori importani pentru
vindecarea ulcerului varicos deoarece viteza de vindecare este strns
legat de dimensiunile ulcerului. Totui sunt ulcere ntinse dar
superficiale care se vindec relativ repede, pe cnd uneori exist ulcere
cu diametrul mic, dar adnci, care ptrund pn n hipoderm i se
vindec foarte ncet (fiind distruse plexurile vasculare dermice nu mai
exist cuiburi de celule epiteliale rmase din glandele sudoripare i
foliculii pilosebacei din care s nceap epitelizarea). n aceste condiii
epidermizarea se face numai prin alunecarea epidermului de la
marginea ulcerului ctre centrul ei, necesitnd timp ndelungat.
Viteza de cicatrizare este mult mai mare n faza iniial, reducndu-se
progresiv spre sfritul tratamentului. Timpul de vindecare a trei ptrimi
din suprafaa ulcerului este egal cu timpul necesar vindecrii ultimei
ptrimi, astfel putndu-se stabili cu aproximaie ct timp mai este
necesar pentru vindecarea complet.
Vechimea ulceraiei are de asemenea importan n vindecarea ulcerului
constatndu-se c ulcerele recente se vindec de 2-3 ori mai repede dect
cele vechi.
Vrsta bolnavului influeneaz viteza de vindecare constatnduse c
ulcerul se vindec cu att mai ncet cu ct vrsta bolnavului este mai
mare.
Stadiul de decompensare a circulaiei venoase este un factor ce nu trebuie
neglijat deoarece ulcerele produse de varice superficiale decompensate
se vindec mult mai uor dect ulcerele aprute pe fond de sechele de
flebit profundi cu evoluie prelungit.

VI. 1. Factorii care intervin n cicatrizarea ulcerului

nainte de a ncepe tratamentul unui ulcer varicos se caut prezena


unor factori de risc asociai: prezena unei arteriopatii; prezena unui diabet
zaharat necunoscut pn atunci;
prezena unei arterioscleroze sistemice; prezena unei flebite profunde
ce evolueaz n mod lent; infecia ulcerului varicos cu flor microbian
patogen (piocianic
sau streptococ); prezena sensibilizrii locale la medicaia topic;
cancerizarea ulcerului varicos; prezena unei artropatii flebopatice (a
genunchiului sau a
gleznei), care scoate din funcie pompele musculare ale gambei i
coapsei, agravnd staza venoas.

VII. TRATAMENTUL ULCERULUI VARICOS

n tratamentul ulcerului varicos trebuie s se in seama de urmtoarele


principii: nlturarea stazei venoase, aceasta fiind obiectivul principal al schemei
terapeutice; trebuie limitat aplicarea local de pomezi deoarece acestea produc
frecvent sensibilizri;
bolnavul trebuie educat s colaboreze cu specialistul i s fac o serie de
concesii n privina tratamentului (repaus la pat, contenie elastic,
pansamente periodice sterile, regim de via i munc adecvat etc.)
trebuie s se in cont de faptul c ulcerul varicos poate recidiva n cazul n care nu
sunt respectate indicaiile specialistului. nainte de a ncepe un tratament trebuie s fie
precizate urmtoarele: stabilirea exact a etiologiei ulcerului i a mecanismelor de
producere; starea organelor interne care menin i agraveaz ulceraia;
stabilirea modalitii de combatere a stazei venoase n cursul
efecturii tratamentului;
msuri de combatere a infeciei i de prevenire a ei;
starea tegumentelor periulceroase i modalitatea lor de ngrijire;
precizarea dac bolnavul este sensibilizat la medicaia local,
pentru a evita eczematizarea gambei cu staz venoas.
Tratamentul ulcerului poate fi reprezentat de:
1. tratament flebologic;
2. tratament dermatologic;
3. tratament chirurgical.

VII. 1. Tratamentul flebologic

Tratamentul flebologic are menirea de a anihila staza venoas, factorul cauzal


principal al bolii, i oricare schem terapeutic trebuie s nceap cu el. El include:
clinostatismul, contenia elastic, scleroterapia varicelor i tratamentul cu flebotonice.
Clinostatismul sau repausul la pat este obligatoriu n tratamentul oricrui ulcer
varicos, indiferent de stadiul evolutiv, acesta vindecndu-se mai repede deoarece n
poziie orizontal circulaia venoas n gambele varicoase se normalizeaz. De aceea
repausul prelungit la pat cu gamba aezat pe o atel Braun, la 45C,constituie cea
mai eficient metod de combatere a stazei venoase. Aceast metod tinde s fie
abandonat fiind greu de respectat n ambulator, aplicndu-se numai bolnavilor
spitalizai.
Contenia elastic este principala metod de combatere a stazei venoase, care
nu trebuie s lipseasc din nici o schem de tratament al ulcerului varicos. Rezultatele
sunt excelente cu condiia ca ea s fie aplicat corect i s fie meninut timp
ndelungat. Contenia elastic se realizeaz cu ajutorul unor ciorapi cu capacitate de
contenie sau fee extensibile numai dup ce edemul s-a resorbit iar procesele
inflamatorii s-au atenuat. Ea se aplic dup ce s-a realizat pansamentul steril sub
supravegherea medicului specialist. Contenia elastic este recomandati dup
vindecarea ulcerului varicos pentru prevenirea recidivelor.
Aplicarea conteniei n scopul cicatrizrii ulcerului este obligatorie pentru toi
bolnavii tratai n ambulator. Se ncepe cu repaus la pat 4 - 6 zile, se fac pansamente
zilnice timp de 5 - 7zile, cnd procesele inflamatorii s-au atenuat se aplic faa
elastici bolnavul este mobilizat, relundu-i activitatea.
Mijloace de contenie elastic utilizat n practic:
ciorapii elastici, sunt cei mai comozi i elegani, utilizai mai
ales de femei; la prescrierea lor se va specifica: categoria de
contenie (pentru ulcerul varicos categoria III), felul ciorapilor
(glezniere, pn la genunchi, ciorapi lungi) i eventual grosimea
gambelor.
feile elastice se aplic n special brbailor cu insuficien
venoas cronic, fiind cea mai utilizat form de contenie.

Tehnica aplicrii conteniei elastice


Contenia elastic se aplic dimineaa nainte ca pacientul s coboare din pat.
Rularea feei se ncepe de la rdcina degetelor i se avanseaz lent pn la articulaia
tibio-tarsian, se trece la 1/3inferioar a gambei, unde se fac 2-3 ture, se revine n
cruce la picior, dup care se urc la gambi se ruleaz pn la articulaia
genunchiului, unde se fixeaz.
Verificarea eficienei conteniei prin fei elastice o poate face chiar bolnavul,
fiind bine aplicat dac nu este dureroas, permite mersul i e bine suportat.
Seara, sau n perioadele de clinostatism faa elastic poate fi ndeprtat, dar
nainte de a trece n ortostatism trebuie reaplicat.
Contenia este eficient dac mpiedic instalarea edemului, seara
circumferina gambei avnd aceleai dimnsiuni cu cele de diminea.
Tratamentul sclerozant efectuat n scopul vindecrii ulcerului este larg utilizat
de unii flebologi deoarece se scurteaz considerabil durata spitalizrii. Este un
tratament comod, uor acceptat de bolnav, dar care nu d rezultate de durat
(recidivele pot aprea dup aproximativ 3 ani). Aplicarea conteniei elastice dup
sclerozare face ca numrul recidivelor s se reduc mult.
Tratamentul cu flebotonice este adjuvant fiind foarte important mai ales n
cazurile nsoite de edeme importante i unde exist o decompensare global a
circulaiei globale. Studii recente fcute dup administrare de flavonoide micronizate
(Detralex) au dovedit utilitatea n tratamentul ulcerului varicos a curei prelungite de
flebotonice.
Tonicele venoase sunt medicamente care cresc tonusul pereilor venoi i
capilari, favorizeaz circulaia la nivel venulo-capilar, combat edemul, staza i
consecinele ei asupra tegumentelor.

VII. 2. Tratamentul dermatologic

Tratamentul dermatologic ocup locul central n rezolvarea ulcerelor varicoase.


Acte medicale ce nu trebuie fcute n tratamentul local al ulcerului varicos:
pentru toaleta plgii s se evite antisepticele agresive, fiind de
preferat serul fiziologic;
s se evite splatul cu vat, se prefer compresa steril;
se evit aplicarea local a pomezilor (iriti sensibilizeaz);
aplicarea cu mare atenie a benzilor elastice (nici prea strnse,
nici prea largi);
n repaus gambele vor sta ntotdeauna ridicate fa de planul
orizontal;
nu se aplic niciodat antibiotice pe ulcerul varicos.

Tratamentul dermatologic cuprinde mai multe etape care trebuie respectate n


mod obligatoriu n cursul desfurrii oricrui ulcer varicos:
1 tratamentul debridant
2 tratamentul absorbant
3 tratamentul antiinfecios
4 activarea i protecia granulaiei
5 tratamentul epitelizant

1) Tratamentul debridant sau faza de detersiune are drept scop curarea


ulcerului de puroi, sfaceluri sau depozite de fibrin. n aceast faz pansamentul
ulcerului se face zilnic. Se recolteaz de la nceput probe pentru examene
bacteriologice.
Splarea i curarea ulcerului de depozitele purulente i sfaceluri se face zilnic
cu ap oxigenat, hipermanganat de potasiu 1%, soluie de cloramin 2%, soluie de
acid boric 3% etc. Dac depozitele sunt aderente sau uscate, ntre splturi se aplic
pe ulcer comprese umede sau pelicule hidratante.
Debridarea:

-prin laser cu CO2 - este utilizat din ce n ce mai mult, fiind folosit n special
n cazul ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente i
resturi de esuturi necrozante. Toate aceste esuturi pot fi ndeprtate
ntr-o singuredin, scurtnd foarte mult perioada de debridare, astfel
c dup 12-14 zile de la nceputul tratamentului ulcerul ncepe s
granuleze;
-chimic - se face cu soluie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%;
-umed, prin metoda pictur cu pictur n care se menine ulceraia
umed n permanen. Se instaleaz un flacon de ser fiziologic
pe un dispozitiv de perfuzie la o nlime de 1,5m, la care se ataeaz o
tubulatur fr ac, ce asigur un debit de pictur cu pictur, care
vine continuu pe suprafaa ulcerului. Nu se utilizeaz nici antiseptice
nici dezinfectante.
-chirurgical - pentru nlturarea de sfaceluri i resturi tisulare mortificate;
utilizeaz foarfece, bisturie sau chiuret pn ce depozitele au fost
nlturate.
Curarea ulcerului prin aplicarea local de enzime proteolitice, care
hidrolizeazesuturile i resturile celulare necrotizate, neutralizeaz toxinele
microbiene secretate n plagi uneori distruge unele microorganisme. n
acest scop se utilizeaz: tripsina, alfachimotripsina, catalaza,
clostridiopeptidaza (Iruxol), amilaza sau Deterzyme. Se aplic fie sub form
de soluie (tripsina), fie sub form de pomezi (Iruxol). Enzimele se aplic
pn ce ulcerul s-a curat de sfaceluri i pe fundul ulceraiei apare esut rou
sau se produc sngerri discrete n timpul efecturii toaletei plgii.

2) Tratamentul absorbant are drept scop combaterea secreiei lichidiene a


ulcerului provenit fie din liza spontan a celulelor moarte din fundul ulcerului, fie din
aciunea bacteriilor asupra esuturilor mortificate (acest lichid produce inflamaie,
edem i necroz, ntreinnd sau mrind ulceraia i producnd dureri locale).
Substanele absorbante sunt:
-pudre sau granule sintetice cu proprieti absorbante;
-pelicule i paste absorbante. a) Granule sintetice cu proprieti absorbante:
Debrisanul const n microgranule sferice de dextran care are
capacitatea de a absorbi prin capilaritate toat secreia care se formeaz pe fundul
ulcerului i concomitent toate substanele iritante i bacteriile din plag. Dup ce se
face toaleta plgii se terge bine de secreie i se aplic pulberea n strat gros de 5mm.
Se acoper cu comprese sterile i se panseaz, iar peste pansament se aplic fa
elastic. Se schimb pansamentul la 24 ore ndeprtnd depozitul cu un jet de ap.
Existi o alt form de prezentare ce are tendina de a nlocui granulele - debrisan
past (Dextran cu glicerin), deoarece este mai comod de aplicat i d rezultate mai
bune. n prim faz se aplic un pansament pe zi , apoi la 2-3zile i chiar o dat pe
sptmn, n acest timp aplicnd contenie elastic.
b) Pelicule insolubile absorbante
-pelicul poroas de poliuretan cu proprieti absorbante
(Syspur-derm);
-Burei din gel de hidroxid de aluminiu (Alexan);
-Pelicule de latex (Syvtha-derm) cu proprieti hidratante;
-Spumele absorbante formate din elastomeri de silicon
(Silastic spumos);
-Plci poroase de carboximetilceluloz inserate pe o reea
fin de elastomeri (Conifeld).
Aceste tratamente moderne au revoluionat tratamentul local al ulcerului
varicos, nlocuind aplicaiile locale de antibiotice i pomezile cicatrizante care s-au
dovedit a fi sensibilizante local. Au dezavanjul c sunt foarte scumpe i greu de
procurat.

3) Tratamentul antiinfecios este aplicat pe unele ulcere infectate, ns este n


ultimul timp controversat, deoarece s-au semnalat sensibilizri la majoritatea
antibioticelor n scop antiinfecios. S-a ncercat aplicarea de antiseptice i
dezinfectante pe ulcer dar nu s-au obinut rezultatele scontate deoarece aceste
substane odat cu distrugerea bacteriilor acioneazi asupra esuturilor pe care le
deterioreaz, ntrziind cicatrizarea.
Tratamentul infeciei unui ulcer varicos se face prin administrarea de
antibiotice pe cale general, selectnd antibioticul n funcie de sensibilitatea
agentului infecios.
Tratamentul antiinfecios local const n comprese cu antiseptice slabe:
cloramin, soluie Dakin, soluie de acid boric 3% sau aplicaii de colorani n soluie
apoas: violet de genian 1%, eozin 1%, fuxin 1%.
Indicaiile unei cure generale cu antibiotice n ulcerul varicos sunt:
-ulcere asociate cu fenomene tipice de tip infecios: febr, frison,
limfangit, erizipel, adenit acut, flegmon etc.;
-ulcere ce se extind rapid, cu margini necrotice, la bolnavi diabetici,
arteriosclerotici, cu insuficien cardiac, hepatic sau renal, cu stare
caectic sau anemie;
-ulcere cu fundul acoperit de puroi i sfaceluri, cu margini roii, anfractuoase
i edemaiate, din secreia crora s-a izolat streptococul beta-hemolitic sau
bacilul piocianic.
Dac nu dispunem de substane sau preparate absorbante se admite la unele
cazuri utilizarea local de antibiotice, cu urmtoarele precizri: nu se utilizeaz
antibiotice care se folosesc i pe cale general (sulfamide, tetraciclin, eritromicin,
cloramfenicol, cefalosporine, chinolone etc.) i se aplic numai antibiotice ce se
folosesc n aplicaii locale: neomicin 2%, bacitracin 500 u la 1g unguent,
polimixin 0,1% etc.
Dat fiind marea capacitate de sensibilizare prin aplicaii de antibiotice pe
ulceraii, durata lor de aplicaie nu trebuie s depeasc 5-7 zile.

4) Activarea i protecia granulaiei (tratamentul cicatrizant sau de stimulare


a burgeonului)
Pentru a stimula cicatrizarea cel mai eficace remediu este nlturarea factorilor
care ntrzie vindecarea ulcerului.
Factori locali ce ntrzie cicatrizarea
-ischemia tegumentului periulceros prin trombozarea capilarelor;
-ischemia de origine arterial;
-scleroza tegumentului din jurul ulcerului i mai ales a esuturilor care constituie
fundul ulcerului; -eczematizarea tegumentului periulceros;
Factori generali care ntrzie epitelizarea
-boli cronice: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, obezitatea,
insuficiena cardiac, insuficiena renal sau hepatic; -carene
vitaminice sau nutriionale.

Tratamentul general
Ameliorarea circulaiei locale se face prin mai multe modaliti:

1) Tratamentul cu tonice venoase


Aceste medicamente acioneaz asupra tonusului venos, dar mai ales asupra
permeabilitii capilare, a troficitii i tonusului capilar. Cura de tonice venoase se
recomand din prima faz a tratamentului ulcerului varicos, pn la vindecare. Ex:
Detralex 2tb/zi Dac la cura de flebotonice se asociaz i contenie elastic, atunci
reducerea edemului i a infiltraiei gambelor, cu ameliorarea circulaiei capilare se
obine relativ repede, n 2-3 sptmni.
2 )Tratamentul anticoagulant este indicat n ulcerele postflebitice n prima
parte a tratamentului. Se ncepe cu 10000u (2 fiole) iv pe zi (cte 5000u dimineaa i
seara, timp de 10 zile), dup care se fac 5000u pe zi timp de 2-3 sptmni. Se mai
poate utiliza Calciparine o,3ml pe zi, s.c. timp de 10-15 zile. Cu efecte asemntoare
se pot utiliza heparinele cu molecul mici heparinoizii. Din aceast categorie fac
parte: Vessel Due F, n doz de 2 tablete pe zi, n cur de 15-20zile sau alte preparate
cu aciune semilar: Fraxiparine, Fragmine.
3) Tratamentul antiagregant trebuie s fie introdus nc din faza de debut a
tratamentului pentru a combate trombozarea capilar indus de staza venoas. Se
utilizeaz pentoxifilina (Trental) 2-3fiole/zi n perfuzie lent sau tablete 400-
800mg/zi, ticlopidina (Ticlid) 0,25-0,50g/zi.
4) Tratamentul vasodilatator se utilizeaz n partea a doua a tratamentului dup
resorbia edemului i dispariia fenomenelor inflamatorii. Ex: Xantinol nicotinat,
Tanakan, Hydergine.
5) Tratamentul antiinflamator se face cu AINS (Refen, Diclotard) pentru
combaterea inflamaiei i ameliorarea durerii, tratamentul general cu corticosteroizi
influennd favorabil evoluia ulcerelor varicoase inflamatorii.
De asemenea dup debridarea i sterilizarea ulcerului se poate introduce
corticoterapia general, durata curei fiind de 3-4 sptmni asociat obligatoriu cu
tratamentul antiagregant i antitrombozant (pentru evitarea unor flebite).
Tratamentul general al eczemei periulceroase se face de regul tot cu
corticosteroizi n doze medii (40-50mg/zi) asociat cu antihistaminice, calciu i
tratamentul adecvat local: n faza de zemuire: comprese umede cu antiseptice uoare,
iar n faza parakeratozic corticosteroizi n creme (de preferat hidrocortizonul).
6) Tratamentul afeciunilor viscerale asociate ulcerului este obligatoriu
deoarece s-a constatat c ulcerele sunt ntreinute i agravate de aceste afeciuni:
insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, insuficien cronic
renal, insuficien hepatic, arterioscleroz sau arterit obliterant.
7) Tratamentul cu antihistaminice este recomandat datorit pruritului
periulceros i pentru evitarea gratajului.

Tratamentul local cicatrizant este mprit n clasic i modern.


Tratamentul local clasic const n aplicarea pe ulceraii a pomezilor cu nitrat de
argint 1%, mercurocrom 0,5%, sulfat de cupru 0,5%, oxid de zinc 0,5-1% etc.
Tratamentul local modern este reprezentat de pansamentele ocluzive realizate
n condiii aseptice de ctre personal specializat. Toate peliculele ocluzive au la
exterior o pelicul complet impermeabil pentru ap, aer i ageni microbieni.
Marginile peliculei se aplic pe pielea sntoas la distan de ulcer; ele conin un
adeziv care ader strns de piele i care nu permit comunicarea cu exteriorul. Partea
intern a peliculei cea care vine n contact direct cu ulceraia, difer dup tipul de
pansament i dup scopul pe care-l urmrete medicul n aplicarea acestui tratament.
Unele pelicule conin substane dezinfectante, altele au materiale hidratante, altele
substane absorbante sau cu alte proprieti.

Avantajele folosirii peliculelor ocluzive:


izoleaz ulceraia de contactul direct cu mediul nconjurtor (apa,
aerul, ageni microbieni) protejnd-o de contaminare; asigur pe
suprafaa ulceraiei o temperatur stabil, n jur de 37C i
o umiditate constant (umiditatea i temperatura constant favorizeaz
cictrizarea plgilor);
peliculele ocluzive prin capacitatea absorbant favorizeaz absorbia secreiilor
din plagi odat cu ele a bacteriilor care se dezvolt aici (secreiile avnd
efecte nocive asupra esuturilor mpiedicnd vindecarea plgilor);
reduc frecvena pansamentelor, acestea fiind fcute la majoritatea cazurilor o dat pe
sptmn; favorizeaz cicatrizarea deoarece produc o uoar acidifiere a
suprafeei ulcerului; au aciune antalgic; protejeaz plaga de
traumatisme; reduc considerabil complicaiile ulcerului varicos, tratamentele
clasice fiind nsoite n majoritate de procese alergice locale i suprainfecii;
tratamentul cu pelicule ocluzive se preteaz cel mai mult cu asocierea
conteniei elastice externe; lipsa de exudaie la exterior permite aplicarea
lejer a feilor i ciorapilor elastici.

Dezavantaje i contraindicaii
la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degaj un miros
dezagreabil, care face pe bolnav s cread c boala s-a agravat, a aprut o
infecie locali s solicite suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii
bolnavi le suport mai greu vara;
substana adeziv prin care pelicula se lipete pe piele este de cele mai multe
ori sensibilizant sau iritant pentru piele i astfel apar local dermite
periulceroase;
pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului,
favoriznd apariia de infecii sau sensibilizri; ridicarea brutal a
pansamentului poate produce exfolierea epidermului, fenomen ce duce
uneori la extinderea ulceraiei;
aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicat la ulcerele cu eczematizri,
cu dermite periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
preul mare al acestor produse le face greu accesibile.

Indicaiile tratamentului cu pelicule ocluzive n funcie de formele clinice ale


ulcerului de gamb:
ulcer recent posttraumatic: pelicule impermeabile de poliuretan; ulcer curat,
bine colorat, granulat, umed: pelicule hidrocoloidale; ulcer acoperit cu crust
neagr, dur, aderent: pelicule hidratante
(hidrogel); ulcer uscat, aton scleros: pelicule hidratante; ulcer acoperit cu
depozite fibrinoase: pelicule hidrocoloidale; ulcer umed, zemuind: pelicule
absorbante (alginai i hidrofibre); ulcer moderat exudativ: burei sau spume de
poliuretan; ulcer profund secretant: burei de poliuretan (cu pori mari).

Efectele adverse ale tratamentului dermatologic al ulcerului varicos


Tratamentul local dermatologic este cea mai utilizat procedur prin care se
ncearc vindecarea ulcerului varicos; unele din ele ns se soldeaz cu rezultate
dezastruoase. Aceste tratamente acioneaz nociv n dou direcii:
sensibilizeaz bolnavul prin aplicaii repetate de substane cu capacitate sensibilizant;
selecteaz sue microbiene rezistente la antibiotice uzuale prin aplicaii repetate de
pomezi cu diferite antibiotice. Sensibilizrile la tratamentele locale se manifest prin
dou categorii de simptome: locale i generale.

Manifestrile locale pot fi tipice i atipice.


Manifestrile tipice constau din eczematizare periulceroas, cu prurit al
tegumentelor din jurul ulcerului i apariia unei eczeme locale.
Manifestrile atipice sunt: leziuni purpurice ale zonei periulceroase, necroz
periulceroas, dureri locale (ale ulcerului) de origine neexplicabil, lipsa oricrei
tendine de vindecare a ulcerului eventual extinderea progresiv a ulcerului ce pare a
fi de cauz necunoscut.

Manifestrile generale sunt destul de des ntlnite i pot fi reprezentate de


erupii eczematiforme localizate la fa, membre sau trunchi, reacii anafilactice,
urticarie generalizat mergnd pn la oc anafilactic, erupii de tip toxidermic,
aprute dup administrarea general de antibiotice sau alte substane utilizate anterior
n tratamentul unui ulcer varicos.
Pentru a rezuma tratamentul dermatologic al ulcerului varicos s-au schiat 3
tipuri de tratament:

Schema I: ulcer curat, recent, vascularizat, cu tegumente normale n jur: -debridarea


ulcerului cu soluii antiseptice slabe; -aplicaii pe ulcer de comprese sterile;
-peste comprese se aplic burei absorbani, pansamentele fiind
efectuate la 5-7zile; -contenie elastic prin fei extensibile, mobilizare.

Schema II: ulcer aton, acoperit cu crust sau depozite fibrinoase, tegumente
n jur normale: -igien cu soluii antiseptice; -aplicaii de pelicule hidratante;
-contenie elastici mobilizare; -pansament schimbat la 3-7 zile. Dup 3
sptmni se trece la schema I.

Schema III: ulcer eczematizat i infectat, gambe edemaiate: -repaus la pat 7-14 zile;
-comprese umede cu Dakin; -Pansament schimbat de 2-3ori pe zi; -badijonaj
periulceros cu colorani; Dup 14 zile se trece la schema II apoi la schema I.
VII. 3. Tratamentul chirurgical al ulcerului varicos

Tratamentul chirurgical se aplic n dou scopuri bine definite: -pentru


vindecarea ulcerului (tratamentul chirurgical curativ); -pentru prevenirea
recidivei ulcerului (tratamentul chirurgical preventiv).

nainte de indicaia chirurgical este necesar s se stabileasc tipul de


insuficien venoas pentru fiecare caz: -insuficien venoas
superficial izolat; -insuficien superficiali insuficiena unor
perforante; -insuficien superficial asociat cu insuficien
profund; -insuficien superficial, profundi a perforantelor.
Tipul de operaie va fi ales n funcie de tipul de insuficien venoas.

Clasificarea CEAP C clinic: Clasificare descriptiv n 7 grade: C0-C6, n funcie de


severitatea semnelor clinice (Plana 4):
1 C 0: fr semne vizibile sau palpabile de insuficien venoas cronic;
2 C 1: prezena de venectazii sau varicoziti reticulare;
3 C 2: varice prezente;
4 C 3: varice asociate cu edeme prezente;

-C4: varice asociate cu edeme i modificri trofice (pigmentri de staz,


eczema de staz lipodermatoscleroz,);
1 C 5: varice asociate cu edeme, modificri trofice i cicatrici postulceroase
2 C 6: varice asociate cu edeme, modificri trofice, ulcere cronice de gamb
deschise.
E etiologic:
Ec congenital
Ep etiologie primar
Es etiologie secundar
En fr etiologie venoas identificat

A anatomic: As sistem venos superficial Ad sistem venos


profund Ap vene perforante An fr anatomopatologie venoas
identificat

P patofiziologic
Pr prezena refluxului
Po prezena obstruciei
Pr,o asociere reflux- obstrucie
Pn fr fiziopatologie venoas identificat

Metodele chirurgicale de corectare a circulaiei venoase sunt:


Procedee cu intervenie numai pe varice:
intervenie numai pe varice, lsnd ulcerul s se vindece dup
intervenie;
intervenie mai nti pe varice i n etapa a doua intervenie i pe ulcer;
intervenie pe varicele principale (ligatura crosei safene interne,
crosectomie, rezecie parial a safenei interne, ligatura perforantelor
sus situate), sclerozarea varicelor situate n preajma ulcerului;
intervenie pe marile varice, ct i pe perforantele din treimea inferioar
a ulcerului (ligatura subaponevrotic), lsnd ulcerul s se cicatrizeze
spontan.
Procedee cu intervenie att pe varice, ct i pe ulcer:
crosectomie cu safenectomie i rezecia ulcerului i sutura simpl a plgii (se
aplic n cazul ulcerelor recente, cu margini suple i curate, cu fundul
granulat);
rezecia safenelor, ligatura perforantelor i circumvalaia periulceroas (rezecia
esuturilor scleroase din jurul ulcerului), lsnd plaga s se cicatrizeze n mod
spontan;
rezecia safenelor, ligatura perforantelor, circumvalaia peiulceroasi sutura
marginilor ulcerului;
rezecia varicelor, rezecia i sutura ulcerului, asociate cu rezecia nervului safen
intern (la formele deosebit de dureroase) sau cu simpatectomie lombar (la cele
asociate cu sindrom de ischemie periferic); uneori se face n prima etap
rezecia venelor mari, iar n etapa a doua sclerozarea varicelor restante.

Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului varicos sunt


urmtoarele: n ulcerul varicos simplu: vindecri 68%, ameliorri 25%, agravri
7%; n ulcerul postflebitic: vindecri 46%, ameliorri 28,55, agravri
25,5%.
Rezultatele sunt asemntoare cu cele din procedeele dermatologice, dar
perioada de spitalizare este mult mai scurt, iar recidivele sunt mult mai rare.
Indiferent de operaia fcuti de rezultatele obinute, dup cura chirurgical a
varicelor, bolnavii vor purta fei sau ciorapi elastici toat viaa.
Procedee de chirurgie plastic utilizate n tratamentul ulcerului varicos

n ultimele decenii chirurgia plastic se utilizeaz din ce n ce mai des i cu


rezultate din ce n ce mai bune n tratamentul ulcerului varicos. Indicaii pentru
chirurgia plastic au urmtoarele forme clinice de ulcer:
ulcere care nu au putut fi rezolvate prin celelalte proceduri terapeutice;
ulcere gigante care ar necesita perioade foarte lungi de spitalizare;
ulcere maleolare situate pe tegumente scleroase i care de asemenea ar
necesita spitalizare ndelungat;
ulcere situate pe plci i placarde de dermohipodermit scleroas;
ulcere dezvoltate pe cicatrici ale unor ulcere anterioare;
ulcere care se dezvolt pe calcinoz flebopatic (tulburri de calcificare
induse de staza venoas);
ulcere mixte, asociate cu component arterial;
ulcere pe radiodermite, pe fond arteriosclerotic sau asociate cu afeciuni
hematologice.

Procedeele de chirurgie plastic nu se aplic dect dup debridarea ulcerului,


dup nlturarea infeciei, vindecarea eczematizrilor periulceroase i apariia
esutului de granulaie. Aceste procedee se mpart n dou categorii:
1. utilizarea de hemogrefe;
2. utilizarea de autogrefe

Hemogrefele constau din piele de origine uman recoltat de la embrioni umani


sau de la cadavru. n ultima vreme aceste procedee sunt pe cale de abandonare,
deoarece pot facilita transmiterea de infecii cu HIV, citomegalovirusuri sau virusuri
hepatitice.
Utilizarea de autogrefe este cea mai rspndit, avnd succes numai n 60-
70% din cazuri. Se utilizeaz una din urmtoarele metode:
-grefele insulare, n pastil;
-grefa n lambou de piele despicat;
-grefe cu buci de piele tiate n fii nguste, cu care se acoper
ulcerul.
Grefele se pot aplica fr a interveni pe ulcer (se aplic numai atunci cnd
fundul ulcerului a granulat perfect) sau se aplic dup chiuretarea ulcerului sau dup
rezecia marginilor i revascularizare.
Utilizarea grefelor tinde s fie lrgit, costul vindecrii ulcerului prin aceast
metod fiind mult mai mic dect prin metode dermatologice.

Evoluia unei grefe aplicate pe ulcer se desfoar n trei stadii:


1. stadiul I, cnd grefoanele care iniial se goliser de snge se mbib cu plasm
(capilarele devenind permeabile), ader de piele printr-o pelicul de fibrini
elimin substane vasoactive care favorizeaz revascularizarea ulcerului i
formarea esutului de granulaie;
2. stadiul II, cnd grefonul se revascularizeaz, producndu-se anastomozarea
vaselor grefonului cu cele ale ulcerului:
3. Stadiul III, cnd ncepe epitelizarea ulcerelor, cu producerea retraciei fibrelor
elastice, cu aplatizarea suprafeei grefate.

Grefele insulare dau cele mai bune rezultate n ulcerul varicos, deoarece se
recolteaz foarte simplu i aduc att vase noi, ct i esut conjunctiv, rezist mai mult
la infecii, elimin diferite substane vasoactive i stimulente tisulare care duc la
apariia de esut de granulaie i vase noi; produce un tegument rezistent la
traumatisme.
Pregtirea preoperatorie este generali local.
Pregtirea general const n corectarea unor afeciuni generale care nsoesc
eventual ulcerul (hipertensiune, diabet, insuficien cardiac, hepatic, renal,
hipovitaminoze, anemii etc.).
Pregtirea local const n debridarea perfect, combaterea infeciei i a
eczematizrii, proliferarea de esut conjunctiv i vascularizarea ulcerului. Cnd
ulcerul este bine vascularizat se poate trece la efectuarea de grefe.
Efectuarea grefei se desfoar n mai muli timpi:
.1 Recoltarea se face de regul de la nivelul feei anterioare a coapsei sau de pe
prile laterale ale abdomenului. Cu ajutorul unui ac chirurgical se aga puncte de
piele, iar cu ajutorul unei lame chirurgicale se taie pastile de piele cu diametrul de 3 -
4mm, care se pstreaz pe o compres steril de tifon umectat cu ser fiziologic.
.2 Fixarea pastilelor pe ulcer se face cu ajutorul unui ac de sering. Se ridic
pastilele cu vrful acului i se fixeaz pe ulceraie unele lng altele n form de
mozaic, lsnd ntre ele spaii libere de aproximativ 1 - 2mm. Cnd ulcerul se acoper
de grefe se aplic peste ele o compres steril, dup care se adaug un strat gros de
comprese sterile cu o soluie de ser fiziologic sau cu o soluie de antibiotice. Peste ele
se aeaz un strat gros de comprese sterile, dup care se panseaz strns.

-Bolnavul st la pat cnd se schimb pansamentul. nainte de schimb se


umecteaz cu ser fiziologic, soluie Rivanol 1% sau soluie de hipoclorii. Se ridic
pansamentul cu mare grij, pentru a nu dezlipi grefele. Dup ce grefele sunt curate
i splate cu soluie de Rivanol, se acoper cu tifon steril, se pulverizeaz cu
Bioxiteracor, dup care se repanseaz. Se schimb pansamentul la 2 - 3 zile.
- Consolidarea grefelor are loc n 2 - 3 sptmni, de cele mai multe ori fcnd
priz numai o parte din grefe (acestea constituind puncte de unde apoi se produce
epitelizarea).
Pentru a crete frecvena succeselor grefelor n pastil n ulcerele varicoase, s-a
procedat la efectuarea de grefe sub tratament general cu corticosteroizi (30 -
40mg/zi), cu 10-14 zile nainte de intervenie, acest tratament ducnd la resorbia
inflamaiei i la revascularizarea ulcerului.
Dup efectuarea de grefe se continu corticoterapia aproximativ 12 - 14 zile,
adic pn la consolidarea pastilelor de piele grefate. Cu ajutorul acestei metode
respingerea grefelor este mult mai rar, aproximativ 95 - 98% din cazuri fiind grefate
cu succes.
O alt metod asociaz grefele de piele n pastil cu factori de cretere,
rezultatele fiind cu mult superioare. Dup recoltare grefele de piele sunt incubate n
medii de cultur ce conin factori de cretere.
Grefarea ulcerelor cu lambouri de piele despicat. Se recolteaz piele de regul
de pe abdomen, cu aparate speciale cu care se acoper ulcerul. Metoda se aplic cu
uurin, dar d rezultate mai puin bune, recidivele fiind frecvente, chiar i acolo
unde priza a fost perfect, deoarece ele sunt foarte fragile i puin rezistente la
traumatisme.
Grefarea cu lambouri pediculate se face mai rar i const n aducerea din
zonele nvecinate a unor buci de piele care rmn n legtur printr-un pedicul
ngust cu zona de recoltare i cu care se acoper suprafaa ulcerului.
n unele servicii chirurgicale sunt aplicate metode asociate de chirurgie a
varicelor i de grefare a ulcerelor. Se aplic numai la unele cazuri i constau n
rezecia venelor varicoase, la care se asociaz grefarea ulcerului (cu pastile sau cu
piele despicat) sau rezecia ulcerului i sutura marginilor.
VIII. COMPLICAIILE ULCERULUI VARICOS

VIII. 1. Ruptura de varice i hemoragia n ulcerul varicos


Una dintre cele mai importante complicaii ale insuficienei venoase cronice i
ale ulcerului varicos este ruptura de varice, urmat de hemoragie mai mult sau mai
puin intens. Fenomenul poate lua o evoluie dramatic dac nu se iau msuri
adecvate de urgen. Ruptura venelor varicoase nefiind dureroas, singurul semn care
alarmeaz bolnavul este hemoragia. Dac bolnavul este n curs de deplasare sau dac
doarme, el nu observ hemoragia i aceasta continu pn ce bolnavul intr n colaps
circulator.
Forme clinice:
1. ruptura de varice intradermice (pe tegumentele periulceroase)
poate fi cauzat de: -un traumatism spontan superficial (ex. scrpinat);
-tromboza unei vene intradermice, prin procesul enzimatic
de liz a cheagului se produce lezarea pielii i deschiderea venei la exterior;
-suprasolicitare, efort, pereii venoi ne mai putnd rezista presiunii venoase;
-formarea de leziuni cutanate n cadrul dermatitei de staz: eczem, piodermit, etc.
2. ruptura unei vene la nivelul unui ulcer varicos, este cauzat de: -infecia bacterian a
ulcerului, care odat cu liza esuturilor distruge i pereii venelor aflate n plag;
-tromboza venelor din ulceraie, unde se produce un fenomen asemntor cu cel din
varicele intradermice;
-ruptura brutal a varicelor din ulceraie prin suprasolicitare sau prin
efort fizic.
Manifestrile clinice sunt asemntoare la ambele forme de hemoragie.
Caracteristic pentru ruptura de varice este apariia hemoragiei fr a fi precedat sau
nsoit de nici un simptom subiectiv. Hemoragia surprinde pe bolnav, care n
majoritatea cazurilor intr n panic.
Cantitatea de snge pierdut este de obicei mare, mai ales atunci cnd vena
intradermic este direct legat de o ven voluminoas. Sngele are culoare nchis, cu
jet uniform, continuu. Hemoragia se intensific dac se efectueaz ligatura deasupra
plgii i scade pn la dispariie dac se comprim zona ei inferioar.
Sunt i cazuri rare n care se rup vene intradermice formate prin anastomoze
arterio-venoase, iar n ulceraii prin ruperea unei arteriole. n aceast situaie avem
hemoragie de tip arterial, sngele are o culoare deschis, hemoragia se face n jet
puternic, ritmat de revoluia cardiac, iar hemostaza provizorie se face prin aplicaie
de garou deasupra plgii, foarte strns, suficient pentru a comprima pereii arteriali.
Tratamentul trebuie s fie orientat n funcie de natura hemoragiei: venoas sau
arterial n caz de hemoragie de tip venos, n funcie de intensitatea hemoragiei
atitudinea terapeutic va fi urmtoarea: -simplu pansament compresiv aplicat pe
plagi meninut 2 - 3 zile dac pierderea de snge este mic;
-garou strns n partea inferioar a plgii, pansament compresiv pe
zona hemoragic, poziie orizontal a bolnavului cu gamba ridicat
dac hemoragia este masiv. Dac n decurs de 30 - 60 minute
sngerarea nu se oprete se apeleaz la ligatura chirurgical a venei
rupte urmat de pansament compresiv i repaus la pat.
De cele mai multe ori acest tratament este suficient i nu mai este necesar
medicaia hemostatic. Dac bolnavul este sub tratament anticoagulant se face
imediat sulfat de protamin, doza fiind calculat n funcie de heparina fcut n
ultimele 24 ore (5mg protamin neutralizeaz 50 mg heparin n decurs de 15
minute).
n cazul hemoragiei de tip arterial se va aplica de ndat un garou n partea
superioar a plgii i pansament compresiv al zonei hemoragice. De urgen bolnavul
va fi trimis ctre un serviciu chirurgical pentru efectuarea de ligatur a vasului rupt.

VIII. 2. Degenerescena malign a ulcerului varicos

Una dintre cele mai rare complicaii ale ulcerului varicos este degenerescena
malign a acestuia. Tipuri de neoplazii aprute pe ulcerul varicos: -tumori de origine
epitelial: carcinom spinocelular, carcinom bazocelular i melanom malign; -tumori
de origine mezenchimal: fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame,
osteosarcoame;
-tumori de origine vascular: boal Hodgkin, limfom, mielom multiplu, leucemii.
Suspiciunea de ulcer varicos malignizat se ridic n urmtoarele
situaii: -apariia unui papilom cornos pe marginea ulcerului; -formarea pe suprafaa
ulcerului al unor burjeoni exuberani care
sngereaz abundent; -suprafaa ulcerului ia un caracter vegetant, iar la presiune din
aceast mas vegetant se elimin dopuri keratozice albicioase; -marginile ulcerului
devin nalte i scleroase, ulcerul cptnd un aspect crateriform; -suprafaa ulcerului
se extinde rapid, fundul ulcerului se acoper cu secreii i sfaceluri, emannd un
miros dezagreabil.
Diagnosticul este precizat prin examenul histopatogic, care pune n eviden n
marea majoritate a cazurilor un carcinom spinocelular. De regul neoplazia apare
dup o evoluie a ulcerului de cel puin zece ani.
Tratamentul:
n formele incipiente, dac este vorba de un bazaliom se face excizie i
roentgenterapie sau excizie-gref. n caz de epiteliom spinocelular se face excizie
larg, urmat dup vindecare de roentgenterapie local. Dac este atins corticala
tibial se face amputaie.
La cazurile cu adenopatie metastatic regional se recurge la amputaie, ablaie
ganglionari roentgenterapie local sau cur de citostatice.
Rezultatele sunt modeste, durata medie de supravieuire la cazurile cu
metastazare este de 3 ani. Nu exista scheme fixe, tratamentul fiind individualizat.

IX. PROFILAXIA APARIIEI ULCERULUI VARICOS

Insuficiena venoas odat aprut necesit ngrijire medicali msuri de


protecie pentru toat viaa. Din aceast cauz bolnavii trebuie s fie instruii asupra
modului lor de via i a msurilor ce trebuie s le aplice pentru a opri evoluia bolii
i a evita diferite complicaii i mai ales instalarea ulcerului varicos.
Se impun urmtoarele msuri: -evitarea exercitrii profesiei n poziie verticali
static, iar dac este cazul se va schimba profesia; -n timpul lucrului, din or n or,
se vor face mici plimbri, exerciii fizice sau masaj al gambelor pentru a activa
circulaia venoas; -evitarea meseriilor care necesit eforturi fizice mari sau
transportarea de greuti, n aceste condiii agravndu-se circulaia de ntoarcere;
-se va evita surplusul ponderal iar n caz de obezitate se face obligatoriu
cur de slbire; -se va efectua zilnic un program de gimnastic; -vacana va fi
petrecut la deal sau la munte, mersul pe teren nclinat
avnd aciune benefic asupra circulaiei; -este util plimbarea seara i dimineaa n
aerul rece i cnd bate vntul, curenii de aer activnd circulaia periferic; -se evit
mersul la mare i bile de soare care favorizeaz eczematizrile i flebitele
superficiale; -sunt foarte utile notul, jocurile sau mersul n ap pn la genunchi,
condiie n care circulaia venoas este mult mbuntit;
-sporturile permise varicoilor tineri sunt: notul, ciclismul, canotajul, golful,
tenisul, vntoarea; se vor evita sporturile care necesit eforturi mari i unde se
produc frecvent accidentri: fotbal, scrim, volei, rugby, hochei, baschet, lupte
greco-romane etc.;
-folosirea conteniei elastice, aceasta activnd, pe de o parte, circulaia venoas,
iar pe de alt parte, protejnd gambele bolnave de traumatisme;

Profilaxia recidivelor ulcerului varicos

Vindecarea ulcerului nu semnific rezolvarea problemei circulatorii, medicul


curant fiind obligat ntotdeauna s ia msuri de prevenire a recidivelor. Cteodat
aceste msuri impun rezolvarea de ctre o echip medical: dermatolog, flebolog,
chirurg i medic de familie.
Exist n practic mai multe posibiliti de prevenire a acestora: -contenia
elastic este cea mai comod metodi cel mai uor acceptat de bolnav;
-dispensarizarea i controlul periodic la medicul de familie i medicul specialist;
-la apariia de leziuni trofice cutanate bolnavul va fi internat imediat;
-evitarea gratajului la nivelul gambelor indiferent de cauza pruritului, precum i
evitarea umezelii, a nclzirii locale de la orice tip de surs exterioar; -tratamentul
flebologic n cure repetate.
PARTEA PERSONAL
CAZ CLINIC NR. 1
Pacient CI Sex M Vrsta 67 ani Domiciliu Loc. Mirceti Ocupaia
pensionar

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internrii: 14.08.2007 Talie 165 cm Greutate 80 kg Temperatura 36,5C
TA 180/100mmHg Puls 84/min Dieta obinuit normocaloric, hiposodat,
Alergii nici una

EVALUAREA PACIENTULUI I FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale nu precizeaz Antecedente personale patologice


Fractur membrul inferior drept (1999) Factori de risc personali: HTA Motivele
internrii:
-placard congestiv, moderat edematos cu limite flu ce ocup 1/3 supero-intern a
gambei stngi, centrat de o ulceraie neregulat cu suprafaa de aproximativ
1,5 cm , profund, cu fundul anfractuos, murdar, dureroas;
2

-prurit perilezional; -venectazii importante mai ales la nivelul membrului inferior


stng; -cicatrici postulcerative;
Istoricul bolii:
Pacient n evidena Clinicii Dermatologie, cu insuficien venoas cronic de
aproximativ 7 ani cu ulcere cronice venoase, pentru care a urmat tratamente topice i
sistemice, urmate de remisiuni alternnd cu reacutizri, se interneaz pentru reapariia
ulcerului varicos de aproximativ o lun. Medicamente folosite: nu precizeaz

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientului:


Starea general bun Stare de nutriie normoponderal
Caz clinic nr. 1, pacient C.I.
Starea tegumentelor: placard inflamator cu limite flu ce ocup 1/3 superointern a
gambei stngi centrat de o ulceraie profund, murdar, neregulat de aproximativ
1/1,5 cm ; venectazii importante mai ales la nivelul gambei stngi. Status ganglionar
2

superficial nepalpabil; Status muscular normoton, normotrofic, normokinetic;


Status osteo-articular aparent integru; Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice; -FR=16/min
Status cardio-vascular:
-oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular; -artere periferice
pulsatile; -zgomote cardiace ritmce; -TA=160/90mmHg
Status gastro-intestinal:
-abdomen mobil cu micrile respiratorii; -ficat la 2 cm sub rebordul costal, margine
rotunjit, dureroas la palpare; -tranzit intestinal normal
Status uro-genital:
-loje renale nedureroase; -urini normocrome; -miciuni fiziologice
Status neurologic: -ROT prezente bilateral; -orientat temporo-spaial; -fr deficite
senzoriale
Obiceiuri:
-igienice: baie general - o dat/sptmn; -odihni somn doarme 6 ore pe
noapte, profund; -alimentaia apetit normal, orar regulat, nu respect regimul
hiposodat; -statusul activitii fizice independent, activitate fizic n limita
efortului tolerat; -consumator de alcool zilnic aproximativ 100ml alcool
rafinat; -nefumtor; -control medical la medicul de familie la nevoie nu
urmeaz
tratament antihipertensiv n ambulator; Stilul de via: activ, locuiete la cas
n mediul rural mpreun cu soia, execut activiti agricole i gospodreti.
Spitalizare estimat la 14 zile cu dispensarizarea n ambulator i continuarea
tratamentului local i general sub supravegherea medicului de familie att pentru
ulcerul varicos ct i pentru HTA. Sursa informaiilor: pacientul
DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1 ULCER CRONIC VARICOS SUPRAINFECTAT GAMBA STNG
2 INSUFICIEN VENOAS CRONIC PERIFERIC STADIUL VI CEAP
3 CELULIT GAMBA STNG
4 HTAE STADIUL II
5 HIPOPERFUZIE CEREBRAL CRONIC
6 HEPATOPATIE TOXIC

EXPLORRI:
Analize de laborator:

Hematii = 4800000/mmc; Hb = 14,8g/dl, Ht = 44,5%, GA = 7700/mmc,


TR=1196000/mmc; VSH=14mm/h Colesterol = 251mg/dl, Gama GT = 40mg/dl,
Glicemie = 97mg/dl, Lipide totale=859mg/dl, TGO = 26U/L, TGP = 36U/L, Uree
seric = 15mg/dl, Creatinina = 1,1mg/dl, Trigliceride = 109mg/dl; Ex. sumar urin:
-albumin absent -glucoz absent -sediment normal

Examen bacteriologic din secreie ulceraie: Stafilococ auriu


Antibiograma: -Sensibil: Cloramfenicol, Ciprofloxacin, Gentamicin, Biseptol
-Moderat sensibil: Cefoperazon; -Rezistent: Augmentin, Ceftazidim,
Kanamicin, Oxacilin,
Pefloxacin, Penicilin, Tetraciclin

Examene interclinice:
Ex. boli interne:
Diagnostic: HTAE std.II, Hepatopatie toxic etanolic Tratament: Accupro
2tb/zi, Tertensif SR 1tb/zi dimineaa;
Recomandri:
-regim hiposodat, regim de protecie hepatic, evit consumul de alcool, -supravegherea
zilnic a TA, pulsului
Ex. neurologic:
Diagnostic: hipoperfuzie cerebral cu fenomene vestibulo-cefalalgice
Tratament: Bilobil 2cp/zi, Piracetam 2tb/zi

TRATAMENT GENERAL

1. PENTOXIFILIN RETARD 1cp/zi, prnz


2. DICLOTARD 1dj/zi, prnz
3. DETRALEX 2cp/zi, dimineaa i seara
4. DIAZEPAM 1cp/zi, seara la culcare,
5. CIPROFLOXACIN 2g/zi, orele: 8;20
6. LIV 52 2cp/zi, dimineaa i seara
7. VITAMINE B1, B6 1f/zi
8. ACCUPRO 2tb/zi, dimineaa i seara
9. TERTENSIF SR 1dj/zi dimineaa 10.PIRACETAM 2tb/zi, dimineaa i prnz
11.BILOBIL 2tb/zi, dimineaa i seara

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluie 3%, Betadin, Ap oxigenat Colorani:


Albastru de metilen sol. apoas 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S crem,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicin

PLAN DE NGRIJIRI

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCER CRONIC VENOS SUPRAINFECTAT GAMBA STNG
2. HTAE STD II
3. HIPOPERFUZIE CEREBRAL CRONIC
4. HEPATOPATIE TOXIC ETANOLIC

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE NGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR N 1/3 SUPERO-INTERN A GAMBEI


STNGI CAUZAT DE INSUFICIENA VENOAS CRONIC MANIFESTAT PRIN:
PLACARD CONGESTIV, MODERAT EDEMATOS CENTRAT DE O ULCERAIE PROFUND,
CU FUNDUL ANFRACTUOS, MURDAR, DUREROAS.
STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE

a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -reducerea edemului i nlturarea stazei venoase;
-combaterea infeciei, sterilizarea ulceraiilor i prevenirea
suprainfeciei cu germeni multirezisteni; -remisiunea fenomenelor celulitice;
-detersarea ulceraiilor; -ameliorarea pruritului pn la dispariia lui; -ameliorarea
circulaiei venoase.
b) pe termen mediu nsuirea modului de realizare a conteniei elastice de ctre
pacient sub supravegherea asistentei astfel nct s fie realizat corect i la domiciliu;
c) pe termen lung
-obinerea complianei pentru schimbarea stilului de via: evitarea efortului fizic
ndelungat, ortostatismului prelungit, alternarea perioadelor de efort cu cele
de repaus;
-obinerea complianei privind igiena personal: baie zilnici efectuarea la
domiciliu a pansamentelor n condiii perfecte de curenie;

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: intervenii paraclinice i tratament


medicamentos INTERVENII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenii autonome:
-asigurarea i asistarea igienei personale; -pregtirea fizici psihic a
pacientului pentru investigaii; -asigurarea confortului fizic i psihic al
pacientului; -reorganizarea locului de munc dup efectuarea
tratamentului
general (injectabil) i local (pansamente); -prelucrarea i pregtirea instrumentarului
i materialului moale pentru sterilizare; -educaia pentru sntate a pacientului;
b )intervenii delegate:
-nsoirea pacientului la examenele interclinice; -recoltarea de snge
venos pentru analize; -recoltarea de secreii pentru examenul
bacteriologic; -administrarea tratamentului medicamentos general
(parenteral
i per os) i local (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stngi)
indicat;
ACIUNI DE NGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos general;


-efectuarea toaletei ulceraiilor, detersarea chirurgical sub anestezie local cu
lidocain 1% cu ajutorul curetei, aplicarea soluiilor antiseptice;
-detersarea chimic cu Debrisan, zilnic;
-efectuarea tratamentului perilezional pentru ameliorarea pruritului i a fenomenelor
celulitice;
-se observ, noteazi se urmresc gradul de intensitate al durerii i pruritului;
-asigurarea clinostatatismului cu membrele inferioare ridicate la 30 grade fa de
planul orizontal;
-asigurarea conteniei elastice pe timpul zilei, prin aplicarea unui ciorap elastic;
-efectuarea de gimnastic dup un program realizat mpreun cu pacientul;
-manifestarea de nelegere fa de suferina pacientului;

EVOLUIE ATEPTAT

Durerile s-au ameliorat, fenomenele celulitice ale gambei s-au remis, dispariia
pruritului, ulceraia detersat are o evoluie favorabil spre burjonare.

2. DIAGNOSTICE DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIIA SENSIBILIZRII LA MEDICAIA LOCAL


MANIFESTAT PRIN ECZEM UMED PERILEZIONAL

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea


riscurilor poteniale care pot determina
apariia sensibilizrii; b) pe termen mediu: evitarea aplicrii de pomezi cu antibiotice;
c) pe termen lung: obinerea complianei individuale pentru regimul terapeutic
stabilit;

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize i administrarea


tratamentului medicamentos antialergic; INTERVENII ALE ASISTENTEI:
a) intervenii autonome:
-supravegherea eventualelor reacii la tratamentul local; -asigurarea asepsiei
pansamentelor oclusive;
b) intervenii delegate
-administrarea medicaiei antialergice, antipruriginoas, eventual cortizonice;
-aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%;

ACIUNI DE NGRIJIRE

-se aplic tratamentul local conform indicaiilor;


-se informeaz pacientul despre cauzele frecvente ce pot genera sensibilizri i pot
duce la ntrzierea cicatrizrii;
-se supravegheaz aspectul i integritatea tegumentelor i se noteaz eventualele
simptome obiective i subiective n FO;
-se supravegheaz respectarea restriciilor dietetice prescrise (regim desodat,
hipoglucidic);
-se supravegheaz efectele secundare sau adverse ale medicaiei administrate conform
prescripiei medicale;
-se evit traumatismele la nivelul gambelor prin grataj;

EVOLUIE ATEPTAT
-dispariia eczematizrii;
-evoluie favorabil spre cicatrizarea ulcerului

RISC CRESCUT PENTRU NTRZIEREA CICATRIZRII ULCERULUI CAUZAT DE


HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (PRIN PREZENA SPASMULUI)

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-stabilirea riscurilor poteniale ca urmare a creterii TA peste limitele normale;
-restabilirea valorilor normale ale TA; b) pe termen mediu obinerea
complianei pacientului pentru tratamentul hipertensiv; c) pe termen lung
schimbarea stilului de via:
-evitarea eforturilor mari -reducerea srii din alimentaie -reducerea
grsimilor animale polinesaturate -evitarea alcoolului, a alimentelor i
buturilor cu coninut de
cofein

INTERVENIILE PRESCRISE DE MEDIC: -administrarea tratamentului


medicamentos antihipertensiv; -nsoirea pacientului pentru investigaii:
electrocardiogram, examen medicin intern;
INTERVENII ALE ASISTENTEI:
a) intervenii autonome:
-educarea pacientului privind regimul nou de via; -informarea
pacientului asupra faptului c tratamentul antihipertensiv trebuie
urmat i la domiciliu, fr ntrerupere;
b) intervenii delegate:
-nsoirea pacientului la investigaii; -recoltarea de snge venos pentru
analize de laborator; -administrarea medicaiei conform indicaiilor;

ACIUNI DE NGRIJIRE:
-monitorizarea zilnic a TA i pulsului;
-supravegherea respectrii restriciilor dietetice: regim hiposodat, fr grsimi
alimentare;
-educarea pacientului n sensul meninerii unei viei ordonate prin stabilirea unui
orar de odihni somn, mese regulate, evitarea consumului de alcool i
cofein, evitarea stresului i oboselii;
-crearea de condiii favorabile odihnei printr-un mediu confortabil: reducerea
zgomotelor, aerisirea salonului, se asigur confortul prin igiena corporal
corespunztoare i lenjerie curat, temperatur adecvat n salon, saltele
confortabile;
-se recomand creterea progresiv a duratei i intensitii efortului, n limita
toleranei;

EVOLUIE ATEPTAT

-valorile TA oscileaz n limite normale sub tratamentul administrat; -evoluia


favorabil a ulcerului varicos spre epitelizare;

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBIL MENINERE NESATISFCTOARE A STRII DE SNTATE


CAUZAT DE CUNOATEREA INSUFICIENT A BOLII, A ACTIVITILOR
PERMISE, A DIETEI I A MEDICAIEI CORESPUNZTOARE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul i explicarea adecvati adaptat a


cauzelor reapariiei recidivelor, importana repausului, a conteniei elastice, a
terapiei flebotonice i antihipertensive;
b) pe termen mediu: aderena la regimul dietetic, evitarea alcoolului, evitarea
automedicaiei;
c) pe termen lung: schimbarea stilului de via: repaus, diet, aplicarea
conteniei elastice pe termen ndelungat pentru prevenirea recidivelor;

INTERVENII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-educarea pacientului pentru meninerea strii de sntate cu privire la restriciile


dietetice: ntreruperea consumului de alcool, evitarea alimentelor pregtite
nesanogen;
-respectarea programului terapeutic individual: educaie, medicaie flebotonic,
dispensarizare pentru controlul insuficienei venoase cronice i al TA;
-nsuirea modului de realizare a conteniei elastice de ctre pacient sub
supravegherea asistentei medicale;
-educarea pacientului pentru meninerea sntii cu privire la schimbarea stilul
de via: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului ndelungat, a umezelii
i traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;

EVALUARE FINAL

Pacientul a fost spitalizat pentru fenomene inflamatorii celulitice ale gambei


stngi, secundare suprainfeciei cu Stafilococ auriu a unei ulceraii localizate n 1/3
supero-intern a aceleai gambe survenit n urm cu aproximativ o lun, pe un teren
vascular venos incompetent.
Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei), A.I.N.S.,
Pentoxifilin retard, Detralex, antiseptice i epitelizante topice, s-a obinut remisiunea
complet a celulitei i epitelizarea semnificativ a ulcerului venos.
Pentru acuzele neurologice etichetate ca datorndu-se unei hipoperfuzii
cerebrale cu fenomene vestibulo-cefalalgice i s-au prescris vitamine din grupa B inj.,
piracetam i bilobil .
Consultul de medicin intern a conchis asupra diagnosticului de HTA std. II
(pentru care va urma tratament cu accupro -2tb./zi , tertensif 1 tb/zi i asupra
diagnosticului de hepatopatie cronic toxic pentru care se recomand regim dietetic
de cruare hepatic, fr consum de alcool.
La externare se mai recomand:
-tratament cu detralex 2 tb /zi, aspenter 75 mg. /zi, pentoxifilin retard 1 tb. /zi
-pansamente n condiii aseptice pn la epitelizarea complet a ulcerului -evitarea
ortostatismului prelungit i a traumatismelor gambelor.
CAZ CLINIC NR. 2
Pacient S V Sex M Vrsta 40 ani Domiciliu Loc. Iai Ocupaia fr
ocupaie

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internrii: 7.08.2007 Talie 170cm Greutate 65 kg Temperatura 36,4C TA
130/70 mmHg Puls 70/min Dieta obinuit normocaloric Alergii necunoscute

EVALUAREA PACIENTULUI I FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale nesemnificative Antecedente personale patologice


ulcer cronic venos gamba stng Factori de risc personali: nu exist Motivele
internrii:
-ulceraie ct un pod de palm ce ocup regiunea maleolar intern stng,
extins supramaleolar, cu fundul murdar i margini scleroase, dureroas;
-ulceraie liniar de aproximativ 3,5/1,5 supramaleolar extern stng, profund, murdar,
dureroas; -leziuni eritemato-eroziv-scuamo-crustoase ce ocup inferioar a
gambei stngi, pruriginoase.
Istoricul bolii:
Pacient aflat n evidena Clinicii Dermatologie din anul 2000, cu diagnosticul
de ulcere cronice venoase gamba stng, pentru care a urmat tratament sistemic cu
venotonice i topice epitelizante, cu numeroase remisiuni i acutizri, se interneaz
pentru agravarea leziunilor de aproximativ
o lun. Medicamente folosite: Detralex 2tb/zi, Pentoxifilin retard 1cp/zi

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientului:


Starea general bun; Starea de nutriie normoponderal;
Caz clinic nr. 2, pacient S.V.
Starea tegumentelor: -ulceraie profund, cu suprafaa de aproximativ 10/8cm, cu fundul
murdar i margini scleroase ce ocup regiunea maleolar intern stngi regiunea
supramaleolar intern stng, extrem de dureroas; -ulceraie liniar de aproximativ
3,5/1,5cm, profund, cu fundul murdar (galben-cenuiu), dureroas, regiunea
supramaleolar extern stng; -leziuni eczematoase eritemato eroziv scuamo -
crostoase, intens pruriginoase.
Status ganglinar superficial nepalpabil;
Status muscular normoton, normokinetic, cu excepia unei hipotrofii a musculaturii
gambei stngi, a piciorului stng (mers chioptat, cu sprijin pe antepicior);
Status osteo-articular aparent integru;
Status respirator: -torace normal
conformat; -excursii costale
simetrice; -FR =16/min;
Status cardio-vascular: -oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-
clavicular; -artere periferice pulsatile; -zgomote cardiace ritmice; -TA =
130/70mmHg;
Status gastro-intestinal: -abdomen mobil cu micrile respiratorii; -tranzit intestinal
fiziologic;
Status uro-genital: -loje renale
nedureroase; -urini normocrome;
-miciuni fiziologice;
Status neurologic: ROT prezente bilateral, fr deficite senzoriale.
Obiceiuri: -igienice - du zilnic; -odihni somn - doarme 8 ore/noapte; -alimentaia
- apetit normal,orar regulat; -statusul activitii fizice independent;
-neconsumator de alcool; -nefumtor;

Stilul de via: necstorit, locuiete la bloc mpreun cu mama, inactiv


Spitalizare estimat la 14 zile cu dispensarizare n ambulator i continuarea
tratamentului local i general sub supravegherea medicului de familie. Sursa
informaiilor: pacientul
DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STNG
2. INSUFICIEN VENOAS CRONIC PERIFERIC STD. VI CEAP
3. ECZEM BACTERIAN GAMBE
4. EXANTEM MORBILIFORM MEDICAMENTOS (CEFOPERAZON)

EXPLORRI: Ecografie Doppler membrele inferioare:

m. inf.dreapt m. inf.stng
vena iliac primitiv permeabil permeabil
vena iliac extern permeabil permeabil
vena femural comun permeabil permeabil
crosa venei safene interne permeabil permeabil
vena femural profund permeabil permeabil
vena femural superficial permeabil parial permeabil
vena poplitee permeabil permeabil
venele tibiale posterioare permeabile parial permeabile
penele peroniere permeabile permeabile
venele tibiale anterioare permeabile permeabile
vene perforante permeabile permeabile

Concluzia: Sindrom posttrombotic gamba stng cu insuficien venoas uoar

Radiografie glezna stng: extremitatea distal tibial cu apoziii periostale n


poriunea medial.

Analize de laborator:

Hematii=4500000/mmc; Hb =13,1g/dl; Ht = 44% GA = 10.000/mmc;


TR=230000/mmc VSH = 25 mm/h Glicemie = 80mg/dl, Fibrinogen = 430mg/dl;
Uree = 17mg/dl; TGO = 15UI, TGP = 24UI Ex. sumar urin = normal

Examen bacteriologic din secreie ulcere: Stafilococ auriu


Antibiograma: -Sensibil: Cefoperazon, Tazocin -Rezistent: Ciprofloxacin,
Gentamicin, Biseptol, Ceftazidim,
Kanamicin, Cloramfenicol, Oxacilin, Augmentin , Penicilin

Intradermoreacie la Cefoperazon = pozitiv, eritem i edem cu diametrul de


aproximativ 5 cm nsoiti de simptome generale: ra pruriginos mai accentuat
la plicile axilare, facial, feele de flexie ale membrelor.
TRATAMENT GENERAL:

1 DETRALEX 2cp/zi, dimineaa i seara


2 PENTOXIFILIN RETARD 1cp/zi, prnz
3 KETOPROFEN 1f/zi, seara, i.m.
4 DEXAMETAZON 1f/zi, dimineaa,
5 GLUCONOLACTAT DE CALCIU I MAGNEZIU 2f/zi, dimineaa, doz unic, i.m.
6 ALERID 1cp/zi, dimineaa,
7 KETOTIFEN 2cp/zi, prnz i seara la culcare,
8 GINSENG vitamine 1cp/zi, prnz

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluie 3%, Betadin, Ap oxigenat Colorani:


Albastru de metilen soluie apoas 1% Topice cortizonice: Triderm crem,
perilezional Debridante i absorbante: Iruxol gel, Debrisan granule Topice
epitelizante: Curiosin gel, vitonal cu acid boric i nitroglicerin

PLAN DE NGRIJIRI

DIAGNOSTICUL MEDICAL

1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STNG


2. INSUFICIEN VENOAS CRONIC PERIFERIC STD. VI CEAP
3. ECZEM BACTERIAN GAMBE

DIAGNOSTIC DE NURSING

DIAGNOSTIC ACTUAL DE NGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR LA NIVELUL GAMBEI STNGI CAUZAT


DE INSUFICIENA VENOAS CRONIC, MANIFESTAT PRIN: DOU ULCERE
DUREROASE, INFECTATE, LEZIUNI EROZIVO-SCUAMOCRUSTOSE, INTENS
PRURIGINOASE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE

a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -ameliorarea pruritului;
-detersarea ulceraiilor; -nlturarea infeciei, sterilizarea ulceraiilor i obinerea unor
ulcere curate, burjonate;

b) pe termen mediu
-ameliorarea circulaiei venoase; -dialogul cu pacientul i familia privind explicarea
adecvati adaptat a cauzei bolii, evoluiei ei i a complicaiilor posibile.
c) pe termen lung
-obinerea complianei pacientului pentru schimbarea stilului de via: evitarea
ortostatismului prelungit; -continuarea tratamentului local i general conform
indicaiilor n Ambulatoriul teritorial pn la cicatrizarea ulceraiilor; -dispensarizarea
insuficienei cronice venoase n ambulator de ctre medicul specialist pentru
prevenirea recidivelor

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: intervenii paraclinice i tratament


medicamentos INTERVENII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenii autonome:
-asigurarea i asistarea igienei personale; -pregtirea fizici psihic a pacientului
pentru investigaii; -asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului;
-reorganizarea locului de munc dup efectuarea tratamentului general
(injectabil) i local (pansamente); -educaia pentru sntate a pacientului;
-prelucrarea i pregtirea instrumentarului i materialului moale pentru
sterilizare;
b) intervenii delegate:
-nsoirea pacientului pentru explorri: ecografie Doppler, radiografie
glezna stng; -recoltarea de snge venos pentru analize; -recoltarea de
secreii pentru examenul bacteriologic; -efectuarea intradermoreaciei la
Cefoperazoni interpretarea
rezultatului;
-administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral i per os) i local
indicat (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stngi);

ACIUNI DE NGRIJIRE

-efectuarea toaletei ulceraiilor, detersarea chirurgical sub anestezie local cu


lidocain spray 1% cu ajutorul chiuretei;
-aplicarea tratamentului local pe ulceraii; -efectuarea tratamentului perilezional
pentru ameliorarea pruritului; -se observ, noteazi se urmresc gradul de intensitate
al durerii i
pruritului; -asigurarea clinostatismului, cu membrele inferioare ridicate la 30 fa
de planul orizontal; -efectuarea unui program de exerciii fizice dup un program
realizat mpreun cu pacientul; -manifest nelegere i compasiune fa de suferina
pacientului;

EVOLUIE ATEPTAT

Ulceraiile devin curate, cu evoluie favorabil spre burjonare, durerile s-au


ameliorat, leziunile eczematoase periulceroase i pruritul s-au remis;

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIIA OCULUI ANAFILACTIC CAUZAT DE


ADMINISTRAREA CEFOPERAZONEI PARENTERAL

STABILIREA OBIECTVELOR DE NGRIJIRE a) pe termen scurt: identificarea riscurilor


poteniale care pot determina apariia ocului anafilactic; b) pe termen mediu:
evitarea administrrii antibioticelor fr testare prealabil; c) pe termen lung:
informarea pacientului verbali scris asupra riscului administrrii cefoperazonei;

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: administrarea medicaiei antialergice dup


apariia raului pruriginos;

INTERVENII ALE ASISTENTEI:


a) intervenii autonome:
-supravegherea pacientului: TA, puls, T, tegumente, stare general;
b) intervenii delegate:
-efectuarea intradermoreaciei la cefoperazon;
-administrarea medicaiei antialergice;

ACIUNI DE NGRIJIRE

-se administreaz tratamentul general i local antialergic; -se informeaz


pacientul asupra regimului desodat ca urmare a administrrii
cortizonului i se supravegheaz respectarea restriciei;
-se supravegheaz efectele adverse ale medicaiei administrate; -se
supravegheaz permanent starea general a pacientului.

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBIL MENINERE NESATISFCTOARE A STRII DE SNTATE CAUZAT DE


CUNOATEREA INSUFICIENT A BOLII, A ACTIVITILOR PERMISE, A MEDICAIEI
LOCALE APLICATE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul, explicarea adecvati adaptat a


cauzelor reapariiei recidivelor, importana repausului n clinostatism alternat cu
programul de exerciii fizice i a terapiei flebotonice;
b) pe termen mediu i lung: aderena la noul stil de via pentru prevenirea
recidivelor, evitarea automedicaiei

INTERVENII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-respectarea programului terapeutic individual: medicaie flebotonic, tratament


local n ambulatoriu cu pelicule ocluzive hidrocoloidale;
-educaia pacientului pentru meninerea strii de sntate cu privire la
schimbarea stilului de via: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului
ndelungat, a umezelii i traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;
-respectarea de ctre pacient a indicaiilor medicului specialist i evitarea
automedicaiei i a altor erori terapeutice la domiciliu.

EVALUARE FINAL

Pacient fr antecedente patologice semnificative cu excepia unei insuficiene


venoase cronice periferice a fost spitalizat pentru 2 ulceraii profunde, suprainfectate
bacterian, localizate n regiunea maleolar interni extern a gambei stngi.
Echografia Doppler pe sistemul venos al membrelor inferioare a evideniat
existena unui sindrom posttrombotic i a unei insuficiene venoase cronice uoare.
La indicaia medicului specialist ortoped pacientul a fcut o tomografie
computerizat a 1/3 distale a gambei stngi care a relevat modificri inflamatorii
periostale.
Sub tratament cu detralex, pentoxifilin retard, antiseptice i epitelizante topice
s-a obinut detersarea i burjonarea ambelor ulceraii.
Menionm c n cursul spitalizrii pacientul a dezvoltat o reacie anafilactic
la cefoperazon care a cedat relativ rapid la tratamentul cu antihistaminice i
dexametazon.
La externare se recomand: -continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi, pentoxifilin
retard 1tb/zi, aspenter 75mg/zi; -pansamente locale n condiii aseptice conform
indicaiilor n ambulator; -evitarea ortostatismului prelungit, a mersului ndelungat, a
traumatismelor la nivelul gambelor; -control periodic.
CAZ CLINIC NR. 3

Pacient S E Sex F Vrsta 64 ani Domiciliu loc. Podu Iloaiei Ocupaia


pensionar

DATE GENERALE LA INTERNARE

Data internrii: 14.08.2007, ora 10.00 Talie 160 cm Greutate 64 kg Temperatura


36,2C TA 140/80 mmHg Puls 84/min Dieta obinuit normocaloric,
hiposodat Alergii nici una

EVALUAREA PACIENTEI I FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale nu poate preciza


Antecedente personale fiziologice: N=6, S = 6;
Antecedente personale patologice:
-gu nodular operat, anul 1997; -hemoroizi - operai n anul 2000; -HTA;
Factori de risc personali: nu exist;
Motivele internrii:
-placard edematos congestiv dureros n 1/3 infero-intern a gambei drepte; pe
acest fond se afl dou ulceraii profunde, cu fundul murdar i anfractuos,
dureroase;
-treneu venos ectaziat, congestiv n 1/3 supero-intern a gambei drepte -ulceraie
profund, cu fundul murdar i margini neregulate regiunea maleolar intern stng;
-venectazii importante membrele inferioare.
Istoricul bolii:
Pacienta este cunoscut cu ulcere cronice venoase de aproximativ 30 ani la
ambele gambe, pentru care a urmat diferite tratamente locale i tratament general cu
venotonice. n urm cu aproximativ o lun reapar noi
Caz clinic nr. 3, pacient S.E.
leziuni ulceroase care se agraveaz, astfel nct se interneaz pentru conduit
terapeutic de specialitate. Medicamente folosite: enalapril 5mg /zi, algocalmin la
nevoie

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientei:


Stare general bun Stare de nutriie normoponderal Starea tegumentelor:
-placard edematos congestiv n 1/3 infero-intern a gambei drepte, venectazii
importante ale gambelor i treneu venos ectaziat, congestiv, dureros n 1/3
supero-intern ale aceleiai gambe;
-ulceraie de aproximativ 2,5/1,5 cm supramaleolar intern drept i deasupra ei
ulceraie cu diametrul de aproximativ 1 cm, profund, murdar, dureroas;
-venectazii importante i la gamba stng unde supramaleolar intern este
prezent o ulceraie profund, murdar, cu margini scleroase, extrem de
dureroas, cu diametrul de aproximativ 2/1,5 cm.
Status ganglionar superficial nepalpabil. Status muscular normoton, normotrofic,
normokinetic. Status osteoarticular aparent integru. Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice; -FR=16/min
Status cardio-vascular:
-oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng; -zgomote
cardiace ritmice; -artere periferice pulsatile; -tensiunea arterial 140/80 mmHg.
Status gastro-intestinal clinic normal.
Status uro-genital: -loje renale
nedureroase; -urini normocrome;
-miciuni fiziologice.
Status neurologic: -ROT prezente bilateral; -orientat temporo-spaial; -fr deficite
senzoriale.
Statusul activitii fizice independent; Stilul de via: activ, locuiete la cas n
mediul rural mpreun cu soul, execut activiti gospodreti, neag consumul de
toxice. Alimentaia apetit normal, orar regulat, regim hiposodat. Medicaia de fond
enalapril 5mg/zi.
Spitalizare estimat la 14 zile cu dispensarizarea n ambulator i continuarea
tratamentului local i general sub supravegherea medicului de familie, att pentru
ulcerul varicos, ct i pentru HTA. Sursa informaiilor pacienta.

DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULIT GAMBA DREAPT
3. FLEBIT SUPERFICIAL GAMBA STNG
4. HIPERTENSIUNE ARTERIAL STADIUL I
5. GU NODULAR

EXPLORRI:
Analize de laborator
Hematii = 4.210.000/mm ; Hb = 12,6 g/dl; Ht = 37%; GA = 4420/mm ; TR =
3 3

287000/mm ; VSH = 19 mm/h; I.Quick = 30%, INR = 2,3 (dup o sptmn de


3

tratament cu Clivarin) Glicemie = 89 mg/dl; Uree = 21 mg/dl; TGO = 18 UI; TGP =


12 UI; Examen sumar urin = normal Examen bacteriologic din secreie purulent:
Stafilococ auriu Antibiograma:
-Sensibil: Gentamicin, Oxacilin -Moderat sensibil: Cefoperazon; -Rezistent:
Augmentin, Ceftazidim, Kanamicin, Pefloxacin,
Penicilin, Tetraciclin

TRATAMENT GENERAL
1. PENTOXIFILIN RETARD 1cp/zi, prnz
2. DETRALEX 2 cp/zi, dimineaa i seara
3. OXACILIN 3 g/zi, 1 g la 8 ore, per os
4. CLIVARIN 0,6 ml/zi, s.c.
5. ENAP 2,5 mg 2 tb/zi, dimineaa i seara
6. ALERID 1cp/zi, dimineaa
7. KETOTIFEN 1 tb/zi, seara

TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric 3%, Betadin, Ap oxigenat Colorani: Albastru de
metilen soluie apoas 1% Topice cortizonice: Advantan crem, perilezional Topic cu
antibiotic: Vitonal cu gentamicin, pe ulcere Topice epitelizante: Curiosin gel, pe
ulcere.
PLAN DE NGRIJIRI

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULIT GAMBA DREAPT
3. FLEBIT SUPERFICIAL GAMBA STNG
4. HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIAL STADIUL I

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE NGRIJIRE


ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR LA AMBELE GAMBE CAUZAT DE
INSUFICIENA VENOAS CRONIC MANIFESTAT PRIN ULCERAII MURDARE
SUPRAINFECTATE INTENS DUREROASE I CORDON FLEBITIC DUREROS LA NIVELUL 1/3
SUPERIOARE A GAMBEI DREPTE.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -reducerea edemului i prevenirea stazei venoase,
ameliorarea
pruritului pn la dispariia lui; -detersarea ulceraiilor i obinerea
cicatrizrii lor; -ameliorarea fenomenelor flebitice inflamatorii;

b) pe termen mediu i lung: obinerea complianei pacientei pentru schimbarea


stilului de via: evitarea efortului fizic ndelungat, a ortostatismului prelungit,
alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: intervenii paraclinice i tratament


medicamentos; INTERVENII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenii autonome:
-asigurarea i asistarea igienei personale a pacientei; -pregtirea fizici psihic
a pacientei pentru investigaii; -asigurarea confortului fizic i psihic al
pacientei; -reorganizarea locului de munc dup efectuarea tratamentului
general (injectabil) i local (pansamente); -prelucrarea i pregtirea
instrumentarului i materialului moale pentru sterilizare; -educaia pentru sntate a
pacientei.
b) intervenii delegate:
-recoltarea de snge venos pentru analize de laborator; -recoltarea de
secreii din leziuni pentru examenul bacteriologic;
-administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral i per os) i
local indicat (efectuarea pansamentelor);

ACIUNI DE NGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos general; -asigurarea


clinostatismului cu membrele inferioare ridicate la 30
fa de planul orizontal; -se observ, se noteazi urmrete gradul de
intensitate a durerii; -efectuarea toaletei ulceraiilor, antiseptizarea lor cu
betadini
efectuarea pansamentului oclusiv; -masaj uor la nivelul cordonului flebitic
dureros Lioton gel; -prevenirea sindromului posttrombotic prin mobilizarea
precoce
activ, purtarea ciorapilor elastici; -nsuirea modului de realizare a conteniei
elastice de ctre pacient sub supravegherea asistentei medicale;

EVOLUIE ATEPTAT
-ameliorarea durerilor, dispariia pruritului, evoluie favorabil a ulceraiilor
spre cicatrizare.

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIIA HEMORAGIILOR CAUZATE DE TRATAMENTUL


ANTICOAGULANT (CLIVARIN)

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:


a) pe termen scurt
-identificarea riscurilor poteniale care pot determina apariia
complicaiilor hemoragice; -evitarea administrrii medicamentelor prin
injecii i.m; -compresie local prelungit a locurilor de puncie venoas;
-evitarea manevrelor sngernde (chiuretarea leziunilor); b) pe termen mediu:
obinerea hipocoagulabilitii terapeutice (INR =
2-3; I.Quick = 20-40%); c)pe termen lung: obinerea complianei individuale pentru regimul
terapeutic stabilit

INTERVENIILE PRESCRISE DE MEDIC: -recolotare de analize (T.Quick, INR


sptmnal);
- administrarea tratamentului anticoagulant i antiagregant plachetar;
INTERVENII ALE ASISTENTEI MEDICALE

a) intervenii autonome
-educaia pacientului aflat sub tratament anticoagulant;
-prevenirea sindromului posttrombotic; b) intervenii delegate:
administrarea tratamentului anticoagulant sub controlul T.Quick i INR;

ACIUNI DE NGRIJIRE:
Educaia pacientului aflat sub tratament anticoagulant: -cunoaterea
medicaiei, a planului individual de tratament; -interzicerea tratamentelor
injectabile i.m., a tratamentelor
stomatologice cu risc hemoragic, evitarea traumatismelor; -evitarea
medicaiei cu potenial de a crete riscul hemoragic (AINS); -urmrirea
posibilelor accidente hemoragice.

EVOLUIE ATEPTAT: obinerea hipocoagulabilitii terapeutice i ameliorarea


fenomenelor inflamatorii locale la nivelul cordonului flebitic;

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBIL MENINERE NESATISFCTOARE A STRII DE SNTATE CAUZAT DE


NONCOMPLIANA LA TRATAMENT I LA REGIMUL DE VIA RECOMANDAT

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:


a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta i explicarea adecvati adaptat a
cuzelor apariiei recidivelor, importana repausului, a conteniei elastice, a terapiei
flebotonice, anticoagulante i antiagregante plachetare;
b) pe termen mediu: aderena pacientei la tratamentul anticoagulant i educaia
acesteia n legtur cu acesta;
c) pe termen lung: schimbarea stilului de via: repaus, diet, aplicarea
conteniei pe termen ndelungat pentru prevenirea recidivelor i complicaiilor;

INTERVENII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

Educarea pacientei pentru meninerea strii de sntate n legtur cu:


-respectarea programului terapeutic conform indicaiilor; -folosirea conteniei
elastice i la domiciliu; -evitarea ortostatismului prelungit, a traumatismelor i
umezelii la
nivelul gambelor, a mersului ndelungat; -evitarea automedicaiei;
EVALUARE FINAL

Pacient cu varice hidrostatice importante la ambele membre inf. a fost


spitalizat pentru fenomene inflamatorii flebitice i celulitice ale gambei dr.
secundare suprainfeciei unor ulceraii localizate n1/3 infero-intern a acesteia cu
Stafilococ auriu precum i un ulcer maleolar stng de asemenea suprainfectat.
Sub antibioterapie per os (oxacilin 3 gr /zi conform antibiogramei) tratament
cu pentoxifilin retard, detralex, AINS, clivarin 0,6 ml/zi, antiseptice i epitelizante
topice s-a obinut remisiunea flebitei superficiale i celulitei i epitelizarea parial a
ulceraiilor. n cursul spitalizrii pacienta a fost evaluat cardio-vascular urmnd s
respecte tratamentul indicat de medicul internist cu enalapril 2,5mg x2/zi.

La externare se recomand:
-continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi, aspenter 75mg/zi, pentoxifilin retard 1
tb/zi; -pansamente n condiii aseptice conform indicaiilor pn la epitelizarea
completa a ulcerelor; -evitarea ortostatismului prelungit, mersului ndelungat i
traumatismelor la nivelul gambelor; -control peste o lun.
CAZ CLINIC NR. 4
Pacient R A Sex F Vrsta 60 ani Domiciliul Loc. Costuleni Ocupaia
pensionar

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internrii: 03.08.2007 Talie 150 cm Greutate 60 kg Temperatura 36,7C
TA 130/90mmHg Puls 80/min Dieta obinuit normocaloric Alergii nici una

EVALUAREA PACIENTULUI I FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale nu poate preciza Antecedente personale fiziologice


S=2, N=1, menopauza la 40 ani Antecedente personale patologice: fractur gamba
stng n anul 1996 Factori de risc personali nu exist Motivele internrii:
-multiple ulceraii atone, profunde, cu margini scleroase i dureroase localizate n
1/3 infero-anterioari 1/3 antero-inferioar a gambei stngi
-placard angiodermitic cu cicatrici vechi i modificri de dermohipodermit
scleroas n inferioar a gambei stngi Istoricul bolii:
Pacient cu varice hidrostatice ale membrelor inferioare, agravate la nivelul
gambei stngi posttraumatic (fractur gamba stng n anul 1996), cu ulcere venoase
recurente, relateaz reapariia ulceraiilor n urm cu aproximativ 3 luni la nivelul
aceleai gambe. n pofida tratamentului ambulator cu antiseptice topice i
epitelizante, ulceraiile nu au evoluat favorabil, motiv pentru care a solicitat
spitalizarea. Medicamente folosite algocalmin la nevoie

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientei:


Starea general bun
Caz clinic nr. 4, pacient R.A.
Starea tegumentelor:
-multiple ulceraii atone, profunde, cu margini scleroase i dureroase localizate n
1/3 infero-anterioari 1/3 antero-inferioar a gambei stngi
-placard angiodermitic cu cicatrici vechi i modificri de
dermohipodermit scleroas n inferioar a gambei stngi Status ganglionar
ganglioni superficiali nepalpabili Status muscular normoton, normokinetic Status
osteo-articular aparent integru Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice bilateral; -sonoritate
pulmonar normal; -FR=18/min
Status cardio-vascular
-oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular; -artere periferice
pulsatile; -zgomote cardiace ritmice; -TA=130/90mmHg
Status gastro-intestinal:
-abdomen nedureros la palpare; -tranzit intestinal fiziologic
Status uro-genital:
-loje renale nedureroase; -rinichi nepalpabili; -miciuni fiziologice; -urini
normocrome.
Status neurologic orientat temporo-spaial, fr deficite senzoriale
Obiceiuri:
-igienice baie general o dat/sptmn; -odihni somn doarme 6 ore/noapte
cu treziri repetate -alimentaia apetit normal, orar regulat, , -statusul activitii
fizice independent, -eliminare fecal tranzit intestinal normal, un scaun/zi,
seara; -eliminare urinar 4-5 ori/zi -deprinderi pentru meninerea strii de
sntate: nu fumeaz, nu
consum alcool Stilul de via: activ, locuiete la cas n mediul rural
mpreun cu soul, execut activiti gospodreti; Spitalizare estimat la 14 zile cu
dispensarizarea n ambulator de ctre medicul de familie i continuarea tratamentului
local la dispensarul comunal. Sursa informaiilor pacienta
DIAGNOSTICUL MEDICAL:

1 ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STNG


2 INSUFICIEN VENOAS CRONIC PERIFERIC STD. VI CEAP

EXPLORRI:
Analize de laborator
Hematii = 4900000/mmc, Hb = 13,9g/dl, Ht = 42,2%, Leucocite = 4990/mmc,
Trombocite = 325000/mmc Glicemie = 100mg/dl, Uree = 16mg/dl, Colesterol =
226mg/dl, Trigliceride = 98 mg/dl, lipide =697 mg/dl, TGO = 17U/L, TGP =13 U/L
Examen sumar urin: -albumin absent -glucoz absent -sediment - normal
Examen bacteriologic din secreie purulent ulcere: Stafilococ auriu Antibiograma:
-Sensibil: Ciprofloxacin, Gentamicin, Cefoperazon, Biseptol, Eritromicin,
Cloramfenicol, Ceftriaxon -Rezistent: Penicilin, Tetraciclin,

TRATAMENT GENERAL

1 DETRALEX 2cp/zi, administrare p.o. cte un comprimat de 2 ori pe zi


2 PENTOXIFILINA RETARD 1cp/zi, dimineaa dup micul dejun;
3 DICLOTARD 1dj/zi, dup masa de prnz;
4 ALGOCALMIN 2cp/zi, cte un comprimat dimineaa i seara;
5 ALERID 1cp/zi dimineaa;
6 KETOTIFEN 2cp/zi, cte 1cp. la prnz i seara;
7 CIPROFLOXACIN 1g/zi, 500mg/12h

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluie 3%, Betadin, Ap oxigenat Colorani:


Albastru de metil sol. apoas 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S crem,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicin
PLAN DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STNG
2. INSUFICIEN CRONIC VENOAS STD.VI CEAP

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE NGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR LA NIVELUL 1/3 INFERIOARE A GAMBEI


STNGI, CAUZAT DE INSUFICIENA VENOAS CRONIC, MANIFESTAT PRIN
ULCERAII DUREROASE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor -sterilizarea ulceraiilor -reducerea edemelor
-ameliorarea pruritului perilezional; -ameliorarea circulaiei venoase
b) pe termen mediu nsuirea modului de realizare a conteniei elastice de ctre
pacient sub supravegherea asistentei astfel nct s o realizeze corect i la
domiciliu
c) pe termen lung obinerea complianei pentru schimbarea stilului de via:
evitarea efortului fizic ndelungat, ortostatismului prelungit i traumatismelor

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: intervenii paraclinice i tratament


medicamentos

INTERVENII ALE ASISTENTEI MEDICALE:


a) intervenii autonome:
-asigurarea i asistarea igienei; -pregtirea fizici psihic a pacientei
pentru investigaii; -asigurarea confortului fizic i psihic al pacientei;
-prelucrarea i pregtirea instrumentarului i materialului moale
pentru sterilizare; -reorganizarea locului de munc dup efectuarea pansamentelor;
-educaia pentru sntate a pacientei;
b) intervenii delegate:
-nsoirea pacientei la investigaii; -recoltarea de snge venos pentru
analize; -recoltarea de secreii pentru examenul bacteriologic;
-administrarea tratamentului medicamentos general i local
indicat;

ACIUNI DE NGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos i realizarea toaletei ulceraiilor apoi


aplicarea soluiilor antiseptice i a tratamentului local; -observarea, notarea i
urmrirea gradului de intensitate a durerii i pruritului; -asigurarea confortului fizic n
decubit dorsal cu membrul inferior
afectat aezat n poziie decliv; -asigurarea conteniei elastice pe timpul zilei;
-monitorizarea zilnic a edemelor prin msurarea circumferinei
gambelor i a masei corporale;

EVOLUIE ATEPTAT

Durerile s-au estompat, pruritul i edemele s-au remis semnificativ, ulceraiile


s-au curat i au o evoluie favorabil spre burjonare.

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIIA SENSIBILIZRII LA MEDICAIA LOCAL


MANIFESTAT PRIN ECZEM UMED PERILEZIONAL

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea


riscurilor poteniale care pot determina
apariia sensibilizrii; b) pe termen mediu: evitarea aplicrii de pomezi cu antibiotice;
c) pe termen lung: obinerea complianei individuale pentru regimul terapeutic
stabilit;

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize i administrarea


tratamentului medicamentos antialergic; INTERVENII ALE ASISTENTEI:
a) intervenii autonome:
-supravegherea eventualelor reacii la tratamentul local; -asigurarea asepsiei
pansamentelor oclusive;
b) intervenii delegate
-administrarea medicaiei antialergice, antipruriginoas, eventual cortizonice;
-aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%;

ACIUNI DE NGRIJIRE

-se aplic tratamentul local conform indicaiilor; -se informeaz pacienta despre
cauzele frecvente ce pot genera sensibilizri i duce la ntrzierea cicatrizrii; -se
supravegheaz aspectul i integritatea tegumentelor i se noteaz eventualele
simptome obiective i subiective n FO; -se supravegheaz efectele secundare sau
adverse ale medicaiei administrate conform prescripiei medicale; -se evit
traumatismele la nivelul gambelor prin grataj; EVOLUIE ATEPTAT: favorabil spre
cicatrizarea ulcerelor

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBIL MENINERE NESATISFCTOARE A STRII DE SNTATE


CAUZAT DE CUNOATEREA INSUFICIENT A BOLII, ACTIVITII PERMISE,
A DIETEI I A MEDICAIEI

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta i explicarea adecvati adaptat a


cauzelor reapariiei recidivelor, importana repausului, a conteniei elastice, a
terapiei flebotonice; b) pe termen mediu: evitarea automedicaiei; c) pe termen
lung: schimbarea stilului de via: repaus, aplicarea conteniei elastice pe
termen ndelungat pentru prevenirea recidivelor;

INTEVENII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-respectarea programului terapeutic individual: educaie, medicaie flebotonic,


dispensarizare pentru controlul insuficienei venoase cronice;
-nsuirea modului de realizare a conteniei elastice de ctre pacient sub
supravegherea asistentei medicale;
-educarea pacientei pentru meninerea sntii cu privire la schimbarea stilul de
via: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului ndelungat, a umezelii i
traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;
EVALUARE FINAL

Pacienta fost spitalizat pentru ulcere cronice ale gambei stngi, suprainfectate
cu Stafilococ auriu, pe un teren vascular venos incompetent.
Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei), A.I.N.S.,
Pentoxifilin retard, Detralex, antiseptice i epitelizante topice, s-a obinut
epitelizarea semnificativ a ulcerelor.
Evoluia a fost favorabil.
La externare se recomand:
-tratament cu detralex 2 tb /zi, aspenter 75 mg. /zi, pentoxifilin retard 1 tb. /zi;
-pansamente n condiii aseptice pn la epitelizarea complet a ulcerului; -evitarea
ortostatismului prelungit, a mersului ndelungat i a traumatismelor gambelor;
-control periodic pentru evaluarea insuficienei venoase cronice.
Stadiile insuficienei venoase
conform clasificrii CEAP
Ulcer venos profund cu fundul murdar i margini scleroase pe fond
de angiodermit.
Modificri de dermit pigmentar i ulcer neregulat, profund, relativ
curat supramaleolar intern.

Ulcere venoase relativ superficiale acoperite de cruste melicerice,


nconjurate de leziunei eritemato-scuamoase de eczem subacuta
bacterian.
Ulcer neregulat suprainfectat venos i eczematizat pe fondul unor
modificri de angiodermit i dermit ocr.

Ulceraii multiple relativ superficiale i relativ curate pe fondul


dermitei pigmentare; leziuni descuamative de eczem uscat.

Plana 7
Ulcere venoase cronice profunde, cu margini scleroase, parial
detersate pe fond de dermohipodermit flebopatic.

Ulcere venoase cronice ale ambelor gambe pe fondul unor placarde


cicatriciale (gamba dreapt) i de dermohipodermit flebopatic
(gamba stng).
Ulcere venoase pe placard angiodermitic, cu fundul anfractuos,
parial burjonat.

Ulcer venos gigant, cu fundul murdar, secretnd, aton, pe modificri


de dermohipodermit scleroas subjacente.
BIBLIOGRAFIE

1. ALEXA IOANA Medicin intern. Noiuni de baz, Editura Junimea, Iai, 2004;
2. ANTOHE ILEANA Cursul disciplinei Nursing;
3. ANTOHE ILEANA, FERMEANU MIHAELA CARMEN Elemente de nursing
clinic, Editura Junimea, Iai, 2003;
4. BEURAN M. Ghid de manevre medicale i colaborare medic asistente, Editura
Scripta, Bucureti, 1999;
5. BUCUR GHEORGHE Flebologie practic, Editura InfoMedica, Bucureti, 2002;
6. DORNEANU OLIVIA Microbiologie pentru Colegiul de Asisteni medicali,
Editura Gr. T. Popa, Iai, 2004;
7. DUMITRESCU ALEX Dermatol-venerologie practic, Editura Medical,
Bucureti, 1989;
8. Interactive Atlas of Human Anatomy, Ilustrations bz Frank H. Netter, Southern
Illinois University School of Medicine, 1995;
9. KRISTEL K.H. ngrijirea bolnavului, Editura ALL, Bucureti, 1998;
10. LOTREANU VICTOR Analize medicale biochimice hematologice
imunologice, Editura ENI, Bucureti;
11. MZES C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1999;
12. PLEA C. Chirurgie general, vol. I, Editura Timpul, Iai, 2002;
13. SOLOVSTRU LAURA Dermatologie clinici venerologie, Editura Gr. T.
Popa, Iai;
14. TITIRC L. Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti,
1999;
15. RANU TATIANA Dermato-venerologie. Curs pentru studenii i absolvenii
Facultii de Medicin Stomatologic, Editura Terra Nostra, Iai, 2002;
16. UNGUREANU G., COVIC MARIA Terapeutica medical, Iai;
17. VOICULESCU I. C., PETRICU I. C. Anatomia i fiziologia omului, Editura
Medical, Bucureti, 1981;
18. VULCAN PAVEL Chirurgie dermatologic, Editura Junimea, Iai, 1988.