Sunteți pe pagina 1din 87

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂŞI FARMACIE „GR. T.

POPA” IAŞI
COLEGIUL UNIVERSITAR DE ASISTENŢI MEDICALI GENERALIŞTI

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATROR ŞTIINŢIFIC, Conferenţiar Doctor,

ABSOLVENT, _____________________

2007
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
ULCER VARICOS
CUPRINS

A. PARTEA GENERALĂ 4

I. Date generale ................................................................................ 5


II. Sistemul venos al membrului inferior .......................................... 6
III. Etiologie ....................................................................................... 7
III. 1. Factori determinanţi ................................................. 7
III. 2. Factori de risc .......................................................... 8
III. 3. Factori agravanţi ...................................................... 8
IV. Fiziopatologie ............................................................................... 9
V. Manifestări clinice ........................................................................ 10
VI. Evoluţia ulcerului varicos ............................................................ 15
VI. 1. Factorii care intervin în cicatrizarea ulcerului ......... 16
VII. Tratamentul ulcerului varicos ...................................................... 17
VII. 1. Tratamentul flebologic ............................................ 18
VII. 2. Tratamentul dermatologic ....................................... 20
VII. 3. Tratamentul chirurgical ........................................... 31
VIII. Complicaţiile ulcerului varicos .................................................... 38
VIII. 1. Ruptura de varice şi hemoragia în ulcerul varicos 38
VIII. 2. Degenerescenţa malignă a ulcerului varicos ........... 40
IX. Profilaxia apariţiei ulcerului varicos ............................................ 41

B. PARTEA PERSONALĂ 44

I. Caz clinic nr. I .............................................................................. 45


II. Caz clinic nr. II ............................................................................. 54
III. Caz clinic nr. III ........................................................................... 62
IV. Caz clinic nr. IV ........................................................................... 69

Planşe............................................................................................ 76
Bibliografie .................................................................................. 86
ULCERUL VARICOS

I. DATE GENERALE

Decompensarea îndelungată a circulaţiei venoase a membrelor inferioare


(insuficienţa cronică venoasă) duce la apariţia unei serii întregi de leziuni cutanate,
localizate pe gambele afectate, tulburări cunoscute după vechii autori sub numele de
„complex varicos”, iar în ultimul timp sub numele de „dermatită de stază”. Dermatita
de stază este un sindrom grav de decompensare vasculară deoarece odată ce sistemul
venos al membrelor inferioare a fost perturbat prin leziuni organice ale venelor şi
valvulelor, el nu mai poate fi readus în stare anatomicăşi funcţională normală,
mijloacele terapeutice actuale având numai efecte paleative.
De asemenea în momentul apariţiei leziunilor trofice sunt afectate toate cele
trei verigi ale circulaţiei venoase ale membrelor inferioare: venele superficiale, venele
perforante şi venele profunde. Odată cu venele sunt afectate şi alte ţesuturi locale:
pielea, capilarele, limfaticele, arterele, nervii, oasele, aponevrozele, tendoanele,
articulaţiile. Pe măsură ce varicele cresc în dimensiuni iar decompensarea lor se
accentuează, dacă nu se iau măsuri adecvate, apar fenomene clinice permanente:
edeme cronice ale membrelor

inferioare, dermatita ocră, infiltraţii dureroase ale gambelor, dermohipodermită scleroasă


etc., ansamblu cunoscut sub numele de „insuficienţă venoasă cronică”.
Insuficienţa venoasă cronică are o importanţă medico-socială deosebită pentru
frecvenţa relativ crescută a cazurilor, pentru marile dificultăţi pe care le ridică terapia
ei şi pentru recidivele la care sunt expuşi aceşti bolnavi, boala determinând
incapacitate de muncă prelungită.
Prin ulcer varicos se înţelege o pierdere de substanţă cutanată care apare pe
fond de stază venoasă cronică, fiind produsă prin deficienţe de oxigenare localăşi
tulburări de nutriţie, ulceraţie care nu are nici o tendinţă de vindecare spontană, având
o evoluţie îndelungată. Mai este întâlnit în literatura de specialitate sub numele de:
ulcer cronic venos, ulcus cruris venosum, complex varicos ulcerat.
Este cea mai gravăşi una dintre cele mai frecvente complicaţii ale insuficienţei
venoase cronice, iar după unii autori cea mai frecventă boală a aparatului
cardiovascular după hipertensiunea arterială.

II. SISTEMUL VENOS AL MEMBRULUI INFERIOR

Circulaţia de întoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a două


sisteme venoase:
-sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin,
reprezentat de vena safena internă (safena mare), vena safenă externă (safena mică) şi
arcada venoasă dorsală superficială (Planşele 1, 2);
- sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al
membrului inferior format din vene care însoţesc arterele membrului inferior:
vena tibioperonieră, vena poplitee comunicantă de la artera poplitee şi de la
vena safenă externăşi vena femurală care primeşte vena safenă internă (Planşa
3)

Cele două sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele
membrului inferior sunt prevăzute cu valve bi- şi tricuspide situate de-a lungul
trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor
de vărsare a venelor superficiale - valve ostiale.
Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase dinspre
venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cava inferioară, şi
împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.

III. ETIOLOGIE

III. 1. Factori determinanţi

În ulcerul varicos întâlnim trei grupuri de cauze:


1. sechelele de flebită profundă reprezintă cea mai frecventă cauză deoarece:
-nu se face profilaxia corectă a flebitelor profunde bolnavilor care suferă
intervenţii laborioase;
-există un număr mare de tromboflebite profunde asimptomatice, deci
nedepistate la timp şi lipsite de tratament imediat;
-tratamentul incorect al tromboflebitelor profunde;
-frecvenţa fracturilor la nivelul membrelor inferioare
1. decompensarea varicelor şi ajungerea la insuficienţa venoasă cronică;
2. displaziile congenitale venoase decompensate care se caracterizează prin
instalarea la vârsta copilăriei a varicelor, evoluţia lor rapidă spre decompensare,
caracterul gigant îmbrăcat de aceste varice, recidivele frecvente după intervenţii
chirurgicale.

Nu există nici un fel de criterii clinice sau evolutive care să deosebească


ulcerele în funcţie de cauza incriminată.
III. 2. Factori de risc (factori care îngreunează circulaţia venoasă)
1 artritele anchilozante ale articulaţiei genunchiului şi piciorului;
2 aplicarea de aparate gipsate pentru fracturi ale membrelor inferioare;
3 malformaţii ale oaselor piciorului;
4 secţiuni accidentale ale nervilor motori ai membrelor inferioare;
5 boli neurologice diverse cu deficite motorii;
6 contracepţia orală.

În aceste condiţii circulaţia venoasă a membrelor inferioare se face cu


dificultate în ciuda faptului că venele nu sunt afectate şi îşi păstrează integritatea
anatomicăşi funcţională.
Se instalează mai întâi edemul cronic al gambei, apoi pigmentaţia, infiltraţia şi
diferite tulburări trofice.

III. 3. Factori agravanţi:


1. infecţia locală;
2. alergia locală;
3. factori autoimuni (autoanticorpi: anti-ţesut conjunctiv, anti-vas);
4. interesarea circulaţiei arteriale – ulcere mixte (ulcerele varicoase se asociază cu
arteriopatie cronică obliterantă);
5. interesarea circulaţiei limfatice duce la edem limfatic, infiltrativ, cu aspect de
elefantiazis;
6. obezitatea favorizează decompensarea circulaţiei venoase;
7. boli cronice ale altor aparate şi sisteme: insuficienţa cardiacă, arterioscleroza,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat;
8. interesarea sistemului osteo-articular şi tulburări ale metabolismului fosfo-calcic:
osteoporoza oaselor piciorului şi gambelor, leziuni articulare, calcificările părţilor
moi (calcaloza
flebopatică), calcificări intramusculare, calcificări intravenoase (fleboliţi);
9. profesiunea exercitată în ortostatism static: frizer, bucătar, dentist, strungar,
chelner, gospodină cu familie numeroasă; 10.sedentarismul prin lipsa de mers pe
jos, lipsa de exerciţiilor fizice şi lipsa de mişcare în aer liber;
11.vârsta are un rol important, deseori ulcerul varicos apărând după 50 de
ani;

IV. FIZIOPATOLOGIE

Principala deficienţă care duce la apariţia ulceraţiilor şi care explică greutăţile


apărute pentru vindecarea lor este incapacitatea ţesuturilor de a se oxigena. Este
vorba de o anoxie într-o gambă perfect irigată arterial.
Cercetările recente au arătat că staza veno-capilară duce la formarea unui
manşon fibrinos pericapilar (manşonul lui Fragrell), care împiedică pătrunderea
oxigenului din capilarele rămase funcţionale.
Un mic traumatism apărut pe acest fond de hipoxie locală duce la apariţia unei
ulceraţii cronice, care nu mai are tendinţă la vindecare şi se extinde lent (traumatism
care la gambele normal vascularizate nu are nici un fel de consecinţe).
În plus apare şi tromboza capilarelor produsă de stază, cu scoaterea lor
definitivă din funcţie. Atunci când procesul are loc în mod lent se produce fibroza
locală, iar când se instituie în mod brutal apare ulceraţia de tip necrotic. Alteori, pe
fondul acestor tulburări de oxigenare, se grefează infecţii sau procese alergice, care
netratate la timp, pot duce la apariţia ulceraţiei.
V. MANIFESTĂRI CLINICE

Diagnosticul clinic de ulcer varicos este extrem de simplu, asociind o pierdere


de substanţă cutanată cu evoluţie cronică, situată în treimea inferioară a gambei, de
regulă pe faţa internă , asociată cu varice, edem, hiperpigmentaţie şi dermoscleroză.
Cu toate acestea, ulcerul varicos prezintă
o serie de particularităţi (Planşele 5 – 10):
1. Durerea în ulcerul varicos: majoritatea specialiştilor susţin că o caracteristică a
ulcerului varicos este faptul că acesta nu este dureros (durerea fiind principalul
simptom de diferenţiere a lui de ulcerul arterial). Totuşi statisticile dovedesc că
numai 16% din ulcere sunt complet nedureroase, 27% se însoţesc de dureri
moderate periodice şi 57% de dureri permanente. Cauzele durerii sunt
multiple:
− staza venoasă;
− componenta arterială (ulcer mixt);
− prezenţa de capilarite trombozante care produc ischemie locală;
− prezenţa infecţiei;
− alergia la medicaţia locală;
− componenta neurologică (nevrită periferică postflebitică sau
algodistrofia postflebitică întâlnită la 4% din sechelele de flebită
profundă).
Durerea prezintă aspecte clinice variate: − permanentă; − periodică; − ritmată
de mers (de tip claudicaţie intermitentă); − în crize (crampe musculare
dureroase); − sub formă de durere difuză asociată cu senzaţia de gambe
grele; − ritmată de pansamente şi aplicaţii locale de diferite substanţe.
2. Localizarea ulceraţiei în treimea inferioară a gambei, în zona perimaleolară
internă este cel mai des întâlnită (85% din cazuri), predominanţa gambei stângi se
datorează unei compresii intrapelvine a venei iliace de către artera iliacă, iar
predominanţa părţii interne se datorează existenţei la acest nivel a majorităţii venelor
perforante. O localizare cu mare semnificaţie este localizarea pe maleolă apărută
după traumatism, formă clinică deosebit de rezistentă la tratament şi foarte dureroasă.
3. Dimensiunea ulcerului are un rol important în vindecare, durata de vindecare
fiind cu atât mai lungă cu cât diametrul ulcerului este mai mare. După diametrul
ulceraţiei s-a făcut următoarea clasificare a ulcerelor varicoase:
− ulcere mici, cu diametrul de 0,5-1cm; − ulcere mijlocii, cu diametrul de 1-4cm; −
ulcere mari, cu diametrul de 4-10cm; − ulcere gigante având diametrul de peste 10
cm.
4. Vechimea ulceraţiei are mare importanţă deoarece s-a observat că ulcerele recente
se vindecă de 2-3 ori mai repede decât cele vechi. De aceea a fost introdusă vechimea
ulceraţiei printre factorii de gravitate, ulcerele varicoase fiind clasificate:

− ulcere recente, cu o vechime de până la 2 luni;


− ulcere vechi, cu o vechime între 2 luni şi 31 luni şi care se vindecă într-o
perioadă de timp dublă faţă de cele recente;
− ulcere foarte vechi, cu o vechime de peste 31 luni şi care se vindecă de 3
ori mai greu decât cele recente.
Din această cauză bolnavii trebuie să fie educaţi să se interneze cât mai repede
după deschiderea ulceraţiei, vindecarea obţinându-se intr-o perioadă considerabil mai
scurtă.
5. Marginile ulceraţiei intră în discuţie, deseori evoluţia ulcerului şi mai ales
vindecarea lui fiind în funcţie de starea marginii. Deosebim astfel:
− ulcere cu margini regulate, netede, superficiale, unde procesul de
revascularizare şi reparare a început şi unde cicatrizarea se obţine uşor;
− ulcere cu margini scleroase, îngroşate, tăiate drept şi adânc, unde există o
slabă tendinţă la vindecare şi unde evoluţia va fi îndelungată;
− ulcere cu chenar eritematos şi edemaţiat, cu fundul acoperit de sfaceluri şi
necroză, dureros şi în extensie rapidă, suprainfectat cu agenţi patogeni;
− ulcere cu margini cianotice şi purpurice, cu contur neregulat („zdrenţuit”),
dureros şi cu fundul necrotic, produs prin procese de capilarită
trombozantăşi necrotizantă;
− ulcerul cu margini neregulate, înconjurat de un chenar de vezicule şi
veziculo-cruste, însoţit de prurit local şi la distanţă, este ulcerul cu
componentă alergică, cu sensibilizare la medicaţia aplicată local;
− ulcerul cu contur regulat, pe ale cărui margini se găsesc resturi de
tegument necrotizat şi care are fundul acoperit de sfaceluri aderente, este
produs prin tromboză arterială; este foarte dureros şi se vindecă deosebit
de greu;
− ulcerul cu margini superficiale, netede, regulate, cu pinteni de epitelizare
ce pătrund în ulceraţie – este ulcerul a cărui vindecare a început deja şi
care va avea o evoluţie scurtă.
6. Fundul ulceraţiei are, de asemenea, mare importanţă în aprecierea
evoluţiei unui ulcer varicos: − ulcerul cu fund profund, cu marginile tăiate drept şi
adânci,
acoperit de ţesuturi necrozante, aderente, este ulcerul produs prin
tromboza arterialăşi care va avea o evoluţie asemănătoare ulcerelor
arteriale;
− ulcerul cu fundul acoperit de muguri de vascularizaţie, de culoare roşie
granulat, este un ulcer unde procesul de reparaţie a început şi care va
evolua favorabil;
− ulcerul cu fundul acoperit de depozite fibrinoase, se vindecă greu, după o
îndelungă perioadă de combatere a stazei venoase şi a consecinţelor ei.
Necesită contenţie elastică, flebotonice, uneori antibiotice şi tratament
debridant;
− ulcerul cu fundul acoperit de puroi şi ţesuturi sfacelate, cu miros
dezagreabil, este ulcerul suprainfectat, unde se începe cu izolarea
agentului patogen şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice, după care se va
efectua un tratament adecvat;
− ulcerul necrotic, acoperit de o crustă neagră, uscatăşi aderentă, extrem de
dureros, este produs prin tromboza arterială, fiind dificil de cicatrizat, cu
evoluţie îndelungată.
1 Forma ulceraţiei este variabilă de la caz la caz. se deosebesc astfel ulcere
rotunde, ovalare, polilobate, cu contur geografic sau contur complet neregulat. De
regulă ulcerele cu contur neregulat sunt produse prin procese alergice, prin
suprainfecţie sau prin capilarită trombozantăşi necrotizantă, necesitând o atenţie
deosebită privind atât cauza care le-a produs, tratamentul adecvat factorului cauzal,
cât şi factorii care împiedică vindecarea.
2 Numărul de ulceraţii are de asemenea importanţă. Ulcerul varicos este de
regulă solitar. În momentul în care apar concomitent sau succesiv mai multe ulceraţii,
în mod cert au apărut, pe lângă staza venoasă, şi alţi factori de agravare. Cei mai
frecvenţi sunt alergia la medicaţia localăşi suprainfecţia, nu rare fiind cazurile de
asociere a celor doi factori.
3 Profunzimea ulcerului are o valoare extraordinară în evoluţia unui ulcer
varicos. Ulcerele superficiale se vindecă de regulă mult mai uşor decât cele profunde.
Acest lucru se datorează pe de o parte faptului că reţeaua vasculară profundă este
păstratăşi revascularizarea se poate face uşor, iar pe de altă parte, în ulcerele
superficiale, pe fundul ulceraţiei se păstrează resturi de glande sudoripare şi foliculi
pilo-sebacei din care apar în curând insule de epidermizare.
În cazul ulcerelor profunde, care ajung până la aponevroza superficială, toată
reţeaua vasculară dermică este distrusă, revascularizarea ulcerului făcându-se pe baza
reţelei subaponevrotice, care trimite din loc în loc câte un vas ce străbate aponevroza.
În felul acesta revascularizarea ulcerului se face foarte încet.
În plus, ulcerele profunde distrug complet glandele sudoripare şi foliculii pilo-
sebacei, astfel că nu mai apar pe fundul ulceraţiei insule de epitelizare, vindecarea
făcându-se „prin alunecare” de la margine, adică prin dezvoltarea epidermului de la
periferia ulcerului şi care necesită un timp îndelungat pentru a acoperi toată suprafaţa
ulcerului.
10. Starea tegumentului periulceros. La 95% din cazuri ulcerul varicos apare
pe un tegument modificat de staza venoasăşi starea lui are o mare influenţă asupra
evoluţiei ulcerului. Pot astfel fi întâlnite multiple situaţii:
− ulcere cu tegumentele din jur infiltrate şi scleroase, care au o
evoluţie îndelungată, cicatrizându-se foarte încet; − ulcere cu
margini eczematizate, care nu se vindecă decât după ce eczema
s-a liniştit;
− ulcere cu tegumentul din jur scuamos sau pigmentat; au o evoluţie bună,
cicatrizarea fiind puţin influenţată de starea tegumentului periulceros;
− ulcere dezvoltate pe hipodermită flebopatică, cu fundul scleros şi infiltrat,
cu vindecare dificilă;
− ulcere dezvoltate pe cicatrice, unde vindecarea „prin alunecare” este
deosebit de înceată;
− ulcerul apărut pe fond de elefantiazis, se vindecă de asemenea încet,
numai după ce o parte din infiltrat s-a resorbit;
− ulcerul apărut pe edem simplu are în general o evoluţie bună dacă edemul
este tratat corect.

VI. EVOLIŢIA ULCERULUI VARICOS

Ulcerul varicos este o boală cu evoluţie cronică greu vindecabil,


necesitând spitalizare îndelungatăşi determinând o incapacitate de muncă
prelungită. Vindecarea este dificilă datorită unui număr apreciabil de factori
care opresc sau întârzie procesul de epidermizare. Astfel au fost luate în
considerare: − Ritmul lent de proliferare a stratului bazal din epiderm. O celulă epidermică se
reînnoieşte între 26 şi 42 de zile, această reînnoire fiind programată genetic nu poate
fi influenţată prin mijloace terapeutice. Terapia se limitează la îndepărtarea factorilor
care stânjenesc sau împiedică capacitatea de refacere a pielii. Staza venoasă prin
tromboza capilară reduce ritmul de reînnoire celulară.
− Suprafaţa şi adâncimea ulcerului sunt factori importanţi pentru
vindecarea ulcerului varicos deoarece viteza de vindecare este strâns
legată de dimensiunile ulcerului. Totuşi sunt ulcere întinse dar
superficiale care se vindecă relativ repede, pe când uneori există ulcere
cu diametrul mic, dar adânci, care pătrund până în hipoderm şi se
vindecă foarte încet (fiind distruse plexurile vasculare dermice nu mai
există cuiburi de celule epiteliale rămase din glandele sudoripare şi
foliculii pilosebacei din care să înceapă epitelizarea). În aceste condiţii
epidermizarea se face numai prin „alunecarea” epidermului de la
marginea ulcerului către centrul ei, necesitând timp îndelungat.
− Viteza de cicatrizare este mult mai mare în faza iniţială, reducându-se
progresiv spre sfârşitul tratamentului. Timpul de vindecare a trei pătrimi
din suprafaţa ulcerului este egal cu timpul necesar vindecării ultimei
pătrimi, astfel putându-se stabili cu aproximaţie cât timp mai este
necesar pentru vindecarea completă.
− Vechimea ulceraţiei are de asemenea importanţă în vindecarea ulcerului
constatându-se că ulcerele recente se vindecă de 2-3 ori mai repede decât
cele vechi.
− Vârsta bolnavului influenţează viteza de vindecare constatânduse că
ulcerul se vindecă cu atât mai încet cu cât vârsta bolnavului este mai
mare.
− Stadiul de decompensare a circulaţiei venoase este un factor ce nu trebuie
neglijat deoarece ulcerele produse de varice superficiale decompensate
se vindecă mult mai uşor decât ulcerele apărute pe fond de sechele de
flebită profundăşi cu evoluţie prelungit.

VI. 1. Factorii care intervin în cicatrizarea ulcerului

Înainte de a începe tratamentul unui ulcer varicos se caută prezenţa


unor factori de risc asociaţi: − prezenţa unei arteriopatii; − prezenţa unui diabet
zaharat necunoscut până atunci;
− prezenţa unei arterioscleroze sistemice; − prezenţa unei flebite profunde
ce evoluează în mod lent; − infecţia ulcerului varicos cu floră microbiană
patogenă (piocianic
sau streptococ); − prezenţa sensibilizării locale la medicaţia topică; −
cancerizarea ulcerului varicos; − prezenţa unei artropatii flebopatice (a
genunchiului sau a
gleznei), care scoate din funcţie pompele musculare ale gambei şi
coapsei, agravând staza venoasă.

VII. TRATAMENTUL ULCERULUI VARICOS

În tratamentul ulcerului varicos trebuie să se ţină seama de următoarele


principii: − înlăturarea stazei venoase, aceasta fiind obiectivul principal al schemei
terapeutice; − trebuie limitată aplicarea locală de pomezi deoarece acestea produc
frecvent sensibilizări;
− bolnavul trebuie educat să colaboreze cu specialistul şi să facă o serie de
concesii în privinţa tratamentului (repaus la pat, contenţie elastică,
pansamente periodice sterile, regim de viaţă şi muncă adecvat etc.)
− trebuie să se ţină cont de faptul că ulcerul varicos poate recidiva în cazul în care nu
sunt respectate indicaţiile specialistului. Înainte de a începe un tratament trebuie să fie
precizate următoarele: − stabilirea exactă a etiologiei ulcerului şi a mecanismelor de
producere; − starea organelor interne care menţin şi agravează ulceraţia;
− stabilirea modalităţii de combatere a stazei venoase în cursul
efectuării tratamentului;
− măsuri de combatere a infecţiei şi de prevenire a ei;
− starea tegumentelor periulceroase şi modalitatea lor de îngrijire;
− precizarea dacă bolnavul este sensibilizat la medicaţia locală,
pentru a evita eczematizarea gambei cu stază venoasă.
Tratamentul ulcerului poate fi reprezentat de:
1. tratament flebologic;
2. tratament dermatologic;
3. tratament chirurgical.

VII. 1. Tratamentul flebologic

Tratamentul flebologic are menirea de a anihila staza venoasă, factorul cauzal


principal al bolii, şi oricare schemă terapeutică trebuie să înceapă cu el. El include:
clinostatismul, contenţia elastică, scleroterapia varicelor şi tratamentul cu flebotonice.
Clinostatismul sau repausul la pat este obligatoriu în tratamentul oricărui ulcer
varicos, indiferent de stadiul evolutiv, acesta vindecându-se mai repede deoarece în
poziţie orizontală circulaţia venoasă în gambele varicoase se normalizează. De aceea
repausul prelungit la pat cu gamba aşezată pe o atelă Braun, la 45°C,constituie cea
mai eficientă metodă de combatere a stazei venoase. Această metodă tinde să fie
abandonată fiind greu de respectat în ambulator, aplicându-se numai bolnavilor
spitalizaţi.
Contenţia elastică este principala metodă de combatere a stazei venoase, care
nu trebuie să lipsească din nici o schemă de tratament al ulcerului varicos. Rezultatele
sunt excelente cu condiţia ca ea să fie aplicată corect şi să fie menţinută timp
îndelungat. Contenţia elastică se realizează cu ajutorul unor ciorapi cu capacitate de
contenţie sau feşe extensibile numai după ce edemul s-a resorbit iar procesele
inflamatorii s-au atenuat. Ea se aplică după ce s-a realizat pansamentul steril sub
supravegherea medicului specialist. Contenţia elastică este recomandatăşi după
vindecarea ulcerului varicos pentru prevenirea recidivelor.
Aplicarea contenţiei în scopul cicatrizării ulcerului este obligatorie pentru toţi
bolnavii trataţi în ambulator. Se începe cu repaus la pat 4 - 6 zile, se fac pansamente
zilnice timp de 5 - 7zile, când procesele inflamatorii s-au atenuat se aplică faşa
elasticăşi bolnavul este mobilizat, reluându-şi activitatea.
Mijloace de contenţie elastică utilizată în practică:
− ciorapii elastici, sunt cei mai comozi şi eleganţi, utilizaţi mai
ales de femei; la prescrierea lor se va specifica: categoria de
contenţie (pentru ulcerul varicos categoria III), felul ciorapilor
(glezniere, până la genunchi, ciorapi lungi) şi eventual grosimea
gambelor.
− feşile elastice se aplică în special bărbaţilor cu insuficienţă
venoasă cronică, fiind cea mai utilizată formă de contenţie.

Tehnica aplicării contenţiei elastice


Contenţia elastică se aplică dimineaţa înainte ca pacientul să coboare din pat.
Rularea feşei se începe de la rădăcina degetelor şi se avansează lent până la articulaţia
tibio-tarsiană, se trece la 1/3inferioară a gambei, unde se fac 2-3 ture, se revine „în
cruce” la picior, după care se urcă la gambăşi se rulează până la articulaţia
genunchiului, unde se fixează.
Verificarea eficienţei contenţiei prin feşi elastice o poate face chiar bolnavul,
fiind bine aplicată dacă nu este dureroasă, permite mersul şi e bine suportată.
Seara, sau în perioadele de clinostatism faşa elastică poate fi îndepărtată, dar
înainte de a trece în ortostatism trebuie reaplicată.
Contenţia este eficientă dacă împiedică instalarea edemului, seara
circumferinţa gambei având aceleaşi dimnsiuni cu cele de dimineaţă.
Tratamentul sclerozant efectuat în scopul vindecării ulcerului este larg utilizat
de unii flebologi deoarece se scurtează considerabil durata spitalizării. Este un
tratament comod, uşor acceptat de bolnav, dar care nu dă rezultate de durată
(recidivele pot apărea după aproximativ 3 ani). Aplicarea contenţiei elastice după
sclerozare face ca numărul recidivelor să se reducă mult.
Tratamentul cu flebotonice este adjuvant fiind foarte important mai ales în
cazurile însoţite de edeme importante şi unde există o decompensare globală a
circulaţiei globale. Studii recente făcute după administrare de flavonoide micronizate
(Detralex) au dovedit utilitatea în tratamentul ulcerului varicos a curei prelungite de
flebotonice.
Tonicele venoase sunt medicamente care cresc tonusul pereţilor venoşi şi
capilari, favorizează circulaţia la nivel venulo-capilar, combat edemul, staza şi
consecinţele ei asupra tegumentelor.

VII. 2. Tratamentul dermatologic

Tratamentul dermatologic ocupă locul central în rezolvarea ulcerelor varicoase.


Acte medicale ce nu trebuie făcute în tratamentul local al ulcerului varicos:
− pentru toaleta plăgii să se evite antisepticele agresive, fiind de
preferat serul fiziologic;
− să se evite spălatul cu vată, se preferă compresa sterilă;
− se evită aplicarea locală a pomezilor (irităşi sensibilizează);
− aplicarea cu mare atenţie a benzilor elastice (nici prea strânse,
nici prea largi);
− în repaus gambele vor sta întotdeauna ridicate faţă de planul
orizontal;
− nu se aplică niciodată antibiotice pe ulcerul varicos.

Tratamentul dermatologic cuprinde mai multe etape care trebuie respectate în


mod obligatoriu în cursul desfăşurării oricărui ulcer varicos:
1 tratamentul debridant
2 tratamentul absorbant
3 tratamentul antiinfecţios
4 activarea şi protecţia granulaţiei
5 tratamentul epitelizant

1) Tratamentul debridant sau faza de detersiune are drept scop curăţarea


ulcerului de puroi, sfaceluri sau depozite de fibrină. În această fază pansamentul
ulcerului se face zilnic. Se recoltează de la început probe pentru examene
bacteriologice.
• Spălarea şi curăţarea ulcerului de depozitele purulente şi sfaceluri se face zilnic
cu apă oxigenată, hipermanganat de potasiu 1%, soluţie de cloramină 2%, soluţie de
acid boric 3% etc. Dacă depozitele sunt aderente sau uscate, între spălături se aplică
pe ulcer comprese umede sau pelicule hidratante.
• Debridarea:

-prin laser cu CO2 - este utilizată din ce în ce mai mult, fiind folosit în special
în cazul ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente şi
resturi de ţesuturi necrozante. Toate aceste ţesuturi pot fi îndepărtate
într-o singurăşedinţă, scurtând foarte mult perioada de debridare, astfel
că după 12-14 zile de la începutul tratamentului ulcerul începe să
granuleze;
-chimică - se face cu soluţie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%;
-umedă, prin metoda „picătură cu picătură” în care se menţine ulceraţia
umedă în permanenţă. Se instalează un flacon de ser fiziologic
pe un dispozitiv de perfuzie la o înălţime de 1,5m, la care se ataşează o
tubulatură fără ac, ce asigură un debit de „picătură cu picătură”, care
vine continuu pe suprafaţa ulcerului. Nu se utilizează nici antiseptice
nici dezinfectante.
-chirurgicală - pentru înlăturarea de sfaceluri şi resturi tisulare mortificate;
utilizează foarfece, bisturie sau chiuretă până ce depozitele au fost
înlăturate.
• Curăţarea ulcerului prin aplicarea locală de enzime proteolitice, care
hidrolizeazăţesuturile şi resturile celulare necrotizate, neutralizează toxinele
microbiene secretate în plagăşi uneori distruge unele microorganisme. În
acest scop se utilizează: tripsina, alfachimotripsina, catalaza,
clostridiopeptidaza (Iruxol), amilaza sau Deterzyme. Se aplică fie sub formă
de soluţie (tripsina), fie sub formă de pomezi (Iruxol). Enzimele se aplică
până ce ulcerul s-a curăţat de sfaceluri şi pe fundul ulceraţiei apare ţesut roşu
sau se produc sângerări discrete în timpul efectuării toaletei plăgii.

2) Tratamentul absorbant are drept scop combaterea secreţiei lichidiene a


ulcerului provenit fie din liza spontană a celulelor moarte din fundul ulcerului, fie din
acţiunea bacteriilor asupra ţesuturilor mortificate (acest lichid produce inflamaţie,
edem şi necroză, întreţinând sau mărind ulceraţia şi producând dureri locale).
Substanţele absorbante sunt:
-pudre sau granule sintetice cu proprietăţi absorbante;
-pelicule şi paste absorbante. a) Granule sintetice cu proprietăţi absorbante:
Debrisanul constă în microgranule sferice de dextran care are
capacitatea de a absorbi prin capilaritate toată secreţia care se formează pe fundul
ulcerului şi concomitent toate substanţele iritante şi bacteriile din plagă. După ce se
face toaleta plăgii se şterge bine de secreţie şi se aplică pulberea în strat gros de 5mm.
Se acoperă cu comprese sterile şi se pansează, iar peste pansament se aplică faşă
elastică. Se schimbă pansamentul la 24 ore îndepărtând depozitul cu un jet de apă.
Existăşi o altă formă de prezentare ce are tendinţa de a înlocui granulele - debrisan
pastă (Dextran cu glicerină), deoarece este mai comod de aplicat şi dă rezultate mai
bune. În primă fază se aplică un pansament pe zi , apoi la 2-3zile şi chiar o dată pe
săptămână, în acest timp aplicând contenţie elastică.
b) Pelicule insolubile absorbante
-peliculă poroasă de poliuretan cu proprietăţi absorbante
(Syspur-derm);
-Bureţi din gel de hidroxid de aluminiu (Alexan);
-Pelicule de latex (Syvtha-derm) cu proprietăţi hidratante;
-Spumele absorbante formate din elastomeri de silicon
(Silastic spumos);
-Plăci poroase de carboximetilceluloză inserate pe o reţea
fină de elastomeri (Conifeld).
Aceste tratamente moderne au revoluţionat tratamentul local al ulcerului
varicos, înlocuind aplicaţiile locale de antibiotice şi pomezile cicatrizante care s-au
dovedit a fi sensibilizante local. Au dezavanjul că sunt foarte scumpe şi greu de
procurat.

3) Tratamentul antiinfecţios este aplicat pe unele ulcere infectate, însă este în


ultimul timp controversat, deoarece s-au semnalat sensibilizări la majoritatea
antibioticelor în scop antiinfecţios. S-a încercat aplicarea de antiseptice şi
dezinfectante pe ulcer dar nu s-au obţinut rezultatele scontate deoarece aceste
substanţe odată cu distrugerea bacteriilor acţioneazăşi asupra ţesuturilor pe care le
deteriorează, întârziind cicatrizarea.
Tratamentul infecţiei unui ulcer varicos se face prin administrarea de
antibiotice pe cale generală, selectând antibioticul în funcţie de sensibilitatea
agentului infecţios.
Tratamentul antiinfecţios local constă în comprese cu antiseptice slabe:
cloramină, soluţie Dakin, soluţie de acid boric 3% sau aplicaţii de coloranţi în soluţie
apoasă: violet de genţiană 1%, eozină 1%, fuxină 1%.
Indicaţiile unei cure generale cu antibiotice în ulcerul varicos sunt:
-ulcere asociate cu fenomene tipice de tip infecţios: febră, frison,
limfangită, erizipel, adenită acută, flegmon etc.;
-ulcere ce se extind rapid, cu margini necrotice, la bolnavi diabetici,
arteriosclerotici, cu insuficienţă cardiacă, hepatică sau renală, cu stare
caşectică sau anemie;
-ulcere cu fundul acoperit de puroi şi sfaceluri, cu margini roşii, anfractuoase
şi edemaţiate, din secreţia cărora s-a izolat streptococul beta-hemolitic sau
bacilul piocianic.
Dacă nu dispunem de substanţe sau preparate absorbante se admite la unele
cazuri utilizarea locală de antibiotice, cu următoarele precizări: nu se utilizează
antibiotice care se folosesc şi pe cale generală (sulfamide, tetraciclină, eritromicină,
cloramfenicol, cefalosporine, chinolone etc.) şi se aplică numai antibiotice ce se
folosesc în aplicaţii locale: neomicină 2%, bacitracină 500 u la 1g unguent,
polimixină 0,1% etc.
Dat fiind marea capacitate de sensibilizare prin aplicaţii de antibiotice pe
ulceraţii, durata lor de aplicaţie nu trebuie să depăşească 5-7 zile.

4) Activarea şi protecţia granulaţiei (tratamentul cicatrizant sau de stimulare


a burgeonului)
Pentru a stimula cicatrizarea cel mai eficace remediu este înlăturarea factorilor
care întârzie vindecarea ulcerului.
Factori locali ce întârzie cicatrizarea
-ischemia tegumentului periulceros prin trombozarea capilarelor;
-ischemia de origine arterială;
-scleroza tegumentului din jurul ulcerului şi mai ales a ţesuturilor care constituie
fundul ulcerului; -eczematizarea tegumentului periulceros;
Factori generali care întârzie epitelizarea
-boli cronice: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, obezitatea,
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală sau hepatică; -carenţe
vitaminice sau nutriţionale.

Tratamentul general
Ameliorarea circulaţiei locale se face prin mai multe modalităţi:

1) Tratamentul cu tonice venoase


Aceste medicamente acţionează asupra tonusului venos, dar mai ales asupra
permeabilităţii capilare, a troficităţii şi tonusului capilar. Cura de tonice venoase se
recomandă din prima fază a tratamentului ulcerului varicos, până la vindecare. Ex:
Detralex 2tb/zi Dacă la cura de flebotonice se asociază şi contenţie elastică, atunci
reducerea edemului şi a infiltraţiei gambelor, cu ameliorarea circulaţiei capilare se
obţine relativ repede, în 2-3 săptămâni.
2 )Tratamentul anticoagulant este indicat în ulcerele postflebitice în prima
parte a tratamentului. Se începe cu 10000u (2 fiole) iv pe zi (câte 5000u dimineaţa şi
seara, timp de 10 zile), după care se fac 5000u pe zi timp de 2-3 săptămâni. Se mai
poate utiliza Calciparine o,3ml pe zi, s.c. timp de 10-15 zile. Cu efecte asemănătoare
se pot utiliza heparinele cu moleculă micăşi heparinoizii. Din această categorie fac
parte: Vessel Due F, în doză de 2 tablete pe zi, în cură de 15-20zile sau alte preparate
cu acţiune semilară: Fraxiparine, Fragmine.
3) Tratamentul antiagregant trebuie să fie introdus încă din faza de debut a
tratamentului pentru a combate trombozarea capilară indusă de staza venoasă. Se
utilizează pentoxifilina (Trental) 2-3fiole/zi în perfuzie lentă sau tablete 400-
800mg/zi, ticlopidina (Ticlid) 0,25-0,50g/zi.
4) Tratamentul vasodilatator se utilizează în partea a doua a tratamentului după
resorbţia edemului şi dispariţia fenomenelor inflamatorii. Ex: Xantinol nicotinat,
Tanakan, Hydergine.
5) Tratamentul antiinflamator se face cu AINS (Refen, Diclotard) pentru
combaterea inflamaţiei şi ameliorarea durerii, tratamentul general cu corticosteroizi
influenţând favorabil evoluţia ulcerelor varicoase inflamatorii.
De asemenea după debridarea şi sterilizarea ulcerului se poate introduce
corticoterapia generală, durata curei fiind de 3-4 săptămâni asociat obligatoriu cu
tratamentul antiagregant şi antitrombozant (pentru evitarea unor flebite).
Tratamentul general al eczemei periulceroase se face de regulă tot cu
corticosteroizi în doze medii (40-50mg/zi) asociat cu antihistaminice, calciu şi
tratamentul adecvat local: în faza de zemuire: comprese umede cu antiseptice uşoare,
iar în faza parakeratozică corticosteroizi în creme (de preferat hidrocortizonul).
6) Tratamentul afecţiunilor viscerale asociate ulcerului este obligatoriu
deoarece s-a constatat că ulcerele sunt întreţinute şi agravate de aceste afecţiuni:
insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţă cronică
renală, insuficienţă hepatică, arterioscleroză sau arterită obliterantă.
7) Tratamentul cu antihistaminice este recomandat datorită pruritului
periulceros şi pentru evitarea gratajului.

Tratamentul local cicatrizant este împărţit în clasic şi modern.


Tratamentul local clasic constă în aplicarea pe ulceraţii a pomezilor cu nitrat de
argint 1%, mercurocrom 0,5%, sulfat de cupru 0,5%, oxid de zinc 0,5-1% etc.
Tratamentul local modern este reprezentat de pansamentele ocluzive realizate
în condiţii aseptice de către personal specializat. Toate peliculele ocluzive au la
exterior o peliculă complet impermeabilă pentru apă, aer şi agenţi microbieni.
Marginile peliculei se aplică pe pielea sănătoasă la distanţă de ulcer; ele conţin un
adeziv care aderă strâns de piele şi care nu permit comunicarea cu exteriorul. Partea
internă a peliculei cea care vine în contact direct cu ulceraţia, diferă după tipul de
pansament şi după scopul pe care-l urmăreşte medicul în aplicarea acestui tratament.
Unele pelicule conţin substanţe dezinfectante, altele au materiale hidratante, altele
substanţe absorbante sau cu alte proprietăţi.

Avantajele folosirii peliculelor ocluzive:


− izolează ulceraţia de contactul direct cu mediul înconjurător (apa,
aerul, agenţi microbieni) protejând-o de contaminare; − asigură pe
suprafaţa ulceraţiei o temperatură stabilă, în jur de 37°C şi
o umiditate constantă (umiditatea şi temperatura constantă favorizează
cictrizarea plăgilor);
− peliculele ocluzive prin capacitatea absorbantă favorizează absorbţia secreţiilor
din plagăşi odată cu ele a bacteriilor care se dezvoltă aici (secreţiile având
efecte nocive asupra ţesuturilor împiedicând vindecarea plăgilor);
− reduc frecvenţa pansamentelor, acestea fiind făcute la majoritatea cazurilor o dată pe
săptămână; − favorizează cicatrizarea deoarece produc o uşoară acidifiere a
suprafeţei ulcerului; − au acţiune antalgică; − protejează plaga de
traumatisme; − reduc considerabil complicaţiile ulcerului varicos, tratamentele
clasice fiind însoţite în majoritate de procese alergice locale şi suprainfecţii;
− tratamentul cu pelicule ocluzive se pretează cel mai mult cu asocierea
contenţiei elastice externe; lipsa de exudaţie la exterior permite aplicarea
lejeră a feşilor şi ciorapilor elastici.

Dezavantaje şi contraindicaţii
− la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degajă un miros
dezagreabil, care face pe bolnav să creadă că boala s-a agravat, a apărut o
infecţie localăşi să solicite suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii
bolnavi le suportă mai greu vara;
− substanţa adezivă prin care pelicula se lipeşte pe piele este de cele mai multe
ori sensibilizantă sau iritantă pentru piele şi astfel apar local dermite
periulceroase;
− pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului,
favorizând apariţia de infecţii sau sensibilizări; − ridicarea brutală a
pansamentului poate produce exfolierea epidermului, fenomen ce duce
uneori la extinderea ulceraţiei;
− aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicată la ulcerele cu eczematizări,
cu dermite periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
− preţul mare al acestor produse le face greu accesibile.

Indicaţiile tratamentului cu pelicule ocluzive în funcţie de formele clinice ale


ulcerului de gambă:
− ulcer recent posttraumatic: pelicule impermeabile de poliuretan; − ulcer curat,
bine colorat, granulat, umed: pelicule hidrocoloidale; − ulcer acoperit cu crustă
neagră, dură, aderentă: pelicule hidratante
(hidrogel); − ulcer uscat, aton scleros: pelicule hidratante; − ulcer acoperit cu
depozite fibrinoase: pelicule hidrocoloidale; − ulcer umed, zemuind: pelicule
absorbante (alginaţi şi hidrofibre); − ulcer moderat exudativ: bureţi sau spume de
poliuretan; − ulcer profund secretant: bureţi de poliuretan (cu pori mari).

Efectele adverse ale tratamentului dermatologic al ulcerului varicos


Tratamentul local dermatologic este cea mai utilizată procedură prin care se
încearcă vindecarea ulcerului varicos; unele din ele însă se soldează cu rezultate
dezastruoase. Aceste tratamente acţionează nociv în două direcţii:
− sensibilizează bolnavul prin aplicaţii repetate de substanţe cu capacitate sensibilizantă;
− selectează suşe microbiene rezistente la antibiotice uzuale prin aplicaţii repetate de
pomezi cu diferite antibiotice. Sensibilizările la tratamentele locale se manifestă prin
două categorii de simptome: locale şi generale.

Manifestările locale pot fi tipice şi atipice.


Manifestările tipice constau din eczematizare periulceroasă, cu prurit al
tegumentelor din jurul ulcerului şi apariţia unei eczeme locale.
Manifestările atipice sunt: leziuni purpurice ale zonei periulceroase, necroză
periulceroasă, dureri locale (ale ulcerului) de origine neexplicabilă, lipsa oricărei
tendinţe de vindecare a ulcerului eventual extinderea progresivă a ulcerului ce pare a
fi de cauză necunoscută.

Manifestările generale sunt destul de des întâlnite şi pot fi reprezentate de


erupţii eczematiforme localizate la faţă, membre sau trunchi, reacţii anafilactice,
urticarie generalizată mergând până la şoc anafilactic, erupţii de tip toxidermic,
apărute după administrarea generală de antibiotice sau alte substanţe utilizate anterior
în tratamentul unui ulcer varicos.
Pentru a rezuma tratamentul dermatologic al ulcerului varicos s-au schiţat 3
tipuri de tratament:

Schema I: ulcer curat, recent, vascularizat, cu tegumente normale în jur: -debridarea


ulcerului cu soluţii antiseptice slabe; -aplicaţii pe ulcer de comprese sterile;
-peste comprese se aplică bureţi absorbanţi, pansamentele fiind
efectuate la 5-7zile; -contenţie elastică prin feşi extensibile, mobilizare.

Schema II: ulcer aton, acoperit cu crustă sau depozite fibrinoase, tegumente
în jur normale: -igienă cu soluţii antiseptice; -aplicaţii de pelicule hidratante;
-contenţie elasticăşi mobilizare; -pansament schimbat la 3-7 zile. După 3
săptămâni se trece la schema I.

Schema III: ulcer eczematizat şi infectat, gambe edemaţiate: -repaus la pat 7-14 zile;
-comprese umede cu Dakin; -Pansament schimbat de 2-3ori pe zi; -badijonaj
periulceros cu coloranţi; După 14 zile se trece la schema II apoi la schema I.
VII. 3. Tratamentul chirurgical al ulcerului varicos

Tratamentul chirurgical se aplică în două scopuri bine definite: -pentru


vindecarea ulcerului (tratamentul chirurgical curativ); -pentru prevenirea
recidivei ulcerului (tratamentul chirurgical preventiv).

Înainte de indicaţia chirurgicală este necesar să se stabilească tipul de


insuficienţă venoasă pentru fiecare caz: -insuficienţă venoasă
superficială izolată; -insuficienţă superficialăşi insuficienţa unor
perforante; -insuficienţă superficială asociată cu insuficienţă
profundă; -insuficienţă superficială, profundăşi a perforantelor.
Tipul de operaţie va fi ales în funcţie de tipul de insuficienţă venoasă.

Clasificarea CEAP C – clinică: Clasificare descriptivă în 7 grade: C0-C6, în funcţie de


severitatea semnelor clinice (Planşa 4):
•1 C 0: fără semne vizibile sau palpabile de insuficienţă venoasă cronică;
•2 C 1: prezenţa de venectazii sau varicozităţi reticulare;
•3 C 2: varice prezente;
•4 C 3: varice asociate cu edeme prezente;

-C4: varice asociate cu edeme şi modificări trofice (pigmentări de stază,


eczema de stază lipodermatoscleroză,);
•1 C 5: varice asociate cu edeme, modificări trofice şi cicatrici postulceroase
•2 C 6: varice asociate cu edeme, modificări trofice, ulcere cronice de gambă
deschise.
E – etiologică:
Ec – congenitală
Ep – etiologie primară
Es – etiologie secundară
En – fără etiologie venoasă identificată

A – anatomică: As – sistem venos superficial Ad – sistem venos


profund Ap – vene perforante An – fără anatomopatologie venoasă
identificată

P – patofiziologică
Pr – prezenţa refluxului
Po – prezenţa obstrucţiei
Pr,o – asociere reflux- obstrucţie
Pn – fără fiziopatologie venoasă identificată

Metodele chirurgicale de corectare a circulaţiei venoase sunt:


Procedee cu intervenţie numai pe varice:
− intervenţie numai pe varice, lăsând ulcerul să se vindece după
intervenţie;
− intervenţie mai întâi pe varice şi în etapa a doua intervenţie şi pe ulcer;
− intervenţie pe varicele principale (ligatura crosei safene interne,
crosectomie, rezecţie parţială a safenei interne, ligatura perforantelor
sus situate), sclerozarea varicelor situate în preajma ulcerului;
− intervenţie pe marile varice, cât şi pe perforantele din treimea inferioară
a ulcerului (ligatura subaponevrotică), lăsând ulcerul să se cicatrizeze
spontan.
Procedee cu intervenţie atât pe varice, cât şi pe ulcer:
− crosectomie cu safenectomie şi rezecţia ulcerului şi sutura simplă a plăgii (se
aplică în cazul ulcerelor recente, cu margini suple şi curate, cu fundul
granulat);
− rezecţia safenelor, ligatura perforantelor şi circumvalaţia periulceroasă (rezecţia
ţesuturilor scleroase din jurul ulcerului), lăsând plaga să se cicatrizeze în mod
spontan;
− rezecţia safenelor, ligatura perforantelor, circumvalaţia peiulceroasăşi sutura
marginilor ulcerului;
− rezecţia varicelor, rezecţia şi sutura ulcerului, asociate cu rezecţia nervului safen
intern (la formele deosebit de dureroase) sau cu simpatectomie lombară (la cele
asociate cu sindrom de ischemie periferică); uneori se face în prima etapă
rezecţia venelor mari, iar în etapa a doua sclerozarea varicelor restante.

Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului varicos sunt


următoarele: − în ulcerul varicos simplu: vindecări 68%, ameliorări 25%, agravări
7%; − în ulcerul postflebitic: vindecări 46%, ameliorări 28,55, agravări
25,5%.
Rezultatele sunt asemănătoare cu cele din procedeele dermatologice, dar
perioada de spitalizare este mult mai scurtă, iar recidivele sunt mult mai rare.
Indiferent de operaţia făcutăşi de rezultatele obţinute, după cura chirurgicală a
varicelor, bolnavii vor purta feşi sau ciorapi elastici toată viaţa.
Procedee de chirurgie plastică utilizate în tratamentul ulcerului varicos

În ultimele decenii chirurgia plastică se utilizează din ce în ce mai des şi cu


rezultate din ce în ce mai bune în tratamentul ulcerului varicos. Indicaţii pentru
chirurgia plastică au următoarele forme clinice de ulcer:
− ulcere care nu au putut fi rezolvate prin celelalte proceduri terapeutice;
− ulcere gigante care ar necesita perioade foarte lungi de spitalizare;
− ulcere maleolare situate pe tegumente scleroase şi care de asemenea ar
necesita spitalizare îndelungată;
− ulcere situate pe plăci şi placarde de dermohipodermită scleroasă;
− ulcere dezvoltate pe cicatrici ale unor ulcere anterioare;
− ulcere care se dezvoltă pe calcinoză flebopatică (tulburări de calcificare
induse de staza venoasă);
− ulcere mixte, asociate cu componentă arterială;
− ulcere pe radiodermite, pe fond arteriosclerotic sau asociate cu afecţiuni
hematologice.

Procedeele de chirurgie plastică nu se aplică decât după debridarea ulcerului,


după înlăturarea infecţiei, vindecarea eczematizărilor periulceroase şi apariţia
ţesutului de granulaţie. Aceste procedee se împart în două categorii:
1. utilizarea de hemogrefe;
2. utilizarea de autogrefe

Hemogrefele constau din piele de origine umană recoltată de la embrioni umani


sau de la cadavru. În ultima vreme aceste procedee sunt pe cale de abandonare,
deoarece pot facilita transmiterea de infecţii cu HIV, citomegalovirusuri sau virusuri
hepatitice.
Utilizarea de autogrefe este cea mai răspândită, având succes numai în 60-
70% din cazuri. Se utilizează una din următoarele metode:
-grefele insulare, în pastilă;
-grefa în lambou de piele despicată;
-grefe cu bucăţi de piele tăiate în fâşii înguste, cu care se acoperă
ulcerul.
Grefele se pot aplica fără a interveni pe ulcer (se aplică numai atunci când
fundul ulcerului a granulat perfect) sau se aplică după chiuretarea ulcerului sau după
rezecţia marginilor şi revascularizare.
Utilizarea grefelor tinde să fie lărgită, costul vindecării ulcerului prin această
metodă fiind mult mai mic decât prin metode dermatologice.

Evoluţia unei grefe aplicate pe ulcer se desfăşoară în trei stadii:


1. stadiul I, când grefoanele care iniţial se goliseră de sânge se îmbibă cu plasmă
(capilarele devenind permeabile), aderă de piele printr-o peliculă de fibrinăşi
elimină substanţe vasoactive care favorizează revascularizarea ulcerului şi
formarea ţesutului de granulaţie;
2. stadiul II, când grefonul se revascularizează, producându-se anastomozarea
vaselor grefonului cu cele ale ulcerului:
3. Stadiul III, când începe epitelizarea ulcerelor, cu producerea retracţiei fibrelor
elastice, cu aplatizarea suprafeţei grefate.

Grefele insulare dau cele mai bune rezultate în ulcerul varicos, deoarece se
recoltează foarte simplu şi aduc atât vase noi, cât şi ţesut conjunctiv, rezistă mai mult
la infecţii, elimină diferite substanţe vasoactive şi stimulente tisulare care duc la
apariţia de ţesut de granulaţie şi vase noi; produce un tegument rezistent la
traumatisme.
Pregătirea preoperatorie este generalăşi locală.
Pregătirea generală constă în corectarea unor afecţiuni generale care însoţesc
eventual ulcerul (hipertensiune, diabet, insuficienţă cardiacă, hepatică, renală,
hipovitaminoze, anemii etc.).
Pregătirea locală constă în debridarea perfectă, combaterea infecţiei şi a
eczematizării, proliferarea de ţesut conjunctiv şi vascularizarea ulcerului. Când
ulcerul este bine vascularizat se poate trece la efectuarea de grefe.
Efectuarea grefei se desfăşoară în mai mulţi timpi:
.1 Recoltarea se face de regulă de la nivelul feţei anterioare a coapsei sau de pe
părţile laterale ale abdomenului. Cu ajutorul unui ac chirurgical se „agaţă” puncte de
piele, iar cu ajutorul unei lame chirurgicale se taie pastile de piele cu diametrul de 3 -
4mm, care se păstrează pe o compresă sterilă de tifon umectată cu ser fiziologic.
.2 Fixarea pastilelor pe ulcer se face cu ajutorul unui ac de seringă. Se ridică
pastilele cu vârful acului şi se fixează pe ulceraţie unele lângă altele în formă de
mozaic, lăsând între ele spaţii libere de aproximativ 1 - 2mm. Când ulcerul se acoperă
de grefe se aplică peste ele o compresă sterilă, după care se adaugă un strat gros de
comprese sterile cu o soluţie de ser fiziologic sau cu o soluţie de antibiotice. Peste ele
se aşează un strat gros de comprese sterile, după care se pansează strâns.

-Bolnavul stă la pat când se schimbă pansamentul. Înainte de schimb se


umectează cu ser fiziologic, soluţie Rivanol 1% sau soluţie de hipocloriţi. Se ridică
pansamentul cu mare grijă, pentru a nu dezlipi grefele. După ce grefele sunt curăţate
şi spălate cu soluţie de Rivanol, se acoperă cu tifon steril, se pulverizează cu
Bioxiteracor, după care se repansează. Se schimbă pansamentul la 2 - 3 zile.
- Consolidarea grefelor are loc în 2 - 3 săptămâni, de cele mai multe ori făcând
priză numai o parte din grefe (acestea constituind puncte de unde apoi se produce
epitelizarea).
Pentru a creşte frecvenţa succeselor grefelor în pastilă în ulcerele varicoase, s-a
procedat la efectuarea de grefe sub tratament general cu corticosteroizi (30 -
40mg/zi), cu 10-14 zile înainte de intervenţie, acest tratament ducând la resorbţia
inflamaţiei şi la revascularizarea ulcerului.
După efectuarea de grefe se continuă corticoterapia aproximativ 12 - 14 zile,
adică până la consolidarea pastilelor de piele grefate. Cu ajutorul acestei metode
respingerea grefelor este mult mai rară, aproximativ 95 - 98% din cazuri fiind grefate
cu succes.
O altă metodă asociază grefele de piele în pastilă cu factori de creştere,
rezultatele fiind cu mult superioare. După recoltare grefele de piele sunt incubate în
medii de cultură ce conţin factori de creştere.
Grefarea ulcerelor cu lambouri de piele despicată. Se recoltează piele de regulă
de pe abdomen, cu aparate speciale cu care se acoperă ulcerul. Metoda se aplică cu
uşurinţă, dar dă rezultate mai puţin bune, recidivele fiind frecvente, chiar şi acolo
unde priza a fost perfectă, deoarece ele sunt foarte fragile şi puţin rezistente la
traumatisme.
Grefarea cu lambouri pediculate se face mai rar şi constă în aducerea din
zonele învecinate a unor bucăţi de piele care rămân în legătură printr-un pedicul
îngust cu zona de recoltare şi cu care se acoperă suprafaţa ulcerului.
În unele servicii chirurgicale sunt aplicate metode asociate de chirurgie a
varicelor şi de grefare a ulcerelor. Se aplică numai la unele cazuri şi constau în
rezecţia venelor varicoase, la care se asociază grefarea ulcerului (cu pastile sau cu
piele despicată) sau rezecţia ulcerului şi sutura marginilor.
VIII. COMPLICAŢIILE ULCERULUI VARICOS

VIII. 1. Ruptura de varice şi hemoragia în ulcerul varicos


Una dintre cele mai importante complicaţii ale insuficienţei venoase cronice şi
ale ulcerului varicos este ruptura de varice, urmată de hemoragie mai mult sau mai
puţin intensă. Fenomenul poate lua o evoluţie dramatică dacă nu se iau măsuri
adecvate de urgenţă. Ruptura venelor varicoase nefiind dureroasă, singurul semn care
alarmează bolnavul este hemoragia. Dacă bolnavul este în curs de deplasare sau dacă
doarme, el nu observă hemoragia şi aceasta continuă până ce bolnavul intră în colaps
circulator.
Forme clinice:
1. ruptura de varice intradermice (pe tegumentele periulceroase)
poate fi cauzată de: -un traumatism spontan superficial (ex. scărpinat);
-tromboza unei vene intradermice, prin procesul enzimatic
de liză a cheagului se produce lezarea pielii şi deschiderea venei la exterior;
-suprasolicitare, efort, pereţii venoşi ne mai putând rezista presiunii venoase;
-formarea de leziuni cutanate în cadrul dermatitei de stază: eczemă, piodermită, etc.
2. ruptura unei vene la nivelul unui ulcer varicos, este cauzată de: -infecţia bacteriană a
ulcerului, care odată cu liza ţesuturilor distruge şi pereţii venelor aflate în plagă;
-tromboza venelor din ulceraţie, unde se produce un fenomen asemănător cu cel din
varicele intradermice;
-ruptura brutală a varicelor din ulceraţie prin suprasolicitare sau prin
efort fizic.
Manifestările clinice sunt asemănătoare la ambele forme de hemoragie.
Caracteristic pentru ruptura de varice este apariţia hemoragiei fără a fi precedată sau
însoţită de nici un simptom subiectiv. Hemoragia surprinde pe bolnav, care în
majoritatea cazurilor intră în panică.
Cantitatea de sânge pierdut este de obicei mare, mai ales atunci când vena
intradermică este direct legată de o venă voluminoasă. Sângele are culoare închisă, cu
jet uniform, continuu. Hemoragia se intensifică dacă se efectuează ligatura deasupra
plăgii şi scade până la dispariţie dacă se comprimă zona ei inferioară.
Sunt şi cazuri rare în care se rup vene intradermice formate prin anastomoze
arterio-venoase, iar în ulceraţii prin ruperea unei arteriole. În această situaţie avem
hemoragie de tip arterial, sângele are o culoare deschisă, hemoragia se face în jet
puternic, ritmat de revoluţia cardiacă, iar hemostaza provizorie se face prin aplicaţie
de garou deasupra plăgii, foarte strâns, suficient pentru a comprima pereţii arteriali.
Tratamentul trebuie să fie orientat în funcţie de natura hemoragiei: venoasă sau
arterială În caz de hemoragie de tip venos, în funcţie de intensitatea hemoragiei
atitudinea terapeutică va fi următoarea: -simplu pansament compresiv aplicat pe
plagăşi menţinut 2 - 3 zile dacă pierderea de sânge este mică;
-garou strâns în partea inferioară a plăgii, pansament compresiv pe
zona hemoragică, poziţie orizontală a bolnavului cu gamba ridicată
dacă hemoragia este masivă. Dacă în decurs de 30 - 60 minute
sângerarea nu se opreşte se apelează la ligatura chirurgicală a venei
rupte urmată de pansament compresiv şi repaus la pat.
De cele mai multe ori acest tratament este suficient şi nu mai este necesară
medicaţia hemostatică. Dacă bolnavul este sub tratament anticoagulant se face
imediat sulfat de protamină, doza fiind calculată în funcţie de heparina făcută în
ultimele 24 ore (5mg protamină neutralizează 50 mg heparină în decurs de 15
minute).
În cazul hemoragiei de tip arterial se va aplica de îndată un garou în partea
superioară a plăgii şi pansament compresiv al zonei hemoragice. De urgenţă bolnavul
va fi trimis către un serviciu chirurgical pentru efectuarea de ligatură a vasului rupt.

VIII. 2. Degenerescenţa malignă a ulcerului varicos

Una dintre cele mai rare complicaţii ale ulcerului varicos este degenerescenţa
malignă a acestuia. Tipuri de neoplazii apărute pe ulcerul varicos: -tumori de origine
epitelială: carcinom spinocelular, carcinom bazocelular şi melanom malign; -tumori
de origine mezenchimală: fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame,
osteosarcoame;
-tumori de origine vasculară: boală Hodgkin, limfom, mielom multiplu, leucemii.
Suspiciunea de ulcer varicos malignizat se ridică în următoarele
situaţii: -apariţia unui papilom cornos pe marginea ulcerului; -formarea pe suprafaţa
ulcerului al unor burjeoni exuberanţi care
sângerează abundent; -suprafaţa ulcerului ia un caracter vegetant, iar la presiune din
această masă vegetantă se elimină dopuri keratozice albicioase; -marginile ulcerului
devin înalte şi scleroase, ulcerul căpătând un aspect crateriform; -suprafaţa ulcerului
se extinde rapid, fundul ulcerului se acoperă cu secreţii şi sfaceluri, emanând un
miros dezagreabil.
Diagnosticul este precizat prin examenul histopatogic, care pune în evidenţă în
marea majoritate a cazurilor un carcinom spinocelular. De regulă neoplazia apare
după o evoluţie a ulcerului de cel puţin zece ani.
Tratamentul:
În formele incipiente, dacă este vorba de un bazaliom se face excizie şi
roentgenterapie sau excizie-grefă. În caz de epiteliom spinocelular se face excizie
largă, urmată după vindecare de roentgenterapie locală. Dacă este atinsă corticala
tibială se face amputaţie.
La cazurile cu adenopatie metastatică regională se recurge la amputaţie, ablaţie
ganglionarăşi roentgenterapie locală sau cură de citostatice.
Rezultatele sunt modeste, durata medie de supravieţuire la cazurile cu
metastazare este de 3 ani. Nu exista scheme fixe, tratamentul fiind individualizat.

IX. PROFILAXIA APARIŢIEI ULCERULUI VARICOS

Insuficienţa venoasă odată apărută necesită îngrijire medicalăşi măsuri de


protecţie pentru toată viaţa. Din această cauză bolnavii trebuie să fie instruiţi asupra
modului lor de viaţă şi a măsurilor ce trebuie să le aplice pentru a opri evoluţia bolii
şi a evita diferite complicaţii şi mai ales instalarea ulcerului varicos.
Se impun următoarele măsuri: -evitarea exercitării profesiei în poziţie verticalăşi
statică, iar dacă este cazul se va schimba profesia; -în timpul lucrului, din oră în oră,
se vor face mici plimbări, exerciţii fizice sau masaj al gambelor pentru a activa
circulaţia venoasă; -evitarea meseriilor care necesită eforturi fizice mari sau
transportarea de greutăţi, în aceste condiţii agravându-se circulaţia de întoarcere;
-se va evita surplusul ponderal iar în caz de obezitate se face obligatoriu
cură de slăbire; -se va efectua zilnic un program de gimnastică; -vacanţa va fi
petrecută la deal sau la munte, mersul pe teren înclinat
având acţiune benefică asupra circulaţiei; -este utilă plimbarea seara şi dimineaţa în
aerul rece şi când bate vântul, curenţii de aer activând circulaţia periferică; -se evită
mersul la mare şi băile de soare care favorizează eczematizările şi flebitele
superficiale; -sunt foarte utile înotul, jocurile sau mersul în apă până la genunchi,
condiţie în care circulaţia venoasă este mult îmbunătăţită;
-sporturile permise varicoşilor tineri sunt: înotul, ciclismul, canotajul, golful,
tenisul, vânătoarea; se vor evita sporturile care necesită eforturi mari şi unde se
produc frecvent accidentări: fotbal, scrimă, volei, rugby, hochei, baschet, lupte
greco-romane etc.;
-folosirea contenţiei elastice, aceasta activând, pe de o parte, circulaţia venoasă,
iar pe de altă parte, protejând gambele bolnave de traumatisme;

Profilaxia recidivelor ulcerului varicos

Vindecarea ulcerului nu semnifică rezolvarea problemei circulatorii, medicul


curant fiind obligat întotdeauna să ia măsuri de prevenire a recidivelor. Câteodată
aceste măsuri impun rezolvarea de către o echipă medicală: dermatolog, flebolog,
chirurg şi medic de familie.
Există în practică mai multe posibilităţi de prevenire a acestora: -contenţia
elastică este cea mai comodă metodăşi cel mai uşor acceptată de bolnav;
-dispensarizarea şi controlul periodic la medicul de familie şi medicul specialist;
-la apariţia de leziuni trofice cutanate bolnavul va fi internat imediat;
-evitarea gratajului la nivelul gambelor indiferent de cauza pruritului, precum şi
evitarea umezelii, a încălzirii locale de la orice tip de sursă exterioară; -tratamentul
flebologic în cure repetate.
PARTEA PERSONALĂ
CAZ CLINIC NR. 1
Pacient – CI Sex – M Vârsta – 67 ani Domiciliu – Loc. Mirceşti Ocupaţia –
pensionar

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internării: 14.08.2007 Talie – 165 cm Greutate – 80 kg Temperatura – 36,5°C
TA – 180/100mmHg Puls – 84/min Dieta obişnuită – normocalorică, hiposodată,
Alergii – nici una

EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale – nu precizează Antecedente personale patologice –


Fractură membrul inferior drept (1999) Factori de risc personali: HTA Motivele
internării:
-placard congestiv, moderat edematos cu limite flu ce ocupă 1/3 supero-internă a
gambei stângi, centrat de o ulceraţie neregulată cu suprafaţa de aproximativ
1,5 cm , profundă, cu fundul anfractuos, murdar, dureroasă;
2

-prurit perilezional; -venectazii importante mai ales la nivelul membrului inferior


stâng; -cicatrici postulcerative;
Istoricul bolii:
Pacient în evidenţa Clinicii Dermatologie, cu insuficienţă venoasă cronică de
aproximativ 7 ani cu ulcere cronice venoase, pentru care a urmat tratamente topice şi
sistemice, urmate de remisiuni alternând cu reacutizări, se internează pentru reapariţia
ulcerului varicos de aproximativ o lună. Medicamente folosite: nu precizează

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului:


Starea generală – bună Stare de nutriţie – normoponderal
Caz clinic nr. 1, pacient C.I.
Starea tegumentelor: placard inflamator cu limite flu ce ocupă 1/3 superointernă a
gambei stângi centrat de o ulceraţie profundă, murdară, neregulată de aproximativ
1/1,5 cm ; venectazii importante mai ales la nivelul gambei stângi. Status ganglionar
2

superficial – nepalpabil; Status muscular – normoton, normotrofic, normokinetic;


Status osteo-articular – aparent integru; Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice; -FR=16/min
Status cardio-vascular:
-şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară; -artere periferice
pulsatile; -zgomote cardiace ritmce; -TA=160/90mmHg
Status gastro-intestinal:
-abdomen mobil cu mişcările respiratorii; -ficat la 2 cm sub rebordul costal, margine
rotunjită, dureroasă la palpare; -tranzit intestinal normal
Status uro-genital:
-loje renale nedureroase; -urini normocrome; -micţiuni fiziologice
Status neurologic: -ROT prezente bilateral; -orientat temporo-spaţial; -fără deficite
senzoriale
Obiceiuri:
-igienice: baie generală - o dată/săptămână; -odihnăşi somn – doarme 6 ore pe
noapte, profund; -alimentaţia – apetit normal, orar regulat, nu respectă regimul
hiposodat; -statusul activităţii fizice – independent, activitate fizică în limita
efortului tolerat; -consumator de alcool – zilnic aproximativ 100ml alcool
rafinat; -nefumător; -control medical la medicul de familie la nevoie – nu
urmează
tratament antihipertensiv în ambulator; Stilul de viaţă: activ, locuieşte la casă
în mediul rural împreună cu soţia, execută activităţi agricole şi gospodăreşti.
Spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator şi continuarea
tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie atât pentru
ulcerul varicos cât şi pentru HTA. Sursa informaţiilor: pacientul
DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1 ULCER CRONIC VARICOS SUPRAINFECTAT GAMBA STÂNGĂ
2 INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STADIUL VI CEAP
3 CELULITĂ GAMBA STÂNGĂ
4 HTAE STADIUL II
5 HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ
6 HEPATOPATIE TOXICĂ

EXPLORĂRI:
Analize de laborator:

Hematii = 4800000/mmc; Hb = 14,8g/dl, Ht = 44,5%, GA = 7700/mmc,


TR=1196000/mmc; VSH=14mm/h Colesterol = 251mg/dl, Gama GT = 40mg/dl,
Glicemie = 97mg/dl, Lipide totale=859mg/dl, TGO = 26U/L, TGP = 36U/L, Uree
serică = 15mg/dl, Creatinina = 1,1mg/dl, Trigliceride = 109mg/dl; Ex. sumar urină:
-albumină – absent -glucoză – absent -sediment – normal

Examen bacteriologic din secreţie ulceraţie: Stafilococ auriu


Antibiograma: -Sensibil: Cloramfenicol, Ciprofloxacin, Gentamicină, Biseptol
-Moderat sensibil: Cefoperazonă; -Rezistent: Augmentin, Ceftazidim,
Kanamicină, Oxacilină,
Pefloxacin, Penicilină, Tetraciclină

Examene interclinice:
Ex. boli interne:
Diagnostic: HTAE std.II, Hepatopatie toxică etanolică Tratament: Accupro
2tb/zi, Tertensif SR 1tb/zi dimineaţa;
Recomandări:
-regim hiposodat, regim de protecţie hepatică, evită consumul de alcool, -supravegherea
zilnică a TA, pulsului
Ex. neurologic:
Diagnostic: hipoperfuzie cerebrală cu fenomene vestibulo-cefalalgice
Tratament: Bilobil 2cp/zi, Piracetam 2tb/zi

TRATAMENT GENERAL

1. PENTOXIFILIN RETARD 1cp/zi, prânz


2. DICLOTARD 1dj/zi, prânz
3. DETRALEX 2cp/zi, dimineaţa şi seara
4. DIAZEPAM 1cp/zi, seara la culcare,
5. CIPROFLOXACIN 2g/zi, orele: 8;20
6. LIV 52 – 2cp/zi, dimineaţa şi seara
7. VITAMINE B1, B6 1f/zi
8. ACCUPRO 2tb/zi, dimineaţa şi seara
9. TERTENSIF SR 1dj/zi dimineaţa 10.PIRACETAM 2tb/zi, dimineaţa şi prânz
11.BILOBIL 2tb/zi, dimineaţa şi seara

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metilen sol. apoasă 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicină

PLAN DE ÎNGRIJIRI

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCER CRONIC VENOS SUPRAINFECTAT GAMBA STÂNGĂ
2. HTAE STD II
3. HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ
4. HEPATOPATIE TOXICĂ ETANOLICĂ

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR ÎN 1/3 SUPERO-INTERNĂ A GAMBEI


STÂNGI CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ MANIFESTATĂ PRIN:
PLACARD CONGESTIV, MODERAT EDEMATOS CENTRAT DE O ULCERAŢIE PROFUNDĂ,
CU FUNDUL ANFRACTUOS, MURDAR, DUREROASĂ.
STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE

a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -reducerea edemului şi înlăturarea stazei venoase;
-combaterea infecţiei, sterilizarea ulceraţiilor şi prevenirea
suprainfecţiei cu germeni multirezistenţi; -remisiunea fenomenelor celulitice;
-detersarea ulceraţiilor; -ameliorarea pruritului până la dispariţia lui; -ameliorarea
circulaţiei venoase.
b) pe termen mediu însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către
pacient sub supravegherea asistentei astfel încât să fie realizată corect şi la domiciliu;
c) pe termen lung
-obţinerea complianţei pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea efortului fizic
îndelungat, ortostatismului prelungit, alternarea perioadelor de efort cu cele
de repaus;
-obţinerea complianţei privind igiena personală: baie zilnicăşi efectuarea la
domiciliu a pansamentelor în condiţii perfecte de curăţenie;

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament


medicamentos INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenţii autonome:
-asigurarea şi asistarea igienei personale; -pregătirea fizicăşi psihică a
pacientului pentru investigaţii; -asigurarea confortului fizic şi psihic al
pacientului; -reorganizarea locului de muncă după efectuarea
tratamentului
general (injectabil) şi local (pansamente); -prelucrarea şi pregătirea instrumentarului
şi materialului moale pentru sterilizare; -educaţia pentru sănătate a pacientului;
b )intervenţii delegate:
-însoţirea pacientului la examenele interclinice; -recoltarea de sânge
venos pentru analize; -recoltarea de secreţii pentru examenul
bacteriologic; -administrarea tratamentului medicamentos general
(parenteral
şi per os) şi local (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stângi)
indicat;
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos general;


-efectuarea toaletei ulceraţiilor, detersarea chirurgicală sub anestezie locală cu
lidocaină 1% cu ajutorul curetei, aplicarea soluţiilor antiseptice;
-detersarea chimică cu Debrisan, zilnic;
-efectuarea tratamentului perilezional pentru ameliorarea pruritului şi a fenomenelor
celulitice;
-se observă, noteazăşi se urmăresc gradul de intensitate al durerii şi pruritului;
-asigurarea clinostatatismului cu membrele inferioare ridicate la 30 grade faţă de
planul orizontal;
-asigurarea contenţiei elastice pe timpul zilei, prin aplicarea unui ciorap elastic;
-efectuarea de gimnastică după un program realizat împreună cu pacientul;
-manifestarea de înţelegere faţă de suferinţa pacientului;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ

Durerile s-au ameliorat, fenomenele celulitice ale gambei s-au remis, dispariţia
pruritului, ulceraţia detersată are o evoluţie favorabilă spre burjonare.

2. DIAGNOSTICE DE RISC CRESCUT

• RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA SENSIBILIZĂRII LA MEDICAŢIA LOCALĂ


MANIFESTATĂ PRIN ECZEMĂ UMEDĂ PERILEZIONALĂ

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea


riscurilor potenţiale care pot determina
apariţia sensibilizării; b) pe termen mediu: evitarea aplicării de pomezi cu antibiotice;
c) pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul terapeutic
stabilit;

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize şi administrarea


tratamentului medicamentos antialergic; INTERVENŢII ALE ASISTENTEI:
a) intervenţii autonome:
-supravegherea eventualelor reacţii la tratamentul local; -asigurarea asepsiei
pansamentelor oclusive;
b) intervenţii delegate
-administrarea medicaţiei antialergice, antipruriginoasă, eventual cortizonice;
-aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-se aplică tratamentul local conform indicaţiilor;


-se informează pacientul despre cauzele frecvente ce pot genera sensibilizări şi pot
duce la întârzierea cicatrizării;
-se supraveghează aspectul şi integritatea tegumentelor şi se notează eventualele
simptome obiective şi subiective în FO;
-se supraveghează respectarea restricţiilor dietetice prescrise (regim desodat,
hipoglucidic);
-se supraveghează efectele secundare sau adverse ale medicaţiei administrate conform
prescripţiei medicale;
-se evită traumatismele la nivelul gambelor prin grataj;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
-dispariţia eczematizării;
-evoluţie favorabilă spre cicatrizarea ulcerului

• RISC CRESCUT PENTRU ÎNTÂRZIEREA CICATRIZĂRII ULCERULUI CAUZATĂ DE


HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (PRIN PREZENŢA SPASMULUI)

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-stabilirea riscurilor potenţiale ca urmare a creşterii TA peste limitele normale;
-restabilirea valorilor normale ale TA; b) pe termen mediu – obţinerea
complianţei pacientului pentru tratamentul hipertensiv; c) pe termen lung –
schimbarea stilului de viaţă:
-evitarea eforturilor mari -reducerea sării din alimentaţie -reducerea
grăsimilor animale polinesaturate -evitarea alcoolului, a alimentelor şi
băuturilor cu conţinut de
cofeină

INTERVENŢIILE PRESCRISE DE MEDIC: -administrarea tratamentului


medicamentos antihipertensiv; -însoţirea pacientului pentru investigaţii:
electrocardiogramă, examen medicină internă;
INTERVENŢII ALE ASISTENTEI:
a) intervenţii autonome:
-educarea pacientului privind regimul nou de viaţă; -informarea
pacientului asupra faptului că tratamentul antihipertensiv trebuie
urmat şi la domiciliu, fără întrerupere;
b) intervenţii delegate:
-însoţirea pacientului la investigaţii; -recoltarea de sânge venos pentru
analize de laborator; -administrarea medicaţiei conform indicaţiilor;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE:
-monitorizarea zilnică a TA şi pulsului;
-supravegherea respectării restricţiilor dietetice: regim hiposodat, fără grăsimi
alimentare;
-educarea pacientului în sensul menţinerii unei vieţi ordonate prin stabilirea unui
orar de odihnăşi somn, mese regulate, evitarea consumului de alcool şi
cofeină, evitarea stresului şi oboselii;
-crearea de condiţii favorabile odihnei printr-un mediu confortabil: reducerea
zgomotelor, aerisirea salonului, se asigură confortul prin igiena corporală
corespunzătoare şi lenjerie curată, temperatură adecvată în salon, saltele
confortabile;
-se recomandă creşterea progresivă a duratei şi intensităţii efortului, în limita
toleranţei;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ

-valorile TA oscilează în limite normale sub tratamentul administrat; -evoluţia


favorabilă a ulcerului varicos spre epitelizare;

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE


CAUZATĂ DE CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII, A ACTIVITĂŢILOR
PERMISE, A DIETEI ŞI A MEDICAŢIEI CORESPUNZĂTOARE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul şi explicarea adecvatăşi adaptată a


cauzelor reapariţiei recidivelor, importanţa repausului, a contenţiei elastice, a
terapiei flebotonice şi antihipertensive;
b) pe termen mediu: aderenţa la regimul dietetic, evitarea alcoolului, evitarea
automedicaţiei;
c) pe termen lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus, dietă, aplicarea
contenţiei elastice pe termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor;

INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-educarea pacientului pentru menţinerea stării de sănătate cu privire la restricţiile


dietetice: întreruperea consumului de alcool, evitarea alimentelor pregătite
nesanogen;
-respectarea programului terapeutic individual: educaţie, medicaţie flebotonică,
dispensarizare pentru controlul insuficienţei venoase cronice şi al TA;
-însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacient sub
supravegherea asistentei medicale;
-educarea pacientului pentru menţinerea sănătăţii cu privire la schimbarea stilul
de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului îndelungat, a umezelii
şi traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;

EVALUARE FINALĂ

Pacientul a fost spitalizat pentru fenomene inflamatorii celulitice ale gambei


stângi, secundare suprainfecţiei cu Stafilococ auriu a unei ulceraţii localizate în 1/3
supero-internă a aceleaşi gambe survenită în urmă cu aproximativ o lună, pe un teren
vascular venos incompetent.
Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei), A.I.N.S.,
Pentoxifilină retard, Detralex, antiseptice şi epitelizante topice, s-a obţinut remisiunea
completă a celulitei şi epitelizarea semnificativă a ulcerului venos.
Pentru acuzele neurologice etichetate ca datorându-se unei hipoperfuzii
cerebrale cu fenomene vestibulo-cefalalgice i s-au prescris vitamine din grupa B inj.,
piracetam şi bilobil .
Consultul de medicină internă a conchis asupra diagnosticului de HTA std. II
(pentru care va urma tratament cu accupro -2tb./zi , tertensif 1 tb/zi şi asupra
diagnosticului de hepatopatie cronică toxică pentru care se recomandă regim dietetic
de cruţare hepatică, fără consum de alcool.
La externare se mai recomandă:
-tratament cu detralex 2 tb /zi, aspenter 75 mg. /zi, pentoxifilină retard 1 tb. /zi
-pansamente în condiţii aseptice până la epitelizarea completă a ulcerului -evitarea
ortostatismului prelungit şi a traumatismelor gambelor.
CAZ CLINIC NR. 2
Pacient – S V Sex – M Vârsta – 40 ani Domiciliu – Loc. Iaşi Ocupaţia – fără
ocupaţie

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internării: 7.08.2007 Talie – 170cm Greutate – 65 kg Temperatura – 36,4°C TA
130/70 mmHg Puls – 70/min Dieta obişnuită – normocalorică Alergii – necunoscute

EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale – nesemnificative Antecedente personale patologice –


ulcer cronic venos gamba stângă Factori de risc personali: nu există Motivele
internării:
-ulceraţie cât un pod de palmă ce ocupă regiunea maleolară internă stângă,
extinsă supramaleolar, cu fundul murdar şi margini scleroase, dureroasă;
-ulceraţie liniară de aproximativ 3,5/1,5 supramaleolar extern stâng, profundă, murdară,
dureroasă; -leziuni eritemato-eroziv-scuamo-crustoase ce ocupă ½ inferioară a
gambei stângi, pruriginoase.
Istoricul bolii:
Pacient aflat în evidenţa Clinicii Dermatologie din anul 2000, cu diagnosticul
de ulcere cronice venoase gamba stângă, pentru care a urmat tratament sistemic cu
venotonice şi topice epitelizante, cu numeroase remisiuni şi acutizări, se internează
pentru agravarea leziunilor de aproximativ
o lună. Medicamente folosite: Detralex 2tb/zi, Pentoxifilină retard 1cp/zi

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului:


Starea generală – bună; Starea de nutriţie – normoponderal;
Caz clinic nr. 2, pacient S.V.
Starea tegumentelor: -ulceraţie profundă, cu suprafaţa de aproximativ 10/8cm, cu fundul
murdar şi margini scleroase ce ocupă regiunea maleolară internă stângăşi regiunea
supramaleolară internă stângă, extrem de dureroasă; -ulceraţie liniară de aproximativ
3,5/1,5cm, profundă, cu fundul murdar (galben-cenuşiu), dureroasă, regiunea
supramaleolară externă stângă; -leziuni eczematoase eritemato – eroziv – scuamo -
crostoase, intens pruriginoase.
Status ganglinar superficial – nepalpabil;
Status muscular – normoton, normokinetic, cu excepţia unei hipotrofii a musculaturii
gambei stângi, a piciorului stâng (mers şchiopătat, cu sprijin pe antepicior);
Status osteo-articular – aparent integru;
Status respirator: -torace normal
conformat; -excursii costale
simetrice; -FR =16/min;
Status cardio-vascular: -şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-
claviculară; -artere periferice pulsatile; -zgomote cardiace ritmice; -TA =
130/70mmHg;
Status gastro-intestinal: -abdomen mobil cu mişcările respiratorii; -tranzit intestinal
fiziologic;
Status uro-genital: -loje renale
nedureroase; -urini normocrome;
-micţiuni fiziologice;
Status neurologic: ROT prezente bilateral, fără deficite senzoriale.
Obiceiuri: -igienice - duş zilnic; -odihnăşi somn - doarme 8 ore/noapte; -alimentaţia
- apetit normal,orar regulat; -statusul activităţii fizice – independent;
-neconsumator de alcool; -nefumător;

Stilul de viaţă: necăsătorit, locuieşte la bloc împreună cu mama, inactiv


Spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizare în ambulator şi continuarea
tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie. Sursa
informaţiilor: pacientul
DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STÂNGĂ
2. INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. VI CEAP
3. ECZEMĂ BACTERIANĂ GAMBE
4. EXANTEM MORBILIFORM MEDICAMENTOS (CEFOPERAZONĂ)

EXPLORĂRI: Ecografie Doppler membrele inferioare:

m. inf.dreapt m. inf.stâng vena iliacă primitivă permeabilă permeabilă vena iliacă externă permeabilă
permeabilă vena femurală comună permeabilă permeabilă crosa venei safene interne permeabilă
permeabilă vena femurală profundă permeabilă permeabilă vena femurală superficială permeabilă parţial
permeabilă vena poplitee permeabilă permeabilă venele tibiale posterioare permeabile parţial
permeabile penele peroniere permeabile permeabile venele tibiale anterioare permeabile permeabile vene
perforante permeabile permeabile

Concluzia: Sindrom posttrombotic gamba stângă cu insuficienţă venoasă uşoară

Radiografie glezna stângă: extremitatea distală tibială cu apoziţii periostale în


porţiunea medială.

Analize de laborator:

Hematii=4500000/mmc; Hb =13,1g/dl; Ht = 44% GA = 10.000/mmc;


TR=230000/mmc VSH = 25 mm/h Glicemie = 80mg/dl, Fibrinogen = 430mg/dl;
Uree = 17mg/dl; TGO = 15UI, TGP = 24UI Ex. sumar urină = normal

Examen bacteriologic din secreţie ulcere: Stafilococ auriu


Antibiograma: -Sensibil: Cefoperazonă, Tazocin -Rezistent: Ciprofloxacin,
Gentamicină, Biseptol, Ceftazidim,
Kanamicină, Cloramfenicol, Oxacilină, Augmentin , Penicilină

Intradermoreacţie la Cefoperazonă = pozitivă, eritem şi edem cu diametrul de


aproximativ 5 cm însoţităşi de simptome generale: raş pruriginos mai accentuat
la plicile axilare, facial, feţele de flexie ale membrelor.
TRATAMENT GENERAL:

1 DETRALEX 2cp/zi, dimineaţa şi seara


2 PENTOXIFILINĂ RETARD 1cp/zi, prânz
3 KETOPROFEN 1f/zi, seara, i.m.
4 DEXAMETAZONĂ 1f/zi, dimineaţa,
5 GLUCONOLACTAT DE CALCIU ŞI MAGNEZIU 2f/zi, dimineaţa, doză unică, i.m.
6 ALERID 1cp/zi, dimineaţa,
7 KETOTIFEN 2cp/zi, prânz şi seara la culcare,
8 GINSENG vitamine 1cp/zi, prânz

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Triderm cremă,
perilezional Debridante şi absorbante: Iruxol gel, Debrisan granule Topice
epitelizante: Curiosin gel, vitonal cu acid boric şi nitroglicerină

PLAN DE ÎNGRIJIRI

DIAGNOSTICUL MEDICAL

1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STÂNGĂ


2. INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. VI CEAP
3. ECZEMĂ BACTERIANĂ GAMBE

DIAGNOSTIC DE NURSING

DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA NIVELUL GAMBEI STÂNGI CAUZATĂ


DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ, MANIFESTATĂ PRIN: DOUĂ ULCERE
DUREROASE, INFECTATE, LEZIUNI EROZIVO-SCUAMOCRUSTOSE, INTENS
PRURIGINOASE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE

a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -ameliorarea pruritului;
-detersarea ulceraţiilor; -înlăturarea infecţiei, sterilizarea ulceraţiilor şi obţinerea unor
ulcere curate, burjonate;

b) pe termen mediu
-ameliorarea circulaţiei venoase; -dialogul cu pacientul şi familia privind explicarea
adecvatăşi adaptată a cauzei bolii, evoluţiei ei şi a complicaţiilor posibile.
c) pe termen lung
-obţinerea complianţei pacientului pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea
ortostatismului prelungit; -continuarea tratamentului local şi general conform
indicaţiilor în Ambulatoriul teritorial până la cicatrizarea ulceraţiilor; -dispensarizarea
insuficienţei cronice venoase în ambulator de către medicul specialist pentru
prevenirea recidivelor

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament


medicamentos INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenţii autonome:
-asigurarea şi asistarea igienei personale; -pregătirea fizicăşi psihică a pacientului
pentru investigaţii; -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului;
-reorganizarea locului de muncă după efectuarea tratamentului general
(injectabil) şi local (pansamente); -educaţia pentru sănătate a pacientului;
-prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale pentru
sterilizare;
b) intervenţii delegate:
-însoţirea pacientului pentru explorări: ecografie Doppler, radiografie
glezna stângă; -recoltarea de sânge venos pentru analize; -recoltarea de
secreţii pentru examenul bacteriologic; -efectuarea intradermoreacţiei la
Cefoperazonăşi interpretarea
rezultatului;
-administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral şi per os) şi local
indicat (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stângi);

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-efectuarea toaletei ulceraţiilor, detersarea chirurgicală sub anestezie locală cu


lidocaină spray 1% cu ajutorul chiuretei;
-aplicarea tratamentului local pe ulceraţii; -efectuarea tratamentului perilezional
pentru ameliorarea pruritului; -se observă, noteazăşi se urmăresc gradul de intensitate
al durerii şi
pruritului; -asigurarea clinostatismului, cu membrele inferioare ridicate la 30° faţă
de planul orizontal; -efectuarea unui program de exerciţii fizice după un program
realizat împreună cu pacientul; -manifestă înţelegere şi compasiune faţă de suferinţa
pacientului;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ

Ulceraţiile devin curate, cu evoluţie favorabilă spre burjonare, durerile s-au


ameliorat, leziunile eczematoase periulceroase şi pruritul s-au remis;

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA ŞOCULUI ANAFILACTIC CAUZAT DE


ADMINISTRAREA CEFOPERAZONEI PARENTERAL

STABILIREA OBIECTVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: identificarea riscurilor


potenţiale care pot determina apariţia şocului anafilactic; b) pe termen mediu:
evitarea administrării antibioticelor fără testare prealabilă; c) pe termen lung:
informarea pacientului verbalăşi scrisă asupra riscului administrării cefoperazonei;

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: administrarea medicaţiei antialergice după


apariţia raşului pruriginos;

INTERVENŢII ALE ASISTENTEI:


a) intervenţii autonome:
-supravegherea pacientului: TA, puls, T, tegumente, stare generală;
b) intervenţii delegate:
-efectuarea intradermoreacţiei la cefoperazonă;
-administrarea medicaţiei antialergice;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-se administrează tratamentul general şi local antialergic; -se informează


pacientul asupra regimului desodat ca urmare a administrării
cortizonului şi se supraveghează respectarea restricţiei;
-se supraveghează efectele adverse ale medicaţiei administrate; -se
supraveghează permanent starea generală a pacientului.

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE


CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII, A ACTIVITĂŢILOR PERMISE, A MEDICAŢIEI
LOCALE APLICATE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul, explicarea adecvatăşi adaptată a


cauzelor reapariţiei recidivelor, importanţa repausului în clinostatism alternat cu
programul de exerciţii fizice şi a terapiei flebotonice;
b) pe termen mediu şi lung: aderenţa la noul stil de viaţă pentru prevenirea
recidivelor, evitarea automedicaţiei

INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-respectarea programului terapeutic individual: medicaţie flebotonică, tratament


local în ambulatoriu cu pelicule ocluzive hidrocoloidale;
-educaţia pacientului pentru menţinerea stării de sănătate cu privire la
schimbarea stilului de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului
îndelungat, a umezelii şi traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;
-respectarea de către pacient a indicaţiilor medicului specialist şi evitarea
automedicaţiei şi a altor erori terapeutice la domiciliu.

EVALUARE FINALĂ

Pacient fără antecedente patologice semnificative cu excepţia unei insuficienţe


venoase cronice periferice a fost spitalizat pentru 2 ulceraţii profunde, suprainfectate
bacterian, localizate în regiunea maleolară internăşi externă a gambei stângi.
Echografia Doppler pe sistemul venos al membrelor inferioare a evidenţiat
existenţa unui sindrom posttrombotic şi a unei insuficienţe venoase cronice uşoare.
La indicaţia medicului specialist ortoped pacientul a făcut o tomografie
computerizată a 1/3 distale a gambei stângi care a relevat modificări inflamatorii
periostale.
Sub tratament cu detralex, pentoxifilină retard, antiseptice şi epitelizante topice
s-a obţinut detersarea şi burjonarea ambelor ulceraţii.
Menţionăm că în cursul spitalizării pacientul a dezvoltat o reacţie anafilactică
la cefoperazonă care a cedat relativ rapid la tratamentul cu antihistaminice şi
dexametazonă.
La externare se recomandă: -continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi, pentoxifilină
retard 1tb/zi, aspenter 75mg/zi; -pansamente locale în condiţii aseptice conform
indicaţiilor în ambulator; -evitarea ortostatismului prelungit, a mersului îndelungat, a
traumatismelor la nivelul gambelor; -control periodic.
CAZ CLINIC NR. 3

Pacient – S E Sex – F Vârsta – 64 ani Domiciliu – loc. Podu Iloaiei Ocupaţia –


pensionară

DATE GENERALE LA INTERNARE

Data internării: 14.08.2007, ora 10.00 Talie – 160 cm Greutate – 64 kg Temperatura


– 36,2°C TA – 140/80 mmHg Puls – 84/min Dieta obişnuită – normocalorică,
hiposodată Alergii – nici una

EVALUAREA PACIENTEI ŞI FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale – nu poate preciza


Antecedente personale fiziologice: N=6, S = 6;
Antecedente personale patologice:
-guşă nodulară operată, anul 1997; -hemoroizi - operaţi în anul 2000; -HTA;
Factori de risc personali: nu există;
Motivele internării:
-placard edematos congestiv dureros în 1/3 infero-internă a gambei drepte; pe
acest fond se află două ulceraţii profunde, cu fundul murdar şi anfractuos,
dureroase;
-treneu venos ectaziat, congestiv în 1/3 supero-internă a gambei drepte -ulceraţie
profundă, cu fundul murdar şi margini neregulate regiunea maleolară internă stângă;
-venectazii importante membrele inferioare.
Istoricul bolii:
Pacienta este cunoscută cu ulcere cronice venoase de aproximativ 30 ani la
ambele gambe, pentru care a urmat diferite tratamente locale şi tratament general cu
venotonice. În urmă cu aproximativ o lună reapar noi
Caz clinic nr. 3, pacient S.E.
leziuni ulceroase care se agravează, astfel încât se internează pentru conduită
terapeutică de specialitate. Medicamente folosite: enalapril 5mg /zi, algocalmin la
nevoie

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientei:


Stare generală – bună Stare de nutriţie – normoponderală Starea tegumentelor:
-placard edematos congestiv în 1/3 infero-internă a gambei drepte, venectazii
importante ale gambelor şi treneu venos ectaziat, congestiv, dureros în 1/3
supero-internă ale aceleiaşi gambe;
-ulceraţie de aproximativ 2,5/1,5 cm supramaleolar intern drept şi deasupra ei
ulceraţie cu diametrul de aproximativ 1 cm, profundă, murdară, dureroasă;
-venectazii importante şi la gamba stângă unde supramaleolar intern este
prezentă o ulceraţie profundă, murdară, cu margini scleroase, extrem de
dureroasă, cu diametrul de aproximativ 2/1,5 cm.
Status ganglionar superficial – nepalpabil. Status muscular – normoton, normotrofic,
normokinetic. Status osteoarticular – aparent integru. Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice; -FR=16/min
Status cardio-vascular:
-şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă; -zgomote
cardiace ritmice; -artere periferice pulsatile; -tensiunea arterială 140/80 mmHg.
Status gastro-intestinal – clinic normal.
Status uro-genital: -loje renale
nedureroase; -urini normocrome;
-micţiuni fiziologice.
Status neurologic: -ROT prezente bilateral; -orientată temporo-spaţial; -fără deficite
senzoriale.
Statusul activităţii fizice – independentă; Stilul de viaţă: activă, locuieşte la casă în
mediul rural împreună cu soţul, execută activităţi gospodăreşti, neagă consumul de
toxice. Alimentaţia – apetit normal, orar regulat, regim hiposodat. Medicaţia de fond
– enalapril 5mg/zi.
Spitalizare estimată – la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator şi continuarea
tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie, atât pentru
ulcerul varicos, cât şi pentru HTA. Sursa informaţiilor – pacienta.

DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ
3. FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ
4. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ STADIUL I
5. GUŞĂ NODULARĂ

EXPLORĂRI:
Analize de laborator
Hematii = 4.210.000/mm ; Hb = 12,6 g/dl; Ht = 37%; GA = 4420/mm ; TR =
3 3

287000/mm ; VSH = 19 mm/h; I.Quick = 30%, INR = 2,3 (după o săptămână de


3

tratament cu Clivarin) Glicemie = 89 mg/dl; Uree = 21 mg/dl; TGO = 18 UI; TGP =


12 UI; Examen sumar urină = normal Examen bacteriologic din secreţie purulentă:
Stafilococ auriu Antibiograma:
-Sensibil: Gentamicină, Oxacilină -Moderat sensibil: Cefoperazonă; -Rezistent:
Augmentin, Ceftazidim, Kanamicină, Pefloxacin,
Penicilină, Tetraciclină

TRATAMENT GENERAL
1. PENTOXIFILINĂ RETARD 1cp/zi, prânz
2. DETRALEX 2 cp/zi, dimineaţa şi seara
3. OXACILINĂ 3 g/zi, 1 g la 8 ore, per os
4. CLIVARIN 0,6 ml/zi, s.c.
5. ENAP 2,5 mg 2 tb/zi, dimineaţa şi seara
6. ALERID 1cp/zi, dimineaţa
7. KETOTIFEN 1 tb/zi, seara

TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de
metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Advantan cremă, perilezional Topic cu
antibiotic: Vitonal cu gentamicină, pe ulcere Topice epitelizante: Curiosin gel, pe
ulcere.
PLAN DE ÎNGRIJIRI

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ
3. FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ
4. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ STADIUL I

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE


ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA AMBELE GAMBE CAUZATĂ DE
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ MANIFESTATĂ PRIN ULCERAŢII MURDARE
SUPRAINFECTATE INTENS DUREROASE ŞI CORDON FLEBITIC DUREROS LA NIVELUL 1/3
SUPERIOARE A GAMBEI DREPTE.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -reducerea edemului şi prevenirea stazei venoase,
ameliorarea
pruritului până la dispariţia lui; -detersarea ulceraţiilor şi obţinerea
cicatrizării lor; -ameliorarea fenomenelor flebitice inflamatorii;

b) pe termen mediu şi lung: obţinerea complianţei pacientei pentru schimbarea


stilului de viaţă: evitarea efortului fizic îndelungat, a ortostatismului prelungit,
alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament


medicamentos; INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE:
a) intervenţii autonome:
-asigurarea şi asistarea igienei personale a pacientei; -pregătirea fizicăşi psihică
a pacientei pentru investigaţii; -asigurarea confortului fizic şi psihic al
pacientei; -reorganizarea locului de muncă după efectuarea tratamentului
general (injectabil) şi local (pansamente); -prelucrarea şi pregătirea
instrumentarului şi materialului moale pentru sterilizare; -educaţia pentru sănătate a
pacientei.
b) intervenţii delegate:
-recoltarea de sânge venos pentru analize de laborator; -recoltarea de
secreţii din leziuni pentru examenul bacteriologic;
-administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral şi per os) şi
local indicat (efectuarea pansamentelor);

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos general; -asigurarea


clinostatismului cu membrele inferioare ridicate la 30°
faţă de planul orizontal; -se observă, se noteazăşi urmăreşte gradul de
intensitate a durerii; -efectuarea toaletei ulceraţiilor, antiseptizarea lor cu
betadinăşi
efectuarea pansamentului oclusiv; -masaj uşor la nivelul cordonului flebitic
dureros Lioton gel; -prevenirea sindromului posttrombotic prin mobilizarea
precoce
activă, purtarea ciorapilor elastici; -însuşirea modului de realizare a contenţiei
elastice de către pacientă sub supravegherea asistentei medicale;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
-ameliorarea durerilor, dispariţia pruritului, evoluţie favorabilă a ulceraţiilor
spre cicatrizare.

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA HEMORAGIILOR CAUZATE DE TRATAMENTUL


ANTICOAGULANT (CLIVARIN)

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:


a) pe termen scurt
-identificarea riscurilor potenţiale care pot determina apariţia
complicaţiilor hemoragice; -evitarea administrării medicamentelor prin
injecţii i.m; -compresie locală prelungită a locurilor de puncţie venoasă;
-evitarea manevrelor sângerânde (chiuretarea leziunilor); b) pe termen mediu:
obţinerea hipocoagulabilităţii terapeutice (INR =
2-3; I.Quick = 20-40%); c)pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul
terapeutic stabilit

INTERVENŢIILE PRESCRISE DE MEDIC: -recolotare de analize (T.Quick, INR


săptămânal);
- administrarea tratamentului anticoagulant şi antiagregant plachetar;
INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE

a) intervenţii autonome
-educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant;
-prevenirea sindromului posttrombotic; b) intervenţii delegate:
administrarea tratamentului anticoagulant sub controlul T.Quick şi INR;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE:
Educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant: -cunoaşterea
medicaţiei, a planului individual de tratament; -interzicerea tratamentelor
injectabile i.m., a tratamentelor
stomatologice cu risc hemoragic, evitarea traumatismelor; -evitarea
medicaţiei cu potenţial de a creşte riscul hemoragic (AINS); -urmărirea
posibilelor accidente hemoragice.

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ: obţinerea hipocoagulabilităţii terapeutice şi ameliorarea


fenomenelor inflamatorii locale la nivelul cordonului flebitic;

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE


NONCOMPLIANŢA LA TRATAMENT ŞI LA REGIMUL DE VIAŢĂ RECOMANDAT

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:


a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta şi explicarea adecvatăşi adaptată a
cuzelor apariţiei recidivelor, importanţa repausului, a contenţiei elastice, a terapiei
flebotonice, anticoagulante şi antiagregante plachetare;
b) pe termen mediu: aderenţa pacientei la tratamentul anticoagulant şi educaţia
acesteia în legătură cu acesta;
c) pe termen lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus, dietă, aplicarea
contenţiei pe termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor şi complicaţiilor;

INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

Educarea pacientei pentru menţinerea stării de sănătate în legătură cu:


-respectarea programului terapeutic conform indicaţiilor; -folosirea contenţiei
elastice şi la domiciliu; -evitarea ortostatismului prelungit, a traumatismelor şi
umezelii la
nivelul gambelor, a mersului îndelungat; -evitarea automedicaţiei;
EVALUARE FINALĂ

Pacientă cu varice hidrostatice importante la ambele membre inf. a fost


spitalizată pentru fenomene inflamatorii flebitice şi celulitice ale gambei dr.
secundare suprainfecţiei unor ulceraţii localizate în1/3 infero-internă a acesteia cu
Stafilococ auriu precum şi un ulcer maleolar stâng de asemenea suprainfectat.
Sub antibioterapie per os (oxacilină 3 gr /zi conform antibiogramei) tratament
cu pentoxifilină retard, detralex, AINS, clivarin 0,6 ml/zi, antiseptice şi epitelizante
topice s-a obţinut remisiunea flebitei superficiale şi celulitei şi epitelizarea parţială a
ulceraţiilor. În cursul spitalizării pacienta a fost evaluată cardio-vascular urmând să
respecte tratamentul indicat de medicul internist cu enalapril 2,5mg x2/zi.

La externare se recomandă:
-continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi, aspenter 75mg/zi, pentoxifilină retard 1
tb/zi; -pansamente în condiţii aseptice conform indicaţiilor până la epitelizarea
completa a ulcerelor; -evitarea ortostatismului prelungit, mersului îndelungat şi
traumatismelor la nivelul gambelor; -control peste o lună.
CAZ CLINIC NR. 4
Pacient – R A Sex – F Vârsta – 60 ani Domiciliul – Loc. Costuleni Ocupaţia –
pensionară

DATE GENERALE LA INTERNARE


Data internării: 03.08.2007 Talie – 150 cm Greutate – 60 kg Temperatura – 36,7°C
TA – 130/90mmHg Puls – 80/min Dieta obişnuită – normocalorică Alergii – nici una

EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI

Antecedente heredo-colaterale – nu poate preciza Antecedente personale fiziologice –


S=2, N=1, menopauza la 40 ani Antecedente personale patologice: fractură gamba
stângă în anul 1996 Factori de risc personali – nu există Motivele internării:
-multiple ulceraţii atone, profunde, cu margini scleroase şi dureroase localizate în
1/3 infero-anterioarăşi 1/3 antero-inferioară a gambei stângi
-placard angiodermitic cu cicatrici vechi şi modificări de dermohipodermită
scleroasă în ½ inferioară a gambei stângi Istoricul bolii:
Pacientă cu varice hidrostatice ale membrelor inferioare, agravate la nivelul
gambei stângi posttraumatic (fractură gamba stângă în anul 1996), cu ulcere venoase
recurente, relatează reapariţia ulceraţiilor în urmă cu aproximativ 3 luni la nivelul
aceleaşi gambe. În pofida tratamentului ambulator cu antiseptice topice şi
epitelizante, ulceraţiile nu au evoluat favorabil, motiv pentru care a solicitat
spitalizarea. Medicamente folosite – algocalmin la nevoie

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientei:


Starea generală – bună
Caz clinic nr. 4, pacient R.A.
Starea tegumentelor:
-multiple ulceraţii atone, profunde, cu margini scleroase şi dureroase localizate în
1/3 infero-anterioarăşi 1/3 antero-inferioară a gambei stângi
-placard angiodermitic cu cicatrici vechi şi modificări de
dermohipodermită scleroasă în ½ inferioară a gambei stângi Status ganglionar
– ganglioni superficiali nepalpabili Status muscular – normoton, normokinetic Status
osteo-articular – aparent integru Status respirator:
-torace normal conformat; -excursii costale simetrice bilateral; -sonoritate
pulmonară normală; -FR=18/min
Status cardio-vascular
-şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară; -artere periferice
pulsatile; -zgomote cardiace ritmice; -TA=130/90mmHg
Status gastro-intestinal:
-abdomen nedureros la palpare; -tranzit intestinal fiziologic
Status uro-genital:
-loje renale nedureroase; -rinichi nepalpabili; -micţiuni fiziologice; -urini
normocrome.
Status neurologic – orientată temporo-spaţial, fără deficite senzoriale
Obiceiuri:
-igienice – baie generală o dată/săptămână; -odihnăşi somn doarme 6 ore/noapte
cu treziri repetate -alimentaţia – apetit normal, orar regulat, , -statusul activităţii
fizice – independentă, -eliminare fecală – tranzit intestinal normal, un scaun/zi,
seara; -eliminare urinară – 4-5 ori/zi -deprinderi pentru menţinerea stării de
sănătate: nu fumează, nu
consumă alcool Stilul de viaţă: activă, locuieşte la casă în mediul rural
împreună cu soţul, execută activităţi gospodăreşti; Spitalizare estimată la 14 zile cu
dispensarizarea în ambulator de către medicul de familie şi continuarea tratamentului
local la dispensarul comunal. Sursa informaţiilor – pacienta
DIAGNOSTICUL MEDICAL:

1 ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STÂNGĂ


2 INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. VI CEAP

EXPLORĂRI:
Analize de laborator
Hematii = 4900000/mmc, Hb = 13,9g/dl, Ht = 42,2%, Leucocite = 4990/mmc,
Trombocite = 325000/mmc Glicemie = 100mg/dl, Uree = 16mg/dl, Colesterol =
226mg/dl, Trigliceride = 98 mg/dl, lipide =697 mg/dl, TGO = 17U/L, TGP =13 U/L
Examen sumar urină: -albumină – absent -glucoză – absent -sediment - normal
Examen bacteriologic din secreţie purulentă ulcere: Stafilococ auriu Antibiograma:
-Sensibil: Ciprofloxacin, Gentamicină, Cefoperazonă, Biseptol, Eritromicină,
Cloramfenicol, Ceftriaxon -Rezistent: Penicilină, Tetraciclină,

TRATAMENT GENERAL

1 DETRALEX 2cp/zi, administrare p.o. câte un comprimat de 2 ori pe zi


2 PENTOXIFILINA RETARD 1cp/zi, dimineaţa după micul dejun;
3 DICLOTARD 1dj/zi, după masa de prânz;
4 ALGOCALMIN 2cp/zi, câte un comprimat dimineaţa şi seara;
5 ALERID 1cp/zi dimineaţa;
6 KETOTIFEN 2cp/zi, câte 1cp. la prânz şi seara;
7 CIPROFLOXACIN 1g/zi, 500mg/12h

TRATAMENT LOCAL

Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metil sol. apoasă 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicină
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STÂNGĂ
2. INSUFICIENŢĂ CRONICĂ VENOASĂ STD.VI CEAP

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE

ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA NIVELUL 1/3 INFERIOARE A GAMBEI


STÂNGI, CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ, MANIFESTATĂ PRIN
ULCERAŢII DUREROASE

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE


a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor -sterilizarea ulceraţiilor -reducerea edemelor
-ameliorarea pruritului perilezional; -ameliorarea circulaţiei venoase
b) pe termen mediu însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către
pacientă sub supravegherea asistentei astfel încât să o realizeze corect şi la
domiciliu
c) pe termen lung obţinerea complianţei pentru schimbarea stilului de viaţă:
evitarea efortului fizic îndelungat, ortostatismului prelungit şi traumatismelor

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament


medicamentos

INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE:


a) intervenţii autonome:
-asigurarea şi asistarea igienei; -pregătirea fizicăşi psihică a pacientei
pentru investigaţii; -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientei;
-prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale
pentru sterilizare; -reorganizarea locului de muncă după efectuarea pansamentelor;
-educaţia pentru sănătate a pacientei;
b) intervenţii delegate:
-însoţirea pacientei la investigaţii; -recoltarea de sânge venos pentru
analize; -recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic;
-administrarea tratamentului medicamentos general şi local
indicat;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-administrarea tratamentului medicamentos şi realizarea toaletei ulceraţiilor apoi


aplicarea soluţiilor antiseptice şi a tratamentului local; -observarea, notarea şi
urmărirea gradului de intensitate a durerii şi pruritului; -asigurarea confortului fizic în
decubit dorsal cu membrul inferior
afectat aşezat în poziţie declivă; -asigurarea contenţiei elastice pe timpul zilei;
-monitorizarea zilnică a edemelor prin măsurarea circumferinţei
gambelor şi a masei corporale;

EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ

Durerile s-au estompat, pruritul şi edemele s-au remis semnificativ, ulceraţiile


s-au curăţat şi au o evoluţie favorabilă spre burjonare.

2. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA SENSIBILIZĂRII LA MEDICAŢIA LOCALĂ


MANIFESTATĂ PRIN ECZEMĂ UMEDĂ PERILEZIONALĂ

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea


riscurilor potenţiale care pot determina
apariţia sensibilizării; b) pe termen mediu: evitarea aplicării de pomezi cu antibiotice;
c) pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul terapeutic
stabilit;

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize şi administrarea


tratamentului medicamentos antialergic; INTERVENŢII ALE ASISTENTEI:
a) intervenţii autonome:
-supravegherea eventualelor reacţii la tratamentul local; -asigurarea asepsiei
pansamentelor oclusive;
b) intervenţii delegate
-administrarea medicaţiei antialergice, antipruriginoasă, eventual cortizonice;
-aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%;

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE

-se aplică tratamentul local conform indicaţiilor; -se informează pacienta despre
cauzele frecvente ce pot genera sensibilizări şi duce la întârzierea cicatrizării; -se
supraveghează aspectul şi integritatea tegumentelor şi se notează eventualele
simptome obiective şi subiective în FO; -se supraveghează efectele secundare sau
adverse ale medicaţiei administrate conform prescripţiei medicale; -se evită
traumatismele la nivelul gambelor prin grataj; EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ: favorabilă spre
cicatrizarea ulcerelor

3. DIAGNOSTIC POSIBIL

POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE


CAUZATĂ DE CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII, ACTIVITĂŢII PERMISE,
A DIETEI ŞI A MEDICAŢIEI

STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:

a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta şi explicarea adecvatăşi adaptată a


cauzelor reapariţiei recidivelor, importanţa repausului, a contenţiei elastice, a
terapiei flebotonice; b) pe termen mediu: evitarea automedicaţiei; c) pe termen
lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus, aplicarea contenţiei elastice pe
termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor;

INTEVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE:

-respectarea programului terapeutic individual: educaţie, medicaţie flebotonică,


dispensarizare pentru controlul insuficienţei venoase cronice;
-însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacient sub
supravegherea asistentei medicale;
-educarea pacientei pentru menţinerea sănătăţii cu privire la schimbarea stilul de
viaţă: evitarea ortostatismului prelungit, a mersului îndelungat, a umezelii şi
traumatismelor la nivelul membrelor inferioare;
EVALUARE FINALĂ

Pacienta fost spitalizată pentru ulcere cronice ale gambei stângi, suprainfectate
cu Stafilococ auriu, pe un teren vascular venos incompetent.
Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei), A.I.N.S.,
Pentoxifilină retard, Detralex, antiseptice şi epitelizante topice, s-a obţinut
epitelizarea semnificativă a ulcerelor.
Evoluţia a fost favorabilă.
La externare se recomandă:
-tratament cu detralex 2 tb /zi, aspenter 75 mg. /zi, pentoxifilină retard 1 tb. /zi;
-pansamente în condiţii aseptice până la epitelizarea completă a ulcerului; -evitarea
ortostatismului prelungit, a mersului îndelungat şi a traumatismelor gambelor;
-control periodic pentru evaluarea insuficienţei venoase cronice.
Stadiile insuficienþei venoase
conform clasificãrii CEAP
Ulcer venos profund cu fundul murdar ºi margini scleroase pe fond
de angiodermitã.
Modificãri de dermitã pigmentarã ºi ulcer neregulat, profund, relativ
curat supramaleolar intern.

Ulcere venoase relativ superficiale acoperite de cruste melicerice,


înconjurate de leziunei eritemato-scuamoase de eczemã subacuta
bacterianã.
Ulcer neregulat suprainfectat venos ºi eczematizat pe fondul unor
modificãri de angiodermitã ºi dermitã ocrã.

Ulceraþii multiple relativ superficiale ºi relativ curate pe fondul


dermitei pigmentare; leziuni descuamative de eczemã uscatã.

Planºa 7
Ulcere venoase cronice profunde, cu margini scleroase, parþial
detersate pe fond de dermohipodermitã flebopaticã.

Ulcere venoase cronice ale ambelor gambe pe fondul unor placarde


cicatriciale (gamba dreaptã) ºi de dermohipodermitã flebopaticã
(gamba stângã).
Ulcere venoase pe placard angiodermitic, cu fundul anfractuos,
parþial burjonat.

Ulcer venos gigant, cu fundul murdar, secretând, aton, pe modificãri


de dermohipodermitã scleroasã subjacente.
BIBLIOGRAFIE

1. ALEXA IOANA – Medicină internă. Noţiuni de bază, Editura Junimea, Iaşi, 2004;
2. ANTOHE ILEANA – Cursul disciplinei Nursing;
3. ANTOHE ILEANA, FERMEŞANU MIHAELA CARMEN – Elemente de nursing
clinic, Editura Junimea, Iaşi, 2003;
4. BEURAN M. – Ghid de manevre medicale şi colaborare medic – asistente, Editura
Scripta, Bucureşti, 1999;
5. BUCUR GHEORGHE – Flebologie practică, Editura InfoMedica, Bucureşti, 2002;
6. DORNEANU OLIVIA – Microbiologie pentru Colegiul de Asistenţi medicali,
Editura „Gr. T. Popa”, Iaşi, 2004;
7. DUMITRESCU ALEX – Dermatol-venerologie practică, Editura Medicală,
Bucureşti, 1989;
8. Interactive Atlas of Human Anatomy, Ilustrations bz Frank H. Netter, Southern
Illinois University School of Medicine, 1995;
9. KRISTEL K.H. – Îngrijirea bolnavului, Editura ALL, Bucureşti, 1998;
10. LOTREANU VICTOR – Analize medicale biochimice – hematologice
– imunologice, Editura ENI, Bucureşti;
11. MÓZES C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1999;
12. PLEŞA C. – Chirurgie generală, vol. I, Editura Timpul, Iaşi, 2002;
13. SOLOVĂSTRU LAURA – Dermatologie clinicăşi venerologie, Editura „Gr. T.
Popa”, Iaşi;
14. TITIRCĂ L. – Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
1999;
15. ŢĂRANU TATIANA – Dermato-venerologie. Curs pentru studenţii şi absolvenţii
Facultăţii de Medicină Stomatologică, Editura Terra Nostra, Iaşi, 2002;
16. UNGUREANU G., COVIC MARIA – Terapeutica medicală, Iaşi;
17. VOICULESCU I. C., PETRICU I. C. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura
Medicală, Bucureşti, 1981;
18. VULCAN PAVEL – Chirurgie dermatologică, Editura Junimea, Iaşi, 1988.