Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
POPA” IAŞI
COLEGIUL UNIVERSITAR DE ASISTENŢI MEDICALI GENERALIŞTI
LUCRARE DE DIPLOMĂ
ABSOLVENT, _____________________
2007
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
ULCER VARICOS
CUPRINS
A. PARTEA GENERALĂ 4
B. PARTEA PERSONALĂ 44
Planşe............................................................................................ 76
Bibliografie .................................................................................. 86
ULCERUL VARICOS
I. DATE GENERALE
Cele două sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele
membrului inferior sunt prevăzute cu valve bi- şi tricuspide situate de-a lungul
trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor
de vărsare a venelor superficiale - valve ostiale.
Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase dinspre
venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cava inferioară, şi
împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.
III. ETIOLOGIE
IV. FIZIOPATOLOGIE
-prin laser cu CO2 - este utilizată din ce în ce mai mult, fiind folosit în special
în cazul ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente şi
resturi de ţesuturi necrozante. Toate aceste ţesuturi pot fi îndepărtate
într-o singurăşedinţă, scurtând foarte mult perioada de debridare, astfel
că după 12-14 zile de la începutul tratamentului ulcerul începe să
granuleze;
-chimică - se face cu soluţie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%;
-umedă, prin metoda „picătură cu picătură” în care se menţine ulceraţia
umedă în permanenţă. Se instalează un flacon de ser fiziologic
pe un dispozitiv de perfuzie la o înălţime de 1,5m, la care se ataşează o
tubulatură fără ac, ce asigură un debit de „picătură cu picătură”, care
vine continuu pe suprafaţa ulcerului. Nu se utilizează nici antiseptice
nici dezinfectante.
-chirurgicală - pentru înlăturarea de sfaceluri şi resturi tisulare mortificate;
utilizează foarfece, bisturie sau chiuretă până ce depozitele au fost
înlăturate.
• Curăţarea ulcerului prin aplicarea locală de enzime proteolitice, care
hidrolizeazăţesuturile şi resturile celulare necrotizate, neutralizează toxinele
microbiene secretate în plagăşi uneori distruge unele microorganisme. În
acest scop se utilizează: tripsina, alfachimotripsina, catalaza,
clostridiopeptidaza (Iruxol), amilaza sau Deterzyme. Se aplică fie sub formă
de soluţie (tripsina), fie sub formă de pomezi (Iruxol). Enzimele se aplică
până ce ulcerul s-a curăţat de sfaceluri şi pe fundul ulceraţiei apare ţesut roşu
sau se produc sângerări discrete în timpul efectuării toaletei plăgii.
Tratamentul general
Ameliorarea circulaţiei locale se face prin mai multe modalităţi:
Dezavantaje şi contraindicaţii
− la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degajă un miros
dezagreabil, care face pe bolnav să creadă că boala s-a agravat, a apărut o
infecţie localăşi să solicite suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii
bolnavi le suportă mai greu vara;
− substanţa adezivă prin care pelicula se lipeşte pe piele este de cele mai multe
ori sensibilizantă sau iritantă pentru piele şi astfel apar local dermite
periulceroase;
− pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului,
favorizând apariţia de infecţii sau sensibilizări; − ridicarea brutală a
pansamentului poate produce exfolierea epidermului, fenomen ce duce
uneori la extinderea ulceraţiei;
− aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicată la ulcerele cu eczematizări,
cu dermite periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
− preţul mare al acestor produse le face greu accesibile.
Schema II: ulcer aton, acoperit cu crustă sau depozite fibrinoase, tegumente
în jur normale: -igienă cu soluţii antiseptice; -aplicaţii de pelicule hidratante;
-contenţie elasticăşi mobilizare; -pansament schimbat la 3-7 zile. După 3
săptămâni se trece la schema I.
Schema III: ulcer eczematizat şi infectat, gambe edemaţiate: -repaus la pat 7-14 zile;
-comprese umede cu Dakin; -Pansament schimbat de 2-3ori pe zi; -badijonaj
periulceros cu coloranţi; După 14 zile se trece la schema II apoi la schema I.
VII. 3. Tratamentul chirurgical al ulcerului varicos
P – patofiziologică
Pr – prezenţa refluxului
Po – prezenţa obstrucţiei
Pr,o – asociere reflux- obstrucţie
Pn – fără fiziopatologie venoasă identificată
Grefele insulare dau cele mai bune rezultate în ulcerul varicos, deoarece se
recoltează foarte simplu şi aduc atât vase noi, cât şi ţesut conjunctiv, rezistă mai mult
la infecţii, elimină diferite substanţe vasoactive şi stimulente tisulare care duc la
apariţia de ţesut de granulaţie şi vase noi; produce un tegument rezistent la
traumatisme.
Pregătirea preoperatorie este generalăşi locală.
Pregătirea generală constă în corectarea unor afecţiuni generale care însoţesc
eventual ulcerul (hipertensiune, diabet, insuficienţă cardiacă, hepatică, renală,
hipovitaminoze, anemii etc.).
Pregătirea locală constă în debridarea perfectă, combaterea infecţiei şi a
eczematizării, proliferarea de ţesut conjunctiv şi vascularizarea ulcerului. Când
ulcerul este bine vascularizat se poate trece la efectuarea de grefe.
Efectuarea grefei se desfăşoară în mai mulţi timpi:
.1 Recoltarea se face de regulă de la nivelul feţei anterioare a coapsei sau de pe
părţile laterale ale abdomenului. Cu ajutorul unui ac chirurgical se „agaţă” puncte de
piele, iar cu ajutorul unei lame chirurgicale se taie pastile de piele cu diametrul de 3 -
4mm, care se păstrează pe o compresă sterilă de tifon umectată cu ser fiziologic.
.2 Fixarea pastilelor pe ulcer se face cu ajutorul unui ac de seringă. Se ridică
pastilele cu vârful acului şi se fixează pe ulceraţie unele lângă altele în formă de
mozaic, lăsând între ele spaţii libere de aproximativ 1 - 2mm. Când ulcerul se acoperă
de grefe se aplică peste ele o compresă sterilă, după care se adaugă un strat gros de
comprese sterile cu o soluţie de ser fiziologic sau cu o soluţie de antibiotice. Peste ele
se aşează un strat gros de comprese sterile, după care se pansează strâns.
Una dintre cele mai rare complicaţii ale ulcerului varicos este degenerescenţa
malignă a acestuia. Tipuri de neoplazii apărute pe ulcerul varicos: -tumori de origine
epitelială: carcinom spinocelular, carcinom bazocelular şi melanom malign; -tumori
de origine mezenchimală: fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame,
osteosarcoame;
-tumori de origine vasculară: boală Hodgkin, limfom, mielom multiplu, leucemii.
Suspiciunea de ulcer varicos malignizat se ridică în următoarele
situaţii: -apariţia unui papilom cornos pe marginea ulcerului; -formarea pe suprafaţa
ulcerului al unor burjeoni exuberanţi care
sângerează abundent; -suprafaţa ulcerului ia un caracter vegetant, iar la presiune din
această masă vegetantă se elimină dopuri keratozice albicioase; -marginile ulcerului
devin înalte şi scleroase, ulcerul căpătând un aspect crateriform; -suprafaţa ulcerului
se extinde rapid, fundul ulcerului se acoperă cu secreţii şi sfaceluri, emanând un
miros dezagreabil.
Diagnosticul este precizat prin examenul histopatogic, care pune în evidenţă în
marea majoritate a cazurilor un carcinom spinocelular. De regulă neoplazia apare
după o evoluţie a ulcerului de cel puţin zece ani.
Tratamentul:
În formele incipiente, dacă este vorba de un bazaliom se face excizie şi
roentgenterapie sau excizie-grefă. În caz de epiteliom spinocelular se face excizie
largă, urmată după vindecare de roentgenterapie locală. Dacă este atinsă corticala
tibială se face amputaţie.
La cazurile cu adenopatie metastatică regională se recurge la amputaţie, ablaţie
ganglionarăşi roentgenterapie locală sau cură de citostatice.
Rezultatele sunt modeste, durata medie de supravieţuire la cazurile cu
metastazare este de 3 ani. Nu exista scheme fixe, tratamentul fiind individualizat.
EXPLORĂRI:
Analize de laborator:
Examene interclinice:
Ex. boli interne:
Diagnostic: HTAE std.II, Hepatopatie toxică etanolică Tratament: Accupro
2tb/zi, Tertensif SR 1tb/zi dimineaţa;
Recomandări:
-regim hiposodat, regim de protecţie hepatică, evită consumul de alcool, -supravegherea
zilnică a TA, pulsului
Ex. neurologic:
Diagnostic: hipoperfuzie cerebrală cu fenomene vestibulo-cefalalgice
Tratament: Bilobil 2cp/zi, Piracetam 2tb/zi
TRATAMENT GENERAL
TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metilen sol. apoasă 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicină
PLAN DE ÎNGRIJIRI
DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCER CRONIC VENOS SUPRAINFECTAT GAMBA STÂNGĂ
2. HTAE STD II
3. HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ
4. HEPATOPATIE TOXICĂ ETANOLICĂ
DIAGNOSTICE DE NURSING:
a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -reducerea edemului şi înlăturarea stazei venoase;
-combaterea infecţiei, sterilizarea ulceraţiilor şi prevenirea
suprainfecţiei cu germeni multirezistenţi; -remisiunea fenomenelor celulitice;
-detersarea ulceraţiilor; -ameliorarea pruritului până la dispariţia lui; -ameliorarea
circulaţiei venoase.
b) pe termen mediu însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către
pacient sub supravegherea asistentei astfel încât să fie realizată corect şi la domiciliu;
c) pe termen lung
-obţinerea complianţei pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea efortului fizic
îndelungat, ortostatismului prelungit, alternarea perioadelor de efort cu cele
de repaus;
-obţinerea complianţei privind igiena personală: baie zilnicăşi efectuarea la
domiciliu a pansamentelor în condiţii perfecte de curăţenie;
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
Durerile s-au ameliorat, fenomenele celulitice ale gambei s-au remis, dispariţia
pruritului, ulceraţia detersată are o evoluţie favorabilă spre burjonare.
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
-dispariţia eczematizării;
-evoluţie favorabilă spre cicatrizarea ulcerului
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE:
-monitorizarea zilnică a TA şi pulsului;
-supravegherea respectării restricţiilor dietetice: regim hiposodat, fără grăsimi
alimentare;
-educarea pacientului în sensul menţinerii unei vieţi ordonate prin stabilirea unui
orar de odihnăşi somn, mese regulate, evitarea consumului de alcool şi
cofeină, evitarea stresului şi oboselii;
-crearea de condiţii favorabile odihnei printr-un mediu confortabil: reducerea
zgomotelor, aerisirea salonului, se asigură confortul prin igiena corporală
corespunzătoare şi lenjerie curată, temperatură adecvată în salon, saltele
confortabile;
-se recomandă creşterea progresivă a duratei şi intensităţii efortului, în limita
toleranţei;
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
3. DIAGNOSTIC POSIBIL
EVALUARE FINALĂ
m. inf.dreapt m. inf.stâng vena iliacă primitivă permeabilă permeabilă vena iliacă externă permeabilă
permeabilă vena femurală comună permeabilă permeabilă crosa venei safene interne permeabilă
permeabilă vena femurală profundă permeabilă permeabilă vena femurală superficială permeabilă parţial
permeabilă vena poplitee permeabilă permeabilă venele tibiale posterioare permeabile parţial
permeabile penele peroniere permeabile permeabile venele tibiale anterioare permeabile permeabile vene
perforante permeabile permeabile
Analize de laborator:
TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Triderm cremă,
perilezional Debridante şi absorbante: Iruxol gel, Debrisan granule Topice
epitelizante: Curiosin gel, vitonal cu acid boric şi nitroglicerină
PLAN DE ÎNGRIJIRI
DIAGNOSTICUL MEDICAL
DIAGNOSTIC DE NURSING
a) pe termen scurt:
-ameliorarea durerilor; -ameliorarea pruritului;
-detersarea ulceraţiilor; -înlăturarea infecţiei, sterilizarea ulceraţiilor şi obţinerea unor
ulcere curate, burjonate;
b) pe termen mediu
-ameliorarea circulaţiei venoase; -dialogul cu pacientul şi familia privind explicarea
adecvatăşi adaptată a cauzei bolii, evoluţiei ei şi a complicaţiilor posibile.
c) pe termen lung
-obţinerea complianţei pacientului pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea
ortostatismului prelungit; -continuarea tratamentului local şi general conform
indicaţiilor în Ambulatoriul teritorial până la cicatrizarea ulceraţiilor; -dispensarizarea
insuficienţei cronice venoase în ambulator de către medicul specialist pentru
prevenirea recidivelor
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
3. DIAGNOSTIC POSIBIL
EVALUARE FINALĂ
DIAGNOSTICUL MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ
3. FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ
4. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ STADIUL I
5. GUŞĂ NODULARĂ
EXPLORĂRI:
Analize de laborator
Hematii = 4.210.000/mm ; Hb = 12,6 g/dl; Ht = 37%; GA = 4420/mm ; TR =
3 3
TRATAMENT GENERAL
1. PENTOXIFILINĂ RETARD 1cp/zi, prânz
2. DETRALEX 2 cp/zi, dimineaţa şi seara
3. OXACILINĂ 3 g/zi, 1 g la 8 ore, per os
4. CLIVARIN 0,6 ml/zi, s.c.
5. ENAP 2,5 mg 2 tb/zi, dimineaţa şi seara
6. ALERID 1cp/zi, dimineaţa
7. KETOTIFEN 1 tb/zi, seara
TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de
metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Advantan cremă, perilezional Topic cu
antibiotic: Vitonal cu gentamicină, pe ulcere Topice epitelizante: Curiosin gel, pe
ulcere.
PLAN DE ÎNGRIJIRI
DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE
2. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ
3. FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ
4. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ STADIUL I
DIAGNOSTICE DE NURSING:
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
-ameliorarea durerilor, dispariţia pruritului, evoluţie favorabilă a ulceraţiilor
spre cicatrizare.
a) intervenţii autonome
-educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant;
-prevenirea sindromului posttrombotic; b) intervenţii delegate:
administrarea tratamentului anticoagulant sub controlul T.Quick şi INR;
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE:
Educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant: -cunoaşterea
medicaţiei, a planului individual de tratament; -interzicerea tratamentelor
injectabile i.m., a tratamentelor
stomatologice cu risc hemoragic, evitarea traumatismelor; -evitarea
medicaţiei cu potenţial de a creşte riscul hemoragic (AINS); -urmărirea
posibilelor accidente hemoragice.
3. DIAGNOSTIC POSIBIL
La externare se recomandă:
-continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi, aspenter 75mg/zi, pentoxifilină retard 1
tb/zi; -pansamente în condiţii aseptice conform indicaţiilor până la epitelizarea
completa a ulcerelor; -evitarea ortostatismului prelungit, mersului îndelungat şi
traumatismelor la nivelul gambelor; -control peste o lună.
CAZ CLINIC NR. 4
Pacient – R A Sex – F Vârsta – 60 ani Domiciliul – Loc. Costuleni Ocupaţia –
pensionară
EXPLORĂRI:
Analize de laborator
Hematii = 4900000/mmc, Hb = 13,9g/dl, Ht = 42,2%, Leucocite = 4990/mmc,
Trombocite = 325000/mmc Glicemie = 100mg/dl, Uree = 16mg/dl, Colesterol =
226mg/dl, Trigliceride = 98 mg/dl, lipide =697 mg/dl, TGO = 17U/L, TGP =13 U/L
Examen sumar urină: -albumină – absent -glucoză – absent -sediment - normal
Examen bacteriologic din secreţie purulentă ulcere: Stafilococ auriu Antibiograma:
-Sensibil: Ciprofloxacin, Gentamicină, Cefoperazonă, Biseptol, Eritromicină,
Cloramfenicol, Ceftriaxon -Rezistent: Penicilină, Tetraciclină,
TRATAMENT GENERAL
TRATAMENT LOCAL
Antiseptice: Rivanol, Acid boric soluţie 3%, Betadină, Apă oxigenată Coloranţi:
Albastru de metil sol. apoasă 1%; Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă,
perilezional; Topice epitelizante: Curiosin, Vitonal cu gentamicină
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC MEDICAL:
1. ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STÂNGĂ
2. INSUFICIENŢĂ CRONICĂ VENOASĂ STD.VI CEAP
DIAGNOSTICE DE NURSING:
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ
ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE
-se aplică tratamentul local conform indicaţiilor; -se informează pacienta despre
cauzele frecvente ce pot genera sensibilizări şi duce la întârzierea cicatrizării; -se
supraveghează aspectul şi integritatea tegumentelor şi se notează eventualele
simptome obiective şi subiective în FO; -se supraveghează efectele secundare sau
adverse ale medicaţiei administrate conform prescripţiei medicale; -se evită
traumatismele la nivelul gambelor prin grataj; EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ: favorabilă spre
cicatrizarea ulcerelor
3. DIAGNOSTIC POSIBIL
Pacienta fost spitalizată pentru ulcere cronice ale gambei stângi, suprainfectate
cu Stafilococ auriu, pe un teren vascular venos incompetent.
Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei), A.I.N.S.,
Pentoxifilină retard, Detralex, antiseptice şi epitelizante topice, s-a obţinut
epitelizarea semnificativă a ulcerelor.
Evoluţia a fost favorabilă.
La externare se recomandă:
-tratament cu detralex 2 tb /zi, aspenter 75 mg. /zi, pentoxifilină retard 1 tb. /zi;
-pansamente în condiţii aseptice până la epitelizarea completă a ulcerului; -evitarea
ortostatismului prelungit, a mersului îndelungat şi a traumatismelor gambelor;
-control periodic pentru evaluarea insuficienţei venoase cronice.
Stadiile insuficienþei venoase
conform clasificãrii CEAP
Ulcer venos profund cu fundul murdar ºi margini scleroase pe fond
de angiodermitã.
Modificãri de dermitã pigmentarã ºi ulcer neregulat, profund, relativ
curat supramaleolar intern.
Planºa 7
Ulcere venoase cronice profunde, cu margini scleroase, parþial
detersate pe fond de dermohipodermitã flebopaticã.
1. ALEXA IOANA – Medicină internă. Noţiuni de bază, Editura Junimea, Iaşi, 2004;
2. ANTOHE ILEANA – Cursul disciplinei Nursing;
3. ANTOHE ILEANA, FERMEŞANU MIHAELA CARMEN – Elemente de nursing
clinic, Editura Junimea, Iaşi, 2003;
4. BEURAN M. – Ghid de manevre medicale şi colaborare medic – asistente, Editura
Scripta, Bucureşti, 1999;
5. BUCUR GHEORGHE – Flebologie practică, Editura InfoMedica, Bucureşti, 2002;
6. DORNEANU OLIVIA – Microbiologie pentru Colegiul de Asistenţi medicali,
Editura „Gr. T. Popa”, Iaşi, 2004;
7. DUMITRESCU ALEX – Dermatol-venerologie practică, Editura Medicală,
Bucureşti, 1989;
8. Interactive Atlas of Human Anatomy, Ilustrations bz Frank H. Netter, Southern
Illinois University School of Medicine, 1995;
9. KRISTEL K.H. – Îngrijirea bolnavului, Editura ALL, Bucureşti, 1998;
10. LOTREANU VICTOR – Analize medicale biochimice – hematologice
– imunologice, Editura ENI, Bucureşti;
11. MÓZES C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1999;
12. PLEŞA C. – Chirurgie generală, vol. I, Editura Timpul, Iaşi, 2002;
13. SOLOVĂSTRU LAURA – Dermatologie clinicăşi venerologie, Editura „Gr. T.
Popa”, Iaşi;
14. TITIRCĂ L. – Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
1999;
15. ŢĂRANU TATIANA – Dermato-venerologie. Curs pentru studenţii şi absolvenţii
Facultăţii de Medicină Stomatologică, Editura Terra Nostra, Iaşi, 2002;
16. UNGUREANU G., COVIC MARIA – Terapeutica medicală, Iaşi;
17. VOICULESCU I. C., PETRICU I. C. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura
Medicală, Bucureşti, 1981;
18. VULCAN PAVEL – Chirurgie dermatologică, Editura Junimea, Iaşi, 1988.