Sunteți pe pagina 1din 20

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT


II.B.1. CULEGEREA DATELOR Metode de culegere a datelor : - interviul - observatia - studierea documentelor medicale - colaborarea cu echipa medicala Surse de informare : directe : pacientul - indirecte : - familia, apartinatorii - membrii echipei de ingrijire - dosarul medical I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE : Nume: N Prenume: C Vrsta: 41 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorit Ocupatie: inginer DATE VARIABILE : Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate - consuma cafea 2-3 cesti/zi - fumator 15 tigarete/zi - consuma alcool ocazional Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV. I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 84 Kg naltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE : Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: Mobilitate: Alimentatia: Eliminari: - perturbat - alterata echilibrata in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - fara semnificatie patologica - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE - Tata : decedat- infarct miocardic (IMA) PATOLOGICE : - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica - apendicectomie 1983 I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. Motivele internarii : Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept - impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii 1.3.b. Istoricul bolii : Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) sa decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare : FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT 1.3.d. Data internarii : 20. 03. 2010 1.3.e. Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere Aparat genital : normal Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala. II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTALA INDEPENDENTA MANIFESTARI DE MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA NOT DE A DIFICULTAT DE DEPENDENTA E DEPENDENT A

1. A respira i a avea o buna circulatie

-Respiratie de tip costal inferior-Miscari respiratorii simetrice -mucoasa respiratorie umeda R= 19r/min A.V.= 80b/min T.A.=130/70

mmHg 2. A bea si a -dentitie in stare bunamnca mucoasa bucala roz si umeda-gingii roz si aderente dintilor -reflex de deglutitie prezent -masticatie usoara eficace -digestie lenta si nestingherita -apetit prezent -hidratare corespunzatoare 1500-2000 ml/zi 3. A elimina -Mictiuni fiziologice 56/zi-scaun prezent -diureza prezenta -urina de culoare deschisa,clara, transparenta -densitate normala -transpiratia normala -perspiratia normala 4. A se misca i a avea o buna postura -miscari active si pasive-pozitie fiziologica a membrelor -impotenta functionala a membruluiinferio r drept -durere vie- -imobilitateimobilizare in postura aparat ghipsat inadecvata -alterarea 3 _ _ _ 1 _ _ _ 1

superioare si inferioare

-mobilitate integritatii anormala-pozitie aparatului procliva, locomotor inadecvata in decubit dorsal -repaus la pat

-dificultate de a se deplasa

5. A dormi -perioada de repaus-disconfort-somn -durere vie la -dificultatede a 2 si a se odihni perioada de relaxare si perturbat nivelulgleznei dormi timp liber-somnul este -anxietate drepte si a se odihni calitativ si cantitativ, -imobilitate odihnitor -spitalizare

6. A se mbraca si dezbraca

-si alege vesmintele -incapacitate dupa circumstante, cu fizica de a se bun gust, sunt adecvate imbraca si climatului-aspect dezbraca ingrijit, curat

-durerediminuarea motricitatii membrului inferior drept -imobilizare in aparat ghipsat

-dificultatein a 3 se imbraca si dezbraca

7. A-si -temperatura corpului mentine normalaT=36,7Ctemperatura culoarea tegumentelor corpului n roz limite -senzatie placuta de normale frig sau caldura -transpiratie minima 8.A fi -igiena

-nu-si

-atela

-dificultateade 3

curat,ngrijit corespunzatoare, cu , a-si proteja mucoasa bucalaumeda tegumentele si roz si mucoasele -gingii aderente dintilor-urechi,nas curate -unghii ngrijite, taiate,curate -piele curata, elastica, neteda -par curat, pieptanat, ingrijit -deprinderi igienice

poateacorda ingrijiri igienice fara ajutor

ghipsataimobilitate -impotenta functionala a membrului inferior drept

a-si acorda ingrijiri igienice

9.A de a evita pericolele

-mediul ambient salubru-mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica-apt pentru a evita pericolele

-predispozitiela accidente prin caderi, loviri -anxietate _

-mobilizarea in aparat ghipsatimpotenta functionala a membrului inferior drept _

-dificultateade 2 a evita pericolele -vulnerabilitate fata de pericole _ 1

10. A comunica

-atitudine receptivadebit verbal usor, ritm moderat-limbaj clar, precis -stabilirea de relatii armonioase cu cei din jur

11.A aciona -apartenenta conform religioasa-poarta propiilor obiecte

convingeri i semnificativeactioneaz valori, de a a conform propriilor practica credinte si obiceiurireligia are libertate deplina si sanatate mintala optima 12. A fi -prezinta receptivitate preocupat fata de ce se intampla n vederea in jur-integritate fizica realizrii si psihica -stima de sine -ambitie -motivatie -luarea de decizii -comportament normal 13. A se recreea -existenta unor modalitati derelaxare, recreere -destindere -satisfactie 14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea -prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte-formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei stari de bine -dorinta si interesul de a fi independent

-incapacitatea de -imobilizarein -dificultateade 2 a indeplini unele aparat ghipsat a se recrea activitati -spitalizare recreativeanxietatespitalizare -cunostinte insuficiente despre diagnosticul medical, boala, tratament, complicatii, recuperare -modificarea -deficit de schemei cunostinte corporalelipsa de informatii 2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA ACTUALE:

Durerea Dificultatea de a se deplasa Dificultatea de a dormi si a se odihni Dificultatea de a se imbraca si dezbraca Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice Dificultatea de a se recrea Deficit de cunostinte POTENTIALE : Risc de accidentare Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Total 24 puncte = Nivel de dependenta II Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara . II.4. DIAGNOSTIC NURSING Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor. Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative. Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare. Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept. Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza). II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII NR CRT 1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat - i se asigura un climat de psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile) incredere pentru echipa medicala, medic-este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate-este informat despre procesul de recuperare fizica si despre tratamentul OBIECTIV INTERVENTII

2.

ortopedic Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii - incurajez pacientul pentru in termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte segmente ale corpului- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator- Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa)- ii explic scopul interventiei (reducerii ortopedice)

3.

Pacientul sa se deplaseza singur, folosind -invat pacientul care este pozitia mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in adecvata care sa favorizeze termen de 3 zile circulatia sangelui( procliva)supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere-efectuez exercitii pasive si active-solicit cooperarea pacientului cu membrii echipei de recuperare fizica -suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale Pacientul sa beneficieze de un somn -identific cauza care duce la corespunzator calitativ si cantitativ pe toata alterarea somnului si le inlatur pe durata spitalizarii cat se poate-administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului-educ pacientul sa practice tehnici de relaxare -recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in termen de 24 ore -identific limitele pacientuluisugerez familiei sa-i procure haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrace-

4.

5.

6.

7.

imbracarea incepe intotdeauna cu membrul bolnav iar dezbracarea se face invers Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase -asigur conditiile necesare curate pe perioada spitalizarii acordarii ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul ghipsat in timpul dusului-asigur climat de siguranta si confort Pacientul sa se recreeze in masura - explorez activitatile preferate ale posibilitatilor pe perioada spitalizarii pacientului-ii ofer reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii -ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca sah si table -corectez deprinderile daunatoare sanatatii

8.

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa -educ pacientul cu privire la:dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderifolosirea mijloacelor de sustinerenoi protejarea membrului fracturatmod de viata echilibrat -respectarea tratamentului -importanta controalelor medicale periodice -consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat -importanta exercitiilor de recuperare fizica a membrului fracturat

9.

Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada spitalizarii

-orientez pacientul in timp si spatiu, anturaj-determin factorii de

risc-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare -favorizez adaptarea pacientului la noul mediu 10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata -administrez la indicatia medicului durata spitalizarii medicatie anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific extremitatile membrului inferior drept dupa imobilizarea in aparatul ghipsat (culoare, mobilitate)-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit-ii explic pacientului importanta exercitiilor de recuperare fizica pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE NEVOIA DATA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE AUTONOME SI FUNDA- PROBLEMA DELEGATE MENTALA

Nevoia de 20.03.2010 -pacientului sa-i -pregatesc 20-21.03.2010 a se misca diminuarea fie diminuata pacientul psihic si -stare generala mobilitatii durerea n decurs fizic pentru alterata i a avea o fizice de 24 oreexamenul buna -pacientul pacientul sa se radiologic-ajut -postura poata deplasa cu pacientul sa se postura inadecvata ajutorul ridice, sa mearga, acuza durere carjelor/bastonuluisa se aseze -dificultate in termen de 3 zile -notez tehnica in vie la nivelul de a se foaia de membrului deplasa observatie inferior drept -disconfort fizic -la indicatia medicului se -exercitii fizice

-durere

imobilizeaza

pasive si active

glezna dreapta in 22-23.03.2010 aparat ghipsat -stare generala (atela Cramer sau imbunatatita ghipsata) -pacientul -ii controlez suporta bine extremitatile dupaaparatul imobilizarea in ghipsat aparatul ghipsat -pacientul (culoare, numai prezinta mobilitate) durere -instalez pacientul -se poate intr-un pat deplasa ortopedic cu folosind somiera mobila mijloace de pentru usurarea sustinere(carje, mobilitatii active baston, cadru) -asigur repausul -tegumentele la pat extremitilor sunt normal -administrez la colorate, indicatia needemaiate medicului : -se externeaza Algocalmin 1 fiola cu stare 2ml i.m, Flamexin ameliorata 20mg 1 tbx2/zi per os (dupa masa),Fraxiparine 0,4ml-3800UI s.c

1inj/zi -efectuez miscari pasive la fiecare 2 ore - suplinesc pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale Nevoia de a dorm i si a se odihni 20.03.2010 -pacientul sa dificultatea beneficieze de somn corespunzade a dormi tor calitativ si si cantitativ pe perioada a se odihni spitalizarii -invat pacientul sa20.03.2010practice tehnici destare generala relaxare-asigur un alterataclimat linistit in disconfortsalon somn agitat -aerisesc salonul 21-23.03.2010 inainte de culcare -stare imbunatatita -ofer pacientului o cana cu lapte cald -somn mai sau ceai de tei putin alterat inainte de culcare -pacientul -invat pacientul sadoarme 7 ore/ citeasca, sa noapte asculte muzica inainte de culcare -se externeaza -observ si notez cu stare calitatea si orarul ameliorata semnificativ somnului -ii administrez la indicatia medicului antialgice Algocalmin 1 fiola

2ml i.m la nevoie -observ efectul medicamentelor asupra organismului Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa se de a se dificultatea poata imbraca si imbraca si de dezbraca singur in dezbraca termen de 24 ore a se imbraca si dezbraca -identific limitele 20.03.2010pacientuluistare generala sugerez familiei alteratasa-i procure haine pacientul nu-si lejere, din poate satisface bumbac-ajut aceasta nevoie pacientul si il datorita invat cum sa se aparatului imbrace si sa se ghipsat si a dezbrace lipsei -imbracarea cunostintelor incepe 21-23.03.2010 intotdeauna cu -pacientul se membrul bolnav imbraca si se iar dezbracarea se dezbraca face invers singur -il sustin in ceea -stare generala ce face si ii arat ameliorata intelegere Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa -asigur conditiile 20a fi curat, dificultatea prezinte necesare acordarii 23.03.2010de tegumente si ingrijirilor de secretii reduseingrijit,a-si mucoase curate si igiena-asigur pacientul proteja a-si acorda integer pe perioadatemperatura in prezinta tegumentele spitalizarii salon (20-22*C) si tegumente si ingrijiri a apei (37-38*C)- mucoase si igienice ajut pacientul si il curatemucoasele invat cum sa-si pacientul isi protejeze aparatul efectueaza ghipsat in timpul zilnic igiena

dusului-redau bucala,a increderea in sine parului si isi in ceea ce priveste protejeaza capacitatea de a-siaparatul efectua singur ghipsat in ingrijirile timpul dusului -asigur climat de -stare generala siguranta si favorabila confort -verific aspectul tegumentelor din jurul aparatului ghipsat (culoare,aspect) Nevoia de a evita pericolele 20.03.2010 -pacientul sa fie -durere ferit de accidente pe perioada -anxietate spitalizariipacientul sa nu -risc de prezinte risc de accidente complicatii pe perioada spitalizarii -explorez pericolele reale si cele potentialedetermin factorii de risc-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentarefavorizez adaptarea pacientului la noul mediu -calmez durerea 2023.03.2010pacientul numai prezinta durerepacientul este supravegheat in permanenta-se mentin mijloacele de siguranta -este ferit de accidente pe toata perioada spitalizarii

-sprijin aparatul ghipsat pe o perna-pacientul nu prezinta -administrez la complicatii pe indicatia perioada medicului : spitalizarii

Algocalmin 1 fiola -starea 2ml i.m, Flamexin generala este 20mg 1 tb/per os, ameliorata Fraxiparine semnificativ 0,4ml-3800UI s.c 1inj/zi -educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit si mersul fara mijloace de sustinere Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa se - explorez 20a se recreea dificultatea recreeze in masura activitatile 23.03.2010de a se posibilitatilor pe preferate ale pacientul isi recreea perioada pacientului-ii ofer satisface spitalizarii reviste,carti,etc.- nevoia de a se antrenez recrea in limita pacientul in posibilitatilordiscutii-ii facilitez pacientul a iesirea in parcul inteles ca este din curtea o perioada spitalului sa poata trecatoarejuca sah si table poarta discutii -linistesc cu colegii de pacientul cu salon privire la starea sa -stare si ii explic ca este imbunatatita o stare trecatoare pe perioada si isi va putea relua activitatile spitalizarii preferate dupa ce se vindeca Nevoia 20. 03. 2010 -pacientul sa acumuleze noi -explorez nivelul 20de cunostinte al 23.03.2010-

de a invata deficit de cunostinte cum sa-ti pastrezi sanatatea

cunostinte, sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi

pacientului pacientul privind boala, prezinta modul de suficiente manifestare, cunostinte masurile despre boala sa preventive si constientizeaza curative, modulde importanta participare la interventiilor procesul de echipei de recuperareingriire, are stimulez dorinta incredere in de cunoastere echipa de -motivez ingrijireimportanta evolutie acumularii de noi satisfacatoare cunostinte -constientizeaza pacientul asupra propriei sanatati