PLAN DE INGRIJIRE

29 IUN 2011 6 comentarii

by Virginia Radwanin Nursing

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C. DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR Metode de culegere a datelor : - interviul observatia - studierea documentelor medicale colaborarea cu echipa medicala Surse de informare : directe : pacientul - indirecte : - familia, apartinatorii membrii echipei de ingrijire - dosarul medical I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE : Nume: N Prenume: C Vrsta: 41 ani Sex: masculin

Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorit Ocupatie: inginer DATE VARIABILE : Domiciliul: urban Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate - consuma cafea 2-3 cesti/zi - fumator 15 tigarete/zi - consuma alcool ocazional Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV. I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 84 Kg naltime: 1,79 cm Grup sangvin: 0 I Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE : Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: - perturbat Mobilitate: - alterata Alimentatia: echilibrata Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente) I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - fara semnificatie patologica - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE - Tata : decedat- infarct miocardic (IMA) PATOLOGICE : - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica - apendicectomie 1983 I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept - impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii 1.3.b. Istoricul bolii : Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii. Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT 1.3.d. Data internarii : 20. 03. 2010 1.3.e. Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala. II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDADE INDEPENDENTA MENTALA 1. A respira -Respiratie de tip costal _ i a avea o buna circulatie inferior-Miscari respiratoriisimetrice -mucoasa respiratorie umeda R= 19r/min A.V.= 80b/min T.A.=130/70 mmHg 2. A bea si a -dentitie in stare buna- _ mnca mucoasa bucala roz si umeda-gingii roz si aderente dintilor -reflex de deglutitie prezent -masticatie usoara eficace -digestie lenta si _ _ 1 _ _ 1 MANIFESTARI MANIFESTARI DE SURSE DE DEPENDENTA PROBLEMA NOTA

DE DIFICULTATEDEPENDENTA

nestingherita -apetit prezent -hidratare corespunzatoare 1500-2000 ml/zi 3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5- _ 6/zi-scaun prezent -diureza prezenta -urina de culoare deschisa,clara, transparenta -densitate normala -transpiratia normala -perspiratia normala 4. A se misca -miscari active si i a avea o pasive-pozitie -impotenta functionala a -durere vie-imobilitate3 _ _ 1

imobilizare in postura alterarea integritatii locomoto dificultate de a se deplasa

buna postura fiziologica a membrelor membrului inferior aparat gipsat- inadecvatasuperioare si inferioare drept-mobilitate anormala-pozitie in decubit dorsal -repaus la pat 5. A dormi si -perioada de repausa se odihni timp liber-somnul este calitativ si cantitativ, odihnitor -disconfort-somn -durere viela drepteimobilitate -spitalizare -dificultatede a 2 odihni

procliva,inadecvata aparatului

perioada de relaxare si perturbat-anxietate nivelul gleznei dormi si a se

6. A se mbraca si dezbraca

-si alege vesmintele

-incapacitate fizica -dureremotricitatii membrului inferior dreptimobilizare in aparat gipsat

-dificultate de 3 a se imbraca si dezbraca

dupa circumstante, cu de a se imbraca si diminuarea bun gust, sunt adecvate dezbraca climatului-aspect ingrijit, curat

7. A-si mentine corpului n limite normale

-temperatura corpului _ normalaT=36,7Croz -senzatie placuta de frig sau caldura -transpiratie minima

temperatura culoarea tegumentelor

8.A fi

-igiena

-nu-si poate acorda -atela gipsata- -dificultateade 3 ingrijiri igienice imobilitateimpotenta membrului inferior drept a-siacorda ingrijiri

curat,ngrijit, corespunzatoare, cu tegumentele si roz-gingii aderente si mucoasele dintilor-urechi,nas curate -unghii ngrijite, taiate,curate -piele curata, elastica, neteda -par curat, pieptanat, ingrijit -deprinderi igienice 9.A de a evita pericolele -mediul ambient salubru-mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica,

a-si proteja mucoasa bucala umeda fara ajutor

functionala a igienice

-predispozitie la accidente prin caderi, lovirianxietate

-mobilizarea in -dificultateade 2 aparat gipsat- a evita impotenta pericolelefunctionala a vulnerabili

sociologica-apt pentru a evita pericolele 10. A comunica -atitudine receptivadebit verbal usor, ritm moderat-limbaj clar, precis -stabilirea de relatii armonioase cu cei din jur 11.A ac iona -apartenenta conform propiilor valori, de a practica religia religioasa-poarta obiecte conform propriilor credinte si obiceiuri -are libertate deplina si sanatate mintala optima 12. A fi vederea realiz rii -prezinta receptivitate _ in jur-integritate fizica si psihica-stima de sine -ambitie -motivatie -luarea de decizii -comportament normal 13. A se recreea -existenta unor recreere-destinderesatisfactie _ _

membrului

tate fata de

inferior drept pericole _ _ 1

convingeri i semnificativeactioneaza

preocupat n fata de ce se intampla

-incapacitatea de a -imobilizare in -dificultatea de 2 aparat gipsat- a se recrea spitalizare activitati recreative-

modalitati de relaxare, indeplini unele

anxietatespitalizare 14. A invata -prezinta capacitatea de -cunostinte cum sa-ti pastrezi sanatatea a acumula noi cunostinte-formarea unor atitudini si deprinderi corecte diagnosticul medical, boala, tratament, -modificarea corporale-lipsa de informatii -deficit de cunostinte 2 insuficiente despre schemei

pentru obtinerea unei complicatii, stari de bine-dorinta si recuperare interesul de independent II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA ACTUALE:

Durerea Dificultatea de a se deplasa Dificultatea de a dormi si a se odihni Dificultatea de a se imbraca si dezbraca Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice Dificultatea de a se recreea Deficit de cunostinte POTENTIALE : Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Total 24 puncte = Nivel de dependenta II Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara . II.4. DIAGNOSTIC NURSING Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor. Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative. Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare. Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept. Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).