Dosar de nursing Fractura gambei

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMATIE

- primare (pacienta);

- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI

Date relativ stabile

Nume: S. Prenume: A. Varsta: 21 ani Sex: femeiesc

Stare civila: necasatorita

Nationalitate: romana Religia: ortodoxa Ocupatia: studenta

Date variabile

Domiciliul: Ploiesti

Alimentatia: echilibrata şi diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:

dulciurile şi cartofii prajiti. Masticatie şi apetit normale.

Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.

Nu consuma alcool, droguri.

Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii şi fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in

excursii, la teatru.

Conditii de viata:Locuieste impreuna cu parintii şi cu fratele mai mic intr -un apartament de 4 camere. Fiind o
persoana sociabila, are foarte multi prieteni.

Starea de sanatate anterioara

 Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto- contagioase in
familie.

Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P. Interventii chirurgicale: apendicectomie
la varsta de 6 ani.

Accidente: nu a avut.

Date antropometrice: Grup sanguin: A II Rh: pozitiv

Greutate:60 kg Inaltime:170 cm

Deficite senzoriale: nu prezinta

Proteze: nuprezinta
Alergii: nueste alergica la nimic

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Temperatura:36,9oC
Puls: 70 p/min, regulat
Tensiuneaarteriala:120/65 mmHg
Respiratia: 19 r/min
Apetit:normal
Eliminare: mictiuni şi scaune normale
Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi
Miscarea: mobilitate foarte buna,practica gimnastica aerobica
Anxietate: moderata
Stres: nuestestresata
Confort: nueste obisnuita cu mediul spitalicesc
Stare depresiva: nu prezinta
Stare de constienta: constienta, orientata in timp şi spatiu
Capacitatede comunicare: este comunicativa

Motivele internarii: durerevie lanivelul gambei stangi; impotentafunctionala amembrului inferior stang; mobilitate
osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.

I storicul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din fata blocului in care
locuieste, se dezechilibreaza şi cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut, pacienta a simtit o durere vie la nivelul
gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri
şi i se recomanda internarea.

Diagnosti c medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

Data internarii: 07.03.2012, ora 9:30

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase: normal colorate.
Tesutcelular subcutanat:normal reprezentat.
Sistem ganglionar-limfatic:normal lapalpare.
Sistem osteo-articular: intrerupereacontinuitatiiosoase lanivelul gambei stangi; imobilitatea membrului inferior stang.
Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular prezent bilateral.
Frecventarespiratorie: 19 r/min.
Aparatcardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsulperiferic prezent şi bine batut. TA =
126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat şi splina in limitenormale.
Aparat uro-genital: loji renale libere, suple şi nedureroase, mictiuni fiziologice.
SNC: echilibrat.

Examen clinic local

- echimoza plantara este liniara şi discreta;
- deformarea regiunii estetipica;
- lapalparese percep crepitatii osoase;
- miscarea membrului inferior stang este limitata şi dureroasa.

Stare fizica la internare

- stare generala relativbuna;
- durerevie in focarul de fractura;
- impotenta functionala amembrului inferior stang;
- tahipnee moderata;
-functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T = 36,9 oC

Examen radiologic: radiografie fata şi profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza diagnosticul:
fracturahelicoidala atibiei la nivelul gambei stangi.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

a. Nevoi afectate surse de dificultate
b.Stabilirea problemelor Probleme actuale:
- alterarea integritatiifizice;
- durerevie la nivelul gambei stangi;
- imobilizare;
- disconfort,oboseala;
- anxietate;
- vulnerabilitate fata de pericole;
- deficit temporarde autoingrijire;
- dificultate de alua legatura cu familia şi prietenii;
- dificultate de aindeplini activitatirecreative.
Probleme potentiale:
- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice şi imobilizare:
- atrofie musculara;
- anchiloiza;
- tulburari respiratorii şi circulatorii;
- formarea unuicalus vicios.
- risc de accidentare(cadere);
- risc de alterare anutritiei prin deficit din cauza diminuariiapetitului. c. Stabilirea gradului de dependenta
- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie de echipa
de ingrijire şi ulterior de o persoana pentru a şi satisface anumite nevoi fundamentale. d. Diagnostic de
nursing
-alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta functionala
insotitade durerevie in focarul de fractura;
- postura inadecvata din cauza aparatului gipsat şi a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor şi
dificultate de a se mobiliza;
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,
imobilizarii şi spitalizarii;
- somn inadecvat cantitativ şi calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii şi
anxietatii,manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala; - anxietate
moderata şi vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu imobilizare in aparat
gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste, perturbareasomnului,
predispozitie la accidente (caderi);
- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii şi imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin
dificultateinexecutiaingrijirilor igienice;
- perturbarea comunicarii cu familia şi prietenii din cauza spitalizarii şi imobilizarii in aparat gipsat
manifestata prindificultate de astabili legatura cu acestia;
-dificultate de aindepliniactivitatirecreativedin cauza durerii,imobilizarii in aparatgipsat, spitalizarii,
manifestata prininactivitate;
-risc de complicatii cauzatde alterareaintegritatii fizice şi imobilizarii: atrofie musculara, anchiloza, tulburari
respiratorii şi circulatorii, calusare vicioasa.
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
a. Obiectiv global
- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-şi satisfaca singura nevoile
fundamentale şi sa se reintegreze in societate.
a. Obiective specifice
- pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire şi de tratament adecvat;
- pacientasa inteleaga importanta imobilizarii;
- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitateintr-un timp cat mai scurt posibil; - pacienta sa aiba un
regim alimentar corespunzator, bogat in calciu şi vitamine;
- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurilenecesare pentru diminuarea anxietatii.
a. Obiective pe perioada de urgenta
- pacientasa fie linistita – calmareadurerilor;
- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale şi locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga necesitatea
acestora, sa coopereze cu echipade ingrijire;
- imobilizarea provizorie;
- precizarea diagnosticului clinic şi radiologic;
- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti şi a constat in: -
calmareadureriicu Algocalmin 2 fiole, i.m.;
- examinarea clinica asegmentului fracturat;
- efectuarea unei radiografii fata şi profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea diagnosticului;
- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.

EVALUARE FINALA
La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi
accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului
inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma examinarii medicale şi
a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei
stangi şi se decide internarea pacientei.
 Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament
ortopedic, antialgic, tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu
stare generala ameliorata,functii vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi. Imobilizare 40 zile in
aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului şi articulatia gleznei.

Bilantul autonomiei la externare:

In urma interventiilor autonome şi delegate, la externare pacienta prezinta:
- stare de dependenta redusadeoarece se deplaseaza cu ajutorulunei carje;
- respiratiespontana libera;
- puls ritmic, amplu,bine batut;
- alimentare şi hidratare corespunzatoare;
- echilibrata din punct de vedere fizic şi psihic;
- somnfiziologic;
- tegumente şi mucoase curate şi integre;
- poate efectua unele activitati recreative şi de destindere; - cunoaste masurilede prevenire acomplicatiilor.

Recomandari la externare:
Plan de recuperare şi reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparatgipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse,farafortareamembrului afectat;
- va respecta unregim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
-dupascoaterea aparatuluigipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sapunain miscare grupele de muschi
aflatein imobilitate prelungita.