Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DE G A M B A
CULEGEREA DATELOR
SURSE D E I N F O R M AT I E
- primare (pacienta);
- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).
Date variabile
Domiciliul: Ploiesti
Alimentatia: echilibrata şi diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:
dulciurile şi cartofii prajiti. Masticatie şi apetit normale.
Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.
Nu consuma alcool, droguri.
Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii şi fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in
excursii, la teatru.
Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii şi cu fratele mai mic intr-un apartament de 4
camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.
Date antropometrice:
Grup sanguin: A II
Rh: pozitiv
Greutate: 60 kg
Inaltime: 170 cm
Deficite senzoriale: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Alergii: nu este alergica la nimic
o
Temperatura: 36,9 C
Puls: 70 p/min, regulat
Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg
Respiratia: 19 r/min
Apetit: normal
Eliminare: mictiuni şi scaune normale
Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi
Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica
Anxietate: moderata
Stres: nu este stresata
Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc
Stare depresiva: nu prezinta
Stare de constienta: constienta, orientata in timp şi spatiu
Capacitate de comunicare: este comunicativa
M otivele in tern ari i : durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului
inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.
I storicul bolii : in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din
fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza şi cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,
pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente
a Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri şi i se recomand a internarea.
Examen r adiologic: radiografie fata şi profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza
diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.
A N A L I Z A ŞI INTERPRETAREA DATELOR
a. Nevoi afectate – surse de dificultate
Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de dificultate
fundamentala independenta dependenta
- a respira şi a avea o - respiratie ritmica, - tahipnee moderata - durere şi imobilitate
buna circulatie simetrica
- R=16-19 r/min
- TA=120/65 mmHg
- P=70 p/min, regulat
- tegumente normal
colorate
- a bea şi a manca - dentitie buna, - apetit diminuat - durere
completa - imobilizare
- masticatie usoara şi - spitalizare
eficace
- reflex de deglutitie
prezent
- digestie normala
- a se misca şi a avea - limitarea miscarilor - aparat gipsat
o buna postura - dificultate de a se - durere
mobiliza
- a dormi şi a se - adormiri cu - durere
odihni dificultate - imobilizare gipsata
- treziri frecvente in - anxietate
timpul noptii
- oboseala
- a fi curat, ingrijit, a - tegumente şi fanere - dificultate - durere
proteja tegumentele şi curate, ingrijite şi temporara in a-şi - imobilizare in AGFP
mucoasele integre acorda ingrijiri
- a evita pericolele igienice - durere
- frica, neliniste, - afectare fizica,
perturbarea somnului imobilizare in AGFP
- predispozitie la - spitalizare
accidente - necunoasterea
prognosticului bolii
- a comunica - integritatea - spitalizare
persoanei şi a - dificultate de a - aparat gipsat
organelor sale de simt stabili legatura cu
- dezvoltare familia şi prietenii
intelectuala normala
- a se recrea - spitalizare
- inactivitate - durere
- aparat gipsat
b. Stabilirea problemelor
Probl eme actual e:
- alterarea integritatii fizice;
- durere vie la nivelul gambei stangi;
- imobilizare;
- disconfort, oboseala;
- anxietate;
- vulnerabilitate fata de pericole;
- deficit temporar de autoingrijire;
- dificultate de a lua legatura cu familia şi prietenii;
- dificultate de a indeplini activitati recreative.
Pr obleme potential e:
- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice şi imobilizare:
- atrofie musculara;
- anchiloiza;
- tulburari respiratorii şi circulatorii;
- formarea unui calus vicios.
- risc de accidentare (cadere);
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.
c. Stabilirea gradului de dependenta
- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie
de echipa de ingrijire şi ulterior de o persoana pentru a-şi satisface anumite nevoi fundamentale.
d. Diagnostic de nursing
- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta
functionala insotita de durere vie in focarul d e fractura;
- postura inadecvata din cauza aparatului gipsat şi a durerii, manifestata p rin limitarea miscarilor
şi dificultate de a se mobiliza;
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,
imobilizarii şi spitalizarii;
- somn inadecvat cantitativ şi calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii şi
anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;
- anxietate moderata şi vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice
cu imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica,
neliniste, perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);
- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii şi imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin
dificultate in executia ingrijirilor igienice;
- perturbarea comunicarii cu familia şi prietenii din cauza spitalizarii şi imobilizarii in aparat
gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;
- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,
spitalizarii, manifestata prin inactivitate;
- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice şi imobilizarii: atrofie musculara,
anchiloza, tulburari respiratorii şi circulatorii, calusare vicioasa.
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
a. Obiectiv global
- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-şi satisfaca singura
nevoile fundamentale şi sa se reintegreze in societate.
b. Obiective specifice
- pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire şi de tratament adecvat;
- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;
- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;
- pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu şi vitamine;
- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.
c. Obiective pe perioada de urgenta
- pacienta sa fie linistita – calmarea durerilor;
- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale şi locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga
necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;
- imobilizarea provizorie;
- precizarea diagnosticului clinic şi radiologic;
- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti şi a
constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.;
- examinarea clinica a segmentului fracturat;
- efectuarea unei radiografii fata şi profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea
diagnosticului;
- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.
APLICAREA INTERVENTIILOR
EVALUARE FINAL A
La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei
caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta
functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente
osoase. In urma examinarii medicale şi a examenului radiologic se stabileste diagnosticul
medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi şi se decide internarea pacientei.
Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic,
tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu stare
generala ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale.
Diagnostic la externare : Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi.
Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului şi
articulatia gleznei.
Recomandari la externare :
Plan de recuperare şi reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare
grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.