INGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTURA HELICOIDALA A TIBIEI

CULEGEREA DATELOR

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI

Nume: M.
Prenume: E.
Varsta: 22 ani
Sex: femeiesc
Stare civila: necasatorita
Nationalitate: romana
Religia: ortodoxa
Ocupatia: studenta
Domiciliul: Bucuresti
Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii.
Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.
Nu consuma alcool, droguri.
Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4
camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.

Starea de sanatate anterioara

Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-contagioase
in familie.
Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros.
Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani.

Date antropometrice:
Grup sanguin: A II
Rh: pozitiv
Greutate: 60 kg
Inaltime: 170 cm
Alergii: nu este alergica la nimic

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Temperatura: 36,9oC
Puls: 70 p/min, regulat
Tensiunea arteriala: 126/65 mmHg
Respiratia: 19 r/min
Apetit: normal
Eliminare: mictiuni i scaune normale
Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe noapte
Miscarea: mobilitate foarte buna
Anxietate: moderata
Stres: nu este stresata
Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc
Stare depresiva: nu prezinta
Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu
Capacitate de comunicare: este comunicativa

Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului inferior
stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.

Istoricul bolii: in dimineata zilei de 07.11.2016, in drum spre facultate, tanara aluneca pe scara din
fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,
pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a
Spitalului Floreasca, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea.

Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

Data internarii: 07.11.2016, ora 9:30

Examen clinic general

Tegumente i mucoase: normal colorate.
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.
Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea
membrului inferior stang.
Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular prezent
bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent i
bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in
limite normale.
Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice.
SNC: echilibrat.

Examen clinic local

- echimoza plantara este liniara i discreta;
- deformarea regiunii este tipica;
- la palpare se percep crepitatii osoase;
- miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa.

Stare fizica la internare

- stare generala relativ buna;
- durere vie in focarul de fractura;
- impotenta functionala a membrului inferior stang;
- tahipnee moderata;
- functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 126/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T = 36,9oC

Examen radiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza
diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.
 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
a. Nevoi afectate surse de dificultate
Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de dificultate
fundamentala independenta dependenta
- a respira i a avea o - respiratie ritmica, - tahipnee moderata - durere i imobilitate
buna circulatie simetrica
- R=16-19 r/min
- TA=120/65 mmHg
- P=70 p/min, regulat
- tegumente normal
colorate
- a bea i a manca - dentitie buna, - apetit diminuat - durere
completa - imobilizare
- masticatie usoara i - spitalizare
eficace
- reflex de deglutitie
prezent
- digestie normala
- a se misca i a avea - limitarea miscarilor - aparat gipsat
o buna postura - dificultate de a se - durere
mobiliza
- a dormi i a se - adormiri cu - durere
odihni dificultate - imobilizare gipsata
- treziri frecvente in - anxietate
timpul noptii
- oboseala
- a fi curat, ingrijit, a - tegumente i fanere - dificultate temporara - durere
proteja tegumentele i curate, ingrijite i in a-i acorda ingrijiri - imobilizare in AGFP
mucoasele integre igienice
- a evita pericolele - frica, neliniste, - durere
perturbarea somnului - afectare fizica,
- predispozitie la imobilizare in AGFP
accidente - spitalizare
- necunoasterea
prognosticului bolii
- a comunica - integritatea - dificultate de a - spitalizare
persoanei i a stabili legatura cu - aparat gipsat
organelor sale de simt familia i prietenii
- dezvoltare
intelectuala normala
- a se recrea - inactivitate - spitalizare
- durere
- aparat gipsat
b. Stabilirea problemelor
Probleme actuale:
- alterarea integritatii fizice;
- durere vie la nivelul gambei stangi;
- imobilizare;
- disconfort, oboseala;
- anxietate;
- vulnerabilitate fata de pericole;
- deficit temporar de autoingrijire;
- dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii;
- dificultate de a indeplini activitati recreative.
Probleme potentiale:
- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare:
- atrofie musculara;
- anchiloiza;
- tulburari respiratorii i circulatorii;
- formarea unui calus vicios.
- risc de accidentare (cadere);
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.

c. Diagnostic de nursing
- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta
functionala insotita de durere vie in focarul de fractura;
- postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor i
dificultate de a se mobiliza;
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,
imobilizarii i spitalizarii;
- somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i
anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;
- anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu
imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste,
perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);
- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin
dificultate in executia ingrijirilor igienice;
- perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat gipsat
manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;
- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,
spitalizarii, manifestata prin inactivitate;
- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara,
anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
a. Obiectiv global
- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura
nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate.
b. Obiective specifice
- pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat;
- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;
- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;
- pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine;
- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.
c. Obiective pe perioada de urgenta
- pacienta sa fie linistita calmarea durerilor;
- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga
necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;
- imobilizarea provizorie;
- precizarea diagnosticului clinic i radiologic.
 APLICAREA INTERVENTIILOR

Problema Obiective Interventii autonome i Evaluare

delegate
Alterarea Pacienta: - pacienta a fost internata in - in urma
integritatii - sa prezinte sectia Ortopedie intr-un salon interventiilor
fizice. dureri diminuate curat, luminos, aerisit, cu o autonome i delegate
Cauza: in intensitate pana temperatura optima; durerea a diminuat
- traumatismul la disparitie in - am asigurat conditiile de treptat; dupa
Manifestari: decurs de 24-48 microclimat, confort, utilajul imobilizare in AG s-a
- durere vie in ore; auxiliar necesar schimbarii mentinut o jena
focarul de - imobilizare pozitiei i mobilizarii pacientei; dureroasa la nivelul
fractura i corecta in aparat - am sfatuit pacienta sa nu focarului de fractura;
impotenta gipsat in vederea efectueze miscari care i-ar putea - functiile vitale s-au
functionala formarii i accentua durerea; incadrat in limite
consolidarii - am condus pacienta la serviciul normale;
calusului osos; Radiologie pentru radiografia de - rezultatele
- sa prezinte stare control; examenelor de
de relativ confort - am masurat i notat functiile laborator au foat in
fizic. vitale; limite normale;
- la indicatia medicului am - controlul radiologic
administrat antialgic confirma imobilizarea
(Algocalmin 1 fiola i.m.); corecta.
- am evaluat caracteristicile
durerii;
- am recoltat produse biologice
i patologice la indicatia
medicului (VSH, HLG, uree
sanguina, hematocrit, TGO,
TGP);
- am pregatit pacienta in vederea
reducerii ortopedice;
- la indicatia medicului am
executat testare la Xilina 2 %;
- am participat cu medicul la
 reducerea ortopedica a fracturii.
Postura Pacienta: - am invatat pacienta modalitati - dupa 2 zile pacienta
inadecvata. - sa-i adapteze de mobilizare activa permise, i- se acomodeaza
Cauze: miscarile la noile am fixat pe marginea distala a aparatul gipsat;
- imobilizare in conditii create de patului agatatoare cu ajutorul durerile au cedat;
AG; imobilizarea in carora sa se poata ridica mai - pacienta a inceput sa
- durere. AG; usor in pozitie sezand; se mobilizeze cu
Manifestari: - sa beneficieze - la fiecare 2 ore am ajutat ajutorul carjelor; are
- limitarea de relativ confort pacienta sa se mobilizeze, sa ia tonusul i forta
miscarilor; fizic; in pat pozitii cat mai comode musculara pastrate.
- dificultate de a - calmarea durerii pentru a preveni aparitia
se misca. escarelor de decubit. Am
protejat zonele expuse prin
asezarea de pernite moi de vata
invelite in tifon;
- am ajutat pacienta sa se
imbrace/dezbrace, sa-i
efectueze toaleta zilnica, sa se
alimenteze;
- la indicatia medicului am
administrat Algocalmin 2 fiole
i.m.
Risc de alterare Pacienta: - am explicat pacientei rolul - pacienta i-a
a nutritiei: - sa-i recapete alimentatiei pentru mentinerea recapatat apetitul, se
deficit. apetitul in echilibrului biologic al alimenteaza i se
Cauze: urmatoarele 2 organismului i pentru hidrateaza
- durere; zile; favorizarea vindecarii (formarea corespunzator.
- imobilizare; - sa fie echilibrata calusului);
- spitalizare. nutritional; - am luat legatura cu familia
Manifestari: - sa i se asigure pentru furnizarea alimentelor
- diminuarea un regim preferate i in acelasi timp
apetitului. alimentar bogat in bogate in calciu (lapte, branza,
calciu i vitamine. oua) dar i fructe proaspete
pentru favorizarea tranzitului i
combaterea eventualei
constipatii din cauza
 imobilizarii;
- am ajutat pacienta sa se
alimenteze, servindu-i
alimentele in conditii igienice,
pe cat posibil alimentele
preferate.
Somn inadecvat. Pacienta: - am ajutat pacienta sa aiba o - pacienta beneficiaza
Cauze: - sa beneficieze pozitie corespunzatoare in pat de ore de somn
- aparat gipsat; de ore suficiente pentru a se putea odihni; suficiente; se simte
- durere; de somn; - am rugat pacienta sa evite odihnita.
- anxietate. - sa prezinte somn picotelile in timpul zilei;
Manifestari: odihnitor. - la indicatia medicului am
- adoarme cu administrat Diazepam 10 mg, 1
dificultate; tableta seara, inainte de culcare.
- treziri
frecvente;
- oboseala.
- Anxietate Pacienta: - am explicat pacientei - anxietatea s-a
moderata; - sa-i inteleaga mecanismul de producere dar i diminuat odata cu
- Vulnerabilitate boala, necesitatea de vindecare a fracturii; acomodarea cu
fata de pericole. imobilizarii; - am discutat cu pacienta despre aparatul gipsat i
Cauze: - sa coopereze cu tratamentul pe care il va face pe diminuarea durerii;
- durere; echipa de ingrijire perioada spitalizarii; - pacienta colaboreaza
- imobilizare; pentru o evolutie - la indicatia medicului am cu echipa de ingrijire;
- necunoasterea favorabila rapida; administrat medicatie antialgica - pacienta prezinta o
prognosticului - pacienta sa (Algocalmin) i tranchilizanta stare psihica buna;
bolii. beneficieze de un (Diazepam) pe cale orala; - pacienta se
Manifestari: mediu de - am ajutat pacienta sa se mobilizeaza corect cu
- frica; siguranta, fara mobilizeze, sfatuind-o sa nu faca carjele; este atenta.
- neliniste; accidente. miscari inutile, spre a reduce
- perturbarea riscul unei eventuale caderi;
somnului; - am invatat pacienta cum sa
- predispozitie foloseasca carjele i cum sa se
la accidente. deplaseze corect cu ele.
Deficit temporar Pacienta sa-i - am efectuat toaleta corporala a - in urma aplicarii
de autoingrijire. mentina pacientei, pe regiuni; interventiilor pacienta
Cauze: tegumentele i - interventiile aplicate nevoii de prezinta tegumente i
- durere; mucoasele curate a se misca i de a avea o buna mucoase curate i
- imobilizare in i integre. postura satisfac i aceasta integre.
AG. nevoie.
Manifestari:
- dificultate in
executia
ingrijirilor
igienice.
Perturbarea Pacienta: - inlesnesc accesul familiei i Obiectiv realizat.
comunicarii cu - sa poata prietenilor pacientei in salon in
familia i comunica cu timpul orelor de vizita;
prietenii. familia i prietenii - sfatuiesc pacienta sa comunice
Cauze: sai. telefonic cu apropiatii sai in
- spitalizare; afara orelor de vizita.
- imobilizare in
aparat gipsat.
Manifestari:
- dificultate de a
stabili legatura
cu acestia.
Dificultate de a Pacienta: - explorez i stabilesc impreuna Obiectiv realizat
se recrea. - sa prezinte stare cu pacienta ce activitati
Cauze: de buna recreative ii produc placere, in
- durere; dispozitie. conditiile imobilizarii i
- imobilizare in spitalizarii;
AG; - permit ca familia sa-i aduca un
- spitalizare. aparat TV portabil pentru ca
Manifestare: pacienta sa urmareasca
- inactivitate. emisiunile preferate.

Risc de Pacienta: - am supravegheat faciesul In urma interventiilor

complicatii. - sa fie echilibrata pacientei; autonome i delegate
Cauze: din punct de - am observat, masurat i notat aplicate, pacienta are
- alterarea vedere respirator respiratia i pulsul; o evolutie favorabila,
integritatii i circulator; - am masurat i notat tensiunea fara complicatii.
 fizice; - sa prezinte arteriala i temperatura;
- imobilizare. valori ale - am observat ritmic aspectul
functiilor vitale in tegumentelor degetelor
limite normale. membrului afectat.

EVALUARE FINALA
La data de 07.11.2016, pacienta in varsta de 22 de ani se prezinta la spital in urma unei
caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala
a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma
examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura
helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei.
Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic, tranchilizant;
avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.11.2016 cu stare generala ameliorata, functii
vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi. Imobilizare
40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i articulatia gleznei.

Bilantul autonomiei la externare:

In urma interventiilor autonome i delegate, la externare pacienta prezinta:
- stare de dependenta redusa deoarece se deplaseaza cu ajutorul unei carje;
- respiratie spontana libera;
- puls ritmic, amplu, bine batut;
- alimentare i hidratare corespunzatoare;
- echilibrata din punct de vedere fizic i psihic;
- somn fiziologic;
- tegumente i mucoase curate i integre;
- poate efectua unele activitati recreative i de destindere;
- cunoaste masurile de prevenire a complicatiilor.
Recomandari la externare:
Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare grupele
de muschi aflate in imobilitate prelungita.
 COLEGIUL ROMANO-CATOLIC SF. IOSIF
NVMNT POSTLICEAL SANITAR

ngrijirea bolnavului cu fractur helicoidal a tibiei

-Nursing Ortopedie i Traumatologie-

MILEA (MLUANU) ELENA-IOANA

AN II A