Facultatea de Medicină Dentară

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Anul: IV
Grupa: 1
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie
ortopedică pediatrică. Neurochirurgie.

Referat:
ÎNGRIJIREA UNUI PACIENTU CU

FRACTURĂ DE TIBIE

Student:
BOSIE (CĂS. CAPRĂ) IRINA
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

ÎNGRIJIREA UNUI PACIENTU CU

FRACTURĂ DE TIBIE
I. Prezentarea generală a pacientului

Numele și prenumele (inițiale): V.R. Vârsta: 17 ani Sex: F Starea civilă:

necasatorita
Domiciliul: Iași Naționalitatea: română Limba vorbită:
română
Religia: ortodoxă Ocupatia: elevă
Situația familială: locuieste cu parintii

Antecedente personale fiziologice:

Menarha: la 14 ani Număr sarcini: - Număr nașteri: -

Alergii cunoscute: neagă
Motivele internării: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului
inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.
Antecedente personale patologice: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli
cronice sau infecto-contagioase in familie.
Obișnuințe: fumătoare.
Antecedente heredo-colaterale: tatăl - IMA
Diagnosticul medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

II. Culegerea de date (informații) urmărind autonomia celor 14 nevoi fundamentale

(teoria științifică de îngrijire a Virginiei Henderson)

a. Nevoi afectate – surse de dificultate

Nevoia Manifestari de Manifestari de dependenta Sursa de
fundamentala independenta dificultate
- a respira şi a avea - respiratie ritmica, - tahipnee moderata - durere şi
o buna circulatie simetrica imobilitate
- R=16-19 r/min
- TA=120/65
mmHg
- P=70 p/min,
regulat
- tegumente
normal colorate

2
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

- a bea şi a manca - dentitie buna, - apetit diminuat - durere

completa - imobilizare
- masticatie usoara - spitalizare
şi eficace
- reflex de
deglutitie prezent
- digestie normala
- a se misca şi a - limitarea miscarilor - aparat gipsat
avea o buna - dificultate de a se mobiliza - durere
postura
- a dormi şi a se - adormiri cu dificultate - durere
odihni - treziri frecvente in timpul - imobilizare
noptii gipsata
- oboseala - anxietate
- a fi curat, ingrijit, - tegumente şi - dificultate temporara in a-şi - durere
a proteja fanere curate, acorda ingrijiri igienice - imobilizare in
tegumentele şi ingrijite şi integre AGFP
mucoasele
- a evita pericolele - frica, neliniste, perturbarea - durere
somnului - afectare fizica,
- predispozitie la accidente imobilizare in
AGFP
- spitalizare
- necunoasterea
prognosticului
bolii
- a comunica - integritatea - dificultate de a stabili - spitalizare
persoanei şi a legatura cu familia şi - aparat gipsat
organelor sale de prietenii
simt
- dezvoltare
intelectuala
normala
- a se recrea - inactivitate - spitalizare
- durere
- aparat gipsat

3
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

APLICAREA INTERVENTIILOR

Problema Obiective Interventii autonome şi delegate Evaluare

Alterarea Pacienta: - pacienta a fost internata in sectia - in urma
integritatii - sa prezinte Ortopedie intr-un salon curat, interventiilor
fizice. dureri luminos, aerisit, cu o temperatura autonome şi
Cauza: diminuate in optima; delegate durerea a
- traumatismul intensitate pana- am asigurat conditiile de diminuat treptat;
Manifestari: la disparitie inmicroclimat, confort, utilajul auxiliar dupa imobilizare
- durere vie in decurs de 24- necesar schimbarii pozitiei şi in AG s-a mentinut
focarul de 48 ore; mobilizarii pacientei; o jena dureroasa la
fractura şi - imobilizare - am sfatuit pacienta sa nu efectueze nivelul focarului
impotenta corecta in miscari care i-ar putea accentua de fractura;
functionala aparat gipsat indurerea; - functiile vitale s-
vederea - am condus pacienta la serviciul au incadrat in
formarii şi Radiologie pentru radiografia de limite normale;
consolidarii control; - rezultatele
calusului osos; - am masurat şi notat functiile vitale; examenelor de
- sa prezinte - la indicatia medicului am laborator au foat in
stare de relativadministrat antialgic (Algocalmin 1 limite normale;
confort fizic. fiola i.m.); - controlul
- am evaluat caracteristicile durerii; radiologic
- am recoltat produse biologice şi confirma
patologice la indicatia medicului imobilizarea
(VSH, HLG, uree sanguina, corecta.
hematocrit, TGO, TGP);
- am pregatit pacienta in vederea
reducerii ortopedice;
- la indicatia medicului am executat
testare la Xilina 2 %;
- am participat cu medicul la
reducerea ortopedica a fracturii.
Postura Pacienta: - am invatat pacienta modalitati de - dupa 2 zile
inadecvata. - sa-şi adapteze mobilizare activa permise, i-am fixat pacienta se
Cauze: miscarile la pe marginea distala a patului acomodeaza
- imobilizare noile conditii agatatoare cu ajutorul carora sa se aparatul gipsat;
in AG; create de poata ridica mai usor in pozitie durerile au cedat;
- durere. imobilizarea in sezand; - pacienta a
Manifestari: AG; - la fiecare 2 ore am ajutat pacienta sa inceput sa se
- limitarea - sa beneficieze se mobilizeze, sa ia in pat pozitii cat mobilizeze cu
miscarilor; de relativ mai comode pentru a preveni aparitia ajutorul carjelor;
- dificultate de confort fizic; escarelor de decubit. Am protejat are tonusul şi forta
a se misca. - calmarea zonele expuse prin asezarea de musculara pastrate.
durerii pernite moi de vata invelite in tifon;

4
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

- am ajutat pacienta sa se
imbrace/dezbrace, sa-şi efectueze
toaleta zilnica, sa se alimenteze;
- la indicatia medicului am
administrat Algocalmin 2 fiole i.m.
Risc de Pacienta: - am explicat pacientei rolul - pacienta şi-a
alterare a - sa-şi recapete alimentatiei pentru mentinerea recapatat apetitul,
nutritiei: apetitul in echilibrului biologic al organismului se alimenteaza şi
deficit. urmatoarele 2 şi pentru favorizarea vindecarii se hidrateaza
Cauze: zile; (formarea calusului); corespunzator.
- durere; - sa fie - am luat legatura cu familia pentru
- imobilizare; echilibrata furnizarea alimentelor preferate şi in
- spitalizare. nutritional; acelasi timp bogate in calciu (lapte,
Manifestari: - sa i se asigure branza, oua) dar şi fructe proaspete
- diminuarea un regim pentru favorizarea tranzitului şi
apetitului. alimentar bogat combaterea eventualei constipatii din
in calciu şi cauza imobilizarii;
vitamine. - am ajutat pacienta sa se alimenteze,
servindu-i alimentele in conditii
igienice, pe cat posibil alimentele
preferate.
Somn Pacienta: - am ajutat pacienta sa aiba o pozitie - pacienta
inadecvat. - sa beneficieze corespunzatoare in pat pentru a se beneficiaza de ore
Cauze: de ore putea odihni; de somn
- aparat gipsat; suficiente de - am rugat pacienta sa evite picotelile suficiente; se simte
- durere; somn; in timpul zilei; odihnita.
- anxietate. - sa prezinte - la indicatia medicului am
Manifestari: somn administrat Diazepam 10 mg, 1
- adoarme cu odihnitor. tableta seara, inainte de culcare.
dificultate;
- treziri
frecvente;
- oboseala.
- Anxietate Pacienta: - am explicat pacientei mecanismul - anxietatea s-a
moderata; - sa-şi de producere dar şi de vindecare a diminuat odata cu
- inteleaga fracturii; acomodarea cu
Vulnerabilitate boala, - am discutat cu pacienta despre aparatul gipsat şi
fata de necesitatea tratamentul pe care il va face pe diminuarea durerii;
pericole. imobilizarii; perioada spitalizarii; - pacienta
Cauze: - sa coopereze - la indicatia medicului am colaboreaza cu
- durere; cu echipa de administrat medicatie antialgica echipa de ingrijire;
- imobilizare; ingrijire pentru (Algocalmin) şi tranchilizanta - pacienta prezinta
- o evolutie (Diazepam) pe cale orala; o stare psihica
necunoasterea favorabila - am ajutat pacienta sa se mobilizeze, buna;
rapida; sfatuind-o sa nu faca miscari inutile,
5
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

prognosticului - pacienta sa spre a reduce riscul unei eventuale - pacienta se

bolii. beneficieze de caderi; mobilizeaza corect
Manifestari: un mediu de - am invatat pacienta cum sa cu carjele; este
- frica; siguranta, fara foloseasca carjele şi cum sa se atenta.
- neliniste; accidente. deplaseze corect cu ele.
- perturbarea
somnului;
- predispozitie
la accidente.
Deficit Pacienta sa-şi - am efectuat toaleta corporala a - in urma aplicarii
temporar de mentina pacientei, pe regiuni; interventiilor
autoingrijire. tegumentele şi - interventiile aplicate nevoii de a se pacienta prezinta
Cauze: mucoasele misca şi de a avea o buna postura tegumente şi
- durere; curate şi satisfac şi aceasta nevoie. mucoase curate şi
- imobilizare integre. integre.
in AG.
Manifestari:
- dificultate in
executia
ingrijirilor
igienice.
Perturbarea Pacienta: - inlesnesc accesul familiei şi Obiectiv realizat.
comunicarii cu - sa poata prietenilor pacientei in salon in timpul
familia şi comunica cu orelor de vizita;
prietenii. familia şi - sfatuiesc pacienta sa comunice
Cauze: prietenii sai. telefonic cu apropiatii sai in afara
- spitalizare; orelor de vizita.
- imobilizare
in aparat
gipsat.
Manifestari:
- dificultate de
a stabili
legatura cu
acestia.
Dificultate de Pacienta: - explorez şi stabilesc impreuna cu Obiectiv realizat
a se recrea. - sa prezinte pacienta ce activitati recreative ii
Cauze: stare de buna produc placere, in conditiile
- durere; dispozitie. imobilizarii şi spitalizarii;
- imobilizare - permit ca familia sa-i aduca un
in AG; aparat TV portabil pentru ca pacienta
- spitalizare. sa urmareasca emisiunile preferate.
Manifestare:
- inactivitate.

6
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Bosie (căs. Capră) Irina

Risc de Pacienta: - am supravegheat faciesul pacientei; In urma

complicatii. - sa fie - am observat, masurat şi notat interventiilor
Cauze: echilibrata din respiratia şi pulsul; autonome şi
- alterarea punct de - am masurat şi notat tensiunea delegate aplicate,
integritatii vedere arteriala şi temperatura; pacienta are o
fizice; respirator şi - am observat ritmic aspectul evolutie
- imobilizare. circulator; tegumentelor degetelor membrului favorabila, fara
- sa prezinte afectat. complicatii.
valori ale
functiilor vitale
in limite
normale.

EVALUARE FINALA
Pacienta in varsta de 17 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi accidentale cu
urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului
inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma examinarii
medicale şi a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura helicoidala
a tibiei la nivelul gambei stangi şi se decide internarea pacientei.
Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic,
tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza cu stare generala ameliorata, functii
vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi.
Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului şi
articulatia gleznei.

Recomandari la externare:
Plan de recuperare şi reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in
miscare grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.