Facultatea de Medicină Dentară

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Anul: IV
Grupa: 1
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie
ortopedică pediatrică. Neurochirurgie.

Referat:
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Student:
FRUNZA (CĂS. ABĂITĂNCEI) DANIELA ELENA

1
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Perioada de ingrijire: 24.02 – 27.02.2022

Prezentarea cazului:

Doamna M.F. in varsta de 68 ani, fostă pacientă a Spitalului Clinic N. Oblu, secția neurologie, se
internează în data de 20.02.2022, cu urmatorul bilet de externare cu diagnosticul de externare: AVC
hemoragic, hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II.

Domiciliul: mediul rural

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu fiul ( casatorit); într-o casă cu patru camera și
dependințe, încalzire cu lemne, condiții relativ igienice. Muncește în gospodărie și agricultură.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei cărți, emisiuni TV

Motivele internării:

-incapacitate de autoîngrijire

-deficit motor hemicorp stâng

Antecedente medicale

Fiziologice - menarhă- la 13 ani;

- menopauză – la 54 ani;

- sarcini: 2; nașteri : 1 ; avort spontan: 1

Patologice - bolile copilăriei fara sa poate preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale - neagă luesul , TBC-ul, infecția HIV în familie

Istoricul bolii

Pacienta M. F. , în vârstă de 68 ani cunoscută ca hipertensivă, care nu urmează cu regularitate

tratamentul prescris de medic. Din relațiile aparținătorului reiese că bolnava, cu circa 5 ore înaintea internarii,
în urma unui efort fizic acuză brusc : cefalee brutală accentuată, urmată de amețeli, vărsături, fotofobie,

2
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

inconteniență urinară, diminuarea forței musculare pe partea stangă a corpului, obnubilare, agitație, dispnee
cu sete de aer, transpirații abundente. Se internează de urgență pentru investigații și tratament de specialitate.

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate și sisteme efectuat de medic s-au constatat următoarele aspecte
patologice:

Stare generală: modificată, bolnavă inconștientă, subfebrilă T = 38,2°C.

-Tegumente și mucoase: normal colorate, hiperemie intensă la nivelul feței de partea stangă a
corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. .

-Țesut celular subcutanat: reprezentat în exces, obezitate gradul II.

-Sistem osteoarticular și muscular: integru morfofunctional, hipotonie musculară de partea

hemicorpului stâng;

-Aparat respirator: R=2l/min, CRS obstruate, dispneică în repaus, respirație stertoroasă, torace ușor
emfizematos; la palpare- vibrații vocale transmise pe ambele arii pulmonare până la baze; la percuție –
sonoritate pulmonară crescută; la auscultație: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

-aparat cardiovascular: cord în limite relativ crescute, cu șocul apexian în

spațiul intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare stângi, cu zgomote

cardiace intens bătute; TA= 210/120 mmHg, AV=72băt/min; artere superficiale indurate, sinuoase,
vene permeabile.

- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stâng, cu aspect batracian,
nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă, splina în
limite normale, tranzit intestinal încetinit.

- Aparat urogenital: lojii renale libere, micțiuni fiziologice, cu incontinență urinară la intenare,
semnul GIORDANO negativ bilateral.

- Sistem nervos și organe de simț: dezorientată tempo-spațial, ROT abolite de partea stângă,
BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazică, apraxică, pareză flască a hemicorpului stâng,
agitație psihomotorie, tiroidă nepalpabilă, nedureroasă.

Examen neurologic

3
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

-Atitudine = absente

-Ortostațiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor drept

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigații

Secția Radioimagistică

Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic

Regiune examinată:craniu

Rezultat: plaja hiperdensă hematică situate capsule renticular de partea dreaptă cu fin edem perifocal.
Plaja hipodensă situate occipito parietal dreaptă cu topogafie pasagitată. Sistem ventricular ușor asimetric
situate pe linia mediană

Analize de laborator

Analiza 24.02.2022 25.02.2022 26.02.2022 27.02.2022

HEMATOLOGIE RBC= 5.14/10³*10³/µ ̶ ̶ ̶

MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10³/µL
LY#=0.65/*10³/µL
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10³/µL
BAS#=0.07/*10³/µL
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL

4
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

VSH(1h)=20/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l ̶ ̶ ̶
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoză=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
EXAMEN LCR ̶ LCR - aspect ̶ ̶
Aspect sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR -
Albumină 0.52/g‰
LCR - nr celule
256/mm³
LCR - nr eritrocite
138.240/mm³

5
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2022 25.02.2022 26.02.2022 27.02.2022

Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f ̶
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2 , B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarină 3cp 3cp 3cp 3cp
Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml
Soluție NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoză 10% 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I
insulină insulină insulină insulină

Diagnostic nursing:

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct
de vedere nursing că pacienta M.F. prezintă:

•  alterarea mobilității fizice;

•  deficit de autoîngrijire;
•  incontinență urinară
•  risc de alterare a integrității pielii;
•  risc de alterare a nutriției;
•  incapacitatea de a comunica;
•  alterarea imaginii de sine;
•  circulație inadecvată;
•  riscul de apariție a sindromului de inutilitate social.

6
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2022)

1. Nevoia de a respira a respira reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul
înconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, și de a elimina dioxidul de carbon rezultat
din arderile celulare .

Diagnostic Obiective Intervenții autonome si delegate Evaluare

de ingrijire
Pacienta -să -monitorizarea funcțiilor vitale 24.02.2022
prezinta o prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min - rezultate analize:
respirație căi -posturi adegvate care să favorizeze Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
zgomotoasă respiratorii respirația(schimbăm poziția din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec;
cu dispnee, permeabile -efectuăm tapotaj TC=7 min;TQ=18 indice
senzație de si o bună -educarea pacientului pentru executarea unor protrombină 60%;
sufocare respirație exerciții respiratorii grup sanguin BIII
-să-și -pregătesc bolnavul fizic și psihic pentu glicemie=127mg/dl
Probleme diminueze recoltarea de analize în urgență : grup colesterol=298mg/dl
-dificultatea dispneea sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de 25.02.2022
în a respira protrombină,calcemie -schimbarea poziției
-senzație de -să aibe un pacientului din 2 in 2h
sufocare ritm -administrarea medicamentelor prescrise de ajută bolnava să respire
-dispnee respirator medic mai ușor
regulat 27.02.2022
-zgomote -starea bolnavei se
respiratorii îmbunătățește progresiv,
respiră mai bine
Surse de
dificulate Obiective realizate
-durere
-anxietate
-
diminuarea
mobilitatii
intolerantă
la efortul
fizic

-lipsa
cunoșterii
despre boală
sa

Manifestari
de
dependență

-senzație de
sufocare

7
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

2. Nevoia de a se mișca și a-și menține o buna postură: sunt o necesitate a ființei vii de a fi în
mișcare , de a-și mobiliza toate parțile corpului prin mișcări coordonate , de a păstra diferite parți ale
corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

Alterarea mobilității prin
AVC deficit motor al
membrelor pe partea stg
Problemele
-deficit motor al
membrelor
superioare/inferioare pe
partea stg
-pacienta nu are voie să
se miște din cauza
hemoragiei
dificultatea de a se ridica,
a merge
Sursa de dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoaștere a
tehnicilor mobilizarii
- să-și -mobilizez pasiv pacienta din 2 in 25.02.2022
recapete 2h rezultatul EKG : axa
forța și -masează regiunile predispuse la QRS
tonusul escare 40C;AV=70bat/min cu
muscular -ajută pacienta în satisfacerea extrasistolă
nevoilor sale o servesc la pat cu supraventriculară ,
-autonomie cele necesare modificată cu ischemie
în deplasare -asigură condițiile necesare in V4-V6
și mișcare repausului la pat 26.02.2022
-iau legătura cu serviciul -fortificarea treptata a
exploarari funcționale pentru a musculaturii
efectua EKG la patul bolnavei -pacienta a ințeles că nu
-monitorizarea funcțiilor vitale are voie să se deplaseze
T.A=190/105mmHg din cauza hemoragiei
R=20resp/min dispneic ; 27.02.2022
AV=70bat/min
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a -intervenția familiei face
avut scaun ca pacienta să facă față
nevoilor fizice
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic+Aspatofort Obiective realizate
2f/zi I.m

Manifestari de
dependență
- imobilizare la pat, grad
limitat de mișcare

3. Nevoia de a se alimenta: oricărui organism îi este necesar să ingereze și să absoarbă alimente de

bună calitate și în cantitate suficientă , pentru a-și asigura dezvoltarea , întreținerea țesuturilor și
pentru a-și menține energia disponibilă unei bune funcționari

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome si Evaluare

delegate
Alimentație inadegvată - să fie - asigur stare de confort pentru 24.02.2022
datorată vărsăturilor, echilibrată din prevenirea vărsăturilor și am purtat zilnic
grețurilor, aportului punct de vedere aspirări conversație cu
insuficient de alimente fizic, să nu mai -pregătesc tavița renală pentru pacienta pentru a
prezinte vărsături și susțin capul o educa cu privire
Problemele sindrom bolnavei în timpul efortului de la obiectivele dietei
-alimentație digestiv vărsătură pacientei respectând
neadegvată:surplus -să primească -diversificarea alimentelor în dieta si
-vărsături alimentatia care funcție de regimul alimentar recomandările
-grețuri să corespundă medicului

8
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

-hidratare neadegvată din punct de prescris de medic ținând cont de 25.02.2022

vedere calitativ boală pacienta este
-aport insuficient de alimente și cantitativ -rehidratarea după echilibrată hidric si
-reechilibrare vărsătură,abordez calea venoasă nutrițional
Sursa de dificultate hidro- pentru perfuzia cu NaCl 26.02.2022
-obișnuința de hidratare electrolitică 500ml+Glucoză 10%+10 U.I de nu mai prezintă
deficitară și alimentare insulină greață și varsaturi
deficitară -ridic capul bolnavului în timp 27.02.2022
ce aceasta mănâncă se poate alimenta pe
-lipsa de cunoaștere a -monitorizarea funcțiilor vitale cale naturală
valorilor nutritive ale T.A=180/90mmHg ; AV=72 Obiective realizate
alimentelor și nevoilor bat/min T=37,9°C ;R=19
organismului resp/min
-asigur regimul igieno-dietetic
Manifestari de dependență prin administrarea parenterală
de glucoză 10% 500ml
- grad de deshidratare -administrarea medicamentelor
prescrise de medic
- odihnă și somn deficitar
prin stare de disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei ființe umane de a dormi și a se odihni în
bune condiții , timp suficient , astfel încat să-i permită organismului să obtină randamentul maxim .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome si Evaluare

delegate
Disconfort prin tulburări de - satisfacerea -creez un climat de încredere 24.02.2022
odihnă și somn manifestate nevoii de încurajând pacienta și îi favorizez -starea de anxietate
prin agitație,indispoziție somn a odihna s-a diminuat vizibil
psihomotorie,iritabilitate pacientului -învăț pacienta cum să execute 25.02.2022
tehnici de relaxare -pacienta și-a
Probleme -educăm familia cum să recăpatat ritmul
-incapacitatea de a se odihni comunice cu pacienta în vederea veghe-somn
-epuizare fizică și psihica diminuării anxietații 26.02.2022
-observ și comunic medicului -pacienta respectă
-agitație schimbările survenite în perioadele de
comportamentul pacientei relaxare
Sursa de dificulatate -monitorizarea funcțiilor vitale 27.02.2022
-anxietate T.A=175/95mmHg ; AV=72 -pacienta doarme 6-
-pacientul este agitat din bat/min T=36,9°C ;R=19 7 h seara cu somn
cauza hemoragiei resp/min fără întreruperi
administrarea medicamentelor
-stare depresivă din cauza prescrise de Obiective realizate
bolii medic+HALDOL 1f/i.m seara

Manifestari de dependență
-insomnie

-epuizare

9
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

5. Nevoia de a fii curat si îngrijit: a fi curat , îngrijit si a-ți proteja tegumentele și mucoasele sunt o
necesitate pentru a-ți menține o ținută decentă și pielea sănătoasă , așa încât acestea să-și poată
îndeplini funcțiile.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

Degradarea autonomiei -pacienta să- -asigur lenjerie curată de corp si pat 24.02.2022
pentru îngrijiri personale și păstreze -asigur microclimatul în salon și repaus la -absența alterării
tegumentele pat absolut pielii
Probleme integre -asigur regimul igieno-dietetic și hidratare 26.02.2022
-imobilizarea -evitarea corespunzătoare a bolnavului pe cale -țesutul adipos nu
-transpirații abundente riscului de parenterală a fost afectat
subfebrilitate apariție al -explic pacientei consecințele posibile ale 27.02.2022
escarelor imobilizării și măsurile de prevenire luate -am menținut
-dezinteres față de -să-i -schimb poziția pacientului din 2 în 2h legatura cu
măsurile de igienă asigurăm - monitorizarea funcțiilor vitale familia pentru
materiale T.A=185/100mmHg ; AV=71 bat/min educarea acesteia
Sursa de dificulatate necesare T=38°C ;R=20 resp/min în ajutarea
-dificultatea de a se pentru diureză=1000ml/24h bolnavei pentru a-
misca efectuarea -administrarea medicamentelor prescrise i satisface nevoile
-stare depresivă din igienei la pat de medic+Aspatofort 2f/zi I.M. fundamentale la
cauza bolii -îi recoltez analize de laborator(HLC , TS , pat
-slabiciune TQ,IP,glicemie) la indicația medicului
Obiective
perturbarea imaginii de -explic pacientei această manevră realizate
sine

Manifestari de
dependență

-incontinență urinară

-hemiplegie

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de

substanțele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Dezechilibrul în eliminarea - să-și recapete -am monitorizat permanent 24.02.2022
urinară legat de prezența forța și tonusul cantitatea/calitatea emisiei de urina și
sondei muscular fecale -eliminarea urinei
se face pe sondă
Probleme -autonomie în -la indicația medicului montez o
deplasare și sondă Foley nr.16, respectând toate 25.02.2022
-mobilizarea obligatorie la mișcare regulile de asepsie și antisepsie și ale
pat a pacientei din cauza tehnicii de lucru știind că cele mai -pacienta a
AVC hemoragic multe infecții ale tractului urinar prezentat tranzit
survin în urma sondajului intestinal în
Sursa de dificultate limitele fiziologice
- monitorizarea funcțiilor vitale , un scaun la una-
-sonda urinară T.A=180/95mmHg ; AV=70 băt/min doua zile

10
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 1
Student: Frunza (căs. Abăităncei) Daniela Elena

-mobilizarea pacientei la pat T=37,2°C ;R=20 resp/min 27.02.2022

diureza=1100ml/24h
Manifestari de dependență -ameliorarea
-administrarea medicamentelor disconfortului
-disconfort, jenă prescrise de medic
Obiective realizate

Nevoi fundamentale la care pacienta prezintă independență

Nevoia Fundamentală Manifestări de Obiective Interventii autonome

independență
-pacienta este afebrilă
Nevoia de a-și menține
temperatura corpului
în limite normale
-pacienta comunică cu
Nevoia de a comunica personalul medical dar
și cu ceilalți bolnavi din
salon
Nevoia de a acționa -participă la slujbe
conform propriilor religioase ocazional
convingeri și valori, de
a practica religia
-integritate psihică
Nevoia de a fi -manifestă ambiție în
preocupată în vederea realizarea activităților
realizării specifice vârstei sale
Nevoia de a se recreea -scăderea stării de
încordare
-dezvoltare psihologică
și emoțională optimă
-dorința și interesul de a
Nevoia de a învăța învăța
-acumularea de
cunoștințe
Nevoia de a se îmbraca -pacienta se poate
și dezbrăca îmbrăca singură
-pacienta nu prezintă
Nevoia de a evita teamă
pericolele
- să evite orice infecție
care ar putea determina
creșterea temperaturii
-să prezinte
independență în
satisfacerea acestei
nevoi pe perioada
spitalizării
-respectarea
convingerilor
-să-și continue
activitățile conform
vârstei și aptitudinilor
sale
-să-și cunoască
resursele intelectuale
-planific cu pacienta
activități recreative
-pacienta trebuie să
cunoască norme de
menținere a sănătății
-să fie echilibrată fizic
și psihic
-să nu prezinte stare de
anxietate si disconfort
- o învaț cum să se
protejeze împotriva
infecțiilor
-o educ în ceea ce
privește îmbrăcămintea
adecvată
-încurajez pacienta să
comunice AM orice
problemă care apare în
evoluția stării de sănătate
-determin pacienta să-și
exprime propriile
convingeri
-încurajez pacienta în
orice activitate care o
interesează
-o stimulez pentru a
obține performanța dorită
-pacienta este mulțumită
-îi susțin motivarea față
de cunoștințele pe care le
dobândește
-ajut pacienta în alegerea
lenjeriei corespunzătoare
-asigur condițiile de
mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin
accidentare

11