Speranța moare ultima...

Udrea Irina1, Munteanu Alina1, Dorneanu Olivia2, Apetrei CA3,

Miftode E2, Vâță A2.

1. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase, Iași

2. UMF “Gr. T. Popa”, Iași
3. Spitalul Clinic de Urgență “Prof. Dr. N. Oblu”, Iași
 P.C., 27 ani, sex masculin, mediu rural

MI:
febră,
frisoane,
cefalee,
vărsături,
alterarea stării de conștiență,

AHC: nesemnificative
APP:
Epilepsie grand mal farmaco-rezistentă,

Rezecția ariei criptogenetice temporo-occipitală dreaptă

Hidrocefalie internă obstructivă

Drenaj ventriculo-peritoneal (mar 2017),

Peritonită pe șunt ventriculo-peritoneal (mai 2017)

 Tratament: Ciprofloxacina, Ertapenem

Colită cu Clostridium difficile (mai 2017)

Meningită bacteriană (mai 2017, iulie 2017)

 Tratament: Vancomicină, Meropenem

Tentativă autolitică (2007)

Medicație de fond:
Depakine 200mg 1cpx2/zi
Lamotrigin 100mg 1cpx2/zi
Levetiracetam 500mg 1cpx2/zi
Istoric
28 Aug. 2017 - a patra internare în Spitalul Boli

Infecțioase, se prezintă în a 3-a zi de boală pentru febră,

frisoane, alterarea progresivă a stării de conștiență,
cefalee, vărsături.
În urmă cu o săptămână este verificată funcționalitatea

șuntului la spitalul ”Bagdasar Arseni” București, unde

puncția lombară (23.aug) arată 22 elemente/mm3.
Examen clinic obiectiv:
Stare generală: intens influențată

Stare de conștiență: păstrată, bradispihic, bradilalic, orientat

temporo-spațial
Facies: simetric

Tegumente și mucoase: palide; cicatrice post-operatorie temporal

drept
Țesut conjunctiv-adipos: în exces reprezentat abdominal

Sistem muscular: normoton, normotrof, hipokinetic

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale

simetrice bilateral, murmur vezicular aspru, raluri bronșice bilateral
Aparat cardio-vascular: șoc apexian sp V ic stg pe lmc,
zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadaugate,
artere periferice pulsatile simetric bilateral
Aparat digestiv: abdomen mărit de volum pe seama
țesutului adipos, suplu, depresibil, nedureros spontan
sau la palpare, tranzit intestinal fiziologic
Ficat, căi biliare, splina: nepalpabile
Aparat urogenital: loje renale nedureroase, micțiuni
fiziologice, urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat
temporo-spatial, sdr contractură meningeană prezent
Date de laborator (28.08.2017)
GA=11.550/mm3, PMN=79,1%
GR=5.380.333/mm3
Hb=13,6g/dL, Ht=41,7%
PLT=399.000/mm3
VSH=75mm/h
Glicemie=99mg/dL; uree=22mg/dL;
creatinina=0,80mg/dL; TGP=12 UI/L; TGO=10 UI/L;
Bilirubina totala=0,51mg/dL

Hemoculturi, urocultura – în lucru

LCR purulent; >10.000 ecn/mm3, 97% PMN, 3% Limfocite
albuminorahia=2,60 g/L
glicorahia = 0,4 g/L
clorurahia=6,80 g/L

Tratament:
Vancomicin 2g/zi + Meropenem 6g/zi
Antiedematoase cerebrale
Antitermice
 Evoluție z1 – z3
 menține stare generala influentață, afebril, agitat psiho-motor,bradilalic,

acuză cefalee, greața,

apare tuse productivă, ușoara dispnee

În cursul nopții (Z3) 31 august ingeră o supradoză din medicația

personala (Lamotrigina si Depakine), în scop autolitic, fără consecințe pe
termen scurt sau mediu.

I s-a acordat consiliere psihologică, s-a luat legatura cu medicul psihiatru,

care recomandă evaluare de specialitate după rezolvarea problemei
infecțioase.
31.08 LCR - Klebsiella pneumoniae
Sensibil Intermediar Rezistent
Gentamicina, Imipenem Ampicilina, Amoxicilina&Acid
Tobramicina, clavulanic, Ampicilina&Sulbactam,
Amikacina, Piperacilina&Tazobactam, Cefixim,
Cotrimoxazol, Ceftazidim, Cefotaxim, Cefepim,
Colistin Cefoxitin, Aztreonam, Doripenem,
Ertapenem, Meropenem,
Cloramfenicol,
Levofloxacina, Moxifloxacina,
Ofloxacin, Ciprofloxacin
 Z3
Rx toracica:
Opacitate de intensitate
medie, omogenă, lob inferior
drept; colecție lichidiană
minima in sinusul costo-
diafragmatic drept;
Soluții ?
Aminoglicozide, cotrimoxazol, colistin
penetrarea slabă a BHE
 concentrații LCR ineficiente după administare sistemică

 Roland Nau, Fritz Sorgel, Helmut Eiffert.2010. ”Penetration of Drugs through the
Blood-Cerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous
System Infections”Clin Microbiol Rev 2010 Oct;23(4):858-83
 S. L. Markantonis, N. Markou, M. Fousteri, N. Sakellaridis, S. Karatzas, I.
Alamanos, E. Dimopoulou, G. Baltopoulos. 2009. ”Penetration of Colistin into
Cerebrospinal Fluid” Antimicrob. Agents Chemother.November 2009 vol. 53 no.
114907-4910
Administrare intratecală a Atb
 D. Yahav, L. Farbman, L. Leibovici and M. Paul. 2012. ”Colistin: new lessons on
an old antibiotic”. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 18–29
 Jian Li, Roger L Nation, John D Turnidge, Robert W Milne, Kingsley Coulthard,
Craig R Rayner, David L Paterson. 2006. ” Colistin: the re-emerging antibiotic
for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections”. Lancet Infect Dis
2006; 6: 589–601
 Jessica L. Cohen-Pfeffer MD, Sridharan Gururangan FRCP, Thomas Lester MBS,
Daniel A. Lim MD, PhD, Adam J. Shaywitz MD, PhD, Manfred Westphal MD,
PhD, Irene Slavc MD. 2017. ” Intracerebroventricular Delivery as a Safe, Long-
Term Route of Drug Administration”. Pediatr Neurol 2017; 67: 23-35
 Z4 – Z13

Intratecal (31.08-8.09):

Colistin 250.000 UI + Amikacin 25 mg

Sistemic:

Amikacin 1g + Cotrimoxazol tb IV + Imipenem 2g

 Start
terapie
intratecală
Număr de leucocite în LCR

10000 10000

9000

5300

670 388 96 130 120 150

1 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zi de la internare
Evoluție clinică favorabilă

Afebril, fără cefalee

Simptomatologia respiratorie în remisie

Conștient, cooperant

Se alimentează po, fără vărsături

 12.09 (Z13) – constipație, incontinență urinară,
aparent tulburări de sensibilitate la nivelul membrelor
inferioare.

? Abces subdural ?

S-a tentat efectuarea unui RMN coloană lombară, dar

nu s-a putut efectua din cauza agitatței pacientului.
 Începând cu 14.09 (Z15)
starea pacientului se degradează, cu scăderea apetitului, dificultăți

de comunicare orala

PL (15.09): lichid clar, 40 ecn/mm3, 4% PMN;

albumina=7,70g/L,

glucoza=24mg/dL

clor=6,48g/L,
 Start
terapie
intratecală
Număr de leucocite în LCR

10000 10000

9000

Stop
terapie
5300
intratecală

670 388 96 130 120 150 40

1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15

Zi de la internare
 Evoluție
Pe 16.09 (Z17)
prezintă tremor la nivelul extremităților, devine

necooperant, refuză alimentația per os, nu răspunde la

stimuli verbali

Se solicită consult neurochirurgical › CT cranio-cerebral ›

dilatarea VL, HIC › se decide transferul în Sp “Prof.Dr.Nicolae
Oblu”, Neurochirurgie
Sp “Prof.Dr.Nicolae Oblu”, Neurochirurgie
Drenaj ventricular extern › LCR purulent =

ventriculită
Obstrucția drenului VP
Se extrage DVP

Se tenteză dezobstrucția VL

Pacientul decedează în Z17 + 6

Particularitatea cazului
Pacient cu epilepsie refractară la tratamentul

medicamentos, ce a necesitat rezecția ariei epileptogene ›

drenaj ventriculo-peritoneal › episoade repetate de
meningită bacteriana › infecție cu bacterie MDR, dificil de
tratat cu evoluție bifazică