Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la
comenzi, nu se trezeste
Gravitatea depinde de profunzimea si de durata
ei
Coma nu este o stare permanenta – pacientii fie se
trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie
nervos centrala
“Coma cronica” = stare vegetativa
persistenta/permanenta
Evaluarea comei – scara Glasgow
Permite o examinare neurologica simpla si
reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice
in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de mai
multi examinatori
Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave
Scala FOUR (full outline of unresponsiveness)
Diagnostic diferential

Sindrom de “locked in”

Areactivitate psihogena
Mutism akinetic
Moarte cerebrala
 Mutism akinetic

Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil

Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor
frontali sau leziuni bilaterale talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob
 Catatonia

Simptom complex asociat unor boli psihice grave:

 stupor, mutism, modificari posturale
 Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice :
encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos
 Sindromul “Locked-In”

Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii

descendente)
Poate cruta miscarea ochilor
Poate cruta deschiderea ochilor
EEG normal
Sindromul Locked-in

Infarct Pontin
 Cauze
Neurologice
 Traumatisme craniocerebrale
 Accidente vasculare cerebrale
 Tumori

Metabolice
 Hipo/hiperglicemie
 Hiposodemie
 Encefalopatie hepatica

Endocrine
 Panhipopituitarism
 mixedem

Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
 Evaluare

Ancheta (contextul instalarii comei)

 + evolutia tulburarilor de constienta
Examen clinic initial
 Functii vitale
 Neurologic
 Indicii din istoric

Instalarea simptomelor
 Instalare brusca
 Prodrom, fluctuatii
Siptome neurologice asociate preexistente
Medicatie cronica
 Obiective terapeutice
A – libertatea cailor aeriene
B – asigurarea respiratiei
C – asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu
risc vital imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate
Bilant biologic
 Glicemie
 Ionograma
 Gaze sanguine
 Ex. toxicologic

Explorari paraclinice
 CT
 Punctie lombara
 Coma postresuscitare

Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

In mod evident daca nu resuscitam nu va exista

supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu
exista castig real
CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALA

Areactivitate
Absenta miscarilor spontane
Absenta respiratiei spontane
Areflectivitate
EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC
CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)

 demonstrarea comei
 evidentierea cauzei
 absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente,
modificari metabolice sau electrolitice
 absenta reflexelor de trunchi
 absenta raspunsului motor
 apnee
 reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
 teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert
MOARTE CEREBRALA =

PIERDEREA DEFINITIVA A TUTUROR

FUNCTIILOR NEURONALE INTEGRATIVE,
MOARTEA INTREGULUI CREIER, INCLUSIV A
TRUNCHIULUI CEREBRAL
MECANISMUL MORTII CEREBRALE
reabsorbtie LCR

trauma
hipoxie PIC herniere
ischemie efect de masa
hemoragie edem
tumora
insuficienta resp
toxicitate
congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier Silentium EEG

Leestma, Brain Death, 2001

 Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala
STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

cauza neurologica clara si

ireversibila
 absenta functiei
neurologice
 apneea
teste aditionale confirmatorii
 excluderea
cauzelor cauza
reversibile: neurologica
hipotermie, soc,
tulb. metab.
endocrine, droguri

IREVERSIBILITATEA

absenta ameliorarii la
6 ore
ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei
intregului creier,
inclusiv a trunchiului
cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi
cerebral
 Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Sistem Reticulat
Activator
Trunchi cerebral
Trunchi cerebral

mezencefal
Nerv cranian III
 reflex pupilar
 miscarea ochilor
Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI
 miscari conjugate globi
oculari
 reflex cornean
Trunchi cerebral

bulb
nervi cranieni IX, X
 reflex de inghitire
 reflex de tuse
Respiration
 APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea

de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg
prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
administrare de O2 100% pe sonda IOT
sub controlul SpO2
TESTE DE CONFIRMARE

 EEG
 Doppler transcranial
 scintigrafie
 angiografie cerebrala
 Teste confirmatorii

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado &

Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

cauza neurologica clara

coma si apnee; absenta reflexelor de trunchi
cerebral
absenta conditiilor reversibile
perioada de obs. dependenta de varsta
4 7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
4 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
4 > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale

Societatii de Neurologie Infantila (1987)
CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA ?

potential donator

incetarea protezarii functiilor respiratorie,

cardio-vasculara si a terapiei intensive
 CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?

2 medici anestezisti - reanimatori

sau
 un medic anestezist - reanimator si un medic
neurolog (neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane

Monitorul Oficial, ianuarie 1998
 Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:

imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune

celulara cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire
a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta
a fost distrus
neputinta transplantarii acestui organ
“Un individ care prezinta:
(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort”

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu

standardele medicale acceptate.
ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE

 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege

privind redefinirea mortii si transplantul de organe
 EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
 RO - legislatie in domeniu din 1998
 Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002
 Moartea cerebrala nu este “un alt
fel de moarte” ci o alta modalitate
de diagnosticare si definire a mortii
ce are la baza criterii neurologice.