ANEXA 18

GHID DE DIAGNOSTIC I MANAGEMENT AL PANCREATITEI ACUTE

PA reprezint o urgen gastroenterologic Diagnostic 1.Simptome clinice:- durere n etajul abdominal superior 2.Investigatii paraclinice:- lipaz (valoare diagnostica >3 x VN) - singura enzim cu specificitate i sensibilitate crescut pentru diagnosticul de PA. - actualmente se consider c amilazemia i amilazuria au sensibilitate i specificitate redus n diagnosticul de PA. 3.Imagistic: Ecografia abdominal:- util pentru evaluarea prezenei dilatrilor de ci biliare intrahepatice, a litiazei biliare i a formelor severe de PA (chiste, colecii intraabdominal) Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezint metoda cea mai util n diagnosticul imagistic al pancreasului o indicat n situaiile cnd pancreasul nu este evaluabil ecografic sau n formele severe de PA - persistent MOSF, semne de seps sau alterarea strii generale la 6-10 zile de la internare. o permite evidenierea ariilor de necroz - pacienii care au > 50% necroz au risc crescut de suprainfecie i evoluie grav - la aceti bolnavi este important examinarea CT n dinamic. Momentul examinrii CT n PA: cel puin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (cnd extinderea ariei de necroz este maxim). - Se indic evaluarea modificrilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar) Radiografia abdominal pe gol: - semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ans santinel) - permite eliminarea unei perforaii viscerale. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP): - metod de elecie pentru extracia calculilor coledocieni Indicaii: - pacienii cu litiaz coledocian, complicat cu PA, - n cazul prezenei icterului obstructiv sau angiocolitei. Colangiografia RMN: - metod neinvaziv pentru investigarea cilor biliopancreatice; nu necesit administrarea de SDC. Se utilizeaz cnd nu se poate folosi ERCP sau acesta a euat. Stabilirea etiologiei PA (are importan n luarea deciziei terapeutice) - Pancreatit biliar: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1) - Pancreatit etanolic: 35% 1

- Pancreatit idiopatic: 10- 20% Stabilirea severitii se recomand utilizarea clasificrii Atlanta a PA: PA sever: form asociat cu disfuncii multiple de organe i/sau complicaii locale (necroz cu suprainfecie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltrii necrozei pancreatice. Apare n 10- 20% din cazuri PA uoar modificri pancreatice minime i evoluie fr probleme spre restitutio. 80% din PA sunt uoare i autolimitate cu rezoluie n 3-5 zile, cu mortalitate < 1%. Elementele care prezic severitatea puseului de PA Determinarea proteinei C reactive (PCR) la 48 h dup instalarea simptomelor este un element important n stabilirea severitii puseului PA, valoare > 150 mg/l sugernd puseu sever. Managementul bolnavilor cu PA: Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficiene de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face n uniti de terapie intensiv. Obiectivele tratamentului: 1.Terapia suportiv: - reechilibrarea hidroelectrolitic corespunztoare - meninerea diurezei > 0,5 ml/kgc - suplimentarea cu oxigen (cu meninerea SaO2 >95%) - sond nazogastric numai n caz de vrsturi incoercibile 2. Reducerea secreiei pancreatice : prin repausul digestiv. Realimentarea pacienilor este posibila dup 48 h de la ncetarea durerii - formele severe de PA: suportul nutriional prin sond enteral iar n caz de ileus paralitic - nutriia parenteral. 3. Ameliorarea durerii 4.Prevenirea apariiei complicaiilor . Nu exist terapii specifice n PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid). Administrarea de antibiotic NU se face n scop profilactic. Pancreatita acut biliar i tratamentul litiazei biliare: Sfincterotomia endoscopic Se indic efectuarea ERCP terapeutic de urgen: - la pacienii la care se suspicioneaz etiologia biliar a PA, form sever - n caz de angiocolit, icter, sau dilatri de ci biliare. ERCP se va efectua pn n maxim 72 de ore de la debutul durerii. Indiferent de evidenierea sau nu la ERCP a calculilor n calea biliar principal la toi pacienii cu PA biliar form sever se va efectua sfincterotomie endoscopic. Pacienii cu angiocolit necesit sfincterotomie endoscopic sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunztor. Colecistectomia se efectueaz dup stingerea procesului pancreatitic, n cursul aceleiai spitalizri a pacientului sau nu mai trziu de 3 sptmni.

Bibliografie selectiv 1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 - 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.
2. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9. 3. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:56573. 4. Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17- 27. 5. Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography n patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33. 6. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420. 7. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242. 8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772. 9. Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S1539. 10. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:14121417. 11. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment n patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:9971004.