Curs 18 noiembrie 2015

Ce este, cu ce se ocupa si cand a

aparut terapia intensiva?
Terapie Intensiva
Prima misiune = de salvare
Anii 45 resuscitare pe
campul de lupta
Anii 50 plamanul de otel
1958 Safar creaza sub
aceasta denumire prima
unitate de TI

A "wound man" illustration from Dis Is das Buch der Cirurgia by

Heironymus Brunschwig. National Library of Medicine,
Bethesda, MD.
Terapie Intensiva

death could be delayed or prevented by the

use of iron lungs, dialysers, defibrilators and
transplanted or mechanical hearts
Ayres, Textbook of Critical Care, 1995
Plamanul de otel
Pacient critic
Decompensare a statusului
pacientului cu aparitia
uneia sau mai multor
insuficiente de organ care
fara interventie terapeutica
duce la insuficiente
multiple de organ si deces
Caracteristicile pacientului critic
Heterogenitate
Varsta, sex
Tipul si durata bolii
Comorbiditati
Severitatea complicatiilor
Pacientii admisi de pe alte sectii au evolutie mai dificila decat
cei admisi din UPU
Pacientii admisi din alte spitale au evolutie si mai proasta
decat cei din spital
Desi injuria initiala este diferita (infectie, trauma, sangerare)
calea finala comuna cu disfuntii organice multiple
Functii vitale ce sunt afectate
Cardiovasculara insuficienta
cardio-circulatorie (starile de
soc)
Respiratorie insuficienta
respiratorie
SNC insuficienta cerebrala
Renala insuficienta renala
acuta
Hepatica insuficienta hepatica
Etc
Atitudine in fata pacientului critic
Gravitatea evenimentelor care de multe ori
sunt amenintatoare de viata ne modifica
comportamentul in fata unui pacient critic
comparativ cu alt pacient
De multe ori se initiaza terapia inainte de
obtinerea unor informatii sau pe masura ce
acestea apar
Terapia initiala este de obicei dinamica
Evaluarea initiala
Evaluarea rapida a problemelor amenitatoare
de viata
Istoric rapid
Examen fizic rapid
Atitudine in fata pacientului critic
Plan terapeutic
Nevoie de optiuni terapeutice clare
Informatiile despre pacient deseori
incomplete si dinamice
Planul trebuie sa aiba tinte precise
Secundar obtinerii informatiilor aceste tinte
se pot modifica

Management dinamic
Terapia trebuie adaptata odata cu schimbarea
informatiilor
Monitorizare si reevaluare frecventa
Abordarea pacientului
In echipa
Multidisciplinara
Ce presupune o terapie intensiva
Capacitate de a face fata urgentelor in fiecare moment
Mortalitate mare (30-45%)
Turnover mare
Stress mare
Risc crescut de infectii
Costuri mari:
Supravietuitor 29 z = 16 300 euro
Non-supravietuitor 20 z = 38 200 euro
Patul de terapie intensiva
 Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator
Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi
Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez.
anatomice structurale)

Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma

metabolica) alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale membranelor
neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor
 Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei
Coma nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc,
fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala
Coma cronica = stare vegetativa persistenta
Evaluarea comei scara Glasgow
Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi
examinatori
 Spontana 4
Zgomote puternice 3
Deschiderea ochilor
Durere 2
Fara raspuns 1
Orientat 5
Confuz 4
Reactii verbale Cuvinte incoerente 3
Sunete fara sens 2
Fara raspuns 1
Executa ordine 6
Localizeaza durerea 5
Se apara adecvat 4
Reactii motorii
Flexie 3
Hiperextensie 2
Fara raspuns 1

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential

Sindrom de locked in
Areactivitate psihogena
Mutism akinetic
Moarte cerebrala
Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil
Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau
leziuni bilaterale talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob
Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice grave:
stupor, mutism, modificari posturale
Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice :
encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos
Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)
Poate cruta miscarea ochilor
Poate cruta deschiderea ochilor
EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in

Infarct Pontin
Amintirile unui mort despre viata
Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de locked in
Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Tumori
Metabolice
Hipo/hiperglicemie
Hiposodemie
Encefalopatie hepatica
Endocrine
Panhipopituitarism
mixedem
Toxice
Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene
B asigurarea respiratiei
C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital
imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si
masuri terapeutice imediate
 Bilant biologic
Glicemie
Ionograma
Gaze sanguine
Ex. toxicologic
Explorari paraclinice
CT
Punctie lombara
Coma indusa
Stare temporara indusa de substante hipnotice (barbituricele,
benzodiazepinele)
Scade rata metabolica a tesutului cerebral menita sa permita
refacerea
Sedare profunda pentru a tolera ventilatia mecanica sau alte
manevre de terapie intensiva
Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire,

dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real
De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC

Circa 1/3 leziuni miocardice

Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the
Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)

Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-

75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted
resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to
restoration of spontaneous circulation
275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Hypothermia

Normothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

 Moartea este o certitudinesi
totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe standardele

traditionale de absenta a miscarilor respiratorii
sau a circulatiei in conditiile metodelor moderne
de sustinere a functiilor vitale din TI ?
 Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratiei

Pierderea ireversibila a functiei cardio-circulatorii
Algor mortis (racire postmortem)
Livor mortis (lividitate postmortem)
Rigor mortis (rigiditate postmortem)
Cadaveric spasm
Pierdereacontractilitatii musculare
Putrefactie
Pierderea ireversibila a functiilor creierului
Vremea respiratiei !
Moartea coincide cu incetarea miscarilor
respiratorii
 Moartea in Grecia antica

Memnon pieta: Eos

ridicand corpul fiului ei
Memnon. ca. 490480
IC Capua, Italy.
Vremea palpitatiei !
Absenta activitatii cardiace este semn de moarte
 1967 W Harvey descrie
circulatia
Bataile cardiace sunt stabilite
stiintific ca celalalt semn de
viata
 Laennec inventeaza 1819 stetoscopul

Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea

diagnosticului
Vremea incertitudinilor !
 De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost
dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel

De aici si expresia: saved by the bell

Have me decently buried, but do not let my body be put into a vault
in less than two days after I am dead. Dying request of George
Washington
De ce redefinirea mortii pe
alte criterii?
Din cauza dezvoltarii tehnologiei
si mijloacelor specifice de terapie
intensiva!
 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti
ventilati cu absenta reflexelor de
trunchi, hipotermie si poliurie - la
autopsie au necroza cerebrala

1959 Wertheimer, Jouvet si

Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory
arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:8788.
 1959 Mollaret si Goulon publica
in Revue Neurologique le coma
depasse
absenta respiratiei spontane (suport
ventilator)
absenta reflexelor de trunchi
colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

Brain dead and live body
 1963:
Notiunea de brain dead a fost folosita de catre
Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie
un pacient cu cord batand de la care s-a luat un
rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-
inrudit

Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions
to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.
 Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat
transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt
ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima
donatorului sa se opreasca, asa cum era practica
printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si
inceputul anilor 1960.
CRITERIILE HARVARD DE MOARTE
CEREBRALA
Areactivitate
Absenta miscarilor spontane
Absenta respiratiei spontane
Areflectivitate
EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina

Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
CRITERIILE MINESOTA (1971)
leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila
eliminarea factorilor metabolici
absenta miscarilor spontane
apnee (4min)
absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular,
deglutitie
persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
 CODUL MARII BRITANII (1976)
coma profunda
fara medicamente depresoare
fara hipotermie
fara modificari metabolice remediabile
ventilatie spontana absenta
fara medicamente depresoare sau curare
cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile
teste diagnostice
absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50mmHg
 CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE
NEUROLOGIE (1995)

demonstrare comei
evidentierea cauzei
absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
absenta reflexelor de trunchi
absenta raspunsului motor
apnee
reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale
testelor clinice nu pot fi evaluate cert
 MOARTE CEREBRALA =

Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale

integrative, moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
MECANISMUL MORTII CEREBRALE
reabsorbtie LCR

trauma
hipoxie PIC
herniere
ischemie efect de masa
hemoragie edem
tumora
insuficienta resp
toxicitate
congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier Silentium EEG

Leestma, Brain Death, 2001

 Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala
STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE
CEREBRALA

cauza neurologica clara si

ireversibila
absenta functiei neurologice
apneea

teste aditionale confirmatorii

 excluderea cauzelor
reversibile: hipotermie,
soc, tulb. metab. cauza neurologica
endocrine, droguri

IREVERSIBILITATEA

absenta ameliorarii la 6 ore

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei intregului

creier, inclusiv a trunchiului
cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi cerebral
 Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Sistem
Reticulat
Activator
Trunchi
cerebral
Trunchi cerebral

mezencefal
Nerv cranian III
reflex pupilar
miscarea ochilor
Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI
miscari conjugate globi oculari
reflex cornean
Trunchi cerebral

bulb
nervi cranieni IX, X
reflex de inghitire
reflex de tuse
Respiration
TEST DE APNEE
Testul de apnee este componenta cheie a diagnosticului de
moarte cerebrala
Nu se poate ajunge la efectuarea testului de apnee daca
oricare din etapele anterioare nu au fost parcurse sau nu sunt
in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala
Testul de apnee este ultima etapa in determinarea mortii
cerebrale
TEST DE APNEE
Logica testului de apnee se bazeaza pe faptul ca hipercpnia
este un puternic stimulent al centrului respirator
Astfel in prezenta unei hipercapnii semnificative ( > 60 mm
Hg), daca nu apare effort respirator, diagnosticul de moarte
cerebrala se impune
TEST DE APNEE
Conditii preexistente
Temperatura centrala normala
Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg
Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)
Proba sanguina pt gaze de recoltat
Absenta oricarei conditii care ar putea mima moartea cerebrala
sau suprima efortul respirator
APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de

ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg
prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
administrare de O2 100% pe sonda IOT
sub controlul SpO2

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane

Monitorul Oficial, ianuarie 1998
Interpretarea testului
Testul de apnee este pozitiv (deci in concordanta cu
diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Nu exista efort respirator in timpul testului
Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.
Interpretarea testului
Testul de apnee este neconcludent daca:
Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator, dar PCO2 este
< 60 mm Hg.
Testul de apnee este negativ (nu sustine diagnosticul de
moarte cerebrala) daca:
Pacientul schiteaza effort respirator in orice moment al testului
Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat
TEST DE APNEE
Daca apare instabilitate hemodinamica
Scaderea TA cu mai mult de 20%
Tulburari de ritm
sau desaturare semnificativa
SpO2 <90%
Testul trebuie intrerupt
TESTE DE CONFIRMARE

EEG
potentiale evocate
Doppler transcranial
scintigrafie
angiografie cerebrala
Teste confirmatorii

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado &

Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA
COPII
cauza neurologica clara
coma si apnee; absenta reflexelor de trunchi
cerebral
absenta conditiilor reversibile
perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
> 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale

Societatii de Neurologie Infantila (1987)
 CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA ?

potential donator

incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si

a terapiei intensive
Donarea de organe
Corneas (1905)

Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955)

(first heart 1967)
Lungs (1963)
Liver (1963)
Kidneys (1954)

Pancreas (1969)
Intestines (1987)

Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

 CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE
MOARTE CEREBRALA?

2 medici anestezisti - reanimatori

sau

un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog

(neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane

Monitorul Oficial, ianuarie 1998
Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:
imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara
cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a
functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost
distrus
neputinta transplantarii acestui organ
Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the
Determination of Death.
Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu

standardele medicale acceptate.
ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE
80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege
privind redefinirea mortii si transplantul de organe
EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)
RO - legislatie in domeniu din 1998
Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici
pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale -
Japonia 1998, China 2002
ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA
CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul,

islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe
Moartea cerebrala nu este un alt fel
de moarte ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are
la baza criterii neurologice.
Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum

invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata

Papa Ioan Paul II