Sunteți pe pagina 1din 71

DISFUNCIA

NEUROLOGIC

Disfuncia neurologic n TI

TI
Bolnavul critic
Critical care medicine can only be practiced
by close observation of the patient at the
bedside, by contemplation and by the
integration of a large database of
evidence-based medicine together with a
good deal of humility.
Paul Ellis Marik
Disfuncia neurologic n TI

Disfuncia neurologic
Alterarea strii mintale# definiie
consensual
Confuzia
Dezorientare temporo-spaial
Dificultatea ascultrii comenzilor
Afectarea memoriei
Torpoare/agitaie nocturn
Disfuncia neurologic n TI

Disfuncia neurologic
Delirul- stare mental florid anormal
Dezorientare
Team
Iritabilitate
Perceperea greit a stimulilor senzoriali
Halucinaii vizuale

Disfuncia neurologic n TI

Delirul
Caracteristici definitorii
Dezvoltare n interval scurt de timp_-zile,
sptmni
Evoluie fluctuant
Anamneza, ex fizic, investigaiile=consecin
direct a unei afeciuni medicale (psihoze, boli
neurologice, toxic-metabolice), intoxicaie, sevraj,
combinaii
Disfuncia neurologic n TI

Delirul
Definiii alternative:
Insuficien cerebral acut
Perturbare reversibil a metabolismului
cerebral, a contienei
Insuficiena memoriei, gndirii, percepiei i
ateniei

Disfuncia neurologic n TI

Delirul semne clinice


Somnolen
Stupoare
Com
Dezorientare
Incoeren
Halucinaii
Agitaie extrem
Disfuncia neurologic n TI

Obnubilarea
Lentoare mental
Rspunsuri psihologice lente la stimulare
Creterea strii de ameeal
Creterea numrului de ore de somn

Disfuncia neurologic n TI

Stupoarea
Somn profund
Rspuns numai la stimuli viguroi, repetai
EEG # somn

Disfuncia neurologic n TI

Coma
Neresponsabilitate psihologic
Pierderea strii de veghe
Ochii nchii
Lipsa rspunsului acceptabil la stimuli externi sau
la necesitile proprii
Sunete ininteligibile
Lipsa preciziei n localizarea stimulilor nociceptivi
Discrete micri de aprare
Disfuncia neurologic n TI

10

Starea vegetativ
Subacut, cronic
Consecina TCC severe, encefalopatiei ischemicehipoxice
Stare de veghe cu aparena lipsei totale a funciilor
cognitive
Deschidere spontan a ochilor

Disfuncia neurologic n TI

11

Starea vegetativ
Conservarea ciclurilor veghe-somn
Meninerea spontan a hemodinamicii i
funciei respiratorii
Lipsa localizrii motorii la stimuli
nociceptivi
Lipsa obedienei la comenzile verbale

Disfuncia neurologic n TI

12

SVP- sinonime
Coma vigil
Moartea neocortexului
Sindromul apalic
Demena total
Mutismul akinetic

Disfuncia neurologic n TI

13

Psihoza din TI
Tulburare de comportament i/sau percepie
legat exclusiv de mediul din TI.
Excluderea cauzei metabolice, toxice,
hipoxice.
Incidena: 70%
Debut-5-7 zile de internare

Disfuncia neurologic n TI

14

Psihoza din TI
Condiii de apariie:
Durere substanial
Privarea de somn
Pierderea ritmului veghe-somn (lumina arde
nencetat)
Imobilizare
Zgomote tehnologice

Disfuncia neurologic n TI

15

Alegerea momentului de a dezvolta psihoza...

Disfuncia neurologic n TI

16

Psihoza din TI cont


Monotonie sau evenimente dramatice
Martori ai deceselor
Team acut i intens de moarte
Pierderea autocontrolului, a autonomiei
Dependena de personal i tehnologie pentru
funciile elementare

Disfuncia neurologic n TI

17

Psihoza din TI- breviar

Criz fizic i emoional


Conjuncie cu polipragmazia
Consecin neurologic a afeciunii de baz
Diagnosticul se realizeaz prin excludere!

Disfuncia neurologic n TI

18

Moartea n TI
Moartea cerebral
Diagnostic permisiv, reevaluri repetate la intervale
bine definite
Obligativitatea identificrii unei etiologii inechivoce,
explicativ
Dg de excludere (hipotermia, anestezice, narcotice,
BNM)
Corectarea tuturor dezechilibrelor

Disfuncia neurologic n TI

19

Moartea n TI
Moartea cerebral
Demonstrarea integritii transmisiei neuro-musculare
(neurostimulator) prezena reflexelor spinale
Absena reflexelor de trunchi cerebral
Absena rspunsului la stimuli nociceptivi pe teritoriul
nn cranieini (facial)
Criterii clare
Valoarea investigaiilor- angiografie, EEG, CT, MRI

Disfuncia neurologic n TI

20

Comele
3 ci de producere a strii de incontien:
Afectare bilateral difuz a emisferelor
cerebrale
Lezarea sistemului activator reticular
ascendent al trunchiului cerebral
Combinaie: leziuni focale corticale i de
trunchi cerebral
Disfuncia neurologic n TI

21

Comele- etiologie
Afeciuni responsabile de disfuncii difuze
biemisferice
Leziuni structurale cu efect de mas

Disfuncia neurologic n TI

22

Etiologia comelor cont


Manifestri difuze biemisferice, simetrice,
reflexe intacte de trunchi cerebral

Cauze metabolice- endogene


Intoxicaii medicamentoase- exogene

Disfuncia neurologic n TI

23

Etiologia comelor cont


Intoxicaii exogene
Barbiturice
Opioizi
Alcool
Antidepresoare
Bzp
Sedative/tranchilizante
Substane cu induc dependena
Anticolinergice
salicilai
Disfuncia neurologic n TI

24

Etiologia comelor cont


Cauze metabolice
Diselectrolitemii: hipo, hipernatremia
Hipoglicemia
Acidocetoza diabetic
Hipotiroidia
Uremia
Encefalopatia hepatic
Hipercarbia
hipoxia
Disfuncia neurologic n TI

25

Etiologia comelor cont


Alte cauze
Se pot manifesta difuz
Intoxicaii : CO, metanol
Meningite, encefalite virale, bact
Sepsa
Encefalopatia hipertensiv
Hemoragia subarahnoidian
TCC
Convulsiile starea postcritic
Disfuncia neurologic n TI

26

Etiologia comelor cont


Manifestri ca procese de trunchi cerebral
(deseori asimetrice, cu afectarea funcional a
trunchiului cerebral)
AVC de trunchi
Tumorile fosei post
Hernierea formaiunilor nlocuitoare de spaiu
(tu, AVC ischemice, hemoragii)
Hemoragia subarahnoidian masiv
TCC severe
Disfuncia neurologic n TI

27

Managementul bolnavului incontient


Evaluarea
Rapid, precis
Tratament concomitent cu dg
Debutul:
Acut (sec, minute)-AVC, OCC, TCC recente
(hematoame epi, subdurale)
Subacut: intoxicaii, infecii
Evoluia prelungit-tumori ale SNC, disfuncii
metab sistemice
Se caut semnele de focar, anamneza
anturajului (intoxicaii)
Disfuncia neurologic n TI

28

Managementul bolnavului
comatos
Trunchi comun de manevre elementare dg i
terapeutice
Susp dg i terapeutice n prespital
Colier
ABC securizarea crs
monitorizare
Controlul agitaiei
Acces venos sigur, anamnez
cateterizare ng, orogastric, urinar
Disfuncia neurologic n TI

29

Managementul bolnavului comatos


glicemia dextrosticks
Recoltare snge i urin:
Glicemie
Electrolii
Uree
Creatinin
Amoniac
Gaze sanghine
EAB
Ex toxicologice
Disfuncia neurologic n TI

30

Managementul bolnavului comatos cont


Vehicol SF
Aduli G 50% 50ml
Copii G 50% 1g/kgc
Naloxon 2mg iv bolus
Tiamina 100mg iv
Piridoxina 50mg
Flumazenil 1mg (Anexate)
Disfuncia neurologic n TI

31

Managementul bolnavului comatos

Agitai
max 6x haloperidol 5mg im
Bzp poteneaz neurolepticele!
Midazolam 0,01-0,03 mg/kgc
Diazepam 0,1-0,3mg/kgc
Se evit:
barbituricele
Fizostigmina! ASISTOLIE!
Disfuncia neurologic n TI

32

Managementul bolnavului
comatos
Convulsii
Midazolam 0,01-0,03Kgc iv 0,2mg/kgc
Barbiturice
Etomidat

Disfuncia neurologic n TI

33

Managementul bolnavului comatos


Reevaluare
2 rtg spinale cervicale
Excluderea leziunii cervicale reflexele
oculocefalice

Disfuncia neurologic n TI

34

Acordai prioritate esenialului!

Disfuncia neurologic n TI

35

Sugestii diagnostice
Temperatura central
Hipotermia com
Hipertermia com i/sau convulsii

HTA sever encefalopatie, AVC


Leziuni ale craniului visceral i cerebral TCC
Pupilele
Egale, reflex fotomotor prezent come metabolice
Anizocorie focar, angajare
Disfuncia neurologic n TI

36

Sugestii diagnostice
Reaciile oculo-vestibulare
Reflexul ochilor de ppu
Reflexul caloric la rece
Intacte come metabolice
Patologice leziuni intracraniene

Ex FO edem papilar + HTA + bradicardie =


HIC
Hematotimpan fractur de baz de craniu
Disfuncia neurologic n TI

37

Sugestii diagnostice
Babinski + i clonus = leziune motorie
nalt
Modelul respirator
Cheyne Stokes - lez mezencefalic, profund
cerebral
Hiperventilaie, resp apneustic mezencefal,
punte
Respiraie preterminal, ataxic lez bulbare
Disfuncia neurologic n TI

38

Clasificare practic a comelor


Structurale
Supratentoriale
(emisferele cerebrale
bilateral)
Subtentoriale
suferina trunchiului
cerebral

Metabolice/ toxice
Ischemia, anoxia, ocul
Acidoza
Intoxicaiile
Hipoglicemia
Hipotermia
Encefalopatiile uremice,
hepatice
Meningitele, encefalitele
Hemoragiile
subarahnoidiene
Endocrine
Psihiatrice

Disfuncia neurologic n TI

39

Chei diagnostice

Semne de focar = com structural


Lipsa semnelor de lateralizare
+
Toxic
metabolic
Rspuns pupilar corect
+
Reflexe oculocefalice normale
Disfuncia neurologic n TI

40

Chei diagnostice!
Unele come toxice /metabolice se manifest
cu semne de focar!
Hipoglicemia!

Stickurile pt glicemie subevalueaz la


valori < 60mg%!!!
Disfuncia neurologic n TI

41

Criza Addisonian
Etiologie

Tbc
Micoze sistemice
Sarcoidoz
Hemocromatoz
Amiloidoz

Cc metastazate
Hemoragii n crs (terapie
anticoagulant)
SIDA
Idiopatic
Congenital sdr
adrenogenital
Secundar disfuncie
pituitar, hipotalamic
Disfuncia neurologic n TI

42

Criza Addisonian
Factori precipitani
Infecii acute
IMA
Embolia pulmonar
Traumatisme, arsuri
Chirurgia
Hemoragiile

Expunerea la cldur
Deshidratare
Reducerea,
ntreruperea steroizilor

Disfuncia neurologic n TI

43

Criza Addisonian
Simptomatologie
Astenie, letargie, com
Deshidratare (vom, diaree)
Hipotensiune, sincop
Tegumente hiperpigmentate

Disfuncia neurologic n TI

44

Criza Addisonian
Lab
Hiponatremie
Hipoglicemie
Hiperkaliemie
Uree
Eozinofilie
Disfuncia neurologic n TI

45

Criza Addisonian
Dg
Confirmare prin nivelele serice de cortizol,
ACTH
Rafinare poststabilizare
Cortizolul interfereaz cu testele (glicemie,
cortizolemie), dar se impune adm iniial!!!

Disfuncia neurologic n TI

46

Criza Addisonian
Tratament
Refacerea volemiei
Fluide
Pantaloni antioc

HC iv 300mg iv 10mg/h.
Corectarea cauzelor precipitante!!!
treptat steroizii n 1+ zile la 20mg/zi +
fludrocortizon 0,1mg/zi la hchs < 100mg/zi
Disfuncia neurologic n TI

47

Criza tireotoxic
Definiie:
Hiperreactivitate tiroidian cu risc letal
Febr
Disfuncie cv, neurologic, gastrointestinal
Absena limitelor precise
hipertiroidie/tiretoxicoz

Disfuncia neurologic n TI

48

Criza tireotoxic
Mortalitate
n lipsa terapiei 100%
Sub tratament 5%
Factori precipitani
Infecii, agresiuni, IMA, AVC, acidocetoza,
edemul pulmonar, substane de contrast
iodate, palparea tiroidei, ntreruperea
medicaiei antitiroidiene
Disfuncia neurologic n TI

49

Furtuna tiroidian, aspirina i amiodarona...

Disfuncia neurologic n TI

50

Criza tireotoxic
Diagnostic
Gu, exoftalmie
Febr
Tahicardie
Tulburri ale
contienei
icter

Manifestri cv
S neurologice
Tremor
Greuri
Diaree
Transpiraii
Formele apatice
vrstnici!!!
Disfuncia neurologic n TI

51

Criza tireotoxic
Lab
T3, T4
Comparativ cu stressul, cortizolul i glicemia sunt
reduse
Tratament
O2
Rehidtatare
G iv
Steroizi
temp, labetalol 20mg bolus
Propiltiouracil 600mg sond ng, apoi 4x 150mg/zi
Dup 1-2h NaI 0,5- 1g iv la 12h
Disfuncia neurologic n TI

52

Coma mixedematoas
Definiie
Manifestare sever de hipotiroidism +
decompensare sistemic
Mortalitate
Netratat 100%
Tratat 60%
Disfuncia neurologic n TI

53

Coma mixedematoas
Simptomatologie
Depresie nervoas central
Hipotermie
hNa
Hipercapnie
Hipoglicemie
Bradicardie
Cardiomegalie, pericardit
voltajului ECG
Disfuncia neurologic n TI

54

Coma mixedematoas
Factori precipitani
Medicaia depresoare SNC
Infecii
Trauma
IMA
AVC
Disfuncia neurologic n TI

55

Coma mixedematoas
Dg
Tablou sanguin
Electrolii
EAB
Glicemie
Uree
Creatinin

Ca
Cortizol seric
T3,4
Gaze sanguine
ECG
Rx pulmonar

Disfuncia neurologic n TI

56

Coma mixedematoas
Tratament
O2, IOT, VM
Hchs 100-200mg iv
Renclzire
Thyroxin 500mg iv
T3 25mg pe sonda ng la 12h n caz de eec
Rehidratare iv
Eliminarea cauzelor precipitante
Monitorizarea nivelelor de TSH - la 24h,
normalizare la 7 zile
Disfuncia neurologic n TI

57

Comele diabetice
Acidocetozic
Hiperglicemic
Hiperosmolar

Nonacidocetozic
Hiperglicemic
Hiperosmolar

Hipoglicemic
Disfuncia neurologic n TI

58

Coma diabetic acidocetozic


Definiie
Hiperglicemie
Acidocetoz
Deshidratare
acidoz lactic
acidoz hipercloremic
Disfuncia neurologic n TI

59

Coma diabetic acidocetozic


Mortalitate
<1% necomplicat
6- 10% formele complicate, factori precipitani
neidentificai
Factorii precipitani 5I
Infecia
Infarctul
Infantilitatea (sarcin, copilrie)
Insulina
Idiopatic (<10%)
Disfuncia neurologic n TI

60

Coma diabetic acidocetozic


Lab
Hiperglicemie 500-600mg%
Hipo Na Na seric cu 1,6mEq pt fiecare d
100mg% a glicemiei
Acidoz + hiatus anionic
Azotemie
osmolalitii plasmei
Hipocarbie - hiperventilaie
Disfuncia neurologic n TI

61

Coma diabetic acidocetozic


Tratament
Restabilirea volemiei SF, RL, SF ,
urmrirea diureezei
O2, suport ventilator
Insulin 0,1U/kgc iv, apoi PEV
0,1U/kgc/h
Teste de sarcin, ex urinei, Rx th, ECG

Disfuncia neurologic n TI

62

Coma diabetic acidocetozic


Tratament cont

Electrolii serici orar, glicemia orar


K dup restabilirea diurezei
G5% cnd glicemia la 250mg%
Reechilibrare AB dup EAB
Fosfat, Mg

Disfuncia neurologic n TI

63

Coma hiperglicemic hiperosmolar


nonacido-cetozic
Definiie
Contien deprimat
Osmolalitate seic > 350mOsm/l
Glicemia > 600mg%
Fr acidocetoz

Mortalitate - 20-70%
Etiologie
Disfuncia neurologic n TI

64

Coma hiperglicemic hiperosmolar


nonacido-cetozic
Tratament
Idem cu diabetul
Insulin mai puin evident
Necesar hidric mai mare 9-12l!

Disfuncia neurologic n TI

65

Coma hipoglicemic
Mediat insulinic
Manipulare
Sulfoniluree excesiv
Eliberare endogen
excesiv:
Adenoame pancreatice cu
celule beta
Carcinoame
Insule idioblastice

Nemediat insulinic
Tu extrapancreatice
Indus chimic (etanol)
Lipsa aportului
Hepatopatii
Defecte de contrareglare
B Addison
Hipopituitarism
Meixedem

IRC dializai
Deficite enzimatice cong

Disfuncia neurologic n TI

66

Coma hipoglicemic
Form moderat 30-50mg%
Tahicardie, transpiraii
Blocada betaadrenergic atenueaz spt
Parestezii
Irascibilitate
foame

Disfuncia neurologic n TI

67

Coma hipoglicemic
Forma sever < 30-35mg%
Disfuncia SNC: comportament bizar, confuzie,
semne de focar, convulsii, com
Pts flasc
Hidratare adecvat
Respiraie linitit, deprimat
Hipotermie moderat!!!

Disfuncia neurologic n TI

68

Coma hipoglicemic
Tratament
Asigurarea CRS
Evitarea leziunilor de pri moi convulsii
G 50% 50ml, 10ml/min
Nu rapid G!!! Hipokaliemie!!!
Glucagon 1mg im

Disfuncia neurologic n TI

69

Tratamentul disfucniilor
neurologice critice
Implicare
Rutin + Interes profesional

Disfuncia neurologic n TI

70

Disfuncia neurologic n TI

71