Îngrijirile paliative

Mihaela Leşe
Medic primar chirurg, atestat Îngrijiri paliative
 Diferenţe…
Tratamentul curativ:
- scop – vindecare, recuperare după boală sau accident
- loc – acasă, spital, aşezăminte specializate
- exemple – colecistectomie, chimioterapie pentru cancer, recuperare după operaţie de artroplastie de genunchi

Ingrijirile paliative ( IP ):
- scop - calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora atunci când se confruntă cu o boală amenințătoare
de viață, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul
durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale – OMS ( oricând, în orice stadiu al bolii )
- loc – acasă, spital, chiar şi imediat după diagnostic, chiar şi concomitent cu tratamentul curativ
- exemple – tratamentul durerii, dispneei într-un cancer bronhopulmonar cu/fără metastaze, asistenta socială
ajută la întocmirea dosarului de pensie, întâlnirea cu grupul de suport, programarea consultaţiilor,
controalelor medicale, etc

Ingrijirile de tip hospice:

- scop - creşterea calităţii vieţii, controlul simptomelor, îmbunătăţirea comunicării şi în general asigurarea unui confort
fizic şi spiritual pacienţilor ( şi familiilor lor ) aflaţi în stadii avansate de boală – speranţa de viaţă sub 6 luni
- loc - domiciliu, spital, aşezăminte specializate
- spre deosebire de paliative, hospice oferă, consiliere, suport spiritual și sprijin pentru doliu pentru familia pacientului
( aspecte emoţionale şi practice în preajma decesului )
- tratamentul curativ a încetat 2
 Tranziţie…

copil – adolescent – adult - vârstnic

trataemnt curativ – îngrijiri paliative - hospice

3
Obiectivele îngrijirilor paliative

• Alinarea durerii şi a altor simptome care provoacă disconfortul pacienţilor;

• Vin în sprijinul vieţii şi privesc decesul ca pe un proces normal;
• Totodată nu grăbesc şi nici nu întârzie cursul bolilor;
• Integrează aspectele spirituale şi psihosociale în îngrijirea pacienţilor;
• Oferă un sistem de sprijin pentru pacienţi, cu scopul de a trăi cât mai activ posibil până la finalul zilelor;
• Oferă familiei un sistem de sprijin pentru adaptarea cu boala, precum şi pregătirea pentru doliu;
• Utilizează o abordare de tip "echipă multidisciplinară" pentru a împlini nevoile şi necesităţile pacienţilor şi
familiilor acestora;
• Va imbunătăţi calitatea vieţii şi, cel mai probabil, va influenţa în mod pozitiv parcursul bolii.

4
 Ce este şi ce nu este îngrijirea paliativă

Ce este îngrijirea paliativă?

Pacienţii cu boli active, progresive, avansate
Pacienţii sunt ajutaţi să rămână activi până la moarte
Orietare spre pacient nu spre boală
Tratează durerea şi alte simptome Ce NU este îngrijirea paliativă?
Îngrijiri psihosociale şi spirituale Îngrijirea vârstnicilor ( geriatrie )
Calitatea vieţii pacientului şi familiei Îngrijirea pacienţilor cronici ( ex: poliartrită, DZ, etc )
Echipă multidisciplinară Medicină generală ( medicină de familie )
Proceduri simple: Tratamentul pacienţilor cu cancer ( oncologie )
- radioterapie ( ex sângerare ) Îngrijirea pacienţilor pe moarte ( parte din IP )
- catetere pt drenaj lichid pleural, peritoneal Tratamentul durerii ( parte din IP )
- drenaje colecţii lichidiene
- chimioterapie ( intraperitoneal, pt ascită )
- stabilizare osoasă ( fracturi patologice )
- stentare
5
 Prezentare de caz clinic
Pacient 65 de ani, cancer de colon operat, chimiotratat, recidivat, cu metastaze multiple peritoneale, ocluzie intestinală ( durere, meteorism,
vărsături, mase tumorale abdominale palpabile, tranzit intestinal intermittent, nivele hidroaerice – Rx abdomen )
Tratament cu intenţie curativă Îngrijiri paliative

Prezentare UPU, secţie chirurgie Secţie îngrijiri paliative

Tratament, investigaţii Perfuzie antialgice, antispastice, clisme, CT
abdomen, consult chirurgie, ATI
Decizie tratament Chirurg: ocluzia se operează, “să-i dăm o şansă”, să-
i facem măcar o colostomă
Intervenţie Laparatomie exploratorie, anse intestinale fixate în
masele tumorale, imposibil de mobilizat,
deschiderea neintenţionată a ileonului, fistula ileală
dirijată
Evoluţie Dehiscenţă de plagă, fistula intestinală pe toată
plaga, pacientul refuză alimentaţia, pentru a muri
mai repede.
Deces ATI, pacient, familie nemulţumită
Perfuzie antialgice, antispastice, cortizon, antiemetice
Medic IP, oncolog, chirurg, familie, pacient
Durere – morfina, scobutil ( pentru cea colicativă )
Greaţă şi vomă:
– ciclizină ( ocluzii înalte )
– haloperidol, dexametazonă, levomepromazină ( ocluzii înalte )
Scăderea secreţiilor digestive – scobutil, sandostatin
Sonda nazogastrică
Suport familie, pacient
Planificare îngrijiri până la final şi doliu
Ameliorarea simptomelor: scăderea meteorismului, posibil tranzit
cu intermitenţă
Secţie îngrijiri paliative, IP la domiciliu, bereavement pentru familie
6
Factori care influenţează decizia terapeutică

• Status de performanţă/nutriţie deficitar

• Vârstă avansată
• Caşexie
• Carcinomatoză peritoneală sau mase tumorale abdominale difuze
• Ascită masivă cu refacere rapidă
• Metastaze extraabdominale
• Radioterapie pe abdomen, pelvis
• Urgenţe chirurgicale
• Posibilitatea de a ameliora simptomele
• Opţiunea pacientului şi a familiei

7
 Chirurgia paliativă - principii

Definiţie – intervenţie chirurgicală efectuată cu intenţia de creşte

calitatea vieţii sau pentru a ameliora simptomele
Reprezintă 10 – 20% din totalul intervenţiilor chirurgicale efectuate

Chirurgia paliativă ≠ chirurgia noncurativă

Chirurgia noncurativă – operaţie pentru rezecţia unei tumori care a lăsat
margini pozitive, deşi intenţia a fost de vindecare sau rezecţie în limite de
siguranţă
Diferenţa este data de intenţia cu care a fost efectuată operaţia

Principii etice şi morale

Îngrijiri paliative chirurgicale ≠ chirurgia paliativă
Îngrijiri paliative chirurgicale = aplicarea principiilor îngrijirilor
paliative pacienţilor aflaţi în îngrijirea unui chirurg
- risc crescut de complicaţii şi deces
- pacienţi vulnerabili: fizic, psihic, social
- datorie morală: beneficiu, nonmaleficienţă
- chirurg – putere şi autoritate care subminează autonomia pacientului
- lipsa datelor ştiinţifice
- necesită colaborarea cu echipa de îngrijiri paliative ( multidisciplinară )

8
Tipuri de chirurgie paliativă
Tipuri de operaţii paliative:
- derivaţii interne biliare, digestive
Chirurgia paliativă citoreductivă - extirparea masei tumorale - rezecţia metastazelor care determină ocluzie
principale - drenajul pleureziei maligne
- controlul simptomelor - rezectia metastazelor de coloană vertebrală
- creşterea duratei de supravieţuire
- ex: cancerul ovarian avansat
- în cancerele digestive face mai mult rău: se vor lua în considerare
procedurile minim invazive ( ex: stentare )
- contraindicată la pacienţii asimptomatici

Chirurgia curativă cu supravieţuire scurtă

- tumorile pancreatice – duodenopacreatectomiile
- fracturile pe metastaze osoase – stabilizarea fracturilor
- punctul de vedere al cirurgului şi pacientului sunt diferite în
tumorile prin natura lor foarte agresive

Chirurgia paliativă la sfârşitul vieţii – pentru controlul durerii şi suferinţei

- însoţită de complicaţii majore
- ingrijirea paliativă trebuie încercată ca prim tratament
- ex o fistula anastomotică prelungeşte spitalizarea, creşte riscul de deces,
timp în care pacientul putea călători, putea fi în mijlocul familiei

9
 Comunicarea în îngrijirile paliative

• Pacienţi care vor să ştie vs care nu vor să ştie despre boala lor
• Cum comunicăm diagnosticul, tratamentul, prognosticul
• Cum facem trecerea de la tratamentul curativ la îngrijirile paliative
• Comunicarea veştilor rele în 10 paşi
• De ce ne ferim să discutăm prognosticul
• Ce se întâmplă când pacientul află prognosticul?
• Anxietatea şi deprsia în îngrijirile palliative
• Necesităţile aparţinătorilor
- suntem prea obosiţi să ne ocupăm şi de ei
- resurse material reduse
- lipsa familiei
- aparţinător epuizat ( prezenţă permanent )

10
Echipa multidisciplinară

11
 Tratamentul simptomelor. Durerea.

Durerea este inevitabilă. Suferinţa este o opţiune. Haruki Murakami

12
Tratamentul simptomelor. Durerea.

• Tratamentul opioid – la interval regulate

• Dozele se revăd frecvent
• Treapta II nu se combină cu treapta III
• Treapta I se poate combina cu treptele II şi III
• Treapta III nu are doze maxime
• Pentru puseele dureroase ( break-through pain ) se
administrează medicaţie suplimentara
13
Tratamentul simptomelor. Constipaţia.

Cauze
• Tumori intestinale
• Compresie tumorală extrinsecă
• Leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de
cal, plexului sacrat
• Hipercalcemia
• Scăderea aportului alimentar şi de lichide
• Dieta săracă în fibre
• Astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate
• Depresia
• Fibroze/stricture postradice
• Tratament cu opioide Tratament
• Măsuri igieno-dietetice, hidratare
• Alimentaţie bogată în fibre
Laxative
• Lubrifiante: ulei de parafină, ulei de ricin,
supozitoare cu glicerină
• Osmotice: lactuloză, sorbitol, mannitol
• Stimulante ale peristaltismului: bisacodil

14
Tratamentul simptomelor. Dispneea.
Tratament
• Măsuri generale
- poziţionare în şezut/culcat lateral
- ventilator
- oxigenoterapie
- fereastră deschisă
- calm, linişte
Cauze
- exerciţii de respiraţie
• Tratament medicamentos
- bronhodilatatoare – simpaticomimetice,
parasimpaticomimetice, teofilină
- corticosteroizi – dexametazonă
- morfină – în doze mult mai mici decât cele
utilizate în analgezie
- benzodiazepine – lorazepam, diazepam,
midazolam

15
 Tratamentul simptomelor. Greaţa şi vărsăturile.

Cauze
Primare – reversibile
- constipatia Măsuri generale
- medicamentele
- hipercalcemia
- atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina
- anxietatea gătitului
- radioterapia - ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa
- chimioterapia
- reducerea mişcării
sau voma ( mirosuri, imagini, mâncăruri )
- durerea severă - recomandări de dietă
- hiponatremia - explicaţii pentru pacient şi aparţinători: cause, tratament
- infecţiile
- tusea
- confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome associate )
- ulcerul gastro-duodenal - igiena cavităţii bucale
- gastritele
- cetoacidoza
Primare – ireversibile
Corectaţi cauzele reversibile
- uremia - HIC – mannitol, corticoterapie
- insuficienţa hepatica - ascita în tensiune – paracenteza
- ocluzia intestinală
- tumorile cerebrale
- anomalii de calcemie/electroliţi – bifosfonaţi, hidratare,
- hepatomegalia corticoterapie
- toxinele - tusea
- carcinomatoza
Medicamente
- opioide Întrerupeţi medicamentele unde este posibil
- citostatice
- antibiotic
- corticosteroizi
Schimbaţi sau reduceţi doza de opioid
- digoxin
16
Tratamentul simptomelor.
Greaţa şi vărsăturile.

17
 Ultimele ore de viaţă.
Modificări de respiraţie
- alterarea modelului respirator
Cel mai important indicator al fazei terminale este - apnee
deteriorarea starii clinice - respiraţie Cheyne-Stokes
- pacientul este imobilizat la pat - folosirea muşchilor accesori
- poate ingera doar cantităţi mici de lichide - teama de sufocare
- este din ce în ce mai astenic sau semicomatos - controlul situaţiei
- dificultăţi în administrarea medicamentelor orale - suportul familiei
- oxigenul poate prelungi agonia
Tulburări neurologice - dispneea
- scăderea nivelului de conştienţă
- delirul terminal
- comunicare dificilă cu pacientul
- modificări de respiraţie
- tulburări sfincteriene
Delirul terminal
Scăderea nivelului de conştienţă
- apare în “calea dificilă” spre moarte
- calea normal spre moarte
- controlul medical
- reflexe oculare reduse
- benzodiazepine
- reducerea vigilenţei
- neuroleptice
- convulsii
- suportul familiei, educaţie

Atât de bolnav încât poate muri

18
 Ultimele ore de viaţă.

Pierderea abilităţii de a înghiţi

• Pierderea reflexului de deglutiţie
• Controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii
- scopolamine pt scăderea secreţiilor
- drenaj postural, poziţionare
- sucţiune

19
20
 Starea terminală

3 paşi în controlul simptomelor:

- raţionalizarea medicaţiei
- revedeţi calea de administrare
- disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de
administrare

21
 Doliul Evaluarea aparţinătorilor pentru risc de doliu complicat:
• Factori situaţionali
- pierderi multiple
Ultimele zile, săptămâni - deces prin suicide, deces însoţit de multă suferinţă
• asistând bolnavul si familia,ne pregătim pentru deces - lipsa suportului social
• persoanele informate despre ce se poate intampla in - criză existenţială concomitentă
momentul decesului si cum pot ajuta muribundul, trec • Factori personali
mai uşor peste pierdere şi păstrează controlul asupra - antecedente psihiatrice
situaţiei - vulnerabilitate ( vârstă, structură de personalitate, lipsa unui system de credinţe )
• Factori relaţionali
• identificarea semnelor de doliu anticipativ ( trăieşte - dependenţă
suferinţa ca şi cum s-ar fi produs deja pierderea - ambivalenţă ( ataşament/respingere, furie reprimată )
• acordul persoanei pentru consiliere

Manifestări de doliu anticipativ = suferinţă emoţională şi

comportamente asemănătoare doliului acut
- iritabilitate şi labilitate emoţională
- disfuncţii cognitive: bradipsihism, confuzie, discernământ
alterat
- disfuncţii fizice vegetative
- modificări comportamentale: blocaj şi retragere sau
hiperactivitate

Suport pentru doliul anticipativ:

- se evaluează particularităţile persoanei, relaţia cu pacientul şi situaţia existentă
- se încurajează exprimarea şi analizarea trăirilor dureroase pentru a putea îngriji
pacientul
- se exprimă empatie faţă de persoana în doliu anticipativ
- atitudine de valorizare a vieţii: “viaţa are valoare până la ultima suflare”
- facem ceea ce încă se poate face pentru pacient şi relaţia cu aparţinătorul
22
 Concluzii

• Prima grijă – confortul pacientului

• Pacientul este privit ca parte integrantă a unei reţele formată din familie şi prieteni
• Îngrijirile sunt continue, acordate de o echipă multidisciplinară
• Tratează simptomele, răspunde necesităţilor emoţionale şi spirituale ale pacientului şi
familiei
• Permanentă evaluare a nevoilor
• Vizite regulate
• Îngrijiri coordonate
• Procesul morţii poate fi influențat de grija noastră și de pregătirea noastră de a implica
pacientul și familia în luarea deciziilor și în îngrijire.
• Atitudinea de bază este aceea de deschidere fundamentală către pacient ca şi ființă umană

23
Îngrijirea paliativă – ultima formă de manifestare

a respectului faţă de pacient

24