Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu „

Catedra Chirurgie OMF şi Implantologie Orală "Arsenie Guţan"

Fișa Medicală
A bolnavului de staționar

Numele Postolachi
Prenumele Vladislav
Patronimicul Emilian

Student: Nour Andrian Gr. S1208

Facultatea: Stomatologie

CHIŞINĂU – 2015
1
 DATELE SUBIECTIVE

DATE GENERALE

Numele şi prenumele – Postolachi Vladislav Emilian

Data de naștere – 26.10.1979
Vârsta – 35 ani
Locul de trai – Municipiu Chișinău, Sectorul Râșcani str. Aleicu Russo nr 55-285
Profesia – ASM RM
Data internării – 01 Septembrie 2015 la ora 09.45

ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)

Acuzele la internare – dureri, edem în regiunea feței, nasului, dereglări de respirație, hemoragie
neînsemnată, vârtejuri persistente, cefalee pronunțată, grețuri, slăbiciuni, fatigabilitate, apatie.

Istoricul bolii actuale si concomitente (debutul bolii, evoluția, tratamentul și eficacitatea lui,
caracteristica ultimei acutizări, maladiile generale) – Din spusele pacientului a fost agresat de
necunoscuți în fața Școlii Primare Alexei Popovici pe data 01.09.2015 unde este transportat de la AMU
Ciocana la IMU IMSP și este internat în mod urgent în secție chir.OMF pentru tratament specializat.

Diagnosticul la internare – Fractură oaselor proprii nazale cu deplasare. Plaga contuză lacerată
supraorbitală si jugală pe stânga. Comoție cerebrală. Stare de ebrietate.

ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

Date biografice:
- Naştere în termenul stabilit, prematură, spontană, prin intervenţii. Normal
- Alimentaţia bolnavului: orarul, subalimentaţie, supraalimentaţie, alimentaţie unilaterală,
abuz de condimente, masticaţie deficientă. Alimentație normala

Anamneza sexuală (pentru bărbaţi: de la vârstă e căsătorit, a avut gravidități soţia, câţi copii are)
– soția este sănătoasă, are 1 copil (un băiat)

Anamneza alergologică, deprinderi dăunătoare și alte date – Hepatita virală prezentă. TBC, Lues,
HIV/SIDA, alte boli venerice neagă. În ultimele 6 luni nu a fost în contact cu boli contagioase. Nu
fumează. Intoleranță la medicamente neagă.

2
 DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI (status praesens)

Examenul clinic general – starea generală de gravitate medie. Neurologic adecvat. Respirația nazală cu
dificultăți. FR = 20/min. În plămâni ascultativ murmur vezicular. Tonurile cardiace ritmice, clare. T/A
130/90 mmHg, Ps = 80 b/min. Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul nu se palpează. Eliminările
fiziologice fără particularități.

Examenul clinic specializat –

a. Inspecția - Asimetria faciala cauzată de edem posttraumatic al țesuturilor moi în regiunea
nasului și echimoze periorbitale pe față. Tegumentele masivului facial de culoare obișnuită cu
excepția în regiunea supraorbitală și jugală pe stânga unde se atestă o continuitate tisulară de 3
cm.
b. Palpator se apreciază mobilitatea fragmentelor oaselor nazale, septul nazal deviat spre dreapta.
Din partea dreapta se evidențiază eliminări sanguinolente moderate. Manevrele Lebourg
indolore. Gura se deschide liber fără cracmente și crepitații.
c. Endobucal mucoasa cavitații bucale integra roz-pal, dinții intacți.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)

Fractură oaselor proprii nazale cu deplasare. Plaga contuză lacerată supraorbitală si jugală pe
stânga. Comoție cerebrală. Stare de ebrietate.

EXAMENUL PARACLINIC

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
1. Analiza generală a sângelui, urinei, MRS, maselor fecale la ouă helminți.
2. ECG
3. Radiografie nasului
4. Radiografia craniului și altor oase ale feței

Consultații:
1. Neurochirurg indică – pierderea cunoștinței pe o clipă. La moment conștient, adecvat, fără
semne de focar și lateralizare. Diagnoza: Tcci Comoție Cerebrală. Contuzie cerebrală minoră.

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.În urma examenului radiografic al nasului s-a constatat fractura oaselor nazale cu deplasare.
2.Radiografia craniului și altor oase ale feței – fără fracturi la nivelul craniului și mandibulei.
3.Analize de sânge – Normal
4.ECG – fără semne.

Tratamentul bolnavului:
1. Chirurgical - Sub anestezie locală după prealabilă prelucrare și izolare a câmpului operator,
s-a efectuat prelucrarea primară chirurgicală a plăgilor din regiunea supraorbitală și jugală pe
stânga. Pansament steril. Anestezie locală sol Lidocaine 2%, după prealabilă prelucrare și
izolare a câmpului operator s-a efectuat anemizarea la oasele nazale cu sol Lidocaine 10% +
sol.Otilin după care s-a efectuat repoziția manuală a fragmentelor osoase. Cu levatoarele
Volkov s-a efectuat repoziția oaselor nazale proprii. Pansament ghipsat nazal.
2. Medicamentos – Moxicin, Vizidol, Nistatină, Ciprofloxacină.

3
 ZILNICUL:

09.09.2015

Starea generală – Gravitate medie

Status Neurologic – Adecvat
Status Respirator – Respirație veziculară
Status Cardio-vascular – T/A 125/00 mmHg, Ps 80 b/min
Acuze – Dureri moderate în regiunea capului, feței.
Status localis – Edemul se menține, palpator suplu. Pansamentul ghipsat a fost înlăturat.
Recomandări – Igiena cavității bucale.

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR DE LABORATOR

HEMOLEUCOGRAMA nr. 1962363

02.09.2015

Hemoglobina 161 g/l

Eritrocite 5.1 * 1012 l
Indice de culoare
Hematocritul 47 %
Reticulocite
Trombocite 256 * 109 l
Leucocite 7.0 *109 l

Formula leucocitara
Neutrofile
Mielocite
Metamielocite
Nesegmentate 10 %
Segmentate 54 %
Euzinofile 4 %
Bazofile
Limfocite 24 %
Monocite 8 %
Celule plasmatice
Viteza de sedimentare a hematiilor 5 mm/ora
Timpul de sângerare
Timpul de coagulare a sângelui capilar