UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Chirurgie nr.5

Facultatea STOMATOLOGIE

Șef catedră Prof. A. Bour

Lector – Cazacu Lilian

Studenta : Ceaglei Inga

Anul: IV , grupa: S1605

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Bolnavul: Vicol Dumitru Ion

Diagnosticul: Hemoroizi cronici stadiul IV. Fisură anală cronică complicată cu
strictură a canalului anal.

Data prezentării: 28.11.2019

 I DATE GENERALE

Nume, prenume: Vicol Dumitru Ion

Vârsta: 02.05.1982 , 37 ani
Sexul: M
Domiciliat: or. Edineț , str. Komarov 83
Profesia: șofer
Data îmbolnăvirii: Iulie 2019
Data adresării: 25.11.2019
Data internarii: 25.11.2019 , ora- 9:15
Data externării: 28.11.2019

Diagnosticul la internare: Hemoroizi cronici stadiul IV. Fisură anală cronică

complicată cu strictură canalului anal , cod: I84
Diagnosticul clinic:Hemoroizi cronici stadiul IV. Fisură anală cronică complicată
cu strictură a canalului anal , cod: I84
Diagnosticul la externare: Hemoroizi cronici stadiul IV. Fisură anală cronică
complicată cu strictură a canalului anal , cod: I84

Operația: Hemoroidectomia excizională.

 II DATE SUBIECTIVE

1. Acuzele:
a)Cu privire la boala de bază:
La momentul examinării, bolnavul acuză durere,senzatii neplacute si disconfort in
timpul defecarii.
b)Cu privire la bolile asociate: absența bolilor asociate evidente.

2. Istoricul actualei boli: Se consideră bolnav din luna iulie 2019 , odată cu apariția
semnelor sus menționate.Până la internare nu a urmat nici un tratament conserva
tiv.

3. Istoricul vieții bolnavului:

Date biografice succinte: S-a născut la or. Edineț unde şi-a început studiile la vîrsta
de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conf
orm normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizic
e. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Alimentaţia – suficientă în c
antitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde

normelor, fără dereglări în activitatea sexuală.
Deprinderi nocive: la moment fumează. Nu se droghează. Nu consumă alcool. Con
sumul de sare zahăr și grăsimi și piper echilibrat cu unele abateri de la normă.

Antecedente personale patologice:.Intervenții chirurgicale nu a suportat, nu a suf

erit de boli infecțioase și parazitare (hepatită, TBC, malarie, dizenterie) precum și
boli cu transmitere sexual. Absența contactului cu bolnavii de tuberculoză și lipsa
deplasării în localitățile epidemiologice nefavorabile

Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse

alimentare, polen - neaga .

Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.

III DATE OBIECTIVE

1. Date generale:
- Starea bolnavului: satisfacătoare
- Poziția în pat: activă
- Expresia feței: obișnuită
2.Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:
- Pielea: roz-pal ,elasticitate: umedă , semne patologice: absente
- Mucoasele - culoarea: paloare , ulcerații: absente, cicatrici: absente
- Țesutul subcutanat - dezvoltarea: obezitate gr. I , edeme: absente
- Nodurile limfatice – palparea nodulilor submandibulari, cervicali, supra și subcla
viculari: nepalpabili ,nedureroşi
- Mușchii – dezvoltare satisfăcătoare
- Oasele – deformatii ale oaselor craniului, coloanei vertebrale , bazinului, membr
elor superioare și inferioare , cutiei toracice: absente
- Articulațiile – configurația: normală , dureri: absente, temperatura tegumentelor
în regiunea articulațiilor: în normă , mișcări: active.

3. Sistemul respirator:
- Frecvența: 16 resp/min
- Palparea toracelui: normal conformat
- Percuție: sonoritate mată
- Auscultație: respirație veziculară

4. Sistemul cardio-vascular:
- TA: 120/70 mm Hg
- Pulsul: 62 b/min
- Auscultația: zgomote cardiace ritmice

5. Sistemul digestiv:
- Buzele: curate
- Gingiile: gingivoragii absente
- Mucoasa bucală: obișnuită
- Limba: umedă, depuneri absente, tremor lingual absent
- Inspecția: abdomen suplu, cianoză periombilicală absentă, echimoza flancurilor
absentă , participă la respirație
- Palparea: abdomenul moale, incolor, semne de iritație peritoneală absente
- Percuția: sunet timpanic
- Ficatul: marginile ficatului rotunde, indolore, cu suprafețe netede, dimensiuni no
rmale
- Splina: nu se palpează
- Scaun: constipații 2-3 zile, consistență dură, periodic sângerare

6. Sistemul uro-genital:
- Rinichi: palpabili, semnul tapotamentului lombar negativ, micțiile libere, indolor
e, regulate, culoarea obişnuită
7. Examenul local al bolii:
- Se observă producerea hemoroizilor hipertrofi - 3,7,11. Per rectum - la 6:00 fisur
ă anală cronică cu strictură a canalului anal.

IV DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere,senzatii neplacute si

disconfort,cu singerari in timpul defecarii,precum si datele din anamneza:neutiliza
rea bauturilor alcooloce ,dar si a alimentelor picante ,putem presupune ca bolnav
ul sufera de hemoroizi şi fisură anală.

V DATELE EXPLORĂRILOR DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTE

Name Result Reference Range

Bilirubina totală 20.1 > 0-20
Bilirubina directă 4.4 0-5
Bilirubina indirectă 15.7 0-17
ALT 40 0-41
AST 38 0-40
Urea 7.4 2.5- 8.3
Creatinina 88.7 53-115
Amilaza directă 133 > 22-80
Proteina totală 77.5 60-83
Glucoza 5.94 3.89-6.1

Examenul sistemului de hemostază

Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Protrombina după Quick 85 70-100%
Raportul Internațional 1,2 2,0-3,5
4
Normalizat
Fibrinogen 3,55 2,0-4,0 g/l

Neutrofile 73
Limfocite 13
Monocite 6
Eozinofile 4
Bazofile 1

VSH=5 mm

VI DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Multe probleme anorectale, inclusiv fisurile, fistulele, abcesele, cancerul colorecta

l, varicele rectale și mâncărimea au simptome similare și pot fi numite în mod inco
rect hemoroizi.Poate avea loc și sângerare rectală produsă de cancerul colorectal,
colită, inclusiv boala inflamatorie intestinală, boala diverticulară și angiodisplazia.
Dacă este prezentă și anemia, trebuie luate în considerare alte cauze potențiale.

Alte afecțiuni care produc o masă anală includ: papulele, negii anali, prolapsul rect
al, polipii și papilele anale mărite.Varicele anorectale produse de hipertensiunea p
ortală (presiunea sângelui din sistemul venos portal) pot fi asemănătoare cu hemo
roizii însă reprezintă o afecțiune diferită.

VII DIAGNOSTICUL CLINIC

De bază: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere,senzatii ne
placute si disconfort ,cu singerari in timpul defecarii,precum si datele din anamne
za:neutilizarea bauturilor alcooloce ,dar si a alimentelor picante ,putem presupun
e ca bolnavul sufera de hemoroizi.
Datele examenului obiectiv: la inspectie se vizualizeaza prolabarea hemoroizilor i
n exterior în stare relaxată, diagnosticul prezumptiv:hemoroizi;,putem defini dign
osticul clinic: boala hemoroidala st.IV. Per rectum - la 6:00 fisură anală cronică cu s
trictură a canalului anal.

VIII TRATAMENTUL

- Regimul: de repaos parțial.

- Alimentația , dieta după Pevzner nr.3
- Pregătire preoperatorie: ●Tab. Dimedroli 0,05
Tab. Diazepami 0,005
● Cu 30 min înainte de intervenție chirurgicală:i/min
Sol. Omnoponi 2%-1 ml + Sol. Dimedroli 1%-2ml
- Tratament chirurgical: 26.11.2019, ora 10:15 - 11:00
Operația : Anestezie epidurală.Hemoroidectomia cu excizia fisuri anale la 3,7,11

(hemoroizi) şi 6 (fisura). Restabilirea integrității țesuturilor. Aplicarea

HEMORZON local.
- Tratament medicamentos: Dexalgin 2,0 i/v × 3 ori
Cefaroxen 1,0 × 2 ori
Analgin 50 × 2,0 + Dimedrol 1 × 1,0 + Papaverin
2 × 2,0
Promedol 2 × 1 i/m

IX EVOLUȚIA BOLII

25.11.19
Starea generală – satisfacatoare
Conștiință – clară.
Tegumentele- roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 16 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/70 mm Hg
Abdomenul -simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă,tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolo
re.
Status localis - prolabarea hemoroizilor in exterior în stare relaxată.

26.11.19
Starea generală – satisfacatoare
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 18 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=110/70 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indol
ore.
Status localis – Hemoroidectomia , stare postoperatorie.

27.11.19
Starea generală – satisfacatoare
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respir
ație.
Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indol
ore.
Status localis – în proces de vindecare.

X EPICRIZA

Pacientul Vicol Dumitru Ion , în vârsta de 37 de ani, or. Edineț, a fost internat
sectie de chirurgie septica cu diagnosticul de Hemoroizi st.IV, Fisură anală cronică
complicată cu stricturi anale. În staționar a avut parte de tratament chirurgical , c
ompletat cu tratament medicamentos.