Sunteți pe pagina 1din 8

Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina i Farmacie


NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical

Fia de observaie clinic

eful catedrei: dr.hab.med., profesor. univ.: Tanase Adrian


Conductorul grupei : asistent universitar- BRADU Andrei
Student : Caraja Petru
Facultatea: Medicina Generala, anul IV, gr. 1404
Data prezentrii fiei:07.10.20

Chiinu 2014

1. Date generale

Nume Prenume- Crihan Dumitru tefan ;


Data naterii- 08.09.1940. 74 ani;
Starea civil-castorit, 2 copii.
Domiciliat - or. Sngerei , str. Ion Creang 31;
Locul de munc- pensioner ;
Data internrii 23.10.2014;
Secia Urologie ;
Unitatea medical de trimitere- Spitalul Raional or. Sngerei.
2. Acuzele la internare

Pacientul acuza mictiuni frecvente (4-5 ori, in timpul noptii), cu jet slab, care
necesita efort.
1.
Istoricul actualei boli
Se consider bolnav di anul 2011, cnd a urmat o cur de tratament la o staiune
belneo-climateric, efectundui-se investigaii i s-a depistat adenom al prostatei. I
s-a administrat tratament conservativ, care a adus ameliorarea strii generale a
bolnavului. Pe parcursul ultimei sptmni, pacientul atest agravarea strii
generale, miciuni frecvente, dificile, dureroase, cu efort, jet slab i
macrohematurie. I s-a administrat din nou tratament conservativ, la locul de trai,
dar fara efect. A fost internat pentru tratament chirurgical.
2.

Istoricul vieii bolnavului.

Antecedentele personale fiziologice - Menioneaz condiii de trai


satisfctoare, cu alimentai suficient calitativ i cantitativ. n copilarie s-a
dezvoltat normal att fizic ct i psihic, corespunzator grupului de vrsta.
Condiii de munc- Este pensionar de 12 ani.
Deprinderi nocive- Fumat , alcool, cafea, droguri neag.
Antecedente personale patologice- . Boli infecioase i parazitare(
hepatita, TBC, malarie,dizenteria) neag. Boli cu transmitere sexual
neag. Aflarea in zone endemice- neag.
Anamneza alergologic- nu cunoate.
Anamneza de asigurare social- asigurat.

Antecedente eredocolaterale- Absente.


II.

1.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


Examenul clinic:

Starea generala- satisfctoare ;


Contiina: - clar;
Pozitia bolnavului - pasiv;
Tipul constitutional - astenic ;
Tegumentele i mucoasele vizibile - de culoare roz-pal, far modificri patologice;
Unghiile: fr modificri.
esutul celulo-adipos subcutanat - slab dezvoltat.
Edemele - absente;
Ganglionii limfatici periferici - nu se determin palpator ;
Capul - proportional, fr puncte dolore ;
Gtul - nu prezint modificari, ggl. Limfatici i gl. Tiroid nu se evideniaz palpator ;
Oasele far deformaii, crepitaii, dureri i micri patologice;
Articulaii normale, fara crepitaii, amplitudinea micrilor articulare - normal;
Muschii modificri patologice nu prezint.
2.

Aparatul respirator:

Acuze:
- Absente.
Inspecia:
- Aripile nazale nu particip n actul de respiraie.
- Vocea neschimbat.
- Toracele- astenic.
- Fosele supra si infraclaviculare nemodificate.
- n actul de respiraie sunt implicate ambele hemitorace simetric.
- Retracii i proieminari patologice - lipsesc.
- Respiraie mixt, ritmic, de amplitudini egale, 18/min.
Palpatia:
- Elasticitatea pastrat, freamtul vocal se transmite uniform pe ariili
simetrice, puncte dureroase lipsesc.
Percuia:

3.

- Sunet clar pulmonar .


Auscultaia:
- Respiraie vezicular.
Aparatul cardiovascular:
Acuze:
- Absente.
Inspecia:
- Vasele gtului: pulsaii patologice bsente, v.jugulare fr turgescen
- Palpaia:
- Socul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 2cm spre stnga,
aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea
cordului (freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac) i ale
vaselor mari nu se atest.
Auscultaia:
- Zgomotele cordului ritmice ;
- TA=150/90mm/Hg ,FC=80.

4.

Aparatul digestiv:
Acuze:
- Absente.
Inspecie:
- Mucoasa cavitatii roz-pal, fara modificari si hemoragii gingivale.
- Limba umed,saburat,fr depuneri .
Palpaie:
- Abdomenul este suplu, moale, indolor, fara semene de iritare a
peritoneului.
- Participa n actul de respiraie.
Percuia:
- Sunetul percutor timpanic.
Auscultaia:
- Peristaltismul intestinal obinuit, garguimente intestinale lipsesc.

5.

Sistemul urogenital:
Acuze:

Miciuni frecvente n special noaptea ( 4-5 ori pe noapte ), dureroase, cu jet


slab, necesita efort, macrohematurie.
Inspecia:
- Edeme n regiunea feei nu se evidentiaza, nu se evideniaza hiperemie
sau tumefiere a regiunii lombare.
Palpaia:
- La palpaie bimanual (procedeu Guyon) rinichii nu se determin. Nu
prezint senzaii dureroase.
- vezica urinar este mrit n volum, indolor.
Percuia:
- Semnul Giordano (tapotament) negativ bilateral.
6.

Sistemul endocrin:
Inspecia:
- Nu se evideniaza modificri.
Palaprea:
- Glanda tiroid nu se evideniaz.

7.

Sistemul nervos:

Starea psihic este normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se


determin. Sufera de scaderea auzului.

8.
Examenul local (Status localis):
n regiunea suprapubian este evideniata o plag postoperatorie, cu dimensiunile
de 4-5 cm, cu margini regulate, fr eliminri patologice i hemoragii. Putin
dolor la palpare. Edeme i hiperemii in jurul plgii nu se detremin.
I.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
In baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic
adenom de prosta cu retentie cronica de urina.

II.PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I


REZULTATELE INVESTIGAIILOR.
Algoritmul de examinare :
1.Analiza biochimic a singelui.
2.Hemoleucograma.
3.Analiza sistemului de hemostaz.
4.Examinul sumar al urinei.
5.Electrocardiograma.
6.Examenul ecocardiografic.
7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA).

Rezultatele examenelor paraclinice:


1.Analiza biochimica a singelui:

-Ureea
-Creatinina
-ALAT
-ASAT
-Glucoza
-Bilir. Tot.
-Bilir. Dir.
-K-C
-Na-C

Uniti
mmol/l
umol/l
U/L
U/L
mmol/l
umol/l
umol/l
mmol/l
mmol/l

Rezultate
6.9
90.5
49.1
33.9
5.9
13.5
4.7
4.7
145

2.Hemoleucograma:
-Neutrofile-65.
-Limfocite-27.
-Monocie-3.
3.Analiza sistemului de hemostaz:
Rezultat
Protrombina dupa Quinke
Timpul de tromboplastina
partial activa (TTPA)
Fibrinogenul
4.Examinul sumar al urinei:
-cantitatea-110.0 l

90
27

Valori de
referin
7-120 %
25-43 sec.

5.0

2.4-4.0 g/l

-culoarea paiului
-densitatea rel.-1015
-reactia-acida
-transparenta-transparent
Examenul microscopic:
-epiteliu plat-unice
-epiteliul urotelia-0-1
-leucocite-10-12
-eritrocite nemod.-2-4
5.Electrocardiograma:
-axa electrica-orizontal
-ritm- sinusal
-tahicardie-sinusal
-hipertrofie de ventricol stng
-bloc minor de ram drept
6.Examenul ecocardiografic:
Atriul sting (mm)
40/57 Norma 20-40
Aorta
ascendenta 33
Norma 20-40
(mm)
Ventriculul
drept 25
Norma 7-26
(mm)
Atriul drept (mm)
54/36 Norma 20-40
Functia de contracie regional a miocardului:normokinezie
Pereii aortei: sunt indurai
Valva aortic:indurat calcificat
Valva mitral:ingroat indurat
Valva arterei pulmonare :intact
Foiele pericardului: ingroat
Hipertensiune pulmonar:se observ moderat
7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA):
Total PSA- 9.24 ng/ml
Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial se va efectua cu urmatoarele patologii:
1.Cancerul prostatic.
2.Maladiile colului vezical.
3.Disfunciile vezicale neurologice.
4.Prostatita acut i cronic.
5.Stricturile uretrale.
Diagnosticul clinic :
Adenom de prostat gr II, retenie urinar cronic.

Tratamentul:
Chirurgical.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie :
Prezenta adenomului de prostata, complicat cu retenie cronic de urin,indic
necesitatea interveniei chirurgicale - adenomectomie pentru prevenirea
complicaiilor ulterioare.
Protocolul operator :
nceputul interveniei chirurgicale: 28.10.2014 ora 9.40.
Sfritul interveniei chirurgicale: 28.10.2014 ora 10.50.
Denumirea operaiei : adenomectomie.
Descrierea operaiei:
Efectuarea anesteziei rahidiene. Izolarea i prelucrarea cmpului operator. Incizia
regiunii suprapubiene strat cu strat cu monitorizarea hemostazei. Ptrunderea n
spaiul prevezical si mobilizarea vezicii urinare. Suturarea vezicii urinare cu fire de
catgut 4.0 . Cistotomie . nlturarea bimanual a 4 noduli adenomatoi
(2,0x2,5cm), tamponada cu sol. H2O2 -6%. Aplicarea sondei Foley N22,
cistostomie, cistografie, lavajul vezicii urinare pn la lichid curat. nchiderea
plgii strat cu strat, toaleta plagii, aplicarea pansamentului aseptic.
Zilnice:
05.11.2014
Starea general a pacientului relativ satisfacatoare. Acuza dureri n regiunea
plgii.
TA-126/90 mmHg
P-79bat/min
abdomenul moale, indolor la palpare. Pansamentul e slab umezit. Pacientul
urmeaz tratamentul conform indicaiilor.
06.11.2014
Starea general a bolnavului satisfctoare, acuz dureri neinsemnate n uretr i
plag.
PA-135/80 mmHg
P-87 bat/min.
Abdomenul moale. Pansamntul curat. Continu tratamentul.