Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,, Nicolae Testemițanu”

Departamentul de Medicină Internă : Disciplina gastroenterologie

Au elaborat :
grupa M1331
Numele, Prenumele: XYZ .
Vîrsta : 57 ani.
Domiciliu: Anenii Noi.
Locul de muncă: Vinzătoare la alimentară.
Data internării : 06.06.2018 ora 10:00.
 Sindromul algic:

Dureri de intensitate moderata în epigastru și

hipocondrul drept , apar aproximativ cu 2-3 ore
după masa,atit ziua cit si noaptea,se ameliorează
după vomă. În decurs de ultima săptămînă
durerile erau permanente;
 Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate;
Diminuarea capacitatii de munca;
Uneori insomnii;
Sindromul dispeptic:
Vomă- care apare aproximativ peste o oră după masă, cu
conținut alimentar, îngerate anterior. Voma este precedată
de greață și aduce o ameliorare de scurtă durată.
Pirozis-ce apare o data la 1-2 saptamini;
Balonare;
Pierdere ponderală- în decurs de 8 luni a pierdut 20 kg;
Boala a debutat cu 2 ani în urmă, după ce a
suportat colecistectomie laparoscopică, debutul
fiind lent, durerile suportabile, intermitente.
Pacienta considera durerile ca o stare normală
postoperatorie și nu le-a luat în considerație.
Aproximativ un an în urmă a apărut voma care la
inceput putea fi 1-2 vome pe parcurs de o luna.
Ultima săptămînă vomita după fiecare masă. Cu o
săptămînă în urmă durerile au devenit
permanente, insuportabile. Fiecare alimentare era
urmată de vomă.Se adreseaza la medicul
chirurg(colecistectomie),prescrie
tratament(Mezym…);
 Date biografice:În perioda copilăriei sa dezvoltat normal .
 Anamneza profesională: Lucrează vînzătoare de la vîrsta de 20 ani.
Lucreză zilnic cîte 10 ore, ocazional ridică greutăți 10 kilograme.
 Anamneza sexuală: Menarha la 15 ani, 2 nașteri prin cezariană în
1989 și 1995, menopauza la 50 ani.
 Deprinderi vicioase: Neagă.
 Antecedente personale patologice: Din 2016 este la evidență cu:
Gonartroză pe dreapta st IV cu dezostare în valgus, Gonartroză pe
stînga st III-IV cu dezostare în varus. Patologia a apărut în urma
unei traume din adolescență. Pe 27.05.2016 a suportat
Colecistectomie laparoscopică în legătură cu Colecistită
calculoasă. Nefroptoză gr II pe stînga. Micronefrolitiază
bilaterală. Hepatită virală B cronică 03.04.2018.
 Anamneza alergologică: Neagă.
 Anamneza eredocolaterală: Neagravată.
 Starea generală: relativ satisfăcătoare.
 Conștiința: clară.
 Poziția în pat: activă.
 Expresia feței și ochii: expresie obișnuită.
 Tipul constituțional: normostenic.
 Pielea și mucoasele vizibile:
Culoare – palidă.
Umeditatea pielii – diminuată.
Elasticitatea – satisfăcătoare.
Temperatura – normală (36,6 o C).
Cicatrice postoperatorie pe linia mediană
inferioară după operație cezariană. Cicatrice
punctiforme după Colecistectomie
laparoscopică(2016). Cicatrice post operatorie în
regiunea genunchiului pe dreapta pentru
menajarea dezostării în valgus.
 Pilozitatea; Corespunde sexului feminin.
 Edeme: absente.
 Ganglionii limfatici: nu se palpează.
 Glandele mamare:dezvoltate satisfăcător,
localizate simetric.
 Sistemul osteoarticular: articulațiile genunchiului
bilateral deformate, fără afectarea țesutului
cutanat adiacent, mișcarea de flexie activă și
pasivă în articulația genunchiului drept este de
90o iar în articulația genunchiului stîng
110o(Norma 135o). Gamba pe dreapta deformată în
valgus, gamba pe stînga deformată în varus.
 Inspecția: FR – 16/min, respirația nazală, liberă
, ritmică cu amplitudine obișnuită.
 Palpația: Elasticitatea bilateral satisfăcătoare.
Vibrațiile vocale uniformr și nemodificate pe
regiuni simetrice.
 Percuția: percuția comparativă- sunet clar
pulmonar.
 Auscultația: Auscultativ – Murmur vezicular
nemodificat pe toată aria pulmonară.
 Bronhofonia – uniformă și nemodificată pe
regiuni toracice simetrice.
 Inspecția: Șocul apexian – în spațiul itercostal 5 cu 1,5
cm medial de linia medioclaviculară.

 Palpația: Șocul apexian localizat în spațiul intercostal

V, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stângă,
moderat puternic, moderat înalt, suprafața aprox. 2 cm2,
moderat rezistent.
Șocul cardiogen nu se palpează. Pulsații patologice în
regiunea epigastrală sau a fosei jugulare nu se palpează.
 Percuția:
Matitatea relativă:
 limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV din dreapta cu 2,5 cm
lateral de marginea sternului;
 limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculară;
 limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei II.
 Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II constituie
5cm.

 Auscultația: FCC – 70/min ritmice T/A 110/80 mmHg.

 La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale,
poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului se apreciază
puls simetric, regulat. Pulsul la arterele radiale ritmic, frecvența
undei pulsatile 70/min.
 Inspecția
Limba: culoare roz palidă.
Abdomenul: în actul de respirație participă, simetric.
 Palpația:

Palpația superficială: Dureri în regiunea de proiecție

a pilorului.Discomfort la palparea sigmoidului și
colonului ascendent.
Palpația profundă: Sigmoidul loclizat în fosa iliacă
stîngă, cilindric diametrul 4 cm, mobil spazmat, colonul
ascendent localizat în flancul stîng cilindric, diametrul 5
cm mobilitate redusă spazmat, transversul în regiunea
supraombilicală mobil.
 Percuția: În proiecția stomacului sunet timpanic.
 Percuția
Limitele matității hepatice:
Pe linia medioclaviculară – 13cm
Pe linia mediană anterioară – 8cm
Pe linia reborduliu costal stîng – 6cm.
Semnul Ortner – pozitiv.
 Palpația: Marginea inferioară ficatului este
rotungită, suprafața netedă, elastic. Marginea
inferioară a ficatului 3 cm sub rebordul costal
Colecistul absent.
 Palpația bimanuală a rinichilor: rinichii nu
se palpează.
 Percutie: Semnul de tapotament Giordano
negativ bilateral
 Palparea:Splina si ganglionii limfatici nu se palpeaza.
 Percutia: Dimensiunile splinei 10x4 cm. Senzatie de
durere la palparea oaselor nu se determina.

Sistemul nervos

La momentul curației: Starea psihică fără

particularități, conștiința păstrată.
 În baza acuzelor: sd. algic - dureri flămînde în
epigastru , dureri în hipocondrul drept, sd. dispeptic –
vomă, balonare, sd. asteno-vegetativ – slăbiciune
generală, fatigabilitate, pierdere ponderală; a
anamnezei: bolnavă de 2 ani, debut lent, în urma
colecistectomiei laparoscopice , suportate în 2016. În
luna aprilie, 2018 i s-au depistat markeri pozitivi pentru
Hepatită viralăcronică B . Comorbidități : Gonartroză
pe dreapta st IV cu dezostare în valgus, Gonartroză pe
stînga st III-IV cu dezostare în varus. Nefroptoză gr II
pe stînga. Micronefrolitiază bilaterală.
În baza examenului obiectiv: dureri în regiunea de
proiecție a pilorului la palparea superficială a
abdomenului. Hepatomegalie. Semnul Ortner – pozitiv;
se poate stabili diagnosticul prezumtiv de:
Ulcer peptic, cu localizare neprecizată . SPCE.
Pancreatită cronică recidivantă . Hepatita
virală B cronică .Gonartroză pe dreapta st. IV
cu dezostare în valgus. Gonartroză pe stînga st.
III-IV cu dezostare în varus.
1)Analiza generala a sangelui: leucocite, trombocite,
eritrocite, Hb, Ht- pentru a depista sau a exclude un
proces inflamator, sdr anemic.
2) Analiza biochimica a sangelui :
 sdr citolitic-ALT, AST, LDH(4; 5), Fe seric;

 sdr colestatic-Bb totala/fractiile ei, GGTP, FA, colesterol

total, acizii biliari, fosfolipide, beta-LP.
 sdr imuno-inflamator- leucocite nesegment., limfocite,
VSH, gama-globulina.
 sdr hepatopriv-P totala, albumina, fact.de coagulare,
protrombina, fibrinogen.
 Fermentii pancreatici- amilaza, lipaza, tripsina.
3) Examinarea materiilor fecale la sange ocult -excluderea
complicatiilor;
 examinarea elastazei in materii fecale.

4) Analiza generala a urinei

5) EDS cu prelevarea biopsiei si cercetarea histologica
6) Examenul serologic- HBsAg/AntiHBs, HBeAg/AntiHbe,
AntiHBcor IgM,G, ADN-HBV.
7) Fibroscan
8) Ecografia organelor abdominale
9) Alfa –fetoproteina (screening-ul cancerului hepatic
primar)
10)Examenul radiologic al articulatiei genunchiului
Parametrul Valori Valori Norma
23.04.2018 07.05.2018
Eritrocite 3.45x1012/l 3.4 4,0-5,0x1012/l
Hb 92 g/l 100 120-160g/l
Indicele de culoare 0,80 0.88 0,85- 1,00
Trombocite 241,0 301.0 180,0-320,0 x109 /l
Leucocite 3,0 x109 /l 4.7 5-14.5x109 /l
Segmentate 54% 53 47-72%
Nesegmentate 2% 3 1-6%
Eozinofile 8% 1 0,5-5%
Bazofile 0-1%
Limfocite 24% 35 19-37%
Monocite 12% 8 3-11%
VSH 14 12 M – 2 -10 mm/h
F - 2 -15 mm/h
Timpul de coagulare 3’3’45’’ 3-5 min
a singelui capilar

Anizocitoza-macrocite +
 Rezultat Rezultat Rezultat
Parametru Norma
30.04.2018 07.05.2018 07.06.2018
Proteine totale 71.4
Albumina 44.6
ALT 10,1 29.0 40 0-49 U/l
AST 17,4 18.0 35 0-40 U/l
Glucoza 6,36 5.1 5,4 3,89-5,84
Colesterol total 4,7 <5,2 mmol/l
Bilirubina 15.0 9,7
9,75 5-21 mcmol/l
totala
Bilirubina 9,7
4,1-5,9
libera
α-amilaza 51 Ser 0-90 U/l
Fosfataza 166
100-290 U/l
alcalina
GGTP 16 5-45 U/l
Creatinina 97,6 87.0
Ureea 7,69 5.6
2,2-2,55
Ca 2.15
mmol/l
Fierul 14,8
Analiza generala a urinei, 24.04.2018

Cantitatea – ml
Culoarea – galbenă
Densitatea relativa – 1025
Ph-ul – 5,0
Transparenta – transparentă
Proteine- negativ (-)
Glucoza- negativ (-)
Epiteliu plat- unice
Epiteliu urotelial- 0-2
Leucocite- 3-4
Eritrocite-0-1
 FEGDS, 05.06.2018
Ulcer activ cronic duodenal, pe peretele anterior-lateral, d=0.6*0.4 cm.
Deformatie pronuntata ulcero-cicatriciala a bulbului duodenal.
Gastropatie atrofica difuza.

 Investigatie histopatologica din 05.06.2018

Frotiu din mucoasa gastrica pentru determinarea H. pylori
Descrierea macro si microscopica:
Material citologic abundent. Complexe din celule epiteliale glandulare
pe fond de leucocite H. pylori +++ citologic pozitiv. Micele micotice
moderat.
 USG organelor abdominale si retroperitoneale din
27.03.2018
•Ficatul:
Dimensiuni: lobul drept 129 mm, sting 71 mm;
Contur: regulat;
Structura parenchimului: omogen;
Ecogenitate: usor sporita;
V. portae: 10 mm;
Formatiuni absente, căile biliare intrahepatice nu sunt dilatate

•Colecistul: inlaturat, coledocul nedilatat 6 mm.

•Pancreasul:
Conturul: regulat Parenchim: neomogen Ecogenitate:
sporita
Dimensiunile: cefal 19.6 mm, corp 16.9 mm, coada 26 mm
D. Wirsung: nedilatat, Formatiuni absente
 USG organelor abdominale si retroperitoneale din
27.03.2018
•Splina:
Dimensiunile: 91.7*31.9 mm;
Contur: regulat;
Parenchimul: omogen;
V. Lienala 7 mm; Formatiuni absente;

•Rinichii:
Dimensiuni: drept 9.9*4.2*1.6 cm, sting 10.3*4.0*1.5 cm;
Sistemul de calice si bazinetele sting dilatat, calcul abs.,
d=17mm, chisturi corticale, d=18*20 mm, 12, 16, 18 mm.

•Vezica urinara:
Repletie: medie; Volum: 300 cm2; Peretii: 4 mm; Contur:
regulat; Continut: transparent;
Urina reziduala abs; Orificiile ureterale: libere; Meatul uretral:
liber; Formatiuni: abs.
 USG organelor abdominale si retroperitoneale din
27.03.2018
•Rinichii:
Drept:
Dimensiuni 118.4*59.7 mm; Parenchim: 20.3 mm;
SCB: nedeformat, dilatat; Start corticomedular: delimitat;
Calculi: incluziuni hiperecogene fara con de umbra pina la 2-3
mm; Chisturi abs;
Sting:
Dimensiuni 96.4*45 mm; Parenchim: 17 mm;
SCB: deformat; Start corticomedular: delimitat;
Calculi: incluziuni hiperecogene fara con de umbra pina la 2-3
mm; Chisturi abs;

Concluzie:
Schimbari difuze in parenchimul ficatului de tip steatoza si
pancreasului. Micronefrolitiaza bilaterala. Nefroptoza gr.II pe
stanga. SCB deformat pe stanga.
 USG organelor abdominale din 05.06.2018

•Ficatul:
Dimensiunile: drept 14.7 cm, sting 8.5 cm;
Contur: regulat;
Parenchimul: neomogen;
Formatiuni lichidiene absente, căile biliare intrahepatice nu
sunt dilatate, v.portae 10 mm.

•Vezica biliara: inlaturata, coledocul 0.5 cm.

•Pancreasul:
Dimensiunile cap 2,3 cm, corp 1,8 cm, coada 1,6 cm;
Textura tisulara: neomogena;
Chisturi absente.
 USG organelor abdominale din 05.06.2018

•Splina:
Dimensiunile: 11.6*4.3 cm;

•Rinichii:
Dimensiuni: drept 9.9*4.2*1.6 cm, sting 10.3*4.0*1.5 cm;
Sistemul de calice si bazinetele sting dilatat, calcul abs.,
d=17mm, chisturi corticale, d=18*20 mm, 12, 16, 18 mm.

•Vezica urinara: goală.

Concluzie:
Schimbari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.
Dilatare caliceala renala stinga. Chisturi mici a renului stang.
Teste imunoserologice prin teste rapide, 04.04.2018
Antistreptolizina-O (ASL-O) negativ
C-proteina reactiva (CPR) negativ
Factor reumatoid negativ

Investigatia singelui la markerii virusului HIV, 08.05.2018

Testarea la HIV, metoda ELISA negativ

Fibroscan
Rezultatul nu l-a prezentat, dar rezultatele determina prezenta F0-
F1

Indicile APRI: (ASAT a pacientului/ASATla norma)*100/

trombocitele pacientului= (35/40)*100/301=0.29
 Investigatie din 30/05/2018

Denumirea Rezultatul Unitati Valori de

analizei referinta
Total T4 131 Nmol/l 58,0-161

Third 0,449 uIU/ml 0,400-4,00

Generation TSH

Alpha Feto 1,18 IU/ml 0,560-2,97

Protein
Examenul imunologic la marcherii hepatitelor
virale, 03/04/2018

Infectia/markerul Rezultatul
Ag HBs Pozitiv 2,546/0,101
Anti HBs Negativ
Anti HBc sumar Pozitiv 0,036/0,518
Anti HDV sumar Negativ
Anti HCV sumar Negativ
Reactia de polimerizare in lant (PCR) cantitativ,
14/06/2018

Infectia/markerul Rezultatul
AND CMV cantitativ ------ copii/ml
AND HBV cantitativ 638 copii/ml
ARN HCV cantitativ Negativ
ARN HDV cantitativ Negativ
 Ulcer duodenal Ulcer gastric Cancer gastric

Date Rusia ,Japonia Norvegie,Rusia,S Japonia si

epidemiologice 10-14% cotia -10% America de nord

Varsta 20-45 ani 40-60 ani >55 ani

Raport B/F 1/7 1/2 3/1.

Sediul Bulbar, Curbura Curbura mica

postbulbar mica,curbura
mare,corp
 Ulcer duodenal Ulcer gastric Cancer gastric
Tablou clinic

Durere:
1.Localizare 1.Regiunea piloro- 1.Epigastrica 1.Epi-mezogastru
duodenala
2.Ritm 2.Foame dureroasa 2.Dupa masa 2.Durerea nu
3.Caracter 3.Nocturn 3.Diurn depinde de mese
4.Aparitie 4.Postprandial tardiv 4.Postprandial 3.Atat nocturn cat si
(4-6 ore) precoce (0.5-3 ore) diurn
5.Forma 5.Arsura 5.Crampa,torsiune 4.Permanenta
6.Exacerbare 6.Foame 6.Alimente 5.Surda
6.Stomac plin

Voma : Preponderent acida Acida Hipoacida

Endoscopie 1. Crater ulceros ce 1. Ulcer calos cu 1. Aspect protruziv
digestiva depaseste musculara diametrul de cca sangerand sau
mucoasei ,margini 2-5 cm .Edemul aspect de
inconjurate de periulceros este ulceratie cu
infiltrat inflamator inlocuit cu o zona margini
de fibroza,care in neregulate,infiltra
timp constituie un te ,dure.Aspect
bloc aderential infiltrativ difuz, al
fibros peretelui gastric

Testul Kay Secretie acida 20 meq/h Secretie acida 40 Secretie hipoacida

meq/h
 În baza acuzelor: sd. algic - dureri flămînde în
epigastru , dureri în hipocondrul drept, sd. dispeptic –
vomă, balonare, sd. asteno-vegetativ – slăbiciune
generală, fatigabilitate, pierdere ponderală; a
anamnezei: bolnavă de 2 ani, debut lent, în urma
colecistectomiei laparoscopice, suportate în 2016. În
luna aprilie, 2018 i s-au depistat markeri pozitivi
pentru Hepatită virală cronică B . Comorbidități :
Gonartroză pe dreapta st IV cu dezostare în valgus,
Gonartroză pe stînga st III-IV cu dezostare în varus.
Nefroptoză gr II pe stînga. Micronefrolitiază
bilaterală.
În baza examenului obiectiv: dureri în regiunea de
proiecție a pilorului la palparea superficială a
abdomenului. Hepatomegalie. Semnul Ortner –
pozitiv;
a examenului paraclinic:
FEGDS:ulcer activ cronic duodenal, pe peretele anterior-
lateral, d=0.6*0.4 cm. Deformatie pronunțată ulcero-
cicatricială a bulbului duodenal.Gastropatie atrofică difuză. H.
pylori +++ citologic pozitiv. Micele micotice moderat. USG:
Schimbari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.
Dilatare caliceala renala stinga. Chisturi mici a renului stîng;
se stabilește examenul clinic de :
Ulcer duodenal, localizat pe peretele antero-lateral
al bulbului duodenal, diametru 0,6 * o,4 cm,
Helicobacter pylori (HP) pozitiv. Gastropatie
atrofică difuză. Hepatita virală B cronică .
Gonartroză pe dreapta st. IV cu dezostare în valgus.
Gonartroză pe stînga st. III-IV cu dezostare în
varus.
Nemedicamentos
 Regimul igieno-dietetic.

 Regimul – cruţător, cu excluderea efortului fizic.

 Excluderea consumului de alcool, de cafea.

 Evitarea stresului psihoemoţional.

 Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează

secreţia gastrică.
 Alimentaţia: ritmică, mese fracţionate în 4-5 prize/zi,
mecanic, termic şi chimic crutatoare. Asigurarea unui
aport nutrițional echilibrat, valoare fiziologică completă,
cu mărirea cotei de proteine fiziologic valoroase pentru
acoperirea necesităţilor organismului în material plastic
şi ameliorarea proceselor regeneratorii.
Medicamentos
Scopul:
- Îmbunătățirea calității vieții
- Dispariția simptomelor
- Cicatrizarea ulcerului
- Prevenirea recidivelor
 Eradicarea H. Pylori
Quadrupla terapia cu
preparate de bismut:
Durata: 14 zile
IPP (Esomeprozol 80mg, 2 ori/zi) + Bismut tricaliu
dicitrat 120mg, 4 ori/zi 30min înaintea mesei și
somn + Tetraciclina 500mg de 3 ori/zi +
Metronidazol 500mg, de 3 ori/zi.
Probiotic:
Enterol 250mg, 2 ori pe zi;
Hepatoprotectoare:
Silimarină Biofarm 150mg, 2 ori pe zi;
 Esomeprozol 40mg, 2 ori/zi,timp de 4
saptamani,dupa terapia de eradicare H.Pylori.

 Argumentare:In baza studiului “Treatment of Gastric Candidiasis in

Patients with Gastric Ulcer Disease: Are Antifungal Agents
Necessary?”,din 2009,Coreea.
 Candidoza asociata ulcerelor benigne se trateaza eficient cu IPP timp
de 6 saptamani ,fara utilizarea medicatiei antifungice.
 Respectarea regimului alimentar;
Alimentaţia: ritmică, mese fracţionate în 4-5
prize/zi, mecanic, termic şi chimic cruţătoare.
Asigurarea unui aport nutrițional echilibrat, cu
mărirea cotei de proteine, conținut normal de
lipide și micșorarea cotei de glucide ușor
asimilabile;
 Evidența pacientului la medicului de familie;
 Consultația medicului traumatolog în vederea
gonartrozei;