Sandulescu Margareta, M15xx

Cazul clinic Nr. 2

Pacientul K., în vârstă de 40 de ani, lucrător al unei ferme țărănești, a fost transportat la spitalul raional cu plângeri de slăbiciune
generală severă, amețeli, cefalee, grețuri, vomă și dureri abdominale. În timpul anchetei, sa stabilit că, cu 2 ore înainte de
apariția simptomelor descrise, el a fost angajat la prășirea unui câmp, care în ajun a fost tratat cu metilmercaptophos.

Examenul clinic și paraclinic a relevat: Starea generală de gravitate medie-alterată. Pacientul este îngrijorat, mioză moderată,
reacția la lumină slabă, cu la dereglarea vederii la distanța, fasciculații musculare, salivație, lăcrimare. Se apreciază
edemaţierea feții, hipertranspiraţie, este îngreuiată respirația (predominant în actul inspirator), jena toracică însoțită. Zgomotele
cardiace ritmice, diminuate. TA 140/80 mm Hg. Pulsul – 90 bătăi pe minut.

Tonusul muscular și reflexele sunt scăzute, se evidențiază dizatria, ataxia, amimie, contracții ale grupurilor separate de mușchi,
halucinații tranzitorii.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Intoxicatie cu compusi organofosforici (metilmercaptophos).
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul cazului.
-anamneza: expunerea profesionala-prășirea unui câmp, care în ajun a fost tratat cu metilmercaptophos.
-efecte muscarinice: mioză moderată, reacția la lumină slabă, cu la dereglarea vederii la distanța. Contracturi ale musculaturii
netede:grețuri, vomă și dureri abdominale. Stimularea glandelor salivare:salivatia. Stimularea glandelor
sudoripare:hipertranspiratia. Stimularea glandelor lacrimare: lacrimare. Glandele bronsice spasmate: dispnee insiratorie.
-efecte nicotinice (prin hiperactivarea receptorilor nicotinici din jonctiunea neuromusculara):paralizia faciala, tonusul muscular si
reflexele sunt scazute, fasciculatii musculare, ataxie, amimie, dizartrie, HTA
-efecte centrale: cefalee, slabiciune generala, halucinatii tranzitorii.
Intoxicatie acuta: deoarece a debutat cu o clinica acuta la 2 ore dupa expunerea la preparatul organofosforic.

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității lor
-evaluarea cailor respiratorii superioare, diagnostic diferential cu asfixia cu corp strain), cu aspiratia secretiilor
-ascultatia plaminilor: presupun ca va fi prezenta o respiratie aspra, raluri uscate, unice.
-determinarea timpului de reumplere capilara (pentru a determina o insuficienta circulatorie cu o hipoxie periferica).
-Pulsoximetria: pentru a confirma/infirma prezenta insuficientei circulatorii.
-Temperatura corporala: in forma medie a intoxicatiei se determina hipertermie cu frison.

4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității

efectuării fiecărei din ele.
Investigaţii de laborator:
· Analiza generală de sânge, grup sanguin şi Rh
· EAB pentru evaluarea oxigenării, detectarea acidozei decompensate sau a alcalozei
· Analize biochimice: ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice
· Examen toxicologic specific: nivelul seric al pseudocolinesterazei şi colinesterazei eritrocitare. Probele pot fi congelate şi analizate
în primele 24-48 ore, de la momentul intoxicaţiei.
· Examenul urinei la prezenţa derivaţilor de paranitrofenol
· ECG
Teste toxicologice de laborator
· Nivelul colinesterazei: eritrocitară vs plasmatică
· Nivelul colinesterazei eritrocitare valorile se situiază la diapazonul mare, este necesar de comparat cu nivelul iniţial.
· Nivelul colinesterazei plasmatice utilizarea în practica medicală, este mai uşor de determinat, se apreciază în majoritatea spitalelor
· Intervalul de monitorizare: unii parametri se măsoară continuu (FCC; TA; SpO2)
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea
necesității efectuării fiecărei din ele.
Din motiv ca presupunem o intoxicatie cu compusi organofosforici, si orice suspiciune este considerata o intoxicatie, fiecare minut
pierdut pe investigatii care pot fi efectuate mai tirziu duce la absorbtiei unei cantitati mai mari de substanta toxica, acestea fiin
aminate si efectuate dupa administrarea antidotului. Astfel, in mare parte, diagnosticul se bazeaza pe anamneza si datele
obiective.
Recomandabil:
· Radiografia cutiei toracice - prezenta/absenta semnelorde edem pulmonar, pleurezie pulmonara.
· Teste toxicologice Calitative
- teste urinare;
nivel seric de pseudocolinesterază !Util în decizia terapeutică, dar nu întotdeauna disponibil.

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Intoxicatie acuta cu Cetoacidoza diabetica Encefalopatiile acute
compusi
organofosforici

Semn tipic Halenă cu miros urât de Halenă acetonemică Asterixis, miros hepatic
pesticide sau de
petrol
Anamneza Expunerea la compusi DZ II decompensat/sau poate fi 3 sindroame principale: 1)
organofosforici primul semn al DZ tipII sindromul de tulburări
neuropsihice (EH
propriu), 2) sindromul
insuficienţei
hepatocelulare acute sau
cronice, 3) sindromul de
hipertensiune portală.
Debutul Acut, citeva ore de la Brusc, in 24 ore maxim. Dezorientare în spaţiu şi timp
expunere Apare la sfîrşitul
stadiului II
Sdr digestiv ++ ++ ++
Polipnee In forma usoara nu este + -
specific
Dispnee Prezenta, predominant Tip respiratie Kussmaul(inspir -
inspiratorie in profund->pauza scurta->
formele usoare si expiratie scurta
mixta forma medie- zgomotoasa-> pauza
grava. scurta).
Poliurie, - ++ -
polidips
ie
Halena Cu miros urit de Acetonemica Mirosul hepatic (foetor
pesticide(la hepaticus) se simte la
ingestie) respiraţia pacientului. La
fel miroase şi
transpiraţia, urina,
masele vomitive ale
bolnavului.
Hipertermie In forma medie grava Rar, de obicei hipotermie Encefalopatie alcoolica-febra-
50%
FCC, TA HTA, tahicardie urmata Tahicardie cu TA normala Hipotensiune arteriala,
de bradicardie hipertensiune portala,
Hiporeflexie ++ ++ -
Glicemie Usor majorata Majorata hipoglicemie
serica
HbA1c Neinformativ+ Specific neinformativ
Hipertranspir ++ ++ -/+
atii
hipersalivatie ++ - -
Mioza, ++ - -
deregla
ri de
acomod
are
Răspuns ++ - -
terapeut
ic la
adminis
trarea
de
Atropin
 ă
Halucinatii +(intoxicatii acute) - Foarte rar

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

Intoxicatie acuta cu compusi organofosforici(metilmercaptohpos), forma medie.

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor.

Atitudine terapeutică:
· Acces vascular venoas cental (+recoltări). (În prezenţa semnelor de dereglare a conştienţei de preferat abord al venelor magistrale:
femurale, subclaviculare, jugulare).
· Recoltări EAB, analize clinice şi biochimice: ionograma, glicemiea, transaminazele, ureea, creatinina, coagulograma. Proba
toxicologică: nivel seric de pseudocolinesterază şi a colinesterazei eritrocitare.
· Sondă urinară (pacienţi comatoşi) probă toxicologică, monitorizare a diurezei).
· Administrare a antidotului sol. Atropină 0,1% (se administrează pînă la uscarea secreţiilor bronşice, zgomote cardiace tahicardice,
piele pe faţă roză, pînă la apariţia semnelor de atropinizare)
· administrare de fluide, resuscitare volemică (în şoc), la necesitate vasoactive.
· Oxigenoterapie;
· Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a evalua eventualele leziuni apărute în urma contactului cu toxicul sau posttraumatice
asociate sau erupţii hemoragice
Decontaminarea
· Hainele, încălţămintea, centura victimei trebuie îndepărtate şi aruncate
· Expunerile oculare necesită irigare îndelungată cu apă
· Decontaminare cutanată:
- baie generală cu apă şi săpun
- şi apoi cu Sol. Bicarbonat de sodiu - 4%
· Decontaminare gastrointestinală:
- lavaj gastric (vezi protocolul general intoxicaţii exogene)
- administrare de Cărbune activat, doze mari > 2 gr/kg, doză unică
- Administrarea de enterosorbenţi (imediat după prima doză de antidot)
- irigare intestinală, purgative (copil mare)-vezi PSC general - clistir
Antidoturi
1. Atropina antidot fiziologic, inhibitor al acetilcolinei nehidrolizate asupra receptorilor parasimpatici. Doza iniţială de Atropină este
de 0,02-0,05mg/kg, i/v, lent, urmată de doza de întreţinere, repetate la fiecare 5-20 minute pînă la apariţia semnelor de
atropinizare (piele uscată, caldă, roşie, midriază, reducere a bronhosecreţiei, creştere a frecvenţei cardiace peste 100 pe minut).
 Erorile întîlnite sunt cele legate de administrarea de doze mici de Atropină, care pot conduce spre invalidizarea pacientului sau
deces. Repetarea administrării Atropinei este în strînsă corelaţie cu involuţia manifestărilor clinice, în dependenţă de starea
pupilei (midriază permanentă) şi alură ventriculară peste 100 pe minut. Uneori în intoxicaţia severă sunt necesare
administrarea de sute sau mii de fiole.
 Posologie: fiole 1ml=1mg. Indicatorul clinic pentru administrarea Atropinei este prezenţa secretiilor. Se administrează pînă la
apariţia semnelor de „intoxicaţie atropinică. Nu se întrerupe brusc - fenomen de „rebound.
 Complicaţii ale tratmentului cu doze mari de Atropine - intoxicaţie atropinică. Manifestări ale SNP: hipertemie, prin scăderea
perspiratiei; uscaciune a tegumentelor şi mucoaselor, prin reducerea secreţiilor glandulare. Tegumente calde şi rosii, în special
faţa; dificultăţi de deglutiţie! conjunctiva; reducere a motilităţii intestinale, constipaţie; reducere a motilităţii vezicii urinare +
hipertonusul sfincterului; retenţie urinară.
2. Obidoxima* (toxogonin, pirangyt) şi Pralidoxima* reactivator de colinesterază (oximele), frecvent folosită în tratamentul
intoxicaţiei cu fosfororganice. Oximele reversează efectele toxice ale fosfororganicelor de la nivelul joncţiunii neuromusculare,
nu se leagă cu proteinele plasmatice, fiind metabolizate în ficat şi eliminate prin urină. Pralidoxima (2-PAM) formează un
complex cu organofosforicul legat de enzimă împiedicînd acţiunea asupra enzimei - acetilcolinesteraza.
 Scade necesarul în administrarea Atropinei. Eficienţa preparatului este maximă atunci cînd este indicat timpuriu. Doza: 1-2
 gr., i/v timp de 15-30 minute, repetată la 6-12 ore în PEV, 500 mg timp de 24h. În PEV 20 mg/kg/h. Notă! Administrarea
foarte rapidă poate induce stopul cardiac sau respirator.

9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.

Rp.:Solutie injectabila Sulfat de atropina 0.1%-1ml
D. t.d.: N10 in ampule
S.:Intravenos lent 3 ampule(=3ml), urmata de doza de intretinere repetata la fiecare 5-20 min pina la aparitia
semnelor de atroponizare.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului

Respectarea regulilor sanitare la locul de munca, utilizarea mastilor, echipamentului de protectie cind prelucreaza pamintul.
Sa prezinte interes fata de pesticidele ce se utilizeaza, cantitatea si timpul de la tratarea solului pina la realizarea activitatii agricole.
Sa recunoasca rapid semnele de intoxicatie cu compusii organofosforici.
Consiliere psihologica.