Ghidul European de cardio-oncologie 2022, dezvoltat în

colaborare cu Asociția Europeană de Hematologie (EHA),

Societatea Europeană pentru Radioterapie și
Oncologie(ESTRO) și Societatea Internațională de Cardio-
Oncologie(IC-OS)
Țurcan Constantin, medic rezident anul I Oncologie medicală
Rezumat:

1. Introducere
Acesta este primul ghid al Societății Europene de Cardiologie (ESC) privind cardio-oncologie.
Scopul acestui ghid este de a ajuta toți profesioniștii din domeniul sănătății care oferă îngrijiri
pacienților oncologici înainte, în timpul și după tratamentele lor pentru cancer în ceea ce privește
sănătatea și bunăstarea lor cardiovasculară (CV). Acest ghid oferă îndrumări privind definițiile,
diagnosticul, tratamentul și prevenirea toxicității CV legate de terapia cancerului (CTR-CVT) și
gestionarea bolii CV (CVD) cauzată direct sau indirect de cancer. Acest domeniu al medicinei
are studii limitate și dovezi pe care să se bazeze luarea deciziilor și, acolo unde dovezile sunt
limitate, acest ghid oferă consensul opiniilor experților pentru a ghida profesioniștii din domeniul
sănătății. Ghidul include definițiile CTR-CVT (Secțiunea 3) și oferă o abordare personalizată a
îngrijirii bazată pe evaluarea de bază a riscului de toxicitate CV (Secțiunea 4) și noi protocoale
pentru supravegherea CV în timpul tratamentului cancerului (Secțiunea 5)[1]. Managementul
CTR-CVT acut este abordat în Secțiunea 6, unde pacienții cu cancer activ sunt cei care primesc
tratament anticancer. Pe parcursul acestor secțiuni, luarea deciziilor depinde de raportul
risc/beneficiu al eficacității tratamentului oncologic și de severitatea și impactul CTR-CVT.
Îndrumări sunt oferite pentru primele 12 luni după finalizarea tratamentelor cardiotoxice
(Secțiunea 7), când pot apărea BCV subacute și când sunt revizuiți pacienții care au dezvoltat
CTR-CVT în timpul tratamentului pentru cancer. Diagnosticul și gestionarea complicațiilor CV
pe termen lung ale tratamentelor oncologice anterioare, peste 12 luni de la finalizarea
tratamentelor cardiotoxice, și integrarea în strategia globală de supraviețuire pentru
supraviețuitorii de cancer (CS) sunt prezentate în Secțiunea 8 cu noi recomandări de
supraveghere pe termen lung pentru - pacienti cu risc. În secțiunea 9, se referă populațiilor
speciale în care bolile cardiovasculare sunt cauzate direct de cancer sau în care sunt necesare
considerații speciale. Secțiunea 10 oferă informații pentru implicarea pacienților în propria
îngrijire. Secțiunea finală evidențiază rolul ESC și al Consiliului ESC de Cardio-Oncologie
(ESC-CCO). Riscul CTR-CVT este o variabilă dinamică, iar riscul se modifică pe parcursul căii
de îngrijire. Riscul absolut de CTR-CVT este important pentru a înțelege și a echilibra beneficiul
absolut al tratamentului pentru cancer înainte și în timpul tratamentului. Cu toate acestea, riscul
CTR-CVT poate fi influențat de mai multe variabile, inclusiv implementarea tratamentelor de
prevenție primară, optimizarea BCV preexistente, doza, frecvența și durata tratamentului
oncologic, apariția complicațiilor CV în timpul tratamentului și severitatea acestora și în CS. ,
tratamentul total cumulat primit, timpul de la tratament și interacțiunea cu alte boli
cardiovasculare.
Ideile de bază a acestui ghid:
◦ Managementul pacientului oncologic cu probleme cardiovasculare sau celor care vor
apărea ulterior terapiei anticancer.
◦ Această noua abordare este importantă, fiindcă tot mai mulți pacienți supraviețuesc
cancerului și în ultimii ani o importanță semnificativă a obținut tratamentul reacțiilor
adverse, chiar și a apărut o noua disciplină ”Cardio-oncologie”.[2,3]
◦ Planificarea tratamentului antineoplazic bazându-se pe risc/beneficiu și toxicitate
cardiacă, pentru ca pacientul să primească tratamentul anticancer în siguranță,
minimalizând riscurile și complicațiile cardiotoxice dea lungul tratamentului. [3]

Fig 1. Căi de îngrijire cardio-oncologică. BP, tensiunea arterială; CS, supraviețuitori de

cancer; CTR-CVT, toxicitate cardiovasculară legată de terapia cancerului; CV,
cardiovasculare; CVD, boli cardiovasculare; CVRF, factori de risc cardiovascular; ECG,
electrocardiogramă; ESC, Societatea Europeană de Cardiologie; HbA1c, hemoglobină
glicata; HFA, Asociația pentru insuficiență cardiacă; ICOS, Societatea Internațională de
Cardio-Oncologie; NP, peptide natriuretice; RT, radioterapie; TTE, ecocardiografie
transtoracică. a O supraveghere CV în funcție de riscul inițial de toxicitate CV, tipul de
cancer, stadiul cancerului și terapia cancerului. b Evaluarea riscului CTR-CVT este
recomandată în primul an după tratamentul cancerului cardiotoxic pentru a stabili un plan de
îngrijire de urmărire pe termen lung. c Trebuie luată în considerare utilizarea instrumentelor
de evaluare a riscului HFA-ICOS pentru a evalua riscul CTR-CVT la pacienții cu cancer
 programați să primească terapie cardiotoxică anticancer. Evaluarea clinică și ECG sunt
recomandate la momentul inițial la toți pacienții cu cancer și ecocardiografie, biomarkeri
cardiaci sau alte teste imagistice cardiace la pacienții selectați, în funcție de riscul de
toxicitate CV inițial și tipul de tratament pentru cancer. d Se recomandă trimiterea la cardio-
oncologie atunci când este disponibilă, în mod alternativ, pacienții trebuie îndrumați către un
cardiolog specializat cu experiență în gestionarea CVD la pacienții cu cancer. e Evaluarea
anuală a riscului CV (inclusiv revizuirea clinică, TA, profilul lipidic, HbA1c, ECG și NP) și
gestionarea CVRF este recomandată în CS care au fost tratați cu un medicament pentru
cancer potențial cardiotoxic sau RT la un volum care expune inima.

2. Literatura de specialitate
Principiul care stă la baza cursului dinamic al dezvoltării CTR-CVT la pacienții cu cancer este că
riscul absolut depinde de riscul lor inițial și de modificările cu expunerea la terapii cardiotoxice
în timp [4]. Acest lucru a fost recunoscut în modelele conceptuale, cu stratificarea riscurilor,
instrumente concepute pentru a clasifica pacienții cu cancer în risc scăzut, moderat, înalt și foarte
înalt de complicații CV înainte de începerea tratamentului. Acestea au fost publicate de Asociația
pentru insuficiență cardiacă (HFA) a ESC în colaborare cu Societatea Internațională de Cardio-
Oncologie (ICOS) [5,6]. Severitatea, durata și tipul de manifestare a CTR-CVT variază în funcție
de tip de malignitate și tratamentul cancerului. Riscul în sine poate fi înțeles în două moduri: (1)
probabilitatea apariției sale și (2) severitatea complicației. De exemplu, este foarte probabil ca un
pacient să experimenteze un CTR-CVT, dar dacă acest eveniment este ușor, tratamentul
oncologic ar trebui să continue. În schimb, un pacient cu probabilitate scăzută ar putea fi în
continuare cu risc ridicat în funcție de severitatea evenimentului, ceea ce ar duce la întreruperea
tratamentului pentru cancer, de ex. o scădere semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului
stâng (LV) la 40% la chimioterapia cu antracicline. Cronologia acestor evoluții poate fi, de
asemenea, destul de diferită. După ce tratamentul cancerului cardiotoxic a fost finalizat, se
recomandă o nouă evaluare a riscului pentru a stabili diferite strategii pe termen lung ale sănătății
CV. Aceste traiectorii sunt influențate de efectele toxice permanente CV și de leziunile cardiace
sau vasculare ale unor terapii pentru cancer, CVRF legate de pacient, factorii de mediu și factorii
de stres (de exemplu, infecții virale acute). Scopul ar trebui să fie de a personaliza abordările
pentru a minimiza CTR-CVT și pentru a îmbunătăți atât rezultatele tratamentului cancerului, cât
și ale bunăstarea CV.
Mai multe terminologii și definiții au fost propuse anterior pentru a descrie spectrul CTR-CVT,
ceea ce duce la inconsecvențe în diagnostic și management. Necesitatea de a armoniza aceste
definiții a fost adesea declarată și recunoscută și a dus la definițiile internaționale recente ale
CTR-CVT susținute de acest ghid [1]. Tabelul de mai jos se va concentra pe definiții consensuale
pentru cardiomiopatie și insuficiență cardiacă (IC), miocardită, toxicități vasculare, hipertensiune
arterială, aritmii cardiace și prelungirea intervalului QT corectat (QTc). Definițiile altor CTR-
CVT, inclusiv bolile cardiace pericardice și valvulare (VHD), sunt aceleași cu cele utilizate
pentru populația generală de cardiologie. Pentru leziuni cardiace, cardiomiopatie și insuficiență
cardiacă, termenul descriptiv disfuncție cardiacă legată de terapia cancerului (CTRCD) este
recomandat, deoarece surprinde spectrul larg de posibile prezentări și legătura etiologică cu
domeniul larg al diferitelor terapii pentru cancer, inclusiv chimioterapia, terapie țintită pe agenți
specifici, terapii imune și radioterapie.
ACS, sindroame coronariene acute; AF, fibrilație atrială; BNP, peptidă natriuretică de tip B; BP,
tensiunea arterială; CAD, boala coronariană; CCS, sindroame coronariene cronice; CMR,
rezonanță magnetică cardiacă; cTn, troponina cardiacă; CTRCD, disfuncție cardiacă legată de
terapia cancerului; CV, cardiovasculare; ECV, fracție de volum extracelular; EMB, biopsie
endomiocardică; ESC, Societatea Europeană de Cardiologie; GLS, deformare longitudinală
globală; HF, insuficiența cardiacă; HFmrEF, HF cu fracția de ejecție ușor redusă; HFpEF,
insuficiența cardiacă cu fracția de ejecție conservată; HFrEF, insuficiența cardiacă cu fracție de
ejecție redusă; ICI, inhibitori ai punctelor de control imun; LGE, intensificare tardivă cu
gadoliniu; LV, ventricular stâng; FEVS, fracția de ejecție a ventriculului stâng; IM, infarct
miocardic; NT-proBNP, peptidă natriuretică de tip N-terminal pro-B; PAD, boala arterelor
periferice; QTcF, intervalul QT corectat folosind corecția Fridericia; SCORE2, Estimarea
sistematică a riscului coronarian 2; SCORE2-OP, Estimarea sistematică a riscului coronarian 2—
Persoane în vârstă.
a Cu FEVS și biomarkeri de diagnosticare de susținere pe baza Ghidurilor ESC 2021 pentru
diagnosticul și tratamentul IC acută și cronică [7].
b CTRCD simptomatic reprezintă IC, care este un sindrom clinic constând din simptome
cardinale (de exemplu, dispneea, edeme gambiene și oboseală) care pot fi însoțite de semne (de
exemplu, presiune venoasă jugulară crescută, raluri pulmonare și edem periferic) și a fost
împărțit în mod tradițional în fenotipuri distincte bazate pe măsurarea FEVS: ≤40%= HFrEF;
41–49%=HFmrEF; ≥50%=HFpEF.
c cTnI/cTnT.99-a percentila, BNP≥35 pg/mL, NT-proBNP≥125 pg/mL sau o nouă creștere
semnificativă față de valoarea inițială dincolo de variația biologică și analitică a testului utilizat.
d Diagnosticele clinice trebuie confirmate cu imagistica prin rezonanță magnetică sau EMB dacă
este posibil și fără a provoca întârzieri de tratament. Tratamentul cu imunosupresie trebuie inițiat
prompt în așteptarea unor teste de confirmare suplimentare la pacienții simptomatici.
e Pot fi utilizate atât troponina I cât și troponina T; totuşi, observaţiile clinice sugerează că
troponina T poate fi fals crescută la pacienţii cu miozită concomitentă şi fără miocardită [8-10]
f Conform protocoalelor locale.
g Diagnostic CMR: Pe baza criteriilor actualizate Lake Louise[11]: criteriu bazat pe T2 + criteriu
bazat pe T1 + criterii de susținere (criterii bazate pe T2: creștere regională sau globală a
intensității semnalului T2 nativ sau T2; criterii bazate pe T1: creștere regională sau globală a T1
nativ sau creștere regională sau globală a ECV sau prezența LGE; criterii de susținere:
pericardită și/sau disfuncție sistolica regională sau globală a VS).
h CMR sugestiv: îndeplinirea unora, dar nu a tuturor criteriilor modificate ale Lake Louise.
Prezența criteriilor bazate pe T2 sau T1 poate susține un diagnostic de inflamație miocardică
acută în scenariul clinic adecvat.
i SCORE2 (<70 ani), SCORE2-OP (≥70 ani) sau echivalent [12]. Stratificarea riscului CV:,50
ani: risc scăzut,2,5%,risc moderat 2,5% până la,7,5%, risc ridicat≥7,5%; 50–69 ani: risc scăzut,
5%; risc moderat 5% până la ,10%; risc ridicat ≥10%; ≥70 de ani: risc scăzut ,7,5%, risc moderat
7,5% până la ,15%, risc ridicat ≥15%.
j QTcF 480–500 ms: corectați cauzele reversibile, minimizați alte medicamente care prelungesc
intervalul QT, închideți monitorizarea QTcF. Se recomandă corectarea Fridericia
(QTcF=QT/3√RR) [13].
Evaluarea riscului la sfârșitul tratamentului identifică în mod ideal acele CS cu risc ridicat, care
necesită supraveghere CV pe termen lung, pe baza următoarelor criterii (Tabelul 10):
(1) Risc inițial ridicat sau foarte ridicat pe baza instrumentelor de evaluare a riscurilor HFA-
ICOS
(2) Terapia cancerului cardiotoxic cu risc ridicat de complicații CV pe termen lung .
(3) CTR-CVT moderat sau sever diagnosticat în timpul tratamentului cancerului
(4) Noi anomalii ale funcției cardiace detectate prin ecocardiografie, noi biomarkeri serici
cardiaci crescuti sau simptome CV noi detectate la evaluarea la sfârșitul terapiei (3 sau 12 luni
după tratament).

Momentul primei evaluări CV după tratamentul cancerului cardiotoxic depinde de riscul definit
de evaluarea CV inițială, tipul de terapie pentru cancer și dacă CTR-CVT a fost diagnosticat în
timpul tratamentului. La pacienții asimptomatici cu risc ridicat (Tabelul 10), ecocardiografia și
biomarkerii serici cardiaci sunt recomandate la 3 și 12 luni după terminarea terapiei pentru
cancer. La pacienții asimptomatici cu risc moderat (în funcție de stratificarea inițială a riscului de
toxicitate CV), ecocardiografia și biomarkerii serici cardiaci trebuie luați în considerare în decurs
de 12 luni după terminarea terapiei pentru cancer. La pacienții asimptomatici cu risc scăzut (în
funcție de stratificarea inițială a riscului de toxicitate CV), ecocardiografia și biomarkerii serici
cardiaci pot fi luați în considerare în decurs de 12 luni de la terminarea terapiei pentru cancer.
Toți pacienții care au început terapii CV (IEC-I/ARA/inhibitori ai receptorului de angiotensină-
neprilizină, beta-blocante, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, inhibitori ai
cotransportatorului sodiu-glucoză 2, medicamente antihipertensive, medicamente antiaritmice,
terapii antiplachetare, statine) pentru orice CTR - CVT (în special CTRCD) ar trebui să aibă o
evaluare clinică, ECG, ecocardiografie și biomarkeri serici cardiaci (dacă disfuncția sistolica
VS/IC reprezintă un risc potențial) la 3, 6 și 12 luni după terminarea tratamentului pentru cancer.
O abordare bazată pe MDT a îngrijirilor paliative și de sfârșit de viață pentru pacienții cu cancer
cu IC sau alt CTR-CVT ar trebui să se concentreze pe ameliorarea simptomelor, conform
Ghidurilor ESC generale.

3. Concluzii
• Un principiu călăuzitor al cardio-oncologiei este integrarea, iar furnizorii de cardio-oncologie
trebuie să aibă cunoștințe despre domeniul larg de cardiologie, oncologie și hematologie.
Comunicarea între diferiți profesioniști din domeniul sănătății este esențială
• Programele de cardio-oncologie facilitează tratamentul cancerului, reducând la minimum
întreruperile inutile ale terapiei cancerului și CTR-CVT pe întregul continuum de îngrijire a
pacientului.
• Există o nouă definiție internațională a CTR-CVT (Tabelul 3).
• Riscul de toxicitate CV este o variabilă dinamică. Acest ghid este structurat pentru a oferi o
abordare personalizată a îngrijirii bazată pe riscul inițial de toxicitate CV. Se recomandă o
evaluare inițială a riscului CV pentru toți pacienții cu cancer programați să primească o terapie
anticancer cu potențial cardiotoxică
• Prevenirea primară a toxicității CV prin terapia cancerului are ca scop evitarea sau reducerea la
minimum a dezvoltării CTR-CVT la pacienții fără BCV.
• Prevenția secundară se referă la intervenții la pacienții cu BCV preexistente, inclusiv CTR-
CVT anterioare sau noi.
• Se recomandă definirea și furnizarea unui plan adecvat de prevenire și supraveghere pentru
potențialele complicații CV. Managementul optim al CVRF și al BCV preexistente este
obligatoriu pentru a facilita terapia cancerului și pentru a îmbunătăți prognosticul pacienților.
• Sunt furnizate căi detaliate de monitorizare în timpul terapiei pentru cancer - inclusiv
ecocardiografia 3D, GLS și biomarkeri cardiaci - pentru a detecta toxicitatea CV pe baza
terapiilor specifice pentru cancer și a riscului de toxicitate CV de bază.
• Recomandările de tratament pentru CTRCD în timpul și după terapia cancerului depind de
severitatea și simptomele CTRCD.
• Este încurajată utilizarea unui algoritm structurat pentru a ghida deciziile privind
managementul anticoagulării la pacienții cu cancer care se prezintă cu FA sau TEV ce cuprinde
evaluarea după acronimul TBIP.
• După finalizarea tratamentului pentru cancer, concentrarea echipei de cardio-oncologie se mută
către coordonarea urmăririi pe termen lung. Aceasta începe cu o evaluare de „încheierea
tratamentului” în primul an după tratament, analizând pacienții cu cancer care au primit terapii
anticancer cardiotoxice pentru a-și reevalua riscul de toxicitate CV și pentru a ghida planificarea
supravegherii pe termen lung.
• Un nou algoritm este furnizat pentru a ghida renunțarea la medicația CV în CS.
• Pacienții cu cancer, SC și familia/îngrijitorii pacientului ar trebui să primească îndrumări pentru
a promova un stil de viață sănătos și pentru a recunoaște și raporta semnele și simptomele BCV,
pentru a primi un tratament prompt și eficient, fără a interfera cu tratamentul lor împotriva
cancerului.
• Pacienții trebuie să primească sprijin psihologic atunci când este necesar și informații clare și
exacte despre starea lor pentru a juca un rol activ în gestionarea tratamentului și pentru a crește
aderența la tratamentele pentru cancer și cel cardiac.
4. Bibliografie
1. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, Barac A, Blaes A, Cardinale D, et al. Defining
cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society
(IC-OS) consensus statement. Eur Heart J 2022;43:280–299.
2. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, Asteggiano R, Galderisi M,
et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity
developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J
2016;37:2768–2801.
3. Lancellotti P, Suter TM, López-Fernández T, Galderisi M, Lyon AR, Van Der Meer P, et
al. Cardio-oncology services: rationale, organization, and implementation. Eur Heart J
2019;40:1756–1763.
4. Gilchrist SC, Barac A, Ades PA, Alfano CM, Franklin BA, Jones LW, et al Cardio-
oncology rehabilitation to manage cardiovascular outcomes in cancer patients and
survivors: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation
2019;139:e997–e1012.
5. Lyon AR, Dent S, Stanway S, Earl H, Brezden-Masley C, Cohen-Solal A, et al. Baseline
cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer
therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology
Study Group of the Heart Failure Association of the European Society. Eur J Heart Fail
2020;22:1945–1960.
6. Battisti NML, Andres MS, Lee KA, Ramalingam S, Nash T, Mappouridou S, et al.
Incidence of cardiotoxicity and validation of the Heart Failure Association– International
Cardio-Oncology Society risk stratification tool in patients treated with trastuzumab for
HER2-positive early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2021;188:149–163.
7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur
Heart J 2021;42:3599–3726.
8. Jaffe AS, Vasile VC, Milone M, Saenger AK, Olson KN, Apple FS. Diseased skeletal
muscle: a noncardiac source of increased circulating concentrations of cardiac troponin T.
J Am Coll Cardiol 2011;58:1819–1824.
9. Schmid J, Liesinger L, Birner-Gruenberger R, Stojakovic T, Scharnagl H, Dieplinger B,
et al. Elevated cardiac troponin T in patients with skeletal myopathies. J Am Coll Cardiol
2018;71:1540–1549.
10. Delombaerde D, Vervloet D, Franssen C, Croes L, Gremonprez F, Prenen H, et al.
Clinical implications of isolated troponinemia following immune checkpoint inhibitor
therapy. ESMO Open 2021;6:100216.
11. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al.
Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert
recommendations. J Am Coll Cardiol 2018;72:3158–3176.
12. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021ESC
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J
2021;42:3227–3337.
13. Vandenberk B, Vandael E, Robyns T, Vandenberghe J, Garweg C, Foulon V, et al. Which
QT correction formulae to use for QT monitoring? J Am Heart Assoc 2016;5:e003264.