Accidentul ischemic tranzitoriu

Un accident ischemic tranzitoriu (AIT) precede, cel mai adesea cu 48 de ore, apariia unui accident
vascular cerebral (AVC) n 20% din cazuri. El reprezint deci o urgen diagnostic i terapeutic, oferind
o ans unic de a aplica tratamentele adecvate care permit reducerea riscului de apariie a unui AVC
constituit. AIT rmne totui o manifestare patologic neurovascular dificil de identificat, avnd o
aparen benign, ce rmne puin cunoscut publicului i medicilor.
Ce este un AIT?
AIT este definit astzi ca un episod scurt al unei disfuncii neurologice urmare a unei
ischemii focale cerebrale sau retiniene, ale crei simptome clinice au o durat de timp sub
o or, fr proba unui infarct cerebral acut. Datele noi se refer la durata simptomelor, care a fost
apreciat la mai puin de o or i o imagerie cerebral obligatorie pentru eliminarea unui infarct cerebral
constituit, recent.
Care este frecvena AIT?
Frecvena AIT este dificil de evaluat, avnd n vedere obligativitatea utilizrii criteriilor clinice
(modificate n timpul anilor), modalitile de explorare radiologic, caracteristicile populaiei, calitatea
investigatorilor etc. n Frana, de exemplu, se estimeaz o inciden a AIT de 0,5 pn la 1/1.000 de
locuitori/an, sau 30 pn la 60.000 de cazuri n fiecare an, la 3/4 din subiecii de peste 75 de ani.
Populaia cea mai atins este cea masculin.
Care sunt elementele diagnosticului clinic?
Prin definiie, examenul neurologic este normal, doar interogatoriul pacientului i/sau anturajul pot
oferi informaii. Tabloul clinic cuprinde simptome evocatoare ale unui AVC n teritoriul carotidian, n
care principalele manifestri sunt cecitatea monocular, tulburrile de limbaj (afazie), tulburri
motorii i/sau senzitive unilaterale atingnd faa i/sau membrele i simptome evocatoare pentru
un AVC n teritoriul vertebro-bazilar, n care principalele manifestri sunt pierderea de vedere ntrun hemicmp vizual homonim sau bilateral (cecitate cortical), tulburri motorii/senzitive bilaterale sau
n bascul atingnd faa/membrele.
Alte simptome sunt compatibile cu un AIT, n special cnd se asociaz ntre ele (vertij, diplopie,
disartrie, tulburri de deglutiie, pierderi de echilibru, tulburri senzitive care nu ating dect o parte a
unui membru. Cteva caracteristici orienteaz ctre un veritabil AIT: instalarea brusc (sub un
minut); absena antecedentelor similare; absena semnelor aspecifice (lipotimie, confuzie
sau stare de ru). n realitate, diagnosticul este nc subiectiv i dependent de operator. Astfel, la
pacienii care prezint semne focale tranzitorii, considerai drept AIT n medicina general sau n urgen,
neurologul nu va reine un mecanism vascular dect la mai puin de un caz din dou i chiar n cazul
neurologilor antrenai, concordana diagnostic rmne mediocr.
Care sunt diagnosticele difereniale?
Unele sunt frecvente i specifice neurologice, precum migrena cu aur, crizele focale, amnezia global
tranzitorie sau vertijul poziional paroxistic. Altele sunt mai rare, precum atingerea sistemului nervos

periferic, miastenia, narcolepsia sau n mod excepional paralizia periodic. Alte erori diagnostice apar
uneori cu privire lasincopa de origine cardiac, hipoglicemia, confuzia de origine metabolic, tulburri
de origine psihogen etc. Anumite deficite tranzitorii vor beneficia n mod special de rezultatele
examinrilor imagistice cerebrale, deoarece acestea pot evidenia patologii diverse precum scleroza n
plci, tumori cerebrale, malformaii vasculare, hematom subdural sau hemoragie meningee. n ceea ce
privete scderea acuitii vizuale, trebuie eliminat diagnosticul de glaucom acut, edem papilar, nevrit
optic, tromboz venoas retinian, hipertensiune arterial malign etc.
Care este riscul apariiei unui AVC?
Riscul apariiei unui AVC crete n timp (3% n urmtoarele dou zile, 5% n urmtoarele apte zile, 8%
n urmtoarele 30 de zile i 10% dup trei luni), d
ar majoritatea AVC-urilor apar n primele 72 de ore. Acest risc foarte heterogen a condus la evaluarea
importanei fiecrui factor, utiliznd un anumit scor cum este scorul ABCD, ce poate varia de la 0 la 7 (v.
tabel).
Acest scor simplu, reproductibil i validat n populaii diverse are o relativ valoare diagnostic, dac
avem n vedere raportarea la adevratele atacuri ischemice tranzitorii. El are totui i o valoare
prognostic, stratificnd riscul unui eventual AVC, a crui severitate va fi corelat cu scorul ABCD, durata
spitalizrii i costul global. Valoarea predictiv este bun pentru scorurile crescute i atunci cnd pacienii
sunt examinai i de medicii non-specializai. Este indispensabil de a completa scorul ABCD cu rezultatele
investigaiilor paraclinice.
Care este bilanul explorrilor n faa unei suspiciuni de AIT ?
Trebuie s existe o rigoare cu privire la depistarea de urgen a etiologiei accesibile unui tratament, n
primul rnd n cazul stenozelor carotidiene i al fibrilaiei atriale. Aceasta comport un bilan biologic
uzual, ECG, imagerie cerebral i evaluarea vaselor cervicale i intracraniene. Dac tomografia
computerizat cerebral (CT) asociat examenului Doppler al vaselor cervicale se recomand de rutin,
este nc necesar, adesea, un examen IRM (asociat unui angio RM). IRM, n 40% din cazuri arat
hipersemnale n difuzie corespunznd unor mici infarcte recente sauministrokes. Aceasta face distincia
fa de AIT, dar prezena semnalelor valideaz originea vascular a simptomelor i justific un bilan
etiologic i un tratament adecvat.
Dou elemente au important valoare diagnostic: Prezena hipersemnalelor n difuzie crete de opt
ori riscul unui nou AVC la 90 de zile ntre multiple cauze ale AIT se afl prezena unei stenoze arteriale
ateromatoase (n special carotidian) care comport riscul cel mai ridicat al unui AVC precoce, corelat cu
severitatea acestei stenoze, oblig la o explorare vascular imediat (v. fig.) Realizarea
unei ecocardiografii transtoracice sau transesofagiene va fi avut n vedere (n funcie de context), cu
necesitatea unui bilan al bolii ateromatoase, al crei marker excelent este AIT.
n ce interval?
O explorare imediat este propus la pacienii vzui la 72 de ore dup AIT i scorul ABCD este peste 2
(SUA) sau 3 (Anglia). n alte centre, o evaluare mai puin urgent, bazndu-se pe consultaii externe (27
zile) va putea fi luat n consideraie. Totui, un scor ABCD mai puin ridicat poate s ne dea o fals
siguran i dac diagnosticul de AIT a fost bine confirmat de un neurolog, investigaiile rapide sunt
indispensabile.
n care structuri?

Indiferent de locul unde se va efectua bilanul (clinica de AIT, spitalizare de zi, unitate de terapie
intensiv neurovascular, unitate de stroke), trebuie efectuate imediat urmtoarele: accesul la o
expertiz neurovascular, realizarea explorrilor (cerebrovasculare i cardiologice),
nceperea tratamentelor, transferul imediat n unitatea de stroke pentru tromboliz dac
un AVC survine precoce.
Care este tratamentul adecvat?
Acesta va fi adaptat rezultatelor bilanului etiologic, fiind privilegiat tratamentul chirurgical urgent al
unei stenoze carotidiene de origine ateromatoas (al crui beneficiu este mai mic dup dou sptmni),
aplicarea anticoagulantelor n caz de fibrilaie atrial i asocierea la o mare parte din pacieni de
antiplachetare, antihipertensive i statine.
Care este beneficiul ateptat?
O evaluare rapid i precoce a AIT, care permite nceperea unui tratament adaptat, reduce riscul de
AVC la 3 luni cu 80%. Rmne a se demonstra totui dac acest beneficiu se menine pe termen lung.
Aceast practic este rentabil i n termeni de sntate public, deoarece reduce considerabil durata
spitalizrii, dei alegerea pacienilor pentru spitalizare este delicat din cauza limitelor scorului ABCD i
necesitii de completare cu datele IRM i etiologice, de care nu dispunem nainte de nceperea
tratamentului.
Ce ne poate aduce viitorul.
Validarea n populaie i n cazul practicii diferiilor specialiti i a altor scoruri predictive foarte
recent elaborate, care integreaz n special datele radiologice.
Demonstraia eficacitii pe termen scurt a strategiilor terapeutice bazate pe utilizarea acestor scoruri.
Dezvoltarea structurilor de evaluare rapid, permind un acces facil, dar reglat n echip de neurologi
i radiologi, alturi de alte explorri complementare indispensabile.

Sursa: http://www.viata-medicala.ro/

Luta Elena Andreea

cls a III-a A