Abrevieri

AS-atriul sîng

AD-atriul drept

TC-Tomografie Cardiacă

Eco-Ecografie

EROA-aria orificiului regurgitant

IM-infarct cardiac

IRM-Imagistica prin Rezonanță Magnetică

PISA-suprafața de izovelocitate proximală

RM-regurgitare mitrală

SM-stenoză mitrală

TTE-ecografie transtoracica

TEE-ecografie transesofagiană

VD-ventricolul drept

VM-valva mitrală

VS-ventricolul sting
 INTRODUCERE

Actualmente, bolile cardiovasculare reprezinta una din principalele cauze a mortălitații în

lume. Deși leziunile aterosclerotice și miocardice sunt în fruntea listei bolilor cardiovasculare,
stările patologice ale valvelor cardiace reprezintă un grup semnificativ de afecțiuni. Una dintre
cele mai des întilnite cauze ale valvulopatiilor cardiace este febra reumatrismala, care rămâne o
povară semnificativă pentru Sistemul sănătații în țările în curs de dezvoltare, inclusiv Republica
Moldova. Cu toate acestea, în țările industrializate, boala reumatică a scăzut substanțial, iar
cauza principal al valvulopatiile cardiace este de origine degenerativă . Odată cu îmbătrânirea
populației, se înregistreaza tot mai mulți pacienți ce suferă de complicații legate de bolile
cardiace valvulare. Prin urmare, studierea si diagnosticul maladiilor valulare cardiace reprezint o
ramura importanta în domeniul medical contemporan.

Aparatul valvei mitrale (VM) este o structură dinamică care are interacțiuni complexe cu
anatomia înconjurătoare. Afectarea oricărui component al valvei propriu-zise cît și a
structurilor anatomice înconjurătoare poate duce la asa patologii precum insuficiență valvulvei
mitrale (RM) sau stenoza mitrală(SM). RM este una dintre cele mai frecvente tulburari cardiace
valvulare ,iar cresterea speranței de viață a populației presupune și o crestere a incidenței RM .
Se presupune că în urmatoarele decenii numărul pacienților cu RM care necesită spitalizare sau
intervenție va crește brusc .

Diagnosticarea și gestionarea RM este adesea provocatoare și necesită o abordare complexă care

să integreze mai multe aspecte privind istoricul bolii, examenul fizică și nu în ultimul rind, date
imagistice.  Diagnosticarea reprezintă primul pas în managementul corect al RM și ținind cont de
complexitatea sistemului valvular, evaluarea valvelor cardiace regurgitante și stenotice în toate
centrele de cardiologie se descriu prin imagistica cardiaca .Cu ajutorul  imagisticii cardiace se
pot evalua mai multe puncte importante in diagnosticul valvulopatiilor ,asa cum sunt:

morfologia valvei ;

 hemodinamica valvulara;
 semne de remodelare cardiacă; 
 prezența afectarii strucrurilor adiacente
 prevenirea stărilor de urgență cadrdiovasculare etc.
 Din pacate, nu exista o măsura unică care ar putea relata complet stadiul RM, orientările actuale
propun integrarea criteriilor calitative și cantitative pentru gradarea severitatea RM.
Ecocardiografia cardiacă reprezintă tehnică de primă linie pentru diagnostic RM și este pilonul
principal pentru evaluare și supravegherea în dinamica pentru majoritatea cazurilor. Cu toate
acestea, alte modalități ca Imagistica prin Rezonanța Magnetica (IRM) ,Tomografia
computerizată a cordului (TC), sunt utilizate în cazul în care imagistica prin ecocardiografie
este suboptimă și sunt necesare informații complementare, în special pentru a evalua la timp și
cît mai exact a riscuriloe RM ,cît și luarea deciziilor clinice în ceea ce privește intervenția
chirurgicală .

Decizia de a suferi o intervenție chirurgicală a valvei mitrale reprezintă o grea încercare atît
pentru medic cît și pentru pacient deoarece,procedura este foarte invazivă și pe lînga reducerea
problemei de bază, poate expune pacientul unui șir de riscuri destul de importante. . Pentru a
evita cît mai mult posibil complicațiile este necesară o investigare complexa cu rezulte exacte.
24

Modificările recente în ghidurile de tratament recomandă intervenția chirurgicală la pacienții

asimptomatici,dat find lipsa simtomatologiei nu exclude prezenta patologiei ci doar stadiul iițial
al bolii,considerat stadiul recomandat pentru ase efectua intervenția chirurgicala

Discrepanță dintre gradul severității RM obținute prin ecografie transtoracica 2D și IRM a fost
raportată recent în mai multe studii clinice care claseaza IRM drept o metodă alternativă
reproductibilă și mai precisă pentru cuantificarea severitații RM., În această lucrare ne
propunem sa evaluam datele publicate in aceste articole și sa formam o concluzie generala în
ceia ce privește compararea eficacitații metodelor IRM si Ecografie în procesul de stabilire a
gradului de severitate a RM.

[Link] [Link] fizio-anatomice, patologice și diagnosticul imagistic

1.1Anatomia valvei mitrale (VM)

Cunoasterea precisa a anatomiei valvei mitrale și interpretarea corectă a studiilor

ecocardiografice sunt esențiale în înțelegerea mecanismelor de regurgitare și stenoza, stabilirea
localizrii disfunctiei cuspelor și stabilirea planului de tratament.

În ciuda unei aparenţe de simplă supapă cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din
inima stîngă prin închiderea şi deschiderea orificiului dintre atriu și ventricolul sting, valva
mitrala este o structură complexă la funcționarea căreia contribuie mai multe elemente
anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular,cuspelor mitrale anterioară şi posterioară,
coardele tendinoase, muşchii papilari ai VS). Acestea acționează ca un tot întreg pentru
îndeplinirea funcţiei valvei mitrale. În structura sa se întîlnesc elemente nervoase, fibre de
collagen, fibroblaşti, fibre muscular netede şi endoteliu diferit pe faţa atrială şi pe faţa
ventriculară.

Figura [Link] mitrală și structurile adiacente [7]

Notă:(A) AC-comisură anterioară; PC-comisură posterioară.Aortic valve-valava aortica,Left

corornary artery-artera coronară stingă,Right fibrous trigone-triunghiul fibros sting, Left fibrous
trigone-triunghiul fibros sting  Bundle of His-fascicolul His, Circumflex artery-arterea
circumflexa,Annulus-inel,Coronar sinus-sinusul coronarian,Anterior leaflet-cuspa anterioara,
Posterior le aflet-cuspa posterioara

( B ) Cuspele valvei mitrale, fiecare dintre ele constând de obicei din trei segmente discrete sau
scoici. Acestea sunt desemnate A1, A2 și A3 pentru cuspa anterioră și P1, P2 și P3 pentru cuspa
posterioră.

 ( C ) Primary cord-Cordele primare sunt atașate la marginea liberă a prospectului supapei, iar
Secondary cord-cordele secundare sunt atașate la suprafața ventriculară a valvei,Papilar muscule-
muschii papilari.  . 
Sursa [Link]

1.2 Etiologie RM
Regurgitația mitrală (RM), una dintre cele mai frecventă boală cardiacă valvulară,  este definită
ca o inversare anormală a fluxului sanguin din ventriculul stâng în atriul stâng. Este cauzată de
afectarea oricărei părți a aparatului valvei mitrale, care cuprinde inelul mitral, cupsele mitrale
choardele tendinoase și mușchii papilari.

Etiologia regurgitării mitrale este destul de variantă și caracterizează în mare parte forma clinică
a bolii și momentul apariției și evoluția.[16]

Cauzele insuficienței mitrale acute (RM) include:

 boala coronariană,
 endocardita infecțioasă,
 ruptura chordae tendineae (ca și în cazul bolii mixomatoase),
 chirurgia valvulară și alte afecțiuni.

Cauzele RM cornice sunt mai variate și includ următoarele:

 Boală cardiacă reumatică

 Lupus eritematos sistemic
 Sclerodermie
 Degenerescenta mixomatoasa (prolapsul valvei mitrale, sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan)
 Calcificarea inelului valvei mitrale
 Endocardită infecțioasă (poate afecta valvele mitrale normale, anormale sau protetice)
 Ruprura coardelor tendinoase (traumatisme, prolaps de valvă mitrală, endocardită,
spontană)
 RM funcțional (dilatarea inelului valvei mitrale, legarea anormală a pliantelor datorită
măririi cavității VS și întinderea mușchilor papilari și a cordelor [cardiomiopatii dilatate,
dilatare anevrismală a ventriculului stâng])
  Cardiomiopatie hipertropica
 Mișcarea anterioară sistolică a valvei mitrale
 Congenitale (fisuri ale valvei mitrale, fenestrații ale valvei mitrale, anomalie a valvei
mitrale parașute)
 Legate de medicamente (ergotamină, metisergidă, pergolidă, medicamente anorexiante)

[Link]

1.3 Fiziopatologie

Regurgitarea mitrala se caracterizeaza prin o crestere a presiunii în AS ,acesta este datorată

unui reflux de sânge de la ventricolul sting (VS) la atriul stâng în timpul sistolei, ca urmare a
închiderii incomplete a valvei mitrale și a unui gradient de presiune între VS și atriumul stâng,
Ulterior are loc creștere presarcinii și o scădere a postsarcinii , determinând o creștere a
volumul diastolic ?vd și o scădere a volumul sistolic (Vol Sist) ?.

În stadiile incipiente ale RM, stresul peretelui ventricular stâng (VS) datorat supraîncărcării
volumului este contracarat de scurtarea în atriul stâng unde se inregistreaza o presiune
scăzută .Dacă debitul cardiac la început este menținut de aceste mecanisme compensatorii, atunci
va avea loc o evoluție de la stadiul acut la stadiul cronic compensat al RM. În stadiul compensat,
dilatarea VS menține stresul normal al peretelui și presiunile diastolice . Pacienții rămân
asimptomatici în această fază de ani de zile până la decenii. Cu toate acestea, cu RM de lungă
durată, va exista în cele din urmă o mărire progresivă a VS dincolo de cea a unui stadiu
compensat. Acest scenariu se datorează creșterii severității RM, măririi continue a camerei
compensatorii sau unei combinații a ambelor.

Mărirea progresivă a VS în sine poate provoca creșterea gradului de RM datorită geometriei

ventriculare modificate și dilatației inelare, astfel apare termenul „RM generează RM”.

Pe măsură ce acest proces continuă, apare o disfuncție ireversibilă a VS, care duce la stadiul
decompensat al RM cu simptome de insuficiență cardiacă și un prognostic slab. Important,
disfuncția ventriculară ireversibilă poate apărea înainte de apariția simptomelor

Urmatoarea etapa în ciclul patologic este cereșterea presiunii sistolice pulmonare cu afectarea
ulterioara a circuitului pulmonar și a inimii drepte. ?
1.4 Clasificarea

Clasificarea functională Carpentier

Una dintre cele mai importante și utilizate la moment clasificari ale RM ,este Calsficarea
[Link] acestei clasificari deosebim 3 tipuri functionale ale RM

Figura 2 .Clasificarea funcțională Carpentier [21]

Legenda: Type(I II IIIa IIIb)-tipul (I II IIIa IIIb)

Sursa[Link]
carpentier

Regurgitarea mitrală tip I după Carpentier  se caracterizează printr-o mobilitate normală a
pliantului. Regurgitația mitrală se datorează, de obicei, unui annul mitral dilatat și mai rar
datorită unui prospect perforat din endocardită.

Regurgitarea mitrală tip II dupa Carpentier se caracterizează printr-o mobilitate crescută a

pliantului și se datorează de obicei patologiei pliantului sau cordei. 
Regurgitarea mitrală tip III dupa Carentier  este rezultatul mobilității reduse a prospectului
și prezinta doua sublase -tipurile IIIa și IIIb.

 În regurgitarea mitrală de tip IIIa, mobilitatea prospectului este redusă atât în sistolă cât și în
diastolă. Acest lucru este de obicei observat în boala reumatismală a valvelor sau ca urmare a
radioterapiei.În tipul IIIb, regurgitarea mitrală se datorează ischemiei miocardice și / sau
remodelării

Clasificarea RM dupa gravitate se efectuiaza în baza unor criterii ecografice care sunt redate în
tabelul 1.

Tabel 1. Criterii pentru diagnosticul ecocardiografic al gravității RM 3 [7]

Ușor Moderat Grav

Regurgitare mitrală

Fracțiunea regurgitantă <30% 30–49 ≥50%

Zona orificiului regurgitant <0,20 cm 2 0,2–0,39 cm 2 ≥0,40 cm 2

 Volumul regurgitant <30 ml bate 30-59 ml bate −1 ≥60 ml bate −1

-1

[Link]

Debutul și evoluția regurgitarii mitrale poate avea mai multe [Link] sunt prezentate în
figura 3

acut primar-degenerativ
acut Primar-degenerativ

debut cronic secundra(functional)-patologia VS

Debut cronic Secundar-funcțional

Figura [Link] și evoluția regurgitării mitrale.

RM acută poate fi cauzată de orice perturbare brusca a mecanismului normal al valvei. Drept
exemple de patologie pot servi ruptura coardelor tendinoase la pacienti cu boala degenerative
preexistenta sau rupture muschilor papilari in cazul unui infarct miocardic(IM).Evolutia este
rapidă,deasemenea este caracteristic asocierea semnelor de insuficiență respiratorie acuta și
edem [Link] peretelui VS în faza acută este semnificativ scăzută,modificari la
nivel de cord nu se determina.

RM cronica are o evoluție mai îndeluangată,și în dependență de factorul provocator poate fi

clasificată în primară sau degeneratiba și secundara sau funcționala.

În RM  cronică primară ,de obicei sunt afectate mai multe componente ale aparatului valvular
care determină incompetența valvulară și insuficiență sistolică a cordului. Cea mai frecventă
cauză a RM cornice rimare în țările dezvoltate este prolapsul valvei mitrale, care are un spectru
larg de etiologie și prezentare. De exemplu,pentru  populația mai tineră se prezintă sub forma
de degenerescență mixomatoasă severă cu afectarea atât a cuspelor anterioare cât și posterioare
și a aparatului chordal (valva Barlow). Alternativ, populațiile mai în vârstă prezintă boală de
deficit fibroelastic, în care lipsa țesutului conjunctiv duce la ruperea cordului. Diferențierea
dintre aceste 2 etiologii are implicații importante pentru intervenția operatorie. Alte cauze mai
puțin frecvente ale RM cronice primare  include, bola reumatismală a cordului tulburări ale
țesutului conjunctiv, , și boli de inimă provocate de radiații. Dacă supraîncărcarea cu volumului
VS este prelungit și sever ,provoacă leziuni miocardice, I sau eventual, [Link] acest nivel
tratamentul este curative pentru a preveni agravarea .

În RM secundară cronică , valva mitrală este de obicei normal,în schimb ,este prezentă

disfuncția severa a VS,și anume dilatarea acestuia .Aceasta modificare provoacă deplasarea
mușchilor papilari, care la rândul lor determină dilatarea inelară și închiderea incomplete a
cupselor valvulare Deoarece RM este doar o componentă a bolii (disfuncția severă a VS, boala
coronariană sau boala miocardică idiopatică sunt celelalte), restabilirea competenței valvei
implica un process curative complex. În plus,diagnostic exact va fi anevoios există o subestimare
a zonei orificiului regurgitant eficient prin metoda de convergență a fluxului derivată din
ecocardiografie bidimensională datorită formei crescentice a orificiului regurgitant. Există efecte
clinice suplimentare ale unei cantități mai mici de insuficiență în prezența funcției sistolice a VS
compromise și a presiunilor de umplere crescute la momentul inițial.

1.5 Examenul clinic

Ca și în cazul oricărui diagnostic în medicina clinică,diagnosticul RM se bazează pe utilizarea

integrativă a tuturor metodelor de diagnostic. Etapa inițială in diagnosticul RM trebuie să se
bazeze pe istorie bolii și un examen fizic detaliat. Prezenta acuzelor precum oboseală sau
intoleranță la efort , fie din istoric, fie prin teste de efort, este [Link] fizic poate
detecta adesea semne foarte specifice ale RM severe, inclusiv un suflu holosistolic puternic sau ,
suflu diastolic în faza de umplere rapidă.
1.6. Diagnosticul imagistic al regurgiatri mitrale

1.6.1 Examenul radiologic

Modificarile parenchimatoase pulmonare prezente în cazul bolii valvei mitrale sunt rezultatul
fie al hipertensiunii venoase pulmonare în stenoza mitrală, fie al fluxului anormal de regurgitare
în venele pulmonare în insuficiență mitrală. Descoperirile radiografice tipice în stenoza mitrală
includ cefalizarea vasculară pulmonară; edem pulmonar interstițial, perivascular și ocazional
alveolar; hemoragie alveolară difuză; hemosideroză; și osificare pulmonară.

Descoperirile radiografice caracteristice insuficienței mitrale depind de debutul

bolii. Regurgitația acută se caracterizează prin insuficiență acută a ventriculului stâng cu
regurgitare vasculară pulmonară și edem pulmonar interstițial sau alveolar, dar mărire cardiacă
limitată. Regurgitația mitrală cronică se caracterizează prin mărirea marcată a ventriculului stâng
și dilatarea masivă a atrialului stâng, precum și semne de insuficiență ventriculară stângă. [23]

La pacienții cu SM și RM combinate, extinderea generală cardiacă și în special dilatarea AS sunt

constatări proeminente. SM predominant este sugerat de cardiomegalie relativ ușoară (în
principal îndreptarea graniței cardiace stângi) și de modificări semnificative în câmpurile
pulmonare, în timp ce RM predominant este mai probabil atunci când inima este foarte mărită și
modificările la nivelul plămânilor sunt relativ neconcordante.

[Link]
Figura [Link] cutie toracice. [22]

[Link]

1.6.2 Ecocardiografia cardiacă

Ecocardiografia este cea mai utilizată modalitate imagistică în evaluarea patologiei valvei
mitrale. Datorită naturii complexe a anatomiei valvei mitrale, evaluarea ecocardiografică a
acesteia trebui să includă o evaluare segmentară sistematică a componentelor sale anatomice
individual le, precum și a valvei ca o unitate întreagă, pentru a identifica cu precizie anomalii
patologice specifice în structura și funcția valvei. 

Ecocardiografia cardiac permite diagnosticarea cu usurință a insuficienței mitrale În schimb,

cuantificarea gradului de severitate insuficienței mitrale este mult mai dificilă. Aceasta necesită
o experiență bogata și o abordare integrală a datelor și informațiilor obținute.  Nicio metodă sau
caracteristică unică nu poate fi utilizată pentru a descrie pe deplin gravitatea insuficienței
mitrale.  Evaluarea valvei mitrale include descrierea obligatorie ale cuspelor valvulare ,a inelului
fibros și a aparatului subvalvular

Deosebim mai multe criterii ecografice care pot caracteriza RM din punct de vedere calitativ și
cantitativ .Vezi tabelul 2.

Tabelul 2. Criterii calitative și cantitative caracterizate cu ajutorul ecogardiografiei cardiace.

Calitativ (evaluare vizuală) Cantitativ

Dimensiunea jetului  (vena contracta, convergența fluxului) Metoda PISA
Dimensiunea VS (și funcția), supraîncărcarea volumului LV? Metoda volumetrică
Presiunea PA (PAs)
Morfologia valvei mitrale
 Dimensiunea atrialului stâng

O examinare ecocardiografică completă include ecocardiografia transtoracică 2D (TEE) modul

M , și ecocardiografia Doppler cu unde pulsative,continuu și color. .

Ecografia Doppler Color paote caracteriza cu usurința jetul mitral regurgitatnt care afiseaza
direct refluxul sângelui în atriul stâng . Culoarea „dominantă” a jetului corespunde direcției de
curgere (roșu-spre și albastru departe de transductor).Pentru a descrie mai detaliat jetul este
necesar sa cunoastem componenetele acestuia. [28]

 [Link]

Figura [Link] jetului regurgitant.[10]

[Link]
[Link]

Legenda: LV-ventricolul sting,LA-atriul sting,FC-zona convergenta a fluxului;VC-vena

contracta;Area-corpul jetului;

Metoda PISA (suprafața de izovelocitate proximală) este un paramentru cantitativcare utilizează

zona de convergență a fluxului proximal pentru a măsura volumul regurgitate.
 Principiul care stă la baza acestei metode este că zona de convergență a fluxului corespunde
fluxului regurgitant iar viteza fluxului sanguin crește pe măsură ce se apropie de orificiul
[Link] a calcula  cantitatea fluxului de sânge (fluxul regurgitant) este necesar să
cunoaștem raza învelișului și viteza la suprafața sa.

Debit regurgitant = 2 π r² x Va ,unde r –raza,Va-viteza la supraf

Figura 5. Metoda PISA (suprafața de izovelocitate proximală)[10]

[Link]
[Link]

Legenda:Va-viteza la suprafață,PISA radius(r)-raza suprafeței izovelocitații proximale

În cazul în care din anumite considerente imaginile sau rezultatele nu sunt destul de informative
sau este necesar un examen mai aprofundat,se poate apela la o evaluare 3D TTE și TEE care
oferă informații fiziologice și morfologice mai detaliate. 
[Link]
displayed-centrally-with_fig1_285674227

Figura [Link] 3D a supapei mitrale supapă mitrală afișată central cu supapa aortică plasată
superior,

1.6.3 Testul de efort

A ceastă metoda consta în evaluarea gradienților mitrali și a presiunilor pulmonare folosind

ecocardiografia Doppler în timpul stresului .Acesta poate fi indus de preferință prin exerciții
fizice sau medicamentos prin administrarea de dobutamină în perfuzie.Măsurarea severității și a
presiunii sistolice a arterei pulmonare înainte și după exercițiu este utilă dacă se planifică
intervenția chirurgicală, la pacienții simptomatici la care simptomele și severitatea patologiei
mitrale nu par să fie corelate,pentru a determina capacitatea funcțională, în special atunci când
simptomele sunt neclare. În plus, testarea stresului este foarte utilă în evaluarea femeilor care au
în vedere sarcina. Sarcina determină o creștere obligatorie a debitului cardiac (fluxul transmisiv),
ritmului cardiac (timpul de umplere diastolic mai scurt) și volumului total de sânge, fiecare
dintre acestea crește gradientul transvalvular VM și astfel, presiunea atrială. În consecință, multe
femei prezintă deseori simptome pentru prima dată în timpul sarcinii din cauza creșterii presiunii
venoase pulmonare (secundară creșterii presiunii atriale stângi). Testul de efort este un mod util
de a evalua cât de bine vor tolera pacienții o sarcina ,un efort ,sau poate scoate la iveala niste
probleme cardiace care înca nu se manifesta in mod normal.

1.6.4 Tomografie computerizată cardiacă.

Imagistica CT cardiacă poate furniza informații structurale utile despre valva mitrală cu
patologie, având o valoare specială în dimensionarea inelului fibros mitral și cuantificarea
gradului de calcifiere inelară. Oferă seturi de date volumetrice de înaltă rezoluție, care pot fi
post-procesate pentru a oferi vizualizări adecvate pentru diagnosticul MVP. Se poate studia
relația dintre pliante de valvă și anulare și se poate măsura gradul de deplasare a
prospectului . Un avantaj important al CT față de ecocardiografie este faptul că permite
vizualizarea structurilor anatomice adiacente, cum ar fi sinusul coronarian și arterele coronare,
care nu poate fi ușor demonstrată de alte modalități imagistice Unii au propus imagini CT pentru
cuantificarea gravității regurgitante reale, dar aceasta va rămâne probabil adjuvantă având în
vedere disponibilitatea ecocardiografiei și IRM.

1.6.5 Imagistica prin rezonață magnetică(IRM)

Imagistica prin rezonanta magnetica este capabilă să furnizeze cea mai detaliată evaluare
structurală și dinamică a valvei mitrale și a camerelor cardiace din stânga.

IRM oferă măsurători precise ale fluxului regurgitant care se corelează bine cu imagistica
Doppler cantitativă.Este, de asemenea, cea mai precisă tehnică non-invazivă pentru măsurarea a
volumelor cardiace VSF, VDF și a fost recent inclusă în ghidurile pentru imagistica în
regurgitarea valvulară.
Figura [Link] prin Rezonanță Magnetica a valvei mitrale

[Link]

Legenda:Mitral insufficiency-insuficință mitrală

În ultimii ani IRM-ul cardiac a apărut ca un instrument practic, non-invaziv pentru imagistica
cardiacă care are mai multe avantaje față de ecocardiografie. Acestea includ capacitatea de
caracterizare a țesuturilor, planuri imagistice nelimitate, nu depinde de o fereastră acustică și este
mai puțin invazivă decât ecocardiografia transesofagiană .Aspectele negative legate de acesta se
bazează pe accesibilitatea mai redusă