Sunteți pe pagina 1din 8

Comisia de chirurgie cardiovascular

a Minsterului Sntii
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATATMENT N STENOZA MITRAL
Valva mitral (VM)
In ciuda unei aparene de simpl supap cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din
inima stng prin nchiderea i deschiderea orificiului dintre AS i VS, VM (Fig. 1) este o structur
complex la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular,
valvulele mitrale anterioar i posterioar, cordajele tendinoase, muchii pilieri ai VS). Acestea
acioneaz n concert pentru ndeplinirea funciei valvei mitrale. In structura sa se ntlnesc
elemente nervoase, fibre de colagen, fibroblati, fibre muscular netede i endoteliu diferit pe faa
atrial i pe faa ventricular. Nici structura i nici funcia VM nu au fost nc complet elucidate.
Fig. 1 Anatomia valvei mitrale
Inchiderea valvei mitrale depinde n principal de
integritatea anatomic a celor 2 valvule (anterioar i
posterioar, aceasta din urm cu 3 poriuni, P1, P2, P3
dup cum au fost descrise de Carpentier). Prin apoziia
lor, prin coaptare realizeaz nchiderea, competena
orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost apreciat la 5
7 cm2 (mai mic la femei, mai mare la brbai).
Suprafaa sumat a celor 2 valvule este de 14 cm2., deci
dublul orificiului mitral normal. La sfritul diastolei, dup
umplerea ventricular, cele 2 valvule sunt mobilizate una
ctre cealalt pn la apropiere, pentru ca apoi sistola
ventricular s le pun n tensiune pentru nchiderea
etan a orificiului mitral. Contracia muchilor pilieri
(anterior i posterior), care se scurteaz cu pn la 20 %,
contribuie de asemenea la competena valvei mitrale.
Deschiderea valvei mitrale are loc prin mobilitatea
valvulelor mitrale legat de pliabilitatea intrinsec i
contribuia fluxului sanguin din inima stng, realizat de
contracia atrial stng, relaxarea diastolic a VS (
aspiraia VS) i mobilizarea valvulelor mitrale n direcii opuse. Incizurile dintre P1, P2 i P3 ale
valvulei posterioare precum i comisurile dintre cele 2 valvule (antero-lateral i postero-medial)
favorizeaz deschiderea larg i rapid a valvei mitrale la nceputul diastolei.
Contracia sistolic a peretelui VS posterior condiionat de o circulaie coronara adecvat
prin artera circmflex stng contribuie la micorarea orificiului mitral n sistol cu pn la 36%, astfel
ca celelate elemente anatomice descrise s poat asigura nchiderea etan a orificiului mitral.
Leziuni stenotice ale arterei circomflexe stngi cu ischemie i diminuarea contractilitii peretelui
posterior al VS modific echilibrul complex al funciei valvei mitrale i conduce la apariia
insuficienei mitrale ischemice.
Cauze care interfereaz cu structura i funcia valvei mitrale genereaz apariia unor boli
valvulare: stenoza i insuficiena mitra-l, ca leziuni izolate sau asociate, mixte. Malformaii
1

congenitale (cum sunt cele din canalul atrioventricular comun, parachute mitral valve), leziuni
produse de reumatismul poliarticular acut (stenoza mitral, insuficiena mitral, leziuni mixte), tumori
mixoame atriale stngi, edocardita acut bacterian sunt cauze de reducere a orificiului mitral i n
consecin produc semne de SM.
Dei bolile valvulare de origine reumatic au sczut ca inciden- n rile dezvoltate, ele
continu s fie cauza unor morbiditi i mortaliti semnificative n ntrega lume (2). In rile n curs
de dez-voltare se ntlnesc stenoze mitrale la adolesceni i aduli cu toat profilaxia reumatismului
poliarticular acut practicat de mai multe decenii n aceste ri.
Stenoza valvei mitrale const n reducerea suprafeei orificiului la valori sub 2,5 cm2 (fa de
4 6 cm2 valoare normal) prin ngro-area valvulelor, sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea i
ngro-area cordajelor tendinoase ;i a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liber a
valvulelor. SM mpiedic umplerea VS. Leziunile subvalvulare realizeaz un al 2-lea nivel de
stenoz, pe lng cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza i calcificarea valvulelor interferea-z cu
funcia valvular. Modificrile de mai sus reduc pliabilitatea i mobilitatea valvulelor concomitent cu
scderea ariei orificiului mitral i apariia unei diferene de presiune ntre AS i VS gradient.
Frecvena SM este mai mare la femei dect la brbai raport F/B 2:1. SM izolat se
ntlnete la 40% din pacienii post cardit reumatic, iar 60% dintre bolnavii cu SM au n evoluie
reumatism poliarticular acut (3).
Limitarea orificiului valvei mitrale i prezena gradientului transmitral conduc la cretera
presiunii n AS i a presiunii venoase pulmonare (congestie) care se rsfrnge asupra circulaiei
pulmonare. Cnd presiunea venoas pulmonar depete presiunea oncotic plasmatic apare
edemul pulmonar (3). Apare o vasoconstricie compensatorie i o hipertrofie a intimei arteriolelor
pulmonare, ceea ce conduce la apartiia hipertensiunii pulmonare. Pe msur ce stenoza
progreseaz, debitul cardiac se reduce. Travaliul ventri-colului drept crete cu ncrcarea VD
secundar vasoconstriciei pulmonare. VD trebuie s genereze suficient for s depeasc
rezistena generat de valva mitral stenotic i s propage fluxul sanguin prin circulaia arterial
pulmonar n vasoconstricie. (1). Presiunea arterial pulmonar crete de 3 5 ori peste normal, n
cele din urm conducnd la insuficiena VD. In repaus leziunile de SM pot trece neobservate, dei
incapacitatea funcional este prezent cu o scdere progresiv a activitii (2). Creterea fluxului
sanguin transmitral la efort i reducerea perioadei de umplere ventricular n tahicardie cresc
gradientul de presiune transmitral i conduc la apariia dispneei (3).
Simptome
Primele simptome de dispnee apar obinuit precipitate de efort, emoii, stress, activitate
sexual, infecie, sarcin sau fibrilaie atrial rapid datorit creterii gradientului transmitral (3).
Infeciile respiratorii repetate sunt caracteristice. Hemoptizia a fost atribuit infeciilor pulmonare,
infarctelor pulmonare, edemului pulmonar acut i rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul
sistemic este frecvent n special n prezena fibrilaiei atriale (3). In tabloul clinic al stenozei mitrale
apar:
- Insuficiena ventricular stng - dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxistic
nocturn, care se datoresc scderii debitului VS i creterii presiunii AS. Simptomele de
insuficien ventricular stng n mod obinuit nu se datoresc disfunciei ventriculare
stngi, ci mai degrab SM propriu zise cu consecinele sale (1). In plus, n timp,VS scade
n dimensiuni datorit fluxului sanguin diminuat prin valva mitral.

Insuficiena ventricular dreapt apare n cadrul hipertensiunii pulmonare cnd VD


devine insuficient producnd hepatomegalie, turgescen jugular, edeme periferice,
ascit, oboseal (1).

Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:


- scderea amplitudinii pulsului, fibrilaia atrial,oc apexian vizibil,
- zgomotul I (S1) accentuat - stenoza limiteaz nchiderea spontan a valvei mitrale, valva rmne
deschis pn la nchiderea forat a acesteia de ctre sistola ventricular ; tardiv progresiunea
stenozei impiedec funcionarea valvei i intensitatea S1 scade- (1),
- clacment de deschidere accentuat la marginea inferioar stng a sternului, dup S2 (zgomotul 2),
cnd valva mitral se deschide forat n diastol prin presiunea crescut din AS. Intervalul S2
clacment de deschidere poate indica nivelul presiunii n AS i gradul stenozei mitrale (1)
- suflu presistolic, uruitur diastolic audibil dup efort, n decubit lateral stng, la focarul mitral, dup
clacmentul de deschidere
componenta pulmonar a S2 este crescut n intensitate n prezena hipertensiuniii pulmonare
- raluri pulmonare bilateral sunt secundare creterii presiunii AS i a
presiunii
venoase
pulmonare
- embolism sistemic cu origine n AS dilatat,n prezena fibrilaiei a- triale cu semne de ischemie acut
periferic.
- mrirea VD produce o micare sistolic a sternului
Evaluare, diagnostic
Istoricul bolii, examenul obiectiv, radiografia toracic i electrocar-diograma sunt completate
de ecocardiografie i eventual explorare hemodinamic prin cateterism cardiac n stabilirea
diagnosticului i a severitii stenozei mitrale.
Electrocardiografia indic semne de dilatare a AS, semne de HVD.
- Radiografia toracic indic rectilinizarea marginii stngi a cordului prin bombarea arterei pulmonare,
proeminena urechiuii stngi, sc-derea n dimensiuni a VS ; contur dublu al marginii drepte a cordului la nivel atrial - dilatarea AS ; circulaie pulmonar accentuat de tip arterial i venos creterea
presiunii arteriale pulmonare contureaz artere pulmonare principale accentuate dinspre hili precum
i semne de hipertensiune pulmonar venoas accentua-rea imaginii vasculare pulmonare cu
convergen spre hili ; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scderea transparenei retrosternale n
cazul HVD
Ecocardiografia este metoda de elecie n evaluarea bolnavilor cu stenoz mitral.
Vizualizeaz excelent valva mitral i extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilitii, ngrori,
fibroz, focare de calcificare), dimensiunile cavitilor stngi n sistol i diastol, contractilitatea i
performana VS, aria orificiului mitral (metode: 2D planimetric sau pressure half time) precum i
gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea pulmonar i
leziunile valvulare asociate (mai ales insuficien aortic, insuficien tricuspid).
Ecografia transesofagian (TEE) poate pune n eviden trombi AS i detaliaz caracteristici
morfologice ale valvei mitrale utile n deciziile terapeutice. Ecografia de efort aduce informaii despre
evoluia gradientului mitral i a presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular
mitral au fost gradate n vederea indicaiilor terapeutice n special pentru valvotomia percutan.
Astfel cele mai importante sunt:
- Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind mobilitatea, ngroarea
subvalvular, ngroarea valvulelor i calcificarea
3

- Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice privind pliabilitatea
valulelor, aparatului subvalvular i prezena calcificrii
Cateterismul cardiac - importana acestuia a diminuat avnd n vedere datele oferite de
ecocardiografie neinvaziv, dar i menine importana n evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor
coronare, a hipertensiuniii pulmonare, i a leziunilor asociate.
Evoluie
Intre episodul de reumatism poliarticular acut i apariia simp-tomelor de stenoz mitral
poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40 de ani, iar de la apariia
simptomelor la inca-pacitate, intervalul poate fi de pn la 10 ani. La bolnavii asimptoma-tici durata
de via a fost apreciat ca bun pn la 10 ani. La bolna-vii minim simptomatici, 80% au o durat de
via de 10 ani. Cnd simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. In prezena
hipertensiunii pulmonare severe supravieuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la
stenoza mitral netratat sunt insufi-cien cardiac 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism
pul-monar 10 % i infecie 1- 5 %. Evoluia poate fi foarte variabil cu deteriorare brusc
precipitat de complicaiile de mai sus. Bolnavii simptomatici netratai au un prognostic nefavorabil
(2).
Tratament
Terapia medical este indicat pentru pacieni cu simptome uoare moderate de insuficien
ventricular stng.
- Diureticele i nitraii cu aciune ndelungat (controlul congestiei pulmonare) limiteaz dispneea i
ortopneea.
- Beta blocanii i blocanii de canale de calciu reduc frecvena car-diac i pot ameliora considerabil
tolerana de efort prin prelun-girea diastolei i prin aceasta timpul disponibil de umplere a VS prin
valva stenotic (2).
- Digitala este indicat la bolnavii cu fibrilaie atrial pentru controlul frecvenei cardiace. La bolnavii n
ritm sinusal, pe un VS cu perfor-man normal nu a dovedit eficien.
- Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 3, sunt indicate la bolnavii n fibrilaie atrial
cronic sau paroxistic, cu risc de embolism (AS >50 mm, tromb AS) (1,2).
- Profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice este recomandat nainte, n timpul i dup
procedee invazive cu potenial bacteriemic.
- Profliaxia puseelor reumatice este indicat la bolnavii tineri cu antecedente reumatice i la cei cu
evolutivitatea reumatic.
Convertirea fibrilaiei atriale (cardioversie) recente sub 12 luni, tolerat hemodinamic, la un
AS moderat mrit, poate fi efec-tuat electric sau medicamentos i este indicat postoperator la un
interval de cteva saptmni. Perioperator, fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid i toleran
hemodinamic sczut poate fi con-vertit de urgen sub anticoagulare. In cazul fibrilaiei atriale
cronice, dac SM are indicaie chirugical se poate asocia procedeului mitral, intraoperator un
procedeu de tratament al FA (ablaie intraatrial cu radiofrecven, crioablaie) sau procedeul Maze
(interceptare chirur-gical intratrial)
Indicaii de tratament
Alegerea tipului de tratament i a momentului de aplicare se bazeaz pe:
- caracteristicile clinice,
- anatomia valvei mitrale
- evaluarea riscului de intervenie
- disponibilitatea tipului de tratament (2).
4

La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvular mitral sub 1,5 cm2 i se afl n clasa
funcional NYHA II-IV se stabilete indicaia chirurgical. De asemenea, bolnavii simptomatici n
clasa NYHA I - II, cu o arie mitral sub 1 cm2 i hipertensiune pulmonar sever (presiune arterial
pulmonar >60/80 mmHg) beneficiaz de tratamentul chirurgical (3)
Indicaiile de tratament chirurgical constau n:
- Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i eecul acesteia
- SM semnificativ (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg)
- Bolnavi simptomatici NYHA II IV
- SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antece-dente)
- Leziuni valvulare i coronariene asociate
- Hipertensiune pulmonar sever, Insuficien cardiac n antecedente
- Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i eecul acesteia
Tratamentul chirurgical este eficient n:
- eliminarea simptomelor i
- prelungirea duratei de via la bolnavii simptomatici.
Acesta const n - valvuloplastie mitral pe cord-deschis sau nlocuire valvular mitral.
Valvotomia mitral pe cord nchis cu dilatator transventricular poate fi indicat la bolnavi tineri cu
valve suple, fr fibroz sau calcificri. In era valvotomiei mitrale percutane, valvotomia chirurgical
pe cord nchis, dar mai ale comisuroliza digital nu-i mai are justificare, dei n trecut a produs
ameliorarea simptomelor la muli bolnavi.
In prezena unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale, singurul procedeu
acceptabil care poate restabili morfologia i funcia valvei mitrale la vedere este valvuloplastia
mitral pe cord-deschis. Nici un alt procedeu nu se poate adresa concomitent tuturor leziunilor
aparatului valvular mitral (ngrori uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular
ngroat, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificri localizate).
Procedeul chirurgical realizeaz:
1. Deschiderea la vedere a comisurilor pstrnd integritatea valvu-lelor i cordaje tendinoase pe
ambele versante ale valvulelor,
2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinai i as-censionai, rezecia n suprafa a
zonelor ngroate,
3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de
anuloplastie,
4. Testarea competenei valvei intraoperator.
Valvuloplastia mitral pe cord-deschis n prezena unor modifi-cri morfologice corectabile
poare oferi o durat de funcionare nde-lungat a valvei mitrale.
Cu acest procedeu chirurgical, n serii selecionate din centre cu experien incluznd i
bolnavi tineri, durata de via a fost de 15 ani n 96%, fr complicaii valvulare n 92% din cazuri (3).
Leziunile reumatice, mai ales cele evolutive, pot avea rezultate mai puin du-rabile.
In cazul neconcordanei datelor ecografice cu leziunile cons-tatate intraoperator i
simptomatologia bolnavului, procedeul proiec-tat preoperator poate fi convertit n nlocuire valvular
mitral (Fig. 2,3).

Fig.2 a. Protez valvular cu bil (Starr Edwards) n


poziie mitral b. Bioprotez porcin n poziie mitral

Fig.3 nlocuirea valvei mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale, b.excizia valvei mitrale,
c. meninerea unor poriuni de valv pentru pstrarea continuitii la pilieri, d. nlocuirea valvei mitrale
cu protez cu 2 valvule, e. bioprotez porcin pentru nlocuirea valvei mitrale.

Acest procedeu asigur eliminarea stenozei i dispariia simptomelor. Un studiu relativ recent
(Euro Heart Survey, 2003) afirm c n practica curent n Europa, chirurgia valvei mitrale const
mai ales n nlocuire valvular, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuat (6 cit. de 2).
Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis
Calea de acces este aleas de operator (sternotomie median, toracotomie dreapt sau
stng). In bypass cardiopulmonar total circulaie extracorporeal - cu hipotermie 33 grade Celsius,
cu drenaj pe ambele vene cave i reinjectarea arterial aortic se oprete circu-laia coronar prin
clamparea aortei ascendente. Se administreaz sub presiune soluia de cardioplegie (cristaloid sau
cu snge) pentru oprirea cordului i protecia miocardului n timpul stopului cardioplegic (decuplare
electro-mecanic cu potasiu, rcire moderat, stabilizare de membran). Administrarea se face
intraaortic sau direct n artere-le coronare. Drenajul cavitailor stngi este asigurat de un cateter sub
aspiraie plasat n VS. Pe cord oprit se deschide AS orizontal la ni-velul anului interatrial drept. Un
acces mai facil este obinut n unele cazuri de accesul transeptal biatrial sau cel superior. In prezena
aderenelor pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora la vedere faciliteaz mobilizarea
valvei mitrale intraatrial stng, spre operator.
Explorarea valvei mitrale este un moment crucial pentru deci-zia intraoperatorie de
reconstrucie sau nlocuire a avalvei. Se exa-mineaz i apreciaz dimensiunile inelului mitral, aria
valvular, di-mensiunile i pliabilitatea valvulelor anterioar i posterioar, starea comisurilor
valvulare, cordajele tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomic. Decizia
pentru reconstrucie conduce la aplicare manevrelor descrise mai sus la vavuloplastia mitral pe
cord -deschis pentru SM, la care se pot aduga manevrele de valvu-loplastie utilizate la reconstrucia
mitral pentru insuficien mitral (Fig. 8, 9,10,11, i 12).
Procedeul operator se ncheie cu verificarea dimensiunilor orifi-ciului mitral i a deschiderii
valvei (permeabilitate pentru 2 degete ale operatorului, >3,5 4 cm2), precum i testarea
competenei val-vei mitrale cu lichid sub presiune n VS, urmnd a fi verificat eco-cardiografic TEE
dup suprimarea circulaiei extracorporeale n stabilitate hemodinamic.
Dac decizia este n favoarea nlocuirii valvulare (Fig. 10,11, 12), atunci se excizeaz cele 2
valvule mitrale la 5 mm de inserie, se secioneaz cordajele tendinoase imediat deasupra muchilor
pilieri i se inser o valv artificial protez mecanic sau valv biologic prin sutur cu fir
continuu ntrerupt n 4 puncte cardinale cu fire izolate armate. Dimensionarea valvei precum i
poziionarea acesteia sunt de asemenea momente operatorii importante ale procedeului. Manevre
suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantrii valvei artificale n condiii de funcionare
adecvat n funcie de par-ticularitile anatomice ale cazului. Verificarea funcionalitii valvei este de
asemena crucial pentru terminarea procedeului operator. Se nchide AS prin sutur, se evacueaz
aerul din cavitile cardiace, se suprim clampajul aortic, se restabilete circulaia coronar, se
desvrete evacuare aerului din cavitile caridace i dup asigura-rea reperfuziei adecvate a
cordului (50% din perioada de stop car-diac sub drenajul cavitilor stngi - ventul VS) se suprim
CEC i se reintroduce cordul n sarcin progresiv cu sau fr suport inotropic pentru stimularea
contractilitii.
Mortalitatea operatorie variaz nre 3 i 10% i se coreleaz cu vrsta, clasa funcional
NYHA, hipertensiunea pulmonar i pre-zena de leziuni coronariene. Durata de via ndelungat
este lega-t de vrst, clasa funcional, fibrilaia atrial, hipertensiunea pulmo-nar, funcia VS
preoperator i complicaiile legate de valvele artifi-ciale utilizate - complica ii trombo-embolice sau
hemoragie, deterio-rare structural (2).
Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societ ii Europene de Cardiologie
(2007) consider valvotomia mitral per-cutan procedeu de cardiologie interven ional n care
orificiul mi-tral stenozat este deschis cu balon de dilatare introdus percutanat, neoperator ca
7

procedeul de elecie la bolnavii simptomatici, cu SM semnificativ (arie valvular >1,5 cm2) la care
intervenia chi-rurgical este contraindicat sau cu risc mare. Caracteristici anatomi-ce favorabile ale
valvei mitrale sunt necesare pentru reuita proce-deului (2). Vrsta naintat se adaug factorilor de
risc, iar calificarea cardiologului interven ionist i a instituiei din care face parte trebuie luate n
considerare. Contraindicaiile acestui procedeu constau n anatomie mitral nefavorabil, bolnavi
asimptomatici, risc de tromb-embolism (tromb AS, FA), calcificare valvular, insuficien mitral
asociat, leziuni valvulare i coronariene asociate.
Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesit evalure perio-dic clinic i ecocardiografic
pentru observarea evoluiei bolii i pre-venirea complica iilor.
Bibliografie
1. Myers J.: Valvular Heart Disease n cartea Medicine.The National Medical Series for
Independent Study. John Wiley & Sons, New York, Harval Publ. Co., Media,
Pennsylvania,USA, 1986,p.28 31.
2. The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the European Society of
Crdiology: Guidelines on the management of valvular heart diseases. Europ. Heart J. 2007,
28,230-268.
3.

Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., Cardiothoracic Surgery. Oxford Specialist
Handbooks in Surgery. Oxford University Press, 2006, 416-425.

4.

Wilkins GT.,Weyman AE., Abascal VM.,Palacios IF.,: Percutaneous baloon dilatation of the
mitral valve: an analysis of echocardiographic variables realted to outcome and the
mechanism of dilatation Br. Heart J., 1988;60: 299-308.

5. Iung B., Cormier B.,Ducimetier P.,Porte JM., Nallet O., Michel PL>, Acar J.,Vahanian A.,:
Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A prediction model on a series of
1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130.
6. Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang OW., Tornos P.,
Vanoverschelde JL.,Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of
patients with valvular diseases in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart diseases.
Eur Heart J. 2003, 24, 1231-1242.