TRAUMATISMELE TORACICE

Mircea Liescu, Dan Mitoiu

Traumatismele toracelui ocup un loc important n cadrul urgenelor chirurgicale,
datorit frecvenei lor n continu cretere i riscului vital imediat pe care acestea l
implic. Posibilele leziuni ale organelor cu funcii vitale: inima, plmnii, vasele mari,
fac ca aceste traumatisme s constituie o urgen major.
Asistena medico-chirurgical n traumatismele toracice trebuie nceput la locul
accidentului cu primul ajutor, continuat pe parcursul transportului i se efectueaz n
clinici de chirurgie general sau toracic unde exist secii de reanimare corespunztor
dotate. Tratarea pacienilor cu traumatisme toracice n prima or de la producerea
accidentului(traumatismului), aa numita or de aur, crete semnificativ ansele de
supravieuire.
Principalele circumstane n care acestea se produc sunt: accidentele de
circulaie(circa 70%), accidentele de munc, cele casnice, sportive, cderile de la nlime
i agresiunile.
Importana primului ajutor n aceste traumatisme rezid i din faptul c gesturi simple
efectuate la locul accidentului pot salva viaa bolnavului. De aceea este necesar s fie
respectate principiile de baz comune tratamentului oricrui traumatism:
extragerea victimelor din autoturisme dac este vorba despre un accident rutier sau
din locul n care s-a produs traumatismul (drmturi, obiecte grele czute peste victim,
etc.)
evaluarea iniial a leziunilor;
hemostaza temporar a orcrei hemoragii externe;
asigurarea poziionrii corecte a pacientului pentru a nu agrava posibilele leziuni
asociate (fractura de coloan cervical)
resuscitarea respiratorie: asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, ventilarea pe
masc bucal cu balon Ruben sau respiraia gur la gur, administrarea de oxigen,
pregatirea pentru intubaie, stabilizarea temoprar a voletului costal mobil, pansament
compresiv al rnilor toracice deschise;
resuscitarea cardiac: masaj cardiac extern, defibrilare electric, asigurarea volemiei
prin administrarea de soluii cristaloide sau snge;
verificarea strii de contien;
tratamentul ocului (dac acesta este prezent);
stabilizarea provizorie a fracturilor.
Clasificarea traumatismelor toracice
Traumatismele toracelui pot apare singure sau asociate leziunilor altor regiuni
anatomice, ca n cazul politraumatismelor.
Toracele poate prezenta leziuni ale conintorului (perete sterno-ccostal i
diafragm) sau/i ale coninutului (plmn, cord, esofag, arbore traheobronic, vase mari).
Criteriul patogenic distinge:

-traumatisme toracice nchise - se mai numesc contuzii toracice- n care nu exist

soluii de continuitate la nivelul peretelui toracic ntre exterior i cavitatea pleural
-traumatisme toracice deschise se mai numesc plgi - cnd exist soluii de
continuitate la nivelul peretelui toracic, acestea putnd fi:
- nepenetrante plgi ce nu intereseaz pleura parietal ci doar
peretele toracic
- penetrante cnd este interesat pleura parietal, putnd fi cu sau
fr interesarea organelor intratoracice.
-

Criteriul fiziopatologic:
traumatisme toracice fr tulburri ale funciilor vitale
traumatisme toracice cu tulburri ale funciilor vitale
traumatisme toracice cu ntreruperea temporar a funciilor vitale

Sindroame fiziopatologice specifice traumatismelor toracice.

Traumatismele toracice sunt responsabile de apariia unor sindroame
fiziopatologice specifice, care se poteneaz reciproc i determin apariia insuficienei
respiratorii i/sau cardio-circulatorii acute.
1. Sindromul de compresiune:
Detemin scderea ventilaiei pulmonare prin colabarea pulmonului, datorit
epanamentelor pleurale, gazoase, lichidiene sau mixte, cu deplasarea mediastinului spre
partea sntoas. Plmnul nelezat i mediastinul sunt astfel comprimate, ceea ce produce
tulburri respiratorii i cardio-circulatorii. Principalele entiti care pot determina apariia
unui sindrom de compresiune sunt:
o
HEMOTORAXUL este un revrsat sanguin intrapleural, care poate
avea ca surs:
- leziuni parietale cu interesarea arterelor intercostale, toracic intern,
pachetului vascular subclavicular, arterelor diafragmatice;
- pulmonar lezarea parenchimului pulmonar va duce la o pierdere de snge i
aer n cavitatea pleural realiznd hemopneumotoraxul;
- mediastinal leziuni ale pericardului, cordului, vaselor mari;
- abdominal n rupturile sau plgile diafrgmului sau plgile toracoabdominale
o
PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea aerului n cavitatea
pleural. Aerul poate proveni din exterior i ptrunde n pleur printr-o plag
toracic penetrant, sau din arborele bronic ca urmare a unei soluii de continuitate
n parenchimul pulmonar sau la nivelul bronhiilor extrapulmonare. Sunt descrise 3
tipuri de pneumotorax:
- Pneumotorax nchis n care dup ptrunderea aerului n cavitatea pleural
comunicarea spaiului pleural cu exteriorul se nchide datorit elasticitii
esuturilor;

Pneumotoraxul deschis se datoreaz unei comunicri permanente dintre

spaiul pleural i exterior;
- Pneumotoraxul cu supap apare atunci cnd datorit unor particulariti
lezionale aerul ptrunde n spaiul pleural la fiecare inspir dar nu mai poate fi
evacuat odat cu expirul. Plmnul sufer un colaps total, mediastinul i
diafragmul se deplaseaz, iar pneumotoraxul devine sufocant prin scderea
sever a capacitii respiratorii, asociind i tulburri grave ale funciei
cardiace;
o
CHILOTORAXUL presupune acumularea de limf n cavitatea pleural
secundar unor traumatisme ce determin ruptura parial sau secionarea canalului
toracic;
2. Sindromul de perete mobil:
Determin apariia insuficienei respiratorii acute prin scderea spaiului intratoracic
i pierderea rigiditii cutiei toracice.
o
VOLETUL COSTAL determinat de fracturi costale multiple,
supraetajate, fiecare coast fracturat avnd cel puin dou traiecte de fractur.
Prezena simultan a fracturilor sternale agraveaz sindromul de perete mobil, cu
modificri importante a funciilor respiratorii i circulatorii; poate duce la moarte
prin asfixie. Tulburrile fiziopatologice ntlnite sunt:
- Respiraia paradoxal exist micri asincrone ale segmentului de perete
toracic lezat, n contratimp cu micrile cutiei toracice: n inspir, datorit
presiunii negative intratoracice, voletul se nfund, iar n expir, voletul este
mpins spre exterior (bombeaz)
- Aerul pendular datorit micrilor paradoxale o parte din aerul n care s-a
acumulat bioxid de carbon, nu mai este expulzat n timpul expirului, prin
trahee ci este atras n plmnul de partea lezat i readus n pulmonul
funcional la urmtorul inspir.
- Balansul mediastinal - mediastinul se deplaseaz lateral spre hemitoracele
sntos n inspir i spre cel lezat n expir agravnd i mai mult insuficiena
cardiocirculatorie;
3. Sindromul de ncrcare traheobronic (cercul vicios Cournand)
Acest sindrom apare atunci cnd secreiile bronice i sngele acumulat la nivelul
arborelui traheobroic, nu pot fi eliminate de ctre pacient datorit durerii i ineficienei
tusei. Stagnarea acestora la nivelul arborelui bronic determin obstrucia cilor aeriene,
care este urmat de atelectazie pulmonar. Atelectazia determin hipoxie (nsoit frecvent
de hipertensiune arterial pulmonar (HTP) reacional) i hipercapnie. n timp stimulii
hipoxici devin mai importani dect cei care au determinat vasoconstricia i consecutiv n
teritoriul respectiv se produce vasodilataie cu hipersecreie bronic secundar. Astfel se
nchide acest cerc vicios care particip la precipitarea insuficienei pulmonare. Cercul poate
fi ntrerupt prin efectuarea traheostomiei i/sau bronhoaspiraie.

4. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic

Este prezent n toate traumatismele toracice severe, ca urmare a pierderilor de snge,
i/sau hidroelectrolitice (transpiraie, febr, tahipnee) precum i modificrilor echilibrului
acido-bazic care apar consecutiv tulburrilor de ventilaie.
5. Plmnul de oc (A.R.D.S.- Adult Respiratory Distress Syndrom)
ARDS este un sindrom de insuficien respiratorie grav, aprut tardiv, caracterizat
prin edem, congestie vascular cu hemoragii intraalveolare, embolii grsoase i membrane
hialine ce determin hipoxie, hipercapnie i acidoz respiratorie similare atelectaziei i
colapsului pulmonar.
ARDS apare atunci cnd n urma modificrii permeabilitii membranei capilare ca
urmare a eliberrii unor mediatori chimici specifici inflamaiei apare extravazarea de lichid
bogat n proteine la nivelul spaiului interstiial urmat de marginaia leucocitar cu
migrarea neutrofilelor la nivelul acestuia. Ca urmare se produce o alterare a membranei
alveolo-capilare cu modificarea schimburilor gazoase la care se asociaz ulterior edemul
alveolar. Examenul radiologic evideniaz infiltrate pulmonare difuze cu tendin la
confluare. n ciuda numeroaselor terapii experimentale, pn n prezent nu s-a putut
identifica un tratament specific care s poat determina reversibilitatea leziunilor care apar
la nivelul capilarelor pulmonare n ARDS i reducerea edemului interstiial i alveolar. n
ciuda terapiei active circa 50% din cei care dezvolt ARDS decedeaz.
6. Sindromul toxico-infecios
Este prezent mai ales n traumatismele toracice deschise cnd leziuni aseptice iniial
se pot transforma n leziuni septice.
Examinarea clinic al pacientului cu traumatism toracic
Examinarea clinic a traumatizatului toracic se face dup modelul standard cu
meniunea ca aceast examinare nu trebuie s ntrzie excesiv acordarea primului ajutor,
transportul i tratamentul pacientului, scopul ei fiind totui stabilirea unui bilan lezional
complet, care s permit o ierarhizare a gesturilor n funcie de gravitatea leziunilor i
prognosticul vital. Examenul clinic este cheia de bolt a a diagnosticului.
ANAMNEZA luat de la bolnav, aparintori sau martorii accidentului trebuie s
aduc informaii legate de:
- mprejurrile n care a avut loc traumatismul i cauza acestuia (accident de
munc, accident de circulaie, accident casnic, etc)
- natura agentului vulnerant: proiectil, arm alb, alt agent traumatic;
- antecedentele personale patologice ale victimei patologia asociat i
tarele pulmonare preexistente;
- simptome i semne respiratorii relatate de pacient sau nsoitori i evoluia
lor din momentul accidentului pn la prezentarea la camera de gard,

- medicaia administrat i efectul ei asupra simptomelor

INSPECIA urmrete att semne generale ct i semne locale: poziie antalgic
paloare, cianoz, transpiraie, prezena sau absena contientei, amplitudinea micrilor
respiratorii, prezena respiraiei paradoxale i/sau a emfizemului subcutanat, prezena
plgilor toracice i caracteristicile lor.
PALPAREA: se caut durerea n punct fix i cracmentele osoase n lungul coastelor,
sternului, crepitaii gazoase care semnific existena unui emfizem subcutanat, fluctuena
regiunii dorso-lombare - hematom sau revarsat serohematic Morell-Lavalle;
PERCUIA poate releva prezena matitii - revrsat lichidiene intratoracice(hemotorax, chilotorax) a timpanismului ca n cazul pneumotoraxului sau herniilor
diafragmatice posttraumatice sau deplasarea matitii cardiace spre hemitoracele
neafectat n revrsatele hematice sau aerice compresive i balans mediastinal. Percuia
este totui o metod diagnostic puin aplicabil i fiabil n urgen.
AUSCULTAIA poate constata :
- prelungirea expirului i modificarea raportului inspir/expir datorit unor
obstacolele respiratorii (snge, secreii);
- absena murmurului vezicular n sindroame de compresiune pulmonar
(pneumo sau hemotorax)
- asurzirea sau absena zgomotelor cardiace n tamponada cardiac;
- raluri traheale i bronhice indicnd prezena de lichide n arborele
traheobronic
- zgomote intestinale pe aria unui hemitorace n herniile diafragmatice
traumatice;
Examenul clinic al traumatizatului toracic trebuie s fie complet, incluznd toate
sistemele i aparatele pentru a putea decela prezena unor posibile leziuni traumatice
asociate la nivelul altor regiuni anatomice, cu att mai mult cu ct majoritatea
traumatismelor toracice survin n cadrul politraumatismelor.
Examinarea paraclinic n traumatismele toracice
Investigaiile paraclinice ajuta la stabilirea morfologiei leziunilor dar i la aprecierea
rsunetului traumatismului, asupra funciilor vitale i echilibrului biologic general.
Investigaiile biologice vor putea evidenia posibila pierdere sangvin, scderea
hemoglobinei i a hematocritului. Gazele sangvine sunt urmrite cu scopul de a evidenia i
stabili gradului insuficienei respiratorii. Nu vor lipsi examenele biochimice (uree,
ionogram, glicemie, etc.) mai ales n cazul unor politraumatisme.
Examinarea radiologic a toracelui trebuie s fie obligatoriu n minim dou
incidene, scopic i grafic. Pot fi evideniate fracturi costale, sternale, claviculare sau ale
omoplatului, revrsatele pleurale, deplasarea mediastinului, pneumomediastinul,
pneumotoracele, hemopericardul, diminuarea ampliaiilor diafragmului, zone de
condensare atelectatic sau hematoame intrapulmonare. Deasemeni pot fi diagnosticate
rupturile diafragmatice prin prezena viscelor abdominale la nivel toracic precum i
existena pneumoperitoneului n traumatismele forte toraco-abdominale.
Tomografia computerizat se poate efectua doar dac bolnavul este stabil
hemodinamic. Este util n evaluarea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar i

permite urmrirea acestora n dinamic. Este util i pentru identificarea i localizarea

corpilor strini intratoracici.
Angiografia este indicat n special pentru identificarea leziunilor cardiovasculare. Extravazarea substanei de contrast la nivel mediastinal este semn cert de leziune
cardiac sau a vaselor mari.
Bronhoscopia poate stabili diagnosticul de leziune traheo-bronic, preciznd sediul i
dimensiunile acesteia, poate identifica i extrage un corp strin cu aceast localizare.
Electrocardiograma este util pentru evidenierea semnelor de afectare
miocardic sau tamponad cardiac.
Ultrasonografia este eficient n detectarea revrsatelor lichidiene din recesurile
costodiafragmatice, precum i n evaluarea cardiac posttraumatic (tamponad cardiac,
contuzie cardiac).
Puncia exploratorie este o prob clinica simpl, putndu-se efectua pentru cele 3
caviti n funcie de natura traumatismului:
- puncia pleural poate evidenia hemo sau pneumotorax
- puncia pericardic util n scop diagnostic dar i terapeutic n
traumatismele cardiopericardice, pentru decompresiunea cordului n
tamponada cardiac.
- puncia abdominal indicat n toate traumatismele toracice inferioare
(sub coasta a 6 a) i traumatismele toraco-abdominale.
Toracoscopia n cazul utilizrii ventilaiei separate a celor doi pulmoni permite
diagnosticul i tratamentul unor leziuni traumatice toracice sau a complicaiilor acestora
(empiemul).

TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACELUI

Leziuni traumatice ale peretelui toracic
Sunt cuprinse aici contuziile toracice, fracturile costale, voletul costal, fracturile sternale;
CONTUZIILE TORACICE sunt urmarea aciunii directe a unui corp contondent
asupra toracelui sau a aciunii indirecte prin proiectarea toracelui asupra unui corp dur
(cderea de la nlime, strivire)
Simptomatologia este dominat de durere i jen respiratorie. Durerea este
exacerbat de micare sau respiraie. La examenul local pot fi prezente mrci trumatice
(excoriaii, echimoze, hematoame), colecii sero-hematice parietale importante (Morell Lavalee), dispnee reflex.
Tratamentul este simplu, constnd n repaus cteva zile i antialgice pentru
combaterea durerii. n cazul seromului Morell Lavalee, ce apare datorit forfecrii
planurilor superficiale prin aciunea tangenial a unui agent vulnerant, tratamentul trebuie
s cuprind evacuarea prin puncie a coleciei sero-hematice i pansament compresiv local.
n cadrul contuziilor toracice prin compresiune dei nu apar leziuni anatomice
vizibile pot exista tulburri hemodinamice nsoite de cianoza prii superioare a toracelui,
gtului i a feei. Cianoza feei este cunoscut sub numele de masca echimotic Morestin.
Este provocat de staza venoas n sistemul cav superior, secundar presiunii crescute

intratoracice. Pe lng staza periferic manifestat prin injectarea conjunctivelor, hemoragii

retiniene i tulburri vizuale, se produce i staz cerebral, care duce la hipoxie,
insuficien respiratorie i pierderea cunotinei.
Tratamentul n aceste cazuri const n administrarea de oxigen, cardiotonice i
doze mari de diuretice pentru o rapid decongestionare cerebral.
FRACTURILE COSTALE se pot produce prin dou mecanisme:
1) cnd ocul este direct, din afar nuntru, apare fractura n vecintatea
punctului de impact, iar fragmentele costale au un unghi ascuit nuntru, acestea putnd
leza pleura i plmnul;
2) cnd ocul este indirect, prin compresiune la distan, curba costal se
accentueaz i se produce fractura dinuntru n afar.
Indiferent de mecanismul de producere,
clinic fractura costal se caracterizeaz prin: apariia durerii, crepitaii i micri
anormale ale capetelor costale n focarul de fractur. Durerea este vie i este accentuat de
micrile respiratorii, tuse, de schimbarea poziiei sau de palpare. Respiraia devine scurt,
tahipneic. Crepitaia se percepe prin presiune cu dou degete la nivelul focarului de
fractur. De mare ajutor n evidenierea unor fracturi costale este manevra de apsare a
toracelui ntre dou mini fie antero-posterior, fie din lateral.
Examenul radiologic este obligatoriu i descoper numrul costelor fracturate,
sediul i direcia liniilor de fractur, deplasarea segmentelor. Se apreciaz ns c n
aproximativ 30% din cazuri produce rezultate fals negative. El trebuie repetat la interval de
24 48 ore pentru a putea surprinde apariia unor revrsate pleurale, aerice sau
hemoragice.
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele pulmonare, care survin cu predilecie la
bolnavii n vrst, tabacici, emfizematoi sau bronitici: durerea mpiedic tusea i
expectoraia i pe un teren patologic aceasta face s apar n scurt timp ncrcarea
traheobronic, atelectazia, suprainfecia, bronhoreea, hipoxia i hipercapnia cercul vicios
Couinaud - realizndu-se astfel plmnul umed posttraumatic cu insuficien respiratorie
acut.
Tratamentul fracturilor simple se reduce la repaus fizic, tratarea durerii cu
antialgice, antiinflamatorii precum i prin infiltraii cu xilin, direct n focarul de fractur,
de-a lungul nervului intercostal interesat sau paravertebral. Nu se va face niciodat
imobilizarea circular a toracelui prin fee sau aparat gipsat pentru c limiteaz
suplimentar aplitudinea micrilor respiratorii. Deasemeni sunt proscrise barbituricele i
opiaceele pentru combaterea durerii, ele avnd un efect deprimant la nivelul centrilor
respiratori.
VOLETUL COSTAL reprezint o zon mai mult sau mai puin ntins a peretelui
toracic desolidarizat de acesta prin fracturi multiple costale(exist cel puin dou traiecte
de fractur ce intereseaz cel puin 3 coaste consecutive) sau sternocostale i care capt
micri autonome.
Clinic vom ntlni un pacient ocat, palid, anxios, tahicardic, cu tensiune arterial
sczut, tegumente cianotice acoperite de transpiraii reci. Respiraia este tahipneic, cu
ampliaii mult diminuate, caracteristic fiind prezena micrilor paradoxale. Palparea
deceleaz crepitaii osoase n focarele de fractur precum i crepitaii aerice datorate

emfizemului subcutanat. Percuia i auscultaia vor releva semnele caracteristice hemo- sau
hemo-pneuomotoraxului.
Examenul radiologic grafic i scopic evideniaz prezena fracturilor precum i
miscarile paradoxale i balansul mediastinal.
Tratamentul are caracter de maxim urgen. Primul ajutor const n stabilizarea
voletului care se poate face prin compresie extern: culcarea pacientului pe partea bolnav,
folosirea de benzi adezive la nivelul hemitoracelui lezat sau solidarizarea braului de
hemitoracele afectat printr-un bandaj toraco-brahial de tipul celui folosit n fracturile de
clavicul.
Atitudinea terapeutic n spital:
- terapia activ a durerii (anestezie peridural)
- evacuarea coleciilor intratoracice aeriene/ lichidiene/ mixte
- intubaie oro-traheal + ventilaie mecanic atunci cnd: frecvena respiratorie este mai
mare de 30 resp/min., Pa O2 < 60 mmHg, Pa CO2 > 45 mm Hg
- se intervine chirurgical atunci cnd sunt asociate leziuni intratoracice care necesit
rezolvare de urgen. Se poate face i osteosinteza focarelor de fractur.
FRACTURILE STERNALE pot fi diagnosticate clinic prin deformarea regiunii,
cracmente i durere la palpare, echimoz. Examenul radiologic de profil stabilete dac
fractura sternal este complet (ambele tblii osoase sunt interesate) sau incomplet (este
interesat o singur tblie osoas). Aceste fracturi se pot nsoi de pneumo- i
hemomediastin i pneumo- i hemotorax. Deasemeni ele se nsoesc de afectare cardiac.
Tratamentul este asemntor cu cel din fracturile costale. n cazul fracturilor cu deplasare
se poate practica fixare cu lame metalice.
Leziuni traumatice ale pleurei
Sunt cuprise aici pneumotoraxul, hemotoraxul i chilotoraxul.
HEMOTORAXUL reprezint acumularea de snge n spaiul pleural. Sursa
sngerarii poate fi la nivelul arterelor intercostale sau arterei mamare interne, pulmonar,
mediastinal (leziuni ale cordului i vaselor mari). Semnele clinice sunt prezente n funcie
de cantitatea de snge acumulat n cavitatea pleural. Cnd aceast cantitate depete 1500
ml, ne aflm n faa unui hemotorax masiv.
Clinic bolnavul este palid, anxios, agitat, n poziie semieznd; cianoza lipsete
datorit anemiei posthemoragice acute, iar dispneea este prezent i foarte accentuat. Vom
descoperi matitate la nivelul hemitoracelui lezat, abolirea murmurului vezicular i
diminuarea ampliaiilor costale.
Radiologic se diagnosticheaz opacitate lichidian masiv la nivelul repectivului
hemitorace i deplasarea cordului i mediastinului spre partea sntoas.
Puncia pleural extrage snge; probele biologice arat anemie i modificarea gazelor
sanguine.
Tratamentul are ca obiective oprirea sngerrii, evacuarea hemotoraxului i
reexpansionarea pulmonului, precum i compensarea pierderilor. Se fac n acest scop, dup
caz:
- puncie pleural evacuatorie
- pleurotomie minim i drenaj pleural
8

- toracotomie exploratorie cu evacuarea hemotoraxului, depistarea sursei, hemostaz

chirurgical i drenajul cavitii pleurale.
PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea aerului n cavitatea pleural. Poate
apare att n traumatismele toracice nchise ct i n cele deschise. Circumstanele apariiei
pneumotoraxului pot fi dou:
- traumatismele toracice nchise, datorit lezrii plmnului de capetele unei
coaste fracturate sau datorit rupturilor pulmonare secundare compresiunii
cu glota nchis, dar i rupturilor traheo-bronice
- traumatismele toracice deschise plgi parietale penetrante
Astfel pneumotoraxul poate fi nchis, prima variant sau deschis ca n cea de a doua
situaie cnd se realizeaz o comuicare larg a cavitii pleurale cu exteriorul, aerul
producnd la intrarea i ieirea din cavitatea pleural un sunet specific numit
traumatopnee.
Tabloul clinic n pneumotorax depinde de volum de aer acumulat intrapleural i de
presiunea acestuia. Apar dureri toracice variabile ca intensitate, respiraii superficiale,
hipersonoritate percutorie i abolirea murmurului vezicular.
Examenul radiologic pune n eviden prezena aerului n spaiul pleural(zona
marginal lipsit de desenul pulmonar caracteristic) i colabarea plmnului n diverse
grade.
O variant aparte o constituie pneumotoraxul cu supap (sufocant). Acesta apare n
situaia n care datorit unor factori locali ce produc un mecanism de supap, aerul
ptrunde n pleur la fiecare inspir fr a mai putea fi scos pe parcursul expirului. Se
acumuleaz astfel n cavitatea pleural o cantitate mare de aer sub presiune, ce colabeaz
plmnul i duce progresiv la insuficien respiratorie. Tabloul clinic este dramatic cu
instalarea rapid a tulburrilor respiratorii i circulatorii, secundare colabrii totale a
plmnuli lezat, deplasrii controlaterale a mediastinului.
Bolnavul prezint dispnee marcat cu polipnee, este cianotic, agitat, anxios, cu
senzaia de sufocare i moarte iminent. Obiectiv se constat diminuare important a
amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate timpanic pe toat suprafaa
hemitoracelui lezat, abolirea murmurului vezicular i deplasarea matitii cardiace spre
partea opus (sntoas).
Tratamentul const n pleurostomie de urgen. Ca prim ajutor n faa unui accidentat
cu pneumotax sufocant, nu vom ntrzia s introducem n spaiul intercostal II-III pe linia
medio clavicular, un ac ct mai gros , care va evacua aerul din cavitatea pleural pn la
egalizarea presiunii inrapleurale cu cea atmosferic. Bolnavul va fi transportat n poziie
semieznd, ct mai repede, la un spital cu serviciu de urgen. Aici se administreaz
oxigen i se va face o puncie evacuatorie cu circuit nchis. Dac plmnul nu are tendina
de revenire la perete, se va efectua o pleurotomie pe trocar i drenul va fi racordat la un
sistem de aspiraie continu. n caz c nici cu aceast ultim metod nu se reuete
rexpansionarea plmnului ntr-un interval de 3-5 zile, se va interveni chirurgical i se
practic toracotomie cu rezolvarea chirurgical a leziunilor pulmonare sau bronice.
CHILOTORAXUL reprezint acumularea de limf n cavitatea pleural, ca urmare a
lezrii canalului toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realiznd un
sindrom de compresiune lichidian endotoracic.

Clinic dispnne, cianoz, tahicardie, hipotensiune, matitate percutorie ce crete

progresiv odat cu diminuarea murmurului vezicular. Radiografia arat revrsat lichidian
pleural. Puncia pleural i analiza lichidului evacuat traneaz diagnosticul; lichidul
evacuat are aspect lptos, opalescent, iar examenul biochimic arata lipide mai mult de
3gr./ litru. Evoluia i prognosticul sunt grave.
Tratamentul vizeaz compensarea pierderilor i drenajul pleural pentru suprimarea
sindromului de compresiune. Dac pierderile lichidiene sunt mari iar la limfografie se
observ leziune important, atunci tratamentul chirurgical devine obligatoriu cu
necesitatea toracotomiei, identificarea leziunii i repararea ei sau ligatura dac repararea
nu este posubil.
Leziunile traumatice ale plmnului
Principalele forme anatomo-clinice de leziuni pulmonare traumatice sunt: contuzia
pulmonar, hematomul intrapulmonar i ruptura pulmonar.
n traumatismele toracice nchise, leziunile pulmonare se produc prin dou
mecanisme: direct, prin impact i compresiune i indirect prin modificarea brusc a vitezei
de deplasare(deceleraie). nchiderea brusc a glotei n momentul impactului crete
presiunea intrapulmonar i poate determina rupturi vasculare sau bronho-alveolare.
Contuzia pulmonar este bnuit la un traumatizat atunci cnd acesta acuz dureri
toracice, dispnee variabil, tuse cu expectoraie mucoas cu striuri sanguinolente sau
hemoptizie franc. Pot apare raluri umede i bronice, uneori semne de hemotorax.
Radiologic opacitate dens, imprecis delimitat, cu margini terse. Aceast leziune nu
necesit un tratament specific ns trebuie urmrit deoarece n timp se poate complica cu
apariia ARDS.
Hematomul intrapulmonar reprezint acumularea de snge n plin parenchim
pulmonar, provenit dintr-o ruptur vascular intraparenchimatoas, care se constituie
progresiv ntr-o cavitate proprie prin mpingerea elementelor pulmonare la periferie. Se
poate resorbi spontan n cteva sptmni sau se poate rupe n cavitatea pleural cu
instalarea unui hemo-pneumotorax.
Ruptura pulmonar poate fi unic sau multipl i se datoreaz lezrii parenchimului
pulmonar de ctre coastele fracturate. Cnd se asociaz cu hemo- pneumotorax necesit
evacuarea acestuia. Rupturile mari fac necesar intervenia chirurgical pentru sutura
pulmonar.
Leziunile traumatice ale cilor aeriene superioare
Se pot produce prin urmtoarele mecanisme:
- mecanisme direct de zdrobire i forfecare a traheei sau broniilor principale ntre
stern i coloana vertebral;
- elongaia brusc i puternic n direcii divergente a celor dou bronii principale
- hiperpresiunea intrabronic n compresiunile exercitate asupra toracelui n expir
cu glota nchis.
Fiziopatologic rupturile traheo-bronice determin insuficien respiratorie i
circulatorie acut prin pneumotorax sau pneumomediastin compresiv, iar la distan
stenozele sechelare produc perturbri importante ale funciei respiratorii.

10

Tabloul clinic se stabilete pe baza unui trepied simptomatologic caracteristic:

pneumotorax sufocant ireductibil, pneumomediastin i emfizem subcutanat sau
interstiial.
Tratamentul const n reechilibrare respiratorie i circulatorie, asigurarea libertii
cilor aeriene superioare, evacuarea revrsatelor gazoase i lichidiene intrapleurale i
toracotomia cu chirurgie reconstructiv n primele 5-6 zile.
Leziuni ale cordului , pericardului i vaselor mari
Leziunile pericardului nu sunt n mod obligatoriu asociate cu cele ale cordului.
Ruperea pericardului se produce la 1-2 cm anterior de nervul frenic. Rupturile mici nu sunt
periculoase i nu necesit tratament n timp ce rupturile mari se pot complica cu luxarea
cordului, torsionarea vaselor mari de la baza inimii i ruptura cordului.
Ruptura vaselor pericardofrenice determin apariia hemopericardului i a tamponadei
cardiace. n cazul leziunilor mici pericardocenteza poate fi suficient n timp ce leziunile
mari necesit tratament chirurgical cu drenarea cavitii pericardice i ligaturarea vaselor
pericardofrenice.
Leziunile cordului Pot apare: ruptura cordului (n special a atriilor), rupturi sau
dezinserii ale cordajelor tendinoase, leziuni valvulare sau ale arterelor coronare. Aceste
leziuni necesit de cele mai multe ori tratament chirurgical de specialitate, de urgen.
Leziunile vaselor mari (aort ,arter pulmonar,vene cave) sunt nsoite de hemoragii
foudroaiante i de cele mai multe ori sunt fatale.
Leziunile diafragmului
Leziunile diafragmului apar n 85% din cazuri pe partea stng i constau n rupturi i
dezinserii. Hernierea transdiafragmatic a organelor intraabdominale n torace determin
sindromul de compresiune endotoracic. Hernierea viscerelor se produce n sensul
gradientului de presiune. Strangularea organelor herniate la nivelul breei diafragmatice
determin apariia sindromului ocluziv. Au fost citate cazuri rare n care hernierea s-a
produs intrapericardic determinnd fenomene de tamponad cardiac.
Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice, dar i
afectrii organelor digestive herniate. Se nregistreaz fenomene cardio-respiratorii
(tehicardie, palpitaii, dispnee), tulburri digestive (pirozis, vrsturi legate de postur), iar
la examenul clinic: absena vibraiilor vocale n baza hemitoracelui, zgomote intestinale la
nivel toracelui, absena sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principal este
modificarea simptomatologiei n raport cu postura.
Diagnosticul paraclinic se face cu ajutorul radiografiei toracice i abdominale simple
sau prin C.T. n unele situaii diagnosticul se stabilete doar n urma laparoscopiei sau
toracoscopiei diagnostice.
Tratamentul este chirurgical i const n reintroducerea viscerelor herniate n abdomen,
frenorafie sau reinseria diafragmului.

11

TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE

n traumatismele toracice deschise agentul vulnerant produce o soluie de continuitate
ntre mediul exterior i cavitatea toracic. Acestea pot fi determinate de arme albe, arme de
foc, proiectile secundare, coarne de animale sau pot fi provocate de fragmentele costale
fracturate care lezeaz att pleura i parenchimul pulmonar ct i muchii i planurile moi
realiznd comunicarea cu exteriorul.
n cazul n care agentul vulnerant a acionat sub spaiul V intercostal exist posibilitatea
deschiderii diafragmului i lezrii consecutive a organelor intraabdominale.
Gravitatea acestor traumatisme este dat de:
unilateralitatea sau bilateralitatea lor,
diametrele plgii toracice,
pierderile volemice suferite
asocierea altor leziuni (volete costale, leziuni diafragmatice, leziuni ale viscerelor
intraabdominale, etc.)
n practic vom ntlni plgi parietale, plgi parieto-pleuro-pulmonare i plgi cu
torace deschis.
Plgile parietale se ntlnesc n dou forme:
Plgi parietale care intereseaz numai tegumentul i prile moi, fr leziuni
scheletice. Acestea sunt produse de arme albe i mai rar, prin schije sau gloane, care siau pierdut fora de penetrare.
Plgile parietale cu lezarea scheletului sunt produse de gloane i schije i intereseaz
coastele sternul, clavicula i/sau omoplatul.
Plgile parieto-pleuro-pulmonare se pot clasifica n plgi tangeniale, oarbe i
transfixiante.
Plgile tangeniale, cu atingerea periferic a plmnului, antreneaz pierderi mici de
snge i aer i evolueaz, de obicei benign;
Plgile oarbe, cnd sunt produse arme albe, pot fi unice sau multiple, unilaterale sau
bilaterale. Ele pot produce leziuni profunde n parenchimul pulmonar, dnd natere
unui hemopneumotorace uni- sau bilateral. Hemotoracele poate fi generat att de
lezarea unor vase parietale importante, ct i lezarea unor vase parenchimatoase
importante, segmentare sau lobare. n aceste cazuri hipovolemia i hipoxia trebuiesc
combtute cu toat energia. Hemoptizia i emfizemul subcutanat sunt deasemenea,
prezente.
Eschilele osoase pot fi antrenate de agentul vulnerant i mpreun pot produce rupturi
importante la nivelul parenchimului pulmonar, care se soldeaz cu hemotorace masiv.
Plgile transfixiante sunt produse de gloane. Ele prezint un orificiu de intrare (mic
i rotund) i un orificiu de ieire ( cu un diametru mai mare i margini neregulate).
Plgile cu torace deschis sunt produse de explozii sau prin schije de dimensiuni mari.
n aceste cazuri plaga este larg deschis , lsnd sa se vad plmnul lezat, iar aerul intr i
iese din cavitatea pleural producnd zgomotul caracteristic numit traumatopnee. Aceast
situaie este repede urmat de instalarea ocului pleuropulmonar. Mecanismele care stau la
baza instalrii acestui oc sunt:

12

pozitivarea presiunii intrapleurale i iritarea terminaiilor nervoase secundare intrrii

aerului n pleur;
mpingerea mediastinului ctre partea sntoas, cu comprimarea i stnjenirea
circulaiei de ntoarcere;
pendularea mediastinului;
respiraia paradoxal;
accelerarea respiraiei superficiale i diminuarea suprafeei respiratorii, alturi de
durere i hipovolemie, pot grbi apariia hipoxiei i hipercapneei;
apariia infeciei cu declanarea ocului toxico-septic.
Spre deosebire de traumatismele toracice nchise cele deschise necesit intervenie
chirurgical de urgen: toracotomie uni- sau bilateral cu tratarea leziunilor viscerelor
intratoracice (i intraabdominale atunci cnd leziunile intereseaz grania
toraco-abdominal), drenajul toracelui i corectarea defectelor parietale toracice dac
acestea exist.
n principiu, metodele terapeutice utilizate n traumatismele toracelui trebuie s
realizeze urmtoarele obiective:
1. combaterea i tratamentul ocului prin metode cunoscute: repaus absolut,
corectarea volemiei prin transfuzii de snge plasm i soluii macromoleculare;
reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic;
2. hemostaza medicamentoas(venostat, adrenostazin, calciu, vitamina K) sau
chirurgical;
3. reechilibrare respiratorie i cardio-circulatorie:
- suprimarea durerii prin administrare de antialgice;
- restabilirea dinamicii cutiei toracice prin stabilizarea voletelor costale: fixator
extern, osteosintez cu lame, broe sau srm, stabilizare pneumatic intern prin
respiraie asistat cu presiune intermitent pozitiv
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare aspirarea secreiilor, traheostomie;
- evacuarea revrsatelor aerice i sanguinolente de la nivelul cavitii pleurale
puncie aspirativ, pleurotomie minim cu drenaj pleural aspirativ sau
toracotomie.
- evacuarea emfizemului mediastinal incizii sau ace groase introduse subcutanat
- plgile toracice penetrante vor fi suturate imediat pentru a suprima
traumatopneea;
4. combaterea infeciei prin antibioterapie cu spectru larg;
5. seroprofilaxia antitetanic;
6. rezolvarea leziunilor asociate, dup evaluarea i ierarhizarea lor n funcie de
gravitate.

13