ENDOCARDITA BACTERIAN

Definiia: Endocardita infecioas se caracterizeaz prin inflamaia valvelor, endocardului sau a endoteliului
vascular determinat de bacterii, virusuri sau fungi.
Epidemiologie
Continu s rmn o afeciune sever, cu morbiditate ridicat
Creterea incidenei din ultimii ani se explic prin:
creterea ratei de supravieuire a copiilor cu MCC
utilizarea pe termen lung:
a cateterelor venoase centrale
a cateterelor intracardiace
a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor
utilizarea de material prostetic i a valvelor
deficite imunologice (la copiii fr malformaii de cord)
RAA.
Etiologia
streptococul viridans (50% din cazuri)
stafilococ (30%)
fungi (10%)
Endocardite cu hemoculturi negative = 10% din cazuri
Poarta de intrare:
focare dentare, extraciilor dentare
infecii n sfera ORL sau amigdalectomie
infecii cutanate: impetigo, panariiu, eritem fesier suprainfectat
infecii postoperatorii
dup manevre de reanimare prelungit

Patogenia
endocardita infecioas survine atunci cnd suprafaa valvular sau a comunicrii anormale i-a
pierdut integritatea
curgerea sanguin turbulent leziuni n pereii cordului cu apariia unor depozite de fibrin i
formare de trombi.
bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvolt colonii greu accesibile
mecanismelor de fagocitoz i aciunii antibioticelor.
Prezena acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la
insuficiene valvulare
embolie cerebral sau sistemic.
Semnele clinice de embolie asociaz:
durere
compromiterea perfuziei extremitilor
disfuncie renal
artralgii
1

 semne neurologice de focar

Anatomia patologic
Se descriu 2 forme:
Forma vegetant - are evoluie lent
- vegetaiile se grefeaz pe leziuni cardiace preexistente cu formarea unor
mase fibrino-leucocitare bogate n germeni, (microabcese) friabile ce pot genera embolii septice
Forma mutilant - are o evoluie acut
- poate afecta i valve indemne (anterior sntoase)
- leziunile sunt ulcero-vegetante i evolueaz cu:
- distrugeri valvulare
- rupturi de cordaje tendinoase
- perforaii
Tabloul clinic
Debutul poate fi:
zgomotos, acut, agentul etiologic este stafilococul aureu i
subacut n caz de streptococ viridans
n perioada de stare se remarc:
febr neregulat asociat cu frison, transpiraii
stare general alterat
astenie
anorexie
mialgii
artralgii
vrsturi
splenomegalie (n 70-80% din cazuri)
n perioada de stare se deceleaz:
manifestri cutanate:
purpur
eritem
noduli Osler
paloare cu tent ptat
hipocratism digital
apariia unor sufluri noi
modificarea suflurilor cardiace preexistente
primul semn de alarm cu mare valoare diagnostic
Suflurile pot fi mai estompate sau mai intense dect anterior
hemiplegie acut
Investigaii paraclinice
Investigatiile biologice i paraclinice relev:
HL: leucocitoz cu polinucleoz
VSH > 50mm la 1 or
2

 Ex urina: hematurie microscopic

Hemoculturile (recoltate n puseu febril) sunt pozitive n 80-90% din cazuri
EKG: prezint rareori modificri, chiar n caz de abcese miocardice sau infarcte miocardice
(confirmate necroptic)
Ecocardiografia
permite (n peste 50% din cazuri), vizualizarea vegetaiilor (cu dimensiuni mai mari de 2
mm) frecvent situate n cordul stng
Se pot evidenia:
mutilri ale valvelor aortice sau mitrale
ngrori ale valvelor
rupturi de cordaje
Diagnostic pozitiv
1. Pacient cu:
- Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag etiologici (+)
- vizualizarea ecografic a vegetaiei
- bolnav cu sau fara boal structural de inim
2. Pacient cu:
- Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag. etiologici, fr vizualizarea ecografic a
vegetaiei dar cu:
- febr
- oboseal
- dureri articulare sau artrit
- manipulare stomatologic recent
- date de laborator sugestive (VSH, hematurie)
sau:
- date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene
embolice)
3. Pacient cu:
Una sau mai multe hemoculturi pozitive care nsoesc
febr
boal congenital de cord sau alt afeciune cardiac structural
fr (aparent) alt surs de infecie
4. Pacient cu:
Febr (+)
boal congenital de cord sau alt boal structural
vizualizarea echografic a vegetaiei
fenomene embolice sau ambele
dar fr hemoculturi pozitive

PERICARDITA ACUT
Definiia Este o inflamaie acut localizat la nivelul pericardului i miocardului subiacent.
Etiologia
bacterian produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar)
viral mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri
TBC nsmnarea realizndu-se pe cale limfatic
RAA
uremic ca i complicaie terminal a bolnavilor dializai
postpericardotomie
Tabloul clinic este n funcie de tipul anatomo-patologic
a. pericardita uscat asociaz:
dispnee +
4

 durere precordial +
frectur pericardic;
b. pericardita lichidian evolueaz cu:
dureri precordiale +
senzaie de presiune toracic +
dispnee +
zgomote cardiace asurzite.
Cele dou forme evolueaz succesiv
Odat cu apariia lichidului dispare frectura pericardic
n formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponad
cu insuficien cardiac
acut;
c. pericardita constrictiv.
50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este necunoscut
clinic: hepatomegalie, jugulare turgescente, cianoz, puls paradoxal
Pot fi afectate i valve anterior sntoase
Investigaii paraclinice:
Radiografia toracic evideniaz
revrsat pericardic dac sunt minim 50-100 ml
conturul cordului i al vaselor mari mai puin nete
cardiomegalie cu aspect de cord n caraf
EKG: n 90% din cazuri se deceleaz:
tahicardie sinusal, microvoltaj al complexelor QRS
modificri ale undei T i ale segmentului ST (datorit ischemiei subepicardice)
n funcie de evoluia segmentului ST i a undei T se poate stabili durata de evoluie. Astfel:
stadiul I: debutul (faza de pericardit uscat) cnd apare durerea: supradenivelarea
segmentului ST n toate derivaiile
Stadiul II:
normalizarea segmentului ST
aplatizarea i negativarea undei T
Stadiul III = inversarea undei T
Stadiul IV = normalizarea undei T (dup sptmni sau luni de evoluie)
Ecocardiografia 2D
- precizeaz existena i cantitatea de lichid pericardic
Puncia pericardic
- este indicat numai n caz de tamponad cardiac i eventual pentru precizarea diagnosticului
etiologic. Practic nu se recurge de rutin la puncia pericardic.
Diagnostic diferenial
Cu alte afeciuni ce se manifest prin durere toracic:
frectura pleural
ocul cardiogen
cardiomegaliile din malformaiile congenitale
5

TAMPONADA CARDIAC
Triada Beck: - hipotensiune arterial sever
- staz venoas sistemic
- cord mic, linitit (fr hiperpulsatilitate)
Insuficiena cardiac hipodiastolic:
- sindrom lichidian pericardic
- hepatomegalie de staz
- jugulare intens turgescente
- tahicardie important
- hipotensiune arterial
- puls paradoxal (Kussmaul)
MIOCARDITE
Importana diagnosticului diferenial rezulta din:
varietatea de tablouri clinice ale miocarditei, de la formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele
cu insuficien cardiac sever sau moarte subit
posibilitatea aplicrii unei strategii terapeutice utile n unele forme etiologice de miocardit (ex.:
miocardit cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas)
evaluarea prognosticului (n special n formele extinse, cu insuficien cardiac progresiv sau cele
care evolueaz ctre CMD
diferenierea de cea mai frecvent patologie cardio-vascular a brbatului n decada a V-a i a a VI-a
de via i anume ischemia miocardic
vrsta medie a pacienilor cu miocardit limfocitar este de 42 ani, iar a celor cu miocardit cu celule
gigante este de 58 ani
aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale n insuficiena cardiac (ex.: riscul crescut de
toxicitate digitalic la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac); sensibilitatea acestora la droguri
inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc
aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate Myocarditis Treatment Trial a artat o mortalitate de
20% la 1 an i de 56% la 4 ani la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac simptomatic la prezentare i
cu o FE mai mic de 45%
la pacienii cu miocardit cu celule gigante netratai, media de supravieuire a fost de doar 5,5 luni, iar
la 1 an mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienii cu transplant)
rata mortalitii la 1 an n cardiomiopatia postpartum a fost n mare de 50%
mortalitatea cumulat la 5 ani a fost de 55% cauza predominent fiind insuficiena cardiac
progresiv
Dac n 1837 cnd s-a introdus termenul de miocardit definit ca proces inflamator sau degenerativ
al cordului, diagnosticul se punea post-mortem, n prezent exist criterii hibride, clinice, de laborator,
imagistice i bioptice care permit un diagnostic cert i rapid.
Standardul de aur biopsia endo-miocardic i criteriile histologice Dallas asigur acurateea
diagnosticului.
Limitarea valorii diagnosticului este determinat de afectarea parcelar n procesul inflamator a
miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM s fie de 35-50%.
Criterii extinse de diagnostic al miocarditei
Categoria I:
6

Simptome clinice
a. insuficiena cardiac
b. dispnee de efort/astenie
c. palpitaii
d. presincop/sincop
e. durere toracic
f. febr, prodrom viral
Categoria II:
Eviden de alterri cardiace structurale/funcionale, n absena ischemiei miocardice
- dovezi echocardiografice (anomalii de kinetic parietal regional, dilataie cardiac,
hipertrofie cardiac regional, etc)
- enzime cardiace crescute
- troponin crescut
- imagistic scintigrafic Indium-111 antimiozin
- coronarografie normal sau scintigrafie de perfuzie miocardic fr anomalii de perfuzie
Categoria III: Rezonan magnetic nuclear
- semnal miocardic T2 pe secvena de recuperare a inversiunii
- ntrziat a contrastului la administrarea Gadolinium DTPA
Categoria IV: BEM histologie i analiz molecular
- citerii histologice Dallas
- prezena genomului viral prin PCR sau hibridizare n situ
Diagnosticul de miocardit este foarte probabil dac sunt prezente 3 sau mai multe criterii.
Diagnostic diferenial al miocarditelor dup modalitile de prezentare
formele asimptomatice/paucisimptomatice
fr manifestri de disfuncie ventricular sau acestea sunt mascate de boala acut febril
(flu-like syndrome)
tahicardie discordant cu febra, persistent i n repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)
asociaz simptome comune: febr, stare de ru, astenie, artralgii, mialgii, erupii cutanate
DD cu - pneumonia viral
- traheobronita acut viral
- RAA cu cardit
- boli de colagen la debut
Formele de miocardit cu durere/disconfort toracic
Durerea toracic n miocardit poate fi expresia unei:
- pericardite asociate
- coronarite virale/vasospasm coronarian
Myocarditis Trial: 35% din pacienii cu miocardit i insuficien cardiac asociaz durere toracic.
DD cu ischemia miocardic
Elemente comune:
- durerea de tip anginos
- modificri ST-T
- creteri ale izoenzimelor cardiace
- anomalii de kinetic parietal
7

- predilecie pentru sexul masculin

Forma de miocardit cu sindrom de infarct miocardic acut:
- tablou clinic, enzimatic i EKG comun
- modificri ecografice caracteristice IMA
- coronarografie normal
- absena factorilor de risc pentru ateroscleroz
- absena unor anomalii hemato-reologice(trombofilie, deficit de protein C, S, antitrombin III, etc)
Substrat anatomopatologic:
- coronarit viral + vasospasm n miocardit
- tromboz/embolie coronarian n ischemie
Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR
DD al miocarditei cu CMD ischemic
Elemente comune: - cardiomegalia
- insuficiena cardiac congestiv
Pledeaz pentru miocardit:
- apariia la persoane tinere, fr antecedente ischemice, la scurt timp (cteva luni 1-2 ani) dup un
episod viral, a unei insuficiene cardiace congestive, progresive - deteriorarea progresiv a parametrilor de
funcie ventricular, n ciuda tratamentului standard de IC
- absena leziunilor la coronarografie
- scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM cu modificri sugestive de miocardit
DD al miocarditei cu CMD alcoolic
Elemente comune:
- predilecie pentru sexul masculin (relativ tineri, decada a 5-a)
- fr istoric de ischemie
- consum semnificativ de alcool
- tablou clinic de cardiomegalie cu insuf. cardiac congestiv
- absena leziunilor la coronarografie
- parametri eco asemntori: cardiomegalie global, hipokinezie difuz, FE , trombi intracavitari,
regurgitare MI, tricuspidian, etc
Elemente distinctive:
- stigmate de consum de alcool: polineuropatie, hepatopatie alcoolic, pancreatit, tulburri psihice
- potenial reversibil la ncetarea consumului de alcool
- biologic:
- gamma GPT
- enzimelor de citoliz hepatic
- VEM (macrocitoz)
DD al miocarditei cu CMD peripartum
- apare n ultimul trimestru de sarcin sau la cel mult 6 luni dup natere, la femei peste 30 ani, cu sarcini
gemelare, predominent la rasa neagr
- tablou clinic: cardiomegalie cu insuficien cardiac congestiv n 50% din cazuri dispare dup natere,
restul au evoluie ctre IC progresiv
BEM: leziuni de miocardit!
8

DD al miocarditei cu CMH
- este rezervat formelor de miocardit acut parcelar ce afecteaz predominent SIV.
Eco: ngroarea SIV (prin infiltrat inflamator) + hiperkinezie.
DD al miocarditei cu CMR
- amiloidoza
- hemocromatoza (afectare hepatic, pancreatic)
- sarcoidoz (afectare pulmonar, ganglionar, sistemic)
- glicogenoza
- fibroza endomiocardic
- fibroelastoza
Elemente comune:
- tablou clinic de insuficien cardiac congestiv cu cardiomegalie
Elemente distinctive:
- EKG unde QS ample n precordiale
- Eco dilataie biatrial, ventriculi normali sau uor mrii, cu perei groi, SIV scnteietor, etc
- BEM
- biopsia de mucoas rectal (pentru amiloid), hepatic (pentru hemocromatoz)
DD al miocarditei cu pericardita
Foarte util examenul echocardiografic:
- caviti cardiace normale
- kinetic normal
- lichid pericardic
- rsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare
Pericardita exudativ
- tablou clinic de insuficien cardiac hipodiastolic
- lipsesc semnele radiologice de staz pulmonar
Tamponada cardiac
- tablou clinic grav, deteriorare hemodinamic rapid
- eco: - colaps diastolic VD
- lipsete de regul cardiomegalia
- prezena lichidului pericardic
- puncia pericardic evacuatorie