Sunteți pe pagina 1din 78

Constipatia

mai puin de 3 scaune pe


sptmn; consisten crescut
cantitate redus (sub 100g/zi).
Subiectiv
senzaia de eliminare incomplet
efort semnificativ
durerea abdominal

Sistemul nervos enteral - analizeaz i sintetizeaz:

stimuli de la nivelul mucoasei-mecanici


-osmolari
-chimici
stimuli din SNV, SNC-hipotalamus, emisfere
stimuli din sistemul endocrin
-prezint activitate electric nregistrabil poteniale de vrf

In

funcie de mecanism constipaia


poate fi:
-de transport
-de evacuare
-de retenie
-prin obstrucie

Constipaia de transport
E produs prin -atonia (hipotonia) colonului
-hipersegmentarea colonului (hiperhaustraie)
1) Constipaia prin hipotonia colonului
Sunt afectate mecanismele ce asigur transportul
materiilor fecale n rect
Etiologie
Leziuni ale plexului mienteric (rol integrator)
-primare (miopatii viscerale familiale sau
sporadice)
-secundare scleroz sistemic
amiloidoz
distrofie muscular progresiv

miopatii viscerale familiale:


Boala Hirschprung-(megacolonul congenital) lipsesc
ganglionii
din plexul mienteric i
subseros
Displazia neuronal intestinal-apar ganglioni gigani
nefuncionali
Pseudoobstrucia intestinal cronic-hiperplazie de plex
mienteric
miopatii viscerale sporadice:
Infecii cu Tripanosoma cruzi
Consum de purgative antrachinonice
Boala Crohn, RCUH (rectocolita

Afeciuni ale SNV (sistemul nervos vegetativ)


-diabetul
-citostaticele
Afeciuni ale SNC
Inflamaie (IL-1, IL-6, IFN i IFN)-sistemul de
stress-catecolamine constipaie
Mecanism complex
Hipotiroidism-alterare de ATP-aze musculare i
disociere de plex mienteric
Hiperparatiroidism-hipercalcemie

Constipaie prin creterea contraciilor haustrale


-saturnism
-colon iritabil
-hipertonie vagal
Clinic-nu au senzaia de defecaie imperioas
dureri datorate spasmelor-prin creterea
contraciilor
haustrale
distensiei-prin acumulare de gaze,
fecale
datorit
reducerii motilitii
Durerile au caracter de- arsur (iritarea
mucoasei)
- crampe (spasme)
sunt de regul intermitente
iradierea durerii torace
coapse
abdomen

FIZIOPATOLOGIE

STAZA COLON

REABSORBIE APA

REABSORBIE
SUBST.TOXICE:histamin,
putrscein

IRITAIE

HIPERSECREIE
DE MUCUS

REACIE
EXSUDATIV
LICHIDIAN

CRETE
CONSISTENA, SCADE
VOLUMUL
SCAUNULUI

CEFALEE
HALENA FETID
ASTENIE
SUBFEBRILITATE

FALS DIAREE

Apar i scibale datorate creterii contraciilor


haustrale

Pot apare semne generale halen fetid


-cefalee
-astenie
-grea
-indispoziie
-cancerofobie

Constipaia de Evacuare
prin
- inhibarea contient a defecaiei
-hipertonia anal datorat iritaiei din anite
fistule anale
-abuzul de clisme
-boala Hirschprung

-STERGEREA REFLEXULUI RECTOANAL

sau

-TULBURAREA SENSIBILITATII poriunii superioare a


canalului (DZ, seciune medular transvers,
leziuni cerebrale)

TULBURAREA TIMPULUI CONSTIENT al defecaiei


-anism (lipsa de coordonare a muchilor planeului
pelvin n
cursul defecaiei care duce la lipsa de
relaxare a SAE,
m.puborectal, m.levator ani
-rectocel anterior-la femei cu sau fr ruptur de
perineu
TULBURAREA CONTROLULUI NERVOS AL DEFECATIEI n
-distrugeri de mduv lombosacrat (traumatisme ,
tabes, tumori de coad de cal)
-afectarea centrului defecaiei din planeul ventriculului
IV (scleroza multipl, traumatisme
medulare)

Clinic apare -senzaie de defecaie imperioas


-efort mare la eliminarea scaunelor
-senzaie de evacuare incomplet
-semne generale
-durere
Constipaie prin obstrucie
obstrucia mecanic prin
tumori
bride
compresiuni extrinseci
Constipaia de retenie
anomalii morfologice -dolicocolon sau megacolon

Examenul fizic:
-contractur dureroas a colonului: coard colic
-palpare scibale, fecaloame- formaiune pseudotumoral
care i schimb sediul
-meteorism cu hipersonoritate la percuie
Tueu rectal:- spasm anal + materii fecale : constipaia
de
evacuare
- fisuri, fistule
-hemoroizi, prolaps rectal

Examenul scaunului: -scibale


-snge: -hemoroizi
-fisuri anale
-tumori
-RCUH
-mucus: -colon iritabil
-boal infamatorie a colonului
Examen coprologic: -cantitate sczut < 35g/ zi (n: 7002000g/ zi)
-deshidratare < 78% ap
-hiperdigestie: -amidon, celuloz
-reziduuri proteice, lipidice
-for iodofil
-acizi organici
- NH3
-snge n tumori, boala infamatorie a colonului
(detectare prin reacia Adler)

Explorri imagistice
Irigografia: evideniaz-obstacole mecanice (tumori, stenoze
etc.)
-modificri funcionale (de ex
hiperhaustraie,
hipotonie, b.Hirschprung)
-modificri anatomice (megacolon,
megarect,
dolicosigmoid)
Rectosigmoidoscopia poate decela fisuri, hemoroizi,abcese
Poate stabili permeabilitatea segmentului distal

Colonoscopia se efectueaz cnd irigografia sugereaz stenoze


organice sau cnd apar procese patologice n scaun

Explorarea motilitii- constipaiile severe care nu


rspund la tratament
Timpul de tranzit colonic.-msoar
durata tranzitului unor markeri radioopaci ingerai
cu efectuarea de radiografii seriate pn la
eliminarea a 80% din cantitatea de substan
administrat (n<70h)
Timpul de tranzit gur anus -prin
metoda
capsulelor
radioopace
-izotopic

In tulburrile defecaiei sunt utile:


Manometria de canal anal msurarea presiunea SAI n
repaus i consecutiv distensiei rectului (senzaia
subiectiv). Presiunea maxim este de 60-120 cm ap i
presiunea forat este de 100-200 cm ap. Presiunea
este crescut n boala Hirschprung. n mod normal SAI
se relaxeaz la umflarea unui balona n rect. Dispare n
boala Hirschprung.
Defecograma: nregistrarea video a defecaiei pentru
vizualizarea deschiderii unghiului ano-rectal, a
prolapsului rectal, rectocelului, coborrii planeului
pelvin.
Perineometria: msoar suprafaa dintre tuberozitile
ischiale.

Sindromul de colon iritabil:


-este cea mai frecvent afeciune asociat cu constipaia
-apare mai ales la femei tinere, i se asociaz de regul cu
stressul,depresia, anxietatea.
Pacientele nu au dureri abdominale nocturne, hematochezie
sau scdere ponderal.
Necesit irigografie + colonoscopie pentru a exclude afeciuni
organice i uneori necesit studiul motilitii colonice.

Carcinomul colonic:
-este suspicionat la orice pacient de peste 40 ani cu istoric
de constipaie, recent instalat, nsoit sau nu de
hematochezie, scdere ponderal, anorexie
-n istoricul pacientului exist de multe ori polipi colonici,
colit ulceroas, cancer colonic familial

Complicaii ale constipaiei:


sindromul OGILVIE
impactul fecal: ischemie i infamaie a
mucoasei colonice datorate presiunii
exercitate de bolul fecal asupra
vascularizaiei colonice, care poate duce la
ulcer sau perforaie
prolapsul rectal (frecvent la femeile
multipare)- protruzia mucoasei rectale sau a
peretelui rectal n rect, canalul anal sau la
exterior
hemoroizii
diverticuloza colonic

Pseudoobstrucia colonic acut (sindromul


OGILVIE):
-reprezint un ileus dinamic, care apare mai ales
la vrstnicii imobilizai la pat i se manifest prin
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale.
-pacienii au distensie abdominal, timpanism,
tahipnee

DIAREEA:
Este un sindrom caracterizat prin eliminarea
zilnic a mai mult de 3 scaune, cu un coninut mai
mare de ap, i n cantitate de peste 200g/ zi.
Simptomele nsoitoare sunt: discomfort
abdominal, dureri sau crampe intestinale, senzaie
imperioas de defecaie.
Cnd durata depete 3 sptmni se numete
diaree cronic.
Pseudodiareea reprezint eliminarea mai multor
scaune pe zi dar cantitatea este sub 200g. (leziuni
rectale, colon iritabil).
Incontinena reprezint pierderi involuntare de
materii fecale.

Mecanismele fiziopatologice sunt:


hipermotilitatea intestinal
hipersecreia de sucuri digestive
creterea proceselor de fermentaie natural
procese de maldigestie i malabsorbie

Diareea acut:
-este uor de diagnosticat cauza fiind adesea evident
-cauzele cele mai frecvente sunt: -infecioase
-bacterii (Stafilococ,
Salmonella)
-virusuri (Echo, Norwalk)
-parazitare (Giardia,
Entamoeba)
-alergice (fragi, lapte)
-toxice (As, F)
-medicamentoase (purgative)
-nervoase (emoii)
-secundare: -n infecii (meningit)
-metabolice (uremie)
-endocrine
(tireotoxicoz)

Inflamaie a
mucoasei

hipersecreie

Diaree apoas
Tahicardie
Hipotensiune
Oligurie

Diaree cu snge
Febr
Leucocite n scaun

hipermotilitate

Crampe
Meteorism

-infeciile parazitare neinvazive: n aceste tipuri de


infecii (Giardia) infamaia este redus, diareea
fiind apoas. discomfort abdominal i meteorism.
-n infeciile cu germeni invazivi (Salmonella ,
Shigella) sau care produc citotoxine (Clostridium)
apare o infamaie marcat cu febr, dureri
abdominale, diaree cu snge

Examenul scaunului:
-PMN n infecii bacteriene
-limfocite n infecii virale
-parazii sau ou n infecii parazitare
Coprocultura poate evidenia germenul infectant
(Shigella, Salmonella, Yersinia, Campilobacter)
-n dizenteria bacilar scaunul este cu mucus, puroi, striuri
sanguinolente
-n febr tifoid, scaunul are aspect de piure de mazre
-n holer apar scaune riziforme, cu focoane sau granule albicioase,
comparate cu zeama de orez
-n infecia cu Yersinia pot apare sindromul Reiter, tiroidit,
pericardit, glomerulonefrit

Diareea cronic:
Fiziopatologic se clasific n :

-infamatorie

-osmotic

-secretorie

-prin tulburri de motilitate

-autoindus

Diareea inflamatorie apare n:


- infecii cu germeni enteroinvazivi: Shigella,
Yersinia, Clostridium, Campilobacter

-infecii cu protozoare invazive: Entamoeba


histolitic, Blastocistis hominis

-infecii virale (Citomegalovirus)

-boala infamatorie a colonului

Clinic apar:
febr
dureri abdominale
semne de hipoalbuminemie uneori
scaunul conine snge i leucocite

Diareea osmotic:

-se datoreaz prezenei unui component alimentar care nu este


complet absorbit n intestinul subire, ceea ce duce la
creterea presiunii osmotice cu atragerea lichidelor n lumen
i depirea capacitii de reabsorbie colonice
-cauze: - maldigestie (insuficien pancreatic cu steatoree)
- malabsorbie (deficit de lactaz, sucraz, etc)
-medicamente (lactuloz, sorbitol, manitol)
-deficit de enterokinaz
-acest tip de diaree dispare la ntreruperea alimentaiei sau
administrarea de medicamente
-malabsorbia grsimilor duce la steatoree (scaune moi,
deschise la culoare, grsoase, lucioase, voluminoase)
-malabsorbia proteinelor determin creatoree (crete azotul
fecal)
-suprapopularea bacterian duce la deconjugarea srurilor
biliare cu maldigestia grsimilor
- n diareea osmotic apare hiatusul osmotic (presiunea
osmotic intraluminal este mai mare dect dublul sumei Na
+ K)

Diareea secretorie:
-apare prin secreia de fuide i electrolii n tubul
digestiv (osmolaritatea fecal este normal)
-cauze:-toxine bacteriene
-hormoni, peptide
crete AMP ciclic
-mediatori ai infamaiei
crete GMP ciclic
crete DAG
deschidere canale Cl,inhibarea absorbiei de Na, Cl

intraluminal

pierdere de ap i electrolii

Toxinele baxcteriene: -Vibrio-colerae


-E. Coli enterotoxigen
cresc AMPc
-Campilobacter jejuni
cresc GMPc
-Yersinia
-Clostridium
Peptide: -VIP (vipom)
-serotonin (sindromul carcinoid)
cresc
AC
-glucagon (glucagonom)
Mediatori ai infamaiei: -PGE
-bradichinina
Acizii biliari: -cresc secreia de adenilat-ciclaz

Diareea prin tulburri de motilitate :


-tranzitul intestinal este rapid cu evacuare
precipitat n colon a coninutului intestinal, fiind
depit capacitatea de reabsorbie a colonului
-cauze: -DZ
-hipertiroidie
-tumori carcinoide
-postvagotomie
Diareea autoindus:
-apare n tulburri psihice

Clinica diareii cronice:


-febr- n infecii sau infamaii i exclude o diaree
funcional
-scdere ponderal mai ales n afeciuni organice cu
malabsorbie sau neo intestinal
-

congestia facial n sindromul carcinoid

-dureri abdominale
-manifestri articulare n boala Crohn (spondilit
anchilozant), RCUH (artralgii, artrite), infecii cu
Yersinia

Examenul scaunului:
-cantitate crescut (600-800 ml/ zi) cu scaune
apoase n diareea secretorie
-scaune explozive dup lapte sau dulciuri n
deficitul de lactaz sau sucraz
-cantitate redus (200-500 g) n afeciunile
infamatorii intestinale
-scaunele nocturne exclud o afeciune
funcional
-leucocite n scaun cnd exist infecie sau
infamaie
-examen bacteriologic
-examen coproparazitologic
-determinarea grsimilor din scaun (n< 6g/ 24
h).Creterea peste 6g/24h evideniaz o
malabsorbie de grsimi

Obiectiv:- deshidratare (pliu persistent cu creterea


turgorului)
-exoftalmia n hipertiroidism
-semne clinice de malabsorbie n diareile
cronice cu deficite vitaminice sau
minerale
Rectosigmoidoscopia poate decela leziunile
mucoasei
( RCUH sau boal Crohn)

Colonoscopia exploreaz mucoasa ntregului colon

Analize de laborator:
-hemoleucogram, VSH, TGO, TGP, creatinin,
glicemie, albuminemie, electrolii
-hipocalcemie, hiposideremie n malabsorbie
-examenul microbiologic i parazitologic se impune
la cei venii din ri cu risc de amoebiaz, giardiaz
, la imunodeprimai, la cei cu diaree post tratament
antibiotic i sub vrsta de 6 ani
-pentru bacterii sau toxine se impune 1 examen al
scaunului n timp ce pentru parazii cel puin 3
-n diareea cu Citomegalovirus se impun biopsii
colonice

SINDROMUL DE MALABSORBIE
Reprezint totalitatea simtomelor care
apar ca urmare a tulburrilor din cursul
digestiei intraluminale i mucosale,
transportului enterocitar, i livrrii n
circulaia sanguin sau limfatic a
unuia sau mai multor produse rezultate
din procesarea intestinal a principiilor
alimentare, substanelor minerale i
vitaminelor.

-diaree cel mai frecvent osmotic, cu pH


acid n malabsorbia de glucide
steatoree n malabsorbia de lipide, de
regul lipsind produsele patologice
-fatulen, borborisme, distensie
abdominal (mai ales n malabsorbia
de dizaharide)
-distensie abdominal fr
borborigme apare n enteropatia
glutenic

-dureri difuze abdominale n


special n stenoze sau stricturi

-reducere n greutate datorit


malabsorbiei de glucide, proteine,
lipide

-anemie, astenie, ntrzieri ale


creterii datorit absorbiei deficitare
de proteine,
glucide, lipide, vitamine, metale
bivalente

-biochimic : albumin, colesterol,


fier, acid folic, vitamin B12, caroten,
timp de protrombin

-determinarea

steatoreeii acizii
grasi in 3 zile (n<6g/zi )

-testul

la D-xiloz (pentoz ce se
absoarbe n jejun i nu e
metabolizat hepatic, fiind eliminat
urinar). Dac n 5 ore dup ingestia a
25g de -xiloz se elimin urinar mai
mult de 5g, testul este negativ. Test
pozitiv + steatoree arat prezena
unor leziuni de mucoas jejunal cu
pancreas normal.

-testul

respirometriei: obiectiveaz
leziuni de mucoas jejunal, care
mpiedic absorbia monozelor i
dizaharidelor n jejun, cu prezena
glucidelor n colon, care elibereaz H
n urma degradrii bacteriene. Se
msoar H n aerul expirat.

-test Schilling: pentru leziuni de ileon.


Se administreaz vitamina B12
marcat cu Co 58 sau Co 57 pe cale
oral concomitent cu vit.B12
parenteral. La normal se elimin
urinar mai mult de 8%.

-imagistic - radiologia cu substan


baritat
- enteroscopia
-biopsie enteral cu capsul

Test de toleranta la lactoza


Oral 5g lactoza in 150ml apa cresterea
glicemiei cu mai putin de 1,1 mmol/l apare
in malabsorbtia de lactoza
Testul respirometriei cu H3 lactoza
Histologie din mucoasa jejunala
(histochimie )- cu determinarea cantitativa
a activitatii pentru
Lactaza
Sucraza
Maltaza

-dozarea aminoacizilor urinari


cistinurie
-boala HARTNUP

-Absorbtia taurinei conjugata cu acid


homocolic marcat cu Se 75 metionina
absorbtia normala este de 41% ;
patologic este sub 2%

-Jejunoculturi
( n<10000 microorganisme/ml)