Risc de afectare a CAS

Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei

cervicale
Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o
ingrijire specifica
Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a
teritoriului
Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
Particularitati privind estetica si functionalitatea
faciala
Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare
sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de
tratament
 Evaluarea corecta si completa a pacientului
politraumatizat 25-33% din decesele cauzate de
traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele distributie trimodala 3 nivele maxime
I primele secunde/minute de la traumatism , prin:
laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei
cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II primele ore de la traumatism prin alte leziuni ale SNC
sau hemoragii
III la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente
multiple de organ, embolism pulmonar
 Tratamentul se instituie in functie de severitatea
leziunilor si stabilitatea semnelor vitale
Clasificarea leziunilor functie de severitate
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale
(cai aeriene compromise, respiratie inadecvata, hemoragie,
soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din leziuni in cadrul
politraumatismelor care s-au soldat cu decese
urgente aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu
ameninta viata leziuni abdominale, ale structurilor oro-
faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
- Semne vitale stabile
leziuni care nu reprezinta urgente 80% din totalul
leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in
zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice
 Glasgow Coma Scale 1974,
GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor
cerebrale
3 variabile raspuns motor
(functionalitatea SNC), raspuns
verbal (abilitatea SNC de a integra
informatia), deschiderea ochilor
(activitatea TC)
Scor 3-15
Litera T (tube) pacient intubat
Raspuns motor (M)
- Miscari voluntare la comenzi verbale 6
- Localizeaza stimulul dureros 5
- Retrage membrul la stimul dureros -4
- Postura anormala in flexie la stimul dureros
3 15 normal
- Postura in extensie la stimul dureros -2 13-14 leziuni usoare
- Absent 1 9-12 leziuni moderate
3-8 leziuni severe
Raspuns verbal (V)
- Orientat 5
- Confuz 4
- Cuvinte inadecvate 3
- Cuvinte neinteligibile 2
- Absent 1
Deschiderea ochilor (E)
- Spontana 4
- La stimul verbal 3
- La durere 2
- Absenta -1
 Scorul de trauma/scorul revizuit de trauma
impactul traumatismului asupra
functiilor vitale si severitatea
leziunilor

Scorul de trauma Champion et al

5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in
inspir, TA s, umplerea capilara
Modificat in 1989 Revised Trauma Score
Inlaturarea a 2 parametri datorita
dificultatilor de evaluare in afara spitalului
 GCS TAs FR valoare

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4 sau 5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Scor < 8 33% probabilitate

de deces
1999
 Scorul de severitate lezionala

Pt pacienti cu traumatisme multiple

Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,
membre, tegument
1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave
Scor maxim 6+6+6=108
 Rata de mortalitate creste cu severitatea
leziunilor si varsta pacientilor Peterson,
2004
 corelate cu prezenta unor leziuni traumatice care pun viata
in pericol

Coliziune care implica decelerari bruste sau disipare de

energie mare
Cadere de la >6m
Dovezi ca pacientul se afla intr-un mediu cu risc cand s-a
produs traumatismul cladire in flacari, apa inghetata
Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a facut in
peste 20 min, cu afectarea severa a locului pasagerului,
pasager aruncat din automobil in timpul accidentului,
rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din
autovehicul decedati
 Traumatisme penetrante ale extremitatii cefalice,
gatului, trunchiului, perineului, coapsei
Arsuri majore
Amputatii
2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
Paralizie

Varsta<5 ani sau >55 ani

Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente
Inrautatesc prognosticul, chiar si atunci cand leziunile
traumatice sunt moderate ca severitate
 James Styner, 1976
Adoptat in peste 40 de tari

- Evaluare primara rapida

- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare
leziune
 ABC (Safar, 1957) evaluarea primara rapida a
leziunilor concomitent cu interventii de salvare a
vietii
Airway identificarea si indepartarea factorilor
obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene
Breathing asigurarea ventilatiei
Circulation controlul hemoragiilor

Degree of conciousness evaluare neurologica

Exposure of the patient dezbracarea completa
 Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin
aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul
orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul
oro-faringelui
 Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
superioare

Extensia capului si propulsia mandibulei

atentie pac cu lez coloana vertebrala
cervicala!
 Pozitia de siguranta decubit lateral, cu gura
deschisa
 Pipa Guedell/sonda
flexibila nazo-faringiana

Arthur Ernest Guedel

(18831956)
 Intubatie oro-/nazo-traheala medic ATI,
medicina de urgenta
Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor
aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi
controlata si inunda caile aeriene
Dispnee de cauza periferica/centrala
1. Punctia traheala
punctia membranei
cricotiroidiene

Conectare la sursa de
oxigen sub presiune 15
l/min

Max 45 min
2. Cricotirotomia

introducerea unei
canule endo-traheale
la nivelul membranei
crico-tiroidiene
3. Traheostomia introducerea unei canule
endotraheale
 Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au
reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene

Metoda de respiratie asistata se va alege in

functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita
in pasul precedent
 Respiratie gura la gura/gura la nas
 Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou,
pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula
endo-traheala)
 Ventilatie asistata la pacienti la care s-a
practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie
 Asigurarea functiei
circulatorii
Aprecierea rapida (5-10s)
a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg
Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg
In absenta pulsului MCE
FC, TA indicatori ai
eficientei manevrelor de
resuscitare
 Controlul hemoragiilor

Volumul sangvin 7% din G ideala la adult

(70Kg- aprox 5l); copii 8-9% din G (Peterson,
2004)
Hemoragiile externe compresiune
Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale
nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului
 Surse de hemoragie interna: cavitatea
toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT
Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa
sau intratoracica si persista hipovolemia ->
hemoragie intraabdominala sau din focarele
de fractura
 Fracturi pelvis 1000-2000ml
Fracturi femur 500-1000ml
Fracturi tibie, humerus 250-500ml
Fracturi oase mici 125-250 ml
 Hemoragie => soc hipovolemic
 Stabilirea nivelului de constienta
Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara

Pierderea starii de constienta si reactie

pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol
 Reactivitatea pupilara la lumina evaluare
rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata
Modificari ale presiunii intracraniene (valori
normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 15-
20mmHg)
leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului
 Leziuni ale coloanei cervicale

Extremitati flasce areactive

Respiratie diafragmatica
Abilitatea de flecta antebratele,
imposibilitatea extensiei acestora
Reactie la stimul dureros localizat deasupra
claviculei, dar nu si dedesubtul ei
Hipotensiune nejustificata de o hemoragie
soc spinal
 Fractura de baza de craniu

Echimoze periorbitare bilaterale in

ochelari, in binoclu
Echimoze retroauriculare bilaterale
Chemozis bilateral
Epistaxis, rinolicvoree
Otoragie, otolicvoree
Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni
 Hemoragie intracraniana/edem cerebral
posttraumatic

Pierderea starii de constienta-interval lucid-

deteriorare brusca si rapida
Greturi, varsaturi
Pupile inegale
Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea
afectata
Obnubilare, stupoare, coma
 Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si
examinate
 Vascularizatia bogata a teritoriului
->rezistenta buna la infectii
-> vindecare rapida
 Etiologie
Accidente rutiere
Agresiuni
Animale
Caderi
Accidente de sport
Automuscare
20-40 ani
B 80%
 Solutie de continuitate
superficiala
Forte de frecare, ce actioneaza
tangential care indeparteaza
straturile superficiale ale
tegumentului (epiderm si
partial dermul)
Dureroase descoperirea
terminatiilor nervoase din
derm
 Igienizare cu apa si sapun
Irigare cu solutii saline
Indepartarea corpilor straini pt evitarea
tatuajului traumatic
Unguent antibiotic
Reepitelizare- 7-10 zile
Leziunea intereseaza dermul reticular -
cicatrice
 Produsa de obiecte cu suprafata neascutita
Tegumentul si mucoasa intacte
Este rezultatul presiunii exercitate de agentul
traumatizant pe tesuturile moi acoperitoare
 Extravazarea sangelui in spatiile
intercelulare, prin ruperea vaselor
capilare
Rol de marca cu valoare in
identificarea corpului vulnerant
In interval de 10-12 zile isi modifica
culoarea (hemoglobina->bilirubina-
>biliverdina->hemosiderina)
Apar la locul actiunii agentului
impactizant sau la distanta
Echimoze mastoidiene, palpebrale ->
patognomonice pt fractura de baza de
craniu
Semn de probabilitate pt fracturile
oaselor subiacente
Echimoza in binoclu -> fractura de
masiv facial, fractura etaj ant al bazei
craniului
Echimoza in monoclu ->fracturi malar
 Acumulare de sange extravazat
prin ruperea unor vase mai
profunde si de calibru mai mare
Difuz/circumscris/pulsatil
Clinic deformare dureroasa,
cu tegumentul acoperitor
echimotic
Fluctuenta/crepitatii
Resorbtie insotita de stare
febrila
Hematoamele voluminoase
evacuare prin incizie peltea
de coacaze
 Contuzie musculara minima
Reducerea sau suprimarea temporara a fortei
de contractie a muschiului traumatizat
Reg. maseterina, temporala compresiunea
muschilor intre ramul ascendent al
mandibulei sau scuama temporalului si un
corp contondent bont
 Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau
fara pierderi de substanta, determinate de o
cauza externa
 Plagile neinfectate
Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de
animal, rugina)
Plaga mai recenta de 6 ore
Plagile infectate
Plagi contaminate
Plagi mai vechi de 12 ore
Plagi profunde
Plagi asociate cu arsuri
 Explorarea plagii cu indepartarea corpilor
straini,
Decontaminarea prin spalaturi abundente cu
SF sau solutii antiseptice
Debridarea plagii prin excizia marginilor plagii
cu aspect necrotic, cu conservarea maxima a
tesuturilor viabile
Hemostaza
 Sutura primara imediata in
primele 24 h de la traumatism

Marginile plagii trebuie corect

repozitionate, afrontate si
suturate usor eversat, fara
tensiune
Sutura cu fire separate sau in
U
Sutura intradermica plagi
taiate, cu margini nete,
recente, necontaminate
 Tegument fire neresorbabile monofilament
polipropilena 5.0-6.0
Mucoasa - fire resorbabile multifilament
(PGA) sau monofilament (polidioxanona) 3.0-
4.0
Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai
multe planuri (3.0-4.0)
 Clipsuri/capse plagi ale scalpului,
tegumentului gatului
 Cianoacrilat 1949; inflamatie marcata la nivelul
tesuturilor
N-2butilcianoacrilat 1970; toxicitate neglijabila;
aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune

Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington,

2000)
Metoda rapida
Plagi superficiale
Copii
 Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism

Excizia tesuturilor necrotice

Avivarea marginilor plagii
Sutura
 Respectarea punctelor cheie
Linia cutaneo-mucoasa (vermillon-
tegument)
Marginea ciliara
Pragul narinar
Conturul pavilionului auricular
Santurile cutanate
 Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai
aproape de pozitia lor anatomica
Reconstructia defectelor post-traumatice se
va face cu tesuturi care prezinta caracteristice
(culoare, textura, grosime) cat mai apropiate
de cele ale tesuturilor afectate

Peterson, 2004
 Se va avea in vedere refacerea continuitatii
structurilor afectate (neurorafia in cazul
sectionarii trunchiurilor nervoase;
repozitionarea sau refacerea continuitatii
canalelor de excretie ale glandelor salivare)
 Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile

Remodelarea cicatricii 1 an 80% din

rezistenta si elasticitatea tegumentului
normal
 Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei
Plagile muscate de om sunt mai virulente
Caine, pisica, cal, urs
Plagi infectate (polimicrobiene)
Pisica Pasteurella multocida
Risc x2 plagi mai profunde, punctiforme
Irigare cu solutii saline
Debridare
Antibioterapie amoxicilina/acid clavulanic;
clindamicina+ciprofloxacin
Profilaxia antirabica
 Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de
retentie

Cateterizarea canalului Stenon, injectare

substanta de contrast, urmarirea extravazarii
prin plaga
 7 cm
Epiteliu, strat muscular
neted, adventice
Ramul bucal al n.facial,
a.transversa a fetei
A- intraglandular/post de
m.maseter
B-m.maseter
C anterior de
m.maseter
 Carl Nicoladoni (1847-1902)
Prima anastomoza canal
Stenon -1896
 Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu
fir monofilament 8.0-9.0
Sectiune partiala cateterul se inlatura
Sectiune totala cateterul se mentine 10-
14zile
 Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea
punctelor cheie
Detensionarea cicatricii retractile prin plastii
in V-Y sau Z
Excizia zonelor care prezinta tatuaje
traumatice ca urmare a retentiei de corpi
straini
Aplicarea de unguente
 Factori generali
DZ/alte boli metabolice
Deficite nutritionale
Imunosupresia
Varsta avansata
Radio/chimioterapie in antecedente
Factori locali
Plagi zdrobite
Corpi straini restanti in plaga
Folosirea excesiva a electrocoagularii
Sutura in tensiune
Hematoame
Suprainfectarea plagii
 Accidente de circulatie
Accidente de sport
Caderi
Agresiuni
Iatrogena manopere de IOT
Carii, obturatii voluminoase
Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt
dislocati mai usor
Lucrari protetice
Implanturi
Traumatisme anterioare
Anomalii de pozitie a dintilor:
Dentitia mixta
: 5-12 ani
Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,
Cu scaderea rezistentei dintelui
Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare
a dentinei
 Mai frecvente

Copii
Frontalii incisivi, canini
Arcada superioara
 OMS modificat de Andreasen

Leziuni dentare
Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale
Leziuni ale procesului alveolar
Leziuni ale mucoasei fixe si mobile
 Clasificarea Ellis

I fractura smaltului
II fractura smalt-dentina
III fractura ce deschide
camera pulpara
IV fractura radiculara
Clasificarea Andreasen
A. Fisura coronara
B. Fractura coronara ce
intereseaza smaltul si
dentina
C. Fractura coronara ce
intereseaza camera
pulpara
D. Fractura corono-
radiculara necomplicata
E. Fractura corono-
radiculara complicata
F. Fractura radiculara
orizontala
 Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de
substanta
 Cu interesarea
smaltului
 Cu interasarea smaltului
si dentinei
 Fragmentul coronar
ramane sustinut de
gingie
Pulpa poate fi sau nu
expusa
 Discreta mobilitate dentara anormala
Fara deplasare dentara
Sensibilitate la percutia in ax si
transversala
Sangerare in santul gingival

Mobilitate grad I dieta semisolida;

slefuiri selective
Mobilitate grad II fixarea rigida de
dintii vecini
Urmarirea periodica a vitalitatii
pulpare 6-8 s
Probabilitate mare de necroza pulpara
(26%)
 Deplasarea dintelui in
osul alveolar, cu
fracturarea acestuia
Testul de percutie
sunet metalic
Absenta
mobilitatii/mobilitate
discreta
Necroza pulpara 96%
 Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei
Mobilitate
Rx largirea spatiului periodontal
 Rezistenta mandibulei este de 4x mai mare
decat cea a maxilarului
70 % din fracturile viscerocraniului
Barbati 60-80%
20-45 ani

 Agresiunile umane

Accidente rutiere
Accidente de munca
Caderi accidentale copii, varstnici
Accidente de sport
Agresiuni animale
Iatrogenii
 Zona parasimfizara , in dreptul caninilor
Gaura mentoniera
Unghiul mandibulei
Colul condilului mandibular
Procesul alveolar
 Factori locali
Chisturi
voluminoase
Tumori benigne
sau maligne
 Osteonecroza indusa de bifosfonati

Phala PM, Myallb RWT, Assael LA

Weissmana JL
 osteoradionecroza

Iriarte Ortabe ,, Batle Vidal, Urdiain Asensio , Caubet Biayna

 Factori generali
Osteoporoza
Displazia fibroasa
Cherubismul
 Mecanismul de flexie - cel mai frecv
Agentul traumatizant produce o inchidere
sau o deschidere a arcului mandibular
La locul de aplicare a fortei fractura directa
La distanta fractura indirecta
Flexia consta in actiunea concomitenta si
antagonista a doua forte , de compresiune si
de tensiune
 Mecanismul de presiune

Determina fracturi directe la locul de aplicare

a fortei prin actiunea directa a unui agent
traumatizant cu energie cinetica foarte mare
arme de foc
 Mecanismul de tasare

Produce fracturi indirecte atunci cand osul

primeste forta in axul lung
Fractura intracapsulara a capului condilian
prin tasare in cavitatea glenoida la impactul
aplicat de jos in sus pe unghi, in axul ramului
mandibular
 Mecanismul de forfecare

Produce fracturi indirecte

Se bazeaza pe principiul actiunii si reactiunii

Fractura verticala a ramului vertical, prin

impact vertical pe unghiul mandibular
 Mecanismul de smulgere

Mecanism controversat la mandibula

Fractura apofiza coronoida prin contractia

puternica a ms.temporal care smulge apofiza
coronoida
 Deplasarea primara forta si
directia impactului
Deplasarea secundara factori
locali
Musculatura
Localizarea fracturii
Directia liniei de fractura
Statusul dentar
 Dupa numarul liniilor de
fractura

Unice
 duble
 Triple
 Cominutive
 Gradul interesarii osoase

Fracturi incomplete - fisuri

 Fracturi complete
 Fractura in lemn verde
 Fracturi ale corpului mandibular

Fracturi mediane linia de fractura trece

printre cei 2 incisivi centrali
 Fracturi paramediane traiectul de fractura
este localizat intre incisiv central-canin
 Fracturi laterale intre fata distala a caninului
si fata meziala a molarului de minte inferior
 Fracturi ale unghiului mandibular

Fracturi situate inaintea insertiilor musculare

Fracturi situate in plina masa musculara
 Fracturi ale ramului mandibular

Fracturi verticale
Fracturi oblice ale ramului
Fracturi orizontale ale ramului
 Fracturi ale condilului mandibular

Fracturi subcondiliene joase la baza apofizei

condiliene
Fracturi subcondiliene inalte ale colului
condilului
Fracturile capukui condilian - intracapsulare
 Fracturi ale apofizei coronoide
 Inspectie

Deformari osoase ale etajului inf.al fetei sau

proeminente osoase
Edem al partilor moi, echimoze, hematoame,
escoriatii sau plagi
trismus
tulburari de ocluzie
 Palpare

Discontinuitate osoasa
Decalaje intre fragmente
Mobilitate anormala a fragmentelor
Crepitatii osoase
Diminuarea sau absenta transmiterii
miscarilor condilului in ATM de partea lezata
 Manevrele Lebourg

Caracter orientativ
Depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractura, prin presiune exercitata
indirect pe mandibula, la distanta de focar
 La presiune pe
menton apare
durere la nivelul
focarului de fractura
in fracturi de
unghi, ramului sau
condilului
mandibular
 La presiunea bilaterala
transversala catre
medial pe unghiurile
mandibulare apare
durere la nivelul
focarului de fractura
fracturi de corp
mandibular
 La presiunea bilaterala verticala pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractura in fracturi de ram vertical sau
condil mandibular
 Ortopantomografia cea mai larga indicatie
 Radiografia de mandibula in incidenta
defilata
 Rx incidenta Parma
 CT/ CT cu reconstructie 3D
 In functie de tipul fracturii si metoda de
tratament 2 tipuri de vindecare
Vindecare primara
Vindecare secundara
 Implica formarea directa a calusului osos
Se obtine in urmatoarele conditii reducere
anatomica precisa; absenta mobilitatii
fragmentelor; vascularizatie buna in focarul
de fractura
Poate fi de 2 tipuri
Consolidare primara in conditiile unui spatiu
minim intre fragmente - 100m
Consolidare primara in conditiile unui contact
perfect, fara spatiu intre fragmente
 Consolidarea primara in conditiile
unui spatiu minim intre
fragmentele osoase osteosinteza
cu placute si suruburi
monocorticale
Proliferarea capilarelor de la nivelul
periostului si din canalele
haversiene, care aduc la nivelul
focarului precursori osteoblastici
Osul se formeaza progresiv direct
pe suprafetele de fractura
6 luni apare os lamelar orientat
paralel cu linia de fractura
In cateva luni, osul lamelar se va
orienta in lungul osului, cand se
obtine rezistenta completa a osului
 Consolidare primara in
conditiile unui contact
perfect osteosinteza cu
placi de compresie
Permit o afrontare precisa a
fragmentelor,
prin presiune
axiala
Consolidarea
se realizeaza
prin remodelare
haversiana
 imobilizare de tip non-rigid (osteosinteza cu
sarma; tratament ortopedic) sau vindecare
spontana (consolidare vicoasa in absenta
tratamentului)
4 etape
 Hematom interfragmentar cu reactie
inflamatorie
Proliferarea vaselor de neoformatie
Diferentierea celulelor mezenchimale
 Apare tesut de granulatie din spatiile
medulare
Ulterior se transforma in tesut conjunctiv lax
Se initiaza formarea calusului
fibrocartilaginos, urmata de maturarea
condroblastelor si transformarea lor in
condrocite
 Se produce calcifierea calusului
fibrocartilaginos, printr-un proces similar
osificarii encondrale
In calusul fibros patrund vase de neoformatie
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de
cartilaj calcifiat, osteoidul se calcifica si se
transforma in os de neoformatie
 etapa initiala in care osul imatur se
organizeaza in os lamelar
Etapa de lunga durata in care apar modificari
structurale si de arhitectura a osului, sub
actiunea stimulilor functionali, cu implicarea
osteoclastelor
 Vindecarea secundara
4-6 saptamani adulti
3-4 saptamani copii
6-8 saptamani batrani

Vindecarea primara timpul de consolidare

este scurtat cu 1-2 saptamani
 Timpul scurs de la producerea
traumatismului pana la aplicarea
tratamentului

Tipul si corectitudinea
tratamentului aplicat
 Alti factori care influenteaza consolidarea
Varsta
Statusul nutritional
Afectiuni generale boli endocrine, degenerative
Gravitatea leziunilor traumatice
Nerespectarea indicatiilor de catre bolnav
 Complicatiie imediate apar in momentul
traumatismului si sunt consecinta directa a cestuia
Se refera la leziunile asociate fracturii de mandibula
Leziuni neurologice leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de
baza de craniu, hemoragii intracraniene, edem cerebral
posttraumatic
Insuficienta respiratorie obstructiva superioara
Hemoragia cu risc vital
Socul hipovolemic
Complicatiile locale datorate fracturii prin lezarea
pachetului vasuclo-nervos
Hemoragii de intensitate mica sau moderata
Leziuni nervoase prin comprimarea, elongarea, sectionarea
n.alveolar inferior
 Complicatii secundare - infectia
Prin contaminarea focarului de fractura cu
germeni din
Mediul extern fracturi deschise la tegument
Mediul septic bucal
Mediul septic osos dinti cu gangrena in focar sau in
vecinatatea acestuia; pungi parodontale; chisturi
supurate
Supuratii periosoase celulite sau abcese
Supuratii osoase osteita, osteomielita
Complicatii septice pulmonare la bolnavi cu
reactivitate scazuta sau la cei imobilizati timp
indelungat in decubit dorsal ( staza pulmonara;
aspirarea secretiilor septice din focarele de
frcatura infectate)
 Complicatii tardive consecinta a gravitatii
traumatismului / tratamentului inadecvat
Consolidarea intarziata persistenta mobilitatii in
focar dupa 6-8 saptamani
Cauzele - Factori locali
Infectia in focar
Imobilizarea inadecvata sau relaxata
Interpunere de parti moi intre bonturi
Factori generali
Fiziologici: varsta inaintata, sarcina
Alimentatia: aport alimentar deficitar in calciu, fosfor,
vitamine
Patologici: afectiuni digestive, metabolice, endocrine,
imunosupresia
 Pseudoartroza consolidarea nu s-a produs
in 6-9 luni de la aplicarea tratamentului
Cauze aceleasi ca la consolidarea intarziata

* fracturi cominutive cu pierderi importante de

substanta osoasa
*fracturi in os patologic care evolueaza cu
resorbtii sau pierderi importante de os
 Pseudartroze stranse capetele osoase stau
in contact si sunt legate prin intermediul unui
tesut conjunctiv dens
Pseudartroze laxe capetele osoase sun
apropiate, dar legate prin intermediul unor
punti de tesut conjunctiv elastic
Pseudartrozele balante - capetele osoase se
afla la distanta, legate prin tesut conjunctiv ce
permite miscarea ampla a fragmentelor
 Constrictia mandibulei

Limitare a miscarilor de deschidere a gurii

prin bride cicatriceale cataneo-mucoase sau
musculare peimandibulare retractile
 Consolidarea vicioasa

Consolidarea in pozitie incorecta a fragmentelor

osoase
Determina tulburari cosmetice, ocluzale,
functionale
Cauze
Lipsa de reducere
Reducerea incompleta sau incorecta
Suprimarea precoce a sistemului de imobilizare
 Anchiloza temporo-mandibulara

Dupa fracturile intracapsulare a capului

condilian , cominutive, cu zdrobiri ale capului
condilian
 Obiective

Refacerea formei anatomice si fizionomiei

etajului inf al fetei
Refacerea unei ocluzii normale
Restabilirea miscarilor in ATM
Asigurarea unor conditii favorabile pt
aplicarea ulterioara a unui tratament protetic
la pacientii edentati
 A. Reducerea fracturii repozitionarea
manuala a fragmentelor deplasate (verificata
prin restabilirea ocluziei habituale si a
continuitatii osoase la nivelul marginii
bazilare)
 B. Imobilizarea de urgenta/provizorie
Bandaj mento-cefalic
Capelina cu fronda mentoniera
Ligaturi interdentare monomaxilare din sarma
Ligaturi dentare intermaxilare
Ligaturi intermaxilare fixate
cu implanturi monocorticale
 Alegerea metodei de tratament definitiv se
face in functie de:
Fracturi unice/multiple
Fracturi asociate ale maxilarului
Sensul si gradul deplasarii
Directia liniei de fractura
Statusul dento-parodontal
Forma dintilor
Varsta si starea generala a bolnavilor
 Indicatii
Fracturi incomplete, fracturi fara deplasare,
fracturi cu deplasare la care reducerea manuala
s-a facut cu usurinta
Unitati dentare suficiente pentru aplicarea
sistemului de imobilizare
Pacienti care refuza interventia chirurgicala sau
la care este contraindicata operatia
 Pregatirea cavitatii orale
Anestezie loco-regionala
Detartraj
Tratamentul provizoriu al cariilor
Extractia resturilor radiculare irecuperabile
 Aplicarea atelelor
Imobilizare elatica 24-48 h
Imobilizare rigida
3-4 sapt copii
4-6 sapt adulti
6-8 sapt batrani
Igiena orala riguoasa
Medicatie antiinflamatorie, antibiotica,
antalgica
Verificarea sistemului de imobilizare saptamanal
 osteosinteza
1847 Gordon Buck
 Indicatii
Fracturi retrodentare cu ascensionarea fragmentului
distal asupra caruia nu se poate actiona prin mijloace
ortopedice
Fracturi cu angrenare stransa a capetelor osoase care
nu pot degajate prin metode ortopedice
Fracturi cu deplasare mare, cu interpozitii de parti moi
sau corpi straini
Fracturi vechi, vicios consolidate, consolidari
intarziate, pseudartroze
Fracturi la pacienti care nu prezinta unitati dentare
suficiente care sa permita reducerea fracturii
Fracturi multiple sau cominutive
La cererea pacientului
Pacienti handicapati, epileptici, bolnavi psihici
 Osteosinteza cu sarma

Sarma wipla 0,6-0,7mm

Orificiile la cel putin 0,6cm de lina de
fractura, la distanta de apexurile dentare si
canalul mandibular
Firele sa sarma vor fi perpendiculare pe
traiectul de fractura
 Osteosinteza cu placute si suruburi
 Oasele maxilare
+
Oasele zigomatice
Oasele proprii ale nasului
Oasele lacrimale
Oasele palatinale
Apofizele pterigoide
Vomerul
Etmoidul
Sfenoidul
 Ombredane zone de minima si maxima
rezistenta in plan vertical si orizontal
In plan vertical 3 stalpi
Ant/canin eminenta canina, apertura piriforma
1/3 int a rebordului orbitar inf
Lat/maxilo-malar creasta zigomato-alveolara,
osul malar, rebordul lateral al orbitei
Post/pterigoidian baza tuberozitatii maxilare,
apofizele pterigoide, aripa mare a sfenoidului
 In plan orizontal 3 traverse
Inf/palatinala palatul dur
Mijlocie/infraorbitara rebordul orbitar inf,
arcada temoporo-zigomatica
Sup/supraorbitara rebordul orbitar sup
 Zonele de minima rezistenta peretii ososi
dintre staplii si traversele de maxima
rezistenta, formate din os spongios si lamelar
 Etiopatogenie

Accidente rutiere
Agresiuni umane
Accidente de munca
Accidente de sport
Caderi de la inaltime
B 60-80%
20-35 ani
 Cel mai frecvent prin mecanism direct
Deplasari primare sub actiunea agentului
impactizant
Musculatura are o influenta redusa-
mpterigoidieni, m.valului palatin deplasare
spre inferior si posterior
 Fracturile crestei alveolare

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment

de proces alveolar, partial desprins si mobil in
bloc cu grupul dentar respectiv
Echimoze sau plagi in vestibulul bucal sau
mucoasa palatina
Frecvent dintii prezinta luxatii, fracturi
coronare sau corono-radiculare
 Fracturile tuberozitatii maxilare

Rare; prin mecanism direct

Cel mai frecvent-accident al extractiei
dentare
Fracturi cu deplasare poate apare
comunicarea oro-sinusala
 Fracturi Rene LeFort (1869-
orizontale/ocluzo- 1951)
faciale Le Fort
Fracturi verticale
Fracturi mixte
 Apertura piriforma,
deasupra apexurilor
dentare, fosa canina,
creasta zigomato-
alveolara, tuberozitatea
maxilara, 1/3 inf a
apofizelor pterigoide
 Echimoze in potcoava in fundul
de sant vestibular superior
Durere la palparea vestibulului
bucal si retrotuberozitar, in
dreptul apofizei pterigoide (semn
Guerin)
Mobilitate anormala a platoului
alveolo-palatin
Tulburari de ocluzie contacte
premature la nivelul molarilor
bilat ( retrudare) sau ocluzie
incrucisata (deplasari in plan
transversal)
 Oase nazale, os lacrimal,
apofiza ascendenta a
maxilarului, rebord orbitar
inferior, perete antero-
lateral al sinusului maxilar,
1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lat al
fosei nazale, vomer, sept
nazal cartilaginos
 Edem facial important
facies in butoi
Retrudarea etajului mijlociu
al fetei
Echimoze periorbitare,
chemozis conjunctivo-bulbar bilateral
Epistaxis bilateral/Epiphora prin obstructia canalului
nazo-lacrimal
Tulb de sensibilitate n.infraorbitar
Echimoze vestibul bucal superior, val palatin,
Mobilitate anormala a intregului masiv facial in bloc
cu piramida nazala si podeaua orbitei
Tulburari de ocluzie ocluzie inversa la nivelul
grupului frontal; ocluzie deschisa frontaa si contacte
premature la nivelul molarilor bilateral; ocluzie
incrucisata in deplasari transversale
 Oasele nazale 1/3 sup, os
lacrimal, apofiza
ascendenta a maxilarului,
etmoid, peretele int al
orbitei, peretele ext al
orbitei, apofiza pterigoida
in 1/3 sup, arcada
temporo-zigomatica,
vomerul
 Mobilitate anormala a
intregului etaj mijlociu al
fetei in raport cu baza
craniului
Tulburari oculare:enoftalmie, exoftalmie,
diplopie, pareze ale nervilor ciliari si
oculomotori
Rinolicvoree, otolicvoree fr anterioara baza
craniu
Tulburari respiratorii prin obstructia cailor
aeriene sup (retrudarea masivului facial)
 Fractura medio-sagitala (disjunctia
maxilarului)
Traiect vertical intre IC, prin utura medio-
palatina
Mec indirect- traum pe menton pacient cu gura
inchisa
Plaga pe fibromucoasa gingivala si palatinala pe
linia mediana
Echimoze vestibul bucal, palat, val palatin
Mobilitate in plan orizontal ocluzie in acordeon
 Fractura parasagitala

Traiect vertical prin procesul alveolar in sus

catre orbita/planseu nazal/tuberozitate/sinus
maxilar
 Calusul fibros 8-10 zile
Calusul osos -20-30 zile

Consolidari vicioase frecvente

Complicatii supurative secundare mai rare
 Reducerea
Tractiune manuala directa
Tractiune prin intermediul unor sarme
Imobilizarea provizorie
Bandaj mento-cefalic
Capelina cu fronda mentoniera
Dispozitiv in zabala
Ligatura hipocratica
Ligaturi de sarma in punte
Atela monomaxilara
Imobilizare intermaxilara elastica/rigida
 Reducere
Imobilizare
Metode ortopedice
Metode chirurgicale
Suspendari scheletice tip Adams
Osteosinteza
 Suspendarile scheletice tip Adams
Fixeaza maxilarul sau complexul mandibulo-
maxilar la baza osoasa craniana cu fire de
sarma trecute prin partile moi la puncte
scheletice aflate deasupra liniei de fractura
Arcada zigimatica
Sutura fronto-zigomatica
Rebordul orbitar inferior
Spina nazala anterioara
 Rebordul orbitar inferior,
Osteosinteza superior, lateral
Creasta zigomato-alveolara
Fire de sarma Fosa canina
Mini placute Apertura piriforma
Apofiza piramidala a
maxilarului
 Osul malar
Arcada temporo-zigomatica
Marginea inferioara a orbitei
Planseul si peretele lateral al orbitei
Apofiza piramidala a maxilarului
Peretele ant al sinusului maxilar
 Fracturi anterioare intereseaza
rebordul orbitar inf,
apofiza ascendenta a maxilarului,
sutura zigomatico-temporala,
sutura zigomatico-frontala,
peretele ant al sinusului maxilar
 Fracturi partiale limitate la
- Rebordul orbitar inf sau peretele lat al orbitei
- Planseul orbitei fractura blow out
- Peretele antero-lateral al sinusului maxilar
 Fracturi totale

- Fractura disjunctie de malar

- Fractura cominutiva a malarului
 Fracturi
posterioare -

- Unice
- Duble triple
- Cominutive
 Edem regiune zigomatica si palpebrala
Echimoza palpebrala si conjunctivala
Puncte osoase dureroase la nivelul suturilor
osului zigomatic
Hipoestezie discreta in teritoriul
n.infraorbitar
Epistaxis unilateral
 Se adauga:
Asimetrie faciala prin infundarea reliefului malar
Intreruperea continuitatii osoase, cu deivelare
in treapta a structurii osoase afectate
Exoftalmie (prin hematom retrobulbar) sau
enoftalmie (prin deformarea peretilor orbitei)
Crepitatii gazoase datorita emfizemului
subcutanat prin patrunderea aerului din sinusul
maxilar
 Tulburari functionale diplopie, limitarea
amplitudinii deschiderii gurii
Tulburari de sensibilitate in teritoriul
n.infraorbitar
 Echimoza/escoriatie in dreptul arcadei
temporo-zigomatice
Infundarea reliefului osos al arcadei temporo-
zigomatice, cu discontinuitate osoasa
Limitarea miscarilor mandibulare
 Rx SAF
Incidenta semiaxiala Hirtz
CT cu reconstructie 3D
 Fracturile fara deplasare nu necesita
tratament chirurgical
Frcaturile cu deplasare - necesita tratament
chirurgical instituit precoce (5-6 zile de la
traumatism)
Consolidarea malarului- 2-3 sapt
 in fracturile cominutive sau cele de planseu
orbitar
Mesa iodoformata in sinusul maxilar mentinuta 10
-12 zile
Balonas gonflabil introdus in sinus
 cu fire de sarma sau placute aplicate la
Sutura fronto-zigomatica
Arcada temporo-zigomatica
Rebordul orbitar inferior