Sunteți pe pagina 1din 9

TERAPIA CORTIZONICA

o
o
o
-

au ca precursor principal colesterolul


nucleu sterolic
hormoni steroizi:
sexuali (in gonade si cortexul suprarenalian)
mineralacorticoizi
glucocorticoizi sintetizati numai in cortexul suprarenalian
mineralocorticoidul natural principal = aldosteronul
glucocorticoidul (GC) natural principal = hidrocortizon (cortizol)
configuratia 17-OH, 21-C este necesara pentru activitatea de tip GC pe receptori
GC cu 11-ceto in loc de 11-OH (cortizon, prednison) sunt prohormoni si trebuie convertiti in hormoni
activi (cortizol, prednisolon) la nivel hepatic pacientii cu boli hepatice severe trebuie sa primeasca
prednisolon in loc de prednison
Potenta diferita in functie de diferentele structurale in configuratia steroidiana
Doza
echivalenta

Cu actiune scurta
Cortizon
Cortizol
Cu actiune intermediara
Metilprednisolon
Prednisolon
Prednison
Triamcinolon
Cu actiune lunga
Dexametazona
Betametazona

Legare de proteine
plasmatice
(transcortin)

Timp de
injumatatire
plasmatic (ore)

Timp de
injumatatire
biologic (ore)

25
20

++++

0.5
1.5-2

8-12
8-12

4
5
5
4

=
++
+++
++

> 3.5
2.1-3.5
3.4-3.8
2-5

18-36
18-36
18-36
18-36

0.75
0.6

++
++

3-4.5
3-5

36-54
36-54

CARACTERISTICI BIOLOGICE SI CONSECINTE TERAPEUTICE


- depind de forma sub care exista GC : libera (ca si alcool) sau legata (sare sau ester)
- forma libera insolubila in apa administrare sub forma de tablete, nu injectabil
- esteri liposolubili, dar cu solubilitate limitata in apara se pot administra per os, im, intraarticular
sau intralezional
- saruri mai solubile in apa se pot folosi iv, au eficienta mai mare si mai rapida
- in administrare locala, solubilitate mai scazuta = durata mai mare a efectului local
FARMACOCINETICA SI FARMACOLOGIE
- insolubiitatea in apa nu afecteaza absorbtia digestiva
- majoritatea se absorb rapid dupa administrare orala (aproximativ 30 minute)
- biodisponibilitatea Prednisonului / Prednisolonului este inalta
- legare diferita de proteinele plasmatice
- numai GC nelegati de proteinele plasmatice sunt activi farmacologic hipoproteinemia creste riscul
reactiilor adverse ajustarea dozelor
- in boli hepatice severe, este necesara ajustarea dozelor
- GC sintetici au afinitate mai mica pentru transcotina, dar afinitate mai mare pentru receptorul GC
citosolic
- GC activi farmacologic se metabolizeaza in ficat in metaboliti inactivi, ce sunt excretati renal
- Exista o corelatie inversa intre cleareance-ul Prednisonului si varsta a anumita doza poate avea efect
mai bun la varstnici
- Prednisolonul poate fi indepartat prin hemodializa

- In ciroza hepatica, clearance-ul GC nelegati este la 2/3 din normal


INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
- cresc metabolizarea GC (deci reduc concentratia lor) : barbiturice, fenitoina, rifampicina
- rifampicina poate determina lipsa de raspuns la Prednison sau aparitia crizei adrenaliene
- Ketoconazolul (inhiba CYP 34) scade clearance-ul GC creste concentratia GC si riscul reactiilor
adverse
- Prednisolon + CsA cresterea concentratiei sanguine a CsA
- Eritromicina poate creste concentratia plasmatica a GC
- Estrogenii sintetici din anticonceptionalele orale cresc nivelul transcortinei si cresc astfel nivelul GC
plasmatici la femei care iau anticonceptionale insuficienta suprarenaliana poate fi prezenta chiar
daca nivelul de cortizol total este normal
SARCINA SI LACTATIE
- in sarcina, GC par sa fie bine tolerati de mama si copil
- transferul materno-fetal de Prednison este de 10:1 (majoritatea fiind inactivat de placenta)
- dexametazona nu este metabolizata de placenta transferul materno-fetal este de 1:1
- daca este nevoie de GC la mama in sarcina, se administreaza Prednison sau Prednisolon
- daca fatul are nevoie de GC, se administreaza Dexametazona
- Prednisolonul / Prednisonul sunt excretati in cantitati mici in laptele matern alaptare posibila
EFECTELE GC PE CELULELE IMUNE
1. Neutrofile cresc numarul, reduc circulatia PMN; functionare relativ nealterata
2. Macrofage si monocite scad numarul, reduc circulatia lor; reduc fagocitoza si efectele bactericide;
inhiba prezentarea antigenelor, reduc eliberarea citokinelor si eicosanoizilor
3. Limfocite scad numarul, scad circulatia, scad productia citokinelor, scad proliferarea si activarea,
efect scazut pe sinteza Ig
4. Eozinofile scad numarul, cresc apoptoza
5. Bazofile scad numarul, scad eliberarea de mediatori ai inflamatiei
6. Celule endoteliale scad permeabilitatea vasculara, scad expresia moleculeor de adeziune, scad
productia IL1 si a prostaglandinelor
7. Fibroblasti reduc proliferarea, scad productia fibronectinei si prostaglandinelor
DOZE
Scazuta
Medie
Crescuta
Foarte crescuta
Pulse terapie

Mg Prednison sau doza echivalenta


7.5
> 7.5, dar 30
> 30, dar 100
> 100
250 mg Prednison sau echivalent /zi timp de una sau cateva zile (5)
Doza orala initiala *
I.V., doza
Scazuta Medie Crescuta orala crescuta /
pulse

Artrite
Guta (acut)
AJI
Artroza
Pseudoguta
PsA
Artrita reactiva
RAA
PR
Boli de colagen
DM / PM

Intraarticular

1
1
1
2

1
1
1

2
1
1
2
2
1
2

BMTC
1
1
1
PMR
3
1
Sjogren
1
LES
2
1
1
SSc
1
Vasculite
In general
3
1
* doza la inceputul tratamentului (va fi scazuta in timp in functie de activitatea bolii
- rar utilizati
1 utilizare non-frecventa sau utilizare pentru boala rezistenta la terapie, complicatii, puseu sever, exacerbari
majore
2 frecvent asociat terapiei de baza
3 parte importanta a strategiei terapeutice
In SSc, dozele mari de GC sunt contraindicate (risc de criza renala sclerodermica), dar GC sunt utili pentru
afectarea musculara / pulmonara interstitiala
TERAPIA CU GC IN PR
- In multe cazuri, tratamentul cu GC este inceput si mentinut in doze mici, cel mai frecvent ca terapie
adjuvanta
- Proprietati modificatoare de boala in PR precoce
- Nu s-a stabilit daca GC pot inhiba progresia eroziunilor si in PR de lunga durata
- Dozele < 10 mg/zi au eficienta cunoscuta in ameliorarea simptomelor la pacientii cu boala activa
- GC sunt foarte eficienti in ameliorarea simptomelor in boala asctiva la doze < 10 mg/zi
- Multi pacienti devin corticodependenti si continua tratamentul pentru mult timp
- Se pare ca dupa 6 luni, efectele GC incep sa scada, dar daca este redusa doza si apoi intrerupt,
simptomele se agraveaza frecvent
- GC se folosesc mai frecvent in SUA decat in Europa
- In combinatie cu DMARD, pot incetini progresia radiologica a leziunilor articulare (studii cu MTX +
SSZ, MTX singur, Au singur +/- Prednison / Placebo)
- Studiu din 2002, controlat placebo, cu Prednison 10 mg.zi si DMARD doar ca rescue medication
demonstreaza incetinirea progresiei radiologice
- Exista si studii negative cu privire la utilizarea Prednison in PR precoce (asupra progresiei radiologice),
dar in PR precoce efectul Prednisonului asupra imbunatatirii progresiei radiologice pare convingator
- Exista totusi o fereastra de oportunitate in tratamentul cu Prednison in PR inceperea Prednison +
DMARD cu efect pe termen lung este benefica
- Datorita osteoporozei si complicatiilor peptice (mai ales daca se asociaza cu AINS), se impun masuri de
preventie
- Pulse terapia cu Metilprednisolon 1000 mg sau Dexametazona 200 mg timp de cateva zile in
complicatii severe ale bolii si pentru inducerea remisiunii; efectul poate dura pana la 6 saptamani
- Administrarea intraarticulara in functie de articulatia tratata (marime, articulatie portanta sau nonportanta), activitatea artritei si volumul lichidului sinovial in articulatia tratata, artrocenteza inaintea
administrarii, doza de GC, tehnica de administrare si repausul articulatiei injectate
- GC cu eliberare modificata:
o Pentru prevenirea cresterii circadiene a citokinelor proinflamatorii
o Noua formula se administreaza la culcare si elibereaza Prednisonul dupa 4 ore ameliorarea semnelor
si simptomelor, inclusiv a redorii matinale
CRONOBIOLOGIE
- ritmul diurn in procesul inflamator reumatoid este cunoscut; redoarea este maxima dimineata (la fel ca
alte semne si simptome); aceasta se datoreaza repausului nocturn si ritmului circadian al cortizolului
- la pacientii cu PR cu activitate joasa sau medie, nivelul maxim si minim al cortizolului se atinge mai
devreme in timpul zilei sau al noptii, in timp ce la pacientii cu activitate crescuta, ritmul circadian este
scazut marcat sau absent timpul de administrare al GC este important pentru eficienta si reactii
adverse (studiile clinice sunt insa inechivoce)

de preferat de administrat dimineata, pentru a diminua cat mai mult supredia hipotalamo-hipofizara

DOZE ALTERNE
- pentru administrarea orala de lunga durata, dozele alterne se prefera cu scopul inlaturarii supresiei hipotalamohipofizare
- terapia in doza alterna utilizeaza o doza unica administrata tot a doua zi (dimineata), de obicei echivalenta sau mai
mare decat dublul dozei zilnice; se folosesc preparate ce suprima axul hipotalamo-hipofizar mai putin de 36 de ore
- doza alterna nu functioneaza la cei cu doza cronica intermediara sau mare
- doza alterna este fara succes la majoritatea pacientilor (exacerbarea simptomelor in a doua zi) doza unica
zilnica este mai putin eficienta decat cea administrata de doua ori pe zi
- in arterita Horton, doza alterna este mai putin eficienta decat doza zilnica
- in general, dozele alterne sunt folosite rar in zilele noastre, exceptand AJI (dozele alterne inhiba mai putin
cresterea)
- daca se incepe tratamentul cu doze zilnice, tratamentul in regim altern se instituie dupa stabilizarea bolii
REZISTENTA SI SENSIBILITATEA LA GC
- o proportie mica de pacienti nu raspunde favorabil sau nu reactioneaza la doze mari de GC
- susceptibilitatea la reactii adverse GC induse variaza larg
- rezistenta ereditara la GC (rara) si susceptibilitatea crescuta se datoreaza polimorfismelor specifice ale
genelor receptorilor pentru GC (izoforme alfa si beta)
- doar izoforma alfa leaga GC, iar izoforma beta functioneaza ca si inhibitor al GC si este exprimata in
cateva tesuturi
- rezistenta la GC este asociata cu o expresie crescuta a receptorului beta
REGIMURI DE RETRAGERE
- cat mai repede posibil (datorita reactiilor adverse)
- cu grija, pentru a evita recurentele si insuficienta corticosuprarenaliana reducere graduala
- reducerea depinde de boala pacientului, activitatea acesteia, doza si durata terapiei, raspuns clinic
a) scaderea Prednisonului cu 5-10 mg la 1-2 saptamani la doze > 40 mg/zi, apoi 5 mg la 1-2 saptamani
intre 20-40 mg/zi, apoi 1-2.5 mg la 2-3 saptamani la doze < 20 mg/zi
b) scaderea Prednisonului cu 5-10 mg la 1-2 saptamani pana la doza de 30 mg/zi, apoi 2.5-5 mg la 2-4
saptamani pana la 10 mg/zi, apoi cu 1-2.5 mg la 1-2 saptamani
ADAPTAREA DOZELOR DE GC, REGIME DE STRESS, INGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacientii cu doze cronice mici de GC trebuie sfatuiti sa-si dubleze doza zilnica sau sa o creasca pana la
15 mg/zi Prednisolon daca dezvolta febra
- interventie chirurgicala majora doze de strerss la pacientii cu risc scazut de supresie
suprarenaliana: 100 mg hidrocortizon ib inainte de operatie, apoi 100 mg HC la 6 ore timp de 3 zile (nu
este intotdeauna necesar); de preferat, pentru a scadea riscul infectiilor bacteriene, administrarea a 100
mg HC iv in ziua interventiei , apoi 25-50 mg HC la 8 ore timp de 2-3 zile SAU administrarea dozei
orale de GC in doza echivalenta parenteral in prima zi, apoi 25-50 mg HC la 8 ore timp de 2-3 zile
- interventii minore dublarea dozei orala sau 15 mg Prednisolon timp de 1-3 zile
AGENTI SPARING PENTRU GC
- adaugati la tratamentul cu Gc pentru a putea scadea doza de GC (si a scadea riscul de reactii adverse)
- AZA, MTX, CF in PR, LES, vasculite, miozita
- Exceptie : arterita Horton numai GC
PULSE TERAPIA CU GC
- pentru tratamentul de inductie sau al puseelor inflamatorii (vasculite, boli de colagen)
- in PR pentru tratamentul complicatiilor serioase, inducerea remisiunii, atat ca tratament de prima
liniei, cat si de a doua linie (alaturi de DMARD) 1000 mg Metilprednisolon sau echivalent iv
efect benefic timp de 6 saptamani ; nu se utilizeaza de rutina
- riscul pulse-terapiei este diferit in functie de boala ; ijn LES, osteonecroza si psihoza sunt mai frecvente
decat in PR (dar pot fi si complicatii ale LES in sine)

GC INTRAARTICULAR SAU INTRALEZIONAL


- artrita, tenosinovita, bursita, entezita, neuropatii compresive (sdr de canal carpian)
- efect instalat in cateva zile, cu durata variabila
- GC solubili (saruri fosfatice) au efect mai rapid, cu risc mai redus de atrofie subcutanata si
depigmentare la administrarea intralezionala
- GC insolubili au actiune mai indelungata, dar efect mai pronuntat de atrofie; sunt mai siguri in
administrarea profunda (intraarticulara)
- GC cu actiune scurta se pot combina cu GC cu actiune lunga efect rapid si durbil
- Efectul injectiilor intraarticulare depinde de boala, articulatia tratata (marime, articulatie portanta sau
non-portanta), activitatea artritei, volumul lichidului sinovial, artrocenteza, doza de GC, tehnica de
injectare
- Injectiile intraarticulare sunt mai eficiente in PR decat in artroza; triamcinolonul este cel mai putin
solubil efectul cel mai indelungat
- Nu se administreaza GC intraarticular mai mult de 3 ori /an in articulatiile portante (genunchi) pentru a
minimaliza distructia articulara
- Complicatii vezi infiltratiile
- Efecte adverse: tulburari de menstruatie, flush, hiperglicemie (in DZ), atrofie grasa, depigmentare
locala, rupturi tendinoase, leziuni nervoase
EFECTE ADVERSE
scheletale osteoporoza, osteonecroza, miopatie
gastrointestinale ulcer (mai ales in asociere cu AINS), pancreatita, steatoza hepatica
imunologice predispozitie la infectii, supresia hipersensibilitatii intarziate
cardiovasculare retentie lichidiana, HTA, ATS accelerata, aritmii
oculare glaucom, cataracta
cutanate atrofie, vergeturi, echimoze, vindecare defectuoasa, acnee, ceafa de bizon, hirsutism
endocrine sdr cushingoid, DZ, tulburari in metabolismul lipidelor, cresterea apetitului, creste in
greutate, anomalii hidroelectrolitice, supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, supresia
hormonilor gonadici
comportamentale insomnie, psihoza, instabilitate emotionala, efecte cognitive
I.
Scheletale
1. Osteoporoza efect advers bine cunoscut; poate fi prevenita
- scaderea DMO este proeminenta mai ales in primele 6-12 luni de tratament
- dozele cumulative par sa fie cel mai puternic predictor al modificarilor densitatii minerale
- afecteaza initial osul trabecular, apoi si cel cortical
- markerii de rezorbtie osoasa sunt frecvent crescuti
- chiar si doze mici de 2.5 mg/zi Prednison par sa scada nivelul osteocalcinei (marker de formare osoasa)
- suplimentare cu Ca+D si bisfosfonati sau PTH
2. Osteonecroza
- Cea indusa de GC reprezinta 30% din totalul osteonecrozelor
- la doze mari (> 30 mg Prednison sau echivalent), mai ales la copii si in LES
- sunt implicate mecanisme vasculare, prin embolie grasoasa sau impingement
- simptome timpurii durere difuza, persistenta, care creste cu activitatea
- cel mai frecvent la nivelul soldului, genunchilor; mai putin frecvent la umeri si glezne
- depistare timpurie : RX, RMN
- tratament imobilizare, decompresie chirurgicala, artroplastie etc
- preventia nu este posibila
3. Miopatia cortizonica
- astenie musculara proximala (in special la membrele inferioare) la saptamani luni duoa tratament sau
dupa cresterea dozei
- > 30 mg /zi Prednison sau echivalent
- Mai frecventa la preparatele fluorinate (Triamcinolon))

II.

III.

IV.

V.

VI.

Diagnostic biopsie musculara (atrofia fibrelor de tip II, cu absenta inflamatiei), enzime musculare
normale
- Tratament retragerea GC, cu efect prompt
- Miopatia acuta steroidiana (rar) la cateva zile de la inceperea unor doze mari sau pulse-terapiei;
bioptic necroza cu atrofia tuturor fibrelor musculare
Efecte gastrointestinale
1. Ulcer gastroduodenal / gastrita / hemoragii digestive
- Toxicitate considerabil mai mica decat a AINS pe tractul gastrointestinal superior
- risc de 2 ori mai mare
- creste la asocierea GC cu AINS (risc de 4 ori mai mare)
- nu necesita asocierea gastroprotectiei daca nu exista alti factori de risc
2. Altele
- pancreatita
- infectii cu Candida (simptomatice sau nu) mai ales la varstnici, DZ, tratament concomitent cu alte
imunosupresoare
- pot masca simptomele de perforatie intestinala sau peritonita
- rar: ruptura intestinala, perforatie diverticulara
Efecte imunologice predispozitia la infectii
- la doze mari, GC reduc fagocitoza PMN (si a bacteriilor) scade activitatea bactericida si fungicida a
PMN si monocitelor
- doze < 10 mg/zi de Prednison sau echivalent cresc usor riscul de infectii sau nu-l cresc deloc
- 20-40 mg/zi risc evident crescut (si daca durata este mai mare)
- Doze mari infectii cu germeni obisnuiti / neobisnuiti (in special Pneumocystis, herpes zoster, TBC)
Efecte adverse cardiovasculare
1. De tip mineralocorticoid
- scaderea excretiei Na si Cl
- cresterea excretiei K, Ca, fosfatilor edeme, crestere in greutate, cresterea TA, insuficienta cardiaca,
aritmii, tetanie, modificari EKG
- HTA indusa de GC este in stransa legatura cu doza de GC
- < 10 mg/zi Prednison sau echivalent efecte minore pe TA
- Efect detrimental la pacientii cu insuficienta cardiaca, miocardita, cardiomiopatie idiopatica
2. ATS
- accelerarea ATS (de 3 ori) in LES, PR
- GC altereaza lipoproteinele serice, TA, efectele vasculare
- Cresc nivelul colesterolului, LDL, HDL, trigliceridelor (dependent de doza)
- Pe de alta parte, ATS este ea insasi un proces inflamator, deci GC ar putea fi folositori
- GC ar putea fi factor de risc independent pentru boala coronariana in LES
Efecte adverse oculare
1. Cataracta
- GC stimuleaza formarea cataractei subcapsulare posterioare, dar si corticale
- Risc dependent de doz si durata tratamentului
- Dozele de cel putin 15 mg/zi Prednison sau echivalent timp de 1 an determina frecvent cataracta
- Doze < 10 mg/zi cataracta 10%
- Cataracta subcapsulara posterioara se poate dezvolta si la doze de 5 mg/zi timp de 2 ani
- De obicei bilaterala, dar progreseaza lent
- Poate determina tulburari de vedere (in stadiile finale)
2. Glaucom
- GC cresc presiunea intraoculara
- Rar la pacientii tratati cu doze mici de GC
- Risc la cei cu antecedente heredocolaterale de glaucom cu unghi deschis necesar tratament de
scadere a presiunii intraoculare indelungat dupa sistarea GC
- Presiunea intraoculara este influentata mai mult de GC topici oculari decat de cei sistemici necesar
control oftalmologic periodic la cei cu tratament cronic cu GC sau cu antecedente familiale de glaucom
Efecte adverse cutanate

VII.

VIII.

- sdr cushingoid, roseata, echimoze, atrofie cutanata, vergeturi, vindecare deficitara a plagilor
- aparitia sdr Cushing este dependenta de doza si se inregistreaza dupa cel putin o luna de tratament GC
- fragilitate cutanata si vasculara
- echimozele si atrofia cutanata sunt cele mai frecvente efecte adverse de tip cutanat
- acnee, dermatita periorala, hiperpigmentatie, rubeoza faciala
- hirsutism (exclus parul capului)
Efecte adverse endocrine
1. Intoleranta la glucoza si DZ
- GC cresc sinteza hepatica de glucoza si determina rezistenta la insulina
- GC actioneaza si direct pe celulele beta pancreatice
- Hiperglicemia indusa de GC apare la cateva saptamani si este dependenta de doza
- Riscul creste la doze > 10 mg/zi Prednison, la cei cu alti factori de risc pentru DZ (antecedente
familiale, varsta inaintata, obezitate, DZ de gestatie)
- Pentru DZ indus de GC sunt caracteristicehiperglicemia postprandiala si concentratii usor crescute de
glucoza a jeun
- GC inrautatesc controlul glicemic la pacientii cu DZ
- DZ indus de GC este de obicei reversibil la sistarea acestora
2. Redistributia tesutului adipos si greutatii corporale
- printre cele mai notabile reactii adverse
- acumulare centripeta de tesut adipos, cu reducerea lui la extremitati (la doze mari timp indelungat)
- mecanisme posibile: conversia crescuta a cortizonului in cortizol la nivelul adipocitelor viscerale,
hiperinsulinemie, modificari ale expresiei si activitatii leptinei si TNF alfa, piedere proteica, atrofie
musculara
- cresterea apetitului
- crestere ponderala
3. Dislipidemie
- GC administrati cronic cresc LDL, VLDL, colesterolul total, trigliceridele (datorita cresterii insulinei,
alterarii catabolismului lipidelor, cresterii sintezei hepatice de lipide)
- Cresterea LDL = factor de risc important pentru ATS, alaturi de HTA indusa de GC
- Asocierea PR cu risc mai mare de boli cardiovasculare datorita inflamatiei
- Dislipidemie si boli cardiovasculare la doze mari timp indelungat necesita scaderea dozelor
4. Supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
- Dependenta de doza si de durata tratamentului
- Administrarea de doua ori pe zi pare sa mareasca aceasta supresie
- Dozele mari suprima axul in cel mult 5 zile
- Dozele de Prednison 5 mg/zi disparitia spontana a supresiei axului la intrerupere
- intreruperea brusca a GC insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu colaps posibil si deces
- intreruperea brusca a GC in ulcere corneene induse de virus herpetic perforatia corneei si psihoza
acuta
- semnele si simptomele de insuficienta suprarenaliana sunt nespecifice astenie, fatigabilitate, letargie,
greata, diaree, varsaturi, artralgii, mialgii pentru evaluarea diagnostica sunt utile determinarea
cortizolului si stimularea cu ACTH
- uneori simptomele de sevraj la GC sunt greu de diferentiat de cele ale PMR
Efecte adverse comportamentale
1. Psihoza steroidiana
- rara, la doze mari de GC, mai ales in LES greu de diferentiat daca este indusa de LES / GC in doze
mari
- psihoza izolata la 10% din cazurile de tratament cu GC
- clinic : depresie (40%), manie (iritabilitate) 30%
- simptomele psihotice apar in primele 2 saptamani (60%), 90% in primele 6 saptamani si dispar in 2-6
saptamani de la scaderea dozei sau intreruperea GC
- simptomele psihotice pot disparea si fara modificarea dozei
2. Tulburari minore
- Akatisie, depresie, euforie, iritabilitate, instabilitate emotionala, anxietate, insomnie, tulburari de
memorie sau cognitive

Tulburarile de somn apar mai ales daca GC se administreaza seara


de obicei usoare moderate
apar la pana la 50% din pacienti in primele saptamani si la doze mari

MONITORIZAREA REACTIILOR ADVERSE


- atat inainte, cat si in timpul tratamentului cu GC
1. Inaintea inceperii tratamentului cu GC, screening pentru:
- HTA, edeme periferice, insuficienta cardiaca
- Factori de risc pentru osteoporoza
- Medicatie asociata (mai ales AINS)
- Istoric de ulcer
- Antecedente heredocolaterale de glaucom
- Lipide serice, glicozurie
2. In timpul tratamentului, screening (frecventa depinde de riscul individual al pacientului si doza de GC)
pentru:
- HTA, edeme periferice, insuficienta cardiaca
- Lipide serice, glicozurie
- Presiunea oculara (daca exista antecedente familiale de glaucom sau daca se utilizeaza doze mari de
GC)
3. Masuri preventive
- intotdeauna: suplimentare cu Ca + vitamina D sau bisfosfonati
- in caz de asociere cu AINS, administrare de inhibitori de pompa de protoni sau administrare de AINS
COX2 selective
RECOMANDARILE EULAR CU PRIVIRE LA TERAPIA CU GC SISTEMICI IN BOLILE REUMATICE
1. Efectele adverse ale GC trebuie avute in vedere si discutate cu pacientul inainte de inceperea
tratamentului. Daca se prevede utilizarea lor pentru o perioada mai lunga de timp, se recomanda un
card care va fi eliberat fiecarui pacient si care va mentiona data initierii terapiei, doza initiala,
reducerile subsecvente ale dozei si regimurile de intretinere
2. Doza initiala, reducerea dozei si tratamentul de lunga durata depind de boala reumatica, activitatea ei,
factorii de risc si raspunsul individual al pacientului; orarul de administrare poate fi important, in
legatura cu ritmul circadian si cu boala sau secretia naturala de GC
3. Cand se hotaraste inceperea tratamentului cu GC, comorbiditatile si factorii de risc pentru reactii
adverse trebuie evaluate si tratate daca este necesar; acestea includ HTA, DZ, ulcerul gastroduodenal,
fracturile recente, cataracta / glaucomul, prezenta infectiilor (acute sau cronice), dislipidemia si
medicatia concomintenta (in special asocierea AINS)
4. In cazul tratamentului de lungadurata, doza de GC trebuie sa fie mentinuta la un nivel cat mai jos si o
schema de scadere a dozei trebuie incercata intotdeauna in caz de remisiune sau activitate scazuta a
bolii; motivele pentru continuarea terapiei cu GC trebuie verificate regulat
5. In timpul tratamentului, pacientii trebuie monitorizati (greutate, TA, edeme periferice, insuficienta
cardiaca, lipide serice, glucoza serica si / sau urinara, presiune intraoculara) in functie de riscul
individual, doza si durata tratamentului
6. Daca doza initiala este > 7.5 mg/zi si continua mai mult de 3 luni, Ca+vitamina D trebuie prescrise;
terapia cu bisfosfonati (pentru a reduce riscul osteoporozei cortizonice) se indica in functie de factorii
de risc (inclusiv masurarea DMO)
7. Pacientii care urmeaza tratament cu GC + AINS trebuie sa primeasca un tratament gastroprotector
adecvat (inibitori de pompa de protoni, misoprostol) sau switch la un coxib
8. Toti pacientii care urmeaza tratament GC mai mult de o luna si care urmeaza sa fie operati, necesita un
management preoperator al terapiei GC pentru a preveni o potentiala insuficienta suprarenaliana
9. GC in timpul sarcinii nu au riscuri aditionale pentru mama si copil
10. Copiii care primesc GC trebuie evaluati regulat in ceea ce priveste cresterea si administrare de hormon
de crestere daca este necesar
LIGANZI AI RECEPTORILOR PENTRU GC
1. Agonisti selectivi ai receptorilor pentu GC (SEGRA)

expresie crescuta (raspunzatoare de efectele terapeutice), dar activitate de transactivare scazuta


(raspunzatoare de efectele adverse)
- A276575 (similar cu dexametazona) suprima productia de IL1 alfa si de IL6
- In faza de cercetare
2. Nitrosteroizi
- elibereaza cantitati mici de NO (oxid nitric) eficienta descrisa in PR sau boli inflamatorii intestinale
- 21-NO-Prednisolon mult mai potent decat Prednisolonul pe modele de artrita colagen indusa, acute
sau conice (dar nu si pe modele in vitro)
- Par sa stimuleze secretia IL10
- Studii suplimentare necesare
3. GC lipozomali cu circulatie indelungata
- se acumuleaza la locul inflamatiei, realizand concentratii ultra-crescute teoretic superiori pulseterapiei cu Metilprednisolon
- efecte superioare GC clasici