Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
o
o
o
-
Cu actiune scurta
Cortizon
Cortizol
Cu actiune intermediara
Metilprednisolon
Prednisolon
Prednison
Triamcinolon
Cu actiune lunga
Dexametazona
Betametazona
Legare de proteine
plasmatice
(transcortin)
Timp de
injumatatire
plasmatic (ore)
Timp de
injumatatire
biologic (ore)
25
20
++++
0.5
1.5-2
8-12
8-12
4
5
5
4
=
++
+++
++
> 3.5
2.1-3.5
3.4-3.8
2-5
18-36
18-36
18-36
18-36
0.75
0.6
++
++
3-4.5
3-5
36-54
36-54
Artrite
Guta (acut)
AJI
Artroza
Pseudoguta
PsA
Artrita reactiva
RAA
PR
Boli de colagen
DM / PM
Intraarticular
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
BMTC
1
1
1
PMR
3
1
Sjogren
1
LES
2
1
1
SSc
1
Vasculite
In general
3
1
* doza la inceputul tratamentului (va fi scazuta in timp in functie de activitatea bolii
- rar utilizati
1 utilizare non-frecventa sau utilizare pentru boala rezistenta la terapie, complicatii, puseu sever, exacerbari
majore
2 frecvent asociat terapiei de baza
3 parte importanta a strategiei terapeutice
In SSc, dozele mari de GC sunt contraindicate (risc de criza renala sclerodermica), dar GC sunt utili pentru
afectarea musculara / pulmonara interstitiala
TERAPIA CU GC IN PR
- In multe cazuri, tratamentul cu GC este inceput si mentinut in doze mici, cel mai frecvent ca terapie
adjuvanta
- Proprietati modificatoare de boala in PR precoce
- Nu s-a stabilit daca GC pot inhiba progresia eroziunilor si in PR de lunga durata
- Dozele < 10 mg/zi au eficienta cunoscuta in ameliorarea simptomelor la pacientii cu boala activa
- GC sunt foarte eficienti in ameliorarea simptomelor in boala asctiva la doze < 10 mg/zi
- Multi pacienti devin corticodependenti si continua tratamentul pentru mult timp
- Se pare ca dupa 6 luni, efectele GC incep sa scada, dar daca este redusa doza si apoi intrerupt,
simptomele se agraveaza frecvent
- GC se folosesc mai frecvent in SUA decat in Europa
- In combinatie cu DMARD, pot incetini progresia radiologica a leziunilor articulare (studii cu MTX +
SSZ, MTX singur, Au singur +/- Prednison / Placebo)
- Studiu din 2002, controlat placebo, cu Prednison 10 mg.zi si DMARD doar ca rescue medication
demonstreaza incetinirea progresiei radiologice
- Exista si studii negative cu privire la utilizarea Prednison in PR precoce (asupra progresiei radiologice),
dar in PR precoce efectul Prednisonului asupra imbunatatirii progresiei radiologice pare convingator
- Exista totusi o fereastra de oportunitate in tratamentul cu Prednison in PR inceperea Prednison +
DMARD cu efect pe termen lung este benefica
- Datorita osteoporozei si complicatiilor peptice (mai ales daca se asociaza cu AINS), se impun masuri de
preventie
- Pulse terapia cu Metilprednisolon 1000 mg sau Dexametazona 200 mg timp de cateva zile in
complicatii severe ale bolii si pentru inducerea remisiunii; efectul poate dura pana la 6 saptamani
- Administrarea intraarticulara in functie de articulatia tratata (marime, articulatie portanta sau nonportanta), activitatea artritei si volumul lichidului sinovial in articulatia tratata, artrocenteza inaintea
administrarii, doza de GC, tehnica de administrare si repausul articulatiei injectate
- GC cu eliberare modificata:
o Pentru prevenirea cresterii circadiene a citokinelor proinflamatorii
o Noua formula se administreaza la culcare si elibereaza Prednisonul dupa 4 ore ameliorarea semnelor
si simptomelor, inclusiv a redorii matinale
CRONOBIOLOGIE
- ritmul diurn in procesul inflamator reumatoid este cunoscut; redoarea este maxima dimineata (la fel ca
alte semne si simptome); aceasta se datoreaza repausului nocturn si ritmului circadian al cortizolului
- la pacientii cu PR cu activitate joasa sau medie, nivelul maxim si minim al cortizolului se atinge mai
devreme in timpul zilei sau al noptii, in timp ce la pacientii cu activitate crescuta, ritmul circadian este
scazut marcat sau absent timpul de administrare al GC este important pentru eficienta si reactii
adverse (studiile clinice sunt insa inechivoce)
de preferat de administrat dimineata, pentru a diminua cat mai mult supredia hipotalamo-hipofizara
DOZE ALTERNE
- pentru administrarea orala de lunga durata, dozele alterne se prefera cu scopul inlaturarii supresiei hipotalamohipofizare
- terapia in doza alterna utilizeaza o doza unica administrata tot a doua zi (dimineata), de obicei echivalenta sau mai
mare decat dublul dozei zilnice; se folosesc preparate ce suprima axul hipotalamo-hipofizar mai putin de 36 de ore
- doza alterna nu functioneaza la cei cu doza cronica intermediara sau mare
- doza alterna este fara succes la majoritatea pacientilor (exacerbarea simptomelor in a doua zi) doza unica
zilnica este mai putin eficienta decat cea administrata de doua ori pe zi
- in arterita Horton, doza alterna este mai putin eficienta decat doza zilnica
- in general, dozele alterne sunt folosite rar in zilele noastre, exceptand AJI (dozele alterne inhiba mai putin
cresterea)
- daca se incepe tratamentul cu doze zilnice, tratamentul in regim altern se instituie dupa stabilizarea bolii
REZISTENTA SI SENSIBILITATEA LA GC
- o proportie mica de pacienti nu raspunde favorabil sau nu reactioneaza la doze mari de GC
- susceptibilitatea la reactii adverse GC induse variaza larg
- rezistenta ereditara la GC (rara) si susceptibilitatea crescuta se datoreaza polimorfismelor specifice ale
genelor receptorilor pentru GC (izoforme alfa si beta)
- doar izoforma alfa leaga GC, iar izoforma beta functioneaza ca si inhibitor al GC si este exprimata in
cateva tesuturi
- rezistenta la GC este asociata cu o expresie crescuta a receptorului beta
REGIMURI DE RETRAGERE
- cat mai repede posibil (datorita reactiilor adverse)
- cu grija, pentru a evita recurentele si insuficienta corticosuprarenaliana reducere graduala
- reducerea depinde de boala pacientului, activitatea acesteia, doza si durata terapiei, raspuns clinic
a) scaderea Prednisonului cu 5-10 mg la 1-2 saptamani la doze > 40 mg/zi, apoi 5 mg la 1-2 saptamani
intre 20-40 mg/zi, apoi 1-2.5 mg la 2-3 saptamani la doze < 20 mg/zi
b) scaderea Prednisonului cu 5-10 mg la 1-2 saptamani pana la doza de 30 mg/zi, apoi 2.5-5 mg la 2-4
saptamani pana la 10 mg/zi, apoi cu 1-2.5 mg la 1-2 saptamani
ADAPTAREA DOZELOR DE GC, REGIME DE STRESS, INGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacientii cu doze cronice mici de GC trebuie sfatuiti sa-si dubleze doza zilnica sau sa o creasca pana la
15 mg/zi Prednisolon daca dezvolta febra
- interventie chirurgicala majora doze de strerss la pacientii cu risc scazut de supresie
suprarenaliana: 100 mg hidrocortizon ib inainte de operatie, apoi 100 mg HC la 6 ore timp de 3 zile (nu
este intotdeauna necesar); de preferat, pentru a scadea riscul infectiilor bacteriene, administrarea a 100
mg HC iv in ziua interventiei , apoi 25-50 mg HC la 8 ore timp de 2-3 zile SAU administrarea dozei
orale de GC in doza echivalenta parenteral in prima zi, apoi 25-50 mg HC la 8 ore timp de 2-3 zile
- interventii minore dublarea dozei orala sau 15 mg Prednisolon timp de 1-3 zile
AGENTI SPARING PENTRU GC
- adaugati la tratamentul cu Gc pentru a putea scadea doza de GC (si a scadea riscul de reactii adverse)
- AZA, MTX, CF in PR, LES, vasculite, miozita
- Exceptie : arterita Horton numai GC
PULSE TERAPIA CU GC
- pentru tratamentul de inductie sau al puseelor inflamatorii (vasculite, boli de colagen)
- in PR pentru tratamentul complicatiilor serioase, inducerea remisiunii, atat ca tratament de prima
liniei, cat si de a doua linie (alaturi de DMARD) 1000 mg Metilprednisolon sau echivalent iv
efect benefic timp de 6 saptamani ; nu se utilizeaza de rutina
- riscul pulse-terapiei este diferit in functie de boala ; ijn LES, osteonecroza si psihoza sunt mai frecvente
decat in PR (dar pot fi si complicatii ale LES in sine)
II.
III.
IV.
V.
VI.
Diagnostic biopsie musculara (atrofia fibrelor de tip II, cu absenta inflamatiei), enzime musculare
normale
- Tratament retragerea GC, cu efect prompt
- Miopatia acuta steroidiana (rar) la cateva zile de la inceperea unor doze mari sau pulse-terapiei;
bioptic necroza cu atrofia tuturor fibrelor musculare
Efecte gastrointestinale
1. Ulcer gastroduodenal / gastrita / hemoragii digestive
- Toxicitate considerabil mai mica decat a AINS pe tractul gastrointestinal superior
- risc de 2 ori mai mare
- creste la asocierea GC cu AINS (risc de 4 ori mai mare)
- nu necesita asocierea gastroprotectiei daca nu exista alti factori de risc
2. Altele
- pancreatita
- infectii cu Candida (simptomatice sau nu) mai ales la varstnici, DZ, tratament concomitent cu alte
imunosupresoare
- pot masca simptomele de perforatie intestinala sau peritonita
- rar: ruptura intestinala, perforatie diverticulara
Efecte imunologice predispozitia la infectii
- la doze mari, GC reduc fagocitoza PMN (si a bacteriilor) scade activitatea bactericida si fungicida a
PMN si monocitelor
- doze < 10 mg/zi de Prednison sau echivalent cresc usor riscul de infectii sau nu-l cresc deloc
- 20-40 mg/zi risc evident crescut (si daca durata este mai mare)
- Doze mari infectii cu germeni obisnuiti / neobisnuiti (in special Pneumocystis, herpes zoster, TBC)
Efecte adverse cardiovasculare
1. De tip mineralocorticoid
- scaderea excretiei Na si Cl
- cresterea excretiei K, Ca, fosfatilor edeme, crestere in greutate, cresterea TA, insuficienta cardiaca,
aritmii, tetanie, modificari EKG
- HTA indusa de GC este in stransa legatura cu doza de GC
- < 10 mg/zi Prednison sau echivalent efecte minore pe TA
- Efect detrimental la pacientii cu insuficienta cardiaca, miocardita, cardiomiopatie idiopatica
2. ATS
- accelerarea ATS (de 3 ori) in LES, PR
- GC altereaza lipoproteinele serice, TA, efectele vasculare
- Cresc nivelul colesterolului, LDL, HDL, trigliceridelor (dependent de doza)
- Pe de alta parte, ATS este ea insasi un proces inflamator, deci GC ar putea fi folositori
- GC ar putea fi factor de risc independent pentru boala coronariana in LES
Efecte adverse oculare
1. Cataracta
- GC stimuleaza formarea cataractei subcapsulare posterioare, dar si corticale
- Risc dependent de doz si durata tratamentului
- Dozele de cel putin 15 mg/zi Prednison sau echivalent timp de 1 an determina frecvent cataracta
- Doze < 10 mg/zi cataracta 10%
- Cataracta subcapsulara posterioara se poate dezvolta si la doze de 5 mg/zi timp de 2 ani
- De obicei bilaterala, dar progreseaza lent
- Poate determina tulburari de vedere (in stadiile finale)
2. Glaucom
- GC cresc presiunea intraoculara
- Rar la pacientii tratati cu doze mici de GC
- Risc la cei cu antecedente heredocolaterale de glaucom cu unghi deschis necesar tratament de
scadere a presiunii intraoculare indelungat dupa sistarea GC
- Presiunea intraoculara este influentata mai mult de GC topici oculari decat de cei sistemici necesar
control oftalmologic periodic la cei cu tratament cronic cu GC sau cu antecedente familiale de glaucom
Efecte adverse cutanate
VII.
VIII.
- sdr cushingoid, roseata, echimoze, atrofie cutanata, vergeturi, vindecare deficitara a plagilor
- aparitia sdr Cushing este dependenta de doza si se inregistreaza dupa cel putin o luna de tratament GC
- fragilitate cutanata si vasculara
- echimozele si atrofia cutanata sunt cele mai frecvente efecte adverse de tip cutanat
- acnee, dermatita periorala, hiperpigmentatie, rubeoza faciala
- hirsutism (exclus parul capului)
Efecte adverse endocrine
1. Intoleranta la glucoza si DZ
- GC cresc sinteza hepatica de glucoza si determina rezistenta la insulina
- GC actioneaza si direct pe celulele beta pancreatice
- Hiperglicemia indusa de GC apare la cateva saptamani si este dependenta de doza
- Riscul creste la doze > 10 mg/zi Prednison, la cei cu alti factori de risc pentru DZ (antecedente
familiale, varsta inaintata, obezitate, DZ de gestatie)
- Pentru DZ indus de GC sunt caracteristicehiperglicemia postprandiala si concentratii usor crescute de
glucoza a jeun
- GC inrautatesc controlul glicemic la pacientii cu DZ
- DZ indus de GC este de obicei reversibil la sistarea acestora
2. Redistributia tesutului adipos si greutatii corporale
- printre cele mai notabile reactii adverse
- acumulare centripeta de tesut adipos, cu reducerea lui la extremitati (la doze mari timp indelungat)
- mecanisme posibile: conversia crescuta a cortizonului in cortizol la nivelul adipocitelor viscerale,
hiperinsulinemie, modificari ale expresiei si activitatii leptinei si TNF alfa, piedere proteica, atrofie
musculara
- cresterea apetitului
- crestere ponderala
3. Dislipidemie
- GC administrati cronic cresc LDL, VLDL, colesterolul total, trigliceridele (datorita cresterii insulinei,
alterarii catabolismului lipidelor, cresterii sintezei hepatice de lipide)
- Cresterea LDL = factor de risc important pentru ATS, alaturi de HTA indusa de GC
- Asocierea PR cu risc mai mare de boli cardiovasculare datorita inflamatiei
- Dislipidemie si boli cardiovasculare la doze mari timp indelungat necesita scaderea dozelor
4. Supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
- Dependenta de doza si de durata tratamentului
- Administrarea de doua ori pe zi pare sa mareasca aceasta supresie
- Dozele mari suprima axul in cel mult 5 zile
- Dozele de Prednison 5 mg/zi disparitia spontana a supresiei axului la intrerupere
- intreruperea brusca a GC insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu colaps posibil si deces
- intreruperea brusca a GC in ulcere corneene induse de virus herpetic perforatia corneei si psihoza
acuta
- semnele si simptomele de insuficienta suprarenaliana sunt nespecifice astenie, fatigabilitate, letargie,
greata, diaree, varsaturi, artralgii, mialgii pentru evaluarea diagnostica sunt utile determinarea
cortizolului si stimularea cu ACTH
- uneori simptomele de sevraj la GC sunt greu de diferentiat de cele ale PMR
Efecte adverse comportamentale
1. Psihoza steroidiana
- rara, la doze mari de GC, mai ales in LES greu de diferentiat daca este indusa de LES / GC in doze
mari
- psihoza izolata la 10% din cazurile de tratament cu GC
- clinic : depresie (40%), manie (iritabilitate) 30%
- simptomele psihotice apar in primele 2 saptamani (60%), 90% in primele 6 saptamani si dispar in 2-6
saptamani de la scaderea dozei sau intreruperea GC
- simptomele psihotice pot disparea si fara modificarea dozei
2. Tulburari minore
- Akatisie, depresie, euforie, iritabilitate, instabilitate emotionala, anxietate, insomnie, tulburari de
memorie sau cognitive