Sunteți pe pagina 1din 89

Chisturi si Tumori benigne

ale partilor moi orale si cervico-faciale

Definitii

Hiperplazia = o masa de t. proliferativ, bn. dif., care e intr-o oarecare masura autolimitanta,
neavand capacitatea de a creste autonoma ?????;
• se aseamana cu o tumora propriu-zisa (clinic si histopat.);
• aparitia si ev. asociata cu prezenta unui factor stimulator (ex. microtraumatism
cronic), lez. putand remite dupa disparitia acestui factor;

Hipertrofia = cresterea volumetrica a cell. si nu multiplicarii acestora => aparenta proliferare a


t.;

Hamartomul = proliferare dismorfica (deformanta) a t. din care deriva, neavand capacitatea de


a creste autonoma, ci prez. o dezv. paralela cu intreg orgsm. ??????;
! distinctia dintre un hamartom şi o tumora benigna propriu-zisa este adeseori
arbitrara;
=> maj. tumorilor benigne ale sugarului şi copilului mic sunt hamartoame de
dezv.;

ex. tumorile vasc. (hemangioamele, limfangioamele etc.);


nevii pigmentari de la niv. tegum.;
odontoamele, fibroodontomul ameloblastic si tumorile odontogenice spinocelulare
de la niv. oaselor mx.;

• caracter autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor);


• nu infiltreaza ţt. adiacente;

Coriostomul = similar hamartomului, cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine din ţt.


care nu sunt prezente in mod obişnuit la locul de aparitie;
ex. chisturile gastrointestinale heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezenţa de struct. cartilaginoase/osoase in parenchimul lingual (condromul sau
osteomul
de pe fata dorsala a lb. – extrem de rare);
prezenta de ţ. tiroidian in baza lb. (guşa linguala);
prezenta extrem de frecventa a gl. sebacee ectopice, in special pe mucoasa jugala,
den. granulatii Fordyce.

Teratomul = tumora propriu-zisa de dezv., cu capacitatea de creştere continua, fara a avea


caracter autolimitant, si este constituit din tt. de la dist. fata de locul de aparitie, cu origine in
toate str.
germinative;
• frecventa – mare la niv. ovarului (unde sunt in general benigne) sau testiculului
(unde sunt in gen. maligne);
OMF, la niv. plaseului bucal (chistul teratoid) sau mai rar la niv.
oaselor mx. sau in reg. cervicala;

ex. teratomul chistic al ovarului, care contine struct. variate (foliculi piloşi, gl.
sebacee, struct. dentare sau osoase);

Tumorile benigne = proliferari dismorfice de tt., irev., cu capacitate de creştere continua,


autonoma şi
teoretic nelimitata;
• evolutie continua, de cele mai multe ori lenta, stoparea putandu-se face doar prin
extirpare completa;
• cresterea tumorala se face prin impringerea tt. adiacente (nu prin infiltrare);
• fara caracter metastazant;
• “sindr. de neoplasm benign”, considerând neoplasm orice tip de proliferare
tumorala, benigna sau maligna;

Chistul = cav. pat. cu conţinut lichidian sau semisolid, delimitată de o membr. epit.;
• controversa daca trebuie considerate tumori cu conţinut chistic sau entitati
anatomopatologice distincte;
Clasificarea chisturilor partilor moi orale si cervico-faciale

= chisturi de dezv., având cel mai frecvent origine embrionara, dar pot fi datorate şi transf.
chistice a
gl. salivare (chistul mucoid sau ranula), a foliculului pilos (chistul epidermoid) sau gl.
sebacee (chistul sebaceu);

→ chisturi ale parţilor moi orale:


• chistul dermoid
• chistul teratoid
• chistul gastrointestinal heterotopic
• chistul limfoepitelial oral

→ chisturi cervicale:
• chistul branhial;
• chistul canalului tireoglos şi guşa linguala;

→ chisturi salivare (ale parţilor moi orale):


• mucocelul şi sialochistul;
• ranula;

→ chisturi ale struct. epidermului si anexelor sale:


• chistul sebaceu/chistul epidermoid;
• chistul cu incluzii epidermale;

Schema:

• nedureros (asimptomatic)

• dim.
• crestere (lenta/rapida);

• tegum./muc. acoperitoare nemodif./destinse (prin transp. se obs. continutul chistic) => depinde de adancimea fata
de supraf. ;

• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);

• consistenta ferm-dura/ferm-elastica/moale-fluctuenta;

• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;

• se poate suprainfecta:

-palpare dureroasa;

-tegum./muc. destinse, congestive;

-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

Chistul dermoid
= chist de dezvoltare care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori fiind prezent chiar la
naştere.
= transf. chistica a incluziilor epit. restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
mediana;

→ localizare = oriunde pe linia mediana, acolo unde struct. sunt formate prin unirea arcurilor
branhiale;
• localizarea tipica = deasupra planului m. milohioidian, in planşeul bucal (chist
oral);
sub planul m. milohioidian (chist suprahioidian);

• localizare extrem de rar = in limba, pe linia mediana;

→ chistul dermoid oral – aspecte clinice:


• nedureros (asimptomatic)
• dim. cativa mm → 10-12 cm;
• crestere lenta => ajunge sa deformeze planşeul bucal ant. şi sa impinga limba spre in
sus şi spre post. => tulburari de alim., fonatie şi respiratie;
• tegum./muc. acoperitoare destinse (prin transp. se obs. continutul chistic galbui);
• mobil pe planurile adiacente (tegum./muc. si profund);
• consistenta ferm-elastica;
• la presiune lasa godeu;
• la perforare se elim. continutul pastos de de culoare cenusiu-galbuie;
• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

→ chistul dermoid suprahioidian care se dezvolta sub planul m. milohioidian – aspecte


clinice:
• nedureros (asimptomatic)
• crestere lenta => ajunge sa deformeze loja submentoniera, aspect de "barbie dubla";
• tegum.acoperitoare frecvent nemodif.;
• mobil pe planurile adiacente (tegum./muc. si profund);
• consistenta ferm-elastica;
• la presiune lasa godeu;
• la perforare se elim. continutul;
• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

→ diag. dif.:
• chistul dermoid oral:
-ranula sublinguală => situata paramedian;
aspect clinic şi continut caracteristic;
consistenţa fluctuenta;

-chistul teratoid => practic imposibil de diferentiat clinic;


aspecte orientative: caracter congenital, consistenţa este
mai ferma,uneori se palpeaza un conţinut ferm/dur;
-limfangiomul chistic al planşeului bucal => prezent la naştere sau in primii
ani de viaţa;
frecvent aspect polichistic;
intereseaza partile moi
supraiacente;
lichid clar/sero-hemoragic;

-supuraţiile lojei sublinguale => semne caracteristice de supuratie;


evoluţie rapida;
stare gen. alterata;

-tumorile gl. sublinguale => situate paramedian;


consistenţa ferma;
se mobilizeaza odata cu gl.;

• chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian:


-ranula suprahioidiană => consistenţa fluctuenta;
la palparea bimanuala orala/cervicala, continutul
ranulei este impins din compartimentul inf. (suprahioidian) in cel sup. (oral);

-abcesul lojei submentoniere => semne caracteristice de supuraţie, cu tegum.


destinse, lucioase, hiperemice;
evol. rapida;
stare gen. alterata;

-adenita submentonieră => semne caracteristice de supuraţie, dar cu aspect


circumscris;

-chistul canalului tireoglos => se mobilizeaza in deglutiţie şi in protruzia lb.;


frecvent prezinta fistule cervicale mediane;
-adenopatia metastatică submentonieră => tumora maligna in teritoriul de
drenaj (buza, planşeu bucal ant., limba);
consistenţa ferma;
evol. mai rapida;
tendinţa de infiltrare şi fixare la
ţt. adiacente;

→ anatomie patologica:
• alc. din struct. ale dermului => membr. chistica este groasa, formata din epit.
pluristratificat keratinizat, putând contine şi anexe aberante ale pielii, cum ar fi gl. sebacee
sau sudoripare;
• contine o mare cant. de keratina şi de multe ori sebum;

→ tratament = chirurgical = extirparea in totalitate a acestuia;


• abord oral sau cutanat, in fct. de localizare si pt. formele de mari dim. e nevoie
uneori de abordul mixt, oral şi cutanat;
• dificila, din cauza extinderii formaţiunii chistice mai ales catre baza lb.;
aderentelor pe care le formeaza pe masura ce se fibrozeaza
parcelar, in special daca a fost suprainf.;
• recidivele dupa extirparea completa sunt extrem de rare;
Chistul limfoepitelial oral
= rara, cu origine la niv. struct. limfoide ale CB (inelul lui Waldayer: amigalele palatine,
amigdalele linguale şi struct. adenoide faringiene), fiind localizata la acest nivel si poate
deriva şi din struct. adenoide accesorii, putând aparea la niv. planşeului bucal, fetei ventrale a
lb., marg. acesteia sau la niv. valului palatin;

→ apar la orice vârsta, dar este mai frecvent la adulţii tineri.;

→ aspecte clinice – struct. similara chistului branhial:


• formatiune nodulara submuc.;
• nedureros (asimptomatic)
• dim. < 1 cm, rareori > 1,5 cm;
• crestere (lenta/rapida);
• tegum./muc. acoperitoare nemodif. => depinde de adancimea fata de supraf.; cul.
albicioasa/galbuie care transpare prin muc.;
• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);

• consistenta ferm-dura;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul cremos de cul. alb-galbuie;


• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

=> lezz. similare se pot dezvolta şi la nivelul parotidei, având aspect nodular cu dim.
de 2-5 cm.

→ diag. dif.:
-adenoamele gl. salivare mici;
-toate formaţiunile chistice cu localiz. la niv. CB;
=> localiz. la niv. struct. adenoide ale inelului lui Waldayer orienteaza intr-o
oarecare masura diag.;

→ anatomie patologica :
• aspectul histopatologic identic chistului branhial;
= transformarea chistica a incluziilor epit. de la acest nivel => membr. formata din
epit. pluristratificat, parakeratinizat, din care se descuameaza cell. epiteliale care “plutesc” in
conţinutul chistic + incluzii de ţ. limfoid in p. chistic, de cele mai multe ori constituind un str.
care circumscrie intregul chist SAU este discontinuu SAU doar sub forma de insule de t.;

→ tratament = extirpare chirurgical = excizia in totalitate;


• riscul de recidiva este minim;
• chisturile limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.
Chistul branhial (chistul limfoepit. cervical, chistul cervical lateral)
= incluzia epit. a unui pliu endodermic al celei de-a 2 fante branhiale
SAU
= incluzia intr-un gg. limfatic a unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotida) (teorie
sustinuta şi de prezenta elem. limfoide care se evidentiaza la ex. histopatologic al peretelui
chistului);

→ localizare de-a lungul SCM:


-frecvent pre- si sub-SCM in 1/3 sup. si medie a acestuia, in dreptul bifurcatiei
carotice;
-periangulomandibular;
-mai rar, in 1/3 inf. a m. SCM;

→ apare in special la adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la sexul feminin.

→ aspecte clinice:
• nedureros (asimptomatic)
• dim. pana la 8-10 cm;
• crestere – perioada lunga de latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric, in
aprox. 1-3 sapt., deseori pac. facând o corelaţie intre o inf. acuta a cailor aeriene sup. şi
debutul creşterii rapide;
• tegum. acoperitoare nemodif.;
• mobil pe planurile adiacente, dar nu se mobilizeaza cu misc. capului si nici in
deglutitie (raport intim cu ACE si ACI, insinuându- se pe sub pântecele posterior al m.
digastric, catre peretele lateral al faringelui şi vf. apofizei stiloide);
• consistenta moale-fluctuenta;
• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. laterocervical;

→ diag. dif.:
• limfangioame cervicale => apar in prima copilarie;
nu sunt bn delim.;
au tendinţa de remisie odata cu creşterea copilului;

• adenopatii metastatice cervicale => prezenţa unei tumori maligne orale/faringiene;


consistenţa ferma;
când au dim. mari sunt fixate şi infiltreaza pl.
adiacente;

• adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene)


=> consistenţa ferma;
poliadenopatie cervicala;
lipsa unei tumori maligne primare in teritoriul de drenaj limfatic;

• adenite cronice specifice => ex. paraclinice specifice;


biopsia gangg. stabilesc diag. de certitudine;

• tumorile glomusului carotidion (paragangliomul) => caracter pulsatil;

• lipomul laterocervicol => evol. extrem de lenta;


consistenţa moale, dar nefluctuenta;

→ anatomie patologica
• peretele este gros şi format de cele mai multe ori din epit. pavimentos pluristratificat
keratinizat sau nu SAU epit. de tip pseudostratificat SAU epit. resp. ciliat SI poate prezenta
ulceratii, atunci când a fost suprainf., IAR un str. de ţ. limfoid circumscrie parţial sau in
intregime peretele chistic, fiind adeseori organizat in adev. centre germinative;
• conţinutul este un lichid tulbure, laptos, in care se gasesc nmr. cell. epit. descuamate
si când se suprainf., conţinutul devine purulent;

→ tratament = extirpare chirurgicala = excizia in totalitate;


• abordul chirurgical = cervical, printr-o incizie tegum. orizontala => cicatricea
postoperatorie este disimulata intr- un pliu nat. al gâtului (in trecut se folosea abordul prin
incizie verticala, de-a lungul marg. ant. a SCM, care avea avantajul unui acces mai facil, dar
in schimb cicatricea postoperatorie era inestetica);
• extirparea pp. desprinderea acestuia de pachetul vasc.-nv. al gâtului si de p. lateral al
faringelui şi de vf. apofizei stiloide, in port. sa sup. => f. dificil in cazul chisturilor suprainf.
care adera la aceste struct. anatomice;
• extirpat in totalitate nu recidiveaza;
• sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial, dar se considera ca ar fi vorba
despre metastaze gangg. cu conţinut chistic, ale unor tumori maligne de la niv. CB
/orofaringelui şi nu de transf. maligna a epit. unui chist branhial;
Chistul canalului tireoglos (chistul median al gâtului)
= transf. chistica a unor incluzii epit. embrionare restante la niv. canalului tireoglos;

→ N acesta se oblitereaza în S6 intrauterina, vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen


caecum situat inapoia "V" -ului lingual pe LM => chisturile canalului tireoglos sunt localiz.
pe traiectul acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian si mai rar subhioidian şi cu totul
excepţional suprasternal, frecvent pe linia mediana, dar poate sa apara si paramedian;

→ apar frecvent la vârsta 15-30 de ani, mai rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
incidenţa scade progresiv odata cu inaintarea in vârsta;
→ afecteaza in mod egal ambele sexe;

→ aspecte clinice:
• chist cervical rotund bn. delimitat;
• nedureros (asimptomatic);
• dim. < 3 cm, dar poate ajunge si la 10 cm;
• crestere rapida (in 2-4 sapt.) pe care pac. o coreleaza cu un episod de inf. acuta a
cailor resp. sup., care pare a constitui factorul de activare a transf. chistice a resturilor
embrionare de la niv. canalului tireoglos;
• tegum. acoperitoare nemodif. => depinde de adancimea fata de supraf. ;
• mobil de planurile adiacente, cu exceptia raportului direct cu hioidul => în mod ct.
chisturile sunt aderente de corpul/coarnele hioidului => se mobilizeaza in deglutitie; si
uneori, la palpare, se percepe un cordon cu traiect de la chist pâna in baza lb.;
• consistenta moale;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;
• la perforare se elim. continutul;
• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. cervical;
-poate fistuliza in o 1/3 din cazuri:
*localiz. supra/subhioidian,;
*tegumentul adiacent are un aspect ingroşat, cu marg. rulate spre int.;
*din orif. fistulos se elimina o secreţie sero-muc. limitata cant.;
*explorarea fistulei cu un cateter bont evidenţiaza traiectul spre osul
hioid; *rareori aceste fistule pot avea 2 orif., unul tegum. şi unul la
niv. foramen caecum;

• fistula poate fi cauzata de o extirpare incompleta;

→ diag. dif.:
• cu alte formaţiuni cervicale mediene:
-chistul dermoid;
-ranula suprahioidiană;
-chistul epidermoid/ sebaceu;

-lipomul;

-supuratia lojei submentoniere;


-adenite submentoniere;
-adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene);
-adenopatii metastatice submentoniere;
• fistula se dif. de:
-chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat şi fistulizat;
-osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare cervicala;
-adenopatii metastatice submentoniere cu ruptura capsulara şi invazie
tegumentara.
-chisturi rad. ale dd. frontali inf. fistulizate tegum., submentonier;

→ anatomie patologica:
• membr./perete subtire format/a din epit. pseudostratificat, uneori ciliat SI prez.
foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi o transf. maligna in adenocarcinom papilar tiroidian;

→ tratament = extirparea chistului, prin procedeul Sistrunk;


• abordul este cervical, printr-o incizie orizontala disimulata intr-un pliu nat. al
gâtului.
• membr. este subtire => extirparea este dificila şi exista riscul perforarii chistului in
timpul
interventiei => se recom. de multe ori punctionarea intraoperatorie a chistului şi indepartarea
parţiala a continutului, pentru a-l detensiona;
• mai intâi se elib. polul inf. al chistului, apoi se detaşeaza porţ. sup. a acestuia, care se
insinueaza printre fb. mm. milohioidieni şi hiogloşi catre baza lb., aderând sau nu la muc.
linguala in dreptul foramen caecum (daca adera la muc. linguala este necesara şi extirparea
unei porţ. din muc., bineinteles urmata de sutura plagii rezultate la niv. bazei lb.;
• dupa detaşarea chistului de ţt. adiacente, acesta va ramâne ataşat in profunzime, de
corpul/coarnele hioidului => obligatoriu extirparea chistului se va face impreuna cu rezecţia
osoasa a porţ. de hioid de care adera;
• recidivele sunt rare dupa extirparea completa a chistului, impreuna cu fragm.
hioidian de care acesta adera;
• in cazul in care extirparea membr. nu a fost completa, in 2- 3 sapt. de la intervenţia
chirurgicala sau mai târziu apare o fistula cervicala mediana => extirparea acesteia nu se va
face mai devreme de 6L, pt. a permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care sa
permita o excizie completa => o incizie eliptica, delimitând o porţ. tegum. care circumscrie
orif. fistulos, iar piesa de rezecţie va include aceasta porţ. tegum., traiectul fistulos şi fragm.
osos hiodian de care adera;
• sunt descrise cazuri rare de transf. maligna a epit. chistic;
Guşa linguală
= persistenta ţ. glandular tiroidian aberant in baza lb. si nu este un chist, ci o tumora de tip
coriostom, dar având in vedere mecanismul patogenic similar, consideram ca este utila
prezentarea sa alaturi de chistul canalului tireoglos;

→ localiz. pe fata dorsala a lb., inapoia “V”-ului lingual, pe linia mediana/paramedian, la niv.
foramen caecum;

→ mai frecventa la sexul feminin si creste in timpul menstruatiei;

→ descoperita adesea intâmplator sau pe seama unor semne indirecte, legate de tulb.
respiratorii prin obstrucţia partiala a cailor aeriene sup., sau in urma unor mici hemoragii
persistente.

→ aspecte clinice:
• masa carnoasa tumorala in baza lb., care se evidentiaza prin tractionarea ant. lb.;
• nedureros (asimptomatic)
• dim.

• crestere (lenta/rapida);

• muc. acoperitoare nemodif., dar subtire de cul. rosie-albastruie;


• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);

• consistenta moale;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;

• se poate suprainfecta:

-palpare dureroasa;

-tegum./muc. destinse, congestive;

-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

! de multe ori t. tiroidian aberant situat in baza lb. şi care formeaza guşa linguala reprez.
funcţional gl. tiroida a pac. => interventia chirurgicala de extirpare este CI, pac. neavând gl.
tiroida normala;
=> in cazul in care se suspicioneaza existenţa guşei linguale, ex. scintigrafic stabileşte
cu exactitate nat. tiroidiana a t. aparent tumoral.

→ diag. dif – având in vedere raritatea extrema acestei entitati, in primul rând ne vom orienta
mai ales catre alte diag.:
-hemangioame şi limfangioame => aspect clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
-chistul canalului tireoglos cu fistulă la niv. muc. linguale, inapoia "V"-ului lingual;
-rabdomiosarcom => frecventa crescuta la copii şi localiz. acestora;
-tumori maligne ale lb. cu localiz. inapoia “V”-ului lingual => rare la copii;
evol. rapida;
tulb. funcţ. majore.;

→ tratament :
• in maj. cazurilor, nu este necesar tratamentul chirurgical;
• daca induce tulb. resp. importante, este necesara extirparea parţiala sau totala, dar
luând in calcul un trat. hormonal de substituţie in cazul in care este singurul ţ. tiroidian al pac.
=> sunt descrise cazuri de transplantare a guşei linguale la niv. cervical/in grosimea unui mm.
scheletal, care prez. un pat vasc. suficient pt. reluarea fcţ. endocrine;
Mucocelul (chistul mucoid) şi sialochistul (chistul mucos, chistul de duct salivar)
= mucocelul este o formatiune cu aspect chistic, frecvent intâlnita la niv. muc. orale, care se
datoreaza perforarii canalului de excreţie al unei gl. salivare accesorii şi patrunderii secreţiei
salivare in ţt. adiacente;

→ apare in urma unui traumatism acut sau unor microtraumatisme cronice ale muc. orale
(ex. ticuri de muşc. a buzelor sau muc. jugale.

→ este un chist in adev. sens al cuv., deoarece nu prez. membr.;

→ mai frecvente la copii şi tineri, care de altfel sunt mai expuşi traumatismelor minore labio-
geniene;

→ localiz. cel mai frecvent la niv. mucoasei labiale inf., paramedian, mai rar fiind prezente
pe muc. jugala, porţ. ant. a fetei ventrale a lb. sau in planşeul bucal (in acest caz fiind greu de
dif. de ranula) si extrem de rar la niv. buzei sup., spre deosebire de tumorile gl. salivare mici,
care sunt mai frecvente la nivelul buzei sup. şi exceptionale la buza inf.;

→ aspecte clinice:
• deformatie rotund-ovalara;
• nedureros (asimptomatic) sau discret dureros;
• dim. mici, cativa mm. si mai rara cativa cm;
• crestere (lenta/rapida);

• muc. acoperitoare nemodif., dar unul superficial lasa sa transpara continutul salivar
=> cul. albastruie;
• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);

• consistenta moale-fluctuenta;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;


• se poate suprainfecta:

-palpare dureroasa;

-tegum./muc. destinse, congestive;

-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

=> frecvent se "sparge", elimina continutul salivar şi evolueaza spre vindecare


spontana.;
=> alte ori are o evol. cronica, refacându-se dupa o per. de timp şi ulterior
transformându-se intr-un sialochist propriu-zis;

= sialochistul este o lezz. datorata dilataţiei chistice a canalului de excreţie a unei gl. salivare
accesorii, in urma obstrucţiei cronice a acestuia şi a retenţiei consecutive de mucus ;

→ apare si prin evol. cronică a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie precizata;

→ mai frecvent la adulţi;

→ localiz. mai frecvent in parotida si mai rar la niv. gl. salivare mici;

→ aspecte clinice:
• nodul submucos;
• nedureros (asimptomatic) sau discret dureros;
• dim. mici, cativa mm. si mai rara cativa cm;
• crestere lenta;
• muc. acoperitoare nemodif., dar unul superficial lasa sa transpara continutul salivar
=> cul. albastruie;
• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);

• consistenta usor ferma;


• la presiune se elim. o cant. de mucus sau secretie purulenta;
• la perforare se elim. continutul;
• se poate suprainfecta:

-palpare dureroasa;

-tegum./muc. destinse, congestive;

-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;


→ ambele se pot localiza si la niv. sinusurilor paranazale, mai frecvent pe podeaua sinusului
mx.:
*apar in special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite mx. cronice, frecvent nat.
alergica;
*se produce hipertrofia cell. specializate de la niv. muc. sinusului mx., secretia de
mucus acumulându-se intre planseul osos al sinusului şi mucoasa detaşata.;
*se dezv. o cav. chistica, identificata întâmplator, in urma unui ex. rx. (SAF sau
OPG), cu aspect de “soare-rasare”;

→ diag. dif.:
• diag. dif. al lezz. muc. orale:
-hemangioame sau limfangioame de mici dim. sau dilatatii venoase in muc.
orala, cel mai frecvent la nivelul muc. labiale;
-tumori benigne/maligne ale gl. salivare mici;

• diag. dif. al mucocelului şi sialochistului sinusului mx.:


-polipul sinuzal;
-tumori benigne ale muc. sinusului mx.;
-tumori maligne ale sinusului mx. (de mezostruct.);

→ anatomie patologica :
• mucocelul:
-nu are o membr. proprie, fiind totuşi circumscris de un t. de granulatie cu
multiple macrofage şi zone de fibroza, iar continutul este format din secretie salivara;
-tt. perilezionale prez. un infiltrat inflam. cronic;
-gl. salivare accesorii învecinate au canale de excretie dilatate.

• sialochistul:
-are o membr. constituita din epit. atrofic şi continut lichidian/mucos;
-uneori apar modif. metaplazice oncocitice ale epit. => proeminente papilare,
oarecum asem. celor din tumora Warthin ???, dar fara stroma limfoida => uneori diag.
histopatologic de chistadenom papilar, care însa nu are o componenta tumorala în adev. sens
al cuv.;

→ tratament
• mucocelul gl. salivare mici - involueaza spontan de cele mai multe ori, dar, daca are
caracter recidivant şi evolueaza spre sialochist, atitudinea terapeutica este de extirpare
chirurgicala, impreuna cu gl. salivare implicate.
• sialochistul gl. parotide - extirpare chirurgicala printr-un abord similar
parotidectomiei;
• mucocelul şi sialochistul sinusului mx. - nu necesita in gen. trat. chirurgical, decat
daca are dim. mari şi obstrueaza ostiumul sinusului mx., intretinând fen. de sinuzita cronica,
se recom. cura radicala a sinusului mx.;

Ranula
= inrudita cu sialochistul planşeului bucal, cuv. derivând din latinescul rana (broasca) si
rezulta prin transf. chistica a epit. unuia dintre canalele de excreţie ale gl. sublinguale, care se
deschid in planşeul bucal sau in port. terminala a canalului Wharton, spre deosebire de
sialochist, care este caracteristic gl. salivare mici;

→ localizare – paramedian in planseul bucal, deasupra m. milohioidian;

→ aspecte clinice:
• nedureros (asimptomatic)
• dim. variabile, dar poate ajunge la unele importante (ocupa intreg hemiplanseul =>
impinge lb. in sus si de partea opusa sau poate chiar depasi linia mediana aparand usor
strangulata la niv. frenului lingual
• crestere (lenta/rapida);

• muc. acoperitoare nemodif., dar pe masura ce creste in vol. ridica muc. si prin
transparenta este vizibil continutul lichidian =>cul. tipic albastruie;
• adera de planurile profunde, dar nu de corticala L a mand.;
• consistenta moale-fluctuenta;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul, un lichid vascos caracteristic, similar cu saliva


(singura dif. fiind cant. mica sau abs. de ptialina), si se decomprima, dar reface in cateva zile;
• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

• varianta clinica mai rar intâlnita = ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta) = ranula care trece in reg. suprahioidiana (loja submentoniera, loja submand.),
printre fb. m. milohioidian sau prin interstiţiul hiogloso-milohioidian:
-formatiune chistica aparent formata din 2 compartimente, unul situat deasupra
m. milohioidian in planseul bucal si unul sub m. milohioidian in loja submentoniera sau/si
loja submand. => forma unei clepsidre;
-nedureros (asimptomatic)
-dim. variabile, dar poate ajunge la unele importante => formatiunea chistica
bombeaza submentonier sau/si submand., paramedian, intre marg. bazialara a mand. si osul
hioid, iar la niv. planseul bucal compartimentul este mai putin evident, fiind acoperit de gl.
SL si devine evidenta la aplicarea presiunii pe celalalt compartiment;
-crestere (lenta/rapida);

-tegum. si muc. acoperitoare nemodif., dar pe masura ce creste in vol. ridica


muc. si prin transparenta este vizibil continutul lichidian =>cul. tipic albastruie;
-adera de planurile profunde, dar nu de corticala L a mand.;
-consistenta moale-fluctuenta;
-la presiune exercitat pe un compartiment se mareste celalalt;
-la perforare se elim. continutul, un lichid vascos caracteristic, similar cu
saliva (singura dif. fiind cant. mica sau abs. de ptialina), si se decomprima, dar reface in
cateva zile;
-se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

• f. rar se dezv. numai sub m. milohioidian, situaţie in care adera la gl. SM si apare de
obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei in bisac;

→ diag. dif.:
• al ranulei sublinguale:
-dilataţiile chistice ale canalului Wharton => apar prin obstructia canalului
datorata unui corp strain sau unui calcul salivar;
tumefactia e legata de orarul
meselor;
insotita de fen. de colica
salivara;

-chistul dermoid => localiz. pe LM;


consistenta pastoasa;
cul. galbuie;

-chistul teratoid => consistenţa variabila;


cul. galbuie;

-chistul gastrointestinal heterotopic => mai rar in planşeul ant.;


aspect de masa nodulara;

-hemangioame si limfangioame ale planşeului bucal => evol. mai


indelungata;
aspect clinic
caracteristic;

-tumori benigne/maligne ale gl. SL (adenom, adenocarcinom);

-tumori maligne ale muc. planşeului bucal;

• diag. dif. al ranulei suprahioidiene este dificil in contextul in care se asociaza cu


modif. min. la niv. planşeului bucal şi se face cu toate celelalte lezz. chistice sau tumorale sau
cu fen. supurative ale reg. submentoniere sau/şi submand.;

→ anatomie patologica:
• similar sialochistului;
• colecţie de secreţie salivara (din care lipseste ptialina sau are c% f. mica) + supensii
de cell. epit., circumscrisa relativ de o membr. chistica formata din 3 str.:
(1) str. periferic alc. din fibroblaşti (f. aderent la ţt. adiacente – muc. planşeului
bucal, mm., gl. salivare);
(2) str. mij. alc. din ţ. cj. bn. vasc.;
(3) str. int. format din cell. epit. cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate;

→ tratament = extirparea ranulei, inclusiv a membr. chistice si gl. SL implicată, pt. a preveni
apariţia recidivelor;
• abord oral, la niv. planşeului bucal;
• destul de dificila, având in vedere faptul că membr. chistica este f. subţire şi extrem
de aderenta la ţt. adiacente;
• se identifica, izoleaza şi conserva elem. anatomice din planşeul bucal:
-canalul Wharton;
-pachetul vasc.-nv. lingual;

• o varianta terapeutica mai puţin folosita astazi este marsupializarea ranulei =>
permite
restabilirea drenajului gl. SL in CB;
! indicata numai in cazul ranulei SL având dezavantajul apariţiei frecvente a
recidivelor;

• ranula suprahioidiană cu evol. strict sub m. milohioidian necesita un abord


chirurgical cervical submand. si extirparea se face de cele mai multe ori, impreuna cu gl. SM
de care adera;

• ranula “in bisac” necesită uneori un abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
când formaţiunea chistica, fiind strangulata de fb. m. milohioidian. nu poate fi extirpata in
totalitate numai prin abordul cervical submand.;
Chistul sebaceu / chistul epidermoid
= chistul sebaceu are origine la niv. foliculului pilos şi include gl. sebacee secretoare de
sebum care umple cav. chistica => ia naştere prin blocarea excreţiei de sebum, cu acumularea
acestuia şi proliferarea consecutiva a epit. adiacent;

= chistul epidermoid repr. transf. chistica a unei porţ. invaginate a epit. parţii sup. a unitatii
pilosebacee
neincluzând şi gl. sebacee => nu conţine sebum (poate aparea rareori şi in urma invaginării
traumatice a foliculului pilos)

→ localizare – apar frecvent la niv. tegum. cervico-faciale, cel mai adesea in reg. geniană şi
preauricular;

→ prezente mai ales pe fond de acnee, activa sau in antecedente;

→ rare la pubertate, mai frecvente la adulţi, dar mai ales la vârsta a treia;
→ mai frecvent la bărbaţi;

→ aspecte clinice:
• nodul solitar;
• nedureros (asimptomatic)
• dim.

• crestere (lenta/rapida);

• tegum. acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasa sa se vada


formatiunea chistica de cul. alb-galbuie;
• mobil de planurile adiacente (tegum./muc. si profund) (se poate fixa prin firboza in
urma suprainfectarilor repetate;
• consistenta ferm/fluctuenta;
• poate fistuliza la tegum.;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;

• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

→ diag. dif.:
• adenita acută congestivă/supurată;
• tumori benigne parotidiene (pt. localiz. la niv. tegum. reg. parotidiene);
• chistul branhial suprainf. (pt. localiz. la niv. tegum. reg. cervicale lat.);
• chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid (pt. localiz. la niv. tegum. reg.
submentoniere);

→ anatomie patologica:
• p. chistic format din epit. pavimentos pluristratificat, cu un aspect similar
epidermului, precum şi un str. de cell. granulare bn. reprez.;
• apar zone variabile de fibroza;
• conţinutul chistic este format din ortokeratina sau/şi sebum;
• uneori are aspect ulcerativ, asociind o reacţie inflam. perilezionala marcată, cu nmr.
macrofage

→ tratament = extirparea completa a chistului epidermoid/sebaceu este obligatorie, altfel


apar recidivele;
• din cauza aderenţelor tegum. frecvente in urma suprainfectarilor repetate, este
necesara şi
extirparea porţ. tegum. care adera de chist, printr-o excizie in "felie de portocala";
• frecvent, chistul se perforeaza intraoperator, ingreunând extirparea completa;
• in cazul unui chist epidermoid/sebaceu suprainf., se temporizeaza intervenţia
chirurgicala şi se admin. AB, in concordanţa cu etiologia stafilococica a inf., si antiinflam.,
pâna la remiterea fen. acute;
• in cazul transf. chistului intr-o colecţie supurativa, este necesara incizia şi drenajul
colecţiei şi amânarea intervenţiei chirurgicale pâna la dispariţia fen. supurative, şi refacerea
chistului;
Chistul cu incluzii epidermale
= prin invaginarea epit. la niv. dermului, cauza fiind de cele mai multe ori traumatica, dar şi
chirurgicala (prin afrontarea incorecta a marg. plagii in timpul suturii la tegum.);
→ apare la orice vârstă;

→ aspecte clinice:
• nodul subcutanat;
• nedureros (asimptomatic)
• dim. mici;
• crestere (lenta/rapida);

• tegum. acoperitoare nemodif.;


• mobil de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);
• consistenta ferm-dura/ferm-elastica/moale-fluctuenta;

• fara tendinta de fistulizare;


• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;

• se poate suprainfecta:
-palpare dureroasa;
-tegum./muc. destinse, congestive;
-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

→ diag. dif.:
• chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai multe ori pe baza ex. histopatologic);
• toate celelalte lezz. cu care se face diag. dif. pt. acestea:
-adenita acută congestivă/supurată;
-tumori benigne parotidiene (pt. localiz. la niv. tegum. reg. parotidiene);
-chistul branhial suprainf. (pt. localiz. la niv. tegum. reg. cervicale lat.);
-chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid (pt. localiz. la niv. tegum. reg.
submentoniere);

→ anatomie patologica:
• p. chistic este format din epit. pavimentos pluristratificat keratinizat şi cu zone de
fibroza, dar fără a prezenta elem. accesorii ale pielii;
• conţinutul chistic = ortokeratină;
→ tratament = extirparea chirurgicala;
• din cauza aderenţelor tegum. frecvente in urma suprainfectarilor repetate, este
necesara şi
extirparea porţ. tegum. care adera de chist, printr-o excizie in "felie de portocala";
• frecvent, chistul se perforeaza intraoperator, ingreunând extirparea completa;
chirurgicala şi se admin. AB, in concordanţa cu etiologia stafilococica a inf., si antiinflam.,
pâna la remiterea fen. acute;
• in cazul transf. chistului intr-o colecţie supurativa, este necesara incizia şi drenajul
colecţiei şi amânarea intervenţiei chirurgicale pâna la dispariţia fen. supurative, şi refacerea
chistului;

Tumorile benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale

→ extrem de diverse dpdv al ţ. de origine si dpdv clinic => nu exista o clasif. standardizata;
→ entitatile histopatologiee discutate in acest subcapitol sunt cele mai frecvente şi care
necesita de cele mai multe ori un trat. chirurgical de specialitate (o multitudine de alte entitati
clinice şi histopatologice au fost excluse din aceasta clasif. având in vedere faptul ca sunt mai
degraba de natura dermatologica, iar trat. specific al acestora este nechirurgical);

Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii


"Epulis-like"
• Hiperplazia fibroasa inflamatorie
• Granulomul piogen
• Fibromul osifiant periferic
• Granulomul periferic cu celule gigante
• Granulomul congenital
Musculare
• Hipertrofia maseterina benigna
• Miozita osifianta

Tumori benigne epiteliale


Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
• Papilomul

Tumori benigne ale glandelor salivare mici


• Adenomul pleomorf;
• Adenomul canalicular;
• Adenomul cu cell. bazale;
• Mioepiteliomul;
• Oncocitomul;
• Papilomul ductal;
• Sialadenomul papilifer etc.

Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului


• Macula melanica orala
• Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale

Tumori ale anexelor pielii


• Tumori ale foliculului pilos;
• Tumori ale gl. sudoripare;
• Tumori ale gl. sebacee;

Tumori benigne mezenchimale


Tumori predominant fibroase
• Fibromul
• Fibromatoza gingivala

Tumori ale ţesutului adipos


• Lipomul
• Lipomatoza cervico-faciala (Sindromul Modelung)

Tumori ale structurilor nervoase


• Schwannomul
• Tumora cu celule granulare
• Neurofibromul solitar
• Neurofibromatoza
• Paragangliomul

Tumori ale tesutului muscular


• Rabdomiomul
• Leiomiomul

Tumori vasculare şi limfatice


• Hemangiomul
• Malformatii vasculare
• Angiomatoza encefalo-trigeminala (sindr. Sturge-Weber)
• Limfangiomul
• Hemangiopericitomul

Coriostoame osoase si cartilaginoase


• Osteomul şi condromul părtilor moi
Hiperplazii reactive şi inflamatorii

! epulis = termen generic care defineşte orice excrescenta cu aspect aparent tumoral care se
localiz. la niv. partilor moi ale crestei alv.;
= reuneşte, strict pe baza criteriilor clinice legate de aspectul proliferativ şi de
localiz. la niv. crestei alv., o serie de proliferari hiperplazice reactive sau/şi inflam. cu
mecanism etiopatogenic extrem de divers;
=> formatiuni hiperplazice cu aceleaşi caractere etiopatogenice şi
histopatologice pot avea şi alte localiz. la niv. muc. orale => den. de "epulis" sau "epulida"
este nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele specifice ale lez. (pt. uşurinţa s-a
menţinut in practica apelativul de “epulis”, ca o a doua den. a acestor lezz. inflam.);

Hiperplazia fibroasa inflamatorie


= den. “epulis fissuratum”;
= pe fondul iritaţiei cronice a muc. de la acest niv., datorata instabilitatii unei proteze dent.
mobile;

→ localiz. = cu predilecţie pe versantul V al arcadei sup. sau in fundul de şanţ vestibular,


putând fi prezent şi V la arcada inf. sau mai rar pe versantul P/L;

→ apare la pac. mai in vârsta, edentaţi parţial sau total şi purtatori de proteza mobila;
→ mai frecvent la sexul fem.;

→ aspecte clinice:
• 2 pliuri de muc. paralele cu cresta alv., iar santul format intre ele coresp. marg.
protezei mobile;
• nedureros (asimptomatic) sau discret dureroasa la palpare;
• dim. variate, de la lezz. mici de aprox. 1 cm, pâna la hiperplazii extinse, formate din
multiple pliuri de muc., interesând intregul şanţ vestibular;
• crestere (lenta/rapida);

• muc. acoperitoare nemodif. sau hipermiata sau ulcerata la niv. santului;


• mobil/atasat de planurile adiacente (tegum./muc. si profund);
• aspect fibros;
• consistenta ferma;
• la presiune lasa/nu lasa godeu;

• la perforare se elim. continutul;

• se poate suprainfecta:

-palpare dureroasa;

-tegum./muc. destinse, congestive;


-semne clinice ale supuratiei sp. respectiv;

• se poate localiz. la niv. muc. palatului dur, lez. e den. polip fibroepitelial –
formatiune vegetanta pediculata comprimata de proteza mobila (poate fi evidentiata doar prin
ridicarea de pe plan);

• poate aparea si o alta varianta, den. hiperplazia papilomatoasa inflamatorie care se


localiz. la niv. muc. palatului dur sau mai rar la niv. crestei alv. sup.;
-apare mai ales la pac. care poarta permanent proteza, in contextul unei igiene
orale deficitare;
-poate aparea şi la pers. care nu sunt purtatoare de proteze mobile, dar care au
resp. orala SAU poate fi o manif. a inf. HIV;
= multiple excrescente de mici dim., cu aspect de “broboane”, pe fondul unei
muc. hiperemice, nedureroasa, se asociaza extrem de frecventa cu candidoza orala =>
senzaţia de usturime şi durerea la palpare pot fi prezente;

→ diag. dif. – aspect extrem de asem. cu o formă de debut ulcerativă a unei tumori maligne a
gingivomuc. crestei alv., mai ales in contextul in care lez. prez. o zona ulcerativa => diag. de
certitudine poate fi stabilit numai pe baza ex. histopatologic;

→ anatomie patologica:
• hiperplazie a ţ. cj. fibros;
• muc. acoperitoare fiind hiperparakeratozica cu hiperplazie papilara inflam.;
• tt. din imediata vecinatate prez. un infiltrat inflam. difuz cu multiple eozinofile;
• gl. salivare minore adiacente prez. fenomene de sialadenita.

→ tratament:
• va ridica intotdeauna suspiciunea unei forme de debut ulcerative a unei tumori
maligne:
• se recom. pac. sa renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un
colutoriu oral antiinflam., urmând ca pac. sa revina la control dupa acest interval;
• daca in acest interval de timp lez. se remite in totalitate => de etiologie
microtraumatica datorata unei proteze dent. adaptate deficitar => se adapteaza sau reface
proteza si pac. este dispensarizat pt. a urmari daca lez. reapare;
• trebuie avut in vedere faptul ca o astfel de lez. iritativa cronica, asociata sau nu cu
alţi factori de risc locali sau gen., prez. un risc de transf. maligna => daca lez. nu se remite,
pac. va fi trimis intr-o sectie de chirurgie oromaxilofaciala, unde se va practica intervenţia
chirurgicala de extirpare a lez. = excizia in totalitate a zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaţiunea, plasata in muc. clinic sanatoasa;
! deoarece pac. nu a mai purtat proteza aprox. 2 sapt., s-a produs red. in
volum a t. hiperplazic => interventia chirurgicala va fi mai de mai mica amploare,
menajând pe cât posibil şantul vestibular;
! se recom. menţinerea periostului subiacent;
! obligatoriu, dupa intervenţia chirurgicala, se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pt. a nu constitui din nou un factor iritativ => pt. a putea
menţine, pe toata per. cicatrizarii per secundam, forma şi adâncimea şantului vestibular,
necesare unei viitoare reprotezari corecte (necesara captuşirea vechii proteze in
hipercorectie, cu Stents sau alte mat. de amp., asigurând astfel un rezultat postoperator in
concordanta cu necesitatea unui câmp protetic coresp.);
unei viitoare protezari corecte;

• intervenţia chirurgicala de extirpare a lez. hiperplazice are un dublu rol:


(1) indepartarea chirurgicala in totalitate a formaţiunii hiperplazice;
(2) profilaxia unei eventuale recidive prin asigurarea unui câmp protetic
coresp. (in special adâncimea fundului de sac vestibular), care sa permita o reprotezare
ulterioara coresp.;

• obligatoriu ex. histopatologic al piesei de extirpare;

• varianta polipului fibroepitelial al muc. palatului dur => extirparea chirurgicala la


dist., incluzând o porţiune limitata de muc. palatinala care circumscrie pediculul polipului;

• varianta hiperplaziei papilomatoase inflam. => refacerea protezei dentare, trat.


antifungic local şi/sau gen. şi instituirea unor masuri de igiena orala riguroasa, precum şi
evitarea purtarii permanente a protezelor; poate fi totuşi necesara extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
= hiperplazie reactiva a muc. CB, formata din ţ. granulativ, ca rasp. la un factor iritativ local;
= den. in trecut in nmr. moduri care reflecta o serie de concepte eronate privind patogeneza
sa:
-lezz. de la niv. muc. orale (in special de pe muc. linguala sau jugala) au fost den.
botriomicom, considerându-se ca factorul etiologie este botriococul;
dar s-a dovedit ca aceste lezz. nu au etiologie inf. => den. de granulom piogen este improprie,
este o hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu un granulom in sine, şi nu are caracter
piogen, nefiind in rel. cu o inf. B => s-au mentinut din motive istorice si pt. a nu crea
confuzii;

→ poate aparea la orice varsta si la ambele sexe;

→ aspecte clinice:
• masa pseudotumorala pediculata/sesila;
• nedureros (asimptomatic)
• dim. câtiva mm → câţiva cm;
• crestere la inceput rapida, dupa care staţioneaza => alarmeaza pacientul, care se va
prezenta
la medic in cel mai scurt timp;
• culoare = roz → roşu intens (purpuriu), in fct. de vechimea lezz.:
-lezz. recente sunt mai intens vascularizate;
-lezz. vechi sunt mai fibrozate;
• supraf. lezz. neteda/globulara/zone ulcerative caracteristice;
• consistenta moale;
• sângereaza la cel mai mic traumatism, datorită intensei vascularizatii;

! posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o tumora malignă in faza de debut;

→ tipuri:
• granulomul piogen gingival = epulisul granulomatos:
-cea mai frecventa forma;
-apare in sp. interdentar, in special pe versantul V;
-in maj. cazurilor in leg. cu un d. care prezinta o carie subgingivală sau o
lucrare protetică fixa adaptata deficitar, microiritaţia locala şi infl. cronica pe fondul unei
igiene orale deficitare constituind factorul cauzal.

• botriomicom = granulomul piogen de la niv. muc. orale (in special de pe muc.


linguala sau jugala);
-pe fondul unui factor iritativ mec. cronic => frecvent legat de traumatizarea
muc. in mom. contactului arcadelor dentare;
-pac. corelează apariţia lezz. cu un traumatism acut al muc. prin muşcare in
timpul mişc. funcţionale;
• granulom al gravidei (tumora de sarcina):
-incidenţa accentuata a granulomului piogen in sarcina;
-incidenta se accentuează in trimestrul al III-lea de sarcină;
-cauza probabilă hormonală, prin creşterea niv. estrogenilor şi progesteronului
+ deficienţe nutriţionale + igienă orală necorespunzătoare;
-după naştere, granulomul piogen involuează, putând chiar dispărea in
totalitate;

→ diag. dif.:
• al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
*fibromul osifiant periferic (epulis fibros) => consistenta mai ferma;
cul. roz deschis;
nu apare decât in leg. cu
prezenţa unui d.; diag. de
certitudine se stabileşte numai histopatologic;

*granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante)


=> cul. mai albastruie;
diag. de certitudine se stabileşte numai histopatologic;

*tumori maligne ale mucoasei crestei alv.;

• al granulomului piogen cu alte localizaliri orale ( “botriomicom”) se face cu:


*papilomul muc. orale => nu sângereaza spontan sau la mici traumatisme;
diag. de certitudine fiind histopatologic;

*fibromul muc. orale => consistenţa mai ferma;


cu. roz deschis;

*forme de debut ale tumorilor maligne ale muc. orale;

→ anatomie patologica:
-proliferare marcata a struct. vasc., asem. cu cea din ţ. de granulaţie, cu prezenţa a
nmr. vase de neoformaţie care se organizeaza sub forma unor agregate cu aspect lobular;
-supraf. lez. este ulcerativa, cu prezenţa unei membr. fibrino-purulente;
-infiltrat inftam. perilezional abundent;
-lezz. mai vechi prez. zone extinse de fibroza, care pot ajunge chiar sa inlocuiasca in
totalitate celelalte struct. ale lez. => se pare ca o mare parte a fibroamelor gingiv. sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat in timp;

→ tratamentul:
• granulomului piogen gingival (epulis granulomatos):
-extirparea chirurgicala cu marg. de siguranţa de aprox. 2 mm, cu
indepartarea periostului subiacent, pâna la nivelul osului alveolar;
!daca se constata ca osul este moale, demin., se practica chiuretajul
osos pâna in ţ. sanatos;
!extracţia d./dd. adiacenti lezz. nu este obligatorie, decât atunci când,
dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a acestuia/acestora, sau daca prezenta lor impiedica
extirparea completa a formatiunii.
-plaga postoperatorie se vindeca per secundam, fiind protejata cu meşa
iodoformata
sau ciment parodontal;
-indepartarea factorului iritativ local (detartraj, trat. cariei dentare
subgingivale,
extractia RR irecuperabil, refacerea lucrarii protetice fixe adaptate necorespunzator);

• "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale):


-extirparea chirurgicala impreuna cu ţesut adiacent clinic normal;
-plaga postoperatorie se inchide de obicei prin sutura primara, dar se poate
aştepta şi epitelizarea sec.;
-indepartarea factorului iritativ local;
-recidivele sunt rare şi apar de obicei in contextul in care extirparea a fost
incompleta şi
nu s-a indepartat factorul iritativ local.

• granulomul gravidei are un risc mai mare de recidiva pe perioada sarcinii.


Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros)
= o hiperplazie reactiva a ţ. cj. fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis;

→ origine = struct. parodontale;


=> posibila prezenţa unor osificari intralezionale care deriva din struct. dure
parodontale
(Cm, lamina dura).;

→ localizare = la niv. crestei alv. dentate, fiind intotdeauna in leg. cu prezenţa unui d. cauzal
(la niv. papilei interdent.) si cea mai frecventa este in reg. frontala;
=> diag. de epulis fibros se exclude la niv. crestei alv. edentale;

→ mai frecvent la pacienţii tineri;


→ mai frecvent la sexul feminin;

→ aspecte clinice:
• masa pseudotumorala gingiv. sesila, mai rar pediculata;
• nedureros (asimptomatic)
• dim. mici , < 2 cm;
• cul. roz/rosie;
• se poate ulcera;
• evol. lenta, si de cele mai multe ori d. implicat nu e mobil;
• consistenta ferma;
• ex. rx. poate evidenţia distrucţia marg. alv. sau a septului interdent. de la niv. d.
implicat;
uneori mici focare de osificare la niv. epulisului fibros.

→ diag. dif.:
• granulomul piogen gingiv. (epulis granulomatos) => consistenţa mai redusa;
cul. roşie;
sângereaza la mici
traumatisme;
diag. de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• granulomul periferic cu cell. gigante (epulis cu celule gigante) => cul. mai
albastruie; diag. de
certitudine se
stabileşte numai histopatologic;

• tumori maligne ale muc. crestei alv. in per. de debut;

→ anatomie patologica:
• t. reactiv cu o cant. mare de t. fb. cu celularitate crescuta şi zone de t. fibrovasc. cu
componenta inflam.;
• focare microscopice de osificare sau chiar de dim. mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteoblaşti activi;
• rare celule gigante multinucleate;
• lez. nu este incapsulata.

→ tratamentul = chirurgical = extirparea completa a formaţiunii tumorale impreuna cu


struct. parodontale din care deriva (la dist. de marg. acesteia, aprox. 2 mm) si frecvent
extracţia d. cauzal.;
• exista şi situaţii clinice când d. poate fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
sp. parodontal s-a efectuat corect şi d. nu şi-a pierdut stabilitatea;
• rata de recidiva este semnificativa (15-20%), fiind in primul rând legata de
indepartarea
incompleta a struct. parodontale;
Granulomul periferic cu cell. gigante (epulisul cu cell. gigante)
= hiperplazie cu aspect pseudotumoral, localizata la niv. crestei alv., care deriva din periost
sau din struct. lig. parodontal, are de asem. etiologie iritativa;
= expresia clinica la niv. parţilor moi a granulomului central cu cell. gigante, cu localizare
intraosoasa;
! trebuie exculsa asocierea cu hiperparatiroidismul;

→ apare la orice vârsta, ceva mai frecvent la > 50 de ani si usor mai frecvent la sexul
feminin;

→ localizarea exclusiv la niv. crestei alv.;


→ etiologie iritativa:
• d. cauzal care prezinta un factor iritativ gingivo-parodontal (carie subgingiv. sau o
lucrare protetica fixa adaptata deficitar);
• creasta alv. edentata (lez. de forma ovoidala sau fuziforma, cu aspect asem. unei
tumori vasculare);

→ aspecte clinice:
• lez. nodulara sesila si rar pediculata;
• dim. de aprox. 2 cm, putând ajunge rar la 5-7 cm;
• culoare roşie-violacee;
• consistenţa ferm-elastica;
• ex. rx. evidentiaza o liza osoasa caracteristica, care afecteaza limbusul alv. subiacent
şi uneori
suprafata rad. a d. cauzal sau in cazul zonelor edentate, creasta alv. subiacenta care prez. o
eroziune superficiala cu aspect de “os ciupit”;

! confuzii cu aspectul rx. al osului procesului alv. in formele de debut ale tumorilor maligne
ale
gingivomucoasei crestei alveolare;

→ diag. dif.:
• granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) => consistenţa mai redusa;
cul. roz – roşie;
sângereaza la mici
traumatisme;
diag. de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;

• fibromul osifiant periferic (epulis fibros) => consistenta mai ferma;


cul. roz deschis;
nu apare decât in leg. cu prezenta unui
d.; diag. de certitudine se stabileşte numai
histopat.;
• tumori maligne ale muc. crestei alv. in faza de debut;

→ anatomie patologica:
-proliferare a cell. gigante multinucleate, pe fondul prez. cell. mezenchimale ovoide
sau fuziforme cu multiple mitoze.;
-focarele microhemoragice det. prezenţa unor depozite de hemosiderina la periferia
lez.;
-studiile de specialitate au aratat ca cell. gigante multinucleate sunt intr-adevar
osteoclaste, fapt care explica şi liza osoasa subiacenta;

→ tratamentul = chirurgical = extirparea in totalitate a formatiunii cu marg. libere plasate în


t. sanatos (aprox. 2 mm) împreuna cu periostul subiacent, pâna la nivelul osului alv. +
indepartarea factorului iritativ local este obligatorie;
• decizia de conservare a d./dd. implicaţi se va face in fcţ. de grd. de implantare
osoasa a acestuia/acestora, dupa chiurelajul complet al sp. parodontal din care deriva
formaţiunea, precum şi a osului alv. modif.;
• chiuretajul osos pâna în t. sanatos este obligatoriu şi in localiz. la niv. crestei alv.
edentate;
• vindecarea plagii se face prin epitelizare sec., fiind protejata cu:
-meşa iodoformata;
-ciment parodontal;
-şina linguala;
-placa palatinala de protectie (pt. lezz. de la niv. crestei alv. edentate);

• rata de recidiva este de aprox. 10%., fiind in principal legata de neindepartarea


struct. dure subiacente afectate.

! granulomul piogen gingiv. (epulisul granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis


fibros) şi granulomul periferic cu cell. gigante (epulisul cu cell. gigante) formeaza o triada
de epulide cu caractere clinice relativ similare, existând totuşi câteva elem. clinice
orientative care le diferenţiaza:
=> şi elem. histopatologice sunt asem. => trat. va urma aceleaşi principii de
radicalitate, iar ex. histopatologic al piesei de excizie este singurul care poate preciza diag.
de certitudine;

Granulomul congenital (epulisul congenital)


= lez. extrem de rara care apare la nou-nascut, având o histogeneza incerta;
→ cel mai frecvent sexul feminin (aproape 90% dintre cazuri). => deşi ţ. nu are receptori pt.
estrogeni, factorul hormonal implicat in apariţia sa nu poate fi neglijat;

→ localizare – cel mai frecvent pe creasta alv. mx. paramedian.;


→ aspecte clinice:
• masa polipoida ovoidala sau multilobata;
• prezenta la naştere pe creasta alv. sau in mod excepţional işi poate avea originea la
niv. muc. linguale;
• cul. roz – roşie;
• supraf. neteda;
• dim. de cativa mm → 2 cm, dar poate fi şi mai mare => in cazul formatiunilor de
dim. mari, pot aparea tulb. resp. sau chiar fen. de subnutriţie => se impune extirparea
chirurgicala precoce;

→ diag. dif. – chistul gingiv. al nou-nascutului => lezz. multiple de mici dim., cu caracter
chistic;

→ anatomie patologica:
-cell. rotunde, mari, cu citoplasma eozinofila, granulara;
-daca formaţiunea evol. de mai mult timp, aceste cell. devin alungite şi separate de ţ.
fibros;

→ tratament = chirurgical = extirparea lezz., care nu are niciodata caracter recidivant, chiar
dupa extirpari incomplete;
• fara trat., are tendinta de remisie lenta. putând disparea in totalitate dupa mai multe
luni. => nu se justifica atitudinea expectativa din cauza tulb. funcţ. pe care le induce
sugarului;
Hipertrofia maseterină benignă
= marire de volum unilat., mai rar bilat., a m. maseter, pe seama unui fen. de hipertrofie
musc., datorata unei hiperfct. musc. prin obiceiuri vicioase de bruxism unilat. sau masticaţie
unilat.;

→ mai frecvent la sexul masculin;

→ aspecte clinice:
• tumefactie a reg. parotideo-maseterine, unilat., care se poate asocia cu o ingroşare a
unghiului mand. la locul de insertie a m. maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la ex.
rx.;
• se evidentiaza prin palparea m. atunci când pac. strânge dd. in Oc.;

→ diag. dif.:
• tumori parotidiene => ex. clinic şi rx. stabileşte cu certitudine diag. de tumora
parotidiana;
• tumori ale ramului mand. => pot crea confuzii de diag., mai ales atunci când tumora
osoasa a depaşit corticala ext. a ramului mand. şi a infiltrat m. maseter;
trismus;
diag. de certitudine se va stabili numai dupa
investigatiile imagistice, care evidentiaza lezz. osoase la niv. ramului mand.;

• abcesul maseterin => semne clinice caracteristice de supuratie;


trismus marcat;

→ anatomie patologică – fiind vorba de caracterul strict de hipertrofie musc., nu sunt


prezente modif.
histopatologice ale t. musc. excizat.

→ tratamentul:
• initial – deconditionare a obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterina
(echilibrare Oc,
gutiere Oc etc.);
• secundar – la cererea pac., et. chirurgicala cu caracter de corectie fizionomica =
rezectia modelanta a m. maseter, cu abord pe cale orala;
Miozita osifiantă traumatică
→ mecanismul de aparitie = “implantarea” traumatica de periost activ in masa musculara, iar
cell. stern mezenchimale din periost se diferentiaza şi formeaza struct. osoase sau o matrice
condroida calcificata;

→ apare frecvent la adolescenti sau adulti tineri, care relateaza un traumatism acut in
antecedente, cu plaga zdrobita la acel nivel;

→ localizare – cel mai adesea este interesat m. maseter, dar pot fi implicati şi alti mm.;

→ aspecte clinice:
• fara modif. semnificative, doar prezenta unei cicatrici posttraumatice a regiunii;
• trismus persistent, ca semn al constricţiei de mand.;
=> diag. se stabileşte pe baza anamnezei care releva traumatismul cu plaga
zdrobita in
antecedente şi a ex. CT care va scoate in evidenta radioopacitaţi in masa musc. uneori in leg.
cu corticala osoasa;
=> exista situatii in care focarele de osifieare fac corp comun cu articulatia =>
induc o adev. anchiloza temporo-mand., care ridica dificultati de trat.;

→ diag. dif.:
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale ramului mand.;

• hemangiom cu multipli fleboliti;

• fibroză musc. cicatriceală posttraumatică care induce constricţia de mand.;


→ anatomie patologica:
-lez. reactiva care se produce la niv. unui m. striat;
-fibroblaşti cu aspect pleomorf şi cu multiple mitoze;
-vascularizaţie abundenta;
-zona este inconjurata de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi;
-zone de proliferare condroida sau mixoida;
-aspect degenerativ al fb. musc.;
=> pare a fi sugestiv pt. diag. de sarcom, dar faptul ca lez. este limitata infirma
acest diag.

→ tratament = extirparea lez. cu asocierea mecanoterapiei => restabilirea, chiar daca nu in


totalitate, mişc. mand., iar in caz de anchiloza temporo-mand., este necesara instituirea trat.
specific, de artroplastie cu mat. de interpoz. sau chiar protezarea ATM;

Tumori benigne epiteliale

Papilomul
= proliferare tumorala benigna a str. spinos al epit., având drept cauza probabila inf. cu
virusul
papiloma uman (HPV);

! studiile arata ca dintre cele > 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24 sunt implicate in apariţia
papiloamelor cu localiz. OMF, iar tipurile virale 2, 6 şi 11 sunt in mod relativ ct. identificate
in cele cu localiz. orala;
! HPV este prezent in CB la maj. pers., fara insa a induce vreo manif. clinica;
! modul de transmitere a virusului nu este cunoscut;

→ incidenta papiloamelor este relativ mare la niv. pop. gen., afectând 1 din 250 de pers., fara
prevalenta in fcţ. de sex;

→ mai frecvent intre 30 şi 50 de ani, dar poate aparea la orice vârsta, inclusiv la copii;

→ localizarile:
tipice muc. linguala;
muc. jugala;
roşul de buza;

alte localizari muc. palatului dur;


muc. valului palatin;
lueta;

→ aspect clinic:
• dim. mici, max. 0,5-1 cm, excepţional > 1 cm;
• formatiune tumorala cu creştere exofitica (spre ext.);
supraf. neregulata, verucoasa (acoperit cu protuberanțe mici,
sferice, de forma unor negi) / conopidiforma;
prelungiri digitiforme;
pediculat/sesil;
• consistenta moale/ferma, in fct. de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros;
• culoare alba/roşiatica/aspectul muc. normale, in fct. de grd. de keratinizare;

→ entitati aparte:
• papilomul sino-nazal:
-localizare muc. CN/muc. sinuzurilor paranazale (in special sinusul maxilar);
-asimptomatic => descoperit de cele mai multe ori întâmplator la un ex.
endoscopic sinuzal;
-3 variante histopatologiee:
*papilomul scuamos;
*papilomul inversat (risc de malignizare de 15%);
*papilomul cu cell. cilindrice;

-dificultati de diag. dif.;

• papilomul la niv. tegum. cervico-faciale - asem. verucii vulgare;

• papilomatoza = nr. lezz. papilare, cu localizare tegumentara, orala (papilomatoza


orală floridă) sau laringiana.

→ diag. dif.:
• papilomul oral trebuie dif. de:

-granulomul piogen (“botriomicomul”) => sângereaza spontan sau la mici


traumatisme;
diag. de certitudine fiind
histopatologic;

-fibromul mucoasei orale => supraf. neteda;


muc. acoperitoare normala;

-forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos;

-forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom spinocelular;

• papilomul sino-nazal trebuie dif. de:


-mucocelul/sialochistul sino-nazal;
-forme de debut ale tumorilor maligne ale muc. sino-nazale (de
mezostructura);

→ anatomie patologica:
-proliferare benigna a str. spinos al epit. => se regaseşte in literatura de specialitate şi
sub
den. de papilom scuamos - am evitat acest termen pentru a nu crea confuzii cu carcinomul
spinocelular.
-proiecţii papilare exofitice, cu un cordon central fibrovasc.;
-ortokeratoza, parakeratoza sau / şi acantoliza;
-mitozele frecvente, dar limitate la str. bazal, aspectul putând fi confundat cu displazia
de grd. 1;
-koilocite (cell. epit. cu nc. picnotici înconjuraţi de un halou clar), prezente frecvent in
inf. virale, dar prezenta acestora nu este suficient de specifica pt. confirmarea etiologiei
virale;
-infiltrat inflam. cronic perilezional;

-papilomul sino-nazal are 3 variante histopatologice:


*papilomul scuamos;
*papilomul inversat;
*papilomul cu cell. cilindrice;

→ tratament:
• papilomul oral => extirparea in totalitate a formaţiunii impreuna cu baza de
implantare;
-recidivele dupa extirparea completa sunt rare;
-riscul de malignizare al papilomului in sine este scazut, dar totuşi exista o
controversa in ceea ce priveşte implicarea sa in transform. maligna a muc., având in vedere
faptul ca inf. HPV constituie un factor de risc local, in interrel. cu alti factori locali sau
generali;

• papilomul sino-nazal => extirpare;


-uneori, prin evol., desfiinţeaza peretele sino-nazal, localizându-se şi la niv.
sinusului maxilar => necesara cura radicala a sinusului maxilar pe cale rinologica.

Tumori benigne mezenchimale

Fibromul
→ cea mai frecventa formatiune tumorala benigna intâlnita la niv. muc. CB, desi nu ar fi o
tumora benigna propriu-zisă, datorită potenţialului sau limitat de creştere (în evol. işi
stopeaza creşterea la un mom. dat, rareori depaşind 2 cm in diam.) => considerat mai degraba
o hiperplazie reactiva a ţ. cj. fibros sau un hamartom, in strânsa leg. cu un factor iritativ sau
un microtraumatism cronic local;

→ provine din ţ. cj.;


→ localizare – superficiala sau profunda, la niv. muc. orale şi la niv. tegum. cervico-faciale:
-muc. linguală → cu predilectie pe fata ventrala, marg. lat. si vf. lb.;
-muc. jugală;
-la nivelul buzelor;
-gingivomuc. proc. alv.;
-gingivomuc. palatului;
-gingivomuc. de la niv. planşeului bucal;

! cele tegumentare - la niv. reg. geniene, nazale si frontale;

→ mai frecvent la sexul feminin;


→ apare la orice vârstă;

→ aspecte clinice:
• lezz. nodulare, reliefate, cu baza de implantare sesila/pediculata;
• nedureros;
• dim. variabile, de la 0,5 cm → 2 cm, rareori au fost descrise forme clinice de masa
tumorala de dim. mari ce ocupa sp. edentate, in localiz. de la niv. gingivomuc. alv.;
• supraf. neteda;
• muc. acoperitoare este de aspect normal, dar poate prezenta uneori ulceratii
superficiale şi semne de inflam., mai ales in localiz. de la niv. muc. jugale, cand se situeaza
pe linia de proiectie a pl. de Oc (supusa traumatismelor cronice Oc);
• consistenţa poate fi variabila (moale, ferma sau dura), in corelaţie cu aspectul
histopatologic al lez., in fct. de conţinutul de fb. cj., vase sanguine şi limfatice;

• cele tegumentare:
-lezz. nodulare;
-consistenţa ferma;
-mobili pe pl. superficial/profund;
-tegum. acoperitoare nemodif.;
-cele situate in profunzimea partilor moi sunt inconjurate de o capsula cj., care
permite enucleerea facila a formaţiunii;

• cel mai frecvent, sunt lez. solitare, nefiind insa excluse situaţiile clinice cu localiz.
multiple, den. fibromatoze (ex. in cadrul sindr. Gardner);

→ diag. dif. - nu pune probl. decat in cazul:


• formelor tumorale compuse => ex. histopatologic precizeaza diag. de certitudine;
• formelor tumorale cu lezz. de mici dim.:
-granulomul piogen (botriomicomul) => sângereaza spontan sau la
traumatisme minore;
-papilomul muc. orale => supraf. neregulata;
muc. acoperitoare modif., de cul. roşie;

→ anatomie patologică:
• masa nodulara, constituita predominant din t. cj., format din nmr. fb. de colagen, ce
delim. o retea in sp. careia se gasesc fibroblaşti şi capilare;
• epit. pavimentos pluristr. care poate prezenta hiperkeratoza, mai ales in localiz.
orale, supuse unor iritaţiilor cronice => dificultati de diag. datorita cul. albicioase pe care o
capata;
• in localiz. de la niv. gingivomuc. alv., pot aparea focare de calcifiere, in contextul
unor entitati histopatologice derivate, cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.;
• se poate asocia cu alt tip de tumora benigna a ţ. cj. => forme histopatologice
compuse cum ar fi: fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom, osteofibrom etc.

→ tratament = extirparea in totalitate a formatiunii tumorale (impiedica aparitia recidivelor);


• în localiz. mucozale, fibromul se extirpa impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in ţ. normal, la aprox. 2 mm de marg. clinice ale
formaţiunii tumorale;
• la niv. tegum. cervico-faciale, fibroamele sunt localiz. de obicei subtegum.,
extirparea se face fara dificultate, datorita "capsulei" cj. care le delimiteaza;

Fibromatoza gingivala
→ caracter ereditar, autozomal dominant, fiind sau nu asociata unor sindr. complexe
(ereditara, dar nu şi congenitala, prezenta la naştere) => poate face parte dintr-un sindr. care
sa includa fibromatoza gingivala, hipertricoza, retard mental şi epilepsie, totuşi, in cele mai
multe cazuri, fibromatoza gingivală este singura manifestare evidenta clinic;

→ aspecte clinice:
• gingivomucoasa are aspect normal la vârsta copilariei, dezv. fibromatoasa aparând la
vârsta adolescenţei sau chiar mai târziu;
• mărirea de volum a fibromuc. gingiv., care poate fi discreta sau poate ajunge la dim.
impresionante;
• consistenta ferma (fibroasa);
• caracter dens, difuz;
• supraf. neteda/nodulara;
• gingivomuc. acoperitoare normala/palida;
nedureroasa;
nesângerânda;
• daca se manifesta la vârsta apariţiei DP, poate impiedica erupţia dd. din cauza
consistenţei ferme, iar atunci când apare la adulţi, poate sa acopere coroana dd. (elefantiazis
gingival);

→ diag. dif.:
• hiperplazia gingiv. med. => admin. cronic de antiepileptice (fenitoin),
imunosupresoare (ciclosporine), blocante ale canalelor de Ca (nifedipina, verapamil);
• hiperplazia gingiv. din leucemii acute => adeseori este primul semn clinic al
leucemiei acute, având caracteristic faptul ca gingia sângereaza spontan sau la cele mai mici
traumatisme funcţionale;
• neurofibromatoza ereditară şi alte sindr. cu caracter ereditar;

→ anatomie patologică:
• proliferarea t. cj. fibros, cu caracter paucicelular, cu fb. de colagen dense, şi fara
componenta inflam. semnificativa;
• epit. acoperitor este adeseori acantotic;

→ tratamentul:
• chirurgical cu excizia ţ. gingival in exces, din considerente funcţionale şi
fizionomice;
• gingivectomie extinsa, care va permite expunerea dd. acoperiţi de fibromucoasa;
• are caracter recidivant => se reface la 1-2 ani de la intervenţie;
masurile de igiena locala şi indepartarea in mod repetat a
PB limiteaza intr-o oarecare masura recidivele;

Lipomul
= tumora benigna a ţ. adipos, fiind cea mai frecventa transf. tumorala mezenchimala, localiz.
in t. subcutanat superficial;
→ localizare - in special pe trunchi şi membre, dar poate aparea şi in teritoriul OMF, de cele
mai multe ori la niv. cervico-facial (ex. reg. parotidiana) şi mai rar oral (mai ales la niv. reg.
jugale, in vestibulul bucal, la niv. lb., planşeului bucal sau in grosimea buzei);
→ patogeneza tumorii este incerta - apare mai frecvent la pers. obeze, dar metabolismul t.
lipomatos intratumoral este complet independent de metabolismul lipidic al organismului;

→ aspecte clinice:
• masa tumorala;
• creştere lenta;
• consistenta moale, care deformeaza progresiv regiunea in care apare;
• tegum. acoperitoare au aspect normal;
• sunt situatii clinice in care lipomul se dezvolta profund sub planul m. platysma, in
sp. fasciale submand. şi laterocervicale;
• in reg. parotidiana, localiz.:
-fie subcutanat, deasupra pl. SMAS;
-fie in loja parotidiana propriu-zisa, putând fi bn. delim. sau sub forma unei
mase grasoase difuze care se intrica printre acinii glandulari;
• in localiz. de la niv. CB:
-dim. < 3 cm, rareori peste;
-muc. acoperitoare intacta, dar poate transpare uneori cul. galbuie a
formaţiunii;

• in localiz. jugale, uneori nu este vorba despre lipoame propriu-zise, ci de hernierea


bulei Bichal, de multe ori dupa odontectomia unui M3 sup.;

• sindr. Madelung (lipomatoza cervico-facială) este o varietate non-tumorala rara care


se datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de la niv. siturilor cu grasime fetala - mase
lipomatoase difuze, importante, la niv. toracelui, feselor şi in reg. cervico-faciala (reg.
parotidiana, submand., laterocervicala şi occipitala) si are caracter de bilat.;

→ diag. dif.:
• toate entităţile chistice sau tumorale benigne ale reg.;
• adenopatiile cervicale;
• chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale gl. salivare mici ale muc.
orale.
→ anatomie patologica
-masa circumscrisa de adipocite mature, prezentând trabecule fibrovasculare, o
vascularizaţie abundenta şi care este uneori incapsulata;
-asocierea cu componenta fb. este frecventa => fibrolipom;
-alte forme histopatologice derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul pleomorf,
lipoblastomul benign (cel mai adesea corespunzator sindr. Madelung);

→ tratament = extirpare chirurgicala;


• de cele mai multe lipomul nu este incapsulat => apare ca o masa grasoasa care
herniaza prin plaga, iar delim. de ţt. adiacente este relativ dificila;
• daca lipomul este bn. delim. (incapsulat) (fibrolipom) => se practica enucleerea
formatiunii;
• lipomatoza cervico-faciala din sindr.Madelung este dificil de tratat, din cauza
caracterului difuz, cu intricarea in ţt. adiacente => ingreuneaza extirparea;
• indepartarea partiala duce la recidive => prelungirile digitiforme grasoase din ţ.
adiacent formeaza noi lobi lipomatoşi.
Schwannomul (neurilemomul)
= tumora benigna cu origine la niv. cell. Schwann care este formata exclusiv din aceste cell.;
→ mai frecvent la categoria de vârsta de 30-50 de ani;
→ localizare - in teritoriul OMF (la niv. lb. sau planseului bucal sau, in cazuri rare, la niv.
oaselor maxilare) sau la niv. zonelor de flexie ale membr. => se asociaza frecvent cu traiectul
unui nv. pe care, de altfel, odata cu creşterea tumorala , îl impinge ???;

→ aspecte clinice:
• mase nodulare;
• asimptomatice sau alteori discret dureroase;
• mobile pe pl. adiacente;
• muc. acoperitoare destinsa, dar nemodif., uneori obs. prin transparenta vascularizatia
muc.;

• pt. localiz. endoosoase:


-parestezie/anestezie in teritoriul nv. din care provine;
-deformarea corticalelor osoase, prin evol.;
-crestere limitata;
-in timp pot suferi transf. mistice sau calcificari la niv. microscopic;

→ diag. dif.:
• neurofibromul;
• celelalte tumori benigne cu aspect nodular submuc.;
• formele de debut nodular ale tumorilor maligne ale gl. salivare mici;

→ anatomie patologica:
• tumori încapsulale formate din cell. fuziforme Schwann;
• dispozitie arhitecturala den. Anton A.???, bn. organizata, cu nc. în palisada;
• str. de cell. cu nc. in palisada alternând cu zone acelulare eozinofile constituie struct.
tipice den. corpusculii Verocay ???;
• dispoziţia arhitecturala tip Anton B ??? este mai putin organizata, cu prezenţa de
cell. fuziforme Schwann dispuse haotic la niv. unei strome laxe, cu mici vacuole;
• componenta vasc. bn. reprez.;

→ tratament = extirparea formaţiunii, fav. de prezenta capsulei peritumorale care o delim. de


ţt. adiacente;
• recidivele sunt extrem de rare;
• nu se transf. malign;

Tumori vasculare şi limfatice

! polimorfism clinic;

Clasificare lui Jackson (criterii patogenice, clinice şi terapeutice):


• Hemangioamele = tumori benigne vasc. ale per. copilariei, caracterizate printr-o faza
de creştere rapida, cu proliferarea cell. endoteliale, urmata de o perioada de involuţie
graduala; maj. nu sunt prezente clinic la naştere, dar devin evidente in primele 8 sapt. de
viaţa;

• Malformatiile vasculare = an. struct. vasc. fără proliferare endoteliaIă; sunt prezente
la naştere şi persista de-a lungul vieţii;

• Malformaţiile limfatice (limfangioamele) = proliferari de tip hamartom ale vaselor


limfatice, nefiind considerate de natura tumorala; apar prin "sechestrarea" unor struct.
limfatice, care nu comunica in mod normal cu restul sist. limfatic;

Embriologie
→ struct. vasc. se formeaza in v.i.u., existând 3 stadii de dezv. a sist. vasc.;
• stadiul de dezv. a reţelei capilare difuze, fara existenţa traiectelor arteriale sau
venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale şi venoase din masa capilara deja
existenta (S7 de dezv. v.i.u.);
• stadiul de matuare a struct. vasc., în urma caruia se structureaza complet sist. vasc.
fetal, format din capilare, artere, vene şi vase limfatice (L2 de dezv. v.i.u.);

→ sacii endoteliali care dezv. canalele limfatice deriva din vene şi din plexurile capilare
primare => acest fen. are caracter centrifug fata de struct. venoase, dezvoltând progresiv sist.
limfatic;

→ alterarile in dezv. embriologica duc la aparitia unor an. vasc. care pot fi arteriale, venoase,
capilare, limfatice sau mixte si in fcţ. de mom. in care se produc pe parcursul proc. de dif. şi
maturare vasc. => alterarile embriologice precoce dau naştere unor malformatii capilare sau
arterio-venoase si cele tardive produc malformatii venoase sau limfatice;

Hemangiomul
= cea mai frecventa tumora a per. copilariei, fiind prezent la aprox. 5-10% dintre copiii de 1
an;
→ mai frecvente la sexul feminin (3:1);
→ localizare = in special in teritoriul OMF;

→ aspecte clinice:
• maj. cazurilor sunt forme solitare, dar pot exista şi tumori cu localiz. multiple;
• hemangioamele complet dezvoltate sunt rareori prezente la naştere, dar se poate
uneori identifica o macula de cul. deschisa cu o reţea teleangiectatica, iar in primele sapt. de
viaţa, tumora se dezv. rapid;

• hemangioamele superficiale tegum.:


-reliefate şi boselate;
-cul. roşie aprinsa;
-consistenta ferma;
-tumora nu se goleste de sânge la presiune;

• tumorile mai profunde:


-discret reliefate;
-tenta albastruie;

• faza proliferativa dureaza de obicei 6-10 luni, dupa care creşterea este stopata şi
incep sa involueze:
-cul. se modifica treptat, in purpurie;
-consistenţa mai scazuta;
=> frecvent, la 5 ani, coloraţia dispare complet => aprox. 50% dintre
hemangioame involueaza complet pâna la 5 ani şi aproape toate dupa vârsta de 10 ani;

• dupa regresia completa in 50% dintre cazuri tegum. vor avea aspect normal, iar in
restul cazurilor vor exista modif. tegumentare persistente de tip atrofic, cicatriceal sau
teleangiectatic;

• complicatiile apar in aprox. 20% dintre cazuri:


-cea mai frecventa este ulceratia, care poate aparea sau nu pe fondul suprainf.;
-hemoragia poate fi prezenta, dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ;
-in raport cu localiz. lor, hemangioamele oculare şi perioculare duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism;
-cea mai severa complicatie sindr. Kasabach-Merritl???:
*caracterizat prin purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum,
hemoliza microangiopatica şi fibrinoliza marcata intralezionala;
*apare in cazul hemangioamelor de mari dim., la copilul mic;
*mortalitate de 30-40%;
=> totuşi studii recente arata ca acest sindr. nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori vasc., cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

• pers. cu hemangioame cutanate multiple sau de mari dim. au un risc mai crescut de
existenţa a unor hemangioame concomitente viscerale;

• hemangioamele cervicale sau laringiene pot duce la obstructia cailor resp. sup.;
→ anatomie patologica
-in faza de proliferare prez. nmr. cell. endoteliale plonjante = den. faza de
"hemangiom juvenil" sau "hemangiom celular";
-in timp, cell. endoteliale se aplatizeaza şi sp. vasc. devin mai evidente;
-pe masura involuţiei, sp. vasc. devin dilatate (cavernoase) şi mai distanţate;

→ tratament
• depinde de multi factori:
-vârsta copilului;
-dim. lez.;
-localiz. lez.;
-stadiul in care se afla (de creştere sau regresie);

• hemangioamele mici, care nu induc afectari funcţ. => dispensarizarea (remit


spontan, lent) si daca este vizat un trat. chirurgical, acesta va fi temporizat pâna dupa et. de
involutie;

• lezz. in et. proliferativa, care prez. ulceratii, hemoragii repetate, sau creştere
marcata, sau daca induc tulb. funct. importante => trat. med. preferabil celui chirurgical =
terapie cortizonica pe cale gen. pe o durata de 60-90 de zile (primele imbunatatiri se obs. la 7-
10 zile de la instituirea trat., dar, dupa scaderea dozei de cortizon, hemangiomul revine la
acelaşi aspect clinic in 30% dintre cazuri (pt. a evita ef. sist., se poate practica inj.
intralezionala de triamcinolon sau betametazona, având o rata de reuşita de 75%) cu urm. ef.
adverse:
-formarea de hematoame;
-necroza;
-atrofia cutanata;
-modif. de cul. a tegum.;
iar pt. hemangioamele care nu rasp. la trat. cortizonic, se poate aplica un trat. gen. pe baza de
interferon-a-2Q.???

• radioterapia a fost folosita in trecut in cazurile de hemangioame gigante sau/şi cu


evol. agresiva, astazi fiind mai rar folosita, având in vedere riscul semnificativ de malignizare
dupa acest trat.;
-pt. hemangioamele persistente la adulti, doza este de 15-30 Gy???
-dupa acest trat. se reevalueaza grd. de involutie şi str. cicatriceal format,
uneori fiind necesara rezecţia ampla şi reconstrucţia cu lambouri pediculate ??? sau liber
vascularizate;

• scleroterapia, este eficienta pt. hemangioamele mici, = inj. intralezionala de ag.


sclerozanţi pe baza de âool??? polietoxilat, cum ar fi polidocanolul (Aetoxisclerol 3%), pt. a
induce fibroza (pt. formele de dim. mari, este necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugicala);

• trat. chirurgical are indicatii limitate - situaţiile in care hemangiomul este de mici
dim. şi cu creştere relativ lenta, dar localiz. sa induce tulb. funcţ. semnificative;

• criochirurgia, scleroterapia, laserterapia, embolizarea şi chirurgia in sine au rezultate


slabe din cauza dificultatilor de diferentiere a acestor hemangioame de malformatiile
vasculare;

• trat. cu laser CO2 constituie un adjuvant in timpul exciziei, pt. o buna hemostaza şi
limitarea cicatricilor reziduale;

• laserterapia este indicata mai ales in cazul hemangioamelor maculare (cele mai
sensibile), dar şi pt. formele care nu au rasp. la trat. cortizonic, care au involuat doar partial,
şi care induc tulb. funct.;

Malformaţiile vasculare
→ prezente la naştere şi persista toata viata.
→ clasificate in fct. de tipul de vas implicat in malformaţii (capilare, venoase sau arterio-
venoase) şi dupa hemodinamica (malformaţii cu un flux crescut şi cu flux scazut):

→ malformaţiile capilare = lezz. cu flux scăzut, sub forma de macule cutanate in “pata de
vin de Porto” cu o coloratie de la roz la purpuriu si evol. odata cu dezv. intregului organism
(la pers. in varsta capata o cul. mai inchisa si devin nodulare, prin ectazie vasc.);

! ectazie = dilatatia temp. sau perm. a unui oran cavitar sau tubular;

• apar la aprox. 1% dintre n-n.;


• localizare – cel mai frecvent pe fata, in special in zonele de emergenta trigeminala;

• in sindr. Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii vasc. intracraniene;

→ malformaţiile venoase = lezz. cu flux scăzut, care cuprind o gama larga de entitati clinice,
de la ectazii izolate, pâna la forme care implica mai multe tt. şi organe, cu o cul. albastruie,
compresibile, evol. odata cu dezv. intregului orgsm., dar uneori se pot accentua în contextul
unei presiuni sanguine venoase crescute => pot produce tromboze vasc. sec. şi fleboliti;
• prezente la naştere, dar este posibil sa nu fie de la inceput aparente clinic

→ malformaţiile arterio-venoase = lezz. cu flux crescut, care apar la niv. şunturilor arterio-
venoase, din
cauza fluxului vasc., uneori la palpare se poate percepe un "freamat vasc." sau o pulsaţie.
tegum. acoperitoare sunt mai calde si se poate asocia cu ulceratii tegumentare, durere şi
sângerare;
• prezente la naştere. dar pot fi remarcate abia in copilarie sau chiar in viaţa adultă;

→ anatomie patologica:
-nu prez. proliferare endoteliala activa, atruct. vasc. aberante avand aspect
microscopic similar vaselor normale;
-malformaţiile arterio-venoase prez. o retea densa de artere şi vene cu p. ingroşati şi
nmr. capilare;
-având in vedere asem. histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente erorile de
diag.;

→ tratament:
• dificil;
• depinde de dim. lez. şi de extinderea acesteia in struct. adiacente, uneori chiar cu risc
vital;
• scleroterapia, pt. a induce fibroza;

• trat. chirurgical (atunci cand este indicat) necesita eval. completa a lez. prin
angiografie superselectiva preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea temporara
sub control angiografic, la 24-48h preoperator si se parctica extirparea completa a lez. şi
reconstrucţia defectului postexcizional (in per. de hemostaza data de embolizare);
Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza encefalo-trigeminala)
= afect. de dezv., de tip hamartom, cu incidenta scazuta, caracterizata prin malformatii vasc.
ale encefalului şi fetei;
→ origine = persistenta plexului vasc. in jurul porţ. cefalice a tubului neural, care in mod
normal apare in S6 şi regreseaza in S9 de v.i.u.;

→ localizare – unilat., distribuita de-a lungul uneia sau mai multor zone de emergenta
trigeminala;
ocazional poate fi bilat. la niv. feţei sau poate avea alte localizari pe corp;
! doar 10% dintre pac. cu lezz. în “pata de vin de Porto” prez. sindr. Sturge-
Weber, iar la acestia pata de vin intereseaza de cele mai multe zona de emergenţa a ramului
oftalmic;

→ aspecte clinice:
• se nasc cu o malformaţie vasc. capilara a feţei, aşa-numita “pată de vin de Porto” sau
“nevus
flammeus”;
• lezz. faciale se asociaza cu malformatii vasc. leptomeningeale ipsilaterale, care
induc uneori manif. neurologice: convulsii, retard mental sau chiar hemiplegie de partea
opusa;
• rx. craniene evidentiaza calcificari cerebrale giriforme de partea afectata;
• manif. oculare sunt uneori prezente: glaucom, malformatii vasc. ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei;
• manif. orale in sindr. Sturge-Weber sunt relativ frecvente şi constau in modif.
hipervasc. a muc. de partea afectata:
-gingivomuc. crestei alv. poate prezenta un aspect de hiperplazic vasc. sau, in
formele de mari dim., proliferative, poate avea un aspect asem. epulisului granulomatos;
-hiperplazia gingiv. poate fi pusa pe seama proliferarii vasc. şi pe seama
medicaţiei
anticonvulsivante (fenitoina) admin.;
-liza osoasa subiacenta este exceptionala;

→ anatomie patologica:
• lezz. faciale cu aspect de “pata de vin de Porto”;
• lezz. orale cu aspect histopatologic similar malformaţiilor vasc., cu nmr. vase
dilatate in derm.;
• lezz. gingiv. au aspect similar granulomului piogen;

→ tratament
-prognosticul şi trat. depind de natura şi severitatea lezz. pe care le induce;
-petele vasc. pot fi tratate cu laser-terapie;
-intervenţia neurochirurgicala de indepartare a lezz. angiomatoase intracraniene;
-lezz. gingivale înduc uneori dificultati de menţinere a igienei orale => daca se decide
extirparea acestor lezz., trebuie avuta in vedere hemoragia importanta consecutiva =>
laserterapia are indicaţie şi pt. aceste lezz.;

Limfangiomul
→ 3 tipuri:
• limfangiomul simplu (limfangiomul capilar), format din capilare limfatice;
• limfangiomul cavernos, format din dilataţii ale vaselor limfatice mai mari;
• limfangiomul chistic (higromul chistic), format din sp. chistice cu conţinut limfatic;
=> nu are in gen. relevanţa clinica, deoarece maj. lezz. sunt combinaţii ale
tuturor celor 3 forme. => aceste forme apar prin acelaşi mecanism, in care difera doar dim.
vaselor limfatice şi natura ţt. de vecinatate;
ex. limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel cervical şi in axilă, având
in vedere conţinutul mare de ţ. cj. lax care permite expansiunea chistica;
limfangiomul cavernos este mai frecvent la niv. CB, unde ţ. cj. dens şi
musc. limiteaza extinderea vaselor;

→ localiz. – predilecta in teritoriul OMF:


• limfangioamele cervico-faciale sunt mai frecvente in reg. geniana, parotideo-
maseterina si trigonul post. al gatului;
• limfangioamele orale sunt mai frecvente in 2/3 ant. ale lb.;

→ in 50% din cazuri, este manifest clinic la naştere şi > 90% sunt prezente clinic la vârsta de
2 ani;

→ aspecte clinice:
• limfangioamele cervico-faciale:
-tumefacţii de consistenta moale;
-îşi accentueaza vol. in inf. resp. acute;

• limfangioamele orale:
-macroglosie;
-frecvent sunt superficiale – muc. acoperitoare are aspect de “broboane” =>
vezicule;
-profunde – formatiune de consistenta moale;
slab detimitata;
muc. acoperitoare nemodif.;

• evol. este lenta, având de multe ori tendinta de regresie spontana;


• complicatia cea mai frecventa este suprainf.;
→ anatomie patologică:
-formate din vase limfatice care prez. dilataţii mai mari (limfangiomul cavernos) sau
mai mici
(limfangiomul chistic) care infiltreaza difuz tt.;
• uneori prez. agregate limfoide in p. struct. limfatice;

→ tratament:
• atitudine expectativa, având in vedere posibilitatea de regresie spontana, cel putin
pâna la vârsta de 5 ani;
• se va evita un trat. chirurgical, dar daca se opteaza pt. aceasta varianta, va consta in
extirparea formaţiunii, dupa investigarea imagistica, prin ecografie Doppler şi RMN, a
extinderii lez., dar adeseori extirparea nu poate fi completa => recidivele sunt relativ
frecvente;
• nu rasp. la trat. sclerozant;
Hemangiopericitomul
= tumora rara derivata din pericite (cell. care formeaza str. care inconjoara endoteliul capilar).
→ studii mai recente pun la indoiala existenţa hemangiopericitomului ca entitate
histopatologica, considerând ca este in fapt vorba de o varianta de fibrom;

→ localizare – afecteaza de obicei membr. inferioare, putând fi prezenta şi in teritoriul OMF;

→ apare mai ales la adulti de ambele sexe, fiind rara la copii;

→ aspecte clinice:
• nodul nedureros cu creştere lenta;
• formele superf. se asociaza cu o pigmentare vasc. a tegum. acoperitor;

• o forma distincta, de pseudohemangiopericitom, intereseaza CN şi sinusurile


paranazale, şi apare la pers. in vârsta => obstrucţie nazala şi epistaxis;

→ anatomie patologică:
-bn. circumscris;
-prez. insule de cell. rotunde sau fuziforme, aşezate in jurul capilarelor inconjurate de
entoteliu;
-ramificaţii vasc. aberante;
-nmr. mitoze care se coreleaza cu caracterul tipic de creştere rapida a tumorii şi chiar
metastazare;
-este dificil de estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar benign sau malign;

→ tratament - având in vedere posibilitatea unui tipar de evol. malign, cu creştere rapida, risc
de recidiva şi rata de metastazare de 10-50%, este necesara o extirpare cu marg. libere
adecvate in supraf. şi profunzime, conform principiilor oncologice.

Elaborarea metodică N 13
Tema: Tumorile benigne a țesuturilor moi teritoriului OMF. Tumorile epiteliale benigne ale cavității
bucale.

1. Clasificarea, clinica, diagnosticul nevusului facial.

Nevul melanocitic dobindit (mola, nevul nevocelular)

= o proliferare localizata, benigna a celulelor derivate din creasta neurala, asa numitele celule nevice.
Sunt prezenta in numar relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai frecvent la sexul feminin),
putind aparea in mod exceptional si pe mucoasa orala.

Se manifesta initial sub forma unei macule bine demarcate, de culoare maronie sau negricioasa, dar
evolueaza spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, sesile. În timp ce gradul de pigmentare
diminua progresiv.
Poate deveni ulterior papilomatoasă şi poate prezenta central foliculi piloşi.
La vârste inaintate involuează de cele mai multe ori.

Daca sunt traumatizate cronic. dezvolta o zonă ulcerativă care se vindecă la Îndepărtarea
factorului traumatic.
Prin traumatizari repetate prezintă un risc de transformare în melanom, care totuşi este extrem de
scazut (1 la 1 milion). În contextul În care nu este supus traumatismelor, nu necesită nici un
tratament.

Clasificare

1) In funcție de momentul apariției, nevii se clasifică în nevi congenitali (cei prezenți la naștere)


și nevi dobândiți de-a lungul vieții, mai ales în primii 30 de ani

2) În funcție de tipul de celule se clasifică astfel:


a) Nevi melanocitici (nevul melanocitic congenital, nevul Spitz, nevul albăstrui, nevul lui Ota etc.).

b) Nevi epidermali
c) Nevi ai țesutului conjunctiv
d) Nevi vasculari

Nevul Spitz

este o leziune melanocitară benignă, cel mai frecvent întâlnită la copil şi adultul tânăr, la nivelul
capului şi extremităţilor, cu o evoluţie rapidă de ordinul lunilor

Nevul Spitz este o leziune nevică (aluniţă) benignă, care are o asemănare mare cu melanomul din
punct de vedere clinic şi dermatoscopic şi uneori din punct de vedere histopatologic. Trăsătura
clinică care atrage atenţia pacientului şi medicului este rapiditatea dezvoltării leziunii (luni de zile),
caracteristică întâlnită de regulă în melanom.

Nevul Spitz cel mai adesea apare la copii şi tineri, la nivelul extremităţii cefalice şi membrelor. Este în
general leziune unică, rar pot exista leziuni multiple (nevi Spitz eruptivi sau agminaţi). Culoarea
variază de la roşu (putând fi confundată cu leziunile vasculare) la brun, la negru (Nev Spitz
pigmentat). Leziunea poate fi reliefată, proeminentă (papulă, nodul) sau plană. Rareori prezintă
scuame sau ulceraţie pe suprafaţa sa.
Nevul Spitz poate fi simptomatic (să prezinte prurit, arsură, înţepături), acest aspect fiind de
asemenea întâlnit şi în melanom.

Evaluarea dermatoscopică deţine un rol important în stabilirea diagnosticului preoperator, dar


examenul histopatologic rămâne regula de aur în diferenţierea sa de melanom. Orice leziune
melanocitară suspectată clinic şi dermatoscopic de a fi un nev Spitz va fi excizată chirurgical cu
margine de siguranţă de 3-5mm sub anestezie locală. Este obligatoriu ca întreaga piesă să fie
examinată histopatologic.

Nevul albastru

se prezintă sub formă de tumefieri rotunde, netede, de culoare neagrăalbăstruie, fără păr, situate la
faţă sau în regiunea dorsală a mâinilor şi picioarelor. Este cel mai închis la culoare dintre toate
leziunile pigmentare. În majoritatea cazurilor este un nev strict intradermal, fără activitate
joncţională, care poate pătrunde în profunzime pănă la nivelul ţesutului celular subcutanat. Culoarea
albastră este determinată de pigmentul produs de melanocitele dermale profunde. Asemenea
aluniţe pot deveni vizbile din primul an de viaţă (nevi congenitali) sau se pot dezvolta ulterior în
copilărie şi adolescenţă (nevi dobândiţi). Cel mai adesea vedem nevul albastru la nivelul
extremităţilor (dosul mâinilor şi picioarelor, scalp, faţă, gât). El se poate manifesta doar ca o pată de
culoare (maculă) sau ca o leziune proeminentă (papulă, nodul, placă), cu suprafaţa cel mai adesea
netedă, dar se poate întâmpla să aibă o suprafaţă aspră, presărată cu dopuri de keratină imitând o
keratoză seboreică. Leziunea este în general unică, dar pot exista şi leziuni multiple.

Nevul lui Ota

Nevul Ota este definit drept un hamartom derivat din melanocitele dermice, caracterizat printr-o
hiperpigmentare congenitalã, cu tentã gri-albãstruie, ce afecteazã extremitatea cefalicã, în regiunile
inervate de ramurile oftlamicã si maxilarã ale nervului trigemen, cu o distribuþie unilateralã sau
bilateralã pe suprafaþa tegumentelor, precum si la nivelul mucoaselor în unele cazuri. Unii
cercetãtori au încadrat nevul Ota în rândul facomatozelor.

Etiopatogenia nevului Ota nu a fost elucidatã pânã în prezent, deoi se considerã cã acesta ar fi un
hamartom melanocitic dermic care, la fel ca oi alte tulburãri de pigmentare asemãnãtoare, ar fi
cauzate de migrarea incompletã a melanocitelor de la nivelul crestei neurale înspre epiderm în
timpul embriogenezei.

Nevul Ota se prezintã sub forma unei leziuni pigmentare congenitale dobândite, reprezentatã prin
macule sau plãci albastrui-gri în mod uzual, dar si maronii-violacee uneori, difuze sau cu tendinþã de
confluare, dispuse unilateral (90%) sau bilateral (5-10%) pe frunte, tâmple, regiunea malarã,
periorbital – pe traseul ramurilor 1 oi 2 ale nervului trigemen. În unele cazuri se poate remarca oi
afectarea mucoaselor zonelor respective (membrana timpanicã, mucoasele bucalã oi nazalã,
sclerotica, conjunctiva, grãsimea retrobulbarã, corneea oi retina). Rareori, a fost descrisã oi
afectarea tegumentelor de pe traseul ramurii mandibulare a trigemenului. Dupã debut, nevul poate
sã creascã lent în dimensiuni si sã se întunece la culoare, evoluþie ce tinde însã sã se stabilizeze
odatã cu atingerea vârstei adulte, deoi nuanþa nevului poate fluctua în funcþie de unii factori
precum: obosealã, insomnii, ciclul menstrual, schimbãri ale vremii.

Tanino a realizat o clasificare clinicã a nevului Ota, având la bazã extinderea cutanatã a acestuia,
dupã cum urmeazã:
I. Forma usoarã, cu variantele:
A. Afectare ocularã (pleoapa superioarã/inferioarã), periorbitalã si a tâmplei
B. Afectare infrapalpebralã, zigomaticã si a santului nazolabial C. Afectarea frunþtii
D. Afectarea aripii nazale
II. Forma moderatã: afectarea pleopelor superioarã si inferioarã, periocularã, a regiunii zigomatice,
tâmplei si obrazului
III. Forma severã: afectarea scalpului, frunþii, sprâncenelor si nasului
IV. Forma bilateralã

Caracteristici paraclinice

1.Dermatoscopia nu se practicã în mod uzual, utilitatea sa constând în detectarea coloraþiei


albãstrui de la nivelul leziunii, care are drept corespondent histopatologic prezenþa melaninei în
dermul mijlociu ºi profund. Aceasta caracteristicã poate fi însã remarcatã ºi în cazul nevilor albaºtri
sau a petei mongoloide.
2.Examenul histopatologic nu se practicã frecvent, atât datoritã consideraþiilor estetice, cât si din
cauza riscului legat de asocierea nevului Ota cu melanomul malign. Totusi, în cazul constatãrii unor
modificãri clinice ce ar putea sugera transformarea malignã, cum ar fi ulceraþii, apariþia unor noi
leziuni papulare sau variaþii importante ale coloritului, efectuarea unei biopsii cutanate este permisã
.

Imaginea obtinutã la examenul microscopic relevã urmãtoarele trãsãturi: prezenta unor melanocite
elongate, dendritice, înconjurate de teci fibroase, împrãstiate la nivelul dermului profund si reticular
mijlociu (în zonele cu tentã albãstruie macroscopic), precum si în dermul papilar (în zonele ce
prezintã coloraþii macroscopice variate); tecile fibroase nu pot fi identificate în alte tulburãri de
pigmentare, precum pata mongoloidã sau nevul albastru. De asemenea, mai pot fi remarcate ºi
melanofage dermice, iar epidermul supraiacent are un aspect normal. La coloraþia cu 3,4-
dihidroxifenilalaninã, melanocitele reþin o cantitate redusã de colorant, ceea ce sugereazã pãstrarea
abilitãþii acestora de a produce melaninã .

În urma efectuãrii unui studiu pe 450 de pacienti, Hirayama ti Suzuki au realizat o clasificare a
nevului Ota bazatã pe criterii histologice, dupã cum urmeazã :
1. Superficial: melanocitele dermice pot fi vizualizate în straturile superficiale ale dermului;
2. Profund: melanocitele dermice sunt prezente în straturile profunde ale dermului;
3. Difuz: melanocitele dermice sunt rãspândite uniform în interiorul dermului;
4. Predominant superficial: melanocitele dermice prezintã o distribuþie difuzã, însã cu o densitate
mai mare în dermul superficial;
5. Predominant profund: melanocitele dermice prezintã o distribuþie difuzã, dar cu o densitate mai
mare la nivelul dermului profund.
Dupã realizarea acestei clasificãri, au fost stabilite o serie de corelatii anatomo-clinice din care s-a
ajuns la concluzia cã leziunile localizate pe obraji tind sã fie superficiale, în timp ce acelea
periorbitale, de pe tâmplã sau frunte sunt de obicei profunde.

3.Efectuarea unor examinãri oftalmologice este recomandatã pentru a evalua gradul de extensie al
leziunii oculare si pentru detectarea complicaþiilor. În acest sens, cu ajutorul oftalmoscopiei se poate
vizualiza prezenþa pigmentului în stratul vascular al coroidei, iar prin corelarea cu tonometria este
posibilã diagnosticarea glaucomului. Ecografia globului ocular oferã informaþii despre grosimea
stratului uveal vascular, care poate fi crescutã în nevul Ota cu afectare ocularã

Diagnosticul nevului Ota este în principal unul clinic, corelarea datelor obþinute din anamnezã cu
cele descoperite la examenul fizic fiind în general suficientã, astfel încât efectuarea unor explorãri
paraclinice laborioase nu este necesarã adeseori.

Tratamentul nevului Ota include utilizarea metodelor de camuflaj si diverse tehnici chirurgicale,
dintre care amintim:
1. crioterapia
2. microchirurgia
3. dermabraziunea
4. proceduri IPL
5. terapia laser.
De-a lungul timpului au fost încercate si diverse produse medicamentoase în aplicare localã, însã
acestea nu s-au dovedit a fi utile. Mai mult de atât, agentii chimici decoloranti pot determina
apariþia unor hipopigmentãri sau depigmentãri permanente. Unii autori au raportat rezultate
multumitoare dupã doze forte de vitamina C pe perioade îndelungate.

Nevul intraepidermal sau joncţional – este format din cuiburi de melanocite situate exclusiv în
epiderm, la nivelul zonei de joncţiune epidermo-dermală, de regulă în vârfurile crestelor
interpapilare. Stratul bazal dintre cuiburi este normal sau poate conţine melanocite mai numeroase
decât în mod normal. Cuiburile de melanocite din epiderm sunt separate de derm prin membrana
bazală. Epidermul supradiacent este normal, dermul fi ind lipsit de infi ltrat infl amator. Clinic, nevul
joncţional se prezintă sub forma unei leziuni maculare pigmentare de culoare brună, neagră sau
albăstruie, uneori bine circumscrisă, alteori cu margini slab conturate faţă de tegumentul învecinat.
Nevul joncţional se întâlneşte, mai ales, la copii, mai rar la adulţi, la nivelul palmelor, plantei şi
scrotului.

Nevul compus (mixt). Pe parcursul evoluţiei, unele celule nevice se desprind şi traversează
membrana bazală formând cuiburi de celule melanice atât la nivelul joncţiunii epidermo-dermale,
cât şi în dermul subiacent, pâna la adâncimi variabile. Astfel, ia naştere nevul compus sau mixt. Nevii
compuşi pot conţine uneori glande sebacee şi fi re de păr.
Nevul intradermal – este constituit din celule nevice situate exclusiv în derm, reprezintând forma
complet dezvoltată, matură inactivă a melanomului benign, întâlnită în mod obişnuit la adulţi. Clinic,
nevii intradermali se prezintă sub formă de leziuni papulare uşor elevate sau papilomatoase, slab
pigmentate, de culoare brună-palidă, roşietici sau acromi. Nevii papilomatoşi conţin frecvent fi re de
păr, glande sebacee, care pot da naştere la foliculite supurative, ridicând suspiciunea unei
malignizări. Aceste trei tipuri de nevi: intraepidermal sau joncţional, compus şi dermal reprezintă, în
realitate, stadii diferite observare în cursul dezvoltării nevilor câştigaţi. Această evoluţie nu este
obligatorie. О leziune se poate menţine о perioadă nelimitată de timp într-un anumit stadiu de
evoluţie.

Nevul displazic – este un nev mare atipic, care reprezintă о formă intermediară, între nevul compus
şi melanomul malign. Aceşti nevi au contur neregulat, pigmentare variabilă, adesea cu manta
roşietică, cu componenţă maculară. Tipic, dar nu invariabil, ei sunt mai mari de 5 mm şi mai
numeroşi decât nevii câştigaţi compuşi şi pot să apară în locuri neobişnuite pentru aceştia, ca
regiunea scalpului şi glanda mamară, având predilecţie pentru regiunea fesieră şi plicile inghinale.
Morfologic este prezenţa atipiilor nucleare ale melanocitelor, asociată cu о reacţie limfocitară şi/sau
fi broblastică în dermul superfi cial. Gravitatea modifi cărilor displazice este refl ectată, în primul
rând, de proporţia celulelor atipice, mai mult decât de aspectul celulelor individuale. О рroporţiе de
peste 50% de nuclei atipici, ca şi prezenţa mitozelor, ridică suspiciunea de melanom malign
Se recomandå control periodic la câteva luni, pentru orice tip de modificare a nevilor. Se vor urmåri
urmåtoarele:
– nevii care cresc foarte mult (majoritatea nevilor nu sunt mai mari decât lå¡imea unui creion);
– nevii colora¡i neuniform (majoritatea nevilor au una, maxim douå culori, dar melanoamele au
multe nuan¡e pe suprafa¡a lor);
– nevii cu margini sau suprafa¡å neregulatå (nevii sunt de obicei rotunzi sau ovalari, cu margini
regulate);
– sângerarea, pruritul local, eritemul, inflama¡ia sau apari¡ia de crustå pe suprafa¡å (în cazul în care
forma¡iunea nu a fost traumatizatå niciodatå), care nu se vindecå în câteva såptåmâni;
– apari¡ia unui nou nev care este neregulat sau cu aspect ciudat (este normal så aparå noi nevi pe
parcursul vie¡ii, dar se recomandå controlul periodic al acestora, în cazul în care marginile devin
neregulate sau neregulat colorate);
– inflama¡ie, umflåturå sau patå fårå o cauzå evidentå, si care dureazå mai mult de câteva
såptåmâni;
– por¡iuni de tegument care sunt pruriginoase, îndurate, scuamoase, murdare, sângerânde sau
eritematoase, fårå o cauzå evidentå (de exemplu eczemå).

2. Clasificarea, clinica, diagnosticul, tratamentul angiomului regiunii OMF.

Hemangiomul (haemagioma) reprezintă o dilatare a vaselor de sânge și în condiții normale este


inofensiv.

Hemangiomul este o pată violacee care are o constituție plată, proeminentă, rotundă sau de for-ma
pânzei de păianjen și poate apărea pe piele sau mucoasă.

În literatura română hemangiomul (angiomul) se clasifică după tabloul histologic în hemangiome


stelate, plane şi tuberoase.

Ca clasificaţie mai raţională pentru chirurgie considerăm clasificaţia P.Gorbuşina (1978) care include:

1. Hemangiom cavernos s-au lacunar a) incapsulat. b) difuz.

2. Hemangiom capilar s-au simplu a) superficial. b) profund.

3. Hemangiom în formă de strugure s-au ramificat a) arterial. b)venos.

4.Fibrangiom 1)capilar, 2) cavernos, 3) ramificat : a) cu creştere rapidă,

b) cu cre ştere înceată.

Tratament-.

Scleroterapia se poate practica pentru a induce fibroză în cazurile în care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesară evaluarea completă a leziunii prin angiografie superselectivă
preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea temporară sub control angiografie, la 24-48
de ore preoperator.

Intervenţia chirurgicală constă în extirparea completă a leziunii şi reconstrucţia defectului


postexcizional. Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la
embolizarea temporară, pentru a beneficia de hemostază intraoperatorie pe care aceasta o oferă.

3. Clasificarea, clinica, diagnosticul, tratamentul limfagiomului regiunii OMF.


Limfagiomul

-tumora benigma congenitala, evol indelungata, de obicei difuza, frecv localiz la niv buzei si a
limbii,mai pot fi localiz la niv plans bucal, al obrazului, al reg parotidiene si laterocervicale.

-dupa un debut insidios are o evol rapida.

Diag dif:- se face cu hemangiomul care cand este submucos are culoare albastruie , dar exam
histopatologic stab diag

-elefantiazisul-localizarea sa catneo mucoasa este acompaniata de tulburari genrale precum febra,


cefalee, greata.

Tratamentl:-extirparea tumorii, uneori nefiind posibil dat fiind extinderea sa imprecis delimitata.In
aceste cazuri se vor face excizii seriate.

4. Clinica, diagnosticul, tratamentul papilomului în regiunea OMF.

Papilomul

-etiologie necunoscuta,dimens mici sub 1cm,culoare roza, mai rar roz albicios cand este
cheratinizata.intalnita frecvent la niv muc bucale, pe limba, obraji, palat.Se poate ulcera si
suprainfecta

Tratamentul: chirurgical constand in extirparea tumorii.

Papilomul este o tumora epiteliala benigna in care celulele epiteliale proliferate sint dispuse pe axe
conjunctivo-vasculare digitiforme, dind un aspect papilar, vegetant, tumorii. Poate sa se dezvolte din
epiteliul scuamos de la nivelul pielii sau mucoaselor epidermoide( cavitatea bucală,faringe, laringe,
esofag.)

Papilomul scuamos al mucoasei cavității orale reprezintă o tumoră benignă, de aspect exofitic, care
apare mai frecvent la sexul masculin, mai ales în decadele 4,5 și 6 de viață (Vârsta medie 38 ani),
datorată infecției cu HPV(50 % din cazuri), mai ales de tip 6 și 11.

- Macroscopic, are un aspect conopidiform, este sesilă sau pediculată, culoare albă-cenușie,
dimensiuni de câțiva mm. până la 3cm.

- Microscopic, leziunea are aspect papilar, fiind constituită din axe fibroconjunctive, acoperite cu
epiteliu îngroșat, prezentând acantoză (îngroșarea stratului spinos), hipercheratoză (îngroșarea
stratului cornos), paracheratoză (persistența nucleelor în straturile superficiale). Nu se observă
semne de displazie.

Se localizează mai frecvent la nivelul limbii, buze, palat, mucoasa bucală, amigdale și luetă. Este de
obicei o tumoră solitară, asimptomatică din punct de vedere clinic.

Papilomul sino-nazal- localizat la niv cavitatii nazale si sinusurilor paranazale(mai des sinus maxilar).
Practic asimptomatic,descoperit intimplator.
Variante: scuamos,inversat,cu celule cilindrice. Cel inversat malignizeaza in 5% caz.
Ddif.papilom sino-nazal: :mucocel sau sialochist sino-nazal;forme de debut tumori maligne a
mucoasei sino-nazale
Trat-chirurgical prin extirpare.Uneori evoluind desfiinteaza peretele sino-nazal,atunci interventia
chirurgicala presupune cura radicala a sinusului maxilar pe cale rinologica.
5. Clinica, diagnosticul, tratamentul botriomicomului facial.

Tumora cutanată benigna. Hiperplzie reactivă a mucoasei cavitații orale formată din țesut de
granulație ca raspuns la un factor iritativ local.

Componența: țesut de granulatie

endoteliu bogat vascular

CLINIC

 Aspect de papilom, fregvent erodată si acoperită de cruste negriciose, la periferie


inconjurată de un guleraș, care rezulta prin erodarea epidermului.

 Culoarea roșu, roșu-intens.

 Suprfața netedă, globulară, uneori cu zone ulcerative.

 Consistența moale, nedureroasă.

 Dimensiune de la 2-3 mm pină la cîțova cm.

 La atingere singerează.

Evolutia este lentă, leziunea crecind in dimensiuni timp de citeva saptamini sau luni, dupa care
stationea ză.

Diagnostic

 Examinare clinică

 Examenul dermatoscopic

 Examenul citologic

TRATAMENT

 De electie se efectueaza excizia chirurgicala a tumorii, urmata de electro-coagularea bazei,


indepartarea leziunilor mici, urmata de electrocauterizarea bazei si aplicarea de antiseptice
locale sau tratamentul cu laser. Leziunile mici pot fi distruse si cu electrocauterul. In cazul
formelor recidivante se recomanda si antibioterapie sistemica.

6. Clinica, diagnosticul, tratamentul lipomului, lipomatozei - morbului Madelung.

Lipomul este rar întâlnit la nivelul cavității bucale și se poate localiza în limbă sau buză, uneori la
nivelul planșeului bucal. Apare mai frecvent în decadele 5 și 6 de viață, în special la obezi și la sexul
feminin. Mărirea simetrică în dimensiuni a gâtului, datorită dezvoltării în exces a țesutului adipos la
acest nivel poartă denumirea de lipomatoza simetrică benignă sau boala Madelung.

Lipomatoza simetrică multiplă benignă (LSM) sau boala Madelung (Sindromul Launois-Bensaude)
este o tulburare proliferativă, relativ rară, a țesutului adipos ce se caracter-izează prin depuneri
adipoase simetrice, predominant la nivelul gâtului, zona umărului, partea superioară a trunchiului și
pe brațe.
Boala de obicei debutează mai frecvent la bărbați de vârstă medie, deși au fost de-scrise câteva
cazuri și la copii.

Etiologia afecțiunii este incertă, ea a fost asociată cu factori genetici, defecte mitocon-driale
înnăscute sau consum cronic de alcool

Boala Madelung se clasifică în trei tipuri în funcție de localizarea acumulărilor de țesut adipos (Enzi,
1984; Donhauser, 1991) .

· Tipul I se caracterizează prin mase adipoase protruzive simetrice, circumscrise, care se


distribuie predominant în glandele parotide (hamster cheeks – obraji de hamster), regiunea cervicală
(horse collar – guler de cal), regiunea cervicală pos-terioară (buffalo hump – cocoașă de bou),
regiune submentonieră (gulerul lui Madelung), regiunea centurii scapulare, triunghiul supraclavicular
și regiunile proximale ale membrelor superioare – ”imagine pseudoatletică”, asemănătoare cu
statuia italiană din secolul VI Capestrano Warrior, descoperită de Abruzzi.

· Tipul II se caracterizează prin acumularea de lipoame în țesutul subcutanat al abdomenului și


al coapselor, care seamănă cu distribuirea de țesut adipos în obezitate.

· Tipul III, forma congenitală de depozitare a țesutului adipos în regiunea trunchi-ului – tipul
ginoid (feminin) – predominant în regiunea pelviană.

Transformarea malignă a LSM este rară.

Complicațiile de asemenea sunt rare, apar din cauza compresiei structurilor cervicale de către
masele adipoase și se manifestă prin disfagie, odinofagie, răgușeală.

Diagnostic Investigațiile imagistice ca ecografia, TC sau RMN, examenul citologic prin aspirație cu ac
fin sunt utile pentru evaluarea extinderii depozitărilor de țesut adipos, compresiei traheale,
prezenței vaselor sangvine în masele tumorale, precum și pentru excluderea transformării maligne .

Evoluția maladiei se caracterizează prin perioade de evoluție rapidă (în stadiile timpurii) și perioade
de progresare lentă sau fază stabilă de lungă durată; regresie spontană însă nu apare .

diagnosticul diferențial : obezitatea, sindromul Cushing, angiolipomatoza, fibroamele încapsulate,


neurofibromatoza, liposarcomul mixoid, limfomul, boala glandelor salivare, sindromul Frolich și
lipomatoza la pacienții cu HIV .

Tactica de management la acești pacienți include tratamentul chirurgical prin excizia maselor
adipoase, cu rata de recurență de 63% . Evitarea consumului de alcool și re-ducerea greutății
corporale sunt recomandate, însă ele nu sunt eficiente în stoparea progresării bolii, iar controlul
glicemiei și al nivelului de lipide în sânge nu reduce volumul formațiunilor. Defectul cosmetic este
deseori destul de deranjant, de aceea intervențiile chirurgicale (lipectomie sau liposucție) sunt
considerate metode de elecție în conduita acestor pacienți . Evitarea consumului de alcool după
operație reduce riscul de re-curență.

Deși maladia se consideră benignă, uneori poate afecta limba și mediastinul, ceea ce conduce la
sindroame de compresiune pe trahee sau pe vena cavă superioară, ne-constatate la pacientul
prezentat

7. Clinica, diagnosticul, tratamentul ateromului – chistului sebaceu în regiuneaOMF.


-benigna, subst alb galbuie,pastoasa, se gaseste subcutanat, frecvent la fata si gat, bombardand ca
un nodul rotund-ovalar cu diam de 1-2 cm.consistenta moale cand se suprainfecteaza, lucru
frecvent.

Tratament: chirugical pt a nu recidiva.

8. Morbul Bowen al mucoasei cavității bucale. Clinica, diagnosticul, tratamentul, profilaxia,


complicații.

Boala Bowen-este definită ca afectiune precanceroasa absoluta sau cu frecventa inalta de


malignizare a mucoasei cavitatii bucale.

Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu leucoplazia. Este în fapt
expresia clinică a displaziei severe şi carcinomuiui in situ..

Leziunea se prezinta sub 2 forme:

1.Hipertrofica/granulara- are o culoare rosie vie, catifelata cu suprafata neregulata,


granulara, reliefata fata de restul mucoasei, prezenta “insulitelor”hiperkeratozice.

2. Atrofica-culoare rosie vie fara zone de hiperkeratoza,leziunea apare ca o zona de


inflamatie care prezinta un aspect atrofic denivelat.

Tratament: suprimarea factorilor presupusi cauzali si instruirea pentru 7-10 zile a unui
tratament antiinflamator(irigatii cu sol.alcaline). Daca fenomenele nu se remit complet se
impune efectuarea biopsiei(prin exereza).

9. Leucoplazia verucoasă a mucoasei cavității bucale. Clinica, diagnostic, tratamentul,


profilaxia, complicații.

Leucoplazia se caracterizează prin apariţia unei leziuni diskeratozice a cărei specificitate se


manifestă prin apariţia unei pete albicioase pe mucoasa bucală. Nu este exclusă localizarea
acesteia pe alte suprafeţe mucozale (mucoasa vaginală, uterină, a căilor urinare, a căilor
respiratorii superioare).

Frecvenţa acestor leziuni este mai mare în jurul vârstei de 40-50 de ani, la tineri întâlnindu-se
mai rar. Potrivit unor studii statistice mai vechi leziunile leucoplazice au o incidenţă mai mare
la bărbaţi decât la femei. Preluarea unor obiceiuri altă dată specific masculine (tabagism,
alcoolism) au dus la echilibrarea datelor statistice. Pe lângă factorii externi iritativi sunt
incriminaţi şi anumiţi factori predispozanţi generali.

Leucoplazia se consideră a fi azi una din leziunile precanceroase, supusă fiind în continuu
unor factori iritativi locali, transformându-se malign, conform unor statistici în proporţie de 6
%. Părerile în această privinţă sunt împărţite întâlnindu-se valori extreme de la 2,5% la 100%.

 Forma verucoasă. Placa are aspect verucos, fisurat, se ulcerează şi sângerează. Pe acest
placard pot apare zone de degenerare malignă. Transformarea malignă se traduce prin:
induraţia stratului subiacent, asprime la palpare şi o aderenţă accentuată de straturile
profunde.

TRATAMENT

 . Scopul tratamentului este de a elimina orice factor iritativ din cavitatea bucală. Este
indicată renunţarea definitivă la fumat. Pacientul trebuie să se abţină de la consumul
alimentelor fierbinţi şi condimentate, de asemenea să evite băuturile alcoolice. Vom
îndepărta spinii iritativi dentari (extracţia rădăcinilor, şlefuirea muchiilor traumatizante,
schimbarea protezelor incorecte). Se recurge la îndepărtarea lucrărilor metalice ce cauzează
bimetalismul. În cazul unei infecţii micotice supraadăugate leziunile pot fi tratate local cu
medicamente antimicotice (glicerina boraxată, violet de genţiana, sol. 1%). Pe cale generală
se administrează din complexul vit. B şi vit. A, în doze subtoxice. Când leziunea este suspectă
de malignizare se recurge la îndepărtarea chirurgicală, urmată de radioterapie.

10. Papilomatoza mucoasei cavității bucale. Clinica, diagnostic, tratament, complicații.

Papilomatoza (numeroase leziuni papilare)cavității bucale apare mai frecvent la copii și este
asociată cu papiloame ale laringelui și faringelui. Papiloamele cresc până la pubertate și au
tendința de recidivă locală. La adulți, papilomatoza este favorizată de prezența resturilor
radiculare și a igienei bucale defectuoase. Papilomatoza multiplă a cavității bucale se poate
asocia cu hipoplazia dermală focală sau hiperplazia epitelială în cadrul sindromului Heck.
De asemenea, papilomatoza orală se asociază cu tumori faciale cutanate, precum și
anomalii gastrointestinale, ale SNC, musculo-scheletice și tiroidiene în cadrul sindromului
Cowden, boală cu transmitere autozomal dominantă.
DDdif : :granulom piogen-singereaza spontan sau la traume mici;fibromul mucoasei orale-
suprafata netede,mucoasa acoperitoare normala.
Trat -chirurgical,extirpare(excizie) totala a formatiunii cu baza de implantare.4% recidiveaza

11. Stomatita actinică. Clinica, diagnostic, tratamentul.

Elaborarea metodică N 14

Tema : Tumorile benigne a glandelor salivare. Clasificare. Etiologie. Patogeneză. Clinica.


Diagnostic. Tratament. Profilaxie.

1. Clasificarea tumorilor și pseudotumorilor glandelor salivare.


Definiție: un grup particular de tumori care se distinge prin:

· Originea din celulele acinilor/canalelor salivare

· Heterogenitatea morfopatologică

· Imposibilitatea distincției clinice la debut (benign/malign)

· Posibilitatea transformării maligne.


Sunt un grup particular de tumori deoarece se dezvoltă din glandele salivare (acini sau
canale salivare).
La debut nu pot fi deosebite cele bengine sau maligne. Doar o analiză atentă
ecografică/elastografică poate să sugereze eventual o origine benignă sau malignă.
Se pot transforma malign. Carcinoma ex adenoma = carcinom care s-a dezvoltat dintr-un
adenom => e important să se intervină la timp.
Clasificare
A. Tumori epiteliale
1. Adenom pleomorf
2. Adenoame simple
- Adenolimfom
- Adenom oxifil
- Alte adenoame
3. Tumori mucoepidermoide
4. Tumori cu celule acinoase
5. Carcinoame
- Adenoid chistic
- Adenocarcinom
- Epidermoid
- Nediferențiat
- Carcinom în adenom pleomorf
B. Tumori neepiteliale
1. Hemangioame
2. Limfangioame
3. Neurofibroame
C. Tumori neclasate: sarcom, lipom
D. Leziuni aparent tumorale
1. Leziuni limfoepiteliale benigne
2. Sialoze
3. Metaplazii oncocitare
Metode de diagnostic:
1.Aspecte clinice:

· Pacienţii cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezintă pentru o masă tumorală
cu o creştere lentă în volum, nedureroasă, localizată pe topografia glandelor salivare.

· Multe dintre tumorile parotidiene sunt localizate în polul inferior al glandei.

· Paralizia de facial sau alte deficite neurologice asociate unei mase tumorale pe o
glandă salivară indică un aspect de malignitate.

· Neoplasmele glandei submandibulare apar adesea ca o mărire de volum a glandei


respective, în timp ce tumorile glandelor sublinguale se prezintă ca tumori pline
palpabile la nivelul planşeului bucal.

· Semnificaţia unei mase tumorale dureroase la nivelul glandelor salivare nu este


întotdeauna edificatoare, durerea fiind un simptom asociat atât în cazul tumorilor
benigne cât şi maligne. Durerea se poate datora supuraţiei sau hemoragiei în
interiorul unei mase tumorale dar poate fi explicată şi prin infiltraţia unei tumori
maligne în ţesuturile adiacente.

· Tumorile glandelor salivare minore prezintă aspecte clinice variate, în funcţie de locul
de origine.

· Cele mai multe neoplasme ale glandelor salivare minore sunt reperate ca mase
tumorale nedureroase localizate la nivelul palatului sau planşeului bucal.

· Examenul clinic al maselor tumorale dezvoltate la nivelul glandelor salivare este


parte componentă a examenului tuturor regiunilor capului şi gâtului.

· Se notează mărimea tumorii, mobilitatea ei, extensia către ţesuturile vecine, fixarea
la ţesuturile adiacente, sensibilitatea la palpare.

· În cazul tumorilor dezvoltate pe lobul profund al glandei parotide, pentru a decela


extensia către spaţiul parafaringeal, se procedează la palparea bimanuală a pereţilor
laterali ai faringelui.

· Palparea bimanuală se indică de asemenea pentru examinarea maselor tumorale ale


glandelor submandibulare şi sublinguale, pentru a verifica extensia şi fixarea la
ţesuturile vecine

· O atenţie deosebită trebuie acordată tegumentelor şi mucoaselor acoperitoare, care


drenează în ariile limfatice parotidiene sau submandibulare.

· De asemenea, trebuie examinaţi foarte atent nodulii limfatici cervicali care pot
conţine metastaze ale unor tumori maligne primare localizate în glandele salivare.

· Examenul clinic nu trebuie să omită evaluarea minuţioasă a nervului facial, pentru a


identifica o pareză sau paralizie în teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial
indică de obicei o leziune malignă a glandei parotide, cu infiltrare tumorală a nervului.
2. Metode paraclinice:

· Ecografia

· Scintigrafia

· Computer-tomografia (CT) sau RMN cu/fară subtanță de contrast

· Biopsia prin aspiratie cu ac fin

· Biopsia incizionalaș pentru tumorile cu extentie tegumentară și suspiciune de


malignitate
1.Metodă formal contraindicata pentru glandele parotidă și submandibulară
2.Investigație paraclinică standart pentru tumorile glandelor salivare accesorii.
Biopsia:
Reprezinta examenul de certitudine prin care se stabileşte diagnosticul histopatologjc al unei
tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie.
Biopsia excizionala:
Este indicata in tumorile cu un diametru de pâna la maxim 1 cm, localizate superficial sau
profund şi situate in parţile moi sau in structurile osoase. intervenţia se practica de regula
sub anestezie locala.Biopsia trebuie sa includa zona lezionala precum şi o portiune de
mucoasa adiacenta, normala, situata la minimum 5 mm de marginile leziunii.
Profunzimea exerezei- biopsia va respecta aceiaşi principiu şi se realizeaza În funcţie de
aspectul tumorii, urmairindu-se extirparea tumorala in limite de siguranţa oncologica (margini
libere negative)
Biopsia incizionala.
Este indicata in cazul: Ieziunilor tumorale extinse (extirparea chirurgicala realizându-se
ulterior); tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de tratament radio-chimioterapeutic;
tumorilor la care se urmareşte intâi reconversia tumorala şi apoi tratamentul chirurgical.
Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda zona cea mai suspicionata a leziunii precum şi o
portiune de mucoasa normala adiacenta.

Biopsia prin aspiraţie cu ac fin in special pentru mase prezumtiv tumorale cervicale şi
respectiv in cazul adenopatiei cervicale. Metoda consta in puncţia transcutanata a
formaţiunii cu o seringa speciala cu vacuum şi un ac fin. Produsul de aspiraţie va fi supus
unui examen citologic. Metoda este rapida, minim invaziva şi fara com[plicatii

2. Ranula și chisturile de retenţie a glandelor salivare. Clinica, diagnostic, tratament.


Ranula- transformarea chistică a epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale gland
sublingual, care se deschid în planşeul bucal sau în porţiunea terminală a canal Whar-ton,
spre deosebire de sialochist, care este caracteristic glandelor salivare mic. Clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile, localizată paramedian în planşeul bu-cal,
deasupra muşchiului milohioidian. La palpare, ranula are o consistenţă fluctuenţă, este
nedureroasă, nu aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb aderă de planurile
profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Se poate perfora spontan, elim-inându-se un lichid
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind canti-tatea mică de ptialină sau
chiar lipsa acesteia( Enzimă secretată de glandele salivare, care transforma amidonul din
alimente în maltoză și glucoz). Rar, ranula se poate su-prainfecta. O variantă clinică mai rar
întâlnită este ranula „in bisac” în care formaţiunea chistică cu conţinut salivar trece în
regiunea suprahioidiană.Astfel, este formată din două compartimente situate deasupra m.
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară..forma unei „clepsidre.
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea ranulei, inclusiv a membranei chis-tice,
împreună cu glanda sublinguală implicată, pentru a preveni apariţia recidivelor. Di-agnosticul
diferential.-chist dermoid(pe linia mediana)- dilatatiile chistice ale canalului Wharton - apar
prin obstrucţia canalului datorată unui corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia fiind
legată de orarul meselor şi însoţită mai mult sau mai putin de colica sal.

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) • Mucocelul(glande salivare mici) şi


sialochistul(glande salivare mari si mici) • Ranula
Mucocelul este o formaţiune cu aspect chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei
orale, care se datorează perforării canalului de excreţie al unei glande salivare
accesorii şi pătrunderii secreţiei salivare în ţesuturile adiacente.
Clinic, mucocelul apare ca o deformaţie rotund-ovalară de mici dimensiuni, între
câţiva milimetri şi, mai rar, câţiva centimetri, având mucoasa acoperitoare
nemodificată, dar lăsând să transpară conţinutul salivar al mucocelului, fapt pentru
care culoarea este adeseori albăstruie; un mucocel mai profund nu modifică
mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistenţa este fluctuenţă, este nedureros
sau discret dureros la palpare. De cele mai multe ori, mucocelul se „sparge”,
eliminând conţinutul salivar şi de multe ori evoluează spre vindecare spontană. Alte
ori are o evoluţie cronică, refăcându-se după o perioadă de timp şi ulterior
transformându-se într-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorată dilataţiei chistice a canalului de excreţie a unei
glande salivare accesorii, în urma obstrucţiei cronice a acestuia şi a retenţiei de
mucus consecutive. Poate apărea prin evoluţia cronică a unui mucocel, sau direct,
fără o etiologie precizată.Sialochistul apare la adulţi, având aspectul clinic
asemănător cu cel al mucocelului, fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând impresia
unui nodul submucos.Prin orificiul de excreţie se elimină la presiune o cantitate de
mucus sau secreţie purulentă. Sialochisturile pot apărea şi la nivelul glandelor
salivare mari, cel mai frecvent în parotidă, având aspect clinic de nodul de
dimensiuni reduse, cu creştere lentă, asimptomatică. Tratament Mucocelul
glandelor salivare mici involuează spontan, dacă are caracter recidivant şi evoluează
spre sialochist, Sialochistul glandei parotide necesită extirpare chirurgicală printr-un
abord similar parotidectomiei.

3. Adenomul polimorf al glandelor salivare. Clinica, diagnostic, tratament.

I. Adenomul pleomorf (tumoră mixtă).


Această tumoră după datele lui V.Panicarocschii se localizează în 51,8% în glanda
salivară parotidă (80%) la graniţa între palatinul moale şi cel dur – 27,9%, în glandele
submandibulare 9,6%, pe mucoasa obrazului – 4,8%, buza superioară–4,5 %
Retromolară - 0,2-0,3%.
Dimensiunile tumorei sînt diferite dar de cel mai des 0,5-15 cm. (2-4 cm). Dar sînt
şi de dimensiuni gigante.
Anatomia patologică.
Tumoarea arată să fie încapsulată, de culoare albue – galbenă cu un tablou
morfologic divers - dure, moi şi chisturi de diferite dimensiuni. Tumora constă din diferite
ţesuturi – epitelial, fibros poate chiar condroid – deacea se numeşte tumoră mixtă.
Morfologic adenomul pleomorf prezintă trei caracteristici principale; o falsă
incapsulare, - chiar cînd există un plan de clivaj între tumoră şi capsulă. Examenul histologic
constă adesea în existenţa de leziuni la nivelul capsulei şi chiar dincolo de ea ; variabilitatea
aspectelor histologia în aceeaşi tumoră şi pluritatea focarelor tumorale.
În vecinătate s-au chiar la distanţă de tumora principală au fost constatate focare accesorii,
independente, de dimensiuni adesea microscopice, mai ales în recidive.
Tabloul clinic.
Acuzele bolnavilor – asimetria feţii din cauza unei tumefacţii mai des în regiunea
parotidiană cu creştere, lentă, nedureroasă. De cele mai dese ori tumefacţia este nedureroasă
dar rareori pot să apară dureri necauzate.
Obiectiv – tumora nedureroasă de cel mai dese ori mobilă de formă rotundă s-au
ovoidă netedă sau coselată, consistenţa poate fi inegală, variabilă. Se constată lipsa
adenopatiei şi leziunea peretelui nervului facial, dar examenul clinic nu poate afirma
benignitatea care poate fi numai aparentă, tumora fiind histologic malignă.
Tabloul clinic constată că de cele mai dese ori este vorba de un adenom pleomorf,
dar oricare dintre tipurile menţionate poate lua un aspect clinic identic (adenomul
monomorf ) ghistologic adonolimfom.
Adenomul pleomorf se întîlneşte de cele mai dese ori la bărbaţi în vîrstă de 20-40
ani.
Diagnoza se efectuiază pe baza datelor clinice, radiologice şi histologice (citologice,
citochimice ect), se foloseşte metoda radiologică de bicontrast.
Diferencierea se efectuiază de – tumora mucoepidermoidă, cilindroma
adenocarcinom, chist salivar.
Tratamentul.
De cele mai dese ori se întrebuinţează tratamentul chirurgical de înlăturare a tumorii
cu păstrarea nervului facial (Metoda Redon) şi met. Covtunovici-Muha, sau în cazuri
dimensiunilor mici a tumorei – înlăturarea tumorei cu rezecţia parţială a glandei salivare.
Unii autori recomandă radioterapie preoperatorie (A.Paces), alţii radioterapie
intraoperatorie (A.Moscalenco).
Alţi autori sînt contra acestei metode (A.Clementov).
Prognoz. Recidive după datele lui Paces după operaţia – 7,4%, malignizaţie – 5,8%,
pareza nervului facial – 12%, paralize 2%.

4. Adenomul monoforf al glandelor salivare. Clinica, diagnostic, tratament.


Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost folosit mult timp pentru a descrie o serie de adenoame
cu tipar histopatologic uniform, cu componentă epitelială, şi fără componentă mezenchimală.
De-a lungul timpului, numeroase forme tumorale au fost reunite sub denumirea de adenom
monomorf: adenomul cu celule bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc. Alţi autori au
folosit termenul într-un mod mai specific, ca sinonim doar pentru una dintre aceste entităţi.
Având în vedere ambiguitatea termenului, în prezent el nu mai este folosit în diagnosticele
histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare sunt în marea majoritate a cazurilor
adenom canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se prezintă ca o masă nodulară de
consistenţă fermă sau uneori renitentă, cu creştere lentă, asimptomatică, până la dimensiuni
de aproximativ 2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf cu prezenţa de celule
epiteliale monostratificate, bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară structurile
ductale ale glandelor salivare. După excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale
Adenomul cu celule bazale este o tumoră benignă rară a glandelor salivare, care poate afecta
atât parotidă, cât şi glandele salivare mici (cu predilecţie de la nivelul buzei superioare şi mai
rar din fibromucoasă palatină). Apare mai ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă
nodulară bine circumscrisă, nedureroasă, cu creştere lentă, până la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisă şi încapsulată, putând prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezintă numeroase celule cu citoplasmă eozinofilă, dispuse într-un tipar solid,
trabecular-tubular sau membranos. După extirpare completă recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologică membranoasă are un risc de recidivă mai crescut, prin faptul că are
caracter multilobular sau chiar multifocal.

5. Adenolimfomul glandelor salivare. Clinica, diagnostic, tratament.


Adenolimfomul

Numit si chist adenolimfom sau tumora Warthin-Albrecht-Arts este localizata de regula in


glanda parotida. Exceptional poate fi intalnit la glanda submandibulara, buza si peretele
posterior al faringelui. Este mai frecventa la barbati in proportie de 6/1 si apare de obicei
dupa varsta de 40 de ani.
Simptomatologia clinica. Este foarte asemanatoare cu a adenomului pleiomorf (evolutie lenta,
nedureroasa, fara adenopatie si paralizia facialuluI). Bine incapsulat, are o consistenta ceva
mai elastica, putand fi confundat cu lipomul, cu adenomul pleiomorf in care predomina
tesutul mixomatos sau chiar formele de debut ale carcinomului. Sialografia nu este
caracteristica. Este localizat cel mai adesea in tesutul glandular superficial. Histogeneza este
destul de controversata afirmandu-se de unii autori stca ar proveni din insule de tesut salivar
ce raman inglobate in stroma limfoida inca din perioada embriogenezei sau prin
traumatizarea mecanica a unor lobuli glandulari care sufera ulterior transformari chistice sau
papilare.
Anatomopatologic tumora are dimensiuni variabile prezentand o capsula proprie de culoare
alb-galbuie destul de groasa cu un continut cremos ce poate uneori sugera chiar un puroi de
culoare ceva mai bruna. Microscopic are o componenta epiteliala cu celule cilindrice si
cuboide si o componenta limfoida cu numerosi centri granulosi. Ambele componente sunt
separate intre ele prin membrana bazala epiteliala.
Tratamentul este chirurgical si consta in extirpare. In localizarile parotidiene se practica
parotidectomia subtotala cu conservarea nervului facial. Intraoperator chistadenolimfomul
prezinta un plan de clivaj net intre tumora si restul tesutului grandular fapt ce-l deosebeste de
celelalte tumori parotidiene. Nu are potential recidivant. Poate apare insa si la glanda
simetrica dupa un numar de ani.

6. Sialozele. Sindromul Siogren, morbul Mikulicz. Clinica, diagnostic, tratament.


Sindroamele sialozice apar dupa varsta de 40 de ani, ceea ce face sa se presupuna, mai
ales la femei, ca la originea acestor afectiuni, stau modificari ale metabolismului
general si ale glandelor endocrine in special, care apar la aceasta varsta. Simptomul
clinic important, comun sialozelor, este scaderea secretiilor salivare, care poate sa
mearga pana la asialie.
Subiectiv, bolnavii acuza senzatia de uscaciune bucala, care determina dificultati in
fonatie, masticatie, deglutitie: bolnavii simt nevoia sa-si umezeasca in permanenta
gura cu apa.
Semnele obiective sunt: uscarea mucoasei bucale care devine rosie, stralucitoare,
acoperita de saliva putina, albicioasa cu aspect mucoid. Limba este neteda, depapilata.
Ragadele pericomisurale si perlesele sunt constante. La presiune pe glandele parotide
si submandibulare se constata ca pe canalele de excretie se scurge saliva putina, de
aspect mucoid. Uneori, in cazurile de suprainfectare, saliva poate avea aspect
purulent. Saliva are pH acid, care favorizeaza aparitia candidozelor; sunt prezente
leziuni ale mucoasei bucale si linguale de tipul leukokeratozelor si limbii negre,
paroase.
Datorita hiposialiei, apar explozii de carii localizate de obicei la colet, iar dintii
devind pigmentati, negriciosi. Din grupul mare ale sialozelor fac parte cateva
afectiuni cu o simptomatologie clinica destul de specifica incat sa permita
diferentierea lor. Acestea sunt afectiunile4 polisimptomatice descrise ca entitati
clinice ca: sindromul Gougerot-Sjogren, boala Mickulitz, boala Besnier-Boeck-
Schaumann si leziunea limfoepiteliala benigna. Ele se caracterizeaza prin aceea ca
manifestarile clinice ale glandelor salivare apar in cadrul unor boli generale, cu
atingeri ale altor sisteme. Localizarea salivara poate precede in timp semnele bolii
generale sau se situeaza pe primul loc al sindromului polisimptomatic.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afecţiune sistemică cronică, autoimună, care se caracterizează
prin afectarea glandelor exocrine, în special salivare şi lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifestă clinic prin
(1) xeroftalmie (denumită şi keratoconjunctivita sicca),
(2) xerostomie
(3) mărirea de volum a glandelor parotide (în 50% dintre cazuri).
Asocierea dintre keratoconjunctivita sicca şi xerostomie este denumită şi sindrom sicca
(în fapt reprezintă sindromul Sjogren primar). Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca apărut ca o manifestare secundară a altor boli autoimune,
cum ar fi: artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliară primară
(afecţiune autoimună hepatică cu distrucţia progresivă a căilor biliare). Astfel, forma
secundară asociază din punct de vedere clinic xeroftalmia, xerostomia şi mărirea de
volum a glandelor salivare, cu semne clinice ale afecţiunii autoimune de fond (de
exemplu dureri articulare, modificări tegumentare, ciroză hepatică). Cauza sindromului
Sjogren nu este cunoscută. Deşi nu este o boală ereditară în sine, s-a constatat o influenţă
genetică, manifestată printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor boli autoimune.

Sindromul Sjogren afectează în special sexul feminin (80-90% dintre cazuri), şi apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o formă subclinică poate fi prezentă încă de la vârsta
adolescenţei (care însă poate fi confirmată prin determinări antigenice).

Tumefacţia parotidiană este bilaterală, în general asimetrică şi nedureroasă, putând ajunge


uneori la dimensiuni semnificative.
Secreţia salivară de la nivelul canalului Stenon este extrem de redusă cantitativ, mucoasă,
sau chiar poate lipsi în totalitate. în evoluţia bolii, parotidele suferă o atrofie progresivă
severă, ajungând să nu mai poată fi percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibilă şi prin ea nu se mai scurge salivă. Pe fondul reducerii secreţiei
salivare, se instalează xerostomia, cu toate complicaţiile acesteia.
Xeroftalmia cronică induce senzaţia de corp străin şi predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaţii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabileşte prin colaborare interdisciplinară şi se
bazează pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe baza unui chestionar şi al unor
semne clinice şi investigaţii paraclinice ţintite16:
(1) Simptome oculare: senzaţie de uscăciune a ochilor sau de „nisip în ochi”, zilnică, pe o
perioadă de mai mult de 3 luni;
(2) Simptome orale: senzaţie persistentă de uscăciune a gurii, pe o perioadă de mai mult
de 3 luni, sau tumefacţia persistentă a glandelor salivare;
(3) Semne oculare: a. testul Schirmer (evaluarea cantitativă a secreţiei lacrimale cu hârtie
absorbantă) - valori sub 5 mm în 5 minute; b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluoresceină (care evidenţiază leziunile conjunctivale sau corneene) - mai mult de 4 pe
scala specifică van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologic: după biopsia de glande salivare accesorii recoltate din
mucoasa labială inferioară, se evidenţiată sialadenită limfocitică focală (mai mult de un
focar limfocitic care conţine cel puţin 50 de limfocite, per 4 mm2 de ţesut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel puţin una dintre următoarele investigaţii
pozitivă:
a. Flux salivar total diminuat (mai puţin de 1, 5 ml în 15 minute);
b. Sialografia parotidiană evidenţiază prezenţa sialectaziei difuze (imagine radiologică de
„pom înflorit”), fără semne de obstrucţie mecanică a canalului Stenon; în formele
avansate, atrofia marcată a arborelui salivar (imagine de „arbore mort”);
c. Scintigrafia salivară indică o concentrare anormală a trasorului radioactiv în glandă şi o
eliminare lentă a acestuia;
Tratamentul sindromului Sjogren este nespecific, având doar caracter simptomatic, paliativ şi implică
o colaborare interdisciplinară între medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog şi chirurgul oro-
maxilo-facial, având ca obiectiv combaterea manifestărilor oculare, orale şi de la nivelul glandelor
salivare, precum şi tratamentul specific al afectării altor organe.

Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei constă în administrarea de lacrimi artificiale şi uneori


ligaturarea canalului lacrimo-nazal, pentru a menţine o umectare relativă a corneei. Combaterea
xerostomiei se va face prin stimularea reflexă a secreţiei salivare (consum de citrice, gumă de
mestecat etc. ), sau prin administrarea de pilocarpină orală, care aduce beneficii în tratamentul
simptomatic, fără efecte secundare semnificative. Derivaţii de acetilcolină (cemivelina) sunt
sialogoge mai eficiente şi cu efecte secundare mai reduse. în condiţiile unei diminuări severe a
secreţiei salivare, care nu mai răspunde la stimularea reflexă, se recomandă folosirea salivei
artificiale, pe bază de carboximetilceluloză şi consumul repetat de lichide, în cantităţi mici. Profilaxia
complicaţiilor xerostomiei (modificări ale mucoasei orale, infecţii candidozice, afecţiuni dento-
parodontale) se face prin menţinerea unei igiene orale riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesită administrarea de antifungice locale şi pe cale generală. în cazul formelor cu hipertrofie
parotidiană marcată, de tip pseudotumoral, se poate practica parotidectomia superficială
modelantă, cu conservarea n. facial. în contextul sindromului Sjogren secundar altor afecţiuni
autoimune, se vor prescrie antiinflamatoare nesteroidiene pentru manifestările articulare. în cazul
unor forme severe, se poate recurge la administrarea de corticosteroizi, imunosupresoare sau
metotrexat. Trebuie avut în vedere faptul că sindromul Sjogren se asociază de multe ori cu leziunea
limfoepitelială benignă şi mai ales faptul că sindromul Sjogren primar are un risc semnificativ crescut
de transformare în limfom.

Boala Mickulicz
Este o afectiune rara, cu evolutie indelungata dar benigna, care se manifesta prin hipertrofia
simetrica a glandelor salivare si lacrimale insotita de scaderea, pana la disparitie, a secretiei
acestor glande. Afecteaza varstnici, atat femei cat si barbati. Subiectiv, bolnavii acuza
senzatia de uscaciune a cavitatii bucale si senzatia de corpi straini la nivelul conjunctivei
bulbare datorita uscaciunii corneei.
Dupa o perioada de crestere progresiva, glandele raman intr-un stadiu constant hipertrofiat
fara sa-si modifice volumul in continuare. Prinderea concomitenta a glandelor salivare
(parotide, submandibulare, sublingualE) si lacrimale precum si bilateralitatea afectiunii,
permit punerea diagnosticului in formele cu evolutie tipica.
Boala Mickulicz trebuie diferentiata de sindromul Mickulicz, care se caracterizeaza de
asemenea prin hipertrofia glandelor salivare si lacrimale, asociata cu adenopatia cervicala.
Desi debutul clinic este asemanator, evolutia este mai rapida si maligna, anatomopatologic
avand aspectul de limfom malign, limfosarcom sau reticulolimfosarcom.
Tratamentul. Se obtin rezultate bune cu prednison in doze moderate, administrat perioade
lungi de timp.

1. Necesitatea asanării focarelor inflamatorii acute și cronice odontogene pre-tratament


radioterapic cu focarul de iradiere în teritoriul OMF
Sarcina principală a medicului-stomatolog, precum şi a oricărui specialist,
constă în suspectarea tumorii:
- bolnavului să fie investigat după anumite reguli;-a cerceta toată regiunea, iar
apoi de a se limita locul suspect;
-Totul ce nu corespunde normei trebuie să fie cercetat.
-folosire metode suplimentare de explorare;
-Dacă diagnoza nu poate fi stabilită ,îndreptat la oncolog;
-metodele de recoltare a probelor pentru examenul citologic şi histologic al
ţesuturilor, chiuretare, amprentă, puncţie, excizie;
-cunoastere starea normală a organelor învecinătate, gîtul, vestibulul faringian,
nasul extern;
-consulta cu specialiştii în cauză in cazuri neclare;
- bolnavii cu afecţiuni pretumorale (stări precanceroase) trebuie luaţi la evidenţă
la dispanser;
-Cunoaşterea simptomelor timpurii ale tumorilor maligne;
-Cunoaşterea afecţiunilor (bolilor) precanceroase şi a trat.;
-Investigarea minuţioasă a fiecărui bolnav
NB - Afectiunile odonto-parodontale trebuiesc tratate inainte de intierea
radioterapeutiei. Extr dentare cu 10 zile inainte de radioterapie,pentru a se
acoperi osul alveolar.
2. Noțiuni de doză efectivă și doză acumulată, rolul ei în metabolismul tisular local.
Radioterapia este metoda fizica de tratament al cancerului constand in
administrarea unei cantitati de energie radianta unui volum tinta definit,
concomitent cu protejarea tesuturilor sanatoase invecinate.
Dozele de radiaţii se măsoară în gray (Gy), care a devenit după 1975, unitatea
internaţională pentru doza absorbită . Un gray este egal cu energia absorbită de
un joule/kg (un gray este egal cu 100 rad). Valoarea biologică a unei doze fizice
(mă surată în gray) depinde atât de valoarea sa absolută cât şi de modul în care
este fracţionată şi repartizată în timp. Cu cât doza de energie este distribuită pe
o suprafaţă mai mică , cu atât valoarea sa biologică este mai importantă . De
asemenea, doza radioterapică depinde si de ritmul de administrare. Cel mai
frecvent, doza totală în radioterapia convenţională este de 9-10 Gy pe
să ptă mână împă rţită în 4-5 şedinţe să ptă mânale. Capacitatea maximă se
exprimă în kiloelectronvolt (keV) sau megaelectronvolt (MeV). Razele pot fi
trimise de la o sursă externă (teleradioterapie sau radioterapie externă ) sau de
la o sursă implantată în tumoră sau plasată în contact cu ea (Curieterapie).
Doza efectivă (E) reprezintă doza biologică ajustată la radiosensibilitatea
țesutului sau organului iradiat. Este cunoscut faptul că probabilitatea efectului
biologic datorat unei anumite doze de radiație variază de la un organ sau ţesut la
altul. De exemplu, o doză biologică de 1 Sv va avea efecte diferite dacă a fost
recepționată preponderent de extremități sau de gonade. Doza efectivă are
scopul de a reflecta aceste diferențe și este calculată prin multiplicarea dozei
biologice (echivalente) a fiecărui organ iradiat cu un factor de ponderare tisulară
(WT ) în funcție de radiosensibilitatea acestuia.
. Doza efectivă (E) = Doza biologică (H) x Factor de pondere tisulară (WT )
Doza absorbită (D) reflectă energia absorbită într-o unitate de masă supusă
iradierii și este exprimată în Gray (Gy), 1 Gray reprezentând 1 Joule de energie
a radiației ce a fost absorbită de 1 kg de materie (1Gy = 1J/kg). Gray-ul a fost
adoptat ca unitate internațională de măsură a dozei absorbite în cinstea
fizicianului britanic Louis Harold Gray. Unele țări continuă însă să utilizeze și
vechea unitate de măsură, numită rad, egală cu 0,01 Gy (1Gy = 100 rad).

Efectele biologice ale radiaţiilor atât asupra ţesuturilor sănătoase cât şi asupra
celulelor tumorale se bazează pe capacitatea acestora de a induce ionizarea
atomilor sau moleculelor materiei prin care trec. Radiaţile ionizante se pot
împărţi în două mari categorii: electromagnetice(fotoni sau raxe X, raze
gamma) şi corpusculare (electronii, protonii, neutronii) Mecanismele directe şi
indirete de lezare a ADN determină rupturi ale legăturilor ADN concretizate
prin pierderea unei baze sau a nucleotidului întreg sau ruptura completă a uneia
sau ambelor catene de AND.
Radiaţia determină uciderea celulelor canceroase prin trei căi:
 Inducerea apoptozei pe calea intrinsecă ( dependentă de p53) sau pe cale
extrinsecă
 Cauzând blocarea permanentă a ciclului celular sau diferenţieea terminală
 Determină „moartea celulară mitotică” prin mitoze aberante rezultând
catastrofa mitotică .

Radioterapia paliativa
Se administrează o doză moderată de radiaţii pe o perioadă scurtă de timp; de
exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este suficientă pentru a reduce
volumul tumorii, cu diminuarea simptomatologiei.Această abordare
terapeutică este utilă în special în cazul metastazelor osoase, cerebrale sau
cutanate. Nu se obţin rezultate semnificative în cazul tumorii primare în formă
avansată, sau pentru metastazele limfonodulare. în oncologia oro-maxilo-
facială, practic doar tratamentul curativ duce la o ameliorare semnificativă a
simptomelor, astfel că radioterapia paliativă este de multe ori
nerecomandabilă.
Radioterapia preoperatorie:
Termenul defineşte radioterapia ca primă etapă în tratamentul multimodal
complex al cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii este de a creşte
şansele de vindecare chirurgicală, pornind de la prezumţia că pot apărea
recidive sau metastaze prin diseminarea intraoperatorie a celulelor maligne de
la periferia activă a tumorii
Studiile clinico-statistice efectuate pe tema radioterapiei preoperatorii s-au
bazat pe două mari concepte: doze mici şi respectiv doze mari de radiaţii.
Tehnica de iradiereîn doză mică constă în administrarea unei cantităţi relativ reduse de
radiaţii în câteva fracţiuni pe durata câtorva zile, intervenţia chirurgicală urmând a se
efectua imediat înaintea apariţiei fenomenelor de vasodilataţie asociate reacţiei acute la
iradiere
Tehnica de iradiere în doză mare constă în aplicarea unui tratament radiant oarecum
convenţional, cu administrarea zilnică timp de4-5 săptămâni a 70-80% din doza pentru
radioterapia radicală, adică cca. 40-50 Gy. Aceasta duce ta apariţia unei reacţii acute a
ţesuturilor normate, cu hiperemie, astfel că intervenţia chirurgicală se practică după 3-4
săptămâni de la terminarea radioterapiei, odată cu remisia fenomenelor acute.

Radioterapia postoperatorie Radioterapia postoperatorie are drept scop


distrugerea unor mici focare maligne după excizia radicală, fie diseminate în
plaga operatorie, fie situate la marginea profundă a exciziei, focare ce pot
dezvolta ulterior recidive. Imediat după intervenţia chirurgicală, celulele
reziduale sunt puţine şi pot fi sterilizate cu ajutorul unei doze mici de radiaţii
Focarele reziduale sunt în general slab vascularizate, deci mai radiorezistente.
Studiile clinice însă sugerează faptul că, în oncologia oro-maxilo-facială
radioterapia postoperatorie, este importantă în prevenirea recidivelor locale la
bolnavii cu suspiciune sau certitudine de tumoră reziduală - atunci când
marginile libere au fost pozitive
. Se consideră că tratamentul radiant trebuie început în mai puţin de 6
săptămâni de la intervenţia chirurgicală, cu administrarea de 50 Gy în 25
fracţiuni. Dacă începerea radioterapiei este amânată mai mult de 6 săptămâni,
se vor administra 60 Gy în 30 fracţiuni.
3. Modificări în parametrii sangvini la pacienți supuși tratamentului radio și
chemoterapeutic.
Tulburări de hemostază şi coagulare. Chimioterapia afectează cantitativ şi calitativ
trombocitele. Astfel se pot observa sângerări spontane la nivelul mucoaselor. La aceşti
pacienţi există riscul de hemoragie postoperatorie.
Anemie- declanșată de scăderea numărului de eritrocite
(Neutropenie).Precauţii privind infecţiile.
Pacientul, pe perioada tratamentului anticanceros, este susceptibil la infecţii, datorită
neutropeniei induse chimioterapic. Dacă sunt necesare intervenţii stomatologice în timpul
tratamentului anticanceros, acestea se vor realiza sub o profilaxie anti-infecţioasă.
(Trombocitopenie).Precauţii privind tulburări de hemostază şi coagulare.
Datorită trombocitopeniei şi trombocitopatiei postchimioterapice şi postradioterapice,
pacientul va fi expus complicaţiilor hemoragice per şi postoperatorii spontane. Acestea din
urmă sunt în general localizate în zonele de iritaţie şi ulceraţie. Orice factor favorizant (periaj
traumatic, restaurări protetice iritante etc.) va fi îndepărtat.

4. Efectele chemoterapiei asupra țesutului osos. Bisfosfonatele,


generații.
Bifosfonaţii reprezintă un grup de agenţi farmacologici care inhibă resorbţia
osoasă, efectele lor principale antiosteolitice şi antiangiogenice antrenându-le
aplicabilitatea clinică în variate afecţiuni.

După structura chimică şi mecanismul molecular de acţiune, bifosfonaţii se împart


în două clase:
1. bifosfonaţii simpli (Clodronat, Etidronat, Tiludronat)
2. bifosfonaţii conţinând azot (gruparea amino) Pamidronat, Risedronat, Zoledronat,
Alendronat

!!!Actualmente, bifosfonaţii cu administrare orală sunt larg utilizaţi în tratamentul


osteoporozei iar bifosfonaţii cu regim de administrare intravenoasă sunt folosiţi în
tratamentul bolii metastatice osoase (consecutive tumorilor maligne de sân, prostată,
plămân sau rinichi) sau a patologiei osteolitice osoase primare (mielom multiplu, boala
Paget osoasă) ori pentru ameliorarea efectelor hipercalcemiei din afecţiunile maligne
precum şi a durerilor asociate din patologia osoasă osteolitică

5. Osteoradionecroza, clinica, diagnostic, tratament.


Osteoradionecroza apare in cazul unor doze mari de radiatii asociate cu microtraumatism.
Iradierea lizeaza osteocite si osteoblaste,opreste formarea tes osteoid nou. Osul lezat e
succeptibil la infectia secundara,are capacitate redusa de vindecare.
3 procese:

 afectare osteocite(nu se trasforma in osteoblaste,nu se form os);


 afectare vase sangvine(scade aportul sangvin la os);
 infectia(os frecvent afectat de flora aeroba si anaeroba). Mai des la mandibula din
cauza densitatii si absorbtiei mai mari.
Etiologie:trat tumori de limba,planseu bucal,creasta alveolara. Ligamentul
parodontal,gingia,tes pulpare-zone de trecere a microorganismelor in os. Afectiunile
odonto-parodontale trebuiesc tratate inainte de intierea radioterapeutiei. Extr dentare cu
10 zile inainte de radioterapie,pentru a se acoperi osul alveolar.
Trat se bazeaza pe separarea spontana a sechestrului osos si indepartarea atraumatica a lui.
Sechestrul se separa foarte lent din cauza vascularizatiei reduse si osteogenezei
reduse(citeva luni). Profilaxie: Antibiotice,analgezice la durere.Terapie oxibara pu aport de
O2.(Bucur)

6. Profilaxia osteoradionecrozei. Conduita stomatologică la pacienții din grupul de risc.