STURI SI TUMOR. BEN.
GNE ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
Definitii
Hiperplazia este constituita dintr-o masa
tisulara proliferativa, bine diferentiata, care este
Intr-o oarecare masura autolimitanta, neavand
capacitatea de cre$tere autonoma. Atat clinic,
cat $i histopatologic, se aseamana cu 0 tumora
propriu-zisa, atat prin aspectul macroscopic, cat
$i prin caracterele de celularitate crescuta.
Aparitia $i evolutia acestor hiperplazii poate fi In
general asociata cu prezenta unui factor
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic,
leziunea putandu-se remite odata cu disparitia
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza cre$terii
volumetrice a celulelor $i nu multiplicarii
acestora, avand de asemenea ca rezultat 0
aparenta proliferare a respectivului tesut.
Hamartomul reprezinta 0 proliferare
dismorfica a tesutului din care deriva, care nu
are capacitatea unei cre$teri autonome
continue, ci mai degraba prezinta 0 dezvoltare
paralela cu cea a Intregului organism. Distinqia
dintre un hamartom $i 0 tumora benigna
propriu-zisa este adeseori arbitrara; In fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului $i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare.
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi
sunt In primul rand a$a-numitele tumori
vasculare (hemangioamele, limfangioamele
etc.), dar $i nevii pigmentari de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) $i
faptul ca nu infiltreaza tesuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine
din tesuturi care nu sunt prezente In mod
obi$nuit la locul de aparitie. Exemple In acest
sens sunt chisturile gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezenta de structuri cartilaginoase sau osoase
In parenchimullingual (condromul sau osteomul
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);
prezenta de tesut tiroidian In baza limbii (gu$a
linguala). 0 alta entitate considerata coriostom
este prezenta extrem de frecventa a glandelor
sebacee ectopice In special pe mucoasa jugala,
a$a numitele granulatii Fordyce.
Teratomul este 0 tumora propriu-zisa de
dezvoltare, cu capacitatea de cre$tere continua,
fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
aparitie, cu origine In toate straturile
germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt In general benigne) sau
testiculului (unde sunt In general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovarului contine
structuri variate (foliculi pilo$i, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
$i In teritoriul oro-maxilo-facial, In special la
nivelul plan$eului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau In
regiunea cervicala.
Tumorile benigne propriu-zise sunt
proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
capacitate de cre$tere continua, autonoma $i
teoretic nelimitata. Tumorile benigne au 0
evolutie continua, de cele mai multe ori lenta,
stopa rea acesteia putandu-se face doar prin
extirpare completa. Cre$terea tumorala benigna
se face prin Impingerea tesuturilor adiacente ($i
nu prin infiltrare), aceste tumori neavand
caracter metastazant.
Tn literatura anglo-saxona, pentru tumora
benigna se folose$te sinonimul de neoplasm
benign, considerand neoplasm orice tip de
proliferare tumorala, benigna sau maligna. Din
acest motiv $i pentru nu genera confuzii, vom
folosi In continuare doar termenii de tumora
benigna sau maligna, evitand termenul de
neoplasm.
Chistul se define$te ca 0 cavitate patologica
cu continut lichidian sau semisolid, delimitata de
o membrana epiteliala. Exista 0 controversa In
literatura de specialitate daca acestea trebuie
considerate tumori cu continut chistic sau sunt
entitati anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avand In vedere diversitatea entitatilor
clinice $i histopatologice benigne, nu exista 0
clasificare standardizata a acestora, fapt pentru
care am Incercat sa Ie sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii $i a
tesuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematizare va cuprinde chisturile $i
respectiv tumorile benigne ale partilor moi orale
$i cervico-faciale, acestea din urma incluzand
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
teratoame $i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile partilor moi orale
si• cervico-faciale
Sunt In general chisturi de dezvoltare,
avand cel mai frecvent origine embrionara, dar
pot fi datorate ~i transformarii chistice a
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale partilor moi orale
• Chistul dermoid
• Chistul teratoid
• Chistul gastrointestinal heterotopic
• Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
• Chistul branhial
• Chistul canalului tireoglos ~i gu~a linguala
Chisturi salivare (ale partilor moi orale)
• Mucocelul ~i sialochistul
• Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului ~i
anexelor sale
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid
• Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la na~tere. Se datoreaza
transformarii chistice a incluziilor epiteliale restan-
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
mediana2• Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile
Figura 10.1. Chist dermoid cu evolutie
orala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipica a chistului dermoid este
In plan~eul bucal, pe linia mediana; totu~i poate
fi ~i paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din plan~eul bucal In loja
submentoniera. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelullimbii, pe linia
mediana, sau alteori In loja submandibulara.
Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta
deasupra planului m. milohioidian, In plan~eul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia In
dimensiuni de la cativa milimetri pana la 10-12
cm. Formatiunea chistica are cre~tere lenta,
asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificata ~i etaleaza frenullingual, lasand sa
se vada prin transparenta continutul chistic
galbui. Chistul dermoid are 0 consistenta ferm-
elastica, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune lasa godeu. Tncazulln care este perforat,
se elimina un conti nut pastos de culoare cenu~iu-
galbuie ~i se poate suprainfecta. Prin cre~terea
sa, ajunge sa deformeze plan~eul bucal anterior ~i
sa Impinga limba spre In sus ~i spre posterior,
inducand tulburari de alimentatie, fonatie ~i chiar
respiratie.
Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",
fara modificarea tegumentelor supraiacente ~i cu
acelea~i caracteristici palpatorii ca ~i In cazul
localizarii orale.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului dermoid
cu localizare In plan~eul bucal se poate face cu:
• ranula 5ublingualii - este situata
Figura 10.2. Chist dermoid suprahioidian.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
404 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
paramedian $i are aspect clinic $i continut
caracteristic, consistenta fluctuenta;
• chistul teratoid - practic imposibil de
diferentiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital, consistenta este mai ferma,
uneori se palpeaza un continut ferm/dur;
• limfangiomul chistic al plan~eului
bucal- este prezent la na$tere sauln primii ani
de viata, are frecvent aspect polichistic,
interesand partile moi supraiacente, $i contine
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuratiile lojei sublinguale
prezinta semne caracteristice de supuratie,
evolutie rapida, stare generala alterata;
• tumorile glandelor sublinguale -
situate paramedian, au consistenta ferma, se
mobilizeaza odata cu glanda;
Diagnosticul diferential al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
• ranula suprahioidiana - consistenta
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/cervicala,
continutul ranulei este Impins din compartimentul
inferior (suprahioidian) In cel superior (oral);
• abcesul lojei submentoniere
prezinta semne caracteristice de supuratie, cu
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evolutie rapida, stare generala alterata;
• aden ita submentoniera - acelea$i
caractere de supuratie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza In deglutitie $i In protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule cervicale mediane;
• adenopatia metastatica
submentoniera - prezenta unei tumori
maligne In teritoriul de drenaj (buza, plan$eu
bucal anterior, limba), consistenta ferma,
evolutie mai rapida, tendinta de infiltrare $i
fixare la tesuturile adiacente.
Figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui
chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
A$a cum sugereaza $i numele, chistul
dermoid contine structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, formata din
epiteliu stratificat keratinizat, putand contine $i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include 0 mare cantitate de keratina $i de multe
ori sebum.
-
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical $i consta In extirparea In totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, Tn funetie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral $i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificila, din
cauza extinderii formatiunii chistice mai ales catre
baza limbii, dar $i din cauza aderentelor pe care Ie
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, Tn
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
- dupa extirparea completa sunt extrem de rare (Fig.
10.3).
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemanator chistului dermoid, care
are Tnsa caracteristic faptul ca include
Tntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stem restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putandu-se diferentia Tn cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10.4).
Este 0 formatiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
pilo$i $i fire de par, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), In cat poate
avea aparent un caracter solid. Are aceea$i
localizare $i caractere clinice ca $; chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic Ie diferentiaza
totu$i: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulti, chistul teratoid este aproape
Tntotdeauna congenital. Tn plus, acesta din urma
are 0 consistenta mai ferma, uneori palpandu-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidentiate $i
406 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE
Tratament
Abordul chirurgical este oral ~i vizeaza
extirparea formatiunii chistice Impreuna cu
tesutul perilezional nemodificat clinic, avand In
vedere capsula incompleta. Recidivele sunt rare
dupa excizia completa.
Chistullimfoepitelialoral
Este 0 leziune rara cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavitatii orale (inelullui
Waldayer: amigalele palatine, amigdalele
linguale ~i structurile adenoide faringiene), fiind
localizata la acest nivel. Poate deriva ~i din
structuri adenoide accesorii, putand aparea la
nivelul plan~eului bucal, fetei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul valului
palatins. Se Intalnesc la orice varsta, dar este
mai frecvent la adultii tineri.
Are 0 structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca 0 formatiune nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depa~ind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata, iar leziunea are 0 culoare albicioa-
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la
palpare formatiunea are consistenta ferma ~i
este nedureroasa. Tn cazul In care este
traumatizata, se elimina un continut chistic cre-
mos, de culoare alb-galbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasa ~i cu
tesuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta ~i la
nivelul parotidei, avand aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar ~i cu toate formatiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza Intr-o oarecare masura
diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, luand practic na~tere prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta 0 membrana formata din
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuameaza celule epiteliale care "plutesc" In
continutul chistic. Este tipica prezenta de incluzii
de tesut limfoid In peretele chistic - de cele mai
multe ori constituind un strat care circumscrie
Intregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
tesut.
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical ~i consta In excizia In
totalitate a acestuia. Dupa extirparea completa,
riscul de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidecto-
mie superficiala.
Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian ~i deriva din
incluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
o alta teorie sustine ca este yorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, ~i care ulterior degenereaza chistic,
teorie sustinuta ~i de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial6• Tn
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare In special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arata ca
doua treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stanga, ~i doar 0 treime pe partea dreapta
- fapt contestat de alti autorF.
Chistul branhial are 0 perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
In aproximativ 1- 3 saptamani, deseori pacientii
facand 0 corelatie Intre 0 infeqie acuta a cailor
aeriene superioare ~i debutul cre~terii rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca 0 masa cervicala
situata pre- ~i sub-sternocleidomastoid ian, In
treimea superioara $i medie a acestuia, Tndreptul
bifurcatiei carotice. Poate fi localizat $i
periangulomandibular, sau, mai rar, Tn treimea
inferioara a mU$chiului sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig.10.5)are dimensiuni
variabile, putand ajunge pana la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are 0 consistenta moale sau
fluctuenta $i nu se mobilizeaza cu mi$carile
capului $i nici Tn deglutitie. Totu$i, de$i nu este
fixat, nu se mobilizeaza liber, avand raport intim
cu carotida externa $i cea interna, insinuandu-
se pe sub pantecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui $i varful
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cand se supra-
infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentand semnele clinice locale $i
generale ale unei supuratii laterocervicale.
• limfangioame cervicale - apar Tn prima
copilarie, nu sunt bine delimitate $i uneori au
tendinta de remisie odata cu cre$terea copilului;
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenta unei tumori maligne orale sau
faringiene, consistenta ferma, atunci cand au
dimensiuni mari sunt fixate $i infiltreaza
planurile adiacente;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) - consistenta ferma,
Figura 10.5. Chist branhial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei
tumori maligne primare Tn teritoriul de drenaj
limfatic;
• adenite cronice specifice - examenele
paraclinice specifice $i biopsia ganglionara
stabilesc diagnosticul de certitudine;
• tumorile glomusului carotidian (paragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
• lipomullaterocervical- evolutie extrem de
lenta, consistenta moale, dar nefluctuenta.
Peretele chistului branhial este gros $i
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putand fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putand prezenta ulceratii, atunci cand a
fost suprainfectat. Un strat de tesut limfoid
circumscrie partial sau Tn Tntregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat Tn adevarate
centre germinative. Continutul chistului este un
lichid tulbure, laptos, Tn care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cand
se suprainfecteaza, continutul devine purulent.
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentara orizontala, astfel Tncat
cicatricea postoperatorie sa fie disimulata Tntr-
un pliu natural al gatului. Tn trecut se folosea
abordul prin incizie verticala, de-a lungul
marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darTn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gatului, iar Tn portiunea sa
superioara, de peretele lateral al faringelui $i de
varful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil Tn cazul chisturilor branhiale supra-
infectate, care adera la aceste structuri
anatomice. ExtirpatTn totalitate, chistul branhial
nu recidiveaza (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totu$i se considera ca Tn fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu continut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitatii orale sau orofaringelui, $i nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8•
408 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
••

Figura 10.6. Aspect clinic ~i intraoperator al unui chist branhial:

a, b - imagine clinica; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu diseqia pe planuri
~iconservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ ~i sutura intradermica (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Chistul canalului tireoglos
(chistul median al gatului)
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformarii chistice a unor incluzii
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza Tn mod
normal Tn saptamana a 6-a intrauterina,
vestigiile sale fiind istmul tiroidian ~i foramen
caecum situat Tnapoia "V"-ului lingual pe linia
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, eel mai
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian ~i cu
totul exceptional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este Tn raport direct cu hioidul, Tn mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
aparTn intervalul de varsta 15- 30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
incidenta scade progresiv odata cu Tnaintarea Tn
varsta. Afecteaza Tn mod egal ambele sexe. Este
eel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacientii
coreleaza cre~terea rapida Tnvolum a acestui chist
(Tnaproximativ 2-4 saptamani) cu un episod de
infeqie acuta a cailor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformarii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos9•
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare
pe linia mediana, dar Tn unele situatii este
paramedian, ridicand dificultati de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 em, putand
Tnsa ajunge la dimensiuni de 10 em. Este rotund,
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care
Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos-
imagine RMN. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
se mobilizeaza Tn deglutitie. Tn majoritatea
cazurilor, are consistenta moale ~i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pana
Tn baza limbii.
Atunci cand se suprainfecteaza, devine
dureros ~i capata aspectul unei supuratii cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
Tntr-o treime dintre cazuri ~i se datoreaza de cele
mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
cauza 0 extirpare chirurgicala incompleta Tn
antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
tegumentul adiacent avand un aspectTngro~at, cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimina 0 secretie sero-mucoasa limitata
cantitativ (Fig. 10.8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evidentiaza traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea doua orificii, unul
tegumentar ~i celalalt la nivelul foramen
caecum.
Diagnosticul diferential al chistului canalului
tireoglos se face cu alte formatiuni cervicale
mediene, cum ar fi:
• abcesullojei submentoniere;
• chistul dermoid;
• ranula suprahioidianii;
• adenite submentoniere;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
• adenopatii metastatice submentoniere;
• chistul epidermoid/ sebaceu;
·lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos
cu fistula cervicala mediana.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
410 (HISTURI $1 TUMORI BENIGNE
Fistula canalului tireoglos se diferentiaza de:
• chisturi radiculare ale dintilor frontali
inferiori, fistulizate tegumentar, submenton ier;
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare
cervicala;
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec-
tat ~i fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptura capsulara ~i invazie tegumentara.
Anatomie patologica
Chisturile canalului tireoglos prezinta 0
membrana subtire, formata din epiteliu
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic
prezinta foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malign a, In adenocarcinom
papilar tiroidian.
Interventia chirurgicala consta In extirparea
chistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie
orizontala disimulata Intr-un pliu natural al gatului.
Deoarece are 0 membrana subtire, extirparea este
dificila ~i exista riscul perforarii chistului In timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punctionarea intraoperatorie a chistului ~i
Indepartarea partiala a continutului, pentru a-I
detensiona. Mai Intai se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se deta~eaza portiunea superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
mu~chilor milohioidieni ~i hioglo~i catre baza
limbii, aderand sau nu la mucoasa linguala In
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala, este necesara ~i extirparea unei portiuni
din mucoasa, binelnteles urmata de sutura plagii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa deta~area
chistului de tesuturile adiacente, acesta va ramane
ata~at In profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face
Impreuna cu rezectia osoasa a portiunii de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirparea
completa a chistului, Impreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. Tn cazulln care
extirparea membranei nu a fost completa, In 2-
3 saptamani de la interventia chirurgicala sau
mai tarziu apare 0 fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea ~i
definirea traiectului fistulos, care sa permita 0
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitand 0 portiune
ALE PARTILOR MOl ORALE?I CERVICO-FACIALE
tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
iar piesa de rezeetie va include aceasta portiune
tegumentara, traiectul fistulos ~i fragmentul
osos hiodian de care acesta adera.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
maligna a epiteliului chistic.
Gu~a linguala
Gu~a linguala consta de fapt In
persistenta tesutului glandular tiroidian aberant
In baza limbii. Trebuie mentionat faptul ca nu
este un chist, ci 0 tumora de tip coriostom, dar
avand In vedere mecanismul patogenic similar,
consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
de chistul canalului tireoglos.
Gu~a linguala se prezinta ca 0 masa aparent
tumorala prezenta In baza Iimbii, evidentiabila
clinic pe fata dorsala, Inapoia "V" -ului lingual, pe
linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin ~i cre~te
In timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
Intamplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
obstruetia partiala a cailor aeriene superioare, sau
In urma unor mici hemoragii persistente. Prin
tractionarea anterioara a limbii se evidentiaza gu~a
linguala, sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa, cu mucoasa
acoperitoare subtire, ro~ie-albastruie, de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avutln vedere faptul ca de
multe ori tesutul tiroidian aberant situ at In baza
limbii ~i care formeaza gu~a linguala reprezinta
functional glanda tiroida a pacientului. Tn aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavand glartda tiroida
normala. Tncazulln care se suspicioneaza ~xistenta
gu~ei linguale, examenul scintigrafic stabile~te cu
exactitate natura tiroidiana a tesutului aparent
tumorallO•
Avand In vedere raritatea extrema acestei
entitati, In primul rand ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
• hemangioame ~i limfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
• chistul canalului tireoglos cu fistuld la
nivelul mucoasei linguale, Tnapoia "V"-ului lingual;
• rabdomiosarcom - avand Tnvedere frecventa
crescuta la copii ~i localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
Tnapoia "V"-ului lingual- rare la copii, evolutie
rapida, tulburari funqionale majore.
Tratament
Tn majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. Tn cazul Tn care induce
tulburari respiratorii importante, este necesara
extirparea partiala sau totala, dar luand Tncalcul
un tratament hormonal de substitutie Tn cazul Tn
care este singurul tesut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a gu~ei
linguale la nivel cervical sau Tn grosimea unui
mu~chi scheletal, care prezinta un pat vascular
suficient pentru reluarea funqiei endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid) ~i
sialochistul (chistul mucos,
chistul de duct salivar)
Mucocelul este 0 formatiune cu aspect
chistic, frecvent Tntalnita la nivelul mucoasei
orale, care se datoreaza perforarii canalului de
excretie al unei glande salivare accesorii ~i
patrunderii secretiei salivare Tn tesuturile
adiacente. Apare Tn urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urma fiind datorate unorticuri
de mu~care a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist Tn adevaratul sens al
cuvantului, deoarece nu prezinta membrana.
Sunt mai frecvente la copii ~i tineri, care de
altfel sunt mai expu~i traumatismelor minore labio-
geniene. Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugala, portiunea
anterioara a fetei ventrale a limbii sau Tn plan~eul
bucal (Tn acest caz fiind greu de diferentiat de
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare ~i exception ale la buza inferioara.
Clinic, mucocelul apare ca 0 deformatie
rotund-ovalara de mici dimensiuni, Tntre cativa
milimetri ~i, mai rar, cativa centimetri, avand
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasand
Figura 10.9. Mucocel cu origine la
nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
sa transpara continutul salivar al mucocelului,
fapt pentru care culoarea este adeseori
albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este fluctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 10.9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
"sparge", eliminand continutul salivar ~i de
multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are 0 evolutie cronica, refacandu-se dupa
o perioada de timp ~i ulterior transformandu-se
Tntr-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este 0 leziune datorata
dilatatiei chistice a canalului de excretie a unei
glande salivare accesorii, Tn urma obstruqiei
cronice a acestuia ~i a retentiei de mucus
consecutive. Poate aparea prin evolutia cronica
a unui mucocel, sau direct, fara 0 etiologie
precizata. Sialochistul apare la adulti, avand
aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
fiind Tnsa ceva mai ferm la palpare, dand
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excretie se elimina la presiune 0 cantitate de
mucus sau secretie purulenta. Sialochisturile
pot aparea ~i la nivelul glandelor salivare mari,
cel mai frecvent Tn parotida, avand aspect clinic
de nodul de dimensiuni red use, cu cre~tere
lenta, asimptomatica.
Atat mucocelul, cat ~isialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare Tn
specialla adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secretia de mucus
acumulandu-se Tntre plan~eul osos al sinusului
~i mucoasa deta~ata.
412 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE
Figura 10.10. Sialochist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect
intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tn evolutie, se dezvolta 0 cavitate chistica,
identificata Tntamplator, Tn urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de "soare-
rasare".
Diagnosticul diferential al mucocelului
~isialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilatatii venoase Tn mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labia Ie;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
Diagnosticul diferential al mucocelului
~i sialochistului sinusului maxilar se poate
face cu:
• polipul sinuzal;
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo-
structura).
ALE PARTILOR
,. MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta 0 membrana
proprie, fiind totu~i circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage ~i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. Tesuturile perilezionale prezinta un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii Tnvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta 0 membrana
constituita din epiteliu atrofic ~i continut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din tumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
Tnsa nu are 0 componenta tumorala Tn
adevaratul sens al cuvantului.
Mucocelul glandelor salivare mici
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant ~i evolueaza spre
sialochist, atitudinea terapeutica este de
extirpare chirurgicala, Tmpreuna cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpare chirurgicala printr-un abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul ~i sialochistul sinusului
maxilar nu necesita Tn general un tratament
chirurgical. Daca are dimensiuni mari ~i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
Tntretinand fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Patogenie ~i aspecte eUnice
Ranula este un term en care define$te 0
entitate Tnrudita cu sialochistul plan~eului
bucal, cuvantul derivand din latinescul rana
(broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
epiteliului unuia dintre canalele de excretie ale
glandei sublinguale, care se deschid Tn plan~eul
bucal sau Tn portiunea terminala a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula sublinguala se prezinta clinic ca 0
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile,
localizata paramedian Tnplan~eul bucal, deasupra
 Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mu~chiului milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce
cre~te Tnvolum ranula ridica mucoasa plan~eului
bucal, prin transparenta careia este vizibil
continutullichidian al acesteia, fapt care Ticonfera
o coloratie tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consistenta fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, Tnschimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupand Tntotalitate hemiplan~eul Tn
care se gase~te, Tmpingand limba Tn sus ~i de
partea opusa. Uneori, poate depa~i linia mediana,
aparand u~orstrangulata la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminandu-se un lichid
vascos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se
reface Tn cateva zile, la Tnceput avand dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul initial sau
putand cre~te ~i mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
o varianta clinica mai rar Tntalnita este
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta), Tn care formatiunea chistica cu
continut salivar trece Tn regiunea suprah ioidiana
(loja submentoniera, loja submandibulara),
printre fibrele m. milohioidian, sau prin
interstitiul hiogloso-milohioidian. Astfel,
formatiunea chistica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian Tn plan~eul bucal ~i, respectiv sub
m. milohioidian, Tn loja submentoniera sau/~i
submandibulara. (Fig. 10.12)
Ranula Tn bisac va avea forma unei
"clepsidre" cu continut lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinand marirea de volum a celuilalt.
Clinic, formatiunea chistica bombeaza
submentonier sau/~i submandibular,
paramedian, Tntre marginea bazilara
Figura 10.12. Ranula "Tn bisac":
a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mandibulei ~i osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul plan~eului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei Tn bisac este mai putin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), formatiunea chistica
bombeaza submucos Tn plan~eul bucal, avand
caracteristicile unei ranule sublinguale.
Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
m. milohioidian, situatie clinica Tn care aceasta
adera la glanda submandibulara, aceasta
entitate clinica aparand de obicei dupa
extirparile incomplete ale ranulei Tn bisac.
Diangosticul diferential al ranulei
sublinguale se face cu:
• dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstruetia canalului datorata unui
corp strain sau unui calcul salivar, tumefaetia
fiind legata de orarul meselor ~i Tnsotita mai
mult sau mai putin de fenomene de colica
a salivara;
CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
• chistul dermoid -localizare pe linia median a,
consistenta pastoasa, culoare galbuie;
• chistul teratoid - consistenta variabila:
ferma-fluctuenta, culoare galbuie;
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rarln plan~eul anterior, aspect de masa nodulara;
• hemangioame, limfangioame ale
plan~eului bucal - evolutie mai Indelungata,
aspect clinic caracteristic;
• tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
• tumori maligne ale mucoasei plan~eului
bucal.
Diagnosticul diferential al ranulei
suprahioidiene este dificilln contextulln care
se asociaza cu modificari minime la nivelul
plan~eului bucal, ~i se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/~i
submandibulare.
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari, prezentandu-se ca
o coleqie de secretie salivara, circumscrisa relativ
de 0 membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferic alcatuit din fibrobla~ti (foarte
aderent la tesuturile adiacente - mucoasa
plan~eului bucal, mu~chi, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alcatuit din tesut conjunctiv bine
vascularizat ~i (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, po lied rice ~i mai rar ciliate.
Continutul chistului este un lichid vascos, clar,
similar salivei, dar din care lipse~te ptialina sau
aceasta are 0 concentratie foarte mica. De
asemenea, se gasesc suspensii de celule epiteliale.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, Impreuna cu glanda sublinguala
implicata, pentru a preveni aparitia recidivelor.
Tn cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul ptan~eului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avand In
vedere faptul ca membrana chistica este foarte
subtire ~i extrem de aderenta la tesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola ~i conserva
elementele anatomice din plan~eul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. ~i v. linguala.
o varianta terapeutica mai putin folosita
astazi este marsupializarea ranulei, care permite
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
restabilirea drenajului glandei sublinguale In
cavitatea orata. Este indicata numai In cazul
ranulei sublinguale, avand dezavantajul
aparitiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidiana cu evolutie strict
subm. milohioidian necesita un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia
facandu-se, de cele mai multe ori, Impreuna cu
glanda submandibulara de care adera.
Ranula "In bisac" necesita uneori un
abord chirurgical mixt, oral ~i cutanat, atunci
cand formatiunea chistica, strangulata de fibrele
m. milohioidian, nu poate fi extirpata In
totalitate, numai prin abordul cervical
submandibular.
Chistul sebaceu / chistul
epidermoid
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul sebaceu I~i are originea la nivelul
foliculului pilos ~i include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia na~tere prin blocarea
excretiei de sebum, cu acumularea acestuia ~i
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chistica a unei portiuni invaginate
a epiteliului partii superioare a unitatii pilo-
sebacee, neincluzand ~i glande sebacee, fapt
pentru care nu contine sebum. Chistul
epidermoid po ate aparea rareori ~i In urma
invaginarii traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid ~i chistul sebaceu (Fig.
10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea In
regiunea geniana ~i preauricular.
Figura 10.13. Chist sebaceu genian.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,
activa sau In antecedente, fiind totu~i rare la
pubertate, mai frecvente la adulti, dar mai ales
la varsta a treia. Apar mai frecvent la barbati.
Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de consistenta ferma sau fluctuenta, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate lasa sa se vada formatiunea
chistica de culoare alb-galbuie. Nodulul este
nedureros (putand deveni dureros prin
suprainfectare), mobil pe planul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata In urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacientilor se
prezinta la consultul de specialitate In contextul
unui episod de suprainfectare.
Diagnosticul diferential al chistului
epidermoid/sebaceu se face cu:
• aden ita acuta congestiva sau supurata;
• tumori benigne parotidiene - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
• chistul branhial suprainfectat - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale latera Ie;
• chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizarile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum ~i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidentia
zone variabile de fibroza. Continutul chistic este
format din ortokeratina sau/$i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind 0 reaqie inflamatorie
perilezionala marcata, cu numeroase macrofage.
Extirparea completa a chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, In caz
contrar aparand recidivele. Avand In vedere
aderentele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara $i
extirparea portiunii tegumentare care adera de
chist, printr-o excizie In "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
Ingreunand extirparea completa.
Tn cazul unui chist epidermoid/sebaceu
suprainfectat, se temporizeaza interventia chirur-
gicala de extirpare a chistului ~i se administreaza
antibiotice In concordanta cu etiologia stafilococica
a infeqiei, precum ~i antiinflamatoare, pana la
remiterea fenomenelor acute. Tn cazul In care
chistul se transforma Intr-o coleqie supurativa,
este necesara incizia ~i drenajul coleqiei ~i
amanarea interventiei chirurgicale de extirpare a
chistului pana la disparitia fenomenelor
supurative, ~i refacerea chistului.
Chistul cu induzii epidermale
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatica, dar $i chirurgicala
(prin afrontarea incorecta a marginilor plagii In
timpul suturii la tegument).
Se manifesta clinic la orice varsta, sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate ~i fara tendinta de
fistulizare.
Diagnosticul diferential se face In primul
rand cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) $i
cu toate celelalte leziuni cu care se face
diagnostic diferential pentru acestea.
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat $i cu zone de
fibroza, dar fara a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Continutul chistic este format din
ortokeratina.
Extirparea chirurgicala este facila ~i
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoid/sebaceu.
416 CHI5TURI 51
. TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase
ale partilor moi orale ~i • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingivala

Tumorile benigne ale partilor moi orale $i Tumori ale tesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al tesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-faciala (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exista Madelung)
a clasificare standardizata a acestora. Entitatile
histopatologice discutate Tn acest subcapitol Tumori ale strueturilor nervoase
sunt cele a caror frecventa de aparitie Tnteritoriul • Scwhannomul
oro-maxi la-facial justifica include rea lor Tn • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, $i care necesita de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. 0 multitudine de alte entitati clinice • Paragangliomul
$i histopatologice au fast excluse din aceasta
clasificare, avand Tn vedere faptul ca sunt mai Tumori ale tesutului muscular
degraba de natura dermatologica, iartratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul

Tumori vasculare ~i limfatiee

• Hemangiomul
"Epulis-like" • Malformatii vasculare
• Hiperplazia fibroasa inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigeminala (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase ~i eartilaginoase
Museulare • Osteomul $i condromul partilor moi
• Hipertrofia maseterina benigna
• Miozita osifianta Hiperplazii reactive ~i
inflamatorii
Tumori benigne ale strueturilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu-zise define$te orice excrescenta cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mid ale crestei alveolare. Tn fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, reune$te, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, aspectul proliferativ $i de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul crestei alveolare, a serie de proliferari hiperplazice
papilifer etc. reactive sau/$i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12• De altfel, a$a cum
Leziuni pigmentare ale mueoasei ~i yom vedea, formatiuni hiperplazice cu acelea$i
tegumentului caractere etiopatogenice $i histopatologice pot
• Macula melanica orala avea $i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobandit $i variantele sale aceste motive, denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent Tn trecut13 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare,sebacee u$urinta, s-a mentinut Tn practica apelativul de
"epulis", ca a a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroasa
inflamatorie
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
la nivelul fundului de ~ant vestibular, pe fondul
iritatiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
se mai nume~te epulis fissuratum. A~a cum este
de a~teptat, apare la pacienti mai Tn varsta,
edentati partial sau total ~i purtatori de proteza
mobila, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinic
la 0 purtatoare de proteza mobila mandibulara
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Se localizeaza cu predileqie pe versantul
vestibular arcadei superioare sau Tn fundul de
~ant vestibular, putand fi prezent ~i vestibular
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul
palatinal sau lingual. Se prezinta cel mai adesea
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar ~antul formatTntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata
clinic, sau poate avea aspect hiperemic, iar
alteori poate prezenta 0 ulceratie Tn~antul dintre
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros ~i consistenta ferma, fiind nedureroasa
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mid de
aproximativ 1 cm, pana la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasa,
interesand Tntregul ~ant vestibular.
Se poate localiza ~i la nivelul mucoasei
palatului dur, Tn aceste situatii hiperplazia
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip
fibroepitelial. Tn aceasta situatie are aspectul
clinic al unei formatiuni vegetante pediculate,
care poate fi pusa Tn legatura cu iritatia cronica
produsa de proteza mobila. Formatiunea este
"comprimata" de proteza, pediculul putand fi
evidentiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumentala.
a alta varianta de hiperplazie fibroasa
inflamatorie denumita ~i hiperplazie
papilomatoasa inflamatorie, se localizeaza la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purtatorii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
leziune hiperplazica inflamatorie apare mai ales
la pacientii care poarta permanent acestei
proteze, Tn contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea ~i la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
respiratie orala, sau poate fi 0 manifestare a
unei infeqii HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de "broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasa, dar, avand Tn vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala, senzatia
de usturime ~i durerea la palpare pot fi prezente.
Principala problema de diagnostic
diferential este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemanator cu 0 forma de
debut ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales Tn
contextul Tn care leziunea prezinta 0 zona
ulcerativa, diagnosticul de certitudine putand fi
stabilit numai pe baza examenului
histopatologic.
Se evidentiaza 0 hiperplazie a tesutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica, cu hiperplazie papilara
inflamatorie. Tesuturile din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inflamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.
Epulis fissuratum va ridica Tntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa renunte la purtarea protezei timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
,
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
de 10-14 zile ~i i se va prescrie un colutoriu oral
antiinflamator, urmand ca pacientul sa revina la
control dupa acest interval.
Daca Tn acest interval de timp leziunea se
remite Tn totalitate, etiologia microtraumatica
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel Tncat sa nu mai
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut Tn vedere
faptul ca 0 astfel de leziune iritativa cronica,
asociata sau nu cu alti factori de risc locali sau
generali, prezinta un risc de transformare
maligna.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis Tntr-o seqie de chirurgie oro-maxilo-
faciala, unde se va practica interventia
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia Tn totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formatiunea, plasata Tn mucoasa
clinic sanatoasa. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ doua saptamani, s-a
produs reducerea Tn volum a tesutului
hiperplazic, prin scaderea reaqiei inflamatorii ~i
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
mica amploare, menajand pe cat posibil ~antul
vesti bula r.
Se recomanda mentinerea periostului
subiacent. Obligatoriu, dupa interventia
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea mentine, pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma ~i adancimea ~antului
vestibular, necesare unei viitoare reprotezari
corecte.
Uneori, Tn functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara captu~irea vechii
proteze Tn hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurand astfel un
rezultat postoperator Tn concordanta cu
necesitatea unui camp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
interventie chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) Tndepartarea
chirurgicala Tn totalitate a formatiunii
hiperplazice ~i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui camp protetic
corespunzator (Tnspecial adancirea fundului de
sac vestibular), care sa permita 0 reprotezare
ulterioara corespunzatoare.
"
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpare, avand Tn vedere aspectul
clinic extrem de asemanator cu 0 forma de debut
ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum ~i
riscul de tranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al
mucoasei palatului dur consta Tn extirparea
chirurgicala la distanta, incluzand 0 portiune
limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local ~i/sau general ~i
instituirea unor masuri de igiena orala riguroasa,
precum ~i evitarea purtarii permanente a
protezelor. Uneori este totu~i necesara
extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
Granulomul piogen este 0 hiperplazie
reactiva a mucoasei cavitatii orale, formata din
tesut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
local.
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita Tn trecut Tn numeroase moduri,
reflectand 0 serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (In special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite multa vreme
botriomicom, considerandu-se ca factorul
etiologic este botriococul, dar Tn prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infectioasa.
, Tn fapt, ~idenumirea de granulom piogen
este improprie, avand Tnvedere faptul ca este 0
hiperplazie cu aspect granu[omatos, ~i nu de un
granulom Tn sine, ~i pe de alta parte nu are
caracter piogen, nefiind Tn relatie cu 0 infeqie
bacteriana.
Totu~i, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost mentinuta. Tot din aceste motive, este Tnca
acceptata denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este 0 masa
pseudotumorala pediculata, sau sesila, de
dimensiuni de la cativa milimetri la cativa
centimetri, de culoare de la roz la ro~u intens
(purpuriu), Tn funqie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
In timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate ~i
deci cu 0 culoare roz-ro~ie. Suprafata leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenta moale, este nedureroasa ~i
sangereaza la eel mai mic traumatism, datorita
intensei vascularizatii.
Evolutia granulomului piogen este la
Inceput rapida, dupa care stationeaza. Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic In eel mai scurt timp. Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu 0 Figura 10.15. Granulom piogen gingival
tumora maligna In faza de debut. Poate aparea (epulis granulomatos).
la ambele sexe ~i la orice varsta. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare In
spatiul interdentar, In special pe versantul
vestibular, fiind In majoritatea cazurilor In
legatura cu un dinte care prezinta 0 carie
subgingivala sau 0 lucrare protetica fixa
adaptata deficitar, microiritatia locala ~i
inflamatia cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauza!.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, a~a-
numitul "botriomicom", apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
In momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaza aparitia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mu~care In
timpul mi~carilor funqionale (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat ca granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - a~a-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). Incidenta acestuia se accentueaza In
trimestrul al treilea de sarcina, cauza probabila
fiind de natura hormonala, prin cre~terea Figura 10.16. Granulom piogen jugal
nivelului estrogenilor ~i progesteronului, la care (botriomicom): a - jugal; b - lingual
se adauga ~i alti factori care tin de deficiente (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
nutritionale, In asociere cu 0 igiena orala
necorespunzatoare. Dupa na~tere, granulomul
piogen involueaza, putand chiar disparea In
totalitate.
420 CHISTURI SI TUMORI
:
BENIGNE
Diagnosticul diferential al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
• tibromul ositiant periteric (epulis fibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare deeM In legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te
numai histopatologic;
• granulomul periteric cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferential al granulomului
piogen cu alte localizari orale ~,botriomicom")
se face cu:
• papilomul mucoasei orale - nu sangereaza
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
• tibromul mucoasei orale - consistenta mai
ferma, culoare roz deschis;
• torme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Se evidentiaza 0 proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
tesutul de granulatie, cu prezenta a numeroase
vase de neoformatie care se organizeaza sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafata
leziunii este ulcerativa, cu prezenta unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa Inlocuiasca In totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare ca 0 mare
parte a fibroamelor gingiva Ie sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozatin timp.
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta In
extirparea chirurgicala cu margini de siguranta
de aproximativ 2 - mm, cu Indepartarea
periostului subiacent, pana la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul 0505 pana
In tesut sanatos.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
Extraetia dintelui/dintilor adiacenti
leziunii nu este obligatorie deeM atunci cand,
dupa chiuretajul 0505, apare 0 mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
Impiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu me~a iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
Indepartarea factorului iritativ local (detartraj,
tratamentul cariei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulo-
mul piogen cu alte localizari orale) constaln extir-
parea chirurgicala Impreuna cu tesut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea ~i
Indepartarea factorului iritativ local. Plaga se
Inch ide de obicei prin sutura primara, dar se
poate a~tepta ~iepitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare ~i apar de obicei In
contextulln care extirparea a fost incompleta ~i
nu s-a Indepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un rise mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este 0 In fapt 0 hiperplazie reactiva a
tesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avand In vedere faptul ca
I~i are originea In structurile parodontale, este
posibila prezenta unor osificari intralezionale
care deriva din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind Intotdeauna In legatura cu
prezenta unui dinte cauzal. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacientii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventa fiind In regiunea
frontala.
Se prezinta clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
papilei interdentare, sesila, mai rar pediculata,
care I~i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pana la 2
em, culoare roz sau ro~ie, putand fi uneori

Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerata, iar la palpare are 0 consistenta ferma
(Fig. 10.17). Evolutia este relativ lenta, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografic poate evidentia distruetia
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat ~i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnosticul diferential al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenta mai redusa,
culoare ro~ie, sangereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabile~te numai
histopatologic;
• granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei
crestei alveolare In perioada de debut.
Leziunea contine un tesut reactiv cu 0
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum ~i zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteobla~ti activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este Incapsulata.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea completa a formatiunii tumorale
Impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe langa
extirparea leziunii la distanta de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara ~i
extraqia dintelui cauzal.
Exista ~i situatii clinice cand dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cand chiuretajul
spatiului parodontal s-a efectuat corect ~i dintele
nu ~i-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidiva este semnificativa, de 15-
20%, fiind In primul rand legata de Indepartarea
incompleta a structurilor parodontale din care
deriva epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie ~i aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este 0 leziune
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
sau din structurile ligamentului parodontal. Are
de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
clinica la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasa. Trebuie avut In vedere ca, In cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociata cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice varsta, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, In legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivo-parodontal (0 carie subgingivala sau 0
lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
creasta alveolara edentata. La pacientii edentati,
leziunea localizata pe creasta alveolara are
forma ovoidala sau fuziforma, cu aspect
asemanator unei tumori vasculare (Fig. 10.18a).
Se prezinta ca 0 leziune nodulara cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putand ajunge
In situatii rare pana la 5-7 cm. Are culoare ro~ie-
violacee, consistenta ferm-elastica ~i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza 0 liza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent ~i uneori
suprafata radiculara a dintelui cauzal, sau, In
422 CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
Figura 10.18. Granulom periferic cu
celule gigante (epulis cu celule gigante):
a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,
forma de mari dimensiuni.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
cazul zonelor edentate, creasta alveolara
subiacenta, care prezinta 0 eroziune superficiala
cu aspect de "os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolar
Tn formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10.18b).
Tn rare situatii poate fi expresia clinica a
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10.19).
..
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenta mai redusa,
culoare roz-ro~ie, sangereaza la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis [ibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare decM Tn legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare Tn faza de debut.
Se constata 0 proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezentei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determina prezenta unor depozite de
hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au ar~itat ca celulele gigante
multinucleate sunt Tntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica ~i liza osoasa subiacenta.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
extirparea Tn totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate Tntesut sanatos (aproximativ 2 mm),
Tmpreuna cu periostul subjacent, pana la nivelul
osului alveolar. Este necesara Tndepartarea prin
chiuretaj a tesutului parodontal din care deriva
leziunea, precum ~i a osului alveolar modificat.
Tndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dintilor implicati se
va face Tnfunctie de gradul de implantare osoasa a
acestuia/acestora, dupa chiuretajul complet al
spatiului parodontal din care deriva formatiunea,
precum ~ia osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pana Tn tesut sanatos este obligatoriu ~i Tn
localizarile la nivelul crestei alveolare edentate.
Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
fiind protejata cu me~a iodoformata sau ciment
parodontal, sau respectiv ~ina linguala sau placa
palatinala de proteqie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiva este de aproximativ 10%,
fiind Tn principal legata de neTndepartarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observatie Tncazul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot aparea tulburari respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutritie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicala precoce.
fibros) ~i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formeaza 0 triada de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existand totu~i cateva elemente clinice
orientative care Ie diferentiaza (Tab. 10.1). Avand Tn vedere prezenta la na~tere a
Trebuie avut Tn vedere ~i faptul ca uneori leziunii ~i caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezinta elemente histopatologice diferential se poate face cu chistul gingival al
intricate, Tmprumutand caractere de la una la nou-nascutului (leziuni multiple de mici
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
acelea~i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologiea
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenta unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofila, granulara. Tn cazul Tn care
Patogenie ~i aspeete elinice formatiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite ~i separate de tesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este 0 leziune extrem de rara care
apare la nou-nascut, avand 0 histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). De~i tesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat Tn aparitia sa nu poate fi neglijat. Se
localizeaza cel mai frecvent pe creasta alveolara
maxi lara, paramedian.
Se manifesta clinic ca 0 formatiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
na~tere pe creasta alveolara, sau Tn mod
exceptional T~i po ate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezinta ca 0 masa
polipoida de culoare roz-ro~ie, ovoidala sau
multilobulata, cu suprafata neteda, avand de
cele mai multe ori dimensiuni de la cativa Figura 10.20. Epulis congenital.
milimetri pana la aproximativ 2 cm, dar putand (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
fi ~i mai mare (Fig. 10.20).

Tabell0.l.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creasta alveolara dentata Creasta alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata dentata edentata
Alte localizari pe mucoasa
orata (botriomicom)
Culoare Ro~u intens Ro~u-roz Ro~u-violaceu
Sangereaza spontan sau la
cele mai mid traumatisme
Consistenta Moale Ferma Ferm-elastica
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidiva
424 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
Tratament
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea leziunii, care nu are niciodata caracter
recidivant, chiar dupa extirpari incomplete.
Se pare ca, fara tratament, epulisul
congenital are tendinta de remisie lenta, putand
disparea In totalitate dupa mai multe luni. Avand
In vedere tulburarile functionale pe care Ie induce
sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.
Hipertrofia maseterina benigna
Patogenie ~i aspeete elinice
Consta In marirea de volum unilaterala,
mai rar bilaterala, a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunqii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticatie unilaterala.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifesta clinic sub forma unei
tumefaqii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateral. Uneori se asociaza cu 0 Ingro~are a
unghiului mandibulei la locul de insertie a m.
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea mu~chiului atunci cand
pacientul strange dintii In ocluzie (Fig. 10.21).
Diagnosticul diferential al hipertrofiei
maseterine benigne se face cu:
• tumori parotidiene - examenul clinic ~i
imagistic stabHe~te cu certitudine diagnosticut
de tumora parotidiana;
• tumori ale ramului mandibular - adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci
cand tumora osoasa a depa~it corticala externa
Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator;
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
a ramului mandibular ~i a infiltrat m. maseter; In
unele situatii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
• abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuratie, la care se
adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
marcat.
Avand In vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.
Tratamentul consta initiallntr-o etapa de
deconditionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
gutiere ocluzale etc.), urmata, la cererea
pacientului, de 0 etapa chirurgicala cu caracter
de coreqie fizionomica. Interventia chirurgicala
consta In rezeqia modelanta a m. maseter, cu
abord pe cale orala.
Miozita osifianta traumatica
Patogenie ~i aspeete elinice
Mecanismul de aparitie a miozitei
osificante este legat de "implantarea"
traumatica de periost activ In masa musculara.
Cetutete stem mezenchimate din periost se
diferentiaza ~i formeaza structuri osoase sau 0
matrice condroida calcificata14•
Apare de cele mai multe ori la adolescenti
sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
b. aspect postoperator.
acut In antecedente, cu plaga zdrobita la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicati $i alti mU$chi. Principalul motiv
de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osificanta traumatica maseterina II constituie
trismusul persistent, ca semn al constriqiei de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
nicio modificare semnificativa, doar eventual
prezenta unei cicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se stabile$te pe baza anamnezei
care releva traumatismul cu plaga zdrobita In
antecedente $i a examenului CTcare va scoate In
evidenta radioopacitati In masa musculara,
uneori In legatura cu corticala osoasa. Tn unele
situatii, focarele de osificare fac corp comun cu
articulatia, inducand 0 adevarata anchiloza
temporo-mandibulara, care ridica dificultati de
tratament.
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
• hemangiom cu multipli fleboliti;
• fibroza musculara cicatriceala post-
traumatica care induce constriqia de
mandibula.
Miozita osificanta traumatica este 0
leziune reactiva care se produce la nivelul unui
mU$chi striat. Se evidentiaza fibrobla$ti cu
aspect pleomorf $i cu multiple mitoze, precum $i
vascularizatie abundenta. Zona este Inconjurata
de trabecule de osteoid $i de osteobla$ti activi.
Sunt prezente $i zone de proliferare condroida
sau mixoida, putandu-se evidentia $i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, In contextulln care
se asociaza cu mecanoterapie, putandu-se astfel
restabili, chiar daca nu In totalitate, mi$carile
mandibulei. Tn cazul In care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpozitie, sau chiar protezarea
articulatiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Papilomul este 0 proliferare tumorala
benigna a stratului spinos al epiteliului, avand
drept cauza probabila infeqia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel putin 24
sunt implicate In aparitia papiloamelor cu
localizare oro-maxilo-faciala, iar tipurile virale 2,
6 $i 11 sunt In mod relativ constant identificate
In cele cu localizare orala. Se pare ca HPV este
prezent In cavitate a orala la majoritatea
persoanelor, fara Insa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta papiloamelor este relativ
mare la nivelul populatiei generale, afectand una
din 250 de persoane, fara prevalenta In funqie
de sex, grupa de varsta cea mai afectata fiind
intre 30 $i 50 de ani. Poate aparea insa la orice
varsta, inclusiv la copijl5.
Papilomul se manifesta clinic ca 0
formatiune tumorala cu cre$tere exofitica,
verucoasa sau conopidiforma, avand prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesil $i are
dimensiuni mici, de maximum 0,5-1 cm,
ajungand exceptionalla dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenta moale sau ferma, in
functie de prezenta sau absenta tesutului fibros.
Suprafata formatiunii tumorale este neregulata,
fiind de culoare alba, ro$iatica sau avand
aspectul mucoasei normale,in funqie de gradul
de keratinizare (Fig. 10.22).
Figura 10.22. Papilom lingual.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
426 CHI5TURI 51
,
TUMORI BENIGNE
Localizarile papiloamelor sunt tipice, cu
predileqie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul ro~ului de buza, dar pot avea ~i alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,
valului palatin ~i chiar a luetei.
o entitate aparte 0 constituie papilomul
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavitatii nazale sau sinuzurilor paranazale (Tn
special sinusul maxilar) ~i care este practic
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe
ori Tntamplator la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezinta trei variante histopatologice:
papilomul scuamos, papilomul inversat ~i
papilomul cu celule cilindrice. Pe langa
dificultatile de diagnostic diferential pe care Ie
ridica, 0 alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, Tn aceste
situatii avand un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
Tn unele situatii apar numeroase leziuni
papilare, a~a-numita papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
orala {lorida) sau laringiana.
Papilomul oral trebuie diferentiat de:
• granulomul piogen ("botriomicomul'') -
sangereaza spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - suprafata
neteda, mucoasa acoperitoare normala;
I • forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura).
Papilomul este 0 proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regase~te Tn literatura de specialitate ~i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
Leziunea prezinta proieqii papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
sau/~i acantoliza. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazal, aspectul putand fi
adesea confundat cu displazia de gradull. Se
evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
picnotici Tnconjurati de un halou clar), care sunt
prezente frecvent Tninfeqiile virale, dar prezenta
acestora nu este suficient de specifica pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent ~i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezinta trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat ~i papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentand aspecte
histopatologice specifice.
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta Tn extirparea Tntotalitate
a formatiunii Tmpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului Tn
sine este scazut, dar totu~i exist':! 0 controversa
Tn ceea ce prive~te implicarea sa Tn
transformarea maligna a mucoasei, avand Tn
vedere faptul ca infeqia HPV constituie un factor
de risc local, Tn interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sino-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evolutie, acesta desfiinteaza
peretele sino-nazal, localizandu-se ~ila nivelul
sinusului maxilar, Tn aceste cazuri interventia
chirurgicala presupunand cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mid
Patogenie ~i aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tumorala a structurilor epiteliale ale acestora, ~i
anume epiteliul glandular sau eel al canale\or de
excretie. Daca pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, Tn cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomina.
Forme tumorale benigne care afecteaza
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
428 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE
uneori Tngrosimea dermului. La nivelulleziunilor
mucoasei orale, melanocitele se localizeaza la
limita Tntre membrana bazala $i, ceva mai rar, Tn
submucoasa. Mecanismele de aparitie
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate
fie de hiperproduqia $i dispersia de melanina Tn
tesuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau
transformarea tumorala a melanocitelor. Pe baza
acestor modificari tisulare, se descriu entitati
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele
cu relevanta clinica Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanica orala (melanoza focala).
Este 0 leziune pigmentara a mucoasei orale,
prod usa prin hiperproduqia locala de melanina
$i cre$terea concomitenta a numarului de
melanocite, neavand 0 etiologie certa. Apare la
adulti, cel mai frecvent pe mucoasa labiala
inferioara, dar $i pe mucoasa jugala, gingivala
sau a palatului duro Se prezinta ca 0 macula
rotunda sau ovala, de cele mai multe ori solitara,
de culoare maronie sau negricioasa cu distributie
uniforma, rareori depa$ind 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare, Tnsa, avand Tn vedere
dificultatile de diagnostic diferential cu 0 forma
de debut a melanomului, se prefera de multe ori
extirparea chirurgicala cu margini libere.
Nevul melanocitic dobandit (mola, nevul
nevocelular). Este 0 proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala, a$a
numitele celule nevice. Sunt prezente Tn numar
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putand aparea Tn mod
exceptional $i pe mucoasa orala. Se manifesta
initial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile, Tn timp ce gradul de pigmentare diminua
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasa $i
poate prezenta central foliculi pilo$i. La varste
Tnaintate involueaza de cele mai multe ori. Daca
sunt traumatizate cronic, dezvolta 0 zona
ulcerativa care se vindeca la Tndepartarea
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate
prezinta un risc de transformare Tnmelanom, care
totu$i este extrem de scazut (1 la 1 milion). Tn
contextulTn care nu este supus traumatismelor,
nu necesita nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,
nevul Spitz, nevul albastrui, nevul lui Ota
etc.). Dintre toate aceste entitati, nevul
melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putand evolua
spre melanom.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii pilO$i, glandele
a sudoripare, glandele sebacee, precum $i unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe, dar care pot fi prezente $i la
nivelul tegumentelor fetei $i scalpului). Toate
aceste structuri pot dezvolta transformari
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifesta clinic sub forma unor formatiuni
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesita tratament chirurgical care consta Tn
extirparea formatiunii $i Tnchiderea defectului,
fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tumorala benigna Tntalnita la nivelul
mucoasei (cavitatii orale. Literatura de
specialitate mentioneaza faptul ca fibromul nu
ar fi 0 tumora benigna propriu-zisa, datorita
potentialului sau limitat de cre$tere (In evolutie
T$i stopeaza cre$terea la un moment dat, rareori
depa$ind 2 cm Tndiametru), fiind considerat mai
degraba 0 hiperplazie reactiva a tesutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, Tn stransa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic local16• Provine din
tesutul conjunctiv $i se poate localiza superficial
sau profund, atat la nivelul mucoasei orale, cat
$i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localizarea este variata la nivelul cavitatii
orale, fibromul putand fi situat pe mucoasa
linguala, jugala, cat $i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, $i
chiar la nivelul plan$eului bucal. Tn localizarile
linguale, apare cu predileqie pe fata ventrala,
marginile latera Ie $i varfullimbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) $i la orice
varsta, manifestandu-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pana la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
 ect clinic de masa tumorala de dimensiuni
ari, ce ocupa spatiile edentate, Tn localizarile de
nivelul gingivomucoasei alveolare. Formatiunea
odulara este reliefata, are suprafata neteda,
ucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza
e implantare fiind sesila sau pediculata (Fig.
_0.24). Suprafata leziunii poate prezenta uneori
Iceratii superficiale $i semne de inflamatie, mai
ales Tn localizarile de la nivelul mucoasei jugale,
nde, atunci cand se situeaza pe linia de proieqie
a planului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
palpare, consistenta putand fi variabila (moale,
erma sau dura), Tn corelatie cu aspectul
istopatologic alleziunii, Tnfunctie de continutul
T fibre conjunctive, vase sanguine $i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
•.ontale, prezentandu-se sub forma de noduli cu
consistenta ferma, mobili, proeminenti
ubtegumentar. tesuturile acoperitoare sunt
emodificate. Cele situate Tn profunzimea partilor
oi sunt Tnconjurate de 0 capsula conjunctiva,
care permite enucleerea facila a formatiunii. Cel
ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
efiind Tnsa excluse situatiile clinice cu localizari
ultiple - a~a-numitele fibromatoze (de
exemplu Tn cadrul sindromului Gardner).
Caracterele clinice ale fibromului II
eosebesc cu u~urinta de celelalte forme
umorale benigne prezente Tn cavitatea orala,
recum $i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultati de
diagnostic diferential al fibromului apar pe de a
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei
jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
parte Tn formele tumorale compuse, Tn care
examenul histopatologic precizeaza diagnosticul
de certitudine, $i pe de alta parte Tn cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavitatii orale:
• granulomul piogen (botriomicomul) -
sangereaza spontan sau la traumatisme minore;
• papilomul mucoasei orale - suprafata
neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
de culoare ro$ie.
Fibromul este 0 masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza 0 retea Tn spatiile careia se gasesc
fibrobla$ti ~i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat, care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
Tn localizarile orale, supuse iritatiilor cronice, Tn
aceste situatii aspectul macroscopic al
fibromului putand crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care 0 capata.
Tnlocalizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de calcifiere, Tn
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a tesutului conjunctiv, rezultand astfel
forme histopatologice compuse, cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratamentul este exclusiv chirurgical $i
consta Tn extirparea Tn totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce Tmpiedica aparitia recidivelor.
Tn localizarile mucozale, fibromul se extirpa
Tmpreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata Tn
tesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formatiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora facandu-se fara dificultate, datorita
"capsulei" conjunctive care Ie delimiteaza.
430 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Fibromatoza gingivală
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromatoza gingival~ este o afecţ i une cu ca racter
ered itar, autozomal dom inant, fiind sau nu
asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in
vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este
ereditara. dar nu şi congenitali'! (prezenta la
naştere). În fapt, fibromatoza gingivală poate face
parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3
gingivalî1, hipertricoza, retard mental şi epilepsie.
Totuş i , În cele mai multe cazuri, fibromatoza
gingivală este singura
manifestare evidenta clin ic17,
Gingivomucoasa are aspect normal la
vârsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi
apCirând la vârsta ado l escenţei sau chiar mai
târziu. Se manifesta clinic prin mă ri rea de volum
a fibromucoasei gingivale, aceasta având o
consistent~ ferm~ , fibroas~. Expresia clinic~
poate fi discret~ (m~rire de volum generalizat~
a papilelor interdentare), sau poate ajunge la
dimensiuni impresionante (Fig. 10.25).
Fibromatoza gingival~ are caracter dens.
difuz, pu tând fi neted~ sau nodular~.
Gingivomucoasa acoperitoare este normal~ sau
palid~, fiind nedureroas~ şi nesângerând~.
Dac~ se manifest~ clinic la vârsta apariţiei
dentiţiei permanente, poate Împiedica erupţia
dinţilor, datorit~ consistenţei ferme, iar atunci
când apare la adulţi , poate ajunge s~ acopere
coroana dintilor (elefantiazis gingival).
Figura 10.25. Fibromatoz~ gingival~: a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
ALE PĂRTlLOR MOI ORALE 51 (ERVI(O - FACIALE
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al fibromatozei
gingivale ereditare se face cu:
• hiperplazia gingivală m e dicamentoasă
dat~ de administrarea cronic~ de
antiepileptice (fenitoin~), imunosupresoare
(ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
(nifedipin~, verapamil);
• hiperplazia g ingivală din leucemii acute
- adeseori este primul semn clinic alleucemiei
acute, având caracteristic faptul c~ gingia
sângereaz~ spontan sau la cele mai mici
traumatisme funcţionale;
• neurofibrmatoza ereditară şi alte
sindroame cu caracter ereditar, ca re prezint~
caracteristici clinice spec ifice.
Anatomie patologică
Se constata p r ezenţa unei prolifer~ri a
ţesutu l ui conjunctiv fi bros , cu ca racter
paucicelular, cu fibre de colagen dense, şi far~
o componenta inflamatorie semn ifi ca ti v~.
Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
Tratament
Tratamentul este chirurgica l şi (ons t ~ in
excizia ţesutu l ui gingival in exces, din
considerente funcţionale şi fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea dinţilor acope r iţi de fibromucoas~.
Are caracter recidivant, practic refacâ ndu -se la
1-2 ani de la intervenţie. Masurile de igien~
local~ şi indepartarea În mod repetat a placii
bacteriene dentare limiteaz~ Într-o oarecare
masur~ aceste recidive.
Lipomul
Patogenie şi aspecte clinice
lipomul este o tumora benigna a ţesutului
adipos, fiind cea mai frecventa transformare
tu morala mezenchimala. Se localizeaza În
special pe trunchi şi membre, dar poate aparea
şi În teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai
multe ori la nivel cervico-facial, şi mai rar oral.
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul
tesutului lipomatos intratumoral este complet
independent de metabolismu! lipidic al
organismului.
La nivel cervico-facial, apar În ţesutul
subcutanat superficial, şi se prezinta ca o masa
tu morala cu creştere lenta, de consistenta
moale, care deformeaza progresiv regiunea În
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect
normal. Sunt situatii clinice În care lipomul se
dezvolta profund sub planul m. platysma, În
spaţiile fasciale submandibulare şi
laterocervicale (Fig. 10.26).
Se poate localiza În regiunea parotidiana,
fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie În
loja parotidiana propriu-zisa, aici putând fi bine
delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
(Rg. 10.27).
În localiz3 rile de la nivelul cavitaţii orale,
lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
În vestibulul bucal, la nivelul limbii, planşeu lui
bucal, sau În grosimea buzei.
În aceste situaţii rareori depaşeşte
dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
poate transpare uneori culoarea galbuie a
formaţiunii (fig. 10.28).
Pentru localizarile jugale, uneori nu este
vorba despre lipoame propriu -zise, ci de
hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
odontectomia unui molar de minte superior.

Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic

al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie.

(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
432 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
Figura 10.28. Lipom al fetei ventrale a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Sindromul Madelung (lipomatoza cervico·
faciala) este 0 varietate non-tumorala rara, care se
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de
la nivelul siturilor cu grasime fetala.
Consta In dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaza
la nivelul toracelui, feselor, dar ~i In regiunea
cervico-faciala.
Tn aceasta din urma situatie, masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidiana,
submandibulara, laterocervicala, ~i occipitala,
avand caracter de bilateralitate (Fig. 10.29).
Lipoamele solitare cervico·faciale
trebuie diferentiate, In funetie de localizare ~i
dimensiuni, de to ate entitdtile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii ~i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
ALE PARTILOR MOl ORALE $1 CERVICO-FACIALE
Lipomul se prezinta ca 0 masa
circumscrisa de adipocite mature, prezentand
trabecule fibrovasculare, 0 vascularizatie
abundenta ~i care este uneori Incapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, In aceste situatii stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu ~i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (eel mai
adesea corespunzator sindromului Madelung).
Tratamentullipoamelor solitare consta
In extirpare chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este Incapsulat, fapt pentru care
apare ca 0 masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de tesuturile adiacente
este relativ dificila. Tn contextulln care lipomul
este bine delimitat, Incapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (Fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervico·faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea In tesuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care Ingreuneaza
extirparea. Tndepartarea partiala duce la
recidive, prelungirile digitiforme grasoase din
tesutul adiacent formand noi lobi lipomato~i.
 Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Schwannomul (neurilemomul) este 0
tumora benigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann ~i fiind formata exclusiv din aceste
celule. Apare mai frecvent la categoria de varsta
de 30-50 de ani. Se localizeaza In teritoriul oro-
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori In
plan~eul bucal, putand debuta In rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza In mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel, odata cu cre~terea tumorala, II
Impinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
nodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente ~i cu
mucoasa acoperitoa re destinsa, dar
nemodificata, uneori observandu-se prin
transparenta vascularizatia mucoasei. Pentru
localizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie In teritoriul
nervului din care provine, urmata In evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
Tn evolutie I~i stopeaza la un moment dat
cre~terea, dar In timp pot suferi transformari
chistice sau calcificari la nivel microscopic.
Diagnosticul diferential se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos ~i cu formele
de debut nodular ale tumori/or maligne ale
glandelor salivare mici.
Sunt tumori Incapsulate formate din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent 0 dispozitie arhitecturala denumita
Antoni A, bine organizata, cu nucleii In
palisada. Straturile de celule cu nuclei In
palisada alternand cu zone acelulare eozinofile
constituie structuri tipice numita corpu5eulii
Verocay. Dispozitia arhitecturala tip Antoni B
este mai putin organizata, cu prezenta de celule
fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta 0
componenta vasculara bine reprezentata.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea formatiunii, favorizata de prezenta
capsulei peritumorale care 0 delimiteaza de
tesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.
Tumora cu celule granulare
Tumora cu celule granulare este 0 forma
tumorala benigna cu localizare predilecta In
cavitatea orala.lnitial a fost considerata de origine
musculara, dar s-a demonstrat ca este 0 forma
derivata din celulele Schwann, fapt pentru care se
nume~te ~i schwan nom cu celule granulare.
Apare la adulti sau la varsta a treia, mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
frecvent pe fata dorsala a limbii, In parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de
 Leiomiomul cutanat T~i are originea Tn
u~chiul erector al firului de par. Se prezinta ca
n nodul subcutanat, de consistenta ferma,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
emodificat.
Leiomiomul vascular T~i are originea Tn
usculatura neteda de la nivelul jonqiunilor
a eriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavitatii orale. Prezinta acelea~i
aracteristici ca ~i leiomiomul cutanat, iar
componenta vasculara nu influenteaza aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este 0 forma rara
are T~i are originea Tn musculatura neteda a
'aselor teritoriului respectiv. Pot avea
imensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
pt pentru care sunt identificate adeseori
in amplator. Tn unele situatii pot prezenta
odificari degenerative, cu formarea de
alcificari vizibile radiografic.
Caracterul dureros specific orienteaza
in r-o oarecare masura diagnosticul, dartrebuie
avut Tn vedere faptul ca nu to ate leiomioamele
unt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
leiomiom trebuie diferentiate de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi {ibroame,
umori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mid,
ormele de debut nodulare ale tumori/or
maligne, adenopatN cervicale etc.
Se prezinta sub forma unor mase
ircumscrise de celule fuziforme, avand deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
I omatiun ilor tumorale ale structurilor neNoase.
Uneori este necesara identificarea Tn scop
iagnostic a miofibrilelor, pe baza coloratiei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
extirparea completa a formatiunii tumorale.
ecidivele sunt rare, Tn schimb se descrie
aparitia unor noi tumori de tip leiomiom cu
aceea~i localizare. Nu se transforma malign -
leiomiosarcomul fiind de la Tnceput 0 tumora,
care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Tumori vasculare si
, limfatice
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, de-a lungul timpului au existat
numeroase clasificari ale acestora. Mulliken si
Glowackj18 (1982) au propus 0 clasificare
simplificata ~i adaptata pe criterii patogenice,
clinice ~i terapeutice. Din aceasta deriva ~i
clasificarea lui jackson19 (1993), folosita pe
scara larga Tn prezent.
Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
vasculare benigne este urmatoarea:
• Hemangioame;
• Malformatii vasculare;
• Malformatii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multa vreme pentru a descrie 0 mare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
Tn prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
cre~tere rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de 0 perioada de involutie
graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la na~tere, dar devin evidente Tn
primele 8 saptamani de viata.
Malformatiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fara pro life rare
endoteliala. Prin definitie, malformatiile
vasculare sunt prezente la na~tere ~i persista de-
a lungul vietii.
Malformatiile limfatice (limfangioamele)
sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor
limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin "sechestrarea" unor
structuri limfatice, care nu comunica Tn mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Structurile vasculare se formeaza Tn viata
intrauterina, existand trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascular20:
• stadiul de dezvoltare a retelei capilare difuze,
fara existenta traiectelor arteriale sau
venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale ~i
venoase din masa capilara deja existenta
(saptamana a 7-a de dezvoltare intrauterina);
• stadiul de matuare a structurilor vasculare, Tn
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
~i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).
CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Sacii endoteliali care dezvolta canalele
limfatice deriva din vene ~i din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter centrifug
fata de structurile venoase, dezvoltand progresiv
sistemullimfatic.
Alterarile Tn dezvoltarea embriologica duc
la aparitia unor anomalii vasculare, care pot fi
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte,
Tn funqie de momentul Tn care se produc pe
parcursul procesului de diferentiere ~i maturare
vasculara. Astfel, alterarile embriologice precoce
dau na~tere unor malformatii capilare sau
arterio-venoase, Tn timp ce alterarile tardive
produc malformatii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Este cea mai frecventa tumora a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu varsta de 1 an. Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1). Se localizeaza
Tn special Tn teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista ~i tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la na~tere, dar se poate uneori
identifica 0 macula de culoare deschisa cu 0
retea teleangiectatica. Tn primele saptamani de
viata, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate ~i
boselate, avand 0 culoare ro~ie aprinsa. Au
consistenta ferma, iar tumora nu se go/e?te
de sange /0 presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate ~i au 0 tenta
albastruie (Fig. 10.32).
Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
luni, dupa care cre~terea este stopata ~iTncep
sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
leziunea devenind purpurie ~i de consistenta
mai scazuta. De cele mai multe ori, la varsta de
5 ani, coloratia dispare complet. Aproximativ
jumatate dintre hemangioame involueaza
complet pana la varsta de 5 ani, ~i aproape toate
dupa varsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
Tn jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar Tn restul cazurilor vor exista
modificari tegumentare persistente, de tip
atrofic, cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar Tn aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este u/ceratio,
care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragio poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicatii ~i Tn raport cu localizarea lor.
Localizarile oculare ~i perioculare duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de existenta a unor hemangioame concomitente
viscera Ie. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruqia cailor
respiratorii superioare. 0 complicatie severa
este sindromu/ Kosoboch-Merritt,
caracterizat prin purpura trombocitopenica,
coagulopatie de consum, hemoliza
microangiopatica ~i fibrinoliza marcata
intralezionala. Apare Tn cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avand 0
mortalitate de 30-40%. Totu~i studii recente
arata ca acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Hemangioamele Tn faza de proliferare

prezinta numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de "hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celular". Tn timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza ~i spatiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involutiei,
spatiile vasculare devin dilatate (cavernoase) ~i
mai distantate.

Figura 10.32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare ~i
auriculare. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Tratamentul hemangioamelor depinde de
ulti factori, printre care se numara varsta
copilului, dimensiunea ~i localizarea leziunii ~i
stadiul Tn care se afla (de cre~tere sau regresie).
Tn general pentru hemangioamele mici,
care nu indue afectari funqionale, se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, Tn cazul Tn
care este vizat un tratament chirurgical, acesta
va fi temporizat pana dupa etapa de involutie.
Pentru leziunile Tn etapa proliferativa,
care prezinta ulceratii, hemoragii repetate, sau
cre~tere marcata, sau daca acestea indue
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
~i consta Tn terapie cortizonica pe cale generala
pe 0 durata de 60-90 de zile. Primele
Tmbunatatiri se observa la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acela~i
aspect clinicTn 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
intralezionala de triamcinolon sau
betametazona Tn etapa proliferativa, avand 0
rata de reu~ita de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata ~i modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
un tratament general pe baza de interferon-a-
20.
Radioterapia a fost folosita Tn trecut Tn
cazurile de hemangioame gigante sau/~i cu
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avand Tn vedere riscul semnificativ de
malignizare dupa acest tratament. Pentru
hemangioamele persistente la adulti, doza de
radiatii folosita este de 15- 30 Gy. Dupa acest
tratament se reevalueaza gradul de involutie ~i
tesutul cicatriceal format, uneori fiind necesara
rezeqia ampla ~i reconstruqia cu lambouri
pediculate sau liber vascularizate.
Scleroterapia este eficienta pentru
hemangioamele mici ~i consta Tn injectarea
intralezionala de agenti sclerozanti pe baza de
alcool polietoxilat, cum ar fi po/idoconolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.
Pentru formele de dimensiuni mari, este
necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugicala.
Tratamentul chirurgical are indicatii
limitate, pentru situatiile Tn care hemangiomul
este de mici dimensiuni ~i cu cre~tere relativ
lenta, dar localizarea sa induce tulburari
functionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
embolizarea ~i chirurgia Tn sine au rezultate
slabe din cauza dificultatilor de diferentiere a
acestor hemangioame de malformatiile
vasculare. Tratamentul cu laser CO2 constituie
un adjuvant Tn timpul exciziei, pentru 0 buna
hemostaza ~i limitarea cicatricilor reziduale.
Laser-terapia este indicata mai ales Tn cazul
hemangioamelor maculare (cele mai sensibile),
dar ~i pentru formele care nu au raspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat partial
~i care indue tulburari funqionale.
Malformatiile vasculare
Aspeete elinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la na~tere
~ipersista toata viata. Pot fi clasificate Tnfunqie
de tipul de vas implicatTn malformatii capilare,
venoase sau arterio-venoase ~i respectiv dupa
hemodinamica Tn malformatii cu flux crescut ~i
cu flux scazut.
Malformatiile capilare sunt leziuni cu
flux SCQzut,care se manifesta sub forma de
macule cutanate Tn "pata de vin de Porto" ~i care
apar la aproximativ 1 % dintre nou-nascuti. Se
localizeaza eel mai frecvent pe fata, Tn special Tn
zonele de emergenta trigeminala. Tn sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene. Leziunile "Tn pata de vin
de Porto" au 0 coloratie de la roz la purpuriu ~i
evolueaza odata cu dezvoltarea Tntregului
organism. La persoanele Tn varsta capata 0
culoare mai Tnchisa ~i devin nodulare, prin
ectazia vasculara.
Malformatiile venoase sunt leziuni cu
flux SCQzut, care cuprind 0 gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pana la
forme care implica mai multe tesuturi ~i organe.
Sunt prezente la na~tere, dar este posibil sa nu
fie de la Tnceput aparente clinic. Au de obicei 0
culoare albastruie ~i sunt compresibile. Cresc
odata cu cre~terea pacientului, dar uneori se pot
accentua Tn contextul unei presiuni sanguine
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare ~i fleboliti (Fig. 10.33).
Malformatiile arterio-venoase sunt
leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
~unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
7
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,

Figura 10.33. Malformatie venoasa

hemifaciala: a - aspect clinic cervico-facial; b-
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza
leziunea, cu prezenta de fleboliti.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Ii'
'2
Figura 10.34. Malformatie arterio-
venoasa a hemilimbii stangi.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
:f.
Figura 10.35. Malformatie arterio-
venoasa hemifaciala.

Sunt prezente la na~tere, dar pot fi remarcate
abia In copilarie sau chiar In viata adulta. Din
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vascular" sau
pulsatie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori cu ulceratii
tegumentare, durere ~i sangerare.
Malformatiile vasculare nu prezinta
proliferare endoteliala activa, structurile
vasculare aberante avand aspect microscopic
similar vaselor norma Ie. Malformatiile arterio-
venoase prezinta 0 retea densa de artere ~i vene
cu pereti Ingro~ati, precum ~i numeroase
capilare. Avand In vedere asemanarile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.
Tratamentul malformatiilorvasculare este
dificil ~i depinde de dimensiunea leziunii ~i de
extinderea acesteia In structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica In terapia
malformatiilor vasculare, pentru a induce fibroza
(Fig.10.36).
Tncazurite In care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a
eziunii prin angiografie superselectiva
reoperatorie, ocazie cu care se va practica
bolizarea temporara sub control angiografic,
la 24-48 de ore preoperator. Interventia
irurgicala consta Tn extirparea completa a
leziunii $i reconstruqia defectului postexcizional.
Se recomanta efectuarea interventiei chirurgicale
Tn primele 24-48 de ore de la embolizarea
emporara, pentru a beneficia de hemostaza
intraoperatorie pe care aceasta o ofera.
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza en cefalo-
trigeminala)
Sindromul Sturge-Weber este 0 afeqiune
de dezvoltare, de tip hamartom, cu incidenta
scazuta, caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului $i fetei. Se considera ca are drept
Figura 10.36. Fibroza partiala prin
scleroterapie a unei malformatii vasculare
cervico-faciale.
cauza persistenta plexului vascular Tn jurul
portiunii cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare Tn saptamana a 6-a $i regreseaza
Tn saptamana a 9-a de viata intrauterina.
Pacientii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu 0 malformatie vasculara capilara a fetei, a$a-
numita patei de vin de Porto sau nevus
f/ammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
fiind distribuita de-a lungul uneia sau mai multor
zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
fi bilaterala la nivelul fetei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacientii cu
leziuni Tn pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
de emergenta a ramului oftalmic (Fig. 10.37).
Leziunile faciale se asociaza cu
malformatii vasculare leptomeningeale
ipsilaterale, care indue uneori manifestari
neur%gice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
craniene evidentiaza calcificari cerebrale
giriforme de partea afectata. Manifestari/e
ow/are sunt uneori prezente: glaucom,
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei. Manifestari/e
orale Tn sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente $i constau Tn modificari hipervasculare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
Tn formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa atat pe seama proliferarii vasculare, dar $i
medicatiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoasa subiacenta este
exceptionala.
442 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
, ALE PARTILOR
Leziunile faciale cu aspect de "pata de vin
de Porto", precum ~i cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar malformatiilor
vasculare, cu numeroase vase dilatate Tn derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Prognosticul ~i tratamentul sindromului
Sturge-Weber depinde de natura ~i severitatea
leziunilor pe care Ie induce. Petele vasculare pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara
interventia neurochirurgicala de Tndepartare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificultati
de mentinere a igienei orale. Tn cazul Tn care se
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avuta
Tn vedere hemoragia importanta consecutiva.
Laser-terapia are indicatie ~i pentru aceste
leziuni.
. MOl ORALE SI
, CERVICO-FACIALE
Limfangiomul
Aspeete elinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
• Limfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capilare limfatice;
• Limfangiomul cavern os, format din
dilatatii ale vaselor limfatice mai mari;
• Limfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spatii chistice cu continut limfatic.
Aceasta clasificare nu are Tn general
relevanta clinica, deoarece majoritatea leziunilor
prezinta combinatii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparTn fapt prin acela~i mecanism,
Tncare difera doar dimensiunea vaselor limfatice
~i natura tesuturilor de vecinatate. De exemplu,
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical ~i Tn axila, avand Tn vedere continutul
mare de tesut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistica. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavitatii orale, unde
tesutul conjunctiv dens ~i musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Fig. 10.38).
Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a
- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstructie
tridimensionala digitala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Limfangiomul are ca localizare predilecta
- itoriul oro-maxilo-facial. Tn aproximativ
atate din cazuri, este manifest clinic la
a;; ere $i mai mutt de 90% sunt prezente clinic
2 arsta de doi ani.
Limfangioamele cervico-faciale apar mai
ecvent Tn regiunea geniana $i parotid eo-
aseterina sau Tn trigonul posterior al gatului.
manifesta clinic sub forma unei tumefaqii de
onsistenta moale, care T$iaccentueaza volumul
T contextul unei infectii respiratorii acute.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea
1 cele 2/3 anterioare ale limbii, inducand
acroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa
2coperitoare avand aspect de "broboane", cu
as ect asemanator unor vezicule. Tn localizarile
ai profunde, se prezinta ca 0 formatiune de
nsistenta moale, slab delimitata, cu mucoasa
acoperitoare nemodificata.
Evolutia este lenta, avand de multe ori
: ndinta de regresie spontana. Complicatia cea
ai frecventa este suprainfectarea.
Limfangioamele sunt formate din vase
Ii fatice care prezinta dilatatii mai mari
i fangiomul cavernos) sau mai mici
imfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
:esuturile $i uneori prezinta agregate limfoide Tn
eretii structurilor limfatice.
Avand Tn vedere posibilitatea de regresie
ontana, se recomanda 0 atitudine expectativa
I putin pana la varsta de 5 ani. Tn general se
evita un tratament chirurgical. Totu$i, daca se
·eaza pentru aceasta varianta, tratamentul
irurgical va consta Tn extirparea formatiunii,
pa investigarea imagistica, prin ecografie
oppler $i RMN, a extinderii leziunii. Avand Tn
e ere faptul ca adeseori extirparea nu poate fi
o pleta, recidivele sunt relativ frecvente.
. fangioamele nu raspund la tratamentul
lerozant.
Hemangiopericitom ul
Hemangiopericitomul este 0 tumora
derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care Tnconjoara endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la Tndoiala existenta
hemangiopericitomului ca entitate histopato-
logica, considerand ca este Tn fapt yorba de 0
varianta de fibrom. Este 0 tumora rara, care
afecteaza de obicei membrele inferioare, putand
fi prezenta $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
adulti de ambele sexe, fiind rara la copii. Se
manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cre$tere lenta. Formele superficiale se
asociaza cu 0 pigmentare vasculara a
tegumentului acoperitor.
o forma distincta, de pseudo heman-
giopericitom, intereseaza cavitate a nazala $i
sinusurile paranazale, $i apare la persoanele Tn
varsta. Se manifesta clinic prin obstruqie nazala
$i epistaxis.
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris $i prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, a$ezate Tn jurul capilarelor
Tnconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificatii vasculare aberante.
Prezenta a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cre$tere rapida
a tumorii $i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la Tnceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.
Avand Tnvedere posibilitatea unui tipar de
evolutie malign, cu cre$tere rapida, risc de
recidiva $i rata de metastazare de 10-50%, este
necesara 0 extirpare cu margini libere adecvate
Tn suprafata $i profunzime, conform principiilor
oncologice.
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din

Chistul se define$te ca 0 cavitate
patologica delimitata partial sau In totalitate de
o membrana epiteliala $i care are un continut
fluid sau semi-fluid. Exista totu$i unele
formatiuni chistice care nu prezinta niciun fel de
membrana epiteliala.
Avand In vedere diversitatea etiologiei $i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram
ca cea mai recenta clasificare a O.M.s.3:
structuri epiteliale intraosoase remanente In
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi
keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
ale unor canale embrionare (chisturile
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
unor zone de fuziune In cadrul dezvoltarii
viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
chistul nazo-labial, chistul branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de eruptie (hematomul de eruptie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-nascutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma")
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• "chistul globulomaxilar" 5(a$a cum este aratatln descrierea acestora, nu sunt entitati anatomo-
patologice de sine statatoare)
• "chistul median mandibular" *

II. Chisturi inflamatorii

• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual

III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne

inflamator, dar aceasta Incadrare este In fapt
articifiala. Tn aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine $i factori de cre$tere, care
stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea proliferand chistic. Tn acela$i mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic In legatura cu 0 infeqie a caitor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturitor odonto-
gene deriva In principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formarii dintelui:
(1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare $i care dau
na$tere keratochistului odontogen, precum $i
altor leziuni, cum ar fi chistul parodontall~teral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smaltului $i care acopera coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
 eriva chistul folicular (dentiger), chistul de
eruptie ~i 0 entitate mai rara numita chistul
aradentar;
(3) res tu rile Malassez, formate dupa
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriva chisturite radiculare.
A~a-numitul chist osos traumatic, care
este Tn fapt 0 cavitate osoasa, nu este un chist
Tn adevaratul sens, deoarece nu prezinta 0
membrana epiteliala. Totu~i denumirea a fost
mentinuta, de~i nu este un chist, ~i de altfel nici
nu apare Tn legatura cu un traumatism. De
aceea, termenul corect ~iactual este de cavitate
osoasa idiopatica.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist, considerandu-se Tn prezent ca este
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante.
Cavitatile acestei formatiuni sunt tapetate de
pereti formati din fibrobla~ti, ~i nu de epiteliu.
Dimpotriva, tumora odontogena
adenomatoida prezinta un epiteliu acoperitor
provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt
pentru care Tncadrarea corecta ar fi chist
adenomatoid odontogen, ~i nu de tumora sau
hamartom.
Dezvoltarea unui chist
Evolutia obi~nuita a chisturilor este de
stimulare a resturitor epiteliale de dezvoltare,
urmata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia tesuturitor adiacente. Pe
masura cre~terii volumetrice a masei epiteliale,
celulele situate central se repozitioneaza spre
periferie, cat mai aproape de sursa de
vascularizatie. Totu~i, unele celule raman Tn
hipoxie, se lizeaza ~i astfel se formeaza
progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza
structuritor celulare lizate, este hiperton, fapt
pentru care atrage transsudat, care la randul sau
creeaza presiune hidrostatica, ~i deci resorbtie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul cre~te Tn
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatica, liza osoasa, cre~terea
volumetrica a chistului ~i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
- toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
cre~terea progresiva a chistului.
Continutul chistic este adeseori bogat Tn
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare ~i a celei nucleare. Odata cu
cre~terea chistului, acesta comprima tesutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va Tnconjura la exterior
membrana epiteliala a chistului. Membrana
epiteliala se matureaza Tn timp ~i dezvolta
membrana bazala. Cre~terea chistului continua
pana cand cercul vicios este Tntrerupt prin:
(1) Tndepartare (chistectomie);
(2) deschiderea Tntr-o cavitate naturala (ca de
exemplu cavitate a orala sau cea sinuzala sau
prin marsupializare) ~i astfel nu mai exista
presiune hidrostatica care sa lizeze structurite
osoase adiacente
(3) Tndepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin Tnlaturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extraetia dentara Tn cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturitor oaselor maxitare
au caractere clinice simitare, ~i anume cre~terea
lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce Tn
cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind Tn
general un indicator pentru stabitirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza Tn final pe
rezultatul examenului histopatologic.
452 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistulodontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit ~i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata ~i a creat confuzii6• Tn
trecut se considera ca chistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului
adamantin, Tnaintea dezvoltarii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta
Tn locul unui dinte.
Tn anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva
din lamina dentara, cu caractere clinice ~i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea notiunilor de chist
primordial ~i keratochist odontogen ca
sinonime. Tn clasificarea OMS din 1972 se
prefera termenul de chist primordial, darTn cea
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se
prefera termenul de keratochist odontogen. Tn
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
solution ate pe criterii de patogenie.
Patogenie ~i aspecte elinice
Keratochistul odontogen prezinta 0 serie
de particularitati de ordin patogenic, anatomo-
clinic, histopatologic ~i de evolutie.
Keratochistulodontogen primordial se dezvolta
In lowl unui dinte ~i deriva din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta In
jurulunui dinte ~i deriva din epiteliul adamantin
redus. Forma primordiala are un caracter
recidivant mult mai marcat.
ALE OASELOR MAXILARE
Se pare ca mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obi~nuit, legat de
cre~terea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de cre~tere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este 0 tumora benigna chistica ~i nu
un chist propriu-zis7•
Keratochisturile reprezinta aproximativ 5-
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolescenti ~i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente ~i la
cop ii, de obicei Tn contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gortin) - Tn aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aparand Tn diferite localizari, la intervale de
cativa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizeaza la mandibula, Tn special Tn dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aparea Tn dreptul
molarului trei sau uneori Tndreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta Tntr-o multitudine de variante ~i
dimensiuni. Unele sunt forme mici ~i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt Tn general
asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza,
induc mobilitatea dintilor adiacenti, precum ~i
resorbtia progresiva a radacinilor acestora. De~i
Tmping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
senzitive Tnteritoriu. Au tendinta de a se extinde
mai mult Tn plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai putin dense) ~i mai putin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
aparand tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce Tnzonele cu corticala mai subtire ~i mai
putin densa (Ia maxilar Tn special spre
vestibular, la mandibula spre lingual Tn zona
laterala, ~i spre vestibular Tn zona anterioara ~i
premolara). Uneori peretele chistic se poate
perfora, continutul bogatTn keratina patrunzand
Tn structurile Tnvecinate ~i provocand 0 reaqie
inflamatorie marcata, manifestata clinic prin
durere ~i edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori
cu un fenomen de corticalizare perilezionala. Pot
fi uniloculare sau multiloculare (Tn special cele
localizate Tn dreptul molarului trei mandibular).
Uneori se evidentiaza un dinte neerupt, situ at
partial intralezional. Aceasta este expresia
radioogica a keratochistului odontogen dentiger,
avand un aspect radiologic practic imposibil de
diferentiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestiva pentru un keratochist
odontogen primordial. Resorbtia radacinilor
dintilor adiacenti erupti pe arcada dentara este
frecventa, dar nu patognomonica (apare ~i Tn
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Figura 5.8. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaza Tntreg ramul
mandibular drept. Se remarca prezenta
molarului trei semiinclus.
(Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura 5.9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculara; b - forma uniloculara. Tn
ambele situatii se evidentiaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferential
Pe baza aspectului radiologic,
diagnosticul diferential se face Tn funqie de
forma anatomo-clinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
• chistul foHcular;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
pentru localizarile anterioare;
• ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
unilocular trebuie diferentiat de:
• chistul parodontal lateral;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoas3 idiopatic3;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
pentru localizarile anterioare;
• ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obi~nuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferential se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomulodontogen;
• tumor a central3 cu celule gigante;
• malformafiile arterio-venoase osoase centrale;
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabile~te numai
Tn urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta 0
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonqiunea epitelio-conjunctiva
neprezentand un aspect papilar. Suprafata
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
454 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau
cubice, cu nuclei Tn palisada. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
continut chistic, care constituie chisturi sate lite.
Nu este prezenta 0 reaqie inflamatorie
perilezionala, decat Tn cazul suprainfectarii.
Continutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care contine keratina Tn cantitati variabile.
o varianta histopatologica este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are 0 evolutie mai putin agresiva ~i 0 rata
scazuta de recidiva.
Tratamentul este chirurgical ~i consta de
cele mai multe ori Tnchistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezeqia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prtma
intentie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune Tndepartarea
Tntotalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe cat posibil riscul de recidiva. Este necesar un
abord care sa permita 0 vizibilitate intraoperatorie
ALE OASELOR MAXILARE
optima, fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurite care intereseaza
unghiul $i ramul mandibular. Daca corticala
mandibulara este efraqionata, este de retinut
faptul ca keratochistul nu invadeaza partite moi,
fapt pentru care nu este necesara extirparea unei
zone de tesut de la nivelul partilor moi adiacente.
Tn schimb, Tn cazul keratochisturilor primordiale,
se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa
alveolara hiperkeratinizata, pentru a Tndeparta
astfel alte resturi epiteliale cu potential de
transformare Tn keratochist.
Dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul
restant 0 permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi mentinute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat.
Marsupializarea se poate practica Tncazul
keratochisturitor odontogene dentigere, Tn urma
acestei interventii creandu-se totodata $i
posibititatea eruptiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezectia osoasa marginala sau
segmentara este indicata atunci cand au existat
recidive multiple dupa chistectomie sau daca
leziunea este de mari dimensiuni $i a erodat
Figura 5.10. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie dupa rezeqie segmentara de
mandibula (corp ~iram mandibular, fara
dezarticulare) $i aplicarea unei placi primare
de reconstructie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitatii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
 Figura 5.11. I<eratochist odontogen
primordial care intereseaza Intreg ramul
mandibular drept (inclusiv conditul
mandibular), cu efraqionarea corticalei
interne. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia cu
placa primara ~i hemiartroplastie inferioara cu
proteza de condit, fixata la placa de
reconstruqie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare; d - reconstruqia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant ~i proteza de condit
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial ~i deschiderea gurii
In limite norma Ie; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
456 (HISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
corticala osoasa, fapt pentru care chiuretajul ar
Intrerupe continuitatea osoasa.
Keratochisturile prezinta un risc crescut
de recidiva (peste 50%), In special dupa
chistectom ie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt: nelndepartarea chistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato-
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu-
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe langa riscul de recidiva, exista un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceea~i localizare In keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentiger)
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit ~i chist
dentiger) apare prin transformarea chistica a
sacului folicular care Inconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentand
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8• Chistul folicularlnconjoara coroana
dintelui neerupt ~i este Intotdeauna ata~at la
jonqiunea smalt-cement a acestui dinte.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic Intre coroana dintelui ~i epiteliul
adamantin redus care tapeteaza la interior
chistul folicular. 0 alta teorie sustine faptul ca
lichidul chistic se acumuleaza Intre stratul
extern ~i cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urma ramanand ata~at pe
suprafata smaltului dentar.
De~i sunt chisturi de dezvoltare, pot apa-
rea uneori In urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semiinclus (In special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, In legatura cu un molar de minte indus
sau semiindus, se poate localiza ~i nivelul
caninului superior inclus, dar ~i la nivelul oricarui
alt dinte neerupt (molar trei maxitar, premolar doi
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea
adolescentii ~i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu exceptia lipsei
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de
multe ori Intamplator In urma unui examen
radiologic. Tn evolutie, cre~te In dimensiuni,
putand ajunge sa depa~easca cativa centimetri In
diametru, ~i In situatii rare sa erodeze corticalele
ALE OASELOR MAXILARE
osoase. Trebuie retinut faptul ca In general 0
formatiune cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari ~i ajunge sa deformeze
partite moi, este In fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral In cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infeqios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, apedul tipic pentru 0 forma de
mici dimensiuni este de radiotransparenta
uniloculara, care Inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semilnclus ~i care se ata~eaza la
coletul dintelui. In evolutie, ata~area la coletul
dintelui este relativa pe imaginea radiologica.
Radiotransparenta este bine delimitata,
cu contur net, adeseori discret radioopac; In
cazul In care a fost suprainfectat, limitele
chistului par mai putin nete. Trebuie avut In
vedere faptul ca exista 0 serie de variatiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie lateral3 este prezenta In cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, In care
radiotransparenta intereseaza doar portiunea
distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular3 apare In
contextul unui molar de minte inferior semi-
inclus, dintele Impingand chistul spre ves-
tibular, astfellncat imaginea radiologica este de
radiotransparenta uniloculara suprapusa peste
bifurcatia radacinilor acestui dinte. Aceasta
varianta a fost denumita ~i chistparadentarsau
chist vestibular de bifurcatie, considerat de unii
autori ca entitate clinica separata, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta " circumferential3"se prezinta ca
o radiotransparenta care se extinde spre apical,
nerespectand jonqiunea amelo-dentinara a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. Tn cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul po ate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaza unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparenta chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi-
cativ dintele de la nivelul caruia deriva, In
special pentru formele circumferentiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dintii
adiacenti cu care vine In contact, sau poate
induce resorbtia radiculara a acestora.

Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu
extensie laterala, spre ramul mandibulei.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rgura5.16. Chist folicular "circumferential"
de mari dimensiuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte indus, Tn pozitie
orizontala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rgura 5.15. Chist folicular - varianta;~u
extensie vestibulara. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului foli-
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogen~ adenomatoid~ -
pentru localizarile anterioare;
Membrana chistica are caracteristic faptul
ca este relativ groasa, spre deosebire de kerato-
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferenta Tntre un sac folicular marit ~iunul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat ch istectom ie $i odontectom ia molarului
de minte. Se observa 0 parte din membrana chistica groasa, ata$ata la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem-
brana epiteliala formata din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, Tnconjurata de
un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de
glicozaminoglicani $i cu insule de resturi epi-
teliale odontogene aparent inactive.
Tn cazulTn care chistul a prezentat multiple
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-
ta infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezinta hiperplazie $i strat papilar epitelio-
conjunctiv accentuat. Se pot identifica $i insule de
celule glandulare mucoase ~i sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficiala.
Tratamentul chistului folicular consta Tn
chistectomie ~i odontectomia dintelui semiindus
sau indus. Tn unele situatii, daca se considera ca
este necesara $i totodata posibila eruptia
respectivului dinte pe arcada, se poate conserva
dintele dupa chistectomie ~i chiuretajul complet
al insertiei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica Tntr-o prima etapa marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dupa care, Tntr-o etapa
chirurgicala ulterioara, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesita
uneori 0 chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
dupa Tndepartarea completa. Prezinta un risc
moderat de transformare Tn ameloblastom. Sunt
descrise Tn literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chisticTn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa-
se Tn carcinom mucoepidermoid.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul de eruptie
Patogenie ~i aspeete elinice
Chistul de eruptie (numit $i hematom de
eruptie) este analogulla nivelul partilor moi al
chistului folicular. Apare Tn cazul unui dinte Tn
eruptie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent Tn contextul
eruptiei dentitiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti
(la copii de 6-8 ani). Poate aparea ~i la adulti, Tn
contextul unui dinte ramas semiindus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizata Tn dreptul dintelui Tn
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intacta,
lasand sa transpara hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce Ti confera prin trans-
parenta 0 culoare albastruie. La palpare, are
consistenta fluctuenta $i este discret dureros.
Radiologic se evidentiaza dintele Tn erup-
tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
a fi vizibile modificari de ordin patologic.
Avand Tnvedere caracteristicile chistului de
eruptie, diagnosticul diferential nu ridica Tngeneral
probleme, putand fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformatie vasculara de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indica prezenta dintelui
Tneruptie stabile$te diagnosticul.
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe fata
 Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic ~i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitatii chistice, cu evidentierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic ~i radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.20. Chist de eruptie la 0
persoana adulta, format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
mucozala a chistului, mucoasa orala poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapeteaza chistul de eruptie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul
chistic este adesea hematic.
Avand Tn vedere evolutia spre marsu-
pializare spontana Tncavitatea orala, urmata de
eruptia normala a dintelui, Tn general nu nece-
sita nici un tratament. Se va recomanda menti-
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
Tnrare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor chisturi, prin incizia ~i
evacuarea continutului ~i excizia unei mici portiuni
de mucoasa "Tn felie de portocala". Aceasta va
permite eruptia dintelui fara alte complicatii.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul parodontal lateral
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul paradontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adultii tineri, cu
predileqie la sexul masculin. Este localizat Tn
special la mandibula, dar poate aparea ~i la
maxilar. Se gase~te cel mai adesea Tn spatiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este Tn general
asimptomatic, fiind identificatTntamplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
radiotransparenta interdentara Tn forma de
"picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali ~i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidentia divergenta
radacinilor acestora, fara resorbtie radiculara.
o varianta anatomo-clinica polichistica
este chistul botrioid. Tn aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparenta multilo-
culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
focare chistice parodontale latera Ie de mid
dimensiuni.
Diagnosticul diferential al chistului para-
dontallateral se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal~ cronie~profund~;
• ehistul folieular;
• tumori benigne osoase eu radiotransparent~
osoas~;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un
erete subtire, fara caracter inflamator, format
intr-un strat fibros ~i un epiteliu cu 1-3 straturi
e celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate Tnglicogen, acestea putand fi
rezente ~i Tn stratul fibros.
Chistul botrioid se prezinta sub forma
nei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
aracteristici similare celor descrise mai sus ~i
separate prin septuri fibroase subtiri.
Tratamentul de eleqie este chistectomia
cu conservarea dintilor adiacenti, dupa chiure-
rea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare ~i apar de obicei Tn
(azul formelor botrioide. Transformarea maligna
e.s e exceptionala.
Chistul gingival al adultului
Patogenie ~i aspecte cHnice
Chistul gingival al adultului reprezinta
expresia clinica la nivelul partilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
chistica a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodontiului marginal.
Clinic se prezinta ca 0 formatiune chistica
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situataTn dreptul
papilei interdentare, sau chiar ~i pe creasta
edentata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
dar prin transparenta lasa sa se vada 0 coloratie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb-
tie osoasa.
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
• hiperplazii gingivale " epulis-like";
• abeesul parodontal.
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Se va practica chistectomia simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moL Nu apar recidive dupa extirparea completa.
462 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
Chistul gingival (alveolar)
al nou-nascutului
Patogenie ~i as peete eUnice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nas-
cutului deriva din resturile Serres ale laminei den-
tare. Sunt formatiuni chistice cu incidenta crescuta,
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina,
situate pe mucoasa alveolara la nou-nascut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale
nou nascutului (nodulii Bohn) se prezinta sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albicioase, situate pe creasta alveolara. Dimen-
siunile acestora sunt de 2- 3 mm. Localizarea
este mai frecventa pe creasta alveolara maxilara
~i mai rar pe cea mandibulara. Tn evolutie,
membrana chistului se perforeaza, comunica cu
cavitatea orala, ~i astfel, printr-un fenomen de
"marsupializare spontana", involueaza total
pana la varsta de 3luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate ~i nu necesita un
tratament specific.
o varianta clinica 0 constituie chisturile
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epstein),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala-
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale.
Tn aceste cazuri, deriva din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi-
vale sau palatinale ale nou-nascutului nu
prezinta modificari osoase subiacente eviden-
tiabile radiologic.
Diagnostic diferential
Avand In vedere prezenta la na~tere a acestor
chisturi ~i caracterele clinice ~i evolutive specifice
(chisturi multiple, involutie spontana In primele luni
de viata), diagnosticul diferential se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistenta ferma).
Anatomie patologiea
Chistul prezinta un epiteliu subtire, cu 0
suprafata parakeratozica. Cavitate a chistica
contine detritusuri keratin ice.
Tratament
Avand In vedere involutia spontana In
primele 3luni de viata, nu necesita un tratament
specific.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul odontogen calficificat
Patogenie ~i aspeete eUnice
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
chistul cu "celule fantoma") este 0 leziune
osoasa mai rara. Este considerat de natura
chistica, de~i unii autori recomanda Incadrarea
sa ca formatiune tumorala benigna. Tntr-adevar,
unele forme sunt pur chistice, In timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
fantoma" sau tumorile odontogene epiteliale cu
"celule fantoma" nu au caracter chistic, ci
tumoral, In evolutie infiltrand tesuturile
Inconjuratoarell. Se asociaza uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
odontogena adenomatoida sau ameloblastomul.
Tn majoritatea cazurilor se localizeaza
intraosos, alteori putand evolua sub forma
periferica, extraosoasa. De cele mai multe ori se
localizeaza In zona frontala maxilara sau
mandibulara, la orice varsta.
Forma endoosoasa are dimensiuni mode-
rate, de 2-4 cm, fiind Insa citate ~i forme de mari
dimensiuni. Este identificata Intamplator In
urma unui examen radiologic. Tn stadii initiale
sunt complet radiotransparente, darln evolutie
dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
cu alternanta radiotransparentei cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca 0 radiotransparenta de obicei
uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
transparente, In unele cazuri se pot identifica
central radioopacitati cu aspectul unor calcificari
neregulate (aspect de "sare ~i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
 Forma extraosoasa se prezinta sub forma
unei mase gingiva Ie, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.
Diagnostic diferential
Tn funqie de localizare ~i aspectul
radiologic, diagnosticul diferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara
calcificari trebuie diferentiata de:
• keratochistul odontogen primordial;
• chistul parodontal lateral;
• chisturi neodontogene;
• chistul radicular lateral;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3;
Forma endoosoasa cu prezenta calcifica-
rilor trebuie diferentiata de:
• unele forme de chist/tumor3 odontogen3
adenomatoid3, cu aspect similar;
• odontom;
• fibromulosifiant;
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
• hiperplaziile " epulis-like";
• fibroame gingivale;
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3
extraosoas3.
Tn marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
leziuni. Prezinta 0 capsula fibroasa ~i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" Tn
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care T~i mentin forma, dar T~i pierd
nucleii.
Leziunea nu prezinta Tn general 0 evolutie
agresiva. Tratamentul consUl Tn simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.
Chistul odontogen glandular
(chistulsialo-odontogen)
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul odontogen glandular este 0
entitate anatomo-patologica rara ~i recent
inclusa Tn cadrul entitatilor chistice ale oaselor
maxilare12. Deriva din resturile epiteliale odon-
togene, dar prezinta ~i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotential de
transformare a epiteliului odontogen.
Clinic, apare la adulti, ~i extrem de rar la
adolescenti. Tn majoritatea cazurilor afecteaza
mandibula, Tn zona anterioara. Dimensiunea
chistului este variabila, de la 1 cm pana la
leziuni de mari dimensiuni, care induc 0 liza
osoasa extinsa. Initial sunt asimptomatice, dar
Tn evolutie induc jena dureroasa, parestezii ~i
pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
rapida, leziunea chistica avand un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenta un iloculara sau, mai frecvent,
multiloculara, cu margini bine delimitate ~i cu
contur radioopac care denota scleroza periferica.
Diagnosticul diferential al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
• keratochistulodontogen multilocular;
• ameloblastomul;
• tumori sau malformatii vasculare osoase;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila ~i un
strat conjunctiv fibros, jonqiunea epitelio-
conjunctiva neavand un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezinta Tn general componenta inflama-
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucin ice ~i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab diferentiat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul consta Tn chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, Tn peste 30% dintre cazuri. Avand Tn
vedere caracterul agresiv ~i recidivant, este
uneori necesara rezectia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
464 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie ~i aspeete eliniee
Chistul nazo-palatin este eel mai frecvent
chist neodontogen al cavitatii orale. Provine din
transformarea chistica a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat In cursul
dezvoltarii embriologice In zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aparea clinic
la orice varsta, dar mai ales la persoane de 40-
60 de ani, existand 0 predileqie pentru sexul
masculin. De~i este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, In primii ani de viata.
Clinic, este multa vreme asimptomatic,
putand fi identificat In urma unui examen
radiologic de rutina. Tn evo[utie, ajunge sa
deformeze palatul anterior, avand aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra
sau poate prezenta 0 fistula prin care se elimina
continutul chistic. Palparea este dureroasa ~i se
constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la
nivelul partilor moi poate fi spre vestibular, In
fundul de ~ant din regiunea frontala, deformand
buza.
Radiologic se evidentiaza 0 radiotrans-
parenta de 1-2 cm ~i mai rar de pana la 6 cm.
Este bine delimitata, situata Intre radacinile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor
dinti sunt divergente ~i rareori cu fenomene de
resorbtie radiculara. Imaginea radiologica este
de "inima de carte de joc".
Se descrie ~i 0 forma clinica mai rara, ce
intereseaza strict partile moi, a~a-numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferential
Tn general, pentru 0 radiotransparenta
situata In premaxila pe linia mediana, Intre
radacinile incisivilor centrali superiori, In forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezum-
tiv va fi de chist nazo-palatin, pana la 0 even-
tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
• chistul radicularcu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
• keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
ALE OASELOR MAXILARE
• tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceea~i localizare;
• canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale In
diferite zone ale membranei. Se pot evidentia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
terior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cron ica.
Tratamentul chistului canalului nazo-
palatin consta In chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirparea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare maligna
este extrem de mic.
Chistul median palatinal
Patogenie ~i as peete elinice
Chistul median palatinal este un chist
"fisural" rar care I~i are originea In resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior In palat ~i adeseori se
confunda cu acesta.
Clinic, se prezinta sub forma unei defor-
matii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiva, pe linia mediana, cu dim en-
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa In
palat pe linia mediana. Tn rare situatii induce
divergenta radacinilor incisivilor centrali
superiori. Subliniem faptul ca un chist median
palatinal deformeaza palatul. 0 radiotrans-
parenta interincisiva fara manifestare clinica
reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
Avand In vedere similaritatile cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta ~i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatom ie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi-
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre-
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-Iabial
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar In partile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este Inca incerta13: se considera ca
este vorba despre transformarea chistica a unor
resturi de epiteliu distopic al canalului nazo-
lacrimal. 0 alta teorie, mai putin acceptata In
prezent, considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelulliniei de fuziune Intre
mugurele maxilar ~i cel nazal lateral. Nu are
componenta osoasa, fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit In trecut, nu este
coreet.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate In grosimea buzei superi-
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilaterala.
Formatiunea chistica poate deforma re-
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo-
dificat. Chistul se localizeaza de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de-
forma semnificativ fundul de ~ant vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburari
de respiratie pe narina de partea afectata sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili-
zabile la edentati. Imaginea radiologicl1 nu
releva In general modificari osoase, putand fi
uneori prezenta 0 liza osoasa prin presiunea
exercitata de un chist nazo-Iabial cu evolutie
Indelungata.
Diagnosticul diferential al chistului nazo-
labial se poate face cu:
• abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
superiorsau abcesul spatiului canin;
• chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
cu incluzii epidermale;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici labiale superioare;
Epiteliul membranei chistice este cilindric
pseudostratificat neciliat ~i poate contine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza ~i
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere-
tele chistic prezinta un strat fibros.
Tratamentul este chirurgical ~iconsta In
chistectomie pe cale orala. Uneori, pentru
radicalitate, este necesara includerea In piesa a
unei portiuni din fibromucoasa plan~eului nazal,
daca chistul adera de aceasta. Dupa extirparea
completa, nu apar recidive.
"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fast considerat
un chist "fisural" rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a portiunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi-
lar. Aceasta teorie a fost infirmata, avand In
vedere faptul ca, In cadrul dezvoltarii embrio-
logice, portiunea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la Inceput corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
Tn fapt, s-a demonstrat ca chistul globu-
lomaxilar este expresia clinica ~i radiologica a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul "globulomaxilar"
nu exista ca entitate clinica ~i anatomo-pato-
logica de sine statatoare, fapt pentru care se
pledeaza pentru renuntarea la acesttermen14• Tn
practica clinica, totu~i denumirea este Inca
mentinuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
Intre incisivullateral ~i caninul superior (sau mai
rarintre incisivul central ~i cellateral superior),
care initial este asimptomatic, darln evolutie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ~ant vestibular sau In palat, sub forma
466 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui
chist "globulomaxilar", Tn fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivullateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucu0
unei deformari dureroase ~i fluctuente.lmaginea
radiologica este de radiotransparenta situata la
nivelul maxilarului Tntre ace~ti dinti, radacinile
acestora fiind divergente ~i prezentand uneori
fenomene de resorbtie radiculara.
Aspectul histopatologic, evolutia ~i
tratamentul sunt Tn concordanta cu forma
anatomo-patologica a carei expresie clinica 0
reprezinta.
"Chistul median mandibular"
Chistul median mandibular a fost con-
siderat un chist "fisural", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelullimitei de fuziune
pe linia mediana a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat Tnsa ca, din punct de vedere
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur
mugure bilobat, care prezinta un istm central,
care dispare progresiv Tn evolutia embrionara.
Tn fapt, chistul median mandibular
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu to ate caracterele clinice, radiologice, histo-
patologice, de evolutie ~i tratament ale acestuia.
ALE OASELOR MAXILARE
II. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care Tnconjoara apexul unui dinte
devital, ca 0 complicatie a patologiei dentare
(carie dentara, pulpita, gangrena pulpara,
granulom periapical ~i ulterior chist radicular).
Tn evolutie, caria dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germen ii patrund ~i produc
inflamatia continutului acesteia (pulpita),
ajungand Tn final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infeqios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, Tn spatiul parodontiului
apical, formatTntre suprafata apexului dentar ~i
corticala interna a osului alveolar care urmare~te
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau po ate avea caracter cronic,
formandu-se un tesut de granulatie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta 0
pseudomembrana conjunctiva. Tn evolutie,
inflamatia cronica periapicala stimuleaza
transformarea chistica a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar ~ia altor structuri epiteliale
de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical Tn chist radicular, prin
mecanismul "cercului vicios" care sta la baza
formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare ~iprezinta
trei forme anatomo-clinice, Tn funqie de
localizare ~i evolutie: chistul periapical, chistul
radicular lateral ~ichistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte elinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).
a situatie particulara este cea a unui dinte
cu obturatie de canal, completa sau incompleta,
cu prezenta la nivelul apexului a unui chist
periapical care T~i continua sau nu evolutia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturatie de
canal este considerat de catre unii autori chist
rezidualln urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este initial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percutia In
ax a dintelui/dintilor cauzali, sau jena dureroasa
la palparea vestibulului bucal In dreptul
Rgura 5.26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza Intreg grupul dentar
frontal superior ~i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
apexului acestor dinti. Testele de vitalitate ale
dintilor cauzali sunt Intotdeauna negative,
avand In vedere prezenta gangrenei pulpare.
Tn evolutie, chistul periapical cre~te In
dimensiuni ~i subtiaza corticala osoasa. La
palparea In vestibulul bucal se percepe 0
consistenta de "minge de celuloid" sau "coaja
de ou spart" (semnullui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. Tn final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa ~i sa se exteriorizeze
In partile moi, submucos. Deformeaza fundul de
~ant vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avand aspect normal. Palparea este
dureroasa $i se percepe 0 zona de fluctuenta.
Chistul se poate suprainfecta, evolutia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spatiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa $i radacinile dintilorvecini.
De asemenea, dupa 0 evolutie Indelungata, poate
fistuliza In cavitatea orala, la tegument, sau se
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivullateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucu!)
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.28. Chistul radicular periapical:

a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezeqia apicala a dintelui cauzal; b -
implantarea osoasa minima impune
chistectomia cu extraqia dintelui cauza!.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur;

Figura 5.29. Chistectomie cu rezeqie apicala ~iobturatie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueu!)

Figura 5.30. a, b - Chistectomie cu extractia dintilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
poate deschide Tn sinusul maxilar.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente periapicale Tn jurul dintelui
cauzal, care continua, deformeaza $i $terge
conturul laminei dura Tn portiunea apicala a
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata,
prezentand uneori un contur radioopac care se
datoreaza fenomenelor de sderoza perichistica.
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata
Tn contextulTn care este de dimensiuni mari $i
intereseaza mai multi dinti. Apexurile dintilor
implicati sunt incluse Tn cavitate a chistica,
prezentand uneori resorbtie radiculara.
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer-
entia I se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarile la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de diferentiat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica $i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dintilor frontali inferiori.
Chistul prezinta 0 membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat canjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, Tnconjoara la exterior stratul
epitelial. Continutul chistic este format dintr-un
lichid care contine resturi celulare. Tn peretele
sau/$i Tn continutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta carpi hialini formati din material
eozinofilTnconjurat de fibre dense de colagen.
Atitudinea terapeutica fata de chistul
radicular este influentata de 0 serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului $i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extraqiei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza Tnde-
pihtarea chistului $i tratamentul factorului
cauzal dentar.
Tn cazul granuloamelor periapicale, ca
prima intentie se poate Tncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. Tn cazul e$ecului
acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezeqie
apicala $i sigilarea suprafetei de seqiune a
radacinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici $i
medii, exista doua posibilitati terapeutice, Tn
funqie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
buna, $i daca mai putin de 0 treime din radacina
este indusa Tnformatiunea chistica, se va practica
chistectomia cu rezeqia apicala a dintelui (Inde-
partarea apexului indus Tn formatiunea chistica)
$i tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii.
Daca dintele cauzal prezinta 0 distruqie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau daca mai mult de 0 treime
din apex este inclusa Tnformatiunea chistica, se
va practica extraqia dentara $i chistectomia prin
alveola postextraqionala. Daca accesul este
insuficient pentru Tndepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Tncazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica Tn mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal- la maxilar)
$i respectiv extraqia sau tratamentul conser-
vator (rezectia apicala cu tratament endodontic
$i sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii) al
dintilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
ace$ti dinti (radicala sau conservatoare) se
bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
mentine 0 separatie osoasa minima Tntre pere-
tele chistic $i mucoasa sinuzala, nu este nece-
sara cura radicala a sinusului maxilar. Tnschimb,
atunci cand chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica $i cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula $i care prezinta un
risc crescut de fractura Tnos patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importanta
Tn sinusul maxilar sau Tn fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, Tnasociere
cu tratamentul conservator sau radical al din-
telui/dintilor cauzali.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Din punct de vedere patogenic ~i
histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical, cu diferenta ca se
dezvolta la nivelul suprafetei latera Ie a radacinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan-
te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis-
tice, cu acelea~i caractere clinice ~i evolutive,
aspectul radiologic relevand Tnsa 0 radiotrans-
parenta de mai mici dimensiuni localizata ra-
dicular lateral, de cele mai multe ori Tn limbusul
os os interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnosticul diferential al chistului
radicular lateral se poate face cu:
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal3 cronic3 profund3.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Avand Tnvedere evolutia
laterala a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, Tn cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunand extraetia
dentara ~i chistectomia prin alveola.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul rezidual este Tn fapt un chist radi-
cular care persista dupa tratamentul endodontic
sau extraetia dentara. Clasic se considera chist
rezidual aceI chist restant dupa extraetia dentara
fara chiuretarea alveolei. Tn prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins $i pentru chistul
periapical persistent dupa un tratament endodon-
tic care nu a reu$it sa eradicheze focarul infeetios
de la nivelul apexului. E~ecul tratamentului endo-
dontic se poate datora fie indicatiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturatii de
canal deficitare, care nu a reu~it sa sigileze canalul
radicular, acesta ramanand permeabil pentru
germenii din cavitate a orala; alteori, dimpotriva, 0
obturatie de canal cu depa~ire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodon-
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturatie de canal.
Chistul rezidual dupa extraetia dentara se pre-
zinta radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextraetionale.
Diagnosticul diferential al chistului rezi-
dual dupli tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferential se
po ate face $i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca $i Tn cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferential al chistului
rezidual dupli extractia dentarli se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic ~i radio-
logic nu sunt Tn legatura cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmare~te acelea~i prin-
cipii terapeutice ca ~i Tn cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezeetie apicala ~i sigilarea suprafetei de sec-
tiune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extraetia dentara consta Tn chistectomie
prin abord oral.
 Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral ~i radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - dupa - se Tndeparteaza chistul rezidual ~i se
extraetie dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza ~i se conserva pachetul vasculo-
incomplete; c - dupa obturatie de canal cu nervos alveolar inferior.
depa~ire. (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!) (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!)
474 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifica Tn tumori odontogene ~i respectiv
tumori neodontogene, Tn funqie de implicarea
Tn patogenie a structurilor rezultate Tn urma
odontogenezei.
I. Tumor; odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice ~i de evolutie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi-
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar Tn urma inte-
raqiunilor aberante dintre epite/iu/odontogen
~i ectomezenchimu/ odontogen. Tn trecut de-
numirea folosita era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera ca acesta deriva din
stratul mezodermal embrionar. Tn prezent s-a
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectodermal
al portiunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne adon-
togene se face Tn funqie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriva
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
ectomezenchimu/ui odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriva din epiteliu/ odontogen ~i
e/emente ectomezenchima/e. Tn aceste cazuri
poate fi prezent sau nu tesut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt Tn
principal derivate din elemente ectomezen-
chima/e. De~i aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol
semn ificativ Tn dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform a.M.S. (1992) este urmatoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogena scuamoasa
• tumora odontogena epiteliala calcificata
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau tara formare
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul com pus ~i odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblastic
• odontoameloblastomul
ALE OASELOR MAXILARE
• tumora odontogena adenomatoida
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fara epiteliu odontogen indus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
• mixomul odontogen
• cementoblastomul
Tumori ale epiteliului
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventa
tumora odontogena, avand de altfel ~i cea mai
mare importanta clinica ~iterapeutica. Este 0
tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
origine Tn resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazal al mucoasei orale. sunt tumori cu
cre~tere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic ~iameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid
sau multichistic
Aspeete elinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aparea la orice varsta, dar este relativ rar
Tn intervalul de varsta de 10-19 ani ~i
exceptional la copii sub 10 ani. Afecteaza Tn
egala masura sexul masculin ~i pe cel feminin. Tn
majoritatea cazurilor se localizeaza la mandi-
bula, cel mai adesea Tn zona molarului trei ~i Tn
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza Tn special Tn zona posterioara.
Initial tumora este asimptomatica, lezi-
unile de rilici dimensiuni fiind identificate
Tntamplator Tn urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare 0
tumefaqie a mandibulei, cu evolutie lenta,
relativ asimptomatica, deformand progresiv
contururile fetei ~i putand ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
rareori prezente, chiar ~i Tn formele avansate. Tn
general, dupa efraqionarea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada
partile moi.
 Aspectul radiologic este de radiotrans-
parenta multiloculara, cu margini neregulate.
Loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dand
aspectul radiologic de "fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de "baloane de
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbtia radiculara a dintilor adiacenti
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio-
transparenta uniloculara.
Forma desmoplastica a ameloblastomului
prezinta 0 serie de caractere clinice ~i radio-
logice distincte. Acesta se localizeaza Tn special
Tn zona anterioara la maxilar, avand aspect de
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase ~i mineralizarii septurilor
fibroase dense.
Diagnosticul diferential radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotrans-
parenta multiloculara:
• keratochi5tu/odontogen;
• chi5tu/ 0505 anevri5ma/;
• fibromu/ ame/ob/a5tic;
• fibromu/5au mixomu/ odontogen;
• tumora centra/3 cu ce/u/e gigante 5au
tumori neodontogene non-05teogene
(in special di5p/azia fibroa53);
• angioame 5au ma/formatii va5cu/are
endoo5oa5e etc.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca amelo-
blastomul multichistic poate avea aspect ra-
diologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind In aceste cazuri necesar diagnosticul
diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Ameloblastomul solid sau multichistic are
Tn general ~i 0 componenta chistica; Tn general,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
altemand cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular ~icel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
~ibazocelular.
Forma foliculara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate Intr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros.lnsulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organului
adamantin, ~i respectiv 0 zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare amelobla~tilor. Nucleii acestor
celule sunt dispu~i la potut opus membranei
bazale (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pana la cativa centimetri.
Forma plexiforma se prezinta histopa-
tologic sub forma un or cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza Tntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare amelobla~tilor. Stroma Inconju-
ratoare este laxa ~i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fiind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara ~i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina In portiunea
centrala a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci-
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracte-
rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale In
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomilor.
De~i reprezinta aparent 0 forma degenerativa
dupa 0 evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este 0 forma agresiva care apare ~i la
pacienti tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate Intr-
o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
Intalnita forma de ameloblastom. Se prezinta
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
Tn zona centrala a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
476 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat ~i variaza de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pana la rezeqie
osoasa segmentara extinsa18• Ameloblastomul
are tendinta de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice ~i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica Tntr-
o prima faza, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante Tn osul aparent sanatos,
rata de recidiva fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avutTn vedere faptul ca recidivele pot
ALE OASELOR MAXILARE
aparea dupa multi ani, astfel ca 0 perioada
asimptomatica chiar de 5 ani nu semnifica
neaparat vindecarea.
Rezectia marginala este tratamentul de
eleqie, fiind necesare margini libere osoase de
cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
practic imposibila prin rezeqie marginala pentru
localizarile de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, Tn aceasta situatie fiind indicata
rezeqia segmentara. Rata de recidiva dupa
rezeqia marginala este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat 0 tumora
radiosensibila, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5.34. Ameloblastom solid:
a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, Tn care se evidentiaza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta Tn totalitate.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 5.35. Ameloblastom solid -
aspectul radiologic multilocular - cu loculatii
de mici dimensiuni ("fagure de miere") la
nivelul corpului mandibular ~ide mari
dimensiuni ("baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
 Rgura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza
corpul mandibular drept. Se practica rezeetie
segmentara de mandibula ~i reconstruetia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara, care permite 0 refacere funetionala ~i estetica optima: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica
preoperatorie, cu evidentierea formatiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidentierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
'impului s-a indicat de catre unii autori
adioterapia. Avand in vedere insa riscul major
de malignizare dupa radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezectia segmentarii ~i hemirezectia de
mandibulii cu sau fiirii dezarticulare constituie
etode de tratament curativ al ameloblastoa-
elor. Avand in vedere problemele de recon-
struetie a defectului, aceasta interventie este
indicata pentru formele de mari dimensiuni sau
entru formele recidivate dupa una sau mai
multe interventii de chiuretaj.
A~a cum am aratat, rata de recidiva a
ameloblastomului este extrem de ridicata, de
pana la 50-90% dupa chiuretaj ~i de aproximativ
20% dupa rezeetie osoasa marginala19•
Recidivele pot aparea la intervale mari de timp,
~i dupa 10 ani postoperator. De~i este 0 tumora
benigna, sunt descrise cazuri de metastazare
(fara transformare maligna) in ganglionii loco-
regionali sau la distanta, in alte structuri
osoase20.

Figura 5.37.(stanga) Ameloblastom solid care intereseaza intreaga hemimandibula dreapta. Se

practica hemirezeetie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruetia defectului cu grefa liber
vascularizata fibulara, precum ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condil fixata la placa de
reconstruetie primara: a,b - aspect clinic cervico-facial ~i oral, preoperator; c - ortopantomograma
care evidentiaza extinderea tumorii inclusiv in condilul mandibular; d - reconstruetie CT 3D, care
evidentiaza erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
placa primara de reconstruetie - proteza de condil; g - reconstruqia defectului cu un complex format
din lambou libervascularizat fibular - placa primara de reconstruqie - proteza de condil mandibular;
evidentierea anastomozelor microvasculare; h, i-aspect clinic ~i radiologic postoperator, cu refacerea
estetica ~i functionala a mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Ameloblastomul unichistic
Patogenie ~i as peete elinice
Ameloblastomul unichistic poate fi
considerat 0 forma anatomo-clinica aparte,
avand In vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice ~i histopatologice.
Ca mecanism patogenic, se considera ca
poate aparea de novo sau prin transformarea
tumorala benigna a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modulln
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezinta
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas-
toamelor. Apare mai ales la pacienti tineri ~i se
localizeaza In marea majoritate a cazurilor la
mandibula, cel mai frecventln zona posterioara.
Este initial asimptomatic, dar In evolutie poate
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
In teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare bine delimitate,
cu aspect asemanator unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). Tn general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect
radiologic multilocular.
Avand In vedere mecanismul de
transformare a unui chist In ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totu~i, diagnosticul
diferential pe criterii radiologice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radiotransparenta
uniloculara, In special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
• keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
• chistul median mandibular;
• chistul radicular;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoas3 idiopatic3.
A existat 0 controversa privind stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo-
blastomului unichistic. Marx~i Stem1 recomanda
chiar renuntarea la termenul de ameloblastom
ALE OASELOR MAXILARE
unichistic ~i clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice dupa cum urmeaza:
Ameloblastomul in situ:
• ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate In stratul epitelial al
chistului ~i limitate la acest strat;
• ameloblastomul in situ, intraluminal:focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic In
cavitate a chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
chistica; proieqiile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
un ich istica plexiform a);
Ameloblastomul microinvaziv:
• ameloblastomul microinvaziv intramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitata In
stratul conjunctiv;
• ameloblastomul microinvaziv transmural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului ~i proliferate In Intreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate In Intreaga grosime a
stratului conjunctiv ~i care se extind In osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesara
evaluarea pe sectiuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea In straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Avand In vedere faptul ca aspectul clinic
~i radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intentie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totu~i este necesara dispensarizarea
pe 0 perioada lunga de timp.
Tn schimb, pentru formele microinvazive,
se considera ca este necesara rezectia osoasii
marginalii ca tratament profilactic. Alti autori
prefera dispensarizarea radiologica pe term en
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
daca se evidentiaza recidive. Formele invazive
urmeaza acelea~i principii de tratament ca ~i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut In vedere faptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 10-20%.22
 Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte indus. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui]

Figura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unichistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural;
d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e - ameloblastom invaziv.
482 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Ameloblastomul extraosos
Patogenie ~i aspeete elinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas-
tomul periferic) este 0 forma rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma-
tiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1,5 cm),
nedureroase ~i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca-
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibulara a din-
tilor laterali, mai frecvent la mandibula.
Radiologic se po ate evidentia uneori 0 erodare
limitata a osului subiacent.
Avand In vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale $i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferential al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
• hiperplazii " epulis-like";
• tumori benigne gingivale (in special fibroame);
• forme de debut ale tumori/or maligne gingivale
etc.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic al ameloblasto-
mului extraosos este similar formelor intra-
osoase solide. Trebuie avut In vedere Insa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa-
to logic Intre fibromul mucoasei gingivale ~i
ameloblastom.
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta In extirparea leziunii,
Impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.
Tumora odontogena scuamoasa
Tumora odontogena scuamoasa este 0
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pana In 1975 se considera
ca este 0 forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23•
ALE OASELOR MAXILARE
Ulterior a fost definita ca entitate de sine
statatoare. Statistic s-a constatat ca are 0
componenta ereditara, Inca neelucidata24•
Poate aparea la orice varsta, la nivelul
procesului alveolar atat la maxilar, cat $i la
mandibula. Initial este asimptomatica, putand
fi evidentiata Intamplator radiologic, sub forma
unei radiotransparente triungh iulare Intre fetele
proximale ale radacinilor unor dinti. Radio-
transparenta are dimensiuni mici ~i poate fi
delimitata de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitata.
Diagnosticul diferential radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal3 cronic3 profund3;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparent3
osoas3;
• tumori maligne endoosoase.
Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) Intr-o stroma de tesut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
caracteristica ameloblastomului. Apar vacu-
olizari microchistice ~i keratinizari ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observatln cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea ~i chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat 0 confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat In mod eronat rezeqia osoasa.
Tumora odontogena calcificata
(tumora Pindborg)
Patogenie ~i aspeete elinice
Este 0 tumora rara, de origine odontogena,
dar cu patogenie incerta. Tn prezent se considera
ca deriva din resturile Serres ale laminei dentare.
Afecteaza Tn special pacientii adulti, fara
predileqie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecventa este la
mandibula, Tn zona posterioara. Clinic se
prezinta ca 0 deformare a mandibulei cu cre~tere
extrem de lenta, nedureroasa. Radiologic, se
evidentiaza 0 radiotransparenta uniloculara sau
multiloculara, uneori cu prezenta unor focare de
calcificare intratumorala. Se asociaza adesea cu
prezenta unui dinte indus, de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. Tn acest caz, calcifica-
rile sunt situate Tnjurul coroanei dintelui inclus.
Diagnosticul diferential radiologic se
poate face cu:
• chistu/ odontogen ca/cificat;
• odontomu/;
• fibromu/osifiant;
• keratochistu/ odontogen primordial sau denti-
ger;
• chistu/ fo/icu/ar;
• ame/ob/astomu/ ~i fibromu/ ame/ob/astic;
• chistu/ rezidua/;
• cavitatea osoas3 idiopatic3.
Se evidentiaza insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, Tntr-o stroma fibroasa. Unele
celule au nuclei giganti ~i prezinta pleomorfism
nuclear, fara ca acesta din urma sa fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), Tn
care se dezvolta focare de calcificare Tn straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Tumora nu are 0 evolutie la fel de de
agresiva ca ~i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de eleqie este extirparea cu rezeqie
osoasa, care confera margini de siguranta
osoase. Recidivele apar Tn aproximativ 15%
dintre cazuri, Tn special daca s-a practicat
extirparea fara rezeqie osoasa de vecinatate.
Tumori ale epiteliului
odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fara
formare de tesut
, dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Patogenie ~i aspecte elinice
Fibromul ameloblastic combina elemente
de transformare tumorala epiteliala ~i ecto-
mezenchimala (caracter de "tumora mixta"), fapt
pentru care adeseori a fost confundata cu
odontomul.
Apare Tn special la pacienti tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre-
dilecta este la mandibula, Tnzona laterala. Clinic
este Tn general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putand ajunge Tnsa sa
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei radiotransparente uniloculare, bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. Tn majoritatea cazurilor,
Tn leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). Tn evolutie, tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei ~i poate ajunge
sa intereseze Tntreaga hemimandibula.
Avand Tn vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular ~i posibilitatea de
extensieTn ramul mandibular, precum ~i prezenta
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferential se face Tn primul rand cu keratochistu/
odontogen dentiger, chistu/ fo/icu/ar, ame/o-
b/astomu/, tumora odontogen3 adenomatoid3,
dar totodata ~i cu toate celelalte entitati similare
cu radiotransparenta uniloculara.
Fibromul ameloblastic are aspectul unei
mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de 0 capsula. Microscopic se evidentiaza
tesut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor primitive ale papilei dentare),
precum ~i epiteliu odontogen transformat
tumoral, cu caracter proliferativ.
484 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care

deformeaza ~i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezenta unui molar trei indus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]

Tratament
Avand In vedere caracterul evolutiv
extensiv ~i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomanda adoptarea unei atitudini
terapeutice cat mai radicale chirurgical, similara
cu cea pentru ameloblastom.

Patogenie ~i as peete elinice

Odontomul este 0 tumora odontogena re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
~i ectomezenchimale. Trebuie mentionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) ~i nu tumori propriu-
zise. eel mai adesea reprezinta transformarea In
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit sa
evolueze In mod normal spre formarea sa
completa ~i eruptia pe arcada. Din acest motiv,
se asociaza cu 0 aparenta anodontie a dintelui
din care deriva. Alteori, poate fi independent de
formarea dentitiei normale (probabil derivand
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenta
sa, poate bloca eruptia unui dinte normal
subiacent, care va ramane indus intraosos.
Tn stadii precoce de evolutie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ ~i
din tesut mezenchimal. Odontomulln stadiu
matur este format din smalt ~i dentina, precum
~i din cantitati variabile de pulpa ~i cement.
Odontomul prezinta doua forme anatomo-
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri
asemanatoare unui dinte ~i forma complexa,
constituita sub forma unui conglomerat de smalt
~i dentina, fara a avea configuratia unui dinte.
Forma compusa este mai frecvent Intalnita, dar
sunt descrise ~i forme care Imbina elementele
Figura 5.41. Odontom complex al
unghiului mandibular, cu ramanerea In induzie
a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
clinice ale formei compuse ~i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolescenti sau
tineri, mai frecvent la maxilar decM la mandibu-
la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
localizate In zona anterioara, In timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent In
zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
de obicei identificate In contextul In care se
indica 0 radiografie pentru a decela cauza
anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
te, dar pot ajunge In cazuri rare la 5-6 cm,
deformand corticalele osoase.
Radiologic, odontomul com pus se pre-
zinta ca 0 radioopacitate formata din structuri cu
aspect asemanator unui dinte, Tnconjurata de 0
zona radiotransparenta. Odontomul complex se
rezinta ca 0 masa calcificata aparent amorfa,
de radiodensitate echivalenta unui dinte. A~a
cum am aratat, odontomul: (1) se poate dezvolta
Tn locul unui dinte (aparenta anodontie), (2)
oate fi Tn vecinatatea un or dinti erupti,
inducand divergenta radacinilor acestora, sau
(3) poate Tmpiedica eruptia unui dinte, care
ramane indus intraosos.
Diagnostic diferenlial
Diagnosticul diferential radiologic al
odontomului se face Tntre forma compusa ~i cea
complexa, dar ~i cu alte entitati clinice:
• osteomu/;
• osteob/astomu/, osteomu/ osteoid, cemento-
b/astomu/;
• perle/e de sma/t;
• corpi straini intraoso$i;
• dinti inc/u$i $i cu anoma/ii de forma, vo/um sau
pozitie.
Odontomul com pus este format din
multiple structuri cu aspect similar un or dinti
monoradiculari nanici, care prezinta smalt,
dentina ~i pulpa dentara.
Odontomul complex este format Tn princi-
pal din depozite de dentina, care delimiteaza
zone de smalt imatur sau matur. Tn rare situatii,
odontomul complex poate prezenta 0 capsula
din care sa derive un chist dentiger.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
excizia Tn totalitate a odontomului, fara a exista
probleme legate de recidive. Daca este prezent
un dinte indus subiacent, se creeaza astfel
premisele eruptiei sale fiziologice, sau daca este
necesar, se va aplica un tratament chirurgical-
ortodontic de traetiune a dintelui pe arcada.
Daca respectivul dinte este malformat, este
necesara odontectomia.
Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este 0
tumora care combina caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp ca aceasta entitate este Tn
fapt 0 faza de dezvoltare a odontomului. Evolutia
sa este lenta, dar agresiva, ducand la deformari
cu distruetie osoasa marcata.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii Tn jurul varstei de 10 ani, ~i extrem
de rar la adulti. Se localizeaza mai frecvent Tn
zona posterioara a oaselor maxilare. Initial,
leziunea este asimptomatica, putand fi desco-
perita Tntamplator Tn urma unui examen radio-
logic, de multe ori Tncontextul investigarii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcada. Tn evolutie, apare
o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans-
parenta uniloculara, sau, mai rar, multiloculara,
care prezinta 0 zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni varia bile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. Tnmajoritatea situatiilor, la periferia
leziunii se identifica un dinte indus, a carui coroana
este cuprinsa Tn continutul radiotransparent
tumoral. Tn aceste situatii, diferentierea pe criterii
radiologice de alte leziun i radiotransparente
uniloculare este imposibila.
Rareori, imaginea radiologica a fibro-odo-
ntomului ameloblastic este de masa calcificata
de mari dimensiuni, prezentand doar un discret
contur radiotransparent.
Diagnosticul diferential radiologic al fibro-
odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alta entitate chistica sau tumorala localizata lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociata sau nu cu prezenta de
focare radioopace sau cu prezenta unui dinte a
carui coroana este indusa Tn leziune - Tn special
keratochistu/ odontogen dentiger ~i cu ame/o-
b/astomu/, odontomu/, fibromu/ ame/ob/astic, dar
~i cu toate celelalte entitati similare.
Aspectul microscopic Tmbina elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asema-
natoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smaltului sau matricei dentinare).
488 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fara
epiteliu odontogen indus
Fibromulodontogen
Fibromul odontogen prezinta trei forme
anatomo-clinice considerate ca fiind entitati
distincte Tn clasificarea O.M.S.: fibromul
odontogen central, fibromul odontogen periferic
~itumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Patogenie ~i aspeete elinice
Fibromul odontogen central este 0 tumora
extrem de rara, rezultata prin proliferarea
tumorala a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putand
fi prezent la orice varsta. Se localizeaza Tn
proportii aproximativ egale la maxilar (Tnspecial
Tn zona anterioara) ~i respectiv mandibula (Tn
special Tn regiunea molara). Leziunea Tn sine nu
este legata obligatoriu de prezenta unui dinte,
dar se asociaza cu aceasta Tn aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la Tnceput total asimptomatice, dar Tn evolutie
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara
prezenta unei simptomatologii dureroase) ~i sa
induca mobilitatea dintilorTnvecinati.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezinta sub forma unei radiotransparente
uniloculare bine delimitate, care Tnunele cazuri se
suprapune peste zona periradiculara a unor dinti
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparenta multiloculara. Tn
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur
radioopac al leziunii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezenta unui fibrom odonto-
gen central induce resorbtie radiculara sau/~i
Tmpinge radacinile dintilor adiacenti. Tn unele
situatii se pot evidentia ~i focare radioopace.
Avand Tn vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientand medicul spre
un diagnostic de keratochistodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorh cen-
tralh cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
toid, Tn contextul unei imagini de radiotrans-
parenta uniloculara Tn legatura cu coroana unui
dinte.
Avand Tn vedere caracterul extrem de
polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
doua forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu,
format din fibrobla~ti ~i fibre de colagen subtiri,
Tntr-o cantitate crescuta de substanta funda-
mentala. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
este asemanator mixomului odontogen, din
acest motiv fiind sugerata ~i denumirea de mixo-
fibrom.
Fibromul odontogen central forma
O.M.S.26 este alcatuit din tesut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescuta ~i cu fibre de
colagen care formeaza 0 retea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
pana la unul dens hialinizat. Tn unele situatii se
pot identifica ~i focare de calcificare formate din
dentinoid sau cement. Forma O.M.S. este Tn
general bine delimitata ~i Tncapsulata.
Tn rare situatii, fibromul odontongen se
asociaza cu 0 componenta de tumora centrala cu
celule gigante. Se pare Tnsa ca este vorba despre
aparitia sincrona ~i suprapunerea Tntamplatoare
a celor doua entitati, totu~i ramanand necla-
rificat potentialul de inducere a dezvoltarii
tumorii centrale cu celule gigante de catre
fibromulodontogen.
Tn majoritatea situatiilor tratamentul
consta Tn extirparea ~i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitandu-se u~or de osul adiacent.
Totu~i, avand Tn vedere lipsa unei capsule bine
definite, exista un oarecare potential de recidiva,
Tn special Tn localizarile anterioare. Rata de
recidiva este Tnsa scazuta, iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezinta
en itatea similara fibromului odontogen central,
cu localizare la nivelul partilor moi orale. Este 0
umora rara, care po ate aparea la pacienti de
orice varsta, localizandu-se de obicei pe
ersantul vestibular al crestei alveolare
andibulare.
Clinic, se prezinta sub forma unei mase
umorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1,5
cm), cu cre~tere lenta, acoperita de mucoasa
aparent normala. De obicei nu sunt prezente
odificari radiologice ale osului subiacent,
neori putandu-se evidentia puncte de
alcificare sau 0 discreta divergenta a radacinilor
inti lor adiacenti.
Leziunea este practic imposibil de
iferentiat de hiperplazii/e gingivale reactive
.••epu/is-/ike"cu aspect sesil, dar ~i de alte forme
orale cu aceea~i localizare ~i caracteristici.
~ amenul histopatologic stabile~te diagnosticul
zitiv.
5unt prezente elemente histopatologice
i ilare fibromului odontogen central, forma
. .5. Tn unele cazuri se evidentiaza ~i 0
mponenta cu celule granulare a tesutului
njunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
Icificare cu aspect de cement sau trabecule de
eoid.
Tratamentul consta Tn extirpare chirur-
'cala Tmpreuna cu tesut adiacent clinic normal,
<3a de recidiva fiind scazuta.
Tumora odontogena CU celule
granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie ~i aspecte clinice
Tumora odontogena cu celule granulare
este extrem de rara, patogenia acesteia fiind
controversata - tocmai de aceea se prefera
denumirea de "tumora" ~i nu de "fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apare la adulti,
Tn general peste 40 de ani, localizandu-se Tn
special Tn regiunea premolara sau molara. Initial
sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
dar Tn evolutie pot induce 0 deformare
nedureroasa a osului din zona afectata.
Radiologic se prezinta ca 0 radiotrans-
parenta bine delimitata, uniloculara sau mul-
tiloculara, uneori cu mici zone de calcificare.
Diagnosticul diferential se poate face atat
cu fibromul odontogen central. cat ~i cu
numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
radiotransparenta bine delimitata cu zone de
calcificare. Tn fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii histopatologice, ~i,
avand Tn vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori nea~teptat.
Aspectul histopatologic evidentiaza
numeroase celule eozinofile asemanatoare celor
care se identifica Tntumorile cu celule granulare
ale partilor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. 5e iden-
tifica de asemenea insule sau cordoane de epi-
teliu odontogen, dar uneori ~i focare de
calcificare distrofica.
Tratamentul cansta Tnchiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Mixomulodontogen
Patogenie ~i aspecte cHnice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, ~i anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar ~i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare ~i
probabil iau na~tere prin transformarea celulelor
stem mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totu~i, conceptul modern infirma
existenta mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa-
tologica doar mixoamele odontogene. Din
acela~i motiv, se considera ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, ~i
niciodata din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic ~i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemanatoare ameloblas-
toamelor. Pot aparea practic la orice varsta, dar
Tnspecial Tntre 15 ~i 30 de an i (varsta medie este
putin mai scazuta decM Tn cazul ameloblastoa-
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
Tn cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului ~i ramului mandibular stang.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
ALE OASELOR MAXILARE
ameloblastom, care apare cel mai frecvent Tn
zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate Tn urma
unui examen radiologic de rutina. Evolutia este
relativ rapida, ducand la deformarea nedure-
roasa a osului ~i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezinta ca 0 radiotrans-
parenta multiloculara (cu prezenta unor septuri
radioopace) sau uniloculara, care Tmpinge
radacinile dintilor adiacenti sau produce
resorbtie radiculara. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen-
siuni au aspectul de "baloane de sapun", practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Diagnostic diferential
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septata, este sugestiv pentru
ame/ob/astom sau chiar ~i pentru keratochistu/
odontogen. Pentru pacientii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferential cu
fibromu/ ame/ob/astic. Alte entitati clinice cu
care soar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora centra/3 cu ce/u/e gigante, hemangioame
osoaseetc.
Figura 5.44. (dreapta) Fibromixom
odontogen care infereseaza Tntreaga
hemimandibula stanga, inclusiv condilul
mandibular. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de
condil articular, fixata la placa de reconstruqie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu ~tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stangi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie -
proteza de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial ~i a
funqionalitatii (deschiderea maxima a gurii Tn
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
492 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Anatomie patologica
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezinta numeroase celule stelate, fuziforme ~i
rotunde, Tntr-o stroma mixoida care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
aratat ca substanta fundamentala este formata
din glicozaminoglicani - Tn special acid
hialuronic ~i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic ~i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care Tnsa nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. Tn
unele situatii, componenta fibroasa este bine
reprezentata, diagnosticul fiind Tn acest caz de
fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata 0
entitate distincta.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar ~i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezinta 0 componenta mixomatoasa
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice ~i evolutive.
Simpla Tndepartare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, avand
Tn vedere aparitia recidivelor chiar ~i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon-
togen consta Tn rezeqia osoasa marginala sau
segmentara cu Tndepartarea monobloc a tumorii
~i a unor margini libere de 1-1,5 em.
ALE OASELOR MAXILARE
Cementoblastomul (cementomul
"adeviirat")
Patogenie ~i as peete eUnice
Cementoblastomul este 0 proliferare de
tip hamartom a cementobla~tilor, cu formarea
unei coleqii dezorganizate de cement Tn jurul
radacinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din cementobla~ti) este echivalentulla nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteobla~ti). Avand Tn vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cemento-
blastomul ca fiind 0 varianta de osteoblastom.
Totu~i, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolescenti sau
adulti sub 30 de ani ~i afecteaza mai adesea
dintii mandibulari. Se prezinta de obicei ca 0
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (In general molar sau premolar). Se
asociaza cu 0 simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil ~i ramane vital
daca nu prezinta 0 alta afeqiune dento-
parodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen-
ta unei radioopacitati marcate care Tnglobeaza
radacinile dintelui, Tn special Tn jumatatea
apicala ~i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.
Trebuie facut diagnosticul diferential cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formatiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromulosifiant, odontomul. De asemenea, un
cementoblastom de mici dimensiuni trebuie
diferentiat de hipercementoz~~i scleroza osoas~
focal~ - a~a numita osteita condensanta, din
patologia dentara periapicala.
Cementoblastomul prezinta cordoane de
material similar cementului, care continua
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza
resorbtia radiculara ~i Tnlocuirea cu cement,
precum ~i ocuparea partiala a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen-
oclaste ~i de asemenea se pot evidentia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroasa este
bine vascularizata. La periferie prezinta 0 cap-
sula fibroasa subtire, care de obicei continua
spatiul parodontal al dintelui.
Extraqia dintelui monobloc cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
eleqie, fara a exista un risc de recidiva. Teoretic
ar fi posibila ~i rezeqia apicala monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite
mentinerea sa ulterioara pe arcada.
II. Tumor; neodontogene
Tumorile benigne neodontogene
reprezinta 0 categorie distincta Tn care sunt
Tncadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare ~i care nu au legatura
cu structurile implicate Tn dezvoltarea dintilor.
Unele dintre aceste entitati fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
a~a cum va fi aratat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
cu caracter localla nivelul oaselor maxilare (dar
care pot prezenta ~i alte localizari anatomice), sau
cu afectarea generala a scheletului, extrem de
diverse atat din punct de vedere al patogeniei, cat
~i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate Tncontinuare leziunile
cu relevanta Tn contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
• osteomul ~i sindromul Gardner
• osteoblastomul ~i osteomul osteoid
• displazia osoasa (cemento-osoasa)
• fibromul osifiant
• condromul
• osteocondromul
• torusuri
leziuni non-osteogene
• tumora centrala cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brunaain hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminata, histocitoza acuta diseminata)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniana (disostoza cleido-
craniana)
• displazia fibroasa
• malformatii vasculare
Osteomul
Patogenie ~i aspeete elinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar Tn fapt reprezinta ha-
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cortical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu 0 u~oara
predileqie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
494 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de condil

mandibular stang, care induce asimetrie
faciala prin devierea liniei mediane ~i tulburari
de ocluzie: a - aspect clinic cervi co-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sanatoasa; c - aspect radiologic cu
evidentierea osteomului la nivelul condilului
mandibular stang.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
 Figura 5.49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic ~i radiologic;
c, d - se practica rezeqia modelanta, cu
evidentierea ~i conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)

varsta copilariei; prezenta unui osteom la aceasta dimensiuni importante, deformand zona, partile
varsta ridica suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
Tnmarea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenta dura,
solitar, cu exceptia contextului unui sindrom osoasa, fiind nedureros.
Gardner. Apare In special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat Intamplator
predilecta este la nivelul corpului mandibular (In In urma unui examen radiologic de rutina. Prin
special pe versantullingualln zona premolara evolutie po ate ajunge la dimensiuni
sau molara) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care sa deformeze osul.
o alta localizare predilecta este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafata osului asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(osteom periostal), sau In medulara osoasa cum ar fi devierea de partea opusa a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu aparitia unortulburari
Osteomul periostal se prezinta ca 0 de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasa discreta, nedureroasa, cu durerea, deformarea laterofaciala ~i limitarea
cre~tere lenta, situata pe suprafata maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
496 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
induce fenemene de sinuzita, algii faciale sau
chiar manifestari oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezinta sub
forma unei radioopacitati circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular
central ~i halou sclerotic periferic.
Se descrie ~i osteomul partilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelullimbii,
care a fost discutat In capitolul "Chisturi ~i
tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervi co-
faciale".
Diagnostic diferential
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie diferentiate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar ~i baza Tngustata, Tn timp ce torusurile ~i
exostozele au aspect aparent lobular ~i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie diferentiate de
osteoblastom, fibromul osifiant~i osteosarcom,
care au 0 cre~tere mai rapida, radioopacitatea
este mai scazuta ~i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea, un aspect
radiologic similar osteomului Tl poate avea
odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie
diferentiat de hiperplazia de condil mandibular,
de tumori benigne sau maligne ale acestuia ~i
de constriqia de mandibula ~i anchiloza
tem poro- mand ibulara.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie diferentiate desinuzita, chisturi, tumori
benigne ~i tumori maligne cu acelea~i localizari.
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal ~i medulara osoasa
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase ~i medulara fibro-
adipoasa. Uneori se evidentiaza 0 activitate
osteoblastica marcata.
Prezenta unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau
de tip periostal, dar care nu induce modificari
funqionale ~i nu interfera cu un tratament pro-
tetic dentar, nu necesita un tratament specific.
Este totu~i necesara dispensarizarea pacien-
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
tului, pentru a aplica un tratament chirurgicalln
situatia In care osteomul devine de dimensiuni
importante ~i induce tulburari funqionale.
Osteoamele periostale care indue
tulburari funqionale necesita un tratament
chirurgical, care consta Tn rezeqie osoasa
modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru osteoamele condilului mandibular,
care de obicei indue tulburari ocluzale ~i de di-
namica mandibulara majore, este de asemenea
necesara rezeqia formatiunii cu remodelarea
anatomica a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Patogenie ~i aspecte cHnice
Sindromul Gardner este 0 afeqiune rara
cu caracter ereditar, autozomal dominant,
rezultat prin mutatia unei gene de pe bratullung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
8 000-16 000 de nou nascuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroa-
mele cu caracter familial asociate cu polipoza
intestinala. Include 0 serie de manifestari
digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
etc. Dintre acestea, manifestarile digestive sunt
prezente la toti pacientii, Tn timp ce alte
manifestari clinice au 0 incidenta variabila.
Manifesti1rile digestive constau Tn
prezenta de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta Tn decada a doua de viata.
Ace~ti polipi au caracter adenomatos ~i prezinta
un rise crescut de transformare Tn adeno-
carcinom.
Manifesti1rile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple ~i cu localizari variate,
putand afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent, acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
maxilare. Pentru localizarile mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative ~i pot induce 0 asimetrie faciala
marcata. Osteoamele apar de obicei In perioada
pubertatii, Tnaintea instalarii oricaror modificari
digestive. Tn majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
nivelul Tntregului schelet.
Manifesti1rile dentare sunt uneori
prezente, constand Tn existenta unor
odontoame, dinti supranumerari sau dinti
inclu~i. Tn cazuri severe, se asoclaza ~I cu
disostoza cleido-craniana (afectiune cu caracter
ereditar caracterizata prin absenta partiala sau
totala a claviculelor, Inchiderea tardiva a
fontanelelor, dinti supranumerari, eruptia
Intarziata a dintilor permanenti, bose frontale
proeminente).
Manifestarile cutanate constau In dezvol-
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienti,
precum ~i fibroame multiple sau chiar fibro-
matoza In 15- 30% dintre cazuri.
Manifestarile oculare sunt prezente In
peste 90% dintre cazuri, ~i constau In leziuni
pigmentare retiniene, evidentiabile la examenul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
bolii.
Tn contextul manifestarilor extra-diges-
tive, trebuie de asemenea mentionat un risc
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori
maligne tiroidiene la pacientii cu sindrom
Gardner.
Diferitele manifestari ale sindromului
trebuie diferentiate In primul rand de respec-
tive/e afed3ri ca entit3fi separate. De exemplu,
In contextul afectarii osoase, prezenta unor
osteoame multiple nu trebuie considerata ca
atare, ci vor fi necesare investigatii suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi, ancheta genetica etc.) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implica polipoza
intestinala sunt: po/ipoza juveni/3 de c%n,
sindromu/ Turcot, sindromu/ Cowden, sindromu/
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezinta frecvent toate
tipurile de afectari: polipoza intestinala, oste-
oame, manifestari cutanate ~i manifestari
oculare.
Osteoamele In contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferentiat histologic, In
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Tratament
Trebuie avut In vedere In primul rand
riscul crescut de transformare maligna a
polipozei intestinale - studiile arata ca
aproximativ 50% dintre pacienti dezvolta un
adenocarcinom de colon pana la varsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toti pacientii dupa varsta de 50 de ani.
La pacientii cu sindrom Gardner se
recomanda colectomia profilactica. Tratamentul
chirurgical al osteoamelor ~i chisturilor are
caracter functional ~i estetic.
Osteoblastomul ~i osteomul
osteoid
Patogenie ~i aspeete elinice
Osteoblastomul este 0 tumora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. Tn categoria
osteoblastoamelor este inclus ~i osteomul
osteoid, care reprezinta 0 varianta clinica ~i
histopatologica a acestuia. De asemenea, a~a
cum am aratat anterior, unii autori considera ~i
cementoblastomul ca fiind 0 varianta a
osteoblastomului, dar avand In vedere carac-
terele clinice distincte, consideram ca acesta
trebuie sa ramana 0 entitate separata.
Osteoblastomul are 0 incidenta scazuta,
reprezentand mai putin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizari.
Tn localizarile la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibula, In special In
zona posterioara. Afecteaza In special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Figura 5.50. Osteom osteoid al corpului
mandibular (imagine radiologica In "tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tnainte de varsta de 30 de ani), cu ooarecare
prevalenta pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are Tngeneral dimensiuni
de 2-4 cm, putand ajunge ~i la 10 cm. La nivelul
oaselor maxilare, se manifesta clinic prin dureri
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odata
cu 0 discreta deformare osoasa, de consistenta
ferma-dura. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate,
care prezinta focare multiple de radioopacitate
care denota 0 mineralizare semnificativa. Alteori,
leziunea nu este bine delimitata radiologic, iar
atunci cand are dimensiuni mai mari, Tntrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta 0 forma
cu evolutie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani ~i Tn special la
persoane Tn varsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic ~i radiologic prezinta acelea~i
caractere ca ~i osteoblastomul conventional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este 0 varianta clinica
~i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta 0 serie de particularitati: (1) la nivelul
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice ~i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa, dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto-
matologia dureroasa marcata ~i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen-
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
decM osteoblastomul, nedepa~ind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, Tn centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica Tn "tinta").
Diagnostic diferential
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid
trebuie diferentiate clinic ~i radiologic de:
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemana-
tor, dar nu este dureros;
• cementoblastomul- prezinta simptomatologie
dureroasa, dar este radioopac;
• forme de debut ale tumori/or maligne osoase -
ALE OASELOR MAXILARE
prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori
cedeaza partial la aspirina (Tn special
metastazele osoase) ~i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferential este
dificil sau uneori imposibil, dar un element
orientativ Tl constituie prezenta hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
care nu este niciodata prezenta Tn cazul osteo-
blastomului;
• osteomie/ita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroasa, prezenta
de sechestru osos evidentiabil radiologic
(imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
fenomene supurative Tn antecedente, care
constituie factorul cauzal.
Osteoblastomul este 0 tumora bine
circumscrisa, neTncapsulata, care se carac-
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade varia bile de calcificare,
Tnconjurate de agregate de osteobla~ti. Se
identifica adeseori ~i osteocla~ti. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evolutie agresiva
prezinta un mare numar de osteobla~ti cu acti-
vitate mitotica crescuta ~idepuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezinta acelea~i
caractere histopatologice, avand Tnsa specifica
prezenta unui focar central de calcificare
("nidus") ~i a unei rete Ie dense de fibre nervoase.
Tratamentul osteoblastoamelor ~i
osteoamelor osteoide consta Tn extirpare
completa ~i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, Tndepartarea acestora este
relativ facila, avand Tnvedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totu~i semnificativa, de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica acela~i tip de tratament, dar
trebuie avut Tn vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% ~i Tn plus exista riscul
de aparitie a unei recidive cu focare de
transformare Tn osteosarcom.
Sunt situatii Tn care diagnosticul pre-
zumtiv este de osteoblastom ~i se intervine
chirurgical prin extirpare ~i chiuretaj cu margini
de siguranta, dar rezultatul anatomopatologic
indica diagnosticul de osteosarcom. Tn aceste
cazuri, este necesara reevaluarea histopato-
logica pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, ~i continuarea tratamentului multi-
modal, chirurgical ~i radio-chimioterapeutic,
pentru formele maligne.
Displazia osoasa
(displazia cemento-osoasa)
Patogenie ~i as peete eUnice
Displazia cemento-osoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, Tnzonele Tn care sunt prezenti
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa Tn practica de specialitate. Cu toate
acestea, avand Tn vedere caracterele clinice ~i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroa-
se ~i fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. Tn trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa focala erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distinqia a fost
definita net dupa anul19904,27.
Datorita localizarii Tn vecinatatea liga-
mentului parodontal, cu care de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
ca displazia cemento-osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
ca este yorba despre 0 leziune a osului alveolar
din vecinatatea structurilor parodontale,
declan~ata de factori locali ~i probabil corelata ~i
cu tulburari hormonale. Din acest motiv, am
Tncadrat aceasta entitate Tn categoria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomo-
clinice: periapicala, focala ~i florida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la varsta adulta
~i se localizeaza eel mai adesea Tn portiunea
anterioara a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este initial
asimptomatica, fiind descoperita TntamplatorTn
urma unei radiografii, pe care se evidentiaza 0
zona de radioopacitate periapicala circumscrisa,
dificil de diferentiat radiologic de un chist
radicular periapical. Tn schimb, dintii asociati
leziunii sunt aproape intotdeauna vitali ~i doar
uneori prezinta tratamente odontale. In toate
situatiile, ligamentul parodontal este respectat
de leziune. Tn evolutie, mai multe leziuni
Tnvecinate conflueaza ~i includ apexurile mai
multor dinti. Tn stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poate modifica, evidentiindu-se 0
radiotransparenta cu multiple focare radioopace
~i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasa periapicala are caracter
autolimitant, depa~ind rareori 1 em.
Displazia cemento-osoasa focala este
forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezinta ca 0 leziune unica,
localizata la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea ~i Tnzone
edentate (In dreptul unei alveole postextrac-
tionale Tn curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Apare Tn aproximativ 90% dintre cazuri la
sexul feminin, la varsta adulta, putandu-se
localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
Tn special Tn zona posterioara a corpului
mandibular. Leziunea are Tngeneral dimensiuni
mici, de mai putin de 1,5 em ~i este total
asimptomatica, fiind de obicei descoperita
TntamplatorTn urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radiologica se evidentiaza 0 leziune
circumscrisa, cu aspect variabil, putandu-se
prezenta ca 0 radiotransparenta cu contur
radioopac subtire, ca 0 radiotransparenta cu
multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca 0
radioopacitate bine definita. De~i este bine
delimitata, de multe ori marginile leziunii sunt
neregulate. Se considera ca 0 leziune focala
poate constitui 0 etapa precoce de evolutie spre
o afectare multifocala.
Displazia cemento-osoasa florida are
caracter multifocal ~i afecteaza mai frecvent osul
alveolar din dreptul dintilor laterali mandibulari,
putand exista ~i leziuni concomitente Tn zona
Figura 5.51. Displazie cemento-osoasa
periapicala - aspect aparent de chist radicular,
Tn conditiile Tn care dintele (44) este integru.
Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
Prof. Dr. A. BUCUf)
500 CH'STUR', TUMOR' BEN'GNE $'
anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau
chiar simetria afectarii osoase. Initialleziunile
sunt asimptomatice, fiind descoperite
TntamplatorTn urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparenta
similare celor descrise anterior. Tn evolutie, se
po ate instala 0 simptomatologie dureroasa
discreta, difuza. Leziunile pot fi localizate atatTn
zone dentate, cat ~i edentate, se pot extinde ~i
chiar deforma osul Tn anumite portiuni. Tn
evolutie, imaginea radiologica se modifica,
capatand un aspect mixt de radioopacitate
alternand cu zone de radiotransparenta, sau
chiar poate aparea ca 0 radioopacitate totala,
uneori greu de diferentiat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este 0
entitate distincta, cu caracter fam ilial, transm isa
genetic, autozomal dominant. Prezinta
caracterele clinice, radiologice ~i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avand
specific faptul ca induce forma rea unor leziuni
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele
maxilare Tn totalitate, cu deformari faciale
importante. Tratamentul acestor leziuni este
aparte ~i consta Tn rezeqii osoase extinse ~i
reconstruqii ale defectelor restante.
Displazia cemento-osoasii periapicala ~i
cea focala Tn stadiul radiotransparent trebuie
diferentiata radiologic Tn primul rand de
granulomul sau chistul radicular, ~i uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
initiale ale unui fibrom osifiant. Tn stadiul de
imagine radiologica mixta sau de radioopacitate,
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferential ~i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extin-
sa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori ~i de un keratochist sau ameloblastom.
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta acelea~i caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de tesut de origine
mezenchimala format din fibrobla~ti fuziformi,
fibre de colagen ~i numeroase vase sanguine,
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
precum ~i un revarsat sanguin intratisular. De
asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, Tntretesute, precum ~i particule cu
structura asemanatoare cementului. Proportia
Tntre tesutul conjunctiv ~i materialul mineralizat
variaza, fiind Tn concordanta cu gradul de
radioopacitate al leziunii. Tn leziunile vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaza ~i
dau na~tere un or mase globulare cemento-
osoase, relativ acelulare ~i cu 0 structura
dezorganizata.
Pentru displazia cemento-osoasa, indi-
ferent de forma anatomo-clinica, nu se reco-
manda instituirea unui tratament chirurgical,
avand Tn vedere pe de 0 parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, cat ~i evolutia lenta
spre scleroza osoasa focala.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa ridica 0 serie de probleme de
diagnostic diferential, care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezeqia apicala sau extraqia dentara.
Tn cazul extraqiilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor--prezenta 0 anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura ~i fie
vor fi lasate restante Tn os, fie vor fi Tndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
Tn plus, Tnzonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare Tntimp 0 atrofie marcata
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase Tn cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientulla un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicandu-se tratamente
radicale (inclusiv rezeqii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice ~i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
~i 0 buna igiena orala, precum ~i tratarea
precoce a oricaror probleme odontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor ~i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgicala ~i
biopsia unei astfel de leziuni.
Llf. GI1U1;,t:im;\ BOGDAN
medic primar siumalolol
COlI147713
 Ibromul osifiant (fibromul
cementifiant, fibromul cemento-
osifiant)
Patogenie ~i aspecte elinice
Fibromul osifiant este 0 tumora benigna
opriu-zisa, care apare eel mai frecvent la
ivelul oaselor maxilare, ~i care are un potential
e cre~tere semnificativ. Prezinta uneori
aractere clinice, radiologice ~i chiar histo-
a ologice asemanatoare displaziei cemento-
soase, dar evolutia este mai agresiva, avand un
aracter tipic tumoral. De altfel, a~a cum am
aratat, pana Tn 1990 exista 0 confuzie Tntre cele
doua entitati4,23.
Originea patogenica a tumorii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
existenta unor astfel de tumori ~i la nivelul
orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. Tn prezent se considera ca acea
componenta de cement a fibromului osifiant
constituie doar 0 particularitate pentru locati-
zarile la nivelul oaselor maxilare, avand Tn
vedere originea comuna a cementului ~i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului ~i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic ~i

radiologic; c - se practica rezeqie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii,
reprezentand 2/3 din corpul mandibular; d - reconstruqia defectului cu grefa tiber vascularizata
fibulara ~i microanastomoza vasculara; e, f - aspect clinic ~iradiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
502 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.53. Fibrom osifiant juvenilIa nivelul ramului mandibular. Se practica rezectia
segmentara a ramului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologica preoperatorie, cu prezenta formatiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei ~i funqionalitatii mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

De asemenea, Tn prezent se considera ca uneori prezentand ~i un contur sclerotic.

fibromul osifiant trebuie Tncadrat Tn categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localizarile maxilare, cu
amendamentul ca acestea nu denota 0
componenta odontogena.
Apare mai frecvent Tn decadele a 3-a ~i a
4-a de viata, cu predileqie la sexul feminin. Se
localizeaza eel mai frecvent la mandibula, Tn
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
Tnzone dentate. Initial sunt asimptomatice, fiind
descoperite Tntamplator, Tn urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producand 0
deformare progresiva, nedureroasa a osului,
putand induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea ~i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro-maxilo-faciale (alaturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom ~i adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge la dimensiuni impresionante,
desfigurand pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparenta bine definita ~i uniloculara,
Caracteristica este dezvoltarea Tn mod egal a
leziunii Tn toate direqiile, avand aspect rotund
sau u~or ovalar. Tn evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungand dupa 0
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subtire, radiotransparent. Uneori se remarca di-
vergenta radacinilor dintilor adiacenti. Tumorile
de mari dimensiuni au tendinta de a se extinde
inferior ~i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta 0
varianta tumorala cu incidenta maxima Tn
adolescenta, fara predileqie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata decat la adulti.
Fibromul osifiant in faza de radio-
transparenta trebuie diferentiat de multiple
entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas-
tomul uni/ocularetc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotransparenta cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferential se va
face cu displazia fibroas3, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3,
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 $i
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuO. Pentru localizarile
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementoblastomul sau displazia ce-
mento-osoas3 florid3. Tn formele radioopace,
diagnosticul diferential se poate face ~i cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, de$i
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizatie relativa $i cu
prezenta unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
trabecule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Formele de mici dimensiuni ale fibromului
osifiant sunt bine delimitate ~i implica 0
distruqie osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta Tn Tndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este
necesara rezeqia osoasa. Indicatia terapeutica
de chiuretaj sau rezeqie osoasa este uneori
dificil de stabilit. Tn general, rezeqia osoasa se
recomanda Tn urmatoarele situatii:
• tumora este la mai putin de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau 0
infiltreaza;
• tumora se extinde Tn sinusul maxilar
sau Tn cavitatea nazala;
• tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este Tncapsulat, dar
cu toate acestea, intraoperator se poate iden-
tifica 0 limita neta Tntre tumora $i osul sanatos,
existand 0 minima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa. Infiltrarea
umorala a osului adiacent este de aproximativ
_-2 m, fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirparea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; 0 exceptie 0 con-
stituie situatiile Tn care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia Tntre arcadele
dentare Tn urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate Tn urma chiu-
retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dedH sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate Tn urma
unor rezeqii segmentare, se va folosi 0 placa de
reconstruqie primara sau/~i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi
refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avand Tn vedere rata ex-
trem de lenta de cre$tere a tumorii, dispen-
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, Tntre
30-60%.
Condromul
Patogenie ~i aspecte elinice
Condromul este 0 tumora benigna alcatu-
ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (Tnspecialla nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate.
acestea, localizarile Tnteritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localizarile mai
frecvente sunt Tn zonele care pot prezenta ves-
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
septul nazal, condilul mandibular $i corpul man-
dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza Tn mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxilare, evolutia
acestor tumori este lenta $i nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dintilor adiacenti sau
resorbtie radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; Tn cazuri exceptio-
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calcificare.
Tn marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
504 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
multiple, cu tendinta de unilateralitate, se defi-
ne~te ca boala Oliver. Condromatoza scheletala
In asociere cu malformatii vasculare de parti moi
se define~te ca sindromul Maffucci.
Avand In vedere raritatea extrema a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regasesc In generalln enumerarea
entitatilor cu care se poate face diagnostic
diferential. Din acest motiv, aspectele clinice ~i
radiologice vor orienta aproape Intotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau 0 a/t3 tumor3 benign3 odontogen3 sau
neodontogen3; pentru localizarile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con-
funda cu condromatoza sinovia/3, osteocondro-
mu/ sau condrosarcomu/.
Condromul se prezinta ca omasa
circumscrisa de cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care cantin condrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un condrosa-
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avand In
vedere raritatea extrema a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda 0
reevaluare suplimentara histopatologica a piesei
excizate, pentru a nu fi In fapt yorba despre un
condrosarcom.
Tratamentul unei astfel de leziuni este In
prima faza chirurgical radical, cu rezeqie osoasa
segmentara care sa asigure margini libere de eel
putin 1 em, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, a~a cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro-
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva Intr-adevar un condrosarcom slab dife-
rentiat, tratamentul trebuie sa aiba caracter mu-
ltimodal, specific. Daca totu~i se confirma
diagnosticul de condrom (situatii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.
ALE OASELOR MAXILARE
Osteocondromul
Patogenie ~i aspecte clinice
Osteocondromul este 0 leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate In urma osificarii encondrale, deci In
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta In activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza In situatii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, ~i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum ~i cu devierea mandibulei (~i deci a liniei
mediene ~i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza 0 discreta
masa tumorala de consistenta ferma, nedure-
roasa, situata In profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
ida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
~i extensia antero-mediala a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de "steag rupt, fluturand In vant"). Pentru
localizarile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proieqia radioopacitatii se va face'pe
tendonul m. temporal, putandu-se evidentia
uneori ~i mici radioopacitati sate lite.
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientand de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferential cu
alte leziuni, In special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteob/astom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovia/3 sau
anchi/oza temporo-mandibu/ar3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezinta mase
osoase acoperite de tesut fibros derivat din
pericondru. La nivelullimitei de demarcatie cu
osul sanatos, se remarca un fenomen de
osificare encondrala.
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular consta Tn condilectomie, urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi-
oara (refacerea condilului ~i deci a portiunii
inferioare a articulatiei):
• autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternocla-
viculare, metatarsi ene, creasta iliaca
etc.;
• reconstruqie aloplastica, folosind
proteze de condil mandibular, ata~ate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon-
struqie, fixate cu ~uruburi de osteo-
sinteza (se recomanda fixarea cu cel
putin 3 ~uruburi pentru asigurarea
stabilitatii reconstruqiei).
Tratamentul osteocondromului procesului
coronoid consta Tn coronoidectomie cu dezin-
sertia ~i rezeqia tendonului m. temporal. Nu
este necesara reconstruqia defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
acestea, se recomanda dispensarizarea post-
operatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
funqionale, prin examen clinic ~i radiografii
efectuate 0 data la 6 luni Tn primii 2 ani ~i
ulterior 0 data pe an.
Torusurile reprezinta exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala ~i controversata (factori genetid,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). Localizarile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) ~i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezinta 0 exostoza care
apare la 20-40% din populatia generala,
afectand de doua ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la adulti, putand fi
Tnsa identificat abia la 0 varsta mai avansata,
cand se pune problema confeqionarii unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric Tntr-o oarecare
masura, odata cu Tnaintarea Tnvarsta.
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, Tn special Tn cele
2/3 posterioare ~i Tn majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mid, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi-
cata, iar la palpare consistenta torusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar daca din diverse motive (de obicei
de natura traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare 0 simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. Cre~terea este lenta,
total asimptomatica, putand ajunge la
dimensiuni mari, ocupand Tntregul spatiu al
boltii palatine. Torusurile de mid dimensiuni nu
induc tulburari funqionale, dar pot ridica
probleme Tncontextul protezarii dentare mobile.
Tnschimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
Tn ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funqionale Tn alimentatie sau fonatie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evidentiat pe 0 radiografie uzuala (ortopanto-
mograma), putand fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este 0 exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa Tn populatia
generala este mai scazuta, de 5-20%, afectand
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenta
torusurilor mandibulare este bilaterala Tn peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea 0 discreta tendinta de regresie
volumetrica odata cu Tnaintarea Tn varsta.
506 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII
Figura5.54. Torus palatin cu discrete lobulatii (a), evidentiat ~ipe radiografia semiaxiala
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Clinic, se prezinta sub forma unor excres-
cente de consistenta dura, osoasa, putand avea
~i caracter lobulat. Tn cazul Tn care ajung la
dimensiuni foarte mari ~i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia mediana, ocupand Tn totalitate
spatiul plan~eului bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezinta pe ortopantomograma
sub forma unor radioopacitati suprapuse peste
imaginea radacinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular ~i plan~eu bucal permite
evidentierea exacta a acestor torusuri.
ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.55. Torusuri mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic ~i radiologic; c - se practica rezeqia
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucui')
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferential,
cu multiple entit3fi tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale partilor moi
orale. Totu~i, avand Tnvedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie mentionate Tn mod special
aspectele de diagnostic diferential dintre torusul
palatin ~i abcesulpalatinal~i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mid palatine.
Pentru un clinician mai putin experimentat, aceste
afeqiuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologica
De cele mai multe ori nu este necesara
onfirmarea histopatologica a diagnosticului
·orusurilor. Cu to ate acestea, Tn contextul
hirurgiei pre-protetice, daca se practica rezeqia
odelanta a torusurilor, examenul histopa-
ologic al piesei de rezeqie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezenta de masa osoasa densa,
cu os lamelar cortical.
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesita de obicei un tratament chirurgical. Se
practica rezectia modelanta cu instrumentar
rotativ Tn doua situatii clinice: (1) Tn cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburari funqionale importante, sau (2) Tn
contextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza 0 protezare dentara cu proteze
mobile, situatie Tn care un torus proem inent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la aparitia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrala cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv ~i osteolitic marcat,
fapt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regasi ~i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice ~i evolutive similare. Celulele gigante
(numite ~i mieloplaxe) prezinta receptori
osteoclastici ~i sunt Tn fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste Tn sine28•
Figura 5.56. Tumora centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenta uniloculara.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie ~i Tncadrare ale acestei
tumori. A fost denumita ~i granulom central eu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirma
prezenta unei reactii granutomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenita din literatura
franceza29 ~i folosita frecvent Tn literatura
romaneasca30•31, de tumora eu mieloplaxe 0
consideram acceptabila, dar cu amendamentul ca
aceasta nu se mai regase~te Tn literatura de
circulatie internationala, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricaror neclaritati.
Tn continuare este controversata existenta
la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori sustin folosirea
cu precautie a acestei terminologii, preferand
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
Alti autori considera, dimpotriva, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecifica ~i
deci nerecomandabila pentru 0 forma evident
tumorala4• Tn orice caz, de~i aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu eel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
din urma este mult mai rapida, mai agresiva, cu
un potential mult mai ridicat de recidiva ~i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exista totu~i un consens, considerandu-
se ca atat leziunile maxilare, cat ~i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entitati
distincte, ci formeaza contextul comun al
aceleia~i afectari generate, cu rasunet clinic cu
diferite localizari. Pentru oasele maxilare,
consideram ca denumirea de tumora centrala eu
celule gigante este cea mai recomalldabila.
Tn plus, s-a dovedit faptul ca chistulosos
anevrismal al oaselor maxilare prezinta acelea~i
508 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu rise de fractura Tn os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial ~i oral- tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practica rezeqie segmentara de mandibula ~i
reconstruqia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic ~i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caractere clinice, histopatologice ~i evolutive ca
~itumora centrala cu celule gigante. Chistul osos
anevrismal Tn fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi 0 varianta de tumora
centrala cu celule gigante care prezinta spatii
vasculare de dimensiuni mai mari4•
o alta confuzie este legata de a~a-numita
tumora maligna cu celule gigante. Aceasta
reprezinta de fapt 0 forma histopatologica de
osteosarcom, cu prezenta a numeroase osteo-
claste, care nu trebuie confundata cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora bruna,
manifestare osoasa a bolii Recklinghausen.
Tumora centrala cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate aparea la orice
varsta, fiind mai frecventa Tn intervalul20- 30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin ~i se
localizeaza cel mai adesea la mandibula, atatTn
zona centrala (depa~ind frecvent linia mediana),
cat ~i Tn zona laterala a corpului mandibular; se
poate localiza ~i la nivelul maxilarului.
Initial este total asimptomatica, putand fi
evidentiata Tntamplator Tn urma unui examen
radiologic de rutina. Tn evolutie, primele semne
~i simptome constauTn deformarea nedureroasa
a mandibulei, rareori asociindu-se aparitia
durerilor sau paresteziilor. Tn evolutie, corticala
osoasa va fi erodata Tn totalitate (putandu-se
ajunge la fractura Tn os patologic), tumora
exteriorizandu-se la nivelul partilor moi orale.
Este de retinut faptul ca tumora nu va evolua
niciodata expansivTn partile moi, ~i de altfel nici
nu va recidiva Tn partile moi.
Pe baza evolutiei, a fost realizata 0
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresiva, cu
cre~tere lenta, asimptomatica, care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbtie radiculara
~i (2) forma agresiva, caracterizata prin cre~tere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
corticalelor, resorbtie radiculara ~i de altfel ~i 0
rata de recidiva mai crescuta.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fara contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
putin de 5 cm Tnformele initiale, asimptomatice,
pana la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica-
lelor, inclusiv cu subtierea bazilarei mandibulei.
Diagnostic diferential
Indiferent de varsta pacientului, trebuie
eliminatTn primul rand un posibil diagnostic de
/eziune vascu/ara osoasa cu flux crescut. Pentru
pacientii la varsta copilariei, diagnosticul
diferential se poate face Tn special cu keratochis-
tu/ odontogen, mixomu/ odontogen, fibromu/
ame/ob/astic sau histiocitoza cu ce/u/e Langer-
hans. Dupa varsta de 15 ani, se adauga pe lista
entitatilor cu aspect similar ame/ob/astomu/.
Tn contextul celor mentionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferential ~i
chistu/ osos anevrisma/, dar acesta pare a fi Tn
fapt 0 forma hipervascularizata ~i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Daca s-a practicat Tn antecedente 0 biop-
sie incizionala sau leziunea a fost chiuretata ~i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrala cu celule gigante, trebuie
avut Tn vedere un diagnostic diferential cu
tumor a bruna din hiperparatiroidism.
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-ro~ietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au Tn comun
prezenta unui numar variabil de celule gigante
multinucleate (pana la 20 de nuclei), alaturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori Ie includ Tn linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa ~i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
remarca eritrocite etravazate ~i depozite impor-
tante de hemosiderina. Leziunile cu evolutie de
lunga durata pot prezenta fibroza ~i chiarfocare
microscopice de osteoid. Formele histopatolo-
gice cu celule gigante multiple, uniform distri-
buite ~i cu stroma bogat celulara se coreleaza
Tntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tumorii din punct de vedere clinic ~i evolutiv.
Tn majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intentie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5-
1 em. Rata de recidiva este Tnsa de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive ~i de pana la
50% Tn cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor ~i rise de fractura
Tn os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMOR. BENIGNE $1 OSTEOPATII
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament
chirurgical radical. Acesta poate consta Tn
rezeqie osoasa marginala, cu asiguarea unor
margini de siguranta de cel putin 1 cm, sau daca
rezeqia marginala nu poate asigura aceste
limite de siguranta, se va practica rezeqia
osoasa segmentara. Reconstruqia defectului cu
refacerea continuitatii osoase se face cu placa
de reconstruqie, asociata sau nu cu grefa
osoasa nevascularizata sau liber vascularizata;
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise ~i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis-
trarea sistemica sau chiar intralezionala de
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa-2a.
Aceste tratamente sunt Tn general indicate la
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la
pacientii care refuza un tratament chirurgical
radical.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente ~i Tn contextul unor afeqiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper-
paratiroidismul (Ieziunile osoase multifocale
fiind denumite "tumora bruna") ~i cherubismul.
De asemenea, pot aparea ~i Tn contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like.
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, Tnos
patologic, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora bruna din
hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezinta produqia Tn
exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
controleaza metabolismul fosfo-calcic. Hiper-
paratiroidismul primar (numit ~i boala Reckling-
hausen osoasa32) se datoreaza hiperproduqiei
de PTH, avand drept cauza frecventa un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para-
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
fondul unei insuficiente renale (prin deficit de
produqie de vitamina D la nivel renal ~i deci
absorbtie deficitara de calciu).
Afeqiunea este rara ~i apare la varste de
peste 50 ani, afectand predominant sexul
feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
calculi renali, afectare osoasa ~i ulcer duodenal.
Aceste afectari nu au caracter constant.
Afectarea osoasa consta Tn aparitia unei
osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu-
cerea densitatii osoase ~i ~tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de "sticla
mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
fractura Tn os patologic. De la Tnceput se poate
evidentia resorbtia subperiostala a falangelor
mainii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de ~tergere a laminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dintilor.
512 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
Cherubismul este 0 afeqiune rara cu
caracter familial, autozomal dominant, rezultata
prin mutatia genei 4p16. Se manifesta de obicei
Tncepand cu varsta de 2-5 ani, putand fi evident
clinic la 1 an Tnformele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacientii prezinta multiple leziuni cu celu-
Ie gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evolutie lenta, care deformeaza progresiv $i
bilateral faciesul, dand copilului un aspect "bu-
c~j[at". De asemenea, se asociaza vizibilitatea
anormala a sclerei situate inferior de iris ("pri-
vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de "he-
ruvim", de unde $i denumirea bolii. Nu se pot
evidentia modificari biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabile$te
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la
varsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris-
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa-
selor maxilare, (4) care sunt multiple $i bila-
terale, $i care (5) nu prezinta modificari ale cal-
0
" - - .
-. f'\~ .-
f;~ ' verse33,34,35,36. A fost descrisa Tnca din 1893,
Rgura 5.60. Cherubism: a - tip I; b - tip
II; c - tip III.
ALE OASELOR MAXILARE
cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.
Tn funqie de localizarea $i extinderea
leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
• tip I: interesarea bilaterala a ramurilor
mandibulare;
• tip II: interesarea bilaterala a ramurilor
mandibulare $i a portiunii posterioare a corpului
mandibular, precum $i a unei portiuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
• tip III: interesarea completa a mandibulei $i
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic~ este de dispen-
sarizare $i la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evolutia $i prog-
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind Tn
principal influentate de severitatea modificarilor
genetice. Pentru formele u$oare, odata cu
Tnaintarea Tn varsta, leziunile au tendinta de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule langerhans
Patogenie ~i as peete elinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este 0
proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentand $i 0 componenta care implica
eozinofilele, limfocitele $i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol Tn prezentarea de antigene
··,
limfocitelor T, $i care sunt situate Tn mod normal
Tn epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are 0
istorie Tndelungata $i plina de contro-
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute Tn
prima jumatate a secolului douazeci, s-a
conturat a$a-numita histiocitoza X (X indicand
practic etiologia necunoscuta la acea vreme). Tn
mod traditional, se considera ca histiocitoza cu
celule Langerhans prezinta trei fome:
• granulomul eozinofil 0505, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronic~ diseminat~ (boala Hand-
5ch jj lIer-Christian);
• histiocitoza acut~ diseminat~ (boala Letterer-
5iwe).
Pe criterii clinice, se considera ca gra-
nulomul eozinofil reprezinta 0 forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
forma agresiva, cu prezenta leziunilor la nivelul
portiunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic ~i radiologic; c, d - se practica
rezeqie segmentara a corpului mandibular drept
~i rezeqie osoasa marginala pe partea stanga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu 0 grefa nevascularizata de creasta
iliaca ~i placa de reconstruqie secundara -
aspect intraoperator ~i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reaparitia de focare
lezionale impune reinterventia, cu rezeqia
completa a corpului mandibular ~i reconstruqia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
514 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
caracterizeaza prin aparitia strict a leziunilor
osoase, ~i mai rar afectare tegumentara, pulmo-
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise-
minata (boala Hand-SchUller-Christian) are
caracter multifocal monosistemic cronic ~i se
caracterizeaza prin triada c1inica: leziuni osoase,
diabet insipid ~i exoftalmie; Tn plus pot fi
prezente ~i alte manifestari clinice: subfe-
brilitate, eruptii cutanate etc. Histiocitoza acuta
diseminata (boala Letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemic acut ~i apare Tn special
la sugari. Este 0 forma rapid progresiva, cu
afectare multipla de organ ~i cu prognostic
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50%
chiar dupa instituirea tratamentului).
Trebuie avutTn vedere faptul ca Tn practica
c1inica, pacientii nu se pot Tncadra Tntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma-
tologia se Tntrepatrunde. De altfel, c1asificarea
mentionata mai sus este contestata de multi
autori, Tn urma studiilor antigenice ~i cromozo-
miale, care sustin chiar ca aceasta c1asificare
este incorecta. Astfel, ei considera1 ca granu-
lomul eozinofil nu are 0 componenta granu-
lomatoasa, ci reprezinta 0 transformare tumo-
rala maligna bine diferentiata; boala Hand-
SchUller-Christian este 0 forma de histiocitoza
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezentei unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer-
Siwe nu este 0 histiocitoza cu celule Langerhans,
ci 0 forma de limfom periferic cu celule T
anaplastice.
Tn general, manifestarile eUnice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmatoarele:
• subfebrilitate, letargie, scadere Tn greutate;
• afectare osoasa: afectare unifocala sau multi-
focala manifestata prin prezenta unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se 10-
calizeaza cel mai frecvent la nivelul craniului,
oaselor membrelor superioare ~i oaselor late.
Leziunile osteolitice pot duce la aparitia de
fracturi Tn os patologic;
• afectare oculara: exoftalmie;
• afectare tegumentara: variaza de la rash pan a
la papule eritematoase, cu localizare predo-
minanta la nivelul tegumentelor scalpului (Tn
peste 80% dintre cazuri);
• afectarea maduvei osoase hematogene: pan-
citopenie ~i uneori indirect anemie (ambele se
asociaza cu prognostic rezervat);
ALE OASELOR MAXILARE
• afectare ganglionara: adenopatie, Tn special
cervicala;
• hepato-splenomegalie;
• afectare endocrina: afectarea axului hipota-
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
• afectare pulmonara: infiltrat micronodular ~i
interstitial, precum ~i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
teaza Tn special sexul masculin ~i poate aparea
la orice varsta, dar mai ales Tn perioada copi-
lariei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
manifestari ale bolii, fiind 10calizateTn specialla
nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestarile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice Tn teritoriul oro-
maxilo-facial constau Tn prezenta leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
larului), a adenopatiei cervicale, precum ~i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt initial asimpto~
matice, ulterior aparand 0 discreta deformare
osoasa, Tn asociere cu sensibilitate dureroasa
sau chiar 0 durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distruqia osoasa este marcata ~i intereseaza Tn
special procesul alveolar, ceea ce face ca dintii
sa para ca "plutesc" Tntr-o masa radiotrans-
parenta (aspectul este oarecum asemanator cu 0
forma severa de parodontopatie marginala
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoasa ~i se exteriorizeaza Tn partile
moi, ducand la aparitia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnosticul diferential alleziun ilor osoa-
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginal3
juvenil3 sau parodontopatia marginal3 cronic3
profund3 sever3 (Tn funqie de varsta pacien-
tului), leucemia /imfocitar3 acut3, osteomie/ita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv3.
Indiferent de forma c1inica a bolii, as-
pectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. se evidentiaza un infiltrat difuz cu celule
mononucleare asemanatoare histiocitelor. sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite ~i se pot evidentia zone
hemoragice ~i de necroza. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesara identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, careTnsa
nu pot fi diferentiate de histiocitele normale Tn
cadrul examenului histopatologic obi~nuit.
"standardul de aur" Tl constituie microscopia
electronica, Tn urma careia se evidentiaza
structuri citoplasmatice patognomon ice numite
granule Birbeck. Tn practica curenta, se folosesc
reaqii imunohistochimice care identifica
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fata de proteina
5-100 reprezinta un alt indicator cu caracter
orientativ.
Indiferent de forma clinica a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene-
ficiaza de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesara uneori 0 rezeqie osoasa marginala sau
chiar segmentara. Reconstruqia defectelor
mandibulare dupa rezeqie segmentara se poate
face cu placa de reconstructie, asociata sau nu
cu grefa osoasa nevascularizata sau liber
vascularizata. Defectele maxilare pot fi refacute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate ~i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicata, dar
este considerata Tn prezent total contraindicata
datorita potentialului de malignizare pe care Tl
induce. Infiltratiile intralezionale cu cortico-
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaza la chiuretaj. Tn schimb, chimioterapia
cu etoposid, vincristina sau ciclosporine a
Tmbunatatit prognosticul bolii. sunt descrise
cazuri de regresie spontana dupa biopsia
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotica.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase ~i fara afectare viscerala,
prognosticul este Tn general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legati de afectarea
difuza multifocala sau multisistemica, caracterul
acut al bolii ~i instituirea acesteia la varsta
copilariei.
Boala Paget osoasa (osteita
deformanta)
Patogenie ~i aspecte cHnice
Boala Paget osoasa este 0 afectiune
caracterizata prin fenomene anarhice de apozitie
~i resorbtie osoasa, care duce la modificari im-
portante structurale ~i de rezistenta ale sche-
letului. Etiologia sa este necunoscuta, factorii
incriminati fiind probabil virali, inflamatori,
genetici ~i endocrini. s-a constatat ca boala are
caracter familial Tn 15- 30% dintre cazuri.
Boala Paget apare Tn specialla persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
~ifemurului.
Clinic, poate fi total asimptomatica, sau,
dimpotriva, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasa severa. La nivelul
articulatiilor Tnvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrita, cu dureri articulare ~i
afectarea mobilitatii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc cre~terea progresiva a
circumferintei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducand
la largirea etajului mijlociu al fetei. Tn cazuri
extreme, aceasta deformare imprima pacientului
un facies "leonin" - manifestare denumita
leontiasis ossea.
secundar se instaleaza obstruqia nazala
~i sinuzala, latirea cornetelor nazale ~i deviatie
de sept. Oral, ocluzia dentara se mentine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spatieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi are membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe-
rind pacientului 0 "postura simiana".
Radiologic, Tn stadii incipiente se eviden-
tiaza 0 radioopacitate scazuta a structurilor
osoase ~i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidentia focare
circumscrise de radiotransparenta - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomograma releva formarea de
focare de os sclerotic, care ulterior conflueaza -
"os cu aspect de lana". Dintii prezinta fenomene
de hipercementoza. scintigrafia osoasa releva 0
fixare crescuta a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocala sau generalizata. Mai
516 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
Figura 5.62. Imagine
radiologica Tn boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
transparenta ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
rar, aspectul radiologic este mixt, de radio-
transparenta alternand cu radioopacitate, cu ca-
racter difuz, generalizat, asemanator eu eel din
displazia eemento-osoasa. Din acest motiv, un
pacient eu diagnostic prezumtiv de displazie
eemento-osoasa florida trebuie investigat supli-
mentar pentru a infirma 0 posibila boala Paget.
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.63. Pacienta eu boala Paget:
a - facies "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza ~tructura
osoasa cu aspect de "lana"; e - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
("postura simiana").
(eazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Pacientii prezinta niveluri crescute de
fosfataza alcalina, dar caleemia ~i fosfatemia
seriea sunt de obicei Tn limite normale. Se
identifica 0 marcata eliminare urinara de
hidroxiprolina.
Soala Paget asociaza un rise ereseut de
transformare Tn osteosareom (de 1-13%), care
de obicei are 0 forma extrem de agresiva. Aceste
transformari maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare ~i extrem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Deformarea dureroasa a oaselor maxilare
la adult trebuie In primul rand diferentiata de
osteomie/ita cronic3 difuz3 sc/erozant3 sau de
osteosarcom; displazia fibroas3 poate fi 0 alta
entitate cu care trebuie facut diagnostic
diferential, dar aceasta este In marea majoritate
a cazurilor diagnosticata In copilarie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cemento-
osoas3 florid3 sau cu cel din hiperparatiroidism.
Examenul histopatologic al pieselor osoa-
se releva 0 alternanta anarhica Intre fenomene
de resorbtie ~i apozitie osoasa, dand na~tere
unuLaspect de "mozaic" sau de "puzzle". Tn
funqie de evolutia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. Tnformele vechi, tesutul fibros
bogat vascular Inlocuie~te structurile osoase
resorbite. Este caracteristica prezenta bazofilelor
la nivel osos.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
boala Paget nu necesita un tratament specific.
La pacientii purtatori de proteze dentare, este
necesara refacerea acestora pe masura defor-
marii osoase. Sunt necesare precautii sporite In
practicarea interventiilor de chirurgie dento-
alveolara, avand In vedere dificultatea tratarii
sau extraqiei unor dinti cu fenomene de hiper-
cementoza, ~i de asemenea trebuie avut In ve-
dere faptul ca osul este hipervascular ~i deci
exista un risc de hemoragie semnificativa.
Tratamentul general al bolii Paget este
specific ~i consta In administrarea de anta-
goni~ti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. Tn
cazuri severe, care nu raspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta In administrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza (boala Albers-
Schonberg, boala oaselor de
marmurii)
Patogenie ~i as peete elinice
Osteopetroza reune~te 0 serie de afeqiuni
ereditare caracterizate prin cre~terea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funqiei
osteoclastelor. De~i acestea sunt prezente In
numar sporit, funqia lor de resorbtie osoasa nu
este asigurata. Lipsa resorbtiei osoase, In
asociere cu apozitia osoasa continua ~i
osificarea encondrala duce la Ingro~area
corticalelor ~i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat In
etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
forma infantila ~iforma adulta.
Osteopetroza infantila este evidenta Inca
de la na~tere sau In primele luni de viata,
reprezentand 0 forma severa. Sunt frecvente
fracturile osoase ~i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaza adeseori anemia
normocitara ~i hepatosplenomegalia ca feno-
mene de hematopoeza compensatorie extrame-
dulara. Deformarea faciala este evidenta,
pacientii prezentand un facies latit, hiperte-
lorism, nas turtit ~i proeminenta boselor
frontale. Eruptia dentara este Intarziata. Se
asociaza ~i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
faciala. Riscul de fractura ~i osteomielita este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenta
Intre corticala ~i medulara osoasa, evidentiandu-
se uneori 0 radioopacitate completa ~i uniforma
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
radacinile dentare sunt slab contu.rate prin lipsa
contrastului fata de osul Inconjurator. Sunt
descrise ~i forme incomplete, cu manifestari
clinice mai red use ~i chiar forme cu remisie
spontana progresiva (osteopetroza tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifesta
tardiv ~i cu modificari clinice mai red use. La
pacientii asimptomatici, sunt descoperite Intam-
plator, In urma unor radiografii care evidentiaza
modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
In care radacinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dupa aparitia unor fenomene severe de
osteomielita dupa 0 extraqie dentara simpla. La
pacientii simptomatici, poate fi prezenta 0
durere difuza, incidenta fracturilor osoase este
crescuta ~i pot aparea fenomene de compresie
a nervi lor cranieni.
 Factori de rise in aparitia
tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
induce existenta unui teren susceptibil
transformarii maligne, exista 0 serie de factori
externi care se pot asocia cu un rise crescut de
aparitia $i dezvoltarea unui proces tumoral
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico-
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii
factori de rise asociati cu 0 incidenta crescuta a
acestor tumori. Tnorice caz, expunerea la factori
de risc nu duce Tn mod direct la aparitia unei
tumori maligne, a$a cum pe de alta parte 0
tumora maligna poate aparea $i la pacientii care
nu sunt expu$i la ace$ti factorii de risc.
Factori de rise locali
Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun $i
diferite metode de administrare a acestuia,
principalele cai de administrare fiind: (1)
fumatul (arderea) tutunului $i (2) "mestecatul
tutunului". 0 modalitate aparte de expunere la
efectul nociv al tutunului este expunerea pasiva
la fumul de tigara - fumatul pasiv.
Numeroase studii au indicat 0 re\a\ie directa
Tntre fumat $i tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacientii cu tumorile
maligne orale sunt fumatori cronici. Riscullegat de
fumat cre$te semnificativ cu numarul de tigarete $i
cu durata expunerii la acest factor (de dlti ani este
fumator). Persoanele fumatoare de sex masculin
prezinta un rise de circa 30 ori mai mare decat
nefumatorii de aparitie a tumorilor maligne orale, Tn
timp ce fO$tii fumatori prezinta un rise de 9 ori mai
mare decat nefumatorii - riscul devine egal cu eel
al nefumatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la
fumat. Valorile sunt ceva mai red use Tn cazul
sexului feminin, fara sa se poata preciza Tnsa care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumatoare prezinta un rise de circa 6 ori mai mare
comparativ cu nefumatoarele.
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai
nociv decat fumatul trabucului sau al pipei.
Exista 0 relatie bine stabilita privind incidenta
tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,
de$i Tnca nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat caldurii prod use comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizata pipa.
Tn Asia se descrie $i 0 alta modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, $i anume
"fumatul invers", care se asociaza cu cre$terea
incidentei tumorilor maligne de bolta palatina.
Cercetarile clinice $i experimentale, care
au analizat efectele pe care Ie au gudroanele
rezultate Tn urma arderii tutunului $i a foitei de
tigara, au aratat ca aceste substante au 0 aqiune
carcinogena certa. Tn gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul $i
metil-colantrenul. Aceste substante ajung Tn
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare Tn saliva.
De$i denumirea generica este de
"mestecat tutunul", Tnfapt consta Tn mentinerea
static a a tutunului (nears) Tn contact cu mucoasa
orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat Tn sud-estul Asiei $i Tn
special Tn India. De$i compozitia amestecului de
betel variaza Tnfunqie de traditia locala, cele mai
multe amestecuri contin tutun $i var stins. La
ace$ti pacienti, Tn sud-estul SUA $i Tn unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu 0 rata mai
crescuta de apari\ie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un rise de 1,2-1,3 ori mai
mare de aparitie a cancerului pulmonar. S-a
determinat caTnf1uidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi identificati constituentii fumului de
tigara $i diferiti metaboliti. Pana Tn prezent nu s-a
stabilit 0 corelatie certa Tntre fumatul pasiv $i
incidenta tumorilor maligne orale.
Consumul cronic de alcool, Tn cantitati
mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de rise pentru aparitia tumorilor
maligne orale.
546 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Alcoolul Îşi exercita efectele earcinogene
atât la nivel local, cât şi indirect, pe cale
sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei
tractului aero·digestiv superior se datoreaza
faptului ca alcoolul contine impuritati
earcinogene şi de asemenea creşte 50lubilitatea
şi respectiv absorbţia altor substanţe
earcinogene (de exemplu din tutun , În cazul
asocierii fumatului cu consumul cronic de
alcool); În plus, alcoolul favorizeaza conversia
unor produşi ioaetivi În agenti carcinogeni activi
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o
parte de depresia imun3 cronica pe care o
induce. iar pe de alta parte de carenţele nutritive
cu care se asociaza.
Observaţie
Fumatul şi consumul cronic de alcool Îşi
potenţeaza reciproc efectele, nefiind vorba doar
de un risc cumulativ.
Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara,
dar mai ales microiritaţiile cronice asupra
mucoasei orale produse de obturaţii, margini
dentare an fractuoase sau lucrari protetice
incorect adaptate, par sa constituie factori de
risc În apariţia tumorilor maligne orale.
Radiaţiile solare
Radiatiile solare au lungimi de unda de la
200 la 1800 nm. Spectrul infraroşu este de la
760 nm la 1800 nm şi este responsabil de
caldura radiaţiei solare. Spectrul vizibil este de
la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete
de la 200 nm la 400 nm.
Radiaţiile UVA reprezinta 90% din radiaţia
ultravioleta care ajunge pe suprafaţa planetei şi
este asociata cu modificari ale ţesutului
conjunctiv şi Îmbatrânirea accelerata a pielii.
Iniţial se considera ca UVA sunt inofensive, dar
s·a dovedit ca genereaza modificari ale ADN şi
este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, În
transformarea maligna (Tab. 12.2).
Radiaţiile UVB sunt responsabile pentru
arsurile solare şi sunt factor de risc major pentru
tumorile maligne ale buzelor şi tegumentelor.
Expunerea maxima la radiaţii solare UVB este
Între orele 11 şi 14. Norii filtreaza doar Într-o
mica masura radiatiile UVB; În plus, chiar şi
stând la umbra, protectia nu este completa,
datorita prezenţei radiaţiilor UVB reflectate.
Radiatiile uve au cel mai mare risc de
transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
practic În totalitate de stratul de ozon.
Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVico·faciale, de tip carcinom
bazocelular, precum şi a tumorilor maligne ale
buzei, În special de tip carcinom spinocelular.
Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
vânt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
asociati cu o anumita ocupaţie (agricultori.
pescari, constructori etc).
Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent şi excesiv la
soare, În special În copilarie. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaţiilor solare constituie un
factor de risc major, În schimb. surprinza.tor,
expunerea cronica şi constanta la soare nu
creşte incidenta melanom ului.

Spe<InI La.............
-+ ~0-760 ,
Tabel 12.2. Efectele radiaţiilor solare.
Efoct.
_
Infraroşu 760·1800 nm Caldura I
Fara efect oncogen
Vizibil n-m- - i - LUmi~ ~Fara efect oncogen
f- ---uv A- - i
I
3 20-400 nm- - IAccelerarea proceselor
metabolice I
Maximum de expunere: j
dimineata I
I
I
-- -- ---1 - - --
Probabil rol În
~nsformarea maligr~!J - - - - - -
r UV B I 290-320 nm

I
Arsuri solare ~aximum de expunere:
Factor de risc În ,, 1
transformarea malign~
orele 11 -14
I
r- ---uv e- -
l _ _ __ _~ ~
T ~O· 290
______
nm- - I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
~ ~n ~
Agenti infecţioşi
Candida albicans
Candidoza orala se asociaza adeseori pe
fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomo-
cli nica premalign3. Se considera c3 micro-
organismele din specia Candida au potentialul
de a cataliza producerea agenţilor earcinogeni
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la
inducerea unor modificari displazice la nivelul
mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine
endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele
produse de speciile de candida constituie un
factor de risc major in transformarea malign3 a
mucoasei orale.
Virusu l papiloma uman
În prezent se cunosc mai mult de 60 de
tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe
dintre acestea au un rol cert in apariţia diferitelor
papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau
cel puţin sunt Întâlnite În asociere cu aceste
afecţ i u ni.
Este binecunoscut riscul indus de infecţia
HPVÎn apariţia cancerelor de col uterin şi se pare
Ci1 exista o corelaţie similara şiÎn cazul mucoasei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea
iofectiei HPV cu alţi factori de risc.
Virusul herpes simplex
Este cunoscut riscul pe care îl induce
infecţi acu herpes simplex În aparitia cancerului
de col uterin. Se pare ca În mod similar, exista o
an risc mai crescut indus de infecţia herpetica la
nivelul mucoasei orale sau a buzei În apariţia
tumorilor maligne orale, Însa numai În
interrelatie cu fumatul.
leziuni cu potenţi al
de malignizare
Leziunile cu potenţial de malignizare
prezinta un risc semnificativ crescut de
transformare maligna. Aceste entitati sunt
detaliate În capitolul "Aspecte clinice şi diag·
nosticul tumori lor maligne oro·maxilo·faciale".
Factori generali
Vârsta
Având În vedere prevalenţa neoplaziei la
persoanele peste 45·50 de ani, se poate
considera ca vârsta constituie un factor de risc
pentru tu morile maligne orale. Riscul de apariţie
a acestor tumori este mai crescut la acest grup
de vârsta, având În vedere pe de o parte
Înaintarea in vârsta, care se asociaza cu procesul
fiziologic de "uzura a ţesuturilor" şi cu scaderea
progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
expunerea de mai lunga durata la factori ceilalţi
factori de risc. Din pacate se constata În prezent
scaderea alarmanta a limitei inferioare a vârstei
de apariţie a tumori lor maligne În general.
Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier şi avitaminozele A
induc modificari ale structurii şi funcţiilor
epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
şi vulnerabil la acţiunea factorilor carcinogeni.
De altfel, leziunile orale din disfagia
sideropenÎca sunt considerate leziuni cu
potenţial de malignizare.
La pacienţii cu afactare maligna orala s-
au observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se ştie daca aceasta scadere se datoreaz~
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitami-
nozei A În etiologia malign~ oral~ ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine În menţinerea În
limite normale a structurii ş i funcţiilor epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat În aparitia modificarilor dege-
nerative ale mucoasei orale, efect ce c reşte
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_
548 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE
În ceea ce priveşte dieta. cele mai multe
studii au evidenţiat faptul ca ingerarea de
cantitati crescute de fructe proaspete, cereale şi
vegetale, alaturi de bauturile naturale
nealcooliee exercita un rol protector, Însa nu se
poate preciza daca mecanismul este direct prin
menţinerea calitatii epiteliului oral sau este
vorba doar de o acţiune mecanica de indepartare
a agenţilor carcinogeni.
Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un
factor major de risc În apariţia tumorilor maligne.
Aşa cum am aratat, vârsta influenteaza
rezistenţa imuna - anergia fiziologica la
pacienţii vârstnici se coreleaza un risc malign
mai crescut.
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice
indica o frecvenţa crescuta de apariţie a
tumorilor maligne la pacienţi seropozitivi HIV.
Pacienţii cu SIDA au o tendinţa accentuata În
dezvoltarea limfoamelor non·hodgkiniene şi a
sarcoamelor Kaposi.
Imunosupresia medicamentoasa. Pacienţii
imunosupresaţi cronic În contextul transplantelor
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca
forma cea mai frecventa la aceşti pacienţi este
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori).
Alţi factori de risc
Exista o multitudine de factori de riscin
ceea ce priveşte apariţia patologiei maligne În
general. Dintre aceştia. consideram ca sun! mai
importanţi În contextul tumorilor maligne OTO-
maxilo-fadale:
• expunerea la radiaţii ionizante (in special
pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare);
totodata trebuie avut În vedere faptul ca
radioterapia constituie un factor de risc pentru
apariţia unei tumori secunde metacrone;
• expunerea la substante carcinogene (nichel,
crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.).
Aspecte clinice şi
diagnosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Având În vedere evolutia rapida, potenţialul
agresiv de invazie locala şi metastazare, identi -
ficarea şi diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
oro-maxilo-faciale este de maxima importanţa.
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, având in
vedere pOSibilitatea examinarii directe (şi chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale şi
mucoasei cavitaţii orale. De asemenea, este de
menţionat frecvenţa relativ mare a efectuarii
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomo-
gramelor, În contextul tratamentelor stomatologice.
Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari şi orientări
a medicului În ceea ce priveşte examenul oncologie
preventiv În teritoriul oro-maxilo-fadal face de
multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
atunci când prognosticul este rezervat.
O tumoră maligna oro -maxilo·faciala
poate fi identificată (1) pe baza unor motive de
prezentare la medic, (2) În cadrul controlului
oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
integranta a unui consult medical sau
stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
Întâmplator, În contextul unui consult şi
tratament stomatologic sau de alta specialitate.
Anamneza
Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala
pot fi,
Subiectiv:
• algii persistente care nu se pot corela cu alte
afecţiuni dento-parodontale sau de alta natura;
• odinofagie/disfagie persistenta;
• senzaţie persistenta de corp strain in cavitatea
orala sau orofaringe_
Obiectiv:
·Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervico-
faciale, fara tendinta de vindecare;
• deformari ale contururilor eervico-faciale;
• Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
• deformari ale structuritor cavitatii orale;
• imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u
modificarea câmpului protetic);
• hemoragii minore persistente fara cauza
evidenta la nivelul eavit<1ţii orale;
• epistaxis minor unilateral. repetat, fară o cauza
aparenta;
• mobili tate dentara nejustificata de afecţiuni
den1o-pa rado nla le:
• adenopatia (ervicala;
• Semne asociate:
- sia loree reflexCi persistentă;
· halena fetida persistenta;
· tulbu rdri funcţionale (de mobil itate a
limbii, deglutiţie. fonatie);
· tu l burări de sens ibilitate În teri toriul
n. infraorbital sau n. mentonier;
trismus - pentru localiza riie posterioare;
- pierdere În greutate.
in con text ul În (are sun t prezente aceste
.ooified ri sugestive pentru o turnară maligna
•• Itl . anamneza va viza obţi n erea unor
illRrmatii suplimentare:
• tactori de risc oncolog ie generali (vâ rsta,
5tatusul general, afeqiunile asociate);
• ~nerea la facto ri de risc locali (fuma t, alcool
ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala
u alti factori de risc (În special expune rea la
~Iatii solare);
• nxnen tul În ca re pacientul a constata t apariţ i a
IleDunii sau tulbura rilor respective - În general
câleva saptamâ ni sau luni, dar de cele mai multe
«i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.
::::---....::""'---- Palatul moale
'":-"'::'''q:-~",""__ Marg in ile late ra le
Itr..
t':H f+-f-- Fata ventrală a limb ii
7"'---,---- Planşeul bucal
~. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea schema t ică
c3vitaţij
Examenul clinic
În acest subcapitol vom insista doar
asup ra elementelor clinice relevante şi speci~ce
În contextul tumorilor maligne oro·maxilo·faciale
(de la nivelul cavitaţil orale, buzelor, oase lor
maxilare, tegum,:ontelor cervico ·faciale).
Controlul oncologie preventiv
oro-maxilo-facial
Aşa cum am aratat, controlu l oncologie
preventiv constituie una dintre cele mai e~c i ente
metode de iden tificare precoce a tumori lor
maligne oro·maxilo·faciale. Recomandarile
UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer)
subl i niază pe buna dreptate faptul ca nu sunt
necesare decât: o buna iluminare, o oglinda
stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi
de consu lt aţi e, ti fon sa u comprese Si cinci
minute de exami nare competenta .
Examenul clinic cervico ·facial va include ca
prima etapa inspecţia tegumentelor fetei şi ale
gâtului . precum şi roşul buzelor, urma rin d
prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor
deformatii ale contururi lor naturale. in con textul
prezenţei unor astfel de Iezi uni sau deformatii,
pa lp area va aduce date suplimen tare privind
consistenţa şi extinderea bazei leziunii. Se
ale limbij
....., - - Regiunea retromolară
(i ntermaxilară )
1.·+- Mucoasa jugală
a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l
orale.
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului,
pentru a identifica eventuale deformari. Palparea
grupelor ganglionare vizeaza identificarea unor
eventuale adenopatii cervicale, elementele
esentiale fiind numarul, localizarea,
dimensiunea, mobilitatea $i sensibilitatea
ganglionilor (vezi "Adenopatia cervicala").
Examenul clinic oral vizeaza identificarea
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 Tn
aparitia tumorilor maligne sunt (Fig. 12.5):
• buza;
• mucoasa jugala;
• marginile laterale ale limbii;
• fata ventrala a limbii;
• plan$eul bucal;
• palatul moale;
• pilierul amigdalian anterior;
• plica glosoepiglotica;
• regiunea retromolara (com isura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale urmare$te
eventuala prezenta a unor leziuni sau modificari,
atat la nivelul ro$ului de buza (localizarea
preponderenta a tumorilor maligne ale buzei), cat
$i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta 0 astfel de leziune, sau 0 leziune a
ro$ului de buza se poate extinde la acest nive\)o
Este necesara palparea buzei Tn grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitand pacientului sa mentina
arcadele dentare Tntredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala $i fundul de $ant vestibular
superior $i inferior, precum $i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologica sau abaisse-
langue-ul se departeaza comisura labiala $i
obrazul Tntai pe 0 parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze Tn Tntregime,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pana la
comisura intermaxilara $i de la fundul de $ant
superior pana la cel inferior.
Se examineaza Tn continuare mucoasa
crestei alveolare Tn Tntregime, pe versantul
vestibular $i pe cel oral, atat la arcada
superioara, cat $i la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea dintilor.
Examinarea limbii se face Tn repaus, cu
arcadele dentare Tntredeschise, inspectand
mucoasa fetei dorsa Ie a acesteia apoi varful
limbii, marginile acesteia, precum $i (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
sulcala pe fata ventrala. Cu 0 compresa se
traqioneaza limba, pentru a examina treimea
posterioara a marginilor limbii. Solicitand
pacientului sa ridice limba cu varful Tn sus, se
examineaza $i fata ventrala. Apoi se trece la
palparea portiunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formatiuni nodulare.
Tot cu limba ridicata, se examineaza
plan$eul bucal anterior, bilateral (departand
limba spre latera\), $i portiunea posterioara a
plan$eului bucal, bilateral. Palparea plan$eului
bucal se face bimanual, cu indexul Tn plan$eul
bucal, iar cu cealalta mana palpand regiunea
submandibulara. Manevra se efectueaza
bilateral, verificand daca plan$eul este suplu,
mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
Tn timp ce pacientul mentine gura larg
deschisa, se va examina $i palpa fibromucoasa
palatului dur, apoi se va inspecta valul palatin
$i istmul faringian, apasand U$or pe limba cu
abaisse-Iangue-ul.
Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
identifica 0 serie de leziuni la nivelul cavitatii
orale, oaselor maxilare, ro$ului buzelor,
tegumentelor cervi co-facia Ie, precum $i prezenta
adenopatiei cervicale.
Cavitatea orala
Leziuni cu potential de
malignizare
Leziunile cu potential de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevoluand decat uneori catre
malignitate. Leziunile cu potential de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale
sunt (TabeI12.3):
Fibroza submucoasa orala. Principalul
factor local implicat Tn etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
Tn special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule,
pete$ii, melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candidoza cronica hiperplazica
("leucoplazia candidozica"). Factorul etiologic
este infeqia cu Candida albicans. S-a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
 Leziunea
Fibroza submucoasa orala
Candidoza cronica hiperplazica
Leucoplazia omogena (lJ
Disfagia sideropenica
Lichenul plan eroziv
Glosita sifilitica (2)
(l) Leucoplazia omogena este considerata leziune cu potential de malignizare, Tntimp ce
leucoplazia verucoasa ~i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
(2) Potentialul de malignizare al glositei sifilitice este incert ~i controversat.
Candida catalizeaza producerea de nitrozamine
endogene cu caracter carcinogen, induce modi-
ficari displazice la nivelul mucoasei orale. Se
manifesta clinic prin prezenta de pete albicioase
care nu se pot Tndeparta prin raclaj superficial.
Se asociaza adesea cu leucoplazia sau
leucoplazia patata, fiind totu~i dificil de precizat
daca Tn fapt nu este yorba despre 0 leziune
leucoplazica suprainfectata cu candida.
Disfagia sideropenica (Sd. Plummer-
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic
este de ordin general, ~i anume anemia
sideropenica (deficit de fier), mai frecventa la
grupa de varsta Tntre 30 ~i 50 de ani. Pacientii
prezinta 0 mucoasa linguala atrofica,
depapilata, neteda, de culoare ro~ie. Tn fapt,
Tntreaga mucoasa orala prezinta un grad de
atrofie de acest tip, care induce ~i fenomene de
stomatopiroza, precum ~i odinofagie sau/~i
disfagie. Se asociaza ~i cu cheilita angulara
(aspect de "zabaluta", perleche).
Lichenul plan. Este 0 afeqiune a mucoasei
orale cu etiologie incerta, adeseori fiind Tnsa
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care
sunt descrise Tn cazul anumitor terapii
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril,
clorochine, cimetidin, saruri de aur, litiu,
mercur, propranolol, streptomicina etc).
Lichenul plan idiopatic se prezinta sub doua
forme: reticulata ~ieroziva, dintre care ultima
este mai rara, dar are potential de malignizare.
Lichenul plan eroziv se manifesta clinic prin
prezenta unor leziuni eritematoase, atrofice
extinse ale mucoasei orale (Tnspecial jugale), cu
prezenta unei zone centrale ulcerative ~ia unei
zone periferice albicioase, cu aspect striat.
Uneori se asociaza cu gingivita descuamativa.
Glosita sifilitica. A existat de-a lungul
tim pului 0 controversa Tn ceea ce prive~te
potentialul de malignizare a leziunilor linguale
din luesul tertiar (factor etiologic Treponema
pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concomitenta a tumorilor maligne
ale limbii Tn 18,5-33% dintre cazuri. Glosita
luetica atrofica se manifesta prin atrofia difuza a
papilelor filiforme lingua Ie, asociata cu senzatie
de xerostomie, stomatopiroza, parestezii sau
durere la nivelullimbii. Se pare ca aceasta forma
atrofica are potential de malignizare. Totu~i,
aceasta plasare a glositei luetice atrofice este
considerata astazi extrem de discutabila, avand
Tn vedere faptul ca se bazeaza pe studii clinico-
statistice mai vechi, ~iavand Tnvedere faptul ca
este posibil ca riscul de aparitie a unei tumori
maligne linguale sa nu fie 0 consecinta a
infeqiei, ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
grele sau arsenic) aplicate Tnainte de utilizarea
pe scara larga a antibioterapiei.
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueaza Tn mod cert spre malignitate,
avand caracter ireversibil.
Este definita ca fiind 0 pata sau placard
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
Tndepartata prin ~tergere ~i care nu poate fi
Tncadrata Tn nici 0 alta entitate patologica.
Leucoplazia reprezinta Tn peste 90% dintre
cazuri expresia clinica a displaziei mucoasei (d€
diferite grade), putandu-se identifica uneori ~i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizeaza aparitia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de risc pentru transformarea
maligna.
 Leucop/azia omogen3 este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia patata)
multe ori expresia clinica a displaziei de gradul Este expresia clinica a displaziei de diferite
I sau " a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradulill pe care se
deci fiind practic considerata leziune cu grefeaza multiple focare de neoplazie intra-
potential de malignizare ~i nu premaligna. Se epiteliata (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
prezinta clinic ca 0 pata alba sidefie nereliefata, forma de placarde leucoplazice alternand cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta ro~ii de eritroplazie, practic petele albe repre-
niciun fel de rugozitati. Aproximativ 0 treime zentand zonele displazice, iar cele ro~ii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa neoplazie intraepiteliala (Fig. 12.7).
Tndepartarea factorilor de risc (Tn special
renuntarea totala la fumat).
Leucop/azia nodu/ar3 (granu/ar3,
verucoas3) se prezinta clinic ca un placard
leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara, veruciforma. este 0 forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putand fi
spre un carcinom verucos.
Leucop/azia verucoas3 pro/iferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei
de gradulill a mucoasei orale, uneori fiind Tn
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa, marginii ~i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
rugoasa ~i cu tendinta de extindere progresiva. Prof. Dr. A. Bueuf)
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice, situatie Tn care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evolutia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6). eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind 0 pata ro~ie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi Tndepartata
prin ~tergere ~i care nu poate fi Tncadrata Tn nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent Tn asociere cu
leucoplazia. Este Tn fapt expresia clinica a
displaziei severe ~i carcinomului in situ ~i este
considerata 0 forma de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavitatii orale (Fig. 12.8).

Rgura 12.6. Leucoplazie verucoasa

proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 12.8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof.
Dr. A. Bueuf)
Forme anatomo-clinice de debut
ale tumori/or maligne orale
Grice simptom fara 0 etiologie precisa sau
prezenta unei mici leziuni care nu seincadreaza
in tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarma ridicand suspiciunea de
tumora. De~i exista unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumora
maligna, foarte putine tumori maligne urmeaza
complet un astfel de tablou clinic.
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de
pete ro~ii, placarde albe hipertrofice, sau
aspectul de leucoplazie patata. Acestea
constituie rasunetul clinic al evolutiei
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro-
leucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ ~i
apoi, dupa ruperea membranei bazale, spre
carcinom invaziv.
Este recunoscut faptul ca, de obicei,
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici
dimensiuni, eel mai adesea pe un fond de
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceratiei au
urmatoarele caracteristici:
• fundul ulceratiei are aspect granular ~i este
acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice;
• marginile ulceratiei sunt rulate spre interior,
avand un versant extern neted, congestiv ~i un
versant intern anfractuos;
• baza ulceratiei fiind mai extinsa in tesuturile
invecinate, avand consistenta ferma ~i limite
imprecise.
Un element util in orienta rea
diagnosticului It constituie aspectul fundului
ulceratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate, ulceratiile benigne tinzand sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
Leziunile sunt eel mai adesea
nedureroase initial, durerea ulterioara fiind
asociata cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.
Forma vegetanta (exofitica)
Tn alte situatii, leziunile sunt proem i-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de diferentiat de masele
polipoide benigne.
Suprafata leziunii este brazdata de
~anturi cu aspect ulcerativ-fisural, alternand
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sangereaza spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consistenta ferma, fara
limite precise.
Forma infiltrativa, nodulara
(endofitica)
Aceasta forma caracterizeaza tumorile
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind initial intacta. La palpare,
formatiunea are 0 consistenta ferma ~i limite
imprecise in profunzime. Se constata 0 cre~tere
predominant infiltrativa, care invadeaza tesuturile
inconjuratoare, iarin forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
Atitudinea fata de 0 leziune a
mucoasei orale care ridica
suspiciunea de forma de debut a
unei tumori maligne
Tn cazulin care se identifica 0 leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori 0
ulceratie), se va incerca sa se identifice un
posibil factor cauzal traumatic ~i se va prescrie
un colutoriu pe baza de antibiotic ~i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
dupa acest interval, leziunea se remite in
totalitate, totu~i este necesara dispensarizarea
pacientului. Daca insa leziunea nu se remite,
exista suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
indrumat intr-un serviciu de chirurgie oro-
maxilo-faciala pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceea~i suspiciune va exista ~i daca nu se
identifica de la inceput niciun factor cauzal
microtraumatic, sau daca leziunea se remite dar
reapare in acela~i loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).
 Tndepilrtarea factorului cauzal
~itratament local 10-14 zite
Forme anatomo-c1inice in
perioada de stare ale tumori/or
maligne orale
Tn perioada de stare, caracteristica pentru
tumorile maligne ale partilor moi orale este
indurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza $i fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este congestiva $i tumefiata.
Initial durerea este de intensitate
moderata $i se declan$eaza doar odata cu
mi$carile funqionale. Ulterior durerea iradiaza
$i se accentueaza ca intensitate, mai ales In
cazul tumorilor cu localizare posterioara,
datorita invadarii structurilor profunde. La
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie
spontana sau In special provocata de actele
funqionale.
Se descriu mai multe forme anatomo-
clinice ale tumorilor maligne In perioada de
stare, care sunt prezentate In continuare.
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate $i reliefate. Marginile
ulceratiei sunt rulate spre interior $i prezinta un
versant extern neted, congestiv, $i un versant
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri carno$i, unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza suprainfeqiei, leziunea este
fetida $i sangereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe 0 baza
tumorala de consistenta crescuta, ce se Intinde
In profunzime, fara limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
infiltratul este mai mult sau mai putin extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Durerile pot fi $i spontane, accentuate In
timpul actelor funqionale de masticatie,
deglutitie $i fonatie. Tncazul tumorilor de limba,
pe parcursul evolutiei, aceasta I$i pierde
mobilitatea (In protraqie $i mi$carile de
lateralitate), avand tendinta de fixare.
Apare pe un fond ulcerativ 0 formatiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de $anturi mai
mult sau mai putin adanci, acoperite partial de
depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise, de obcei mai
extinsa decM formatiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuza ~i forma
scleroasa
Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
apar prin evolutia difuza a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se.
caracterizeaza prin deformarea regiunii In
totalitate, datorita unei evolutii infiltrativ-difuze,
treptate $i care In stadii avansate efraqioneaza
mucoasa, determinand aparitia de zone ulcerative
ce alterneaza cu zone tumorale infiltrative.
 La papare, are 0 consistenta ferma, fiind
prezenta 0 simptomatologie dureroasa,
spontana ~i accentuata de actele funqionale,
adesea dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumori/or
maligne ale cavitatii orale
"Versatilitatea" tumorilor maligne
orale
Tumorile maligne orale invadeaza din
aproape Tn aproape structurile adiacente. Astfel,
Tn perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie
caracterul de "versatilitate" al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero-
distructive pelvilinguale - versatilitate Tntre fata
ventrala a limbii ~i plan~eul bucal, dar ~i raportat
la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
Concomitenta tumorala in "camp de
cancerizare"
o problema deosebita pe care 0 ridica
mucoasa tractului aero-digestiv superior Tn
general, ~i mucoasa orala Tn special, este aparitia
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone Tn "campul de cancerizare".
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, Tn funqie de
localizarea topografica ~i de stadiul evolutiv al
tumorii. Tn funqie de aceste doua elemente, ~i
simptomatologia este diferita de la caz la caz.
Avand Tn vedere debutul endoosos,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
maxilare sunt indirecte, fiind Tn principal
durerea, tumefactia si semnele dentare. Tn
evolutie apar ~i alte semne asociate.
Este prezenta Tn 80% din situatii ca prim
semn ce poate orienta medicul spre 0 afeqiune
osoasa, indiferent de natura acesteia. Durerea
este un simptom nespecific, are un caracter
inconstant, cu localizare necaracteristica, Tnsa
unele aspecte pot avea caracter orientativ Tn
contextul unei tumori maligne a oaselor
maxilare:
• osteosarcom, condrom - cea mai violenta
durere, Tn special nocturna;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderata, persistenta;
• fibrosarcom - durere continua ~i progresiva;
• limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la Tnceput
intermitenta, care poate fi declan~ata la efort;
Tn timp devine continua, violenta, cu
paroxisme nocturne; cedeaza partial la
administrarea de aspirina.
Trebuie acordata 0 atentie deosebita
durerilor aparute la copii ~i etichetate adesea
drept "dureri de cre~tere". Acestea pot ascunde
uneori 0 tumora maligna Tn faza de debut.
Tumefactia
,
Tnsote~tedurerea Tn aproape 90% din cazuri
~i trebuie subliniatTnsa ca tumefaqia nedureroasa,
aparuta sau descoperita Tntamplator, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evolutia
tumefaqiei poate fi lenta, fara fenomene
inflamatorii, situatii ce pot conduce u~or la erori de
diagnostic, mai ales daca tratamentul initial cu
antiinflamatorii ~i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru 0 anumita perioada.
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dinti, sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica afeqiuni dento-parodontale
care sa Ie justifice.
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
• epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
purulenta unilaterala;
• modificarea acuitatii vizuale, diplopie, exoftal-
mie, modificari de pozitie ~i deplasari ale
globului ocular;
• anestezia Tn teritoriul n. infraorbital (senzatie
de "obraz de carton");
• semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
tura Tn fosa pterigomaxilara:
• trismus;
• durereTn teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
sau/~i mandibular;
• edemul regional, pana la fosa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
• hipoestezia sau anestezia Tn teritoriul de
inervatie al nervului alveolar inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vincent d'Alger);
• trismus;
• tulburari funqionale Tn masticatie, deglutitie
~i fonatie.
Tn evolutie, tumorile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformeaza corticalele (cel
mai frecvent pe cea vestibulara), invadeaza
periostul ~i Tn final efraqioneaza mucoasa
adiacenta, devenind evidenta Tn cavitatea orala
sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se define~te din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitata anterior
de jonqiunea Tntre ro~ul buzei ~i tegument, ~i
posterior cuprinzand pana la contactul cu buza
opusa, reprezentand Tn fapt ro~ul de buza
(vermilion, zona de tranzitie cutaneo-mucoasa).
Se delimiteaza astfel strict patologia maligna a
ro~ului buzei, excluzand tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni cu potential de
malignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aparand Tn urma
expunerii cronice ~i prelungite la radiatiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecventa la barbati (M:F=10:1). Se
localizeaza Tn specialla buza inferioara ~i apare
pe fondul unei atrofii variabile a ro~ului buzei,
existand 0 delimitare incerta Tntre tegument ~i
ro~ul de buza. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone ro~ietice sau albicioase, sau
alternante Tntre acestea. Cheilita actinica are un
potential semnificativ de malignizare, aparitia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilita actinica
constituind de altfel semnul de evolutie spre
tumora maligna de tip carcinom spinocelular.
Forma ulcerativa este cea mai frecventa ~i
se caracterizeaza prin aparitia unei mici ulceratii
paramediene, la nivelul ro~ului de buza, uneori
pe un fond de cheilita actinica.
Forma superficiala este 0 forma de debut
specifica buzei, care apare la Tnceput ca 0 zona
albicioasa, Tngro~ata, ce poate evolua fie spre 0
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceratie ce
se acopera rapid de cruste hemoragice, fara
tendinta la vindecare.
Forma vegetanta are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.
Forme anatomo-clinice in
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva Tmbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme, cu to ate
caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetanta se prezinta sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
ozona ulcerativa, cu tesuturile adiacente
infiltrate tumoral.
o forma avansata de tumora maligna a
buzei, care a evoluat lent, Tnspecialla persoanele
Tn varsta, ~i care s-a extins semnificativ,
interesand buza ~i structurile adiacente, este
denumita forma terebranta. Consideram ca
aceasta nu este 0 forma anatomo-clinica aparte, ci
expresia clinica a unei tumori maligne de buza Tn
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare cu potential
de malignizare
Exista 0 serie de leziuni cu un potential de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
sa atraga atentia mediculuiTn cadrul examenului
clinic.
Este 0 leziune premaligna cutanata
rezultata Tnurma expunerii prelungite ~i agresive
la soare, Tn special la persoanele cu ten de
culoare deschisa. Apare Tn special dupa 40 de
ani, afectand cel mai frecvent sexul masculin,
localizandu-se cel mai adesea pe tegumentele
cervico-faciale, dar putand fi prezente ~i pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezinta clinic sub forma unor placarde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor
adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica,
avand un aspect clinic specific, caracteristic.
Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i
malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau
"carcinom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri
de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica.
Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand
la dimensiuni de 1-2 cm Tn cateva saptamani.
Formatiunea are initial consistenta elastica, este
neteda, rotunda, cu aspect de papula sau
macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i
se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi Tnsa spre rem isie spontana,
dand na~tere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic dobandit este 0
proliferare localizata a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial,
Tnspecialla sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare bruna sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand
acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn
urma traumatizarii repetate, cronice, exista un
potential de transformare Tn melanom al
acestora, dar care este extrem de red us.
Nevul melanocitic congenital este 0
leziune similara, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
~i uneori Tn timp po ate dezvolta hipertricoza
localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potential de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodulara,
pigmentara ~i morphea.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada
de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie
centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i
sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a
tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa
constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
Este 0 tumora maligna extrem de invaziva
Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma
nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
maligna.
Grice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.
Adenopatia loco-regionala
Sistemullimfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
metru mai mare decat capilarele sanguine
(20-60 ~), un calibru neuniform ~i prezinta
numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca reali-
zeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea pre-zinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ficiala sau Intre organe ~i mu~chi (vase profunde).
Ganglionii limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau
situati In lanturi sau grupe ganglionare.
Tn ganglion patrunde un numar de vase
aferente, iar din ganglion pleaca un singur vas
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intra In ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionullimfatic prezinta
urmatoarele elemente structurale: capsula
conjunctiva, ~i ariile corticala, paracorticala ~i
medulara.
Limfa trece din limfaticele aferente In
sinusul subcapsular, apoi In sinusurile medulare
~i In final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste cai sunt septate, asigurand funqia
de filtrare ganglionara.
Modificari ale ganglionilor
limfatici in context oncologic
o agresiune asupra ganglionului, de
natura inflamatorie sau tumorala maligna
induce hiperplazie foliculara, hiperplazie
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenta a
numeroase histiocite In sinusurile paracorticale.
Tn context oncologic, prezenta
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu
metastaza ganglionara (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre
clone tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumora (pNO)' dar exista
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabili!ea pN+ sau pNO'
In cazul Inlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se considera metastatic (pN+).
Factori care influenteaza
diseminarea metastatica
a tumorii primare
Diseminarea metastatica a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de 0
serie de factori legati de tumora primara.
Localizarea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca In general
tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatica mai mic decat
cele cu localizare posterioara.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic, dar In interdependenta cu
toti ceilalti factori legati de tumora primara.
Totu~i, trebuie mentionat ca nu Intotdeauna
stadiul Tare relevanta din punct de vedere al
incidentei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baza de limba, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
metastatice loco-regionale Inca din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatica extrem de important,
corelat cu stadiul T ~i gradul de diferentiere
histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
de specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorile cu
profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, iar
tumorile cu 0 invazie In profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologica a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatica pentru tumorile
maligne orale.
Gradul de diferentiere histologica este un
alt factor cu valoare prognostica privind aparitia
metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
indicat 0 incidenta mai mare a metastazelor
loco-regionale ~i la distanta pentru tumorile slab
diferentiate sau nediferentiate (G3 sau G4) fata
de cele bine sau moderat diferentiate (G1, G2).
Invazia perinervoasa este 0 caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ~i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de prediqie In ceea ce prive~te
recidiva locala ~i potentialul metastatic loco-
regional. Un element important ~i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atat prin contiguitate, cat ~i prin
embolizare discontinua. Daca acest mecanism
se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
independent cu potentialul metastatic al
respective; tumori. :.
Topografia ganglionilor cervicali
in context oncologic
A fost elaborat un sistem de standardizare
topografica a limfonodulilor cervicali potential
invadati metastatic, Tn niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat ~i de UICC~i modificat (Tabel
12.4, Figura 12.10).
Tn ceea ce prive~te delimitarea mediala a
nivetului cervical la, aceasta este considerata de
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomandam extinderea nivelului la
cervical pana la nivelul pantecelui anterior al m.
digastric contralateral, avand Tn vedere
imposibilitatea delimitarii nete pe linia mediana
a lojei submentoniere ~i topografia ganglionilor
de la acest nivel, Tn imediata vecinatate a liniei
mediene.
Se remarca faptul ca ganglionii situati de-
a lungul v. jugulare interne (nivelurile lIa, III, IVa),
Tmpreuna cu cei situati de-a lungul n. accesor
(nivelurile lib, Vb) ~i cei situati de a lungul
vaselor transverse ale gatului (nivelurile IVb, Va)
reprezinta totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiullui Rouviere).
Prezenta sau absenta
adenopatiei clinice cervicale
Tn general, ganglionii limfatici trebuie sa
atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervical palpabil, Tn context
oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
palpabil, un ganglion metastatic poate contine
pana la 109 celule tumorale.

Nivelul Limite Continut

I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggl. submentali
la,lb Inf: marginea inf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei submandibulara
submandibulare
Limita la-Ib: pantecete post at m. digastric

II Sup: baza craniului Ila: ggl. jugulari sup

Ila, lib Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC KUttner
(chirurgical) lib: ggl. spinali sup
Post: marginea post am. SCM (recesulsubmuscular)
Limita /la-lib: n. accesor
III Sup: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC Ggl. jugulari mijlocii
(chirurgical) (inclusiv ggl. jugulo-
Ant: marginea lat am. sternohioidian omohioidian = KUttner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf

IVa,IVb Ant: marginea lat am. sternohioidian IVb: ggl. cervi cali
Inf: clavicula transver~i
Post: marginea post am. SCM
Limita IVa-IVb: capetete m. SCM
V Ant: marginea post a m. SCM Va: ggl. cervicali transver~i
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggl. spinali inf
Post: marginea ant am. trapez
Limita Va-Vb: pantecete inf at m.
omohioidian ~
"

VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,

Med: linia mediana perilaringieni
Inf: incizura jugulara a sternului
Lat: marginea post a m. sternohioidian

Figura 12.11. Adenopatie metastatica Tn
nivelul V dupa 0 tumora maligna de buza.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
Tn context oncologic, absenta ganglionilor
cervicali palpabili denota:
(1) lipsa afectarii metastatice,
(2) ganglion reactiv de mid dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatica.
Uneori, adenopatia cervicala este singura
manifestare clinica a unei tumori maligne.
Prezenta adenopatiei cervicale Tn contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora maligna oculta, fiind necesare investigatii
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare cervicale.
Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu
ruptura capsulara dupa 0 tumora maligna a treimii
posterioare a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
suplimentare pentru decelarea tumorii primare.
Tn evolutie, dezvoltarea coloniei meta-
statice ganglionare va duce la invazia ~i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului ~i
invazia structurilor de vecinatate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denota un
prognostic rezervat.
Diagnosticul diferential al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferential al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidiana
• tumori de glomus carotic ~i neurogenice
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformatie vasculara, anevrism
• tumori neurale: neurofibrom, schwan nom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
• angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoida cronica
• leucemia acuta limfoblastica
• sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
• macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infectii ale regiunii cervicale
• abcese (abcesul spatiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
• submaxilita litiazica
• limfadenite cervicale
• limfadenite acute
• limfadenite cronice
• nespecifice
• specifice : TB(, sifilis, actinomicoza
• limfadenite cronice din alte boli infeqioase:
• bacteriene: bruceloza, tularem ia, listerioza, lepra, histoptasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, teishmanioza
• micotice
• virale: mononucleoza infeqioasa, limforeticuloza benigna de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii ~i/sau imunologice
• boala Kawasaki
• boala Raay-Darfman
• histiocitoza X
• sarcoidoza (boata Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
• boala serului
• tupusul eritematos diseminat
·limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
• tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
• chistul canalutui tireoglos
• chistul branhial
• chistut dermoid
• teratomul
7. alte cauze
• diverticulul Zenker
• laringocelul
• amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare at osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
 Investigatii paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiaza de tratament radio-
chimioterapeutic;
Exista diferite metode complementare • tumorilor sau adenopatiilor la care se
examenului clinic ce aduc date importante urmare~te reconversia tumorala urmata de
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie tratamentul chirurgical;
stabilit pe criterii clinice. Investigatiile Tn general contraindicatiile biopsiei
paraclinice curente Tn contextul tumorilor incizionale sunt date de:
maligne oro-maxilo-faciale sunt: • leziuni acute cu caracter inflamator;
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia • leziuni vasculare (hemangiom);
exfoliativa; • tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
• Metode de colorare vitala: coloratia cu a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
albastru de toluidina, acridina; • leziuni provocate de traumatisme recente;
• Metode imagistice: radiografii, tomografia • leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
computerizata, rezonanta magnetica nucleara, osos, chisturi suprainfectate etc);
metode ultrasonice, endoscopia tripla; • zone anatomice cu risc vital.
• Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea mai suspicionata a leziunii, precum ~i
Metode chirurgicale o portiune de mucoasa normala adiacenta.
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabile~te diagnosticul histopatologic al ,,,---- ,
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de ,,, .. ..
biopsie, dintre care ne yom referi la cele folosite , ..
Tn practica curenta.
••
.. ,1
Biopsia excizionala 1' .
Este indicata Tn tumorile cu un diametru
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
de pana la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund ~i situate Tn partile moi sau Tn
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza-
biopsie", iar interventia se practica de regula
J
sub anestezie locala. I

Biopsia trebuie sa includa zona lezionala I

I
precum ~i 0 portiune de mucoasa adiacenta, I

normala, situata la minimum 5 mm de marginile --1--------------'

leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acela~i principiu ~i se realizeaza Tn
funqie de aspectul tumorii, urmarindu-se
extirparea tumorala Tn limite de siguranta
oncologica (margini libere negative) (Fig. 12.13).

Biopsia incizionala \ ,
Este indicata Tn cazul: ~~.. ,,"
·leziunilor tumorale extinse (extirparea .. .. ,
chirurgicala realizandu-se ulterior); .•, , &.
• tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de r
trata ment rad io-ch imiotera peutic; Liniile de incizie converg in profunzime pentru a facilita
inchiderea per primam a plagii postoperatorii
• tumorilor la care se urmare~te Tntai reconversia
tumorala ~i apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optand pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroza sau zonele suprainfectate Biopsia prin aspiratie cu ac pune la dispozitia
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii Tn medicului un diagnostic citologic ce permite
privinta diagnosticului (Fig. 12.14). clasificarea leziunilorTn urmatoarele categorii:
a) infeetioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptu/ de ganglion santine/3

1\I '
,
Ganglionul santinela se define~te ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezinta
prima statie de drenaj pentru celulele tumorale
~~ dintr-o anumita 10calizare12•
Investigarea ganglionului santinela se
bazeaza pe una dintre urmatoarele metode:
• infiltratii peritumorale cu albastru de metilen ~i
aspiratie cu ac/biopsie ganglionara
(specificitate sub 50%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 ~i limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 + albastru de metilen ~i
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostica a acestei metode
este controversata Tn literatura de specialitate.

Este folosita ca metoda de diagnostic

precoce a cancerului. Procedeul consta Tn
raclarea unei portiuni din mucoasa orala ~i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificarile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasmCi). Tn functie de
aceste modificari se stabilesc ce\e 5 grade
Rgura 12.14. Biopsia incizionala. Papanicolau:
• gradull - absenta celulelor atipice;
Biopsia prin aspiratie cu ac fin • gradulll - citologie anormala, dar fara semne
Aceasta tehnica este aplicabila Tn special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale ~i modificari de tip inflamator);
respectivTn cazul adenopatiei cervicale. Metoda • gradul III citologie sugestiva, dar
consta Tn punetia transcutanata a formatiunii cu neconcludenta pentru malignitate;
un 0 seringa speciala cu vacuum ~i un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestiva pentru
Produsul de aspiratie va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule atipice
citologic. Metoda este rapida, minim invaziva ~i izolate sau Tn placard, alaturi de elemente
fara complicatii. inflamatorii;
Succesul tehnicii depinde de doua aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
punetia reu~ita a nodulului ~i transferul celulelor atipice Tn numar mare, izolate sau Tn placard,
~istromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 care, prin dispozitia lor, realizeaza aspectul unei
indica 0 acuratete a rezultatelor de 94,5%. biopsii.
Teste bazate pe colorare
in travitala
Richart13 a descris 0 metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne ~i
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicata ulterior ~i pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda consta In aplicarea unei solutii
apoase de albastru de toluidina 1%, timp de 10
secunde. Se fac apoi irigatii orale cu 0 solutie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de
ADN-ul din celulele superficiale ~i astfel rezista
decolorarii cu acid acetic. Colora rea este
proportionala cu cantitatea de ADN din celule ~i
cu numarul ~idimensiunile nucleilor (Fig. 12.15).
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridica suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;
Figura 12.15. Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" KUttner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
• alegerea zonei de electie pentru prelevarea
unei biopsii;
• monitorizarea pacientilor diagnosticati cu 0
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde In campul de cancerizare.
Roth ~i colabY au descris 0 tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua continutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. S-a comparat
cantitatea de acridina legata la pacientii cu
tumori maligne ~i respectiv fara afectare maligna
orala, remarcandu-se diferente semnificative
Intre cele doua loturi de pacienti.
Metode imagistice
Radiografiile obi~nuite constituie un mijoc
destul de limitat de investigare In cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel 0505, este necesara 0
demineralizare de cel putin 50%. Ortopantomo-
grama este poate fi utila In evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata este indicata
In determinarea invaziei osoase, In special In
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva, a tesuturilor submucoase ~i
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemena, utila In evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali ~i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
• Ganglioni probabil "pozitivi" la examenul CT:
• masa prost definita sau cu margini ne-
regulate, care contine ganglion limfatic;
• grupuri de trei sau mai multi ganglioni
cu diametrullntre 0,6-1,5 em, cu mar-
gini slab definite sau juxtapuse (supra-
puse).
• Ganglioni probabil "negativi" la examenul CT: Alte investigatii paraclinice
• masa discreta, precis delimitata, cu dia-
metrul sub 1,5 cm; Alte investigatii paraclinice relevante 7n
• planuri fasciale integre 7n jurul tecii ca- contextul patologiei tumorale maligne oro-
rotidei. maxilo-faciale sunt:
Se poate face 0 determinare $i mai precisa • flow-citometria;
prin folosirea substantelor de contrast $i se pot • evaluarea markerilor tumorali din tesuturile
obtine informatii de detaliu atat despre tesuturile recoltate sau sange periferic, cu relevanta 7n
moi dH $i despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 50, TA 4, l<i-67, PCNA,p53.
imprecise, cu 0 densitate de tesuturi mai neomo-
gena 7nfunqie de zonele de necroza existente sau
de prezenta calcificarilor intratumorale. Sunt U$or
Clasificarea TNM si
,
de evidentiat distruqiile osoase, invaziile mus- stadializarea tumorilor
culare, vasculare $i cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor

Rezolutia imaginii este mai buna decatin maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este stadiala, recomandate de UICC15$i AjCC16,17,care
diferentierea superioara partilor moi. Se sa permita includerea cazuluilntr-un grup omogen,
considera ca are rate de sensibilitate $i statistic echivalent, care prezinta aceea$i severitate
specificitate de peste 95% pentru investigarea a bolii $i, pentru care, prin acela$i protocol
afectarii metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obtine cea mai 7ndelungata
perioada de supravietuire $i cel mai bun rezultat
postoperator. Tncadrarea 7n stadii se realizeaza
dupa ce s-a demonstrat clinic $i histologic ca tumora
Ecografia poate fi folosita 7n unele situatii este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora primara (T),
metastatice, dar din pacate structurile cervicale adenopatia loco-regionala (N) $i prezenta sau
(In special m. sternocleidomastoidian) nu permit absenta metastazelor la distanta (M).
obtinerea un or informatii privind Pentru a putea 7ntelege criteriile de .
micropoliadenopatia. Ecografia este utila 7n stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
ghidarea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
• Tumora in situ = tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazala,
Endoscopia tripla consta 7n prezentand to ate caracterele de invazie locala $i
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu $i le-a exercitatinca;
$i esofagoscopie, metoda fiind utila pentru: • Tumora primara = tumora maligna cu toate
• evidentierea prezentei $i marimii leziunii la caracterele specifice de invazie $i metastazare;
nivelul cailor aeriene superioare, 7n special de • Tumora secunda = a doua tumora primara 7n
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui 7n camp de cancerizare; nu denota 0 recidiva sau 0
general; invazie secundara, ci este yorba despre un focar
• decelarea unei tumori secunde 7n camp de de transformare maligna independent;
canecerizare; • Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
• decelarea tumorii primare 7n cazul unei concomitenta = prezenta 7n acela$i timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primara;
prim semn clinic de manifestare. • Tumora / adenopatie / metastaza la di~tanta
sincrona = prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
metacrona = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indici descriptivi pentru Clasificarea TNM a tumorilor
clasificarea TNM maligne oro-maxilo-faciale

• cTNM reprezinta clasificarea clinica (pre-
terapeutica) se bazeaza pe datele obtinute
Tnaintea stabilirii sau initierii unui tratament
(examen clinic, investigatii paraclinice);
• pTNM reprezinta clasificarea bazata pe
confirmarea histopatologica post-chirurgicala;
• rTNM reprezinta indicele de reclasificare
(clinica sau histopatologica) a recidivelor, dupa
un interval asimptomatic.
Pentru simplitate, vom face Tn continuare
referire la criteriile generale de clasificare TNM
ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial. 0 serie de tumori maligne (ale glandelor
salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate Tn seqiunile respective.

"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare;
Tumora in situ;
Tumora de pana la de 2 Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa, musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.

"N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes")

Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati;
NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Tntre 3 ~i 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3 cm ~i 6 cm;
N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

"M" (metastaze la distanta)

Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata;
MO: Metastaze la distanta absente;
M1: Metastaze la distanta prezente.
Indicatori suptimentari
Gradul de diferentiere a tumorii maligne (G)
Pe langa tipul histopatologic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare ~i evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat;
G1: Sine diferentiata;
G2: Moderat diferentiata;
G3: Slab diferentiata;
G4: Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca 0 tumora bine diferentiata sau moderat diferentiata (G1-G2) are un
prognostic mai bun decat una slab diferentiata sau nediferentiata (G3-G4).

Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune Tntr-o oarecare masura peste clasificarea rTNM, dar care totu~i a fost mentinut:
Rx: Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
RO: Tumora reziduala absenta;
R1: Tumora reziduala evidentiabila microscopic;
R2: Tumora reziduala evidentiabila macroscopic.

Observatii
, De exemplu, 0 situatie frecventa este
Clasificarea TNM a tumorilor multiple
Tn cazul tumorilor multiple Tn camp de
cancerizare, se clasifica dupa dimensiunea
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul
tumorilor se indica Tntre paranteze.
De exemplu, prezenta unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaza
substratul osos subiacent ~i a unei tumori a
plan~eului bucal anterior de 2 cm, cu prezenta
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)
N2c Mx'
aceea Tn care cNO' care denota absenta
ganglionilor cervicali palpabili sau evidentiati
imagistic, sa nu corespunda cu situatia pN+,
certificata prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervicala profilactica sa evidentieze
micropoliadenopatie metastatica.
De asemenea, cN+, deci prezenta unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care sa evidentieze
prezenta unor ganglioni reactivi, deci pNO'

Conceptul de "sistem dual" Indicele de reclasificare "r" este definit

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele
de la cTNM, la care se adauga informatiile
obtinute prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut conceptul de sistem dual Tn
clasificarea TNM, conform caruia, ideal este ca
aceea~i clasificare clinica cTNM, preterapeutica,
sa corespunda cu clasificarea pTNM
postterapeutica: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din pacate posibil Tntotdeauna, avand Tn
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (Tn
unele situatii), dar mai ales a starii ganglionilor
cervicali.
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dupa un interval asimptomatic, ~i deci nu pentru
reevaluarea dupa un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe acelea~i criterii clinice
sau/~i histopatologice privind tumora primara,
adenopatia cervicala ~i metastazele la distanta.
De exemplu, 0 recidiva postoperatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifica rT3Nl Mx.
Clasificarea TNM a adenopatiei
cervicale metacrone
Se considera ca adenopatia metastatica
metacrona este 0 manifestare a recidivei loco-
regionale a bolii maligne dupa un interval
asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini
terapeutice active fata de ganglionii cervicali
(evidare cervicala profilactica), $i deci se clasifica
folosind indicele "r".
De exemplu, la un pacient cu 0 tumora de
buza $i fara adenopatie cervicala clinic
(cT2NOMJ, se practica extirparea tumorii
primare cu margini libere $i se realizeaza 0
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali.
Aparitia unui ganglion metastatic la nivel
cervical, la un an de la interventia pentru tumora
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva
la nivelul buzei, se considera 0 recidiva loco-
regionala prin neeradicarea focarelor tumorale
loco-regionale (prin evidare cervicala
profilactica) $i se clasifica rTON1Mx'
M "
" X
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor $i sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
Tncadrare Tn clasificarea TNM este Mx' $i nu MO'
Stadializarea bolii maligne
pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificarii TNM se face Tncadrarea
standardizata Tn stadii evolutive ale bolii, dupa
un sistem standardizat conform recomandarilor
UICC $i AjCC.
Pentru 0 mai u$oara Tntelegere a
stadializarii, consideram necesara $i urmatoarea
prezentare schematica:
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne Tnteritoriul oro-
maxilo-facial folose$te ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie $i 0 rata de
supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease
free survival rate"), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic,
la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
sau metastaze loco-region ale sau la distanta. Se
pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
Estimarea duratei de supravietuire pentru fiecare
pacient Tn parte este dificila $i cu 0 relevanta
scazuta, fapt pentru care este un indicator putin
folosit Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
exista 0 corelatie directa (de proportionalitate)
Tntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacienti $i durata de supravietuire
a fiecarui pacientTn parte din acellot.
Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de 0
multitudine de factori legati de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenta $i caracteristicile adenopatiei loco-
regionale $i de asemenea de metastazele la
distanta, precum $i de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Statusul pacientului
Varsta. Pacientii la care 0 tumora maligna
apare la 0 varsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza,Tn principiu
vitezei mari de cre$tere tumorala $i potentialului
de metastazare la ace$ti pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
aparare antitumorala.
Afectiunile generale. Trebuie avute Tn
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar $i
apararea generala a organismului - imuno-
supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imuno-
supresor dupa transplante de organe, pacienti
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afeqiuni care Tnrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primara
Localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca Tn general
tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
prognostic mai favorabil deeM cele cu localizare
posterioara.
Dimensiunea tumorii primare este un
factor important de prognostic, acesta fiind Tnsa
corelat cu majoritatea celorlalti factori de
prognostic legati de tumora primara. Tngeneral,
tumorile TnT4 au prognosticul eel mai rezervat.
Trebuie mentionat ca nu Tntotdeauna
stadiul Teste eel mai important factor de
prognostic. De exemplu, unele tumori de baza
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad
mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu
aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale,
TncadinT1·
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T ~i gradul de diferentiere histologica. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorile cu
profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile,
iar tumorile cu 0 invazie Tn profunzime de peste
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia
stromei pe mai putin de 0,5 mm se asociaza cu
o rata de supravietuire semnificativ mai buna.
Forma anatomo-clinicil a tumorii primare
este un alt factor de prognostic privind tumora
primara. Dintre formele anatomo-clinice Tn
perioada de stare, forma ulcero-distructiva este
mai agresiva ~i cu un prognostic mai sever deeM
forma ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza
tiparului de cre~tere tumorala, care la nivel
microscopic este de invazie directa pentru forma
ulcero-distructiva ~i respectiv de presiune pe
tesuturile Tnvecinate pana la efraqionarea
acestora cu invazie ulterioara ("pushing-
pattern") pentru formele ulcero-vegetante. De
asemenea, se considera ca foma infiltrativ difuza
~i cea schiroasa au 0 evolutie mai lenta, dar cu
un prognostic extrem de rezervat.
Forma histopatologicil a tumorii primare
este un factor de prognostic independent pentru
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care
studiile statistice comparative din literatura de
specialitate iau Tn calcul doar aceasta forma
histopatologica.
Gradul de diferentiere histologicil este un
alt factor cu valoare prognostica. Numeroase
studii au indicat ca supravietuirea este mai
redusa Tncazul tumorilor nediferentiate, precum
~i 0 incidenta mai mare a metastazelor cervicale
~i la distanta la acest grup de pacienti.
Invazia perinervoasil este 0 caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ~i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
structuri constituie un factor independent de
predictie Tn ceea ce prive~te recidiva locala ~i
potentialul metastatic loco-regional. Metastazele
"Tn salturi" se asociaza adesea cu cre~terea
tumorala perinervoasa ~i reprezinta un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indica 0 rata
de metastazare loco-regionala ~i la distanta
ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasa.
Adenopatia cervicala
Prezenta adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociata cu un prognostic
rezervat ~i cu e~ecuri Tn asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o aceea~i forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervicala sunt:
• un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
• prezenta ganglionilor Tn nivele inferioare
cervicale (In special Tn regiunea supraclavi-
culara);
• implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
• ruptura capsulara ~i invadarea partilor moi
cervicale.
Metastazele la distanta
Tn mod cert, prezenta metastazelor
sistemice ramane un indicator de prognostic
sever, indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metastazele la distanta
ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plamanii,
oasele, ficatul ~i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe, sa se evalueze funqia
hepatica, alaturi de radiografii toracice ~i, daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali Tn
sangele periferic.
 Principii generale Conduita terapeutica in
de tratament multimodal functie
, de stadializare
in tumorile maligne
oro-maxilo-faciale Tn stadiile I, II III ~i IV A, tratamentul
multi modal are intentie curativa ~iconsta Intr-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
La pacientii cu tumori maligne oro-maxilo- ch imioterapia postoperatorie.
faciale, conduita terapeutica se stabile~te ~i se Tn stadiul IV B, de cele mai multe ori
instituie prin colaborarea interdisciplinara Intre tratamentul are intentie paliativa ~i consUl In
medicul chirurg oro-maxilo-facial ~i medicul tratament radio-chimioterapeutic, ~i uneori, la
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal solicitarea pacientului, Intr-o interventie
sunt: chirurgicala cu caracter paliativ. Totln acest stadiu,
• asigurarea "vindecarii" - supravietuirea la 5 se poate opta pentru un tratament cu intentie
ani dupa terminarea tratamentului; curativa, care consta In radio-chimioterapie de
• asigurarea calitatii vietii - pe baza reabilitarii reconversie tumorala (mic~orarea volumului
funqionale, care sa permita reintegrarea tumoral pentru a putea deveni operabil), iar daca
sociala a pacientului. aceasta se obtine, este urmata de interventia
Tratamentul este multimodal (complex) ~i chirurgicala radicala (curativa) ~i apoi de radio-
include tratamentul chirurgical sau/~i chimioterapia postoperatorie.
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La Tn stadiul IV e, de cele mai multe ori
acestea se adauga imunoterapia ~i tratamentele tratamentul are intentie paliativa ~i consta In
de sustinere. Secventialitatea acestor etape este radio-chimioterapie (TabeI12.5, TabeI12.6).
determinata pe baza datelor clinice ~i Trebuie avut In vedere faptul ca acest
paraclinice, In funqie de statusul general, algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz In
situatia clinica ~i stadializare ~i binelnteles de parte, stabilindu-se de la Inceput criteriile de
acceptul informat al pacientului. operabilitate sau inoperabilitate.

Stadiu T N M
0 Tis No MO
I T1 NO MO
II T2 NO Mo
III T1 NO MO
T1, T2, T1 N1 MO
IVA
T4a No,N1 MO
T1, T2, T1, T4a N2 MO
IV B T4b Orice N MO
Orice T N1 MO
Ive Grice T Grice N M1

TabeI12.6. Schematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial.

T1 T2 T3 T4a T4b
NO I II III IVA IVB

Nl III III III IVA IVB

N2 IVA IVA IVA IVA IVB

N IV B IV B IVB IV B IV B
M1 Ive Ive Ive Ive Ive
 Tratamentul chirurgical Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Prineipiile generale ale tratamentului Extirparea curativa
chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate
de catre Langdon18 astfel: Scopul principal al extirparii tumorii
primare este Indepartarea In totalitate,
1) Interventia chirurgicala cuprinde trei monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
etape $i anume: Definim marginile libere ca fiind tesutul de
• Extirparea tumorii primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral ($i nu la
• Plastia reconstructiva a defectului postoperator; marginea piesei excizateO In care este posibil sa
• Conduita terapeutica cervicala. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerata radicala, curativa,
2) Metoda de reconstruqie se alege atunci cand marginile libere sunt negative, prin
Inainte de extirparea tumorii, deoarece confirmarea histopatologica a absentei oricaror
influenteaza tiparul extirparii. focare de transformare maligna (Fig. 12.16).
Asigurarea marginilor Iibere negative la
3) Se prefera reconstruqia imediata, nivelul partilor moi se face In primul rand pe
pentru a initia cat mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumora:
radioterapia postoperatorie $i pentru a putea • Dimensiunea tumorii:
asigura de la Inceput 0 calitate a vietii • Pentru tumorile In T1: margini libere la
postoperatorii cat mai buna. cel putin 1 cm;
• Pentru tumorile In T2: margini libere la
4) Nu se fac compromisuri excizionale In eel putin 2 cm;
favoarea plastiei reconstructive. • Pentru tumorile In T3: margini Iibere la
cel putin 3 em;
• Localizarea tumorii:
• Pentru T1 situate anterior In eavitatea
orala: margini libere la cel putin 1 cm;
• Tumori situate posterior In cavitatea
orala: margini libere mai extinse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero-vegetante: margini

~
Figura 12.16. Margini Iibere pozitive
~i margini libere negative
 libere la cel putin 1 cm;
• Pentru tumori ulcero-distructivejinfiltra-
tive: margini libere la cel putin 2 cm.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.
Extirparea paliativa
Obiectivul chirurgiei paliative este
TmbuniWitirea calitatii vietii, prin:
• Diminuarea durerii;
• Reducerea dimensiunilor tumorii ~iimplicit a
tulburarilor funqionale pe care Ie induce;
• Limitarea cre~terii exofitice;
• Inceperea tratamentului radio-chimiotera-
peutic.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-
o interventie chirurgicala este indicata mai ales
TncazulTn care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumului tumorii se va facilita
totodata tratamentul radio- ~ijsau
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea inervatiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tumorale Tn
cre~tere. Interventia chirurgicala poate include
ablatia nervoasa, Tnspecial a nervului trigemen ~i
ramurilor sale cand se impune acest lucru.
Principii generale de plastie
reconstructiva a defectului
postexcizional
Principalul obiectiv al chirurgiei
reconstructive este refacerea calitativa ~i cantitativa
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
parti moi este dificila, avand Tn vedere faptul ca
tesuturile moi suntTnalt specializate. Reconstructia
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de
dificila, avand Tn vedere funqiile specifice ale
diferitelor zone, precum ~i datorita diferentelor de
culoare ~i consistenta. Reconstruqia defectelor
partilor moi nu se face cu tesuturi de acela~i fel ~i
nici de aceea~i consistenta, astfel ca trebuie
acordata multa atentie cantitatii de tesut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca tesuturile sa fie bine
vascularizate, pentru a permite 0 vindecare per
primam. Vindecarea primara a tesuturilor moi ~i
osoase este esentiala Tn vederea obtinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar ~i pentru a evita
eventuale fistule, suprainfectari ~i dehiscente.
Aceasta vindecare primara buna, fara
complicatii, permite instituirea cat mai precoce
a tratamentului radiant.
Clasificarea lambourilor folosite
in chirurgia oro-maxilo-faciala
Avand Tn vedere marea diversitate a
defectelor ~i a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totu~i realiza 0 clasificare
generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
vascularizatie, raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer ~i dupa momentul ~i
numarul timpilor operatori implicati Tn
reconstruqie.
Clasificarea lamborilor in functie de
tipul de vascularizatie
Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
vascularizatia lambourilor, deoarece aceasta
este esentiala pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate "la intamplare"
Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
plicand plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportullungime!latime variaza Tnfunqie
de localizarea anatomica, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat. nu implica
neaparat 0 viabilitate mai mare.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au 0 viabilitate mai mare decat cele "la
Tntamplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata situata Tn lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial cu pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibilitati ~i versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. In teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel:'
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul "la Intamplare". S-a observat ca necroza
lambourilor cutanate arteriale apare doar In
aceasta portiune, sau, doar daca pediculul
arterial a fost lezat, In Intreg lamboul.
Lambourile miocutanate ~i fasciocutanate
Lambourile miocutanate reprezinta 0
modificare suplimentara pentru cre~terea
viabilitatii. Se bazeaza pe vasele distale
perforante sau cutanate intacte, ceea ce implica
includerea mu~chiului In lambou. Lambourile
miocutanate se denumesc dupa mu~chiul donor
(pectoral- ramul pectoral din a. toracoacromiala;
latissimus dorsi - a. toracadorsala).
Irigatia superioara permite utilizarea
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor
contaminate sau infectate, cu rezultate net
superioare fata de lambourile "la Intamplare".
De asemenea este posibil ca portiunea
distala a lamboului sa fie "la Intamplare",
aceasta avand Insa risc crescut de necroza.
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul
fasciei profunde, form and un plex care iriga plexul
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
atat de restrictive, datorita tipului de
vascularizatie. Viabilitatea lam bourilor fasciocu-
tanate se bazeaza mai degraba pe vasele subcu-
tan ate. Exemple de lambouri fasciocutanate:
lamboul parascapular, lamboul radial.
Lambourile liber vascularizate
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, In
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie ~i
accent pe tipurile de vascularizatie ale diferitelor
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de
lambouri, practic In toate regiunile anatomice.
Structura lor poate fi diferita, ele putand fi simple
I
: Vindecare
I
: per secundam
:-&/
I
~------------------------
(daca contin un singurtip de tesut) sau compozite
(daca In componenta lor intra mai multe tipuri de
tesuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a Ie
putea utiliza In reconstructia morfologica sau
funqionala a diferitelor regiuni corpora Ie sau
unitati morfofunqionale.
Din aceasta diversitate de necesitati a luat
treptat na~tere 0 diversitate foarte mare de lam-
bouri, cu localizari, structuri, dimensiuni diferite -
toate avand Insa ca numitor camun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular campus dintr-
o artera ~i una sau doua artere sate lite.
Acestea au 0 serie de avantaje fata de
lambourile regionale: situl donor poate fi In orice
zona anatomica; sunt asigurate atat fluxul arterial
cat ~i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defectului. Dupa transferulliber de tesuturi In
situl receptor, se realizeaza 0 revascularizare a
lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare.Astfel, viabilitatea
lamboului liber este sporita, prin asigurarea
caracterului de lambou axial, cu limitarea
portiunii "la Intamplare".
Clasificarea lambourilor
'in functie de localizarea sitului donor
'in raport cu situl receptor
A~a cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, In funqie de localizarea, amploarea
sa ~i de structurile care au fost Indepartate,
optiunile de Inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17):
(1) lnchiderea primara;
(2) grefe de pie Ie;
(3) reconstructia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secundam.
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
---------;;...;.---------------
Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de mica amploare $i
superficiale, sau care prezinta un substrat subcu-
tanat care sa permita viabilitatea postoperatorie
a grefei. Tn practica curenta, se recolteaza de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. Tn
funqie de grosimea grefei, se clasifica In:
• grefe de piele "cu grosime totala" - includ atat
epidermul $i stratul dermic, cat $i 0 parte din
tesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, datorat
prezentei tesutului adipos nevascularizat;
• grefele de piele "despicate" - includ doar
epidermul $i 0 parte din stratul dermic.
Solutia optima de reconstruqie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distanta, (pediculate sau liber vascularizate),
In funqie de resursele de tesuturi - legate de
localizarea defectului $i de conditiile
anatmomice specifice pacientului.
Lamboul local se define$te ca fiind un
lambou localizat In apropierea plagii, adiacent
defectului operator, tegumentul ramanand ata$at
la un capat astfellncat vascularizatia sa fie intacta.
Lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni
Invecinate, fiind ata$at printr-un pedicul
vascularizat sau "la Intamplare" specific zonei.
Lamboulla distant~ este un lambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni
situate la distanta, fiind ata$at printr-un pedicul
vascular, care poate fi parte a pediculului
lamboului (Iambourile pediculate), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular (Iambourile Iiber vascularizate).
Conduita terapeutica cervicala
Tn orice interventie chirurgicala curativa
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-faciala,
trebuie sa se ia In consideratie adenopatia
regionala. Tn stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dupa cancere oro-maxilo-faciale,
Langdon15 considera ca trebuie sa se gaseasca
raspunsulla urmatoarele Intrebari:
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica In aceea$i
etapa cu extirparea tumorii primare sau Intr 0
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
$anse de "vindecare" pentru bolnav?
5. Care sunt cansecintele interventiei chirur-
gicale?
6. Regiunea cervicala trebuie tratata chirurgical
sau/$i prin radio-chimioterapie?
Term in ologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denota prezenta de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negativi (cNO sau cN-) denota lipsa ganglionilor
palpabili cervicali.
Limfadenectomia este interventia
chirurgicala practicata In cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoza,
mononucleoza etc.) $i cansta strictin extirparea
ganglionilor limfatici afectati.
Evidarea cervical~ se practica In cazul
adenopatiilor metastatice $i consta In extirparea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala $i mijlocie, mU$chi,
vase, tesut celulo-adipos etc.
Clasificarea evidarilor cervicale
in functie de amploarea
interventiei
,
Aceasta clasificare a fost standardizata de
Academy's Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology, fiind publicata In 199119
$i revizuita In 20022°.
Clasificarea evidarilor cervicale In funqie
de amploarea interventiilor este urmatoarea:
1. evidare cervicala radicala
2. evidare cervicala radicala modificata
• tipull
• tipulll
• tipulill
3. evidari cervicale selective
• evidarea cervicala supraomohioidiana
• evidarea cervicala laterala
• evidarea cervicala postero-laterala
• evidarea cervicala anterioara (a regiunii cen-
trale)
4. evidarea cervicala radicala/selectiva extinsa
 Figura 12.18. Reprezentarea schematica Tn plan transversal a structurilor interesate Tn
evidarea cervicala radicala.
Figura 12.19. Aspect intraoperator de
evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
A fost descrisa pentru prima data de Crile
Tn 190621 ~i reprezinta ~i Tn prezent standardul
de aur Tn evidarea terapeutiea (eN) (Fig. 12.18).
Evidarea cervicala radicala implica
Tndepartarea tuturor grupelor ganglionare ~ia
altor structuri din nivelurile eervieale I-V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glanda submandibulara;
• ganglionii cervicali;
• vena jugulara interna;
• mu~chiul sternocleidomastoidian;
• mu~chiul omohioidian;
• nervul accesor;
• tesutul celulo-adipos cervical;
• fascia cervicala medie;
• teaca carotica.
Se eonserva urmatoarele strueturi:
• ganglionii suboccipitali;
• ganglionii din loja parotidiana;
• ganglionii juxta-faciali din regiunea geniana;
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglionii paratraheali.
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (In cN+).
Indicatiile evidiirii cervicale radicale sunt
urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili
(In special Tn nivelul V);
• mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm,
indiferent de localizare;
• ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa
realizarea unei evidari cervicale radicale
modificate sau selective;
• ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa
radioterapie, chimioterapie sau dupa radio-
chimioterapie;
• adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica.
Contraindicatiile evidiirii cervicale
radicale sunt urmatoarele:
• prezenta metastazelor la distanta;
• limfonoduli fixati chiar dupa radioterapie sau
chimioterapie;
• pacienti Tn stadiu terminal;
• imposibilitatea asigurarii controlului tumorii
primare.
Afost descrisa de BoeeaTn 197522 ~ieste ovarianta
a evidarii cervicale radicale. Piesa operatorie
include acelea~i structuri ca Tn cazul evidarii
cervicale radicale, dar se conserva suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclasifica evidarea cervicala
radicala modificata Tn trei tipuri: I, II ~iIII.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip I
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (in cN+).
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conservii n. accesor.
Indicatiile evidiirii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni cervicali
palpabili, fara interesarea ganglionilor situati
de-a lunguln.acceso~
• Tdecizie intraoperatorie: daca Tn cadrul evidarii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evidentiaza prezenta ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, interventia se
transforma Tn evidare cervicala radicala
modificata tip I.
Rezultatele acestui tip de interventie sunt
bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv Tn caz de ruptura capsulara, dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip /I
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (in cN+).
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conserva se conservii
n. accesor ~i v. jugularii internii.
Indicatia evidiirii cervicale radicale
modificate tip II este legata de situatia Tn care
intraoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
distanta de Vjl ~in. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip 11/
A fost descrisa de Bocca ~i Pignataro In
1975 sub denumirea de evidare cervicala
functionala. Este 0 evidare cervicala eu earaeter
terapeutic (in eN+) sau profilaetic (in eNol - vezi
indicatiile interventiei.
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se eonservli n. aeeesor, v.
jugularli internli ~i m. sternocleidomastoidian.
Indieatiile evidlirii eervicale radicale
modifieate tip III sunt urmatoarele:
• NO - interventie de stadializare mai ales
pentru tumorile laringiene ~i hipofaringiene;
• N1 - ganglioni mobilj23. 24;
• N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu
ECRomolaterala.
Avantajele acestei interventii sunt
urmatoarele:
• morbiditate minimajabsenta a centurii
scapulare;
• se mentine conturul cervical;
• pierderea sensibilitatii este minima, deoarece
nervii auricular mare ~i supraclavicular sunt,
In mod normal, conservati;
• edem postoperator red us;
• posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale In
N2C"
Rezultatele acestui tip de interventie sunt
bune, cu 0 rata de supravietuire comparabila cu
cea pentru evidarea cervicala radicala tip I, daca
VjI ~i SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidari cervicale selective
Conceptul a fost descris de Robbins, In
1991 ~i se refera la evidari cervicale limitate,
Indepartandu-se doar grupele ganglionare
implicate specific, In funqie de localizarea
tumorii primare.
Principala indicatie 0 constituie cNO'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
metastazare ganglionara oculta. Sunt deci
evidari cervicale profilactice, cu cateva exceptii
(vezi In continuare).
Argumentele In favoarea practicarii
evidarilor cervicale selective sunt urmatoarele:
• incidenta crescuta a micrometastazelor
ganglionare oculte In cNO;
• variabilitatea relativ scazuta a drenajului
limfatic permite identificarea nivelurilor
cervicale cu risc de metastazare ganglionara
pentru 0 tumora primara cu 0 localizare data:
pentru cavitatea orala: nivelurile I, II, III; pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
IV;
• evidarea cervicala selectiva asociata cu
radioterapia postoperatorie are rezultate
similare cu cele ale evidarii cervicale radicale
modificate tip III, dar cu 0 morbiditate mult
scazuta.
Evidarea cervicala • nivelull:
5upraomohioidiana • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
submental (Ia) $i submandibular (Ib);
Este 0 evidare cervicala care intereseaza • glanda submandibulara;
strict nivelurile cervicale 1,11,111(Fig. 12.20). • nivelulll:
Indicatiile evidarii cervicale supraomo- • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar ju-
hioidiene sunt urmatoarele: gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii • ganglionul jugulodigastric (KUttner) (Ila);
orale; • ganglionii spinali superiori (recesul sub-
• CN025.17; muscular) (lIb);
• exceptie: N11n nivelull, ganglion mobil -In • teaca carotica;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Avand In vedere aceste considerente, • nivelullll:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
indeparteaza in evidarea cervicala cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidiana (Fig. 12.21): • teaca carotica.

Figura 12.20. Evidarea cervicala Figura 12.21. a - Aspect intraoperator de

supraomohioidiana (nivelurile cervicale I, II, III). evidare cervicala supraomohioidiana; b - Piesa
operatorie extirpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Este 0 evidare cervicala care intereseaza
strict nivelurile cervicale 1I,II1,IV (Fig. 12.22).
Indicatiile evidi1rii cervicale laterale sunt
urmatoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui;
• cNO;
• exceptie: N1 In nivelulll, ganglion mobil -In
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Figura 12.22. Evidarea cervicala laterala
(nivelurile cervicale II, III, IV).
Este evidare cervicala care intereseaza
0
nivelul cervical VI (ganglionii prelaringieni $i
pretraheali, din regiunea tiroidiana $i din
regiunea tractului traheoesofagian) (Fig. 12.24).
Indicatiile evidi1rii cervicale anterioare
sunt urmatoarele:
• tumori primare tiroidiene;
• cNO-
Evidarea cervicala postero-laterala
Este 0 evidare cervicala care intereseaza
nivelurile II, III, IV, V ~i ganglionii suboccipitali,
retro-auriculari ~i din trigonul cervical posterior
(Fig. 12.23).
Indicatiile evidi1rii cervicale postero-
laterale sunt urmatoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
regiunii posterioare a capului;
• cNO·
Evidarea cervicala postero-laterala este
subclasificiata In tipurile I, II $i III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicala radicala.
Figura 12.23. Evidarea cervicala postero-late-
rala (nivelurile cervicale II, III, IV, V).
Figura 12.24. Evidarea cervicala
anterioara (nivelul cervical VI).
580 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
-----------------
Evidarea cervicala radicala
(modificata) extinsa
Reprezinta 0 modificare a unei evidari
cervicale radicale, indicata Tncazul rupturii capsulei
ganglionare ~i invaziei structurilor adiacente.
Consta Tn includerea suplimentara Tn
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
• structuri nervoase;
• structuri vasculare (a. carotida externa);
• structuri osoase (bazilara mandibulara);
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni dispu~i de-a lungul nervului recurent).
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale
selective, indicate Tn cazul Tn care intraoperator
se constata prezenta microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) Tntr-unul dintre
nivelurile cervicale incluse Tn acel tip de evidare
cervicala selectiva26•
Vor fi discutate Tn continuare cateva astfel
de situatii pentru evidarea cervicala
supraomohioidiana, indicata pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale:
• microadenopatie metastatica Tn nivelullia ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
IVa (datorita probabilitatii drenajului clonelor
tumorale ~i la acest nivel);
• microadenopatie metastatica Tn nivelulilb ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
Va (datorita probabilitatii extinderii procesului
metastatic de-a lungul n. accesor);
• microadenopatie metastatica Tn nivelullil ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
IVa (datorita probabilitatii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
Observatii
, Tn raport cu localizarea tumorii primare),
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicala
Daca Tn timpul practicarii unei evidari
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomanda
transformarea interventiei Tntr-o evidare
cervicala radicala clasica.
Aprecierea corecta histopatologica trebuie
sa se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservata, mai ales sinusul marginal
(sediu de eleqie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratete, examinarea ganglionilor
trebuie facuta seriat (nu pe 0 singura seqiune
ecuatoriala prin ganglion), iarTn cazurile Tn care
apar modificari sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotica reprezinta un element de
siguranta oncologica sporita. Indepartarea
monobloc a piesei operatorii (1) asigura
coerenta de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic, (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
Tnregistrarea corecta topografica a rezultatului
histopatologic ~i(3) constituie un suport de lucru
(structura densa) pentru ganglion (nu se pierde
periferia).
Algoritmul terapeutic cervical
in funcfie de forma N pentru
tumorile maligne oro-maxilo-
facia Ie
Evidarile cervicale se clasifica Tnfunqie de
prezenta (N+) sau absenta (NJ adenopatiei
clinice, astfel:
• evidare cervicala terapeutica - Tn cazul
prezentei adenopatiei clinice (cN+): evidare
cervicala radicala, evidare cervicala radicala
modificata, evidare cervicala selectiva Tn
situatiile descrise anterior;
• evidare cervicala profilactica - Tn absenta
adenopatiei clinice (NJ: evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
evidare cervicala radicala modificata tip III.
in No:
• evidare cervicala profilactica:
• evidare cervicala supraomohioidiana
• evidare cervicala radicala modificata tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru NO
sau:
• radioterapie cervicala profilactica
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicala profilactica
dezavantaje: In anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activa
• lunara Tn primul an, 0 data la doua luni Tn al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienti In primul an ~i la aproape toti pacientii
la 2 ani! (Langdon)
in N1:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala modificata tip I, II, III - in functie de aspectul intraoperator al gan-
glionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicala supraomohioidiana - pentru Nl Tn nivelull, mobil
plus radioterapie cervicala postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) -
daca se confirma pN+
sau:
• radioterapie cervicala terapeutica
rezultate mai slabe decat pentru evidarea cervicala terapeutica
in N2a, N2b:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala
• evidare cervicala radicala modificata tip 1- Tn functie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situati de-a lungul VjI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N2c:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervicala radicala modificata (:!:extinsa) obligatoriu cu conservarea Vjl -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie ceNicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N3:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
• evidare cervicala radicala modificata (±extinsa) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
5 2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Alegerea momentului
interventiei
, de evidare cervicala
Tn ceea ce prive~te momentul realizarii
evidarii cervicale In aceea~i ~edinta sau Intr-o
~edinta urmatoare dupa extirparea tumorii
primare, indicatiile sunt urmatoarele:
Evidare cervicala In aceea~i ~edinta In
urmatoarele situatii:
• se impune un abord cervical pentru tumora
primara;
• pacientii sunt tineri ~i pot suporta 0
interventie chirurgicala de lunga durata;
- adenopatiile sunt voluminoase ~i pot deveni
inoperabile prin temporizare.
Evidare cervicala In a doua ~edinta In
urmatoarele situatii:
• profilactic;
- la pacienti In varsta sau cu stare generala
compromisa;
- adenopatii de dimensiuni reduse (N1,
ganglion mobil);
- adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca
adenopatia devine mobila dupa radio-
chimioterapie.
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala din Bucure~tj27 recomanda practicarea
evidarii cervicale'intr-o a doua etapa, deoarece
aceasta prezinta 0 serie de avantaje:
- se evita asocierea unui timp septic (oral) cu un
timp aseptic (cervical);
- durata operatorie mai mica;
-In NO: obtinerea rezultatului histopatologic -
indicatia EC profilactice In funqie de
caracteristicile tumorii prim are;
-In N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.
Tratamentul asociat
radio-ch im ioterapeutic
Tn tratamentul tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau In asociere cu
alte modalitati de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se nume~te radioterapie radicala.
Tn acest caz, scopul este eradicarea tumorii,
adica sterilizarea completa a tesutului tumoral
--------------
prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor
celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; In acela~i timp trebuie avuta In vedere
mentinerea dozelor de radiatii In limitele de
toleranta pentru tesuturile normale. Reu~ita
acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea tesuturior, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala ~i localizarea tumorii.
Variante ale conduitei
radioterapeutice in tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
bolii In cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
a limita sangerarea sau presiunea exercitata de
masa tumorala, reducand durerea sau
obstruqia.
Se administreaza 0 doza moderata de
radiatii pe 0 perioada scurta de timp; de
exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologiei.
Aceasta abordare terapeutica este utila In
special In cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obtin rezultate semnificative
In cazul tumorii primare In forma avansata, sau
pentru metastazele limfonodulare. Tn oncologia
oro-maxilo-faciala, practic doar tratamentul
curativ duce la 0 ameliorare semnificativa a
simptomelor, astfel ca radioterapia paliativa
este de multe ori nerecomandabila.
Termenul define~te radioterapia ca prima
etapa In tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a cre~te ~ansele de vindecare
chirurgicala, pornind de la prezumtia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
bine oxigen ate ~i deci sunt radiosensibile. 0
doza moderata de radiatii este suficienta pentru
a steriliza majoritatea acestor celule periferice:
fara aparitia de reaqii acute severe ~i fara
afectarea capacitatii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
doar prin doze mari de radiatii, ~i care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe
doua mari concepte: doze mici ~i respectiv doze
mari de radiatii.
Tehnica de iradiere In doza mica consta In
administrarea unei cantitati relativ red use de
radiatiiln cateva fractiuni pe durata catorva zile,
interventia chirurgicala urmand a se efectua
imediat Inaintea aparitiei fenomenelor de
vasodilatatie asociate reaqiei acute la iradiere.
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai
dificila interventia chirurgicala ~i nici nu are 0
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta
parte, nu apare nici 0 regresie tumorala care sa
u~ureze interventia chirurgicala. Se obtine 0
reducere semnificativa a ratei de recidiva [ocala,
dar fara cre~teri semnificative ale ratei de
supravietuire.
Tehnica de iradiere In doza mare consta
In aplicarea unui tratament radiant oarecum
conventional, cu administrarea zilnica timp de
4-5 saptamani a 70-80% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce la aparitia unei reaqii acute a
tesuturilor normale, cu hiperemie, astfel ca
interventia chirurgicala se practica dupa 3-4
saptamani de la terminarea radioterapiei, odata
cu remisia fenomenelor acute. Speciali~tii care
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se
distruge un numar mai mare de celule tumorale,
cu ~anse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare 0 regresie tumorala uneori semnificativa,
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. Tn
acest context Insa, apar 0 serie de dificultati de
ordin practic, In special la pacientii la care
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere.
Apare astfellntrebarea: interventia chirurgicala
poate avea In vedere 0 abordare mai putin
radicala? Tn general se considera ca trebuie
excizate toate tesuturile care au fost initial
implicate malign, pentru a evita la maximum
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor initiate ale leziunii.
Se poate Intampla ca rezultatele radioterapiei sa
fie atat de spectaculoase, Incat fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie convin~i de utilitatea
interventiei chirurgicale, astfel ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii Intr-
una radicala, la un interval de cateva saptamani,
fapt ce reduce ~ansele vindecarii doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate In plaga
operatorie, fie situate la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine ~i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiatii.
Focarele reziduale sunt In general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice Insa sugereaza faptul ca, In oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta In prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora reziduala - atunci cand marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiant trebuie Inceput In mai putin de
6 saptamani de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de 50 Gy In 25 fraqiuni. Daca
Inceperea radioterapiei este amanata mai mult
de 6 saptamani, se vor administra 60 Gy In 30
fraqiuni.
Chimioterapia pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Tn cadrul primelor studii legate de
chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
substantele citotoxice In regiunea afectata. S-au
efectuat 0 serie de studii In care se propunea
chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
bleomycin). Tn timp a devenit evident faptul ca
tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
~i periculoasa, ~i In plus are dezavantajul ca nu
se poate aplica In tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale. Considerandu-se ca
administrarea de chimioterapice pe cale
generala este cel putin la fel de eficienta,
chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
scara tot mai restransa.
584 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale ro~ului de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza In funqie de studiu, dar este In general
de 30:1 (95-98%). Apar cel mai frecventln a 6-a
decada de viata, limitele fiind situate Intre 50 ~i
70 ani. De~i sunt situatii mai rare, au fost
identificate can cere de buza la pacienti sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani ~i exceptional sub
10 ani.
Localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa, reprezentand 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul comisurii este rara (sub
1 %), expunerea la soare fiind redusa In aceasta
zona anatomica.
Factori de rise
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la radiatii ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomica, buzele primesc 0 doza mai mare de
radiatii solare decat alte regiuni ale corpului. Ro~ul
buzei inferioare este proiectat In afara ~i In sus,
buza fiind expusa la soare, la iritatii mecanice ero-
nice sau la microtraumatisme. Se considera ca
acesta este motivul pentru care majoritatea can-
cerelor de buza (88-89%) apar la buza inferioara.
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile
term ice prin mentinerea pipei In contact prelungit
cu ro~ul de buza), alcoolul, igiena orala deficitara.
Forme histopatologice
Ro~ul de buza este 0 portiune mucoasa
care este adaptata expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul submucos nu contine
foliculi pilo~i ~i nici structuri glandulare, ceea ce
permite ro~ului de buza sa se mentina fin ~i
uscat. Culoarea roz sau ro~ie este data de 0 retea
papilara foarte accentuata situata Intre epiteliu
~i corion. Tumorile maligne de buza potlmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.
-----------
Carcinomulspinocelular
Carcinomul spinocelular reprezinta peste
95% din totalul tumorilor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora In cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila 0 diferentiere clinica Intre
un carcinom spinocelular incipient ~i 0 cheilita
actinica, daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
cheilita actinica se localizeaza aproape de
jonctiunea cutaneo-mucoasa.
Este 0 forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca 0 leziune reliefata, alba
sau roz, cu 0 suprafata neregulata. Baza de
implantare este larga. Tn general are 0 cre~tere
lenta. Uneori cre~terea lenta este urmata brusc
de 0 evolutie rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignitate, dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale carelnconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare ~i se observa un numar
foarte mic de celule In faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza ~i parakeratoza. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
mieroscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
o caracteristica aparte este integritatea
membranei bazale, pe aproape toata Intinderea
masei tumorale, chiar ~i In cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este 0 forma extrem de invaziva, dar mai
putin metastazanta. Se localizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.
Este 0 varianta de carcinom spinocelular,
cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul ro~ului
de buza, dar poate interesa ~i alte regiuni. Oral,
intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
Iimba ~i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezinta ca 0 masa polipoasa;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologic
este bifazic, de carcinom spinocelular, In
alternanta cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
coexista toate gradele de diferentiere histologica
pe aceea~i seqiune In piesa biopsica.
 Intra-articulara - reprezentata de procese
- gice care apar Tn structurile proprii ale
afeqiuni congenitale ~i de dezvoltare a
condilului
afeqiuni traumatice articulare
luxatia temporo-mandibulara
- tumori benigne ~i maligne articulare
afeqiuni inflamatorii
afeqiuni degenerative
constrictia mandibulei
anchiloza temporo-mandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular
atologia extraarticulara -
sindromul algodisfunctional
(SAD)
Sindromul algodisfunqional este 0
afeqiune frecventa, polisimptomatica, la care Tn
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
functionale ale ATM ~i mai putin pe modificarile
structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit
simptomatologia corelata disfunqiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
Tnlocuit cu: afeqiuni ATM, sindromul disfunqiei
ATM, perturbari funqionale ATM. Majoritatea
numelor date Tn literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "ocluzo-
mandibulare" sau "mioartropatie a ATM".
Alti autori scot Tn evidenta simptome ~i
propun termene ca "sindromul disfunqiei
dureroase", "disfunqie dureroasa miofasciala"
sau 0 combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea ~i disfunqia: "sindromul
algodisfunqional al ATM".
Etiopatogenie
Tn cazul sindromului algodisfunqional al
ATM, dovezile ~tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
clinica Tntalnita, Tmpreuna cu rezultatele pe
termen scurt ~i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
a sindromului algodisfunqional al ATM.
Tn privinta etiologiei nu exista Tnca un
consens ~i de aceea Tn literatura de specialitate
au fost prop use mai multe teoriP.
Teoria deplasarii mecanice
Prentiss, Monson ~i ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea ocluziei, ca urmare
a pierderii molarilor ~i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunqional al ATM comprimand
nervul auriculo-temporal sau dezvoltand 0
presiune directa asupra urechii ~i a trompei lui
Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar ca baza
exclusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu to ate acestea, conceptul
tulburarilor ocluzale ca factor Tn etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste Tn
medicina dentara.
Unii speciali~ti au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
include modificarile de pozitie ale condililor Tn
plan sagital ~i frontal. Ei accepta 0 relatie
normala condil-fosa Tn ocluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca 0 deviere
a condililor de la pozitia lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor ~i premolarilor, stopuri
ocluzate insuficiente Tn regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri ~i/sau rotatii ale
mandibulei, interferente Tn lateralitate ~i, mai rar,
interferente Tn propulsie. Ace~ti autori considera
ca 0 activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori Tnceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului Tntre
pozitia condililor ~iocluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de ociuzie) este
incorecta sau cand, dupa aparitia 'edentatiilor
Tntinse, diferitele aqiuni ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de ocluzie, fortele generate vor
aqiona direct asupra articulatiei ~ivor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM Tn diferite incidente,
analiza ocluziei ~i a modelelor de studiu montate
Tnarticulator, s-au stabilit patru pozitii patologice
ale condilului Tn SAD1:
1. pozitia craniala Tn fosa, care are ca
rezultat 0 comprimare a discului (11%
dintre pacienti);
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molarilor ~ipremolarilor (12%);
3. pozitia ventrala, care apare Tn specialla
680 PATOlOGIA ARTICUlATIEI
. TEMPORO-MANDIBUlARE
pacientii cu ocluzie inversa sau cu 0 curba
a lui Spee inversata (29%);
4. pozitia dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care forteaza mandibula spreTnapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua ipoteze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologice pozitia
optima individuala a condililor Tn glen a, dar
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei ~i al
modificarilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze sustin ca nu exista 0 pozitie "centrica"
~i nici 0 relatie standard Tntre condil ~i tuberculul
articular. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observata radiologic.
A doua ipoteza afima ca se poate stabili
pozitia de relatie centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar ~i 0 corelatie Tntre numarul de dinti
implicati Tn ocluzie ~i disfunqia articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce acelea~i
modificari ale ocluziei nu provoaca Tntotdeauna
sindromul algodisfunqional.
Multi cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei functionale Tntre
ocluzia dentara ~i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Grice tip de interferenta ocluzala poate
provoca parafunqii, cum ar fi bruxismul, Tnsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizanti a caror prezenta este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existenta unui sistem complex de influente
inhibitoare ~i excitatoare Tntre dinti, mucoasa,
articulatie ~i cortex. La unii pacienti, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui "model de evitare". Storey a sugerat ca 0
astfel de secventa, Tnvatata pentru evitarea
interferentelor, duce la deviatii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacientii cu SAD.
Inhibarea activitatii mu~chilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica Tnsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferente
ocluzale asemanatoare, atat ca numar, cat ~i ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul mu~chilor masticatori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
ocluzal este mai degraba rezultatul ~i nu cauza
afeqiunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei ~i a condilului, determinand 0
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfunqional
este Tn esenta 0 boala funqionala, modificarile
anatomopatologice articulare ~i tulburarile
ocluzale fiind secundare, a~a cum sustin Laskin
$i Greene 1.
Dezechilibrul dintre lipsa de exercitiu
muscular ~i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeqiuni denumita "boala
hipokinetica" a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca 0 astfel de patologie are drept
factor etiologic musculatura ridicatoare a
mandibulei. Atat timp cat aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular cre~te pana la aparitia
spasmului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca simptomatologia
dureroasa iradiaza ~ila nivel articular.
Acest concept exclude corelatia dintre
tulburarile de ocluzie ~i simptomatologia
articulara. Tn acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul "oto-dental",
sustinand ca simptomatologia dureroasa cohleo-
vestibulara se datoreaza spasmului mu~chiului
tensor timpani.
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologici implicati
Tn etiologia sindromului algodisfunqional fiind
mentionate tulburarile emotionale, comporta-
mentale ~i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea ~i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia ~i durerea
musculara sunt factori favorizanti.
 °mptomatologia sindromului
algodisfunctional
Se recomanda orientarea anamnezei
:~ l u a putea sistematiza simptomatologia
-- 'entului, In corelatie cu motive Ie prezentarii la
- ic ~i cu alte boli sistemice (endocrine,
-'" rologice, digestive, reumatologice, psihiatrice).
Simptomatologia dinica este dominata de
semnele subiective: durere, oboseala musculara,
asm muscular, limitarea mobilitatii
andibulare mai ales dupa masticatie, crepitatii ~i
acmente, senzatie de obstruetie auriculara
nilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviatiile mandibulei, limitarea mi~carilor
mandibulare, hipotonia mu~chilor masticatori la
palpare (In special maseter ~i temporal).
Durerea musculara ~i/sau articulara este
simptomul predominant. Tn general, durerea
articulara are un caracter acut, este constanta ~i
bine localizata, fiind greu de diferentiatln practica
de mialgiile periarticulare. Tntotdeauna durerea
articulara 0 corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar ~i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
X Zona Trigger
..... Arii de iradiere a durerii
fiind reprezentate de insertiile mu~chilor
temporal, pterigoidian lateral ~i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza In aria auriculara,
regiunea latero-cervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei dimineata, la
trezire, In cazul bruxismului nocturn ~i dispare
sau diminueaza In cursul zilei; In timpul noptii
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica In conditii de stres, anxietate, frig ~iIn
timpul menstrelor la femei.
Limitari ale miscarilor si deviatii
ale mandibulei'in SAD' ,
Limitarile mi~carii ~i/sau deviatiile
mandibulei apar foarte frecvent In SAD.
Nu a putut fi stabilita 0 corelatie stricta Intre
intensitatea durerii ~i amplitudinea mi~carilor
mandibulare. Totu~i, se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, de~i nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
exista parafunetii oduzale nocturne (bruxism) ~i
dispare progresivln cursul zilei.
De asemenea, poate sa apara limitarea
mi~carilor mandibulare In lateralitate dupa
masticatie, iar mi~carea de protruzie determina
devierea mandibulei catre partea afectata.
Alti factori care influenteaza mi~carile
mandibulare pot fi ~i modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente In SAD.
Crepitatii ~i cracmente
Crepitatia ~i cracmentele In articulatie sunt
simptome foarte frecvente la pacientii cu SAD.
Crepitatiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor prod use de
strangerea In mana a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa 0 perioada mai lunga de
evolutie ~i se Insotesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurta durata, care aparln timpul mi~carilor de
deschidere/lnchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu ~i semnaleaza alterarea
relatiei normale disc-condit.
Tntre zgomotele articulare ~i incidenta
durerii exista 0 corelatie stransa, acestea
682 PATOlOGIA ARTICUlATIEI , TEMPORO-MANDIBUlARE
Figura 13.3.Fractura subcondiliana bilaterala -
ortopantomograma, (cazuistica Dr. T. Nita)
aparand cel mai des pe partea pe care se
realizeaza masticatia, Cracmentul poate fi ~i
consecinta unor modificari structurale articulare,
unor subluxatii sau unor tulburari musculare. s-
a sugerat ca zgomotul are la baza 0 relatie
modificata intre disc ~i condilin timpul mi~carii,
datorata contraqiei necoordonate intre capetele
superior ~i inferior ale mu~chiului pterigoidian
lateral ("lovirea" discului in loc de alunecarea
condilului pe 0 parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective ~i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explorarile
paradinice, in special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare in SAD3, dar
exdud prin diagnosticul diferential fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cre~tere, prezenta unor tumori etc.
Tnprezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine 0
imagine simultana a celor doua articulatii temporo-
mandibulare, putandu-se aprecia prezenta
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel 0 explorare imagistica de
orientare (Fig. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulatiei, se
folosesc radiografii de profilin incidenta Parma,
obiectivandu-se ambele articulatii, atat cu gura
inchisa cat ~i cu gura deschisa pe acela~i film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigatia imagistica de
eleqie atunci cand se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie mentionat ca nu permite un
studiu in dinamica at articulatiei temporo-
mandibulare; utilizand sectiuni axiale ~i coronale
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral- gura
inchisa/gura deschisa. (cazuistica Dr. T. Nita)
se obtin informatii de mare finete despre bolile
degenerative, osteoartroze ~i anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare ~i articulare static
~i in dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
folose~te seqiuni axiale ~icoronale de grosime
variabila, in funqie de timpii T1 ~i n, dar ~i de
densitatea protonica. Seqiunile sagitale obtinute
in secventa T1 pe tesuturi cu densitati (protonice)
diferite, au redat caracteristicile
mandibulare, discului articular,
corticalei
tesutului
retrodiscal. Seqiunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasarilor mediale sau laterale ale
discului. Tn secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; totln aceasta secventa se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afeqiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda totu~i artroscopia
in scop diagnostic numai atunci cand celelalte
elemente clinice ~i paradinice nu deceleaza
modificari stucturale la nivelul articulatiei temporo-
mandibulare (Fig. 13.5).
Diagnosticulla copii
Copiii cu varste intre 12 ~i 16 ani au
interferente oduzale, cu prezenta SAD in 65%
din cazurP. La ace~tia, simptomele nu sunt atat
de evidente ca la adulti ~i au un caracter
tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu eruptia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
etiologici, frecvent fiind incriminati: oduzia
incruci~ata, interferentele oduzale, bolile
psihosomatice generate, tulburarile oduzale ~i
parafunqiile (succiunea indelungata a policelui). -
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita cre~terii ~i
remodelarii functionale a articulatiei temporo-
mandibulare sincron cu realizarea oduziei
 d
Figura 13.5.lmagini artroscopice a. Sinovita. Ligamentul posterior de partea stanga.
-. esut retrodiscal plicaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. Perforatia discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(cazuistica Prof. Dr. ;. Acero) d. Artroscopia diagnostica evalueaza starea compartimentelor
a iculare, pozitia $i morfologia discului, prezenta bolilor inflamatorii - sinovite, aderente intra-
articulare, modificari degenerative ale fibrocartilajelor $i structurilor osoase.

entare habituale. Tratamentul specific acestei
erioade este realizat de medicul specialist
rtodont $i trebuie sa aiba ca rezultat 0 ocluzie
s abila, fara contacte premature in pozitia de
elatie centrica $i fara interferente, pentru a
reveni aparitia SAD.
Principii de tratament in SAD
Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat, in prezent folosindu-se 0
combinatie de metode terapeutice pentru
obtinerea unor rezultate stabile $i de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
pacientii ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.
Tratamentul incepe intotdeauna cu
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM $i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. S-a folosit vreme indelungata
imobilizarea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
actuala aceasta este contraindicata, studiile
aratand ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare, oboseala musculara
rapida, spasme musculare, intreruperea sintezei
lichidului sinovial etc.
Consta in administrarea de analgezice,
substante AINS (Ibuprofen, Ketoprofen,
Voltaren), miorelaxante cu aqiune centrala
(Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc).
o lunga perioada de timp se foloseau $i
infiltratiile intra-articulare la nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida $i de durata ca ~-metazona acetat $i ~-
metazona disodiufosfat (Celestone, Diprophos)4. Tn
prezent se contraindica infiltratiile intraarticulare,
singura exceptie acceptata fiind atunci cand
articulatia este atat de dureroasa incat nu permite
inceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltratiilor este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea activitatii
osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian $i, nu in ultimul rand, cu aparitia unor
artrite iatrogene infeqioase. Rosser ?i co/ab.
obtin ameliorari semn ificative, atat ale durerilor cat
$i ale disfunqiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica4. Administrarea se face in
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate $i daca durerile reapar se poate repeta
684 PATOlOGIA ARTICUlATIEI !
TEMPORO-MANDIBUlARE
tratamentul dupa 3-4 lunis. Toxina botulinica
poate fi utilizata ca monoterapie, sau Tn asociere
cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului
disfunqional dureros al ATM de cauza musculara
(spasm), Tn doze de 0,5 ml (12,5 U)6.
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integratTn planul general de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funqionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmelor ~ia edemului inflamator.
Pentru patologia extraarticulara, se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie?
Agenti termici.
Terapia prin caldura superficiala poate
fi realizata prin agenti de conduqie (pri~nit
fierbinte, parafina) sau radianti (infraro~ii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la cre~terea
temperaturii locale la 42°C. Terapia prin cO/dura
In profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folose~te frecvente de
0,75 -1 MHz ~i nu trebuie mentinutTntr-o singura
zona pentru 0 perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce supraTncalziri tisulare Tn
profunzime, cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin cre~terea circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea ~i cre~te mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de cre~tere osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta Tn
Tncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare, limitata de durere. Se poate utiliza
gheata, dar exista riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi eficienta
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunqional.
Exercitiile permit pacientului sa mareasca gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea mu~chilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exercitiu este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
suprahioidiana, inactivand mu~chii ridicatori ai
mandibulei. Pacientul este instruit sa deschida
gura pana percepe durere ~i apoi sa se relaxeze
~i sa mentina aceasta pozitie cateva secunde.
Exercitiul se repeta de cateva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza ~i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, departatoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitand manoperele brutale.
Terapia ocluzalii
Obiectivul acesteia este reducerea
hiperactivitatii musculare, provocate pe de 0 parte
de parafunqii ~i de tulburarile de ocluzie, iar pe de
alta parte de stres. Terapia ocluzala presupune
orice manopera men ita sa modifice pozitia
mandibulei ~i/sau contactele dento-dentare
patologice, putand fi reversibila sau ireversibila2•
Terapia ocluzaLa reversibiLa modifica
numai temporar rapoartele ocluzale ~i relatia
structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de aqiune al acestora
este de ~tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxarii
musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
~i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu exceptia meselor (Fig.
13.6).
Figura 13.6. Gutiera ocluzala acrilica.
(cazuistica Dr. T.Nit5)
Terapia ocluzala ireversibila este 0
metoda care permanentizeaza modificarile
raporturilor ocluzale ~i/sau pozitiei mandibulei.
Exemple Tn acest sens sunt ~lefuirile selective,
refacerea lucrarilor protetice, tratamentele
ortodontice, toate acestea vizand 0 relatie de
ocluzie echilibrata ~i stabila.
Stimularea nervoasa electrica transcuta-
nata (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii, a hiperactivitatii musculare ~i
pentru reeducarea neuromusculara? Unitatile
TENS porta bile se pot folosi de pacienti ~i la
domiciliu, electrozii fiind plasati Tnpunctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie ~i relaxare
musculara Tn SAD a fost demonstrata de
numeroase studii. Este contraindicata plasarea
_ rozilor la nivelul sinusului carotic,
scranian, direct pe coloana vertebrala sau la
_ ientii cu pacemaker.
Presopunetura ~i acupunetura. Exista 0
-0 ie de teorii asupra mecanismelor de aqiune
~Ie acupuncturii ~i presopuncturW. Prima este
~ aria "portii de control", care afirma ca acul
roduce 0 stimulare nedureroasa, cauzand
i chiderea portilor ~i impiedicand propagarea
emnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blocheaza senzatia
dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului ~i relaxarea) ~i
eechilibrarea fluxului ionilor.
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
simple ~i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent ~i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacientii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza ~i 0
disfunqie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat ~i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai u~or
de tratat, la fel ~i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa 0 perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzala ~i
mecanoterapie au devenit asimptomatici ~i nu au
prezentat recurenta simptomelor subjective ~i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente, dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptome1•
Trebuie mentionat ca odontalgia care
insote~te eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulara ~i/sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezulta-
tului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula, indiferent de afeqiunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede ~i urmeaza
intotdeauna un tratament chirurgical.lnterventia
chirurgicala trebuie luata in considerare la
pacientii cu SAD doar cand celelalte optiuni
terapeutice au e~uat.
Patologia intraarticulara
Au fost prop use mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare ~i, cand se cunosc, pe baza factorilor
etiologici.
Afectiuni congenitale ~i
de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Freeventa: afeqiune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar ~i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarin interesarile bilaterale, aplazia
condiliana, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profitul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al fetei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce decat cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizandu-se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Principii de tratament: se urmare~te
restabilirea simetriei mandibulare ~i realizarea
unui profit facial corespunzator, prin:
• restabilirea potentialului de cre~tere ~i
dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect
clinic. (cazuistica Dr. T. NitOJ
implicatii majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
Initial se determina daca cre~terea este
Tnca activa sau s-a Tncheiat, prin evaluarea
fotografiilor ~i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice seriate
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta
\\\~~):l~\\c,.w.c,.'-~\\~\\~\~\~\ "'\):l~\):l\c,.1.\'-,~K~ S&
stabile~te ca acesta este Tnca activo In aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). In cazul Tn care centrul de
cre~tere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortognata. Ulterior se realizeaza
rezeqia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii Tn asociere cu mi~carea de propulsie a
mandibulei).
Afectiuni
, traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin
mecanism direct sau indirect, putand fi leziuni
ale partilor moi cu interesarea spatiului articular,
luxatii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau Tn asociere. In funqie de
gravitatea ~i tipul traumatismului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
~i, Tn cazul copiilor, de tulburari de cre~tere a
mandibulei cu sau fara anchiloza temporo-
mandibulara.
Plagile articulare
Frecventa: rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme Tn care pe
langa deschiderea accidentala a articulatiei pot
fi lezate ~i componentele artieulare.
Simptomatologie: semnele elinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urmare~te
curatirea mecanica a plagii, cu Tnlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza Tn doua sau mai multe
planuri. Mi~carile mandibulare se reiau dupa 6-
7 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se
administreaza antibiotice cu spectru largo
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizati, pentru
a preveni aparitia constriqiei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
~i
Tn Contuziile articulatiei temporo-
mand\bu'\.axe
Frecventa: des Tntalnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
i ntegritatii com ponentelor osoase ale
articu lati ei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
• durere articulara spontana ~i/sau provocata de
mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
intra- ~i/sau periarticular,
• trismus moderat,
• devierea mentonului de partea sanatoasa,
• articulatie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice ~i examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fractura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul diferential se mai face cu
anumite afeqiuni inflamatorii ale articulatiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, mi~carile mandibulare fiind
reluate treptat ~i progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei constriqii temporo-
mandibulare.
Fractura procesului condilian
Au fost descrise Tn capitolul "Trauma-
tologie oro-maxilo-faciala".
Luxatia temporo-mandibulara
Luxatia temporo-mandibulara se
define~te ca fiind 0 afeqiune Tn care condilul .
este deplasat Tn afara spatiuluiarticular dar
ramane Tn interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomo-clinice de luxatii: anterioara,
posterioara ~i laterala.
688 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE

Luxatia anterioara
Apare atunci cand condilul este deplasat
spre Tnainte, plasandu-se pe partea anterioara
a tuberculului articular. Luxatia anterioara poate
fi acuta, cronica sau recidivanta.

Freeventa: predomina la femei, poate fi

unilaterala sau bilaterala.
Etiopatogenie:
• traumatism direct (caderi pe menton cu gura
deschisa),
• traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extraqia unui dinte, cas cat larg etc.),
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
Tndelungat).
Este favorizata de laxitatea capsulei arti-
culare, scaderea tonicitatii mU$chilor masticatori,
cavitate glenoida putin adanca , tubercul articular
cu panta $tearsa, deformari condiliene etc.
Simptomatologie. Tn momentul produ-
cerii apare 0 durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular $i imposibilitatea
Tnchiderii gurii. Ulterior apar tulburari func-
tionale: incontinenta salivara, masticatie impo-
sibila, fonatie $i deglutitie dificile.
in luxatia anterioarii bilateralii:
• gura este partial deschisa, cu mandibula
protuzata;
• inocluzie verticala frontala cu contact pe ultimii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
• depresiune pretragiana;
• condilul po ate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatica;
• obraji turtiti $i alungiti (Fig. 13.9, 13.10). Figura 13.9. Luxatie anterioara bilaterala -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincii)

L
 ia anterioarii unilateralii:
e mai putin deschisa,
::-~ ul Tntre molari exista doar pe partea
- ~. 'erincisiva este deplasata contralateral,
_= :::: I este turtit ~i alungit pe partea afectata
_ -=:: t pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
iagnosticul se stabile~te pe baza
==--clor clinice, a istoricului afeqiunii ~i a
= ::-:< ului radiologic.
iagnostic diferential: se realizeaza mai
~ -- - luxatiile unilaterale cu:
ura subcondiliana (menton deviat de
:~-::::abolnava, deschiderea gurii este posibila);
ractura spastica a mu~chilor ridicatori ai
_ ibulei;
alizii faciale.
Principii de tratament:
- ucere imediata a luxatiei, dupa tehnica
-Ia"on sau tehnica Valerian Popescu;
efectueaza radiografii Tnainte de reducere
ru a elimina diagnosticul de fractura,
ucerea poate fi realizata fara anestezie, dar
eori poate necesita anestezie locala sau
nerala. Unii autori recomanda folosirea unei
- estezii locale pentru aceasta manevra, bazandu-
e pe faptul ca luxatia se presupune a fi
Figura 13.11. Luxatie anterioara un i1aterala.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Tntretinuta, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor Tn mu~chiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmare~te
parcurgerea urmatorilor timpi9:
• se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, Tntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu diametrul de 5-6 em;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase ~i se vor a~eza Tnaintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
• se aplica palma pe menton ~i se exercita 0
presiune continua, progresiva, de jos Tn sus,
obtinandu-se 0 basculare a mandibulei Tn jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este coborat pana cand condilul ajunge sub
tuberculul articular;
• presiunea Tn sus pe menton se combina cu 0
presiune spre Tnapoi, pana cand se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
depa~it varful tuberculului articular;
• Tnacest moment se scot rulourile continuandu-
se cu 0 presiune constanta pe menton Tn sus ~i
Tnapoi, pana cand se refac relatiile de ocluzie
(Fig. 13.13).
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxatia
anterioara unilaterala ATM. (cazuistica C/inicii de
Chirurgie OMF Bucurestl)
690 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Tehnica Nelaton consta Tn urmatoarele
manevre9:
• se aplica policele bilateral pe fetele oduzale ale
molarilor sau Tnaintea marginii anterioare a ramului;
• cu celelalte degete se prinde marginea bazilara
~i unghiul mandibulei;
• se imprima initial 0 mi~care de coborare
efectuata treptat pentru depa~irea obstacolului
reprezentat de tuberculul articular;
• se Tmpinge apoi mandibula catre posterior,
asociind ~i 0 rotatie cu ridicarea mentonului;
• cand condilul ajunge Tn cavitate a glenoida se
aude un cracment ~igura se Tnchide brusc (Fig,
13.14).
Dupa reducere se utilizeaza bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea,
Pentru 0 saptamana se recomanda 0
alimentatie semi lichida ~i limitarea mi$carilor
mandibulare.
Luxatia anterioara recidivanta cronica
Este definita ca fiind deplasarea repetata -
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecventa Tn aceasta pozitie.
Frecventa: rara, Poate fi unilaterala sau
bilaterala.
 Figura 13.15. Luxatie anterioara recidivanta - aspect radiografic ATM.
(cazuistica Dr. T. Nit5)
Etiopatogen ie:
o tubercul articular cu relief ~ters;
o spasm muscular (Tn cadrul crizelor tonico-
clonice din epilepsie);
olaxitate mandibulara produsa de dezechilibre
ocluzo-articu lareo
Si m ptomatologie:
o producerea luxatiei este dureroasa;
o apare un cracment caracteristic;
o celelalte semne clinice sunt acelea~i ca ~i In
luxatia anterioara acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxatiei
anterioare recidivante trebuie facuta cat mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei solutii sclerozante pentru
a strange capsula.
In cazulluxatiilor frecvente $i dureroase
se recomanda tratamentul chirugical putandu-
se efectua capsulorafie, sau rezeqie modelanta
a tubercul articular (se urmare$te favorizarea
repozitionarii spontane a condilului).
Este definita ca 0 luxatie anterioara,
partiala, cu autoreducere.
Frecventa: rara, apare la pacientii care au
prezentat In antecedente 0 luxatie anterioara
acuta.
Etiopatogenie: capsula articulara laxa,
coordonare musculara deficitara, forma
anormala a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obicei
pacientullnvata singur sa-$i reduca subluxatia,
mai mult sau mai putin frecventa. Uneori Insa,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). In ultima perioada s-a folosit
injectarea intra-articulara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce 0
diminuare a mi~carilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea gre$ita a solutiilor
sclerozante poate fi urmata de complicatii, de
aceea Laskin recomanda selectarea cu atentie a
cazurilor pentru aceasta terapie8•
Inainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrarii oduzale
(Fig. 13.16).
692 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE

Figura 13.16. Subluxatie anterioara bilaterala

a - Aspect clinic - gura deschisa
b - Aspect clinic - gura Inchisa
c,d - Aspect CT-3D - gura deschisa
e, f - Aspect CT-3D - gura Inch isa
(cazuistica Dr. T. NitOJ
 uxatia posterioara
Frecventa: rara, asociata frecvent cu
- ctura peretelui anterior al conductului auditiv
~ ern.
Etiopatogenie:
• raumatisme directe (pe menton, gura fiind
Inchisa);
• anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici ~i turtiti);
• favorizate de absenta molarilor sau de
tulburari de ocluzie.
Simptomatologie:
• mi~cari mandibulare absente;
• otoragie cu scaderea acuitatii auditive;
• gura Intredeschisa la 1-2 em;
• retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
• obraji turtiti;
• depresiune pretragiana, condilii se palpeaza
In conductul auditiv extern;
• daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
Inchisa, iar incisivii inferiori suntln contact cu
mucoasa palatinala (Fig. 13.17).
Figura 13.17. Luxatie posterioara cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice ~i
radiologice trebuie facut diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate glenoida.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizata cat mai repede. Tehnica de reducere
este urmatoarea:
• se aplica policele pe mandibula In ~anturile
vestibulare, din zona laterala,
• se exercita 0 presiune In jos urmata de 0
traqiune anterioara a mandibulei.
Dupa reducere se aplica bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru 0 saptamana se recomanda 0 alimentatie
semilichida ~i 0 limitare a mi~carilor mandibulare.
Tn cazul luxatiilor posterioare cu
Infundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce complicatii septice; incorect
reduse ~i fara dispensarizare luxatiile posterioare
pot fi urmate de anchiloza temporo-mandibulara.
Luxatia laterala
Frecventa: extrem de rara.
Etiopatogenie: posibila numai In asociere
cu fractura subcondiliana.
Simptomatologie:
• predomina semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
• menton deviat de partea leziunii;
• ocluzie Incruci~ata.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondiliana.
Afectiuni
, inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai
anumite componente ale ATM sau pot afecta
Tntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afeqiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. a mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oduzo-articulare,
urmate de modificarea pozitiei menisc-condil $i
aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita ~i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei $i sinoviei.
Freeventa:destul de mica.
Etiopatogenie:
• tulburari oduzale,
• traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structurilor vecine,
• procese inflamatorii de vecinatate,
• modificari discale.
Simptomatologie:
• dureri localizate articular, eventual iradiate,
• mi$cari mandibulare dureroase,
• lipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata,
• cre$terea cantitatii de lichid sinovial cu
Tmpingerea condilului mandibularTn jos.
Semne radiologiee: largirea spatiului
articular, fara modificari osoase.
Principii de tratament:
• dieta alimentara semilichida;
• limitarea mi$carilor articulare;
• daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
• tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) $i fizioterapie;
• daca inflamatia este secundara unei tulburari
a relatiei disc-condil, se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizatTn tesutul retrodiscal.
Freeventa: destul de mica.
Etiopatogen ie:
• traumatism articular acut,
• tulburari de oduzie instalate brusc,
• deplasari anterioare exagerate, lente sau
bru$te, ale discului.
Simptomatologie:
• durerea este simptomul principal;
• lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea infero-anterioara a
condilului;
·limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita $i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Principii de tratament:
• gradul de afectare a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CTsau RMN;
• initial se Tncearca repaus articular $i dieta
semilichida. Daca fenomenele inflamatorii nu
cedeaza la medicatia antiinflamatoare $i fizio-
terapie, se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condil.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporo-mandibulara este definita
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
clinice producand modificari degenerative.
Artrita infectioasa
nespecifica
Freeventa acestei afectiuni este rara.
Etiopatogenia este reprezentata de
extensia directa a infeqiei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declan$area
afeqiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae $i E. Coli.
Factorii endogeni care favorizeaza aparitia
artritei infeqioase sunt: starea generala alterata
sau tratamentul cronic cu medicatie imuno-
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubatie specifica fiecarui
germen, iar afectarea articulara este unilaterala:
• dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate
temporo-auricular $i accentuate de mi$carile
mandibulei;
• congestie $i tumefaqie Tn zona preauriculara
urmate de fluctuenta; semnele de inflamatie se
pot extinde $i la nivelul conductului auditiv
696 PATOlOGIA ARTICUlATIEI
. TEMPORO-MANDIBUlARE

extern; pretragian. Se recomanda 0 mobilizare precoce a

• tulburari funqionale progresive, bolnavii articulatiei, pentru a se preveni aparitia constrictiei
avand tendinta de a mentine mandibula Tntr-o sau a anchilozei temporo-mandibulare.
pozitie antalgica, cu gura Tntredeschisa $i Evolutie ~icomplicatii. Formele u$oare,
mandibula deviata de partea sanatoasa; congestive sunt reversibile $i Tn urma
• semnele clinice ale botii initiale: starea tratamentului medicamentos se remit Tn
generala alterata, frisoane, febra $i transpiratie. aproximativ 10-15 zite, fara perturbari
Semnele radiologice apartardiv.1nitial funqionale ale ATM. Formele grave, purulente
se poate observa 0 largire a spatiului articular au 0 evolutie agresiva, cu extensie loco-
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". regionala (conduct auditiv extern, mastoida, os
Diagnosticul se realizeaza pe baza temporal, parotida). La copii, chiarTn cazul unei
semnelor clinice (locale $i generate) $i conduite terapeutice corecte, exista pericolul
radiologice. De asemenea, trebuie examinate $i aparitiei anchilozei temporo-mandibulare. Daca
alte articulatii care pot fi implicate Tn afeqiunea limitarea mi$carilor continua la 0 luna dupa
actuala. Punqia aspirativa trebuie utilizata at at Tncetarea procesului infeqios acut, trebuie luata
pentru reducerea durerii, (data de distensia Tn considerare artroscopia pentru Tndepartarea
capsulei), cat $i Tn scop diagnostic pentru eventualelor aderente.
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferential se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel: Artrite specifice
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita Artrita actinomicotica
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc. Frecventa: foarte rara.
Evolutie. Tn [ipsa tratamentului toate Etiopatogenie: extensia infeqiei de la
componentele articulare sunt afectate nivelul partilor moi.
ireversibil, putandu-se instala 0 anchiloza Simptomatologie. Semne clinice:
temporo-mandibulara; la copii, pot apare • specifice artritelor (dureri, tumefaqie
deficite de dezvoltare a mandibulei. articulara, limitarea deschiderii gurii);
Principii de tratament. Repausul articular - modificarile patologice intereseaza toate
este obligatoriu. Initial se Tncearca aplicarea de componentele articulare, cu exceptia
pri$nit rece, fizioterapie, $i administrarea de elementelor osoase.
antibiotice cu spectru largo Antibioterapia de Diagnosticul se pune pe baza semnelor
prima intentie artrebui sa cuprinda 0 penicilina clinice, radiologice $i a examenelor
cu inhibitor de beta-lactamaza. Schemele uzuale microbiologic $i histopatologic.
contin Ampicitina Lv., 3g la 6 ore sau Principii de tratament: tratamentul
Clindamicina 600 mg. la 6 ore, pentru pacientii medicamentos al afeqiunii de baza trebuie
alergici la peniciline. Cefalosporinele de instituit cat mai precoce, pentru a preveni
generatia a III-a pot fi utilizate. Tn formele aparitia secundara a unei constriqii temporo-
purulente, confirmate prin punqie, mandibulare.
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza Tn
funqie de raspunsul clinic $i de tipul de agent Frecventa: rara.
patogen izolat. Astfel, Tn cazul infeqiilor gono- Etiopatogenie: afeqiunea este
cocice se impune continua rea tratamentului cu Tntotdeauna secundara unei infeqii canton ate
Ampicilina sau Tetraciclina per os, dupa terapia Tn vecinatate (stanca temporalului, ram
initiala Lv. de 2 saptamanL Infeqiile cu ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
stafilococi aurii impun 4 saptamani de Simptomatologie. Semne clinice:
tratament, iar infeqiile cu streptococi sau H. • specifice artritelor (dureri, tumefaqie
Influenzae 2- 3 saptamani. articulara, limitarea deschiderii gurii);
Tratamentul chirurgical se aplica daca -leziuni distructive ale discului, componentelor
tratamentul antibiotic nu amelioreaza osoase articulare, cu aparitia unor fistule
simptomatologia $i consta Tn incizia $i drenajul tegumentare persistente;
coleqiei purulente. Linia de incizie se plaseaza • semnele generale specifice bolii tuberculoase.
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, paraclinice ~i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos at afeqiunii de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit cat mai
precoce, deoarece afeqiunea poate evolua spre
constrictie sau anchiloza, chiar Tn cazul unui
tratame~t medicamentos bine condus. Tn cazul
aparitiei complicatiilor se recomanda
condilectomia.
Frecventa: rara.
Etiopatogenie: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulatiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
• Tn perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
• Tn perioada tertiara apar artralgii persistente,
nocturne ~i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilului;
• semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice ~i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeqiunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecventa: des Tntalnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu
comprimarea ~iTntinderea capsulei sau a insertiei
mu~chiului pterigoid lateral sunt Tnsotite de 0
acumulare serohemoragica Tnspatiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza ~i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderente Tntre componentele articu-
latiei ~i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa. La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocand oprirea cre~terii,
Tnsotita de anomalii dento-maxilare.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, Tnfunqie de gravitatea traumatismului:
• durere Tn repaus ~i la mobilizarea mandibulei;
• tumefaqie fara congestie ~i/sau edem
postraumatic;
• ocluzie deschisa unilateral;
• mi~cari limitate ale mandibulei, antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului ~i a capsulei ca ~i
aderentele Tntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitatii articulatiei,
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, Tntimpul mi~carii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul ~i
hidrartroza Tn faza acuta sunt reflectate Tn
radiografii ca 0 cre~tere a distantei dintre fosa ~i
condil. Tncazurile cu ruptura de disc ~i dislocare,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii de tratament. Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei Tn term en de
cateva zile sau saptamani; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a mi~carilor mandibulare, necesi-
tand tratament cu antiinflamatoare nesteroi-
diene. Repausul articular, dieta semilichida ~i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Frecventa. Artrita reumatoida reprezinta 0
inflamatie cronica a articulatiilor ~i a structurilor
periarticulare. Afeqiunea poate debuta la orice
varsta, dar incidenta maxima este la persoanele
de varsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populatia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre ace~tia, ATM este
afectata4• De~i implicarea ATM apare de obicei
tardivTn artrita reumatoida, ocazionalATM poate
fi prima articulatie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeqiune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificati, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula 0 proliferare anormala a
tesutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca ~i Tn cazul altor
articulatii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au 0 mare varietate.
Semnele clinice sunt:
• durere intermitenta, matinala;
• tumefaqie articulara;
• limitarea progresiva a funqiilor articulare, Tn
specialla mi~carea de deschidere a gurii ~i de
propulsie a mandibulei;
• crepitatii;
• modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inocluzia verticala progresiva;
• de obicei sunt implicate ambele articulatii
tem poro-m andi bu lare;
• semne generate asociate: febra, anorexia,
698 PATOLOGIA ARTICULATIEI ,
TEMPORO-MANDIBULARE
poliartralgii simetrice.
Semne radiologiee: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) ~i arata 0 demineralizare condiliana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni In partile
anterioare ~i posterioare ale condilului, astfel
Incat imaginea radiologica poate crea impresia
unui condil mic Intr-o fosa larga. Liza totala a
condilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroscopie care
permite ~i prelevarea de mici fragmente In scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv, anemie ~i VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice ~i serologice.
Evolutie. Tn lipsa tratamentului artrita
reumatoida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la mi~cari mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s-au semnalat
modificari ale tiparului de cre~tere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului condilian de cre~tere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeqiunii de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care urmare~te
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
agenti fizici, AINS. Se recomanda protezarea de
urgenta a eventualelor edentatii. Daca pacientii
dezvolta 0 limitare cronica a mi~carilor articulare
~i boala nu mai este activa se indica tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibulara
In spondilita anchilozanta
Freeventa: foarte rara. Afectarea ATM
apare In 4-20% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, tesutul
sinovial prolifereaza ~i invadeaza discul ~i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
• durere la palparea articulatiei temporo-
mandibulare ~i a mu~chilor masticatori;
• tumefactie, crepitatii ~i cracmente articulare;
• limitarea mi~carilor mandibulare;
• semne generale asociate bolii (afeqiunea
debuteaza Intotdeauna la nivelul articulatiei
sacro-iliace).
Semne radiologiee: similare celor de la
artrita reumatoida. Initial afectarea ATM este
depistata radiologic ~i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.
Artrita hiperuremica (gutoasa)
Freeventa: foarte rara.
Etiopatogenie: cre~terea cantitatii de acid
uric din sange, cu precipitarea uratilorin lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
• debut brusc, frecvent monoarticular;
• congestie ~i tumefaqie locala;
• durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a mi~carilor mandibulei;
• semne generale asociate bolii gutoase - noduli
guto~i, febra, transpiratii.
Semnele radiologice apar tarziu,
caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice ~i radiologice.
Principii de tratament:
• tratamentul este cel medicamentos, specific
afectiunii de baza;
·In faza acuta este nevoie de medicatie anti-
inflamatoare ~i repaus articular.
Afectiuni
, articulare
degenerative
Afectiuni articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afeqiuni
neinflamatorii articulare, cu deteriorarea
tesutului articular moale ~i remodelare osoasa
consecutiva.
Freeventa: afectarea ATM apare la 40%
din populatia de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde ata! factori locali,
cat ~i sistemici:
• varsta este un factor predispozant;
• factorii responsabili In dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulatiei prin: bruxism, masticatie unilaterala,
edentatii terminale protezate incorect;
• traumatisme articulare In antecedente.
Simptomatologie. eel mai frecvent,
leziunile sunt localizate pe partea laterala a
discului ~i a fosei glenoide. Zona mediala a
articulatiei ~i 'condilul sunt rareori afectate.'
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
• durere In articulatie ~i In mu~chii masticatori;
·'hipomobilitate mandibulara;
• specific pentru artroza temporo-mandibulara
este crepitatia care Tnsote~te mi~carile Constrictia
, mandibulei
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura Tnchisa, observandu-se: Se define~te ca fiind limitarea progresiva,
• spatiu articular redus, care indica pierderea dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
~ifsau perforarea discului; mi~carilor mandibulei.
• osteofite; Etiopatogenie. Se descriu mai multe
• aplatizarea condilului ~i a tuberculului mecanisme care induc constriqia mandibulei4:
articular. • eonstrietia de eauza periartieu/ara se
Artroscopia temporo-mandibulara poate instaleaza dupa supuratii, traumatisme
fi utilizata pentru diagnosticarea precoce a articularefperiarticulare, interventii chirurgicale
perforatiilor ~i a leziunilor discale, condiliene pe ATM. Apare astfel 0 transformare sclero-
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata cicatriciala a capsulei articulare ~i a
pentru pacientii la care radiografiile ligamentelor.
conventionale au fost neconcludente. • eonstrietia de eauza museu/ara apare ca
Principii de tratament: urmare a sclerozei sau hipertoniei mu~chilor
• terapie ocluzala; ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
• antiinflamatoare nesteroide; Tn urma unor traumatisme musculare, corpi
• fizioterapie; straini intramusculari, fracturi de mandibula
• tratamentul chirurgical este recomandat doar vicios consolidate, supuratii trenante,
la pacientii cu simptomatologie dureroasa radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar,
persistenta, care nu cedeaza la tratamentele poate apare Tn urma unei miozite cronice cu
anterioare sau la cei cu semne radiologice de degenerescenta fibroasa sau calcara a
artroza. Artroplastia se indica doar dupa musculaturii.
artrocenteza. Reconstruqia totala a articulatiei • eonstrietia de eauza eutaneo-mueoasa
se impune Tn cazurile severe. apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
Resorbtia condiliana idiopatica de substanta, arsuri la nivelul fetei, supuratii
(osteoliza condilului) trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
Frecventa:rara. De obicei apare la femeile (postch irurgica I, posti radi ere).
tinere cu anomalie dento-maxilara de clasa a II-a. Simptomatologie. Afeqiunea se
Etiopatogenie: necunoscuta. Poate instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
aparea la pacienti dupa interventii de chirurgie deschiderii gurii, mai putin afectate fiind
ortognata 8. mi~carile de lateralitate ~i propulsie. La
Simptomatologie. Semne clinice: inspeqie ~i palpare se observa cicatricile
• durere articulara ~i Tn musculatura Tngro~ate, cheloide, aderente de planurile
masticatorie; profunde ~i hipertonie musculara. Mi~carile
• mi~cari mandibulare atipice; condilului mandibular au 0 amplitudine redusa,
• asimetrie faciala progresiva; dar aplicarea unui departator de arcade poate
• pierderea unilaterala sau bilaterala a mari amplitudinea deschiderii gurii, aparand
dimensiunii verticale; durere articulara ~i laterodeviatie de partea
• zgomote articulare. afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
Principii de tratament: Tn functie de apar ~i tulburari Tn masticatie ~i fonatie, starea
evolutie, osteoliza condilului poate fi: generala nu este Tnsa alterata.
• progresiva (activa) - dispensarizare pana la Semne radiologice. Nu se observa leziuni
Tncheierea puseului osteolitic (modele de ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
studiu ~i radiografii seriate, scintigrafie identificate eventualele cauze care au dus la
osoasa); instalarea constriqiei (fracturi mandibulare
• nonprogresiva (stabila) - se recomanda vicios consolidate, corpi straini).
reconstruqia partiala sau totala a articulatiei, Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
Tn cazurile severe. semnelor clinice ~i radiologice.
Diagnosticul diferential se face cu:
700 PATOlOGIA ARTICUlATIEI !
TEMPORO-MANDIBUlARE
• trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom Tn cadrul unor afeqiuni generale
(tetanos, intoxicatii cu stricnina, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale mU$chilor ridicatori ai mandibulei,
supuratii odontogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
• anchiloza temporo-mandibulara unilaterala de
tip anterior, cand sunt prezente mi$cari de
mica amplitudine la deschiderea gurii, Tn
lateralitate $i protruzie. Examenul radiologic
precizeaza diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
constriqiei de mandibula se poate face prin
metode nechirurgicale $i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmaresc
distensia tesuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia Tnasociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, departatoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(1-2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dupa ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfacatoare. Tn Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Faciala Bucure$ti se folosesc urmatoarele
metode chirurgicale4:
• seqionarea simpla sau transversala a bridelor
cu sutura longitudinala;
• acoperirea suprafetelor sangerande cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinatate;
• dezinsertia mU$chilor maseteri $i pterigoidian
intern, Tn cazurile de scleroza cicatriciala a
acestora;
• seqionarea insertiei mU$chiiortemporali de pe
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica chirurgicala folosita,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibulara
Anchiloza temporo-mandibulara este
definita ca limitarea permanenta a mi$carilor
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu disparitia structurilor
articulare (condil, disc, fosa glenoida).
Frecventa afectiunii este destul de rara,
apare mai ales Tn copilarie. Este mai frecvent
unilaterala $i mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe 0 statistica retrospectiva realizata Tn
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti, Tn care au
fost incluse 140 de cazuri, apar urmatorii factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, infeqio$i 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentati Tn
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavitatii glenoide,
traumatismul obstetrical, plagile articulatiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6luni pentru traumatismul
direct $i de 18luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infeqio$i sunt, Tn ordinea frec-
ventei: supuratiile oto-mastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi-
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza Tntimp
Tndelungat. Ca regula generala, aparitia
anchilozei este mai rapida la copii $i mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze10:
anchiloza intracapsulara $i anchiloza extra-
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
• Bloc osos limitat la apofiza condiliana.
• Bloc osos extins pana la incizura sigmoida.
• Bloc osos extins pana la nivelul apofizei coro-
noide.
 Figura 13.18. Anchiloza 90st-traumatica
unilaterala.
lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)

Figura 13.19. Anchiloza bilaterala. (cazuistica C1inicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)

702 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Anchiloza intracapsulara - semnele
eUnice sunt:
• imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
• asimetrie faciala, cu caracteristici specifice:
- anchiloza intracapsularii unilateralii:
mentonul este retrudat, linia interincisiva este
deviata de partea bolnava iar mi~carea de
lateralitate de partea sanatoasa este
diminuata. La palparea bidigitala a articulatiei
afectate se poate percepe blocul osos, mi~carile
condilului contralateral putand fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazica,
dar pare bombata, cu unghiul mandibular
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea
afectata ~i Tntensiune de partea opusa.
- anchiloza intracapsularii bilateralii:
relieful mentonier este ~ters, barbia fiind mult
retrudata. Bolnavii au profilul caracteristic de
"pasare", din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterina ~i
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsulara - semnele
eUnice sunt:
·limitarea partiala dar permanenta a axul balama, cat ~i 0 mi~care de translatie spre
deschiderii gurii,
• devierea mandibulei de partea afectata,
• mi~carile de protruzie ~i lateralitate posibile
dar red use ca amplitudine,
• asimetria faciala este mai redusa comparativ
cu cea din anchiloza intracapsulara.
Semne radiologice
Tn anchiloza intracapsulara pot apare
diferite grade de calcifiere ale spatiului
intraarticular ~i/sau disparitia acestuia. Pentru
precizarea localizarii, formei ~i volumului
blocului osos sunt necesare radiografii Tn mai
multe incidente. Ortopantomograma evidentiaza
~i tulburarile de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13.20).
Figura 13.20. Anchiloza intracapsulara - aspect radiologic pre- ~i postoperator.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie'OMF Bucure~ti)
Tn anchiloza extracapsulara (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofic), 0 fractura vicios consolidata
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizata evidentiaza cel mai exact
extensia Tn plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. Tn anchiloza
intracapsulara singurul tratament indicat este
artroplastia care urmare~te crearea unei noi
articulatii.
Tn anchiloza extracapsulara (pseudoanchi-
loza) tratamentul chirurgical urmare~te Tndepar-
tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapiei Tnasociere cu fizioterapia.
Tulburari de deplasare
a discului articular
Tn timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectueaza atat 0 mi~care de rotatie Tn
pozitia cea mai inferioara a tuberculului articular.
Tntimpul mi~carilor de deschidere a gurii, discul
articular ramane permanent ata~at de condil,
schimbandu-~i succesiv Tnsa pozitia fata de
elementele osoase temporale (fosa glenoid a,
panta posterioara a tuberculului articular).
C1asificare. Tulburarile de deplasare ale
discului pot fi anterioare, cu sau fara reducere.
Morfologia discului ~i severitatea deplasarii au
fost considerate ca indicatori ai gravitatii
afeqi unii.

Figura14.1. Sialografii care evidentiaza
dilatatia congenitala a - a canalului Stenon;
b - a canalului Wharton.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 14.2. Plagile faciale cu Tntreruperea
continuitatii canalului Stenon: a - sutura
canalului; b - repozitionarea trans-jugala a
canalului Stenon.
Plagile glandelor salivare ~i
canaletor/de excretie
, ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare
afecteaza Tn special glanda parotida, avand Tn
vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai putin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plagilor regiunii parotideo-
maseterine este determinata de riscul de lezare
a structurilor continute de loja parotidiana ~i
care traverseaza glanda: vasele lojii care sunt
expuse la seqionare traumatica (a. carotida
externa, v. retromandibulara), n. facial, canalul
Stenon.
Exista astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial $i scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi externa, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
Tn ambele situatii se impune descoperirea
~i ligaturarea de urgenta, la ambele capete, a
vaselor lezate.
Tn cazul seqionarii traumatice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. Tn
cazul Tn care post-traumatic lipse~te un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozitia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Interventiile de neurorafie sau
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie.
Tntreruperea continuitatii canalului
Stenon necesita fie sutura acestuia dupa
descoperirea am belor capete, fie repozitionarea
trans-jugala a segmentului posterior al canalului
seqionat, astfel Tncat sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
Tn lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente ~i mai importante ale plagilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial ~i fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post-
traumatice de n. facial consta, de asemenea, Tn
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, Tn conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante ~i a Tndepartarii
neurinomului de bont, care s~ permita 0
continuitate a fibrelor nervoase.
Fistula salivara reprezinta 0 sechela
relativ frecventa a plagilor regiunii parotideo-
maseterine ~i consta Tn aparitia unei cai
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele salivare se pot localiza atat in
dreptul parenchimului glandular, cat $i la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, cazln care
nu determina tulburari funqionale $i deci nu
necesita tratament.
De cele mai multe ori Insa, fistula salivara
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo-
maseterine sau geniene. Tn aceasta situatie,
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de 0 crusta sau de un
burjon camos. Uneori, fistula se poate situa In
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge 0 cantitate variabila de
saliva, mai crescuta In timpul masticatiei.
Trebuie mentionat faptul ca aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatica, ele
putand avea $i alte cauze: interventii
chirurgicale In regiunea parotideo-maseterina,
infectii specifice (TBC, lues, actinomicoza) sau
nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu
invazie tegumentara etc.
Fistulele salivare constituie leziuni
permanente, care numai exceptional se Inchid
spontan. Tratamentul acestora consUl In
extirparea chirurgicala a orificiului $i traiectului
fistulos, consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporara a secretiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmata de sutura In mai
multe planuri, care sa limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea secretiei salivare se va realiza
In aceea$i etapa, prin administrarea de
medicatie anticolinergica, sau va viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea In
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara).
Tn plus, se recomanda devierea fluxului salivar
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale $i introducerea unui tub
de politen In grosimea obrazului $i fixat la
mucoasa.
AsHel, dupa formarea $i permanentizarea
traiectului de drenaj salivar spre cavitate a orala,
tubul de politen se va suprima. Tn cazuri
extreme, In care, dupa aplicarea tratamentului,
fistula salivara nu se Inchide, se poate recurge la
parotidectomie totala de necesitate.
Tulburirile secretiei
, salivare
Sialorea ~alismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
secretia salivara excesiva" care se acumuleaza
rapid In cavitatea orala, obligand pacientul la
deglutitii repetate, fapt care induce 0
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum $i 0 discreta afectare a fonatiei. Tntimpul
somnului, atunci cand reflexul de deglutitie $i
tonusul mU$chiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea orala.
La examenul clinic se evidentiaza
acumularea rapida de saliva In plan$eul bucal. 0
apreciere obiectiva a cre$terii fluxului salivar se
po ate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
se pune sub limba pacientului un cub de zahar
de volum mediu, acesta Inchizand gura; In mod
normal cubul se Imbiba complet $i se dizolva In
aproximativ 3 minute; la pacientii cu
hipersecretie salivara, acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauza
iritatia locala, oro-faringiana, care activeaza
reflexul de salivatie, prin stimulare senzitiva,
transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezenta
la nivelul cavitatii orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeqiuni acute dento-
parodontale, traumatisme, formatiuni tumorale
(In special formele maligne In stadii In care se
asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
hipersalivatia reflexa. Odata cu Inlaturarea
factorului iritativ, secretia salivara revine la
normal. Tn acela$i context iritativ local, purtatorii
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientullnca nu s-a obi$nuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
sunt de asemenea asociate cu momentul eruptiei
dintilor la copii. 0 serie de afectiuni gastrice
Insotite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatala, tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determina 0 hipersecretie reflexa
de saliva, care va constitui un sistem tampon
pentru neutralizarea aciditatii continutului
gastric ajuns In oro-faringe. La pacientii supu$i
radioterapiei In teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozita, care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sclerozarii glandelor salivare, la ace$ti
pacienti se va instala xerostomia persistenta.
 Tulburari de cauza
Tratamentul xerostomiei este dificil $i ("--~~bstructiva .ale glandelor
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul sallvare
simptomatic consta Tn folosirea de saliva
artificiala (pe baza de carboximetilceluloza). De Fenomenele obstructive ale glandelor
asemenea, medicul poate recomanda salivare indue cele mai frecvente afeqiuni ale
pacientului folosirea un or produse care acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
stimuleaza secretia salivara: citrice, bomboane sialadenita cronica $i atrofia progresiva a
fara zahar, guma de mestecat, alimente solide glandelor salivare mari, Tn timp la nivelul
etc. glandelor salivare accesorii po ate avea ca efect
La pacientii cu xerostomie legata strict de transformarea chistica a acestora.
medicatia specifica, se poate Tncerca 0 abordare Cauza obstructiva cea mai frecventa este
multidisciplinara cu medicul care a prescris legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
medicatia de fond, Tn sensul unei eventuale la nivelul canalului sau arborelui salivar al
reduceri a doze lor administrate sau a prescrierii glandei.
unor alte medicamente echivalente, dar cu Un alt mecanism este reprezentat de
efecte secundare mai red use. fibrozarea portiunii terminale a canalului sau/$i
Tn formele persistente, rezultate bune s- a papilei canalutui Stenon sau Wharton, pe
au obtinut prin administrarea sistemica de fondul unor microtraumatisme cronice locale. 0
agoni$ti parasimpatomimetici, cum ar fi alta cauza mai rara este Tngro$area peretelui
pilocarpina Tn doze de 5-10 mg, de cate 3-4 ori canalului de excretie cu Tngustarea lumenului
pe zi. acestuia, prin epitelizare excesiva, favorizata de
Aceasta duce la cre$terea semnificativa a infectii retrograde din cavitatea orala.
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi cre$terea frecventei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
constatate. aproximativ jumatate din patologia glandelor
Ca alternativa, pot fi administrati $i salivare $i este caracterizata prin formarea $i
derivati de acetilcolina. Atat pilocarpina, cat dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
derivatii de acetilcolina au contraindicatie salivare sau al canalelor de excretie ale acestora.
absoluta la pacientii cu glaucom cu unghi Tnchis. Apare eel mai frecvent Tn canalul Wharton sau
Avand Tn vedere carioactivitatea glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
secundara, se recomanda 0 buna dispensarizare mai rar Tn canalul Stenon sau glanda parotida
stomatologica $i folosirea pe termen scurt, dar (5-10% dintre cazuri), $i cu totul exceptionalla
repetata, a substantelor ce contin clorhexidina nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
$i fluoruri. salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
Rezultate bune sunt obtinute prin caracter unilateral, fiind Tnsa descrise $i cazuri
folosirea produselor de igiena orala (paste de de afectare bilaterala7•
dinti, ape de gura) care contin lactoperoxidaza, Litiaza salivara poate aparea la orice
lizozim sau lactoferina. varsta, eel mai frecvent afecteaza pacientii Tntre
Combaterea candidozei orale consecutive 30 $i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
xerostomiei se poate face prin administrarea dar poate fi Tntalnita $i la copii. De cele mai
locala de colutorii ce contin substante multe ori, afeqiunea evolueaza latent, practic
antifungice, sau, Tn forme severe, prin asimptomatic, 0 mare parte dintre calculii
prescrierea unei medicatii antifungice generate. salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
excretie ale salivei.
Alteori po ate fi descoperita Tntamplator,
Tn urma unui examen radiologic
(ortopantomograma, craniu de fata, radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza prezenta unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5, 14.6).
 Figura 14.4. Litiaza glandei
/sublllandibulare, evidentiata prin prezenta unui
calcul radioopac pe ortopantomograma.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 14.5. Litiaza glandei parotide, evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) ~iCT
(b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 14.6. Litiaza bilaterala de glanda submandibulara: a - aspect clinic; b - evidentierea

radiologica a calculi lor pe ortopantomograma. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Tabelul 7.2. Frecventa localizarilor calculilor salivari.

Glanda submandibulara Glanda parotida
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Stenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formati din fosfati,
carbonati sau/$i oxalati de calciu, care se depun
progresiv Tn jurul unui nucleu central organic,
format din mucina, celule epiteliale descuamate
$i microorganisme.
Sub influenta diver$ilor factori favorizanti locali
(septicitatea cavitatii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea
de corpi straini Tn canalele excretorii) $i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidati,
se produc, pe cale reflexa, tulburari funqionale
ale secretiei salivare, cu modificari ale
chimismului $i echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar $i tulburari Tn dinamica
fluxului salivar, cu Tncetinirea acestuia, creandu-
se conditii favorabile depunerii saruritor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian PopescLfl "catar litogen", care consta Tn
de faptTn formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale
continute Tn saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil Tn
acinii salivari, Tn zone de staza salivara $i apoi
migreaza Tn canalele salivare, crescand treptat
Tn volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de
fluxul salivar $i eliminati, dar uneori ace$tia
raman Tn arborele salivar, cresc progresiv Tn
dimensiuni $i pot predispune la obstruqie
mecanica.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza Tn glanda salivara, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excretie. Un studiu clinic9 prezinta valori
orientative privind frecventa diferitelor localizari
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un $ant longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
forma sferoidala, neregulata.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe
sectiune pot avea aspect omogen sau 0 structura
lamelara concentrica.
Variaza dimensional de la mai putin de 1
mm, pana la cativa centrimetri.
Litiaza glandei submandibulare
A$a cum am aratat, interesarea litiazica a
glandei submandibulare $i canalului Wharton
este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
mai multor particularitati:
(1) secretia salivara este bogata Tn mucus,
favorizand catarul litogen $i precipitarea
fosfatilor $i carbonatilor de calciu;
(2) pozitia anatomica decliva a glandei $i
caracterul antigravitational al excretiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staza
salivara;
(3) canalul Wharton, de$i este aproape la fel de
lung ca $i canalul Stenon, prezinta pe traiectul
sau doua curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian $i alta la
locul unde "ia la brat" n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai Tngust decM cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat Tn canal Tn pozitie
distala, Tn apropierea papilei de excretie, va
determina frecvent manifestari clinice pe fondul
fenomenului de retentie mecanica, Tntimp ce un
calcul situat proximal Tn canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene Tn special
inflamatorii $i va favoriza infectarea glandei.
Portiunea canalului salivar situata Tnapoia
calculului se dilata $i apare inflamatia epiteliului
canalicular (sialodochita). Tn contextul Tn care
inflamatia se extinde Tn partite moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonita sau peristenonita.
Tn glanda salivara se produce edem
interstitial, dilatarea $i inflamatia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
progresiva a glandei.
Sialolitiaza are 0 perioada de latenta
Tndelungata, fiind pacienti care elimina spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
con$tienti de existenta bolii.
Dupa aceasta perioada de latenta, sialolitiaza
se manifesta clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodoreseu10 sub numele de triada salivara:
colica, abcesul ~i "tumora" salivara.
Colica salivara apare prin blocarea de
moment, dar totala, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci cand calculul migreaza
de-a lungul canalului ~i se "blocheaza" catre
extremitatea distala a acestuia. Calculul este
antrenat de secretia salivara declan~ata Tn
timpul meselor sau Tn contextul activarii
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, dupa Dan Theodoreseu, colica
salivara se manifesta prin doua simptome
principale: criza dureroasa ~i "tumora salivara
fantoma". Durerea apare brusc, Tn legatura cu
orarul meselor ~i este uneori violenta, fiind
localizata Tn plan~eul bucal ~i la nivelullimbii,
cu iradiere catre ureche, articulatia temporo-
mandibulara ~i regiunea latero-cervicala.
Figura 14.7. a - Tumefaqie marcata a
glandei submandibulare stangi ("tumora
salivara fantoma"), Tn contextul unui episod de
colica salivara; b - radiografia evidentiaza
prezenta calculilor la nivelul glandei
submandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Concomitent ~i rapid se produce tumefaqia
regiunii submandibulare, care uneori este
voluminoasa, bine delimitata. Pacientul
sesizeaza 0 tensiune a regiunii submandibulare,
uscaciunea gurii ~i diminuarea perceptiei
gustative. Durerea cedeaza rapid, Tn schimb
tumefaqia se remite treptat, Tn timp de 30 min
- 2-3 ore. Tn acest interval, la un moment dat,
pacientul relateaza evacuarea brusca a unui val
de saliva, perceputa datorita gustului sarat al
acesteia. Colica salivara se va repeta cel mai
probabil ~i la mesele urmatoare, Tn rare situatii
producandu-se expulzia spontana a calculului
(Fig. 14.7).
"Hernia" salivara corespunde unui blocaj
momentan, dar partial, al secretiei salivare. Tn
timpul meselor apare 0 tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, Tnsotita de 0
discreta jena dureroasa la nivelul plan~eului
bucal, fenomene care dispar odata cu Tncetarea
stimularii secretiei salivare.
Figura 14.8. Eliminarea de secretie
purulenta prin papila canalului Wharton, la un
pacient cu litiaza salivara, Tn faza de "abces
salivar". (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicatia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivara, sau
se poate instala de la inceput, datorita unei
infeqii supraadaugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Daca calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infeqia
determina 0 whartonita, care se complica rapid
cu periwhartonita $i apoi cu abces de loja
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin
aparitia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa
in mi$carile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu aparitia tumefaqiei in "creasta de
COCO$"a hemiplan$eului bucal afectat. Canalul
Wharton este ingro$at, iar prin ostiumul
edematiat se elimina puroi. Nu apare trismusul $i
nu exista nicio legatura intre tumefaqia
sublinguala $i fata interna a mandibulei,
eliminandu-se astfel 0 cauza dentara.
Daca calculul este situat in portiunea
submilohioidiana a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce initial 0 supuratie
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depa$e$te capsula glandulara. Astfel,
presiunea pe glanda este dureroasa $i duce la
eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
semnele clinice orale $i cervico-faciale fiind mai
estompate decat in abcesul de loja
submandibulara. Tn evolutie, supuratia
depa$e$te capsula glandulara $i se extinde in
intreaga loja, ducand la formarea unui abces de
loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora salivara" reprezinta in fapt 0
sialadenita cronica, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeqiilor cronice cu evolutie indelungata, pe
fondul fenomenelor de litiaza $i staza salivara.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
red use. Obiectiv, glanda este marita de volum,
indurata, neregulata, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, intredeschis,
eliminandu-se cateva picaturi de secretie muco-
purulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).

Figura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefaqie submandibulara

bilaterala; b -aspectul de "creasta de COCO$"bilateral la nivelul papilei canalului Wharton;
c, d - radiografiile de plan$eu bucal evidentiaza calculii pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Litiaza parotidiana
Litiaza parotidiana este mai rar Intalnita,
fapt datorat pe de 0 parte caracterului seros al
salivei secretate ~i pe de alta parte
particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traiect liniar ~i un orificiu de
deschidere mai larg decat al canalului Wharton.
Pe de alta parte, prin pozitia sa, papila canalului
Stenon este mai putin expusa germenilor
cavitatii orale, care stagneaza In mare masura In
plan~eul bucal.
Calculul este situ at de obicei pe canalul
Stenon ~i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici ~i cu aspect
"coraliform". Perioada de latenta a litiazei
parotidiene este mai Indelungata, tabloul clinic
este mai putin caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infeqia supraadaugata determinand
stenonita, cu 0 simptomatologie redusa,
caracterizata prin Ingro~area canalului Stenon ~i
congestia papilei, prin care se elimina 0 saliva
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe
glanda, iar In evolutie fenomenele de
peristenonita se potlnsoti de 0 celulita geniana.
Tn cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loja parotidiana.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiana
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre 0
parotid ita cronica scleroasa, cu tabloul clinic de
"tumora salivara".
Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rara ~i se confunda sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonita.
Diagnosticul diferentiallntre acestea se face prin
faptul ca nu este prezenta afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuratii
localizate ale glandei sublinguale, care uneori
evolueaza spre abces de loja sublinguala.
Litiaza glandelor salivare
accesorii
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt
exceptionale. Tn funqie de localizare, se
caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau
jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret
dureroasa, Inconjurata un halou inflamator, la
presiune eliminandu-se 0 picatura de puroi.
Radiografia cu film oral evidentiaza uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
incizie, sub anestezie locala.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabile~te pe
baza examenului clinic ~i investigatiilor imagistice.
Tn afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
plan~eului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor localizati
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. Tnacela~i
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
ostiumului congestionat 0 saliva modificata, sau
chiar purulenta. Un calcul situat In parenchimul
glandular nu poate fi evidentiat prin palpare, cu
exceptia unor calculi parotidieni situati superficial,
imediat sub tegument.
Investigatii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situati
In canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
utilizeaza radiografia de plan~eu bucal, cu film
oralocluzal.
Pentru calculii situati In glanda
submandibulara, se recomanda ortopan-
tomograma (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezenta
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Pentru calculii situati pe canalul Stenon, se
folose~te 0 radiografie cu film oral vestibular,
plasat Intre mucoasa jugala ~i arcadele dentare,
permitand astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situati In
portiunea posterioara a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicata radiografia de
craniu de fata (care scoate In afara planului osos
glanda parotida ~i eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezenta
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca 0
radioopacitate rotunda, ova lara sau fuziforma,
situata In partile moi, a carei intensitate depinde
de compozitia chimica a calculului. Trebuie avut
In vedere faptul ca un calcul format mai recent
Figura 14.10. Evidentierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:
a - pe ortopantomograma; b - pe radiografie tip "mandibula defilata". (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
Figura14.11. Sialografie care
evidentiaza prezenta unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
este radiotransparent ~i nu se poate evidentia
radiologic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
~i expunere specifice pentru partile moi. 0 alta
posibilitate este evidentierea Tn mod indirect a
pozitiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este 0 radiografie a glandei
salivare ~i canalului salivar, Tn care s-a introdus
substanta de contrast. Este utila Tn depistarea
calculilor trans parenti situati Tn canal sau Tn
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub forma de "lacuna sialografica",
cu Tntreruperea traseului substantei de contrast
pe 0 zona de dimensiunile calculului. Tn acela~i
timp, sialografia poate aduce informatii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folose~te mai frecvent la glanda parotida,
deoarece pentru glanda submandibulara ridica
dificultati de tehnica Tn injectarea substantei de
contrast (Fig. 14.11).
Figura14.12. Ecografie parotidiana care
evidentiaza prezenta unui calcul Tn glanda.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Ultrasonografia (ecografia) permite
evidentierea calculilor salivari, atat de la nivelul
canalului, cat ~i al glandei, dar ~i a modificarilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1,5 mm, este posibila Tn 99,5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)ll.
Ultrasonografia are 0 tot mai mare importanta Tn
diagnosticul sialolitiazei, fiind 0 metoda de
investigatii simpla, eficienta, neinvaziva, care nu
necesita utilizarea substantelor de contrast, nu
iradiaza pacientul ~i nu implica costuri ridicate
(Fig. 14.12).
Scintintigrafia functionala. Dupa
injectarea intravenoasa de technetiu-99, se
evalueaza rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, Tn
conditiile stimularii secretiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstruetie.
 Endoscopia intracanaliculara este
metoda diagnostica moderna de identificare
calculi lor canaliculari ~i intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare Tn
contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori
indicate Tn patologia tumorala a glandelor
salivare. Cu toate acestea, va loa rea diagnostica
a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig. 14.13).
0 Ablatia chirurgicala a calculului situat in
a canalul Wharton sau Stenon se va realiza Tn
conditiile Tn care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Interventia se practica
de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) ~i Tndepartarea
calculului. Tn general, plaga rezultata se [asa
deschisa, urmand sa se vindece per secundJm
(Fig. 14.14, 7.15).
Acest tip de interventie presupune Tnsa 0
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales Tn localizarile posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
aparitiei stricturilor cicatriceale dupa ablatia unui
calcul situ at Tn canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.

Fragmentarea calculului prin litotritie ex-

Figura 14.13. Examenul CT evidentiaza
un calcul salivarTn glanda parotida stanga.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal Tndepartarea factorului obstructiv
reprezentat de calcul ~i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstruetia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate Tn funetie de
localizarea, dimensiunile ~i numarul calculilor,
~i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale consta Tn favorizarea deplasarii
acestuia de-a lungul canalului ~i eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secretiei salivare prin
consumul de citrice, guma de mestecat etc.,
administrarea de agoni~ti parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului ~i instilatii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care
cresc ~ansele eliminarii calcului.
tema (extracorporala)se bazeaza pe administrarea
externa de pulsatii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului.ldentificarea precisa
a pozitiei calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de ~oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro-
magnetice. Metoda se aplica sub anestezie locala,
exceptie facand copiii sub varsta de 10 ani, la care
este necesara anestezia generala. Litotritia
extracorporala va Tncepe prin administrarea unor
un de de ~oc de intensitate minima, care va cre~te
progresiv pana cand calculul se va fragmenta Tn
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la 0 ora dupa aplicarea
tratamentului ~i Tnziua urmatoare. De asemenea,
se va realiza 0 audiograma Tnainte ~i dupa aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
sau daca examenul ecografic releva prezenta unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedura
a doua sau a treia oara, pana la disparitia
simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu ablatia chirurgicala
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
fragmentelor, atunci cand acestea nu se elimina
spontan. Litotritia extracorporala este
contraindicata Tninflamatiile acute ale glandei sau
tulburari de hemostaza.
Fragmentarea calculului prin LASER-
litotritie intracanaliculara (intracorporala) consta
Tn explorarea endoscopica a canalului salivar ~i
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

Este 0 metoda de tratament cu rata crescuta de
succes, neinvaziva ~i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode It constituie costurile ridicate, nu numai
de natura financiara, dar ~i din punctul de
vedere al timpului ~ial personalului implicat.
Sialoendoscopia interventionala reprezinta 0
metoda de cateterizare endoscopica a canalului
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia (wire basket), sub
direct control vizual endoscopic. Este indicata
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
Figura 14.14. Reprezentarea schematica
a ablatiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. Evidentierea ~i ablatia unui
calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesara
inserarea temporara a unui stent, pentru a mari
~i mentine calibrul ductului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesara In prealabil
litotritia intracorporala sau extracorporala. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
prin metode de sialolitotritie reprezinta
alternative la interventia chirurgicala, dar In
prezent este practicata Intr-un numar limitat de
centre de specialitate ~i nu-l feresc pe pacient
de recidive.
 Figura14.16. Reprezentarea schematica a
interventiei de submaxilectomie Tn contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura14.17. Submaxilectomie bilaterala la 0 pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala

- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea calculilor salivari. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]

Figura 14.18. Parotidectomie superficiala pentru ablatia unor calculi salivari: a - palparea
calculilor situati superficial Tn glanda parotida; b, c - aspect intraoperator, cu descoperirea ~i
Tndepartarea calculilor; d - aspect imediat postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
 Submaxilectomia (ablatia glandei
submandibulare ~i a prelungirii sale anterioare)
este necesara atunci cand calculul este situat
intraglandular, atunci cand exista calculi
multipli, cand recidivele sunt frecvente ~i cand
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumora salivara").
Interventia se realizeaza sub anestezie
generala, prin abord cutanat submandibular,
vizand Tndepartarea tesutului glandular ~i
implicit a calculilor salivarLlntraoperator exista
riscullezarii ramului marginal mandibular din n.
facial, precum ~i a n. lingual, care este Tn relatie
anatomica directa cu canalul Wharton (Fig.
14.16,7.17).
Parotidectomia superficiala este indicata
cu totul exceptional, atunci cand calculul se
localizeaza intraglandular, Tn lobul superficial.
Interventia chirurgicala la nivelul unor tesuturi
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situati Tn lobul profund
parotidian, nu se practica parotidectomia totala,
ci se Tncearca ligatura canalului Stenon, avand
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totu~i, aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18).
Metodele de ablatie chirurgicala sau de
litotritie vor fi aplicate Tntotdeauna dupa
remiterea unui episod acut inflamator sau
infeqios. Tn contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale generala antibiotice
(~-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) ~i antiinflamatorii.
La pacientii cu episoade acute de
obstruqie salivara (colica salivara) se pot
administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea interventiilor
chirurgicale sau de litotritie presupune
anti bioprofilaxie.
Principii de tratament in litiaza
submandibulara
Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea
calculilor, sunt utile urmatoarele indicatiPo:
(1) calculii care se pot palpa Tn plan~eul bucal,
situati pe canalul Wharton sau chiarTn bazinet,
trebuie Tnlaturati chirurgical (papilotomie sau
dochotom ie);
(2) calculii care nu se pot palpa Tn plan~eul
bucal, cu dimensiuni de pana la 8 mm, situati Tn
bazinet sau intraglandular, au indicatie de
litotritie extracorporala;
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
situati Tn bazinet sau intraglandular, prezenta
de calculi multipli (mai mult de 2), sau e~ecul
litotritiei indica submaxilectomia.
Principii de tratament in litiaza
parotidiana
Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
indicatiPo:
(1) Tndepartarea calculilor localizati la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
facuta principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secretiei salivare);
(2) se recomanda prudenta Tn abordarea
chirurgicala a calculului situ at pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie, datorita
riscului de stenoza cicatriceala;
(3) tratamentul de eleqie Tn cazul calculilor
situati la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, Tn timp ce pentru calculii situati Tn
parenchimul glandular, tratamentul de eleqie
este litotritia extracorporala, care poate fi
repetata pana la fragmentarea ~i Tndepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica Tn mod cu totul
exceptional, atunci cand exista calculi multipli
(mai mult de 3), situati intraglandular, sau dupa
e~ecul litotritiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor Tn cazul sialolitiazei
parotidiene la mai putin de 5%.
Stenoza si
, strictura canalelor
de excretie ale glandelor
salivare
Tngustarea calibrului papilei canalului
salivar prin fibroza este de cele mai multe ori
cauzata de microtraumatisme cronice locale,
induse de dintii din vecinatate care prezinta
margini ascutite, obturatii incorecte, ocluzie
anormala a unor lucrari protetice dentare fixe sau
mobile care due la mu~carea obrazului.
Uneori bracket-urile unui aparat ortodontic
pot produce 0 iritatie locala a papilei canalului
Stenon.
o proteza mobila mandibulara incorect
extinsa lingual sau adaptata deficitar la campul
protetic va determina obstruqia unilaterala sau
bilaterala a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de staza salivara la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral13•
Strictura canalului salivar poate aparea
prin fenomene de contraqie a tesuturilor dupa
plagi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindecarii fibroase a unei ulceratii a canalului Tn
apropierea unui calcul.
Tratamentul consta Tn Tndepartarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
~i dilatarea prin canulare graduala a canalului.
De cele mai multe ori este necesara
interventia chirurgicala, care consta Tn
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictura (este
necesara repozitionarea prin sutura a peretilor
canalului la mucoasa orala).
Transformarea chistica
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstruqia cronica a canalelor de excretie
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistica a
acestora ca urmare a retentionarii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) ~i chisturile de retentie (ranula,
sialochist), care au fost descrise Tn capitolul
"Chisturi ~itumori benigne ale partilor moi orale
~i cervico-faciale".
Infectiile glandelor salivare
Orice diminuare a fluxului salivar ~i orice
obstacol Tn eliminarea salivei favorizeaza
aparitia infeqiei pe cale retrograda, ascendenta,
de la nivelul cavitatii orale, infeqia interesand
glanda (sialadenita) sau/~i canalul de excretie
(sialodochita). Tn unele cazuri, infeqia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogena sau se extinde de la un proces
infeqios din vecinatate. La nou-nascuti ~i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaza aparitia de submaxilite sau
parotidite retrograde. Tngrijirile medicale
neonatale ~i antibioterapia fac ca aceasta
patologie sa se rem ita Tntotalitate.
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli infeqioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate Tn parotidita
epidemica: paramixovirusuri (virusul urlian),
influenzae ~i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidemica urliana
(oreion), toate celelalte infeqii virale prezentand
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este 0 boala contagioasa a
copilariei, transmiterea facandu-se pe cale
aeriana, prin picaturi de saliva infectata, urmand
o perioada de incubatie de 14-21 de zile.
Este caracterizata clinic printr-o parotid ita
bilaterala nesupurata. Exista ~i forme cu caracter
unilateral, precum ~i localizari submandibulare
~i sublinguale, creand confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a facut imunizarea
(vaccinarea) specifica. Apare mai rar la varsta
adulta, unde evolutia este mai severa,
complicandu-se cu orhita sau prostatita la
barbati (25% dintre cazuri) - existand riscul de
sterilitate, sau ovarita la femei (extrem de rar) ~i
chiar pancreatita sau meningita.
Copilul afectat de oreion va prezenta 0
stare generala alterata, febrila sau subfebrila.
Apare 0 marire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare ~i se
asociaza 0 jena locala Tn actele masticatorii. De
multe ori, ~i glandele submandibulare sunt
discret marite de volum ~i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe glanda duce la evacuarea de saliva
nemodificata.
 Oreionul are caracter autolimitant,
evoluand pe a perioada de aproximativ doua
saptamani, dupa care pacientul dobande~te 0
imunitate permanenta la boata.
Diagnosticul se stabile~te Tn general pe
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator
au caracter orientativ, indicand 0 limfocitoza
marcata (dar cu seria alba nemodificata
numeric) ~i uneori cu 0 cre~tere a amilazei serice
de cauza parotidiana. Tn cazuri rare este
necesara izolarea paramixovirusului din saliva,
Tn scop diagnostic.
Avand Tnvedere caracterul autolimitant al
bolii, nu este necesar decat un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) ~i de
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicatii la nivelul altor organe necesita
tratamente specifice.
Local, infectia virala se poate com plica cu
a infeqie bacteriana nespecifica supraadaugata,
cu evolutia spre parotid ita acuta supurata,
uneori bilaterala.
Sialaden ite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeqiilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeqiilor
retrograde, prin patrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orata Tnarborele salivar
~i deci Tn parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaza, care, la randul ei
Tntretine ~i agraveaza tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge la 0 staza salivara
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii
parotidiene; b - eliminarea de secretie purulenta la nivelul papilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
care favorizeaza patrunderea germenilor ~i
dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea ftuxului
salivar poate fi indus ~i ca efect secundar al
anumitor medicamente (parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistaminice etc.), care predispun de asemenea
la aparitia sialadenitelor bacteriene. Tn plus, este
cunoscuta parotidita supurata la pacientii tarati
(imunodeprimati, cu insuficienta renala cronica
severa, diabetici decompensati, pacienti Tn faze
terminale) sau dupa interventii chirurgicale majore.
o parotid ita sau 0 submaxilita nespecifica
prin infectare hematogena are caracter absolut
exceptional, fiind apanajul infeqiilor bacteriene
specifice.
Tn majoritatea cazurilor, flora bacteriana
nespecifica implicata Tn aparitia sialadenitelor
nespecifice este reprezentata Tnprincipal de specii
de Staphylococcus aureus, la care se asociaza
streptococi, pneumococi, microorganisme gram-
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo-
philus influenzae, Klebsiella, Proteus etc.)14.
Sialadenita bacteriana nespecifica
afecteaza mai frecvent glanda parotida, avand
Tn general caracter un.ilateral. Din punct de
vedere clinic, Tn prima faza apare a forma
catarala, cu debut insidios, caracterizata prin
senzatie de uscaciune a gurii, durere spontana
sau provocata (la palparea glandei), tumefaqia
progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum ~i febra.
Papila canalului salivar este congestionata,
tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
a secretie salivara modificata, tulbure, redusa
cantitativ. Tn decurs de 3-4 zile, sialadenita
catarala poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativa (Fig. 14.19).
 Tn aceasta etapa, starea generala se
altereaza, durerile se intensifica ~i devin
pulsatile, putand fi prezent ~i un trismus
moderato
La presiunea pe glanda se scurge puroi.
Netratatata, infeqia poate depa~i capsula
glandulara ~i determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este In primul rand medicamentos,
prin administrarea pe cale generala de
antibiotice cu spectru larg (13-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) ~i
antiinflamatoare.
Este indicat ca Inainte de administrarea
de antibiotice sa se realizeze un examen
bacteriologic din secretia salivara modificata,
urmand ca pe baza antibiogramei, sa se
stabileasca antibioterapia tintita. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge ~i evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate Incerca ~i lavajul arborelui
salivar prin instilatii endocanaliculare cu ser
fiziologic, solutii antibiotice sau dezinfectante,
existand totu~i riscul de extindere a infectiei In
loja parotidiana, prin injectarea cu presiune.
Tn cazul evolutiei catre un abces de loja
parotidiana sau submandibulara, este necesar
tratamentul chirurgical, care consta In incizia ~i
drenajul colectiei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotid ita recurenta. juvenila. (parotidita
cronica "de cre~tere") reprezinta 0 entitate
aparte, care apare Tn perioada prepubertara ~i
la adolescenti.
Tntr-o prima etapa, creeaza confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa,
precum ~iscurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaza diagnosticul.
Daca In parotiditele acute, catarale sau
supurate, sialografia nu are 0 valoare
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar
nefiind specifice, Tnformele cronice recidivante,
sialografia ramane 0 investigatie imagistica de
baza. Imaginea sialografica este specifica,
glanda prezentand acumulari radioopace de
substanta de contrast, situate la extremitatile
canaliculelor salivare, dand aspectul de "pom
Tnflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei
integritatii extremitatilor arborelui salivar, prin
infeqii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori
o dilatare neregulata, cu aspect moniliform
(,,~irag de margele").
Tratamentul consta Tn antibioterapie pe
cale generala ~i lavajul canalului Stenon. Tn
majoritatea cazurilor, parotid ita recurenta
dispare spontan dupa perioada adolescentei.
Uneori, la pacientii care au prezentat numeroase
episoade acute In forme severe, parotidita
recidivanta I~i continua evolutia ~i la varsta
adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
adultului suntTn general consecinta parotiditelor
cronice "de cre~tere", care nu s-au vindecat la
pubertate.
Tn cazulln care episoadele de acutizare
sunt frecvente ~itratamentul medicamentos nu
mai da rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezinta un rise crescut
de lezare a n. facial prin diseqia dificila a
acestuia prin tesuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.
Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaza aproape exclusiv glandele
parotide ~i sunt rezultatul unor infectii specifice
(TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
care infeqia parotidiana se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogena.
Limfadenita tuberculoasa este
manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
interesand de cele mai multe ori ganglionii
cervicali ~i pe cei intraparotidieni. Infeqia cu
Mycobacterium tuberculosis afecteaza la Tnceput
tesutullimfoid intraparotidian ~i apoi se extinde
In parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibulara este mai putin frecventa.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundara, pe cale hematogena,
dar nu este exclusa nici infectia primara, pe cale
retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezinta sub forma unei
tumefaqii parotidiene unilaterale, care
evolueaza latent, catre una dintre cele aoua
forme clinice:
• forma circumscrisa., cu aspectul unui abces
"rece", care reprezinta Tn fapt adenita TBC
intraparotidiana;
• forma difuza, Tn care glanda parotida este
hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare
cazeoase mici $i diseminate; corespunde
afectarii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaza frecvent cu
adenopatia TBC laterocervicala $i pot evolua
spre fistulizare tegumentara, creand confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia
leziunii $i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesara 0 evaluare complexa,
interdisciplinara, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, Tn contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. Tn rare situatii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec-
tomia), Tn cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu raspund la tratament.
Silifisul afecteaza rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip tertiar $i Tn mod
exceptional de tip secundar. Parotiditele tertiare
au caracter cronic, Tntimp ce formele secundare
evolueaza sub forma subacuta, cedand sub
influenta tratamentului specific.
Parotidita sifilitica tertiara se prezinta sub
trei forme clinice:
• parotidita difuza - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lenta $i progresiva a
Tntregului parenchim glandular; glandele au 0
consistenta ferma sau dura $i nu adera de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secretia
salivara este aparent nemodificata; evolueaza
lent catre atrofie parotidiana;
• goma sifilitica parotidiana - este forma
0 clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
localizata, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire $i ulcerare, ducand la aparitia
unor fistule salivare persistente;
• forma pseudotumorala - afectarea este Tn
general unilaterala $i debuteaza ca un nodul
gomos, cu evolutie lenta $i progresiva, ajungand
sa cuprinda Tntreg parenchimul glandular, pe
care Tl transforma fibros; glanda afectata are
consistenta dura $i este fixata de planurile
superficiale $i profunde; transformarile fibroase
depa$esc anatomic glanda parotida, infiltrand
tesuturile Tnvecinate $i chiar regiunea
laterocervicala, creand confuzii de diagnostic cu
tumorile maligne ale glandelor parotide.
Adenopatia cervicala este prezenta Tn
toate cele trei forme.
Tn contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc.).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de eleqie fiind cu doze mari $i pe
termen relativ lung de penicilina G.
Actinomicoza este 0 infeqie cronica
specifica cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Act yn om ices (Tn
principal A. israelii, dar $i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticus $i A. meyeriJ). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente Tn
mod normal Tn cadrul florei saprofite a cavitatii
orale.
Actinomicetele au 0 afinitate scazuta
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rara. Tn
general, infeqia actinomicotica a glandelor
salivare apare prin extensia secundara a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiva parotidiana este
extrem de rara, probabilitatea ca actinomicetele
sa patrunda retrograd din cavitatea orala Tn
parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
Tn forma secundara, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectata prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infeqii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni Tn diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistula), dand aspectul
de "tegument Tn stropitoare".
Tn forma primara, parotida prezinta 0
tumefaqie limitata, presiunea pe glanda este
discret dureroasa $i duce la eliminarea de saliva
cu graunti galbeni, specifici.
 Diagnosticul se stabile~te pe baza Parotidomegalii sistemice
examenului histopatologic al tesuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma Sialadenoze
secundara) sau prin examenul bacteriologic al
secretiei salivare (pentru forma primara). Sunt modificari de volum ale parenchimului
Tratamentul este specific actinomicozei, glandelor salivare (parotidomegalii), fara caractere
cu administrarea pe termen lung ~i In doze mari inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
de peniciline. Pentru formele secundare, este parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
necesar tratamentul chirurgical, cu incizia ~i persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
drenajulleziunilor cutanate. forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu [3-blocante.
Apar aproape Intotdeauna pe fondul unei
Boala ghearelor de pisica patologii sistemice subiacente. Exista numero~i
(bartoneloza) factori implicati In etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate situatiile
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza) este 0 modificare a inervatiei autonome a
este 0 infeqie cauzata de bacterii gram-negative glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
din specia Bartonella henselae. Se transmite tulburari hormonale, enzimatice, nutritionale
prin zgarietura sau mu~catura de pisica. sau sunt urmarea efectelor secundare
Se manifesta clinic prin aparitia unor medicamentoase.
papule sau pustule la locul de inoculare, la Tulburiiri hormonale. Cel mai frecvent
aproximativ 5-15 zile de la inoculare. implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
]umatate dintre pacienti prezinta pacientii diabetici prezentand mariri de volum
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3 aparent idiopatice ale glandelor salivare15• Alti
saptamani de la inoculare. Tn mod specific sunt factori implicati sunt hipotiroidismul, acro-
implicati ganglionii intraparotidieni, megalia, menopauza, sarcina ~i lactatia.
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie Tulburiiri enzimatice. 0 serie de afeqiuni
directa. de organ pot induce tulburari enzimatice
Apar astfel fenomene supurative sistemice severe, care se Insotesc clinic ~i de
parotidiene, precum ~i 0 simptomatologie parotidomegalie: hepatita ~i ciroza hepatica de
generala asociata, cu febra, cefalee, curbatura. etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
Tn rare cazuri infeqia parotidiana induce pareza acinilor glandelor salivare), insuficienta renala
faciala tranzitorie. cronica In stadii uremice, pancreatitele cronice,
Diagnosticul se stabile~te pe baza alte afeqiuni care induc disproteinemii severe.
urmatoarelor criterii: (1) contactul In Tulburiiri nutritionale. Pe fondul unor
antecedente cu 0 pisica ~i prezenta leziunilor de dezechilibre nutritionale prin aport alimentar
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) (malnutritie, anorexie), pot aparea
eliminarea altor cauze de parotid ita ~i parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
adenopatie ~i (4) examenul histopatologic care dietei, parotidele revin la dimensiuni normale In
releva microorganismul cauzal, sub coloratie cateva saptamani.
Warthin-Starry. Cauze medicamentoase. Medicatia
Boala ghearelor de pisica este de obicei antihipertensiva ~i antiaritmica, In special
autolimitanta ~i se remite fara tratament In [3-blocantele, medicatia psihotropa ~i
aproximativ 4 saptamani. Tncazurile severe, este medicamentele simpatomimetice folosite In
necesara antibioterapia, cu ciprofloxacina sau tratamentul astmului sunt implicate In reducerea
rifampicina (la copii). secretiei salivare, asociate cu aparitia parotido-
megaliilor (Fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefaqii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea 0 tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei
Tumori benigne Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixta)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora mixta)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf(tumora mixta) este cea
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecventa tumora ben igna a glandelor salivare.
• oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la varsta
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu adulta (Tnspecial Tn perioada 40-60 de ani), fiind
• papiloame ductale relativ rare Tn perioada de cre~tere, ~i la adultii
- sialadenomul papilifer tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
- papilomul ductal dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
- papilomul ducral inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• chistadenomul papilar de parotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
• sialoblastomul sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu 0 frecventa mai scazuta la nivelul
• carcinomul mucoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentand totu~i
• carcinomul cu celule acinoase aproape 1/2 din tumorile submandibulare ~i 1/3
• carcinomul adenoid chistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixta malignizata motive, tabloul clinic, investigatiile paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul ~i posibilitatile terapeutice ale
- carcinosarcomul adenomului pleomorf caracterizeaza ~i sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine diferentiat forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotidian debuteaza
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea Tn lobul superficial (aproximativ
• carcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta ~i Tnlobul
• carcinomul de duct salivar profund parotidian.lnitial, se prezinta ca un nodul
• chistadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
• adenocarcinomul sebaceu discret ~i limitat regiunea parotidiana. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu consistenta ferm-elastica, este nedureros ~i este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai putin mobil pe planurile
• carcinomul oncocitic subiacente, Tn funqie de profunzimea localizarii.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi- ~i nu adera de formatiunea tumorala. Nu
teliala maligna) determina tulburari motorii pe traiectul n. facial.
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi- Astfel, un nodul circumscris Tn zona parotidiana va
ferentiat) ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf(Fig. 14.22, 14.23).
Dintre entitatile benigne, vor fi detaliate Daca tumora debuteaza Tn lobul profund
Tn continuare adenomul pleomorf ~i 0 serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale Tnrudite ~ia caror prevalenta tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
justifica 0 mai buna cunoa~tere Tn context Odata cu cre~terea Tnvolum, tumora de lob profund
didactic. Tn ceea ce prive~te tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiana, evolutia
de interes practic pentru clinician este Tn fapt fiind de multe ori Tncatre laterofaringe. Tnacest caz,
gradul de diferentiere specificic fiecarei entitati, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care confera indicii privind evolutia, prognosticul Indiferent de localizarea ~i dimensiunile tumorii,
~iconduita terapeutica. secretia salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu este influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de cre~tere lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari funqionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora prezenta tumorii ~i
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
 Figura14.22. Tumora parotidiana Figura14.23. Tumora parotidiana - adenom
(adenom pleomor~ - debut sub forma de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
solitarTn regiunea parotidiana.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)

Figura14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomor~, cu evolutie lenta, de aproximativ 20

de ani, ajungand la dimensiuni gigante: l8xll em, 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
 Astfel adenomul pleomorf poate evolua 0
perioada lunga de timp ~i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformand in totalitate
regiunea parotidiana. Tn aceasta etapa, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putand
acuza 0 discreta senzatie de tensiune in
regiunea parotidiancL Suprafata tumorala are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
ramanand mobila pe planurile superficiale ~i
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi·
bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformeaza
tardiv regiunea submandibulara, odata cu cre~te-
rea tumorala. Ridica adeseori probleme de
diagnostic diferential cu 0 adenopatie subman-
dibulara, sau chiar cu 0 Iitiaza submandibulara in
faza pseudotumorala (Fig. 14.25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar po ate rezulta ~i prin transformarea
tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifica mucoasa acoperitoare. Tn
aceasta faza, poate fi descoperitintamplatorin
contextul unui consult stomatologic. Are 0
cre~tere lenta, dar poate ajunge sa deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funqionale, astfel putandu-se confunda
cu 0 tumora maligna (Fig. 14.26).
Tn ceea ce prive~te adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic ~i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumorala.
Macroscopic, tumora pare bine delimitata ~i
prezinta 0 capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
completa la tumorile parotidiene ~i incompleta
atunci cand deriva din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut in vedere faptul ca

Figura 14.25. Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomorn: a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara ~i tumora benigna).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Figura 14.26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelullimbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
aceasta capsula delimiteaza doar aparent
tumora, prezentand celule tumorale atat Tn
grosimea ei, cat ~i sub forma de extensii Tn
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
"enucleere" a tumorii va lasa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. A~a-
numitul "caracter multifocal" al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refera Tn fapt nu la tumora primara, ci la
caracterul clinic al recidivelor dupa extirpari
incomplete. Intraoperator, tumora prezinta 0
suprafata neteda sau boselata. Pe seqiune,
tesutul tumoral este alb-galbui, avand aspectul
de "cartoftaiat", prezentand Tnsa arii cenu~ii de
material cartilaginos, precum ~i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evolutie
Tndelungata pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14.27).
Microscopic, tumora se caracterizeaza
printr-un "mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, cat ~i
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepiteliala. Tocmai datorita acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poarta numele de aden om
pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile
epiteliale sunt varia bile ca dimensiune, forma,
numar ~i distributie, ~i au adeseori un continut
de mucina, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezenta
de arii mixoide, asemanatoare cartilajului.
Capsula tumorala este de natura conjunctiva ~i
este incompleta. De~i este bine delimitata pe
cea mai mare parte a circumferintei, tumora
prezinta pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14.27. Aspectul macroscopic pe
seqiune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
o varianta histopatologica este aceea Tn
care tumora este formata Tn cea mai mare parte
din componenta mioepiteliala, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind Tn
totalitate. Aceasta varianta este denumita
mioepiteliom.
Avand Tn vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsula incompleta ~i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiva dupa extirpare completa este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
~icu deschiderea accidentala a tumorii Tntimpul
interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezinta un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezinta un risc
semnificativ de malignizare, proportional cu
durata de evolutie ~i dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putand ajunge pana la 25%. Din
acest motiv, se recomanda instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urmatoarele:
• accelerarea brusca a cre~terii tumorii;
• neregularitatea suprafetei ~i consistenta varia-
bila, neuniforma a tumorii;
• fixarea la tesuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
• aparitia la suprafata tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
• paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distributie al n. facial;
• aparitia adenopatiei regionale;
• transformarea senzatiei de tensiune ~i presiune
Tn durere;
• alterarea starii generale (Fig. 14.28).
Figura 14.28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorO. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este 0 tumora benigna cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are 0
prevalenta mult mai redusa decat adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotida),
ocupand totu~i locul doi ca frecventa. Termenul
de "chistadenolimfom" subliniaza Tn mod
exagerat componenta limfoida a acestei tumori,
creand confuzii de Tncadrare Tn categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai multi
autori folosesc Tn prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la adulti, mai ales
Tnintervalul de varsta de 50-60 de ani. Afecteaza
mult mai frecvent sexul masculin ~i se pare ca
este Tn stransa interdependenta cu fumatul. Se
localizeaza Tn special Tn polul inferior parotidian,
avand aspectul unui nodul nedureros, de
consistenta ferma sau renitenta ~i cu cre~tere
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul
ca poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleia~i glande parotide, ~iTn plus, poate afecta
bilateral parotidele Tn 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).
Figura 14.29. Tumora Warthin cu afectare
parotidiana bilaterala concomitenta.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Macroscopic, tumora este Tncapsulata ~i
bine delimitata, avand aspect polichistic septat.
Continutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este formata din structuri epiteliale
ductale ~i stroma limfoida. Se prezinta ca 0
structura polichistica, peretii chistici fiind
formati din doua randuri de celule oncocitice, ~i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezinta proieqii papilare spre cavitatea
chistica, acestea continand material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din tesut
limfoid reactiv, care formeaza de obicei centre
germinative.
Dupa extirpare completa, tumora Warthin
recidiveaza rar, Tn schimb tumora poate aparea
dupa un interval de timp la glanda parotida
controlaterala. Riscul de malignizare este
neglijabil.
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie 0 serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componenta epiteliala, ~i fara componenta
mezenchimala. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de aden om monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Alti autori au folosit termenulTntr-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entitati. Avand Tn vedere ambiguitatea
termenului, Tn prezent el nu mai este folosit Tn
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular este 0 tumora rara
care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane Tnvarsta. Se localizeaza Tn
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt Tn marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau aden om pleomorf. Clinic, se
prezinta ca 0 masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu cre~tere [enta,
asimptomatica, pana la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboid ale, care Tnconjoara
structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale este 0 tumora
benigna rara a glandelor salivare, care poate
afecta atat parotida, cat ~i glandele salivare mici
(cu predileqie de la nivelul buzei superioare ~i
mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
ales la varsta a treia ~i se prezinta ca 0 masa
nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
cre~tere lenta, pana la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa ~i Incapsulata,
putand prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezinta numeroase celule cu
citoplasma eozinofila, dispuse Intr-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa
extirpare completa recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologica membranoasa are un risc
de recidiva mai crescut, prin faptul ca are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul este 0 tumora benigna rara
a glandelor salivare, rezultata prin proliferarea
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa
varsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor
canaliculare legate de Inaintarea In varsta. Se
localizeaza de obicei In lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de
nodul mobil, nedureros, de consistenta ferma ~i
care cre~te lent pan a dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala -
situatie c1inica denumita oncocitoza.
Histopatologic, se prezinta sub forma unei
proliferari hamartomatoase limitate,
In capsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putandu-se evidentia zone
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care
ultrastructural ~i imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpare
completa, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor salivare,
reprezentand aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide ~i 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii).16.17 Poate aparea la orice varsta,
Incepand de la adultii tineri ~i pana la varsta a
treia. Apare mai rar la adolescenti, dar se
remarca drept cea mai frecventa tumora maligna
a glandelor salivare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul ca tabloul clinic ~i evolutia
sunt strict corelate cu gradul de diferentiere
histologica. Formele bine diferentiate sunt bine
circumscrise ~i Intr-o oarecare masura
Incapsulate. Formele slab diferentiate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
~i nu suntlncapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaza prin prezenta de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaza cordoane
sau tapeteaza spatii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare ~i (4) celule clare.
Gradul de diferentiere se stabile~te pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenta de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare ~i (3) proportia de celule
mucoase, epidermoide ~i intermediare. Formele
bine diferentiate (malignitate scnzutn, "low
grade") prezinta numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate ~i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab diferentiate
(malignitate crescutn, "high grade") sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide ~i
intermediare cu un accentuat pleomorfism ~i
activitate mitotica crescuta, iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferentiate
("intermediate grade") prezinta un aspect
histopatologic intermediar, combinand
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de diferentiere nu
se limiteaza numai la criterii histopatologice, ci
are ~i 0 componenta c1inica ~i evolutiva.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferentiat debuteaza sub forma unei formatiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu cre~tere lenta, pe 0 perioada de
cativa an i (Fig. 14.30).
Figura 14.30. Tumora maligna a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
 Dupa acest interval de timp, se va instala
o simptomatologie dureroasa progresiva, ~i
totodata tumora va infiltra ~i va ulcera
tegumentul, alarmand pacientul. Tn evolutie, se
instaleaza pareza faciala, iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid moderat ~i
cel slab diferentiat se prezinta initial ca 0 masa
tumorala difuza, slab delimitata. Evolutia este
mult mai rapida, Tndecursul catorva luni, tumora
ajungand la dimensiuni relativ mari, deformand
Tn totalitate regiunea parotidiana, infiltrand
tesuturile Tnvecinate. Se asociaza adeseori cu
adenopatie cervicala (Fig. 14.31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezinta un tablou clinic
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferentiate, cu evolutie ~i prognostic
severe (Fig. 14.32).
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid slab
diferentiat. Tumora are dimensiuni mari, este
slab delimitata ~i a indus pareza Tn teritoriul n.
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat diferentiat. Clinic, se prezinta ca 0
masa tumorala nedureroasa, cu cre~tere
progresiva, initial nedureroasa. Pentru formele
bine diferentiate, continutul crescut de mucina va
induce tumorii 0 coloratie albastruie prin
transparenta mucoasei acoperitoare. Tn evolutie,
infiltreaza tesuturile adiacente, determinand 0
simptomatologie dureroasa ~i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii, plan~eului bucal ~i comisurii intermaxilare
suntTn general slab diferentiate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos
(central) apare prin transformarea tumorala a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este 0 forma extrem de rara, dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase It reprezinta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral ~i Tn carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). Initial, carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putand fi descoperit
Tn urma unei examen radiologic, care va releva 0
radiotransparenta uniloculara sau multiloculara,
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
ori Tn unghiul mandibulei. Tnevolutie, deformeaza
corticalele osoase ~idetermina durere, trismus ~i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru 0
tumora odontogena.
Figura 14.32. Tumora maligna a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul]

Carcinomul cu celule acinoase este 0
tumora maligna cu malignitate scazuta ("low
grade"), relativ rara. Apare la adulti, ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii.
Se localizeaza In marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide $i se
prezinta clinic sub forma unei mase nodulare
intraparotidiene, care de multe ori este
dureroasa - lucru neobi$nuit In patologia
tumorala a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar $i tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare In aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de cre$tere lenta In
dimensiuni, pe durata a cativa ani (Fig. 14.33).
Macroscopic, tumora prezinta 0 capsula
incompleta $i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta In
forma so/id3, cu numeroase celule acinoase bine
diferentiate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic3, cu prezenta de
multiple spatii chistice cu continut mucinic sau
eozinofil; forma papilar-chistic3, In care se
Figura 14.33 a, b. Tumora maligna a
glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiana bilaterala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu, din care se formeaza
proieqii papilare In cavitatea chistica; forma
fo/icular3, cu structura $i dispozitie extrem de
asemanatoare tesutului glandular tiroidian.
Tn ciuda faptului ca este aparent bine
circumscrisa, tumora are un caracter infiltrativ
microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidiva este semnificativa, recidivele
putand aparea chiar $i la 5-10 ani. Metastazele
loco-region ale sau la distanta sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic este 0 tumora
maligna relativ frecventa a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic, tumora a fost ($i
este) denumita $i cilindrom. Aceasta denumire
trebuie totu$i evitata, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonima a anexelor pielii.
Tumora apare la varsta adulta, fara
predileqie pentru un anumit sex, $i este extrem
de rara sub varsta de 20 de ani.
Carcinomul adenoid chistic se
caracterizeaza prin faptul ca, de$i are 0 cre$tere
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase $i risc crescut
de metastazare la distanta. Carcinomul adenoid
chistic, prin evolutia sa, subliniaza Inca 0 data
faptul ca dimensiunile tumorii $i potentialul
metastazant sunt doua caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor salivare
accesorii, localizandu-se In special la nivelul
fibromucoasei palatului duro Se poate Intalni $i
Figura 14.34. Tumora maligna a
glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tn grosimea parenchimului lingual. Localizarile
Tn glandele salivare mari (parotida, glanda
submandibulara) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezinta de obicei
ca 0 masa tumorala unica, solida, cu dimensiuni
de pana la 4 em. La nivelul fibromucoasei palatului
dur, tumora se localizeaza aproape Tntotdeauna
paramedian, Tn dreptul gaurii palatine mari.
Infiltreaza ~i se fixeaza rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa palatina prezinta 0
ulceratie cu aspect malign, Tnmai mult de jumatate
dintre cazuri. Avand Tn vedere caracterul invaziv
perinervos al tumorii, majoritatea pacientilor
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacientii nu sunt con~tienti de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivata prin testa rea sensibilitatii Tn zona
respectiva. Avand Tnvedere caracterele clinice care
Tn perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
Tn localizarile parotidiene, tumora se va
situ a de obicei Tn [obul superficial ~i va infiltra
rapid n. facial, determinand pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. Tn localizarile
submandibulare, se prezinta ca 0 masa tumorala
de consistenta ferma, uneori asociindu-se cu
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt Tngeneral tardive.
Tumora deriva din celule mioepiteliale ~i din
cele ale epiteliului ductal, prezentand trei forme
histopatologice: forma cribriform3 este cea mai
frecventa ~i se caracterizeaza prin prezenta de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza spatii pseudochistice cu continut
mucoid bazofil (aspect "cilindromatos", de
"schweizer"). Tn forma tubulam, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, Tntr-o stroma hialinizata. Forma
solid3 prezinta insule sau cordoane de celule
tumorale, cu 0 tendinta minima de formare de
structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaza
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotica crescuta ~i prezenta de focare necrotice
centrale. Forma solida este mai agresiva deeM
forma cribriforma sau cea tubulara. Tn toate
formele, invazia perineurala este aproape
Tntotdeauna prezenta ~i evidentiabila histo-
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
~i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut Tn vedere faptul ca nu este
patognomonic, putand fi asociat ~i altor forme
tumorale maligne, Tn special adenocarcinomul
polimorf bine diferentiat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
rareori Tn ganglionii loco-regionali (de obicei
dupa 0 evolutie de foarte lunga durata sau dupa
recidive), Tn schimb prezinta 0 rata crescuta de
metastazare hematogena pulmonara, ~imai rar
osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
chiar dupa 10-15 ani ~i au evolutie extrem de
lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
pacientilor.
Avand Tnvedere caracterul agresiv local ~i
tropismul perinervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins ~i va include Tn mod
obligatoriu structurile nervoase ~i osoase situate
Tn imediata vecinatate a tumorii. Pentru
localizarile Tn palat, este necesara de cele mai
multe ori hemirezeqia de maxilar, care va asigura
margini libere. Pentru glanda parotida, este
obligatorie parotidectomia totala, cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate Tn vecinatatea tumorii
~i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibulara,
este obligatorie extirparea tumorala prin evidare
supraomohioidiana, pentru asigurarea
marginilor libere, incluzand Tn piesa operatorie
m. milohioidian, n. lingual, precum ~i,daca este
necesar, portiuni din n. hipoglos.
Tn trecut se considera ca tumora nu raspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat Tn prezent ca
este Tntr-o oarecare masura radiosensibila.
Radioterapia postoperatorie Tn asociere cu 0
interventie chirurgicala radicala duce la
Tmbunatatirea substantiala a ratei de control
local ~i de supravietuire pe termen lung.34•35
Tumora mixta malignizata
Tumora mixta malignizata reprezinta
forma maligna a adenomului pleomorf. Tnfunqie
de caracterele histopatologice, clinice ~i
evolutive, prezinta trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
fenomenul de transformare maligna prin evolutia
unui adenom pleomorf, initial cu caracter benign.
Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
despre componenta epiteliala. Riscul de
transfomare maligna este legat Tn principal_de
durata de evolutie ~i de dimensiunile tumorii
benigne, dar ~i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
varsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai tarziu
decat varsta medie de aparitie a adenomului
pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul pleomorf - tumora cre~te
brusc Tn dimensiuni, devine boselata, are
consistenta variabila, neuniforma (zone de
consistenta ferma alternand cu zone fluctuente
datorate necrozei tumorale), se fixeaza la planurite
profunde ~i la tegument, ajungand Tn final sa se
ulcereze ~i suprainfecteze. Durerea, pareza faciala
~i aparitia adenopatiei cervicale reprezinta semne
suplimentare de malignizare, acestea instalandu-
se mult mai rapid Tncazul transformarii maligne a
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14.35).
Histopatologic, transformarea maligna va fi
Tn adenocarcinoame slab diferentiate sau Tn car-
cinom nediferentiat. Mai rar, componenta maligna
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen-
tiat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. Tncontextul
Tncare histopatologic se evidentiaza doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
margin ile tumorii, se descrie forma de carcinomex-
aden om pleomorf in situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu eel al unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezinta 0
tumora maligna per primam, Tn care atat
componenta epiteliala, cat ~i cea mezenchimala
au caracter malign Tnca de la aparitia tumorii.
Din acest motiv, aceasta forma este considerata
de tip carcinosarcom. Evolutia tumorala este
rapida, agresiva, cu aparitia precoce a
metastazelor loco-regionale ~i la distanta,
tumora avand un caracter evolutiv asemanator
unei tumori slab diferentiate.
Adenomul pleomorf metastazant este 0
forma rara de aden om pleomorf benign, care se
caracterizeaza printr-un potential de
metastazare Tn ganglionii loco-regionali sau la
Figura 14.35. Tumora mixta malignizata
parotidiana - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0
distanta (metastaze osoase, pulmonare,
hepatice). Tn mod surprinzator, atat tumora
primara, cat ~i focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign -
fara a putea fi dovedita natura maligna a tumorii.
Atat carcinomul ex-adenom pleomorf, cat
~i carcinosarcomul necesita un tratament
agresiv chirurgical ~i radiochimioterapeutic,
avand un prognostic rezervat. De~i nu este
evidenta natura maligna a adenomului pleomorf
metastazant, totu~i rata de mortalitate Tn cazul
metastazelor la distanta este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine diferentiat
A fost descris prima oara Tn 1983 sub
denumirea de carcinom de duct terminal.
Adenocarcinomul polimorfbine diferentiat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurite
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezinta uneori manifestarea carcinomului ex-
adenom pleomorf, fiind exceptionala
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la varsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare 0 deformatie
nedureroasa, cu cre~tere lenta, localizata eel mai
adesea paramedian Tnfibromucoasa palatului dur,
~i mai rar Tn grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugala. Tnevolutie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaza, tumora putandu-se suprainfecta. Ca
~i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaza
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este 0 forma asemanatoare
carcinomului adenoid chistic, prezentand de
multe ori Tncadrul aceleia~i leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular ~i solid.
Rata de recidiva dupa extirpari complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ scazuta, iar
potentialul metastazant loco-regional ~i la
distanta este red us.
Tumori maligne secundare sau
metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare ~i cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezinta entitati cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizata a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.
 Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor benigne ale glandelor
salivare dupa gradul de salivare
diferentiere histologica

Tumorile maligne ale glandelor salivare se Tratamentul tumorilor benigne ale

impart Tn trei categorii,27,28Tn funetie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaza
cu gradul de diferentiere, Tn relatie de
proportionalitate inversa (malignitate scazuta =
forma bine diferentiata) (Tab. 14.5).
Tn anumite situatii Tnsa, corelatia nu se
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci
cu varianta histopatologica a respectivei entitati
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriforma este cu
malignitate intermediara, Tntimp ce forma solida
se coreleaza cu malign itate crescuta.
glandelor salivare este chirurgical ~i necesita
extirparea completa a formatiunii tumorale,
avand Tn vedere ca un tesut tumoral restant
(tumora reziduala) are potential recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, ~i chiar risc
de transformare maligna. De cele mai multe ori,
este necesara extirparea la distanta, pentru
obtinerea unor margini de siguranta, tinand cont
de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare (Tn special adenomul
pleomorO prezinta 0 capsula incompleta, care
delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
putand avea extensii tumorale Tn structurile
tisulare adiacente.

TabeluI14.5. Clasificarea AFIP a tumorilor maligne ale glandelor salivare

Tn funetie de gradul de malignitate:

Tumori cu malignitate sc~zut~(,,/ow grade")

• carcinomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
• carcinomul cu celule acinoase;
• adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ("low grade");
• adenocarcinomul cu celule bazale;
• tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf metastazant;

Tumori cu malignitate intermediar~ ("intermediate grade")

• carcinomul mucoepidermoid moderat diferentiat ("intermediate grade");
• carcinomul adenoid chistic - formele cribriforma ~i tubulara;
• carcinomul epitelial-mioepitelial;
• carcinomul cu celule clare;
• chistadenocarcinomul;
• adenocarcinomul sebaceu;

Tumori cu malignitate crescut~ ("high grade")

• carcinomul mucoepidermoid slab diferentiat ("high grade");
• carcinomul adenoid chistic - forma solida;
• tumora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf ~i adenomul pleomorf
malign (carcinosarcomul);
• carcinomul oncocitic;
• carcinomul de duct salivar;
• carcinomul mioepitelial;
• carcinomul spinocelular;
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor

parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea Tn Tntregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care contine
tumora. Pentru tumorile care intereseaza atat
[obul superficial, cat $i pe cel profund, este
necesara extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- $i retroauriculara, continuata de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).

Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise interventiile chirurgicale

incomplete, cu mentinerea tesutului glandular
restant allobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie sa contina In bloc
formatiunea tumorala Tmpreuna cu Tntreg tesutul
glandular allobului/lobilor Tn care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
interventia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea $i conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este interventia chirur-
gicala de extirpare a tesutului glandular
parotidian (Fig. 14.43).

Figura 14.43. Reprezentarea schematica

a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - diseqia ramurilor n. facial. '
 Tn functie de amploarea interventiei, Astfel interventiile chirurgicale pentru
parotidectomiilepot fi: tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate In functie de localizarea ~i
• parotidectomii partiale, care constau Tn extinderea tumorii:
extirparea unui lob parotidian:
- parotidedomia superficial3, care consta • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
Tn extirparea Tn totalitate a lobului strict In lobul superficial, se va practica
superficial parotidian; parotidectomia partial3 a lobului superficial, cu
- parotidectomia lobului profund, care conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde
consta Tn extirparea Tntotalitate a lobului lobul superficial parotidian Tn totalitate (Fig.
profund parotidian; 14.44);

• parotidectomia total3, care consta Tn • pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea Tntotalitate a glandei parotide (atat a
lobului superficial, cat ~i a celui profund).
Tn funetie de atitudinea fata de n. facial,
parotidectomiile se clasifica Tn:
• parotidedomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).
In lobul superficial, dar care se extind subfacial
(Tnlobul profund), se va practica parotidectomia
total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
interventie permite asigurarea marginilor de
siguranta pentru aceasta situatie clinica; aceea~i
indicatie este valabila ~i pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict In lobul profund, se va practica
parotidectomia partial3 a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund Tn totalitate;

Figura14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superficial; b, c - parotidectomie

partiala a lobului superficial cu conservarea n. facial- aspect intraoperator ~i al piesei operatorii; d
- aspect la 0 zi postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuiJ
 Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. facial, pentru 0 tumora mixta a lobului
superficial, extinsa Tn lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)

Exceptie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirparii Tn

face tumora Warthin, la care este suficienta Tntregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
Tn cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste interventii chirurgicale reprezinta
parotidiana, dar care nu deriva din tesutul Tn fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.), parotid ian, ~i nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune acelora~i (Fig. 14.46).
Considerente privind evolutia
postoperatorie
Dupa 0 parotidectomie cu conservarea n.
facial, poate aparea 0 parez3 tranzitorie In
teritoriul n. facial (datorata traqionarii
trunchiului sau ramurilor n. facial Tn cursul
interventiei chirurgicale), mai mutt sau mai putin
importanta, care se remite progresivTn decursul
cMorva saptamani sau luni.
Aparitia unui defect volumetric
retromandibularrezultat dupa parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotica. Tn acest sens, este necesara
izolarea, conservarea ~i repozitionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tumorile benigne care nu adera de planul SMAS
(Fig. 14.47, 14.48).
Rata de recidiva Tn cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avand Tnvedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescuta42,43 (12% pentru tehnica
SMAS fata de 5% Tn general).
Rezultatul fizionomic este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma ~i tesut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicraniana rotata).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este 0 posibila complicatie a caii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
5indromul Frey reprezinta 0 complicatie
a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
~i a unei hipersudoratii la acest nivel, Tn timpul
stimularii salivare (Tnspecial Tntimpul meselor).
Se datoreaza faptului ca filetele nervoase
vegetative, destinate Tn mod normal acinilor
glandulari, se conecteaza aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea ~i repozitionarea SMAS
limiteaza Tntr-o oarecare masura aparitia
sindromului Frey, constituind 0 bariera mecanica
Tn formarea conexiunilor nervoase aberante.
 Figura 14.47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

Figura14.48. Parotidectomie totala cu conservarea nervului facial $i plastia defectului cu

ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform acelora~i principii de asigurare a
limitelor de siguranta, indepartarea tumorilor
benigne presupune extirparea In bloc a tumorii
Tmpreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca ~i Tn cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator 0 pareza
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau 0 hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecinta traqionarii
acestor structuri nervoase Tn cursul interventiei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine Tn
decurs de cateva saptamani sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru localizarile la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
siguranta vor fi obtinute prin extirparea in
totalitate a formatiunii tumorale, impreuna cu
glandele salivare accesorii adiacente formatiunii
tumorale ~icu periostul subiacent (Fig. 14.50).

Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu

adera de tumora poate fi conservata partial,
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de 0 me~a iodoformata,
fixata in defect cu fire trecute la distanta, sau
prin intermediul unei placi palatinale de
proteqie.
Pentru localizarile de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va Rgura 14.49. Tumora benigna (adenom
respecta acelea~i principii legate de obtinerea pleomorD al glandei submandibulare: a -
marginilor de siguranta. aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formatiunea tumorala
(aspect intraoperator ~i al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Rgura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu aparitia de recidive focale.
 Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
A~a cum am ar~Hat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum ~i prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu "binomul"
stadializare - grad de malignitate. Inca din
1986, s·a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului ~i care este
valabil ~i Tn prezent.44 Tumorile maligne sunt
clasificate Tn patru grupe, alcatuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) ~i
stadializarii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scazut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa II: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T1-
T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fara infiltrarea
structurilor adiacente, precum ~i recidivele
tumorale care nu se Tncadreaza Tn grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare ~irecidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, mu~chi, os).
Stabilirea tipului de parotidectomie
Grupa I:
• 0 tumora localizata strict Tn lobul superficial
parotidian, situata lateral de planul facialului,
necesita parotidectomie superficiala cu
conservarea n. facial;
• 0 tumora localizata strict Tn lobul profund
parotidian, situata medial de planul facialului,
necesita parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
• 0 tumora care intereseaza ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial Tn cel profund), necesita
parotidectomie totala cu sau fara conservarea n.
facial (Tnfunetie de criteriile de sacrificare);
Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implica de cele mai multe ori
parotidectomie totala cu sau fara conservarea n.
facial (Tnfunctie de criteriile de sacrificare);
Grupa III: Tn to ate situatiile se va practica
parotidectomie totala, cu sau fara conservarea
n. facial (In funetie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie totala
extinsa (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseterjpterigoidian intern, ram
mandibular, fosa infratemporala etc.), de cele
mai multe ori fara conservarea n. facial (In
funetie de criteriile de sacrificare);
768 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Criteriile relative de sacrificare a n. facial
Tn cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt urmatoarele:45
• tumori cu malign itate crescuta;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
Tn lobul profund;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial
sunt:
• pareza preoperatorie Tn teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implica
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz,
a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa tumorala maligna (chiar daca
pacientul nu prezinta pareza faciala
preoperatorie);
• infiltrarea directa a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la 0 distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 2-
3 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Daca primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ramane la
latitudinea chirurgului, pe baza experientei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii Tn
zona de vecinatate cu nervul, ar presupune ~i
verificarea unui segment din filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens Tncontextul
conservarii nervului.
Subliniem ca nu distanta dintre marginile
clinice ale tumorii ~i nerv (2- 3-5 mm) reprezinta
Tn aceasta situatie criteriul de sacrificare a
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Cand se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fata de
limitele tumorii, atat proximal, cat ~i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal ~i
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos
sacrificat se face prin Tnlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, ~i suturat microchirurgical
la bonturile nervoase restante.
Atitudinea fata de limfonodulii
cervicali
Tn cazul prezentei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa Tn care se Tncadreaza
tumora maligna parotidiana, se va practica
evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
radicala modificata sau evidare cervicala
radicala) (Fig. 14.51, 14.52).
Tn NO' se recomanda practicarea evidarii
cervicale profilactice, mai ales Tncazul tumorilor
cu malignitate crescuta, sau a celor de
dimensiuni mari (T3' T4)' Cu alte cuvinte,
evidarea cervicala profilactica este indicata
pentru grupele tumorale II, III ~i IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne
ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesara Tn urmatoarele situatii:
• tumori cu malignitate crescuta;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
Tn lobul profund;
• tumori maligne cu afectarea n. facial;
• prezenta tumorii reziduale;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
• adenopatie metastatica cervicala.
Tn concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicata pentru tumorile din grupele II, III ~i
IV ~i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.
 Figura14.51. Tumora maligna a lobului
superficial parotidian (carcinom
mucoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta
adenopatiei cervicale niveili. $-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n. facial
~i evidare cervicala radicala modificata.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0

Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana, cu invazie tegumentara ~i adenopatie cervicala nivel
II. $-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conservarea n. facial ~i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCU0
770 PAralOGIA GlANDElOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor Daca exista adenopatie laterocervicala

submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tumorii ~i de gradul de
malignitate. Trebuie avut Tn vedere faptul ca
tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul
localizarii lor, raportat la drenajul limfatic
cervical.
Consideram necesara practicarea unei
evidari cervicale profilactice (Tn NO) sau
terapeutice (Tn N+), extirparea tumorii primare
suprapunandu-se cu interventia de evidare
cervicala.
Pentru 0 tumora (T1-T2) situata strict Tn
glanda submandibulara, sau 0 tumora (T3)' care
a depa~it capsula glandulara, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibula
planul n. hioglos), fara adenopatie
laterocervicala (NO), este necesara extirparea
glandei ~i a continutului lojei submandibulare,
ca timp operator al evidarii cervicale profilactice
(supraomohioidiana, radicala modificata).
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii ~i evidarea cervicala) sunt cuprinse Tn
cadrul aceleia~i interventii, conceptul de evidare
cervicala presupunand Tn sine Tndepartarea
completa a continutului lojei submandibulare.
(N+), se va practica evidare cervicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
evidare cervicala radicala) (Fig. 14.53).
Pentru 0 tumora (T4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica 0 evidare
cervicala radicala extinsa. Tn funqie de situatie,
aceasta va implica rezeqie tegumentara,
rezeqie segmentara sau hemirezectie de
mandibula, sacrificarea n. lingal sau chiar a
n. hipoglos (cand tumora intereseaza planul m.
hioglos, mai ales Tn formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic).
Tumorile TnT3-T4' formele histopatologice
cu malignitate crescuta sau prezenta
adenopatiei cervicale metastatice implica
necesitatea radioterapiei postoperatorii.
Tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
tumorile maligne de infrastructura. Pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
labiala, comisura intermaxilara etc.), principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respective Ie localizari tumorale maligne (vezi
capitolul "Tumori maligne oro-maxilo-faciale").

Figura14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirparea tumorii Tn

asociere cu interventia de evidare cervicala radicala modificata. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
 Tratamentulortodontic
prechirurgical
Este prima etapa Tn planul general de tra-
tament asociat ortodontic ~i chirurgical ortognat
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Consta Tn decompensarea ocluzala Tn cele trei
planuri, pozitionarea dintilorTn funqie de baza
osoasa ~i coreqia arcadelor dentare. Pentru de-
terminarea secventei ortodontico-chirurgicale
trebuie sa se tina cont de urmatorii factori:
• Varsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti-
tuit doar cand cre~terea somatica este complet
Tncheiata.
• Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, Tnfunqie de
tipul interventiei chirurgicale care se prefigu-
reaza.
• Deplasarile dentare se fac mai rapid Tn primele
trei luni postoperator.
• Chirurgului Ti revine sarcina sa aduca anomalia
dento-faciala Tn parametrii ocluzali ~i schele-
tali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue
$i sa finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre-
chirurgical trebuie gasit raspunsulla urmatoa-
rele Tntrebari:
1. Este nevoie de extraqii dentare ?
2. Care dinti vor fi extra$i ?
3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar eel mai adecvat ca-
zului?
5. Exista suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?
"Decompensarea" ortodontica
Un obiectiv de maxima importanta al
acestei etape este "decompensarea" anomaliei.
De ce decompensare? La pacientii cu ano-
malii dento-maxilare, Tn mod fiziologic, dentitia
va compensa funqional anomalia, pentru a
obtine cea mai favorabila ocluzie Tn conditiile
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu Tntr-o anomalie sche-
letala de clasa a III-a, pacientul prezinta initial 0
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
$i a grupului frontal superior spre vestibular. Tn
conditiile unei baze osoase normale (sau corec-
tate chirurgical), fara corectarea prealabila a
acestor basculari, pacientul ar prezenta 0 ino-
cluzie sagitala $i verticala semnificativa. Este
deci obligatorie repozitionarea ortodontica a ar-
cedelor dento-alveolare Tn funqie de tipul inter-
ventiei preconizate.
Deplasarile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu-
diu, schemelor de prediqie cefalometrica ~i chi-
rurgicala. Tn modul de conceptie al tratamentului
trebuie sa luam Tncalcul ~i potentialul recidivant
postchirurgical. Tn compresia de maxilar sau alte
tulburari accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive daca tratamentul se
aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia
segmentara).
o problema dificila ~i controversata este
faptul ca una dintre indicatiile tratamentului chi-
rurgical pentru ace~ti pacienti este chiar e~ecul
tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista
situatii Tn care Tntr-o anomalie scheletala de
clasa a III-a pacientul se prezinta la chirurgul
oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron-
tal inferior ~i/sau avansarea grupului frontal su-
perior. Tn acest context, un nou tratament
ortodontic, de data aceasta prechirurgical, care
sa urmareasca decompensarea anomaliei, va fi
anevoios ~i expus unor riscuri importante de
aparitie a unei mobilitati dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacientii cu ano-
malii dento-maxilare severe este necesara sta-
bilirea unei conduite terapeutice corecte Tnca de
la Tnceput, Tn colaborare interdisciplinara chi-
rurgie oro-maxilo-faciala - ortodontie.
Tratamentul chirurgical
Planificarea intervenfiei
chirurgicale pe baza
studiului cetalarnetric
Dupa etapa de tratament ortodontic pre-
chirurgical, este necesara 0 noua evaluare cefa-
lometrica, Tn vederea planificarii interventiei
chirurgicale, pentru evaluarea fezabilitatii inter-
ventiei $i pentru definirea reperelor necesare in-
traoperator.
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
ofera informatii esentiale pentru interventia chi-
rurgicala. Tn plus, se poate evalua preoperator
rezultatul interventiei, efectuata dupa etapa de-
compensarii ortodontice, prin compararea repe-
relor de predictie cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea interventiei se va face cu aju-
torul unei noi teleradiografii de profit, pe baza
careia se va elabora analiza cefalometrica preo-
peratorie ~ischema cefalometrica de prediqie.
Figura 15.16. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de clasa a
III-a, la care se va practica 0 osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Figura 15.17. Planificarea interventiei chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri-
zate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei,
pentru 0 interventie bimaxilara pentru 0 anomalie
dento-maxilara de c1asaa III-a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M. Popescu)
Trasarea reperelor urmare~te sa stabileasca vii-
toarea pozitie a fragmentelor osoase, necesita-
tea ~i amploarea unei genioplastii, precum ~i
necesitatea unor interventii asociate (Fig. 15.16).
Planificarea interventiei pe baza scheme-
lor de prediqie of era informatiile esentiale pen-
tru orientarea reperelor intraoperatorii.
Evaluarea cefalometrica ~i planificarea in-
terventiei chirurgicale se poate realiza ~i prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este In primul rand legat de posibilita-
tea simularii aspectului facial postoperator, fapt
benefic atat pentru medic, u~urand elaborarea
planului de tratament, cat ~i psihologic, pentru
pacient. Pe de alta parte aceasta metoda pre-
zinta dezavantaju[ introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa-
lometrice, un pret ridicat, precum ~inecesitatea
calificarii personalului pentru elaborarea digi-
tala a schemelor cefalometrice (Fig. 15.17).
Tn plus, rezultatul interventiei poate fi
u~or evaluat prin suprapunerea schemei de pre-
diqie cu cefalometria imediat postoperatorie.
Discrepante semn ificative Intre cele doua indica
un posibil e$ec al interventiei.
Planificarea interventiei pe mo-
dele de studiu $i realizarea gutie-
relor de ocluzie
Tnfunctie de planul de tratament chirurgi-
cal stabilit pe baza datelor clinice $i a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza 0 pla-
nificare a interventiei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar aces-
tea vor fi montate Tn articulator semireglabil Tn
relatie centrica (Fig. 15.18a). 0 exceptie 0 consti-
tuie necesitatea avansarii $i "dezimpactarii"
maxilarului, situatie Tn care modelele se mon-
teaza Tn "pozitia de repaus", cu spatiu de ino-
cluzie fiziologica ("freeway space"). Modelele
fixate Tn articulator se conformeaza anatomic.
Se traseaza pe modelul maxilar 0 serie de
linii verticale $i orizontale de referinta, iar mo-
delul maxilarului superior se seqioneaza la ni-
velul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta
este necesara. Modelul mandibular se seqio-
neaza pe 0 linie orizontala care reprezinta
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
Tn cazul interventiilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a III-a, se "avanseaza" maiTntai
maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara Tn
pozitia vizata, conform schemei cefalometrice in-
termediare de prediqie. Se construie$te acum 0
gutiera chirurgicala intermediara, care va reflecta
raporturile ocluzale Tntre maxilarul avansat $i
mandibula neseqionata. Aceasta gutiera este ne-
cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilarTn raport cu mandibula, Tntre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului $i
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
obtine 0 stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale Tn
Figura 15.18. Planificarea interventiei pe model de studiu: a - montarea modelelorTn articulator,
trasarea reperelor, seqionarea $i repozitionarea acestora; b - confeqionarea gutierelor chirurgi-
cale intermediare. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
aceasta etapa chirurgicala intermediara), Tn ve-
derea stabilizarii prin osteosinteza (Fig. 15.18b).
Mentionam ca gutiera intermediara este necesara
doar pentru interventiile chirurgicale bimaxilare.
Tn cazul Tn care este vizata doar 0 interventie pe
mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se
retrudeaza mandibula conform pozitiei vizate, pe
baza datelor obtinute din schema cefalometrica
finala de prediqie, dar $i Tn raport cu modelul
maxilar. Tncazul Tn care se constata ca ocluzia re-
zultata este instabila, este necesara confeqiona-
rea unei gutiere chirurgicale finale, care sa creeze
repere Tn plan sagital $i transversal, (dar nu $i Tn
plan vertical!) Tn vederea unei imobilizari inter-
maxilare postoperatorii stabile.
Interventia chirurgicala propriu-
zisa
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili-
zate Tn prezent pentru mandibula sunt urmatoa-
rele:
• Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont8,9 modificata de Epker10), cu
retrudare;
• Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwell-Lettermanll), cu retrudare;
• Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandi-
bular(Datillo12), cu retrudare;
• Osteotomia cu ostectomia corpului mandibu-
lar (Blair13 modificat(14).
Pe langa aceste tehnici chirurgicale, ade-
seori este necesara 0 interventie asociata cu re-
pozitionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser8).
Au fost aplicate de-a lungul timpului di-
verse alte procedee chirurgicale ortognate la
mandibula: interventii pe condilul mandibular
(Dufourmente[15), alte tipuri de osteotomii verti-
cale ale ramului mandibular (Kostecka16, Wass-
mund17), interventii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu-
lui mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse
& Shapiro20, Toman21 etc.). Tn prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, avand Tn vedere riscu-
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care Ie implicau.lnterventiile utilizate Tn pre-
zent prezinta un risc de morbiditate minim $i de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibula, Tn plan
sagital, vertical sau transversal.
Osteotomia sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent utilizata pen-
tru mandibula. Interventia se practica cu abord
oral, fara a implica deci existenta unor cicatrici
cutanate. Linia de osteotomie intereseaza corti-
cala interna a ramului mandibular dinainte - Tna-
poi, Tntre spina Spix $i incizura sigmoida, apoi
marginea anterioara a ramului mandibular, Tn
jos $i Tnafara, continuand la nivelul corticalei ex-
Figura 15.19. Reprezentarea schematica a osteotomiei sagitale a ramului mandibular
(Obwegeser-Dal Pont).
terne a corpului mandibular, pana Tn dreptul ni-
velul molarului doi $i extinsa pana la bazilara
mandibulei. Interventia se practica bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular Tmpreuna cu 0 portiune a ramului,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele doua fragmentele proximale, care includ
marginea posterioara a ramului, condilul man-
dibular $i coronoid a, precum $i corticala externa
a ramului (Fig. 15.19).
Aceasta va permite repozitionarea libera
a fragmentului distal Tn pozitia vizata, fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a II-a). De asemenea, prin aceasta
metoda se pot corecta Tntr-o oarecare masura
anomaliile Tn plan vertical, prin modificarea an-
gulatiei dintre corpul $i ramul mandibular. In-
terventia permite $i corectarea anomaliilor Tn
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan-
sarea sau retrudarea asimetrica a corpului man-
dibular Tn raport cu ramurile acestuia, pentru
obtinerea pozitiei corecte. Fixarea fragmentelor
Tn noua pozitie se poate realiza cu placute de os-
teosinteza $i $uruburi din titan, sarma, sau $uru-
buri transcorticale.
Osteotomia verticala a ramului
mandibular (Caldwell-Lettermann)
Este, de asemenea, 0 metoda practicata
frecvent. Interventia se poate realiza pe cale orala
sau cutanata, periangulomandibulara.
Consta Tn sectionarea verticala a ramului
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior.
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei pana la incizura sigmoida, interesand
Tntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig.
15.20). Astfel se obtin doua fragmente proximate
formate din portiunea retrospingiana a ramului
mandibular Tmpreuna cu condilul mandibulei, ~i
respectiv un fragment distal format din corpul
mandibulei Tmpreuna cu portiunea ata~ata a ra-
mului mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel repozitionat
liber, Tn sensul retrudarii pentru anomaliile de
clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a
II-a.
Fixarea fragmentelor Tn noua pozitie se
poate realiza cu placute de osteosinteza ~i ~uru-
buri din titan, sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman n).
Osteotomia ramului mandibular
in "L inversat" (Datillo)
Este 0 interventie mai rar folosita, putand
fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici
descrise mai sus. Este indicata Tn general Tn
situatiile Tn care exista 0 divergenta marcata
spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta
tehnica este preferata Tn cazul Tn care exista va-
riante anatomice ale ramului mandibular care
predispun la despicari necontrolabile Tn urma
osteotomiei sagitale a ramului. Interventia se
practica pe cale orala sau cutanata ~i vizeaza
efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
pingiene ~i a uneia verticale retrospingiene a ra-
mului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se
deta~eaza doua fragmente: fragmentul proxi-
mal, care include condilul mandibular, coro-
noida ~iportiunea postero-superioara a ramului
mandibular, ~i respectiv un fragment distal, care
include corpul mandibular ~i portiunea antero-
inferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vas-
culo-nervos alveolar inferior. Repozitionarea
libera a fragmentelor, Tn sensul retrudarii sau
avansarii, permite corectarea anomaliilor sagi-
tale de clasa a III-a ~i respectiv a II-a. Fixarea
fragmentelor Tn noua pozitie se poate realiza cu
placute de osteosinteza ~i ~uruburi din titan,
sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Figura 15.21. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei Tn "L inversat" a ramului mandibular
(Datillo).
Osteotomia cu ostectomia
corpului mandibular (Blair)
Este 0 interventie mai rar practicata din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior. Conditia de baza
pentru a se putea practica aceasta interventie
este 0 ocluzie funqionala la nivelul grupului late-
ral (sau 0 ocluzie care poate deveni funqionala
prin tratamentul ortodontic prechirurgical). Este
indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu pro-
gnatism mandibular, In cazurite cu edentatie la-
terala sau terminala, sau In cazurile cu
linguoversiune accentuata a grupului frontal infe-
rior, lipsind Insa Inghesuirile dentare la acest
nivel. Tn prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a doua tehnici, pe corp ~i pe ram man-
dibular, bilateral. Interventia se practica pe cale
orala ~i consta In Indepartarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15.22). Fixarea
fragmentelorin noua pozitie se va face cu placute
de osteosinteza ~i~uruburi din titan.
Figura 15.22. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei cu ostectomie a corpului mandibular.
Genioplastia
Este 0 interventie asociata, practicata si-
multan cu una dintre interventiile descrise mai
sus, pentru repozitionarea mentonului, In cazu-
rile In care diagnosticul de anomalie scheletala
implica necesitatea acestei interventii.
Se practica pe cale orala ~i consta In prac-
ticarea unei linii de osteotomie orizontala a men-
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii In
"V", care sa permita repozitionarea In plan ver-
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea se va face cu placute de osteosin-
teza ~i ~uruburi din titan, sau cu sarma (Fig.
15.23).
Figura 15.23. a - reprezentarea schematica
a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaza anomaliilor Tn plan sagital
sau vertical cu componenta care implica osul
maxilar.
Trebuie mentionat faptul ca anomaliile
maxilarului sunt Tn majoritatea cazurilor aso-
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situatiile Tn care este interesat doar osul
maxilar sunt rare ~i sunt de obicei prin retro-
gnatism maxilar Tn contextul unor sechele dupa
despicaturi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com-
ponenta maxilara, cel mai adesea este indicata
interventia tip Le Fort 1 cu avansarea maxilaru-
lu j17,22.
Tn cazul unor anomalii severe, cu hipopla-
zia Tntregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Interventia se realizeaza pe cale orala ~i
consta Tn practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie porne~te de la aper-
tura piriforma ~i intereseaza peretele antero-la-
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra varfurilor cuspizilor caninilor
superiori ~i respectiv la 25 mm deasupra varfu-
rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive-
lul crestei zigomato-alveolare.
Osteotomia se continua spre posterior, re-
trotuberozitar, pana la nivelul apofizelor pteri-
goide, Tn treimea inferioara a acestora.
Se continua cu osteotomia peretelui nazal
lateral ~i de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos ~i a vomerului, la nivelul
plan~eului nazal.
Tn acest mod, Tntreg blocul maxilar este
desprins ~i se poate avansa conform planificarii
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a
(Fig. 15.24). De asemenea, se poate repozitiona
maxilarul Tn plan vertical, Tnsensul "impactarii"
sau "dezimpactarii" acestuia fata de baza
osoasa craniana, precum ~i Tn plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii Tn acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,
Tn noua pozitie, se va realiza prin osteosinteza
cu placute ~i ~uruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta"
care sa permita fixarea Tn pozitie avansata.
Atunci cand grosimea osoasa 0 permite,
se pot practica ~i osteosinteza cu sarma, sau
suspendari scheletice tip Adams.

Osteotomia tip Le Fort I "Inalta" poate fi
aplicata In unele situatii In care deficitul de dezvol-
tare maxilara se Tntinde TnTntreg etajul mijlociu al
fetei, pana la marginea infraorbitala. In aceste ca-
zuri, osteotomia portiunii latera Ie a maxilarului se
practica mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
fata anterioara a maxilarului este uneori foarte
subtire ~i deci expusa fracturilor necontrolate;
creasta zigomato-alveolara poate proemina multin
cazul unor avansari importante ale maxilarului; pot
apare tulburari funqionale datorate avansarii maxi-
larului ~i modificarii conturului aperturii piriforme;
sunt contraindicate Tncazurile de asociere cu ano-
malii Tnplan transversal (asimetrii faciale).
Osteotomiile tip Le Fort II sau Le Fort III
sunt practicate Tn unele cazuri cu anomalii sau
malformatii faciale severe, cu hipoplazia Tntre-
gului etaj mijlociu al fetei.
Osteotomia tip LeFort II se poate realiza
pentru anomaliile de clasa a III-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale ~i maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, Tnsa fara afec-
tarea oaselor malare ~i a peretelui lateral al orbi-
tei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort II este
indicata pentru alungirea verticala a nasului prin
rotatia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15.25).
Figura 15.25. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei tip Le Fort II.
Osteotomia tip Le Fort III se adreseaza
anomaliilor de clasa a III-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda-
rea oaselor nazale ~i maxilare, a regiunii infraor-
bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotom iile ti p Le Fort II ~i III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oral.
Osteotomiile Le Fort II ~i III sunt interventii
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata,
din cauza dificultatilor ~i riscurilor semnificative
pe care Ie implica (Tnprimul rand fracturi necon-
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
~i pentru aceste cazuri severe, indicatia de electie
este osteotomia tip Le Fort I asociata cu interventii
de aditie osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Indiferent de tipul de interventie, de ca-
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
~i de metoda de osteosinteza, se recomanda
imobilizarea intermaxilara ca ultima etapa a in-
terventiei chirurgicale.
in prima zi postoperotorie: Control ra-
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar ~i se
stabile~te durata mentinerii acestuia.
in a douo zi: Exercitii de Tnchidere ~i des-
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin ~i molar, ocluzia psalidodonta, linia me-
diana). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continua cu exercitiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doua
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas-
ticele Tncruci~ate de clasa a II-a sau a III-a 0 data
pe saptamana. Se verifica igiena orala , daca
exista tulburari senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
intre saptamonile a 2-0 ~i a 7-0 se
Tndeparteaza gutiera (daca aceasta a fost
pastrata). Se schimba arcurile ~i elasticele. Se
mobilizeaza arcurile interarcadice. Se exami-
neaza ocluzia, igiena orala, daca exista dis-
funetie senzoriala. Exercitii de deschidere a gurii
(fizioterapie activa).
Saptamonile 8-12: Elasticele se mentin
doar pe perioada noptii. Arcuri otodontice rec-
tangulare (daca spatiile s-au Tnchis). Examinare
ocluzala. Fizioterapie activa. -
Saptamono a 16-0: Indepartarea elas-
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exercitii de
deschidere a gurii. Se continua tratamentul or-
todontic postoperator.
Complicatiile chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau e~ecul tra-
tamentului consecutive unui plan terapeutic in-
corect. Com plicatiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide, seqionarea arterei
maxilare, leziuni oftalmice ~i ale canalului la-
crimal, necroze, insuficienta velo-faringiana,
deviatia de sept nazal, fistulele arterio-venoase.
Dupa osteotomia sagitala ~i verticala a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveo-
lar inferior, tulburari neurosenzoriale (Tn10- 30%
din cazuri, respectiv 1 %). Alte complicatii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperator se po ate constata un rezul-
tat estetic nesatisfacator prin malpozitionarea
celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi-
bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentulortodontic
post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta cat mai
devreme, imediat dupa Tndepartarea imobilizarii
intermaxilare, practic la 3-4 saptamani de la in-
terventia chirurgicala.
Obiectivul principal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contentia ocluzala a re-
zultatului operator. Alte obiective sunt: Tnchide-
rea spatiilor interdentare "reziduale", corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentara, sau alte
coreqii ocluzale minore.
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
in plan sagital
Anomolii de closo 0 111-0
Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei
situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar ~i (3) asocierea dintre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn
plan vertical sau transversal.
Incidenta anomaliilor dento-maxilare se-
vere de clasa a III-a datorate numai prognatis-
mului mandibular anatomic, care prezinta
indicatie de tratament chirurgical, au 0 incidenta
Tn populatia generala de aproximativ 0,5%.13 0
problema dificila de conduita terapeutica 0 re-
prezinta anomaliile asociate, la care pacientii
prezinta pe de 0 parte un prognatism mandibu-
lar anatomic ~i totodata un deficit de cre~tere sa-
gitala a maxilarului. Aceasta asociere este
prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii
cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a.s
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletaUi ~i stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce 0 serie de
date clinice cu caracter orientativ pe baza carora
se poate stabili un diagnostic prezumtiv de ano-
malie dento-maxilara. Se remarca similitudinea
numeroaselor date cu caracter clinic pentru
situatiile cu prognatism mandibular, retrogna-
tism maxilar ~i deci ~i pentru anomaliile aso-
ciate.
Indiferent de tipul anomaliei de clasa a IlI-
a, profilul facial este concav, iarTn cazul anoma-
liilor cu prognatism mandibular, aspectul
caracteristic este de fata prelunga C,long face").
Diagnosticul diferential Tntre anomaliile
dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili Tn
urma analizei cefalometrice pe baza teleradio-
grafiei de profil. Sunt descrise Tn literatura de
specialitate 0 serie de protocoale de analiza ce-
falometrica Tn vederea stabilirii diagnosticului
de anomalie dento-maxilara. Tn contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
urmatoarele semnificatii:
• SNA mic~orat semnifica un retrognatism maxilar;
 Tabel15.3. Aspecte clinice Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a.1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

Examen cervico·facial: norma frontala
Etajul inferior al fetei Marit Marit / aparent marit
Distanta bizigomatica Normala Normala / scazuta
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Latimea alara Normala Scazuta
Vizibilitatea incisivilor Tn repaus Normala Normala / scazuta
Vizibilitatea ro$ului de buza Normala Normala / scazuta
Examen cervico·facial: norma laterala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normala/post.
Aspectul regiunii geniene Normal Normal / aplatizat
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Dimensiunea regiunii nazale Normala Crescuta
$ant supracolumelar Normal Absent
Rotatia sagitala a columelei Normala Scazuta
Proiectia mentonului Crescuta Normala
Distanta menton - hioid Crescuta Normala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normala/post.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Alungita la mandibula Scurtata la maxilar
Tnclinarea grupului frontal Vestibulo-Tnclinare sup. Linguo-Tnclinare info
Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Clasa a III-a Angle Clasa a III-a Angle
Ocluzia grupului frontal Tn plan sagital Cap la cap / inversa Cap la cap / inversa

• SNB marit semnifica un prognatism mandibular;
• SNA mic$orat ?i SNB marit semnifica 0 ano-
malie asociata, cu prognatism mandibular $i re-
trognatism maxilar.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre-
chirurgical sunt Tn principal legate de "decom-
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara $i corecta-
rea bascularilor dentare.
Tratamentul chirurgical
Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a III-a, tratamentul vizeaza:
• retrudarea mandibulei prognate;
• avansarea maxilarului Tn cazurile cu retroga-
tism maxilar;
• asocierea Tntre acestea.
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiec-
tivul principal al interventiei chirurgicale este
obtinerea unor relatii optime Tntre oasele maxi-
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
$i a unei ocluzii favorabile:
• raporturi ocluzale de clasa ITn plan sagital (ra-
porturi ocluzale normale);
• overbite (supraacoperire frontala) $i overjet (ra-
portul incisivTn plan sagital) normale;
• raporturi ocluzale normale Tn plan transversal.
Interventia chirurgicala propriu-
zisa
A$a cum am aratat, principial,
interventiile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
sau/$i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii Tn plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem-
plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter-
ventia de tip Le Fort I), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
Interventii, de osteotomie bimaxilare "-
Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi-
lare, se va practica 0 interventie chirurgicala com-
plexa care va viza atM maxilarul, cat $i
 =--:=
el, CE -2.' =:-:- c. .~ 0
os eotomie de ip Le _ c C--G~Ec axila-
rului ~i osteotomie sagi"ala a ramului mandibu-
lar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori 0 osteotomie
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Let-
terman), cu retrudarea mandibulei. Daca este ne-
cesar, Tnaceea~i etapa chirurgicala se realizeaza
~i 0 interventie de genioplastie (Fig. 15.26).
Se va practica mai Tntai osteotomia maxi-
larului, cu avansarea acestuia Tn pozitia stabi·
lita Tn planificarea preoperatorie, ~i transferata
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,
care ghideaza maxilarul Tn pozitia avansata, pe
baza raporturilor de ocluzie cu caracter tempo-
rar pe care acesta Ie are cu mandibula Tnca pro-
gnata. Dupa fixarea prin osteosinteza a gutiera finala - mandibula va fi fixat prin osteo-
maxilarului, gutiera intermediara se
Tndeparteaza ~i se practica osteotomia mandi-
bulei ~i retrudarea acesteia cu obtinerea rapor-
turilor ocluzale normale Tn plan sagital (ocluzie
de clasa I) (Fig. 15.27).
A~a cum am aratat, din cauza contactelor
interdentare premature care pot fi Tnca prezente
~i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
uneori necesara gutiera finala, care sa permita
un contact interarcadic stabil, pana la consoli-
darea fragmentelor osoase Tn noua pozitie. 0 al-
ternativa mai rar aplicata este practicarea
osteotomiilor atat la maxilar, cat ~i la mandibula
~i imobilizarea intermaxilara prin intermediul
gutierei finaleTn raporturi de ocluzie corecte. Ul-
terior blocul rigid rezultat, format de maxilar -
sinteza (cu sarma sau placute).
Figura 15.26. Interventia chiurgicala ortognata
bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan-
sarea maxilarului ~i osteotomie sagitala a ra-
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociata cu genioplastie: a - reprezentare
schematica; b, c, d, e - aspect radiologic com·
parativ pre· ~i postoperator. (cazuis-
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.27. Etapele interventiei de chirurgie
ortognata bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului ~i osteotomie sagi-
tala a ramului mandibular cu retrudarea man-
dibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.28. Comparatie Tntre aspectul initial ~irezultatulla un an postoperator la 0 pacienta cu
anomalie bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto-
mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Db-
wegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.29. Comparatie intre aspectul in itial ~i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotom'ia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibular ~iretrognatism maxilar, la care s-a practicat 05-
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bueur)
Figura 15.31. Comparatie intre aspectu[ initial $i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular $i retrognatism maxilar, la care s-a practicat-osteotom~ia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare $i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio-maxilo-palatina ope-
rata Tn copilarie, la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului $i osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anomalii de clasa a II-a Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a II-a se descriu trei
situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
prognatism maxilar ~i (3) asocierea Tntre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn
plan vertical sau transversal.
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletala ~i stabilirea conduitei
terapeutice
Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a 11-
a, profitul facial este accentuat convex, de cele
mai multe ori datorandu-se hipoplaziei mandi-
bulei, care poate ajunge pana la aspectul clinic
de "profit de pasare" (Fig. 15.33).

Pe baza analizei cefalometrice de profit,

se stabile~te diagnosticul de anomalie schele-
tala, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazata pe masurarea unghiurilor SNA ~i SNB:
• SNA marit semnifica un prognatism maxilar;
• SNB mic~orat semnifica un retrognatism man-
dibular (Fig. 15.34);
• SNA marit ~i SNB mic~orat semnifica 0 ano-
malie asociata, cu retrognatism mandibular ~i
prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.

Examen cervico·facial: norma frontala

Etajul inferior al fetei Micsorat
!
Aparent mic~orat
Distanta bizigomatica Normala Normala j crescuta
Aspectul regiunii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
Li:itimea alara Normala Scazuta
Vizibilitatea incisivilorTn repaus Normala Crescuta
Vizibilitatea ro~ului de buza Scazuta Crescuta, dar buza subtire
Examen cervico-facial: norma laterala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normalajant.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescuta Crescuta
$ant supracolumelar Normal $ters
Rotatia sagitala a columelei Normala Crescuta
Proieqia mentonului Scazuta Aparent scazuta
Distanta menton - hioid Scazuta Normala
Proiectia rebordului infraorbital
!
Normala Normalajant.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Scurtata la mandibula Alungita la maxilar
Inclinarea grupului frontal Vestibulo-Tnclinare sup. Linguo-Tnclinare info
Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Clasa a II-a Angle Clasa a II-a Angle
Ocluzia grupului frontal Adanca Adanca

Obiectivele tratamentului ortodontic pre-
chirurgical suntTn principal legate de corectarea
formei arcadelor dentare, alinierea dentara ~i co-
recta rea bascularilor dentare. De asemenea,
este necesara crearea spatiului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, ~i realizarea
compatibilitatii ocluzale a arcadelor Tn vederea
obtinerii unei ocluzii cat mal stabile imediat
dupa interventia chirurgicala. In cazurile Tn care
se vizeaza osteotomia Le Fort I segmentara a
maxilarului, se va practica Tn cadrul tratamentu-
lui ortodontic pre-chirurgical extractia primilor
premolari, care sa permita crearea spatiului pen-
tru viitoarea tran~a de ostectom ie.
Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din
norma frontala, norma laterala ~i aspectul
ocluziei la 0 pacienta cu anomalie dento-maxi-
lara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei da-
torate unei fracturi bicondiliene de mandibula
Tn copilarie. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Figura 15.34. Teleradiografia de profit care
evidentiaza hipoplazia severa a mandibulei ~i
mic~orarea accentuata a unghiului SNB.
(cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Tratamentul chirurgical
Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a II-a, tratamentul vizeaza:
• avansarea mandibulei retrognate;
• retrudarea maxilarului prognat;
• asocierea Tntre acestea.
Interventia are ca obiectiv refacerea
funqionala a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I ~i a raporturilor normale Tntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
Planificarea interventiei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
se face pe acelea~i principii ca ~i pentru anoma-
liile de clasa a III-a, vizand, de aceasta data, avan-
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
15.35).
Figura 15.35. Schema cefalometrica preopera-
torie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de
clasa a II-a, la care se va practica oosteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Planificarea interventiei
pe modele de studiu
Tn mod similar se vor realiza modele de
studiu care vor fi montate Tn articulator semire-
glabil ~i se va stabili noua pozitie a bazelor
osoase, precum ~i raporturile de ocluzie. Daca
este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se
va confeqiona 0 gutiera finala.
Interventia chirurgicala
• • y
proprJu-zlsa
Principia I, interventiile chirurgicale orto-
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, Tn aceste cazuri urmarindu-se Tnsa
avansarea mandibulei sau/~i retrudarea maxi-
larului. Trebuie mentionat ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti-
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorticala de
creasta i1iaca. 0 exceptie exista: Tn unele situatii,
Tn interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu mentinerea unei su-
prafete osoase de contact.
Interventii de osteotomie cu avansa-
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo-
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
• Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont) (Fig. 15.36);
• Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman), cu avansare ~i grefa de
interpozitie;
• Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandi-
bular (Datillo) (Fig. 15.3 7).
Pe [anga aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesara 0 interventie asociata de
genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dento-maxilara clasa a II-a, la care s-a practicat osteotomie
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Figura 15.37. Pacienta cu anomalie dento·maxilara clasa a II·a prin hipoptazia mandibutei, la care
s·a practicat osteotomie In "L inversat" a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm $i
grefa de interpozitie din creasta iliaca:-
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei $i grefa de interpozitie;
c, d - aspect comparativ pre- $i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre· $i postoperator, de profit facial $i at ocluziei dentare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Interventii de osteotomie cu retruda-
rea maxilarului
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu compo-
nenta maxilara, se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia
tip Le Fort I segmentara cu retrudare este 0 va-
rianta de interventie indicata In cazul unor proal-
veolodentii maxilare sau a altor situatii In care doar
premaxila este proeminenta. Se va practica 0 in-
terventie chirurgicala similara cu cea de tip Le Fort
I, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni-
velul primilor premolari cu 0 osteotomie verticala
cu ostectom ie a un ui segment osos maxilar. De ase-
menea, este necesara osteotomia cu ostectomia
unui segment "In V" din palatul duroAstfel va fi po-
sibila retrudarea segmentului anterior maxilar In
pozitia vizata (Fig. 15.38, 15.39).

Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort I segmen-

tara: a - reprezentare schematica; b - aspect
intraoperator (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur).

Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodentie maxilara, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort 1
segmentara cu retrudare: aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile in
plan vertical
Anomalii in plan vertical prin
deficit maxi/or
Deficitul maxilarTn plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:
etajul inferior al fetei mic~orat (masurat Tn oclu-
zie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este ascutit, iar mentonul pare / este
proeminent. La ace~ti pacienti, Tn repaus, linia
incisivilor superiori este situata cu cativa mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in-
mentionat ca Tn repaus, buza superioara are as- terventiei de tip Le Fort I cu "dezimpactare" ~i
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpozitie.
mentonul pare de asemenea normal, datorita
rotatiei inferioare ~i posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru ace~ti pacienti este marirea Anomalii in plan vertical prin
semnificativa a spatiului de inocluzie fiziologica exces maxi/or
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
meaza aceea~i etapizare ~i principii generale
descrise mai sus. Interventia chirurgicala consta Deficitul maxilar Tn plan vertical se aso-
Tn pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta ciaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociaza cel mai adesea cu avansarea maxila- II-a. Tratamentul urmeaza aceea~i etapizare ~i
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, interventia
Planificarea preoperatorie a interventiei de tip Le Fort I vizand Tn aceste cazuri pozitiona-
de repozitionare inferioara a maxilarului implica rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau fara retrudarea acestuia, Tn funqie de
de prediqie pe baza unei cefalometrii efectuate situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
In pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani- de mai mare amploare, este necesara ostecto-
ficarea interventiei chirurgicale pe modele de mia "Tn V" cu varful posterior, la nivelulliniei de
studiu fixate Tn articulator semiajustabil, Tn osteotom ie orizontala (Fig. 15.41).
pozitie de repaus a mandibulei, pozitie Tnregis-
trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii ~i
de prediqie, precum ~i reperele de pe model se
marcheaza ca ~i pentru interventia de avansare
a maxilarului, doar ca Tnacest caz se bazeaza pe
pozitia de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteoto-
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pana Tn pozitia optima ("dezimpactare")
~i daca este necesarva fi avansat. Dupa pozitio-
narea fragmentului Tn plan vertical ~i efectuarea
masuratorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza Tnspatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica Tn defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliaca Figura 15.41. Reprezentarea schematica a in-
(Fig. 15.40). terventiei de tip Le Fort I cu "impactare".
 omalii Tnp e
prin tulburari de cre$fere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie deschisa
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, Tn general,
dezvolta anomalii Tntoate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezinta un
exces de cre~tere, cu un exces de cre~tere pos-
terioara, care determina ocluzia deschisa ante-
rioara, printr-o rotatie Tn jos ~i Tnapoi a
mandibulei ~i care mascheaza magnitudinea
reala a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxi-
lar cu Tngustare Tn plan transversal, rezultand 0
ocluzie Tncruci~ata posterioara.
Tratamentul complex consta Tndecompen-
sarea ortodontica prechirurgicala ~i interventii de
chirurgie ortognata bimaxilara. Figura 15.42. Reprezentarea schematica a in-
Se indica Tnaceste cazuri osteotomia sagi- terventiei chirurgicale bimaxilare pentru ano-
tala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-lIl-a cu ocluzie deschisa.
care perm ite pe langa retrudare ~i rotatia Tnsus a
mandibulei.
La aceasta se asociaza interventia maxilara
de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea Tntre-
gului maxilar, ~ieventual asocierea cu osteotomia
segmentara, care sa permita impactarea inde-
pendenta a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesara ~i genioplastia cu re-
tropozitionare (Fig. 15.42, 15.43).
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a ~iocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-
Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~ipostoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Tratamentu c i rgical-
ortodontic pentru anomaliile
in plan transversal
Compresia de maxi/or
Compresia de maxilar este 0 tulburare
frecventa, asociata cel mai adesea cu alte ano-
malii Tn plan sagital ~i vertical.
Tn cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodontic ~i se realizeaza Tn etapa ortodontica
pre-chirurgicala, care vizeaza dilatarea maxila-
rului cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este
necesara dilatarea maxilara prin asocierea dis-
pozitivu lu i ortodontic cu interventia ch i ru rgi-
cala.
Se va practica 0 interventie de tip Le Fort
I, la care se va asocia 0 osteotomie sagitala de
maxilar.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a disjunqiei
terventia de tip Le Fort I.
Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
sera rea unei dalti, pana se obtine 0 deschidere
de 2-4 mm anterior. 0 separare suplimentara nu
este posibila datorita prezentei aparatului orto-
dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pana
se obtine 0 distanta de 3-5 mm, dupa care se su-
tureaza partile moL 0 disjunqie mai mare de 5
mm este contraindicata deoarece se poate dila-
cera papila interincisiva.
Trebuie avuta Tnvedere aparitia unei dias-
teme importante, care va fi rezolvata prin trata-
mentul ortodontic postch irurgical (Fig. 15.44).
o alta posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii Le Fort 1 segmen-
tare, cu separarea maxilarului Tn trei fragmente:
premaxila ~i doua fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot repozitiona ast-
fel conform planificarii chirurgicale, obtinandu-
se astfel un maxilar cu 0 conformatie anatomica
normala.
intermaxilare chirurgicale Tn asociere cu in-
Figura 15.45. Pacienta cu compresie bimaxi-
lara ~i retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial ~i oral;
c - se practica osteotomie LeFort I segmentara
cu avansare ~i impactarea maxilarului;
d - osteotomie sagitala a ramului mandibular,
cu avansare de 6 mm ~i rotatie Tn plan sagital;
osteodistractorTn plan verticalla nivelut lonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata-
mentul chirurgical ~i tratamentul ortodontic
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen-
tului ortodontic post-chirurgical. (cazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii in plan transversal
Asimetriile severe In plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento-
maxilara, se corecteaza chirurgical prin acelea~i
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/~i
mandibula, cu avansarea sau respectiv retruda-
rea inegala a fragmentului de 0 parte ~ide cea-
latta, respectand cu strictete linia mediana.
Acest fapt va permite 0 corectare a asime-
triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, In vederea
obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Fig. 15.46).

Figura 15.46. Asimetrie faciala prin hipertrofie condilo-mandibutara stanga.Se practica con-
dilectomie Inalta ~i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre- ~iposto-
perator; c - reprezentarea schematica a interventiei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ;. Acero)
Figura 15.47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al fetei prin atro-
fia corpului ~i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Embriologie proceselor embrionare faciale, astfellncat la
sfar~itul saptamanii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape Incheiata1• Tn paralel, In saptamana a
Formarea ~i dezvoltarea embriologica a 5-a se formeaza ~i palatul primar prin fuzionarea
structurilor faciale se desfa~oara In saptamanile proeminentelor nazale mediane (Fig. 16.2).
5-8 de viata intrauterina, astfellncat embrionul Palatul secundar se va forma In
de 34 de zile va avea: saptamana a 7-a dupa coborarea limbii care are
l.procesul nazallateral o pozitie Inalta In contact cu septul nazal.
2.procesul nazal medial Procesele laterale palatine, palatul primar ~i
3.procesul nazo-maxilar septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
4.procesul mandibular Incat Intre saptamanile 7-12 procesul de fuziune
5.~antul ce separa procesul nazal lateral de este total. Grice mecanism care perturba aceste
procesul maxilar procese conditioneaza aparitia despicaturilor
6.~antul ce separa procesul nazal medial de cel faciale.
maxilar (Fig. 16.1).
Tntre ziua a 34-a ~iziua a 38-a are loc fuziunea

saptamana a 5-a saptamana a 6-a

saptamana a 7-a
Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica In saptamanile 5-8 intrauterine. 1 = procesul nazal
lateral; 2 = procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 = procesul mandibular.
.saptaman.a a 'S-a sfars "tul
saptamanii a6-a

sap,tamana a 7-a saptamana a a-a

 Etiopatogenie

1. Factorii genetici sunt importanti, dar

nu determinanti.
La pacientii cu despicaturi labiale sau
palatine s-a observat ca un procent de 25-30%
dintre ace~tia avea In antecedentele heredo-
colaterale un caz cu malformatie faciala. Prin
studii familiale, s-a putut deduce transmiterea
defectelor congenitale: la un adult cu despica-
tura In antecedente ~i al carui prim nascut are
aceea~i afeqiune, riscul ca cel de-al doilea
nascut sa prezinte aceea~i malformatie este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
intre 17-20%. clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Fosetele congenitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicaturi labiale. De
asemenea, despicaturile labiale pot coexista In
cadrul unor malformatii cranio-faciale cum sunt:
• sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, retrognatie, glosoptoza ~i despicatura
palatina;
• sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio-palatina, malformatii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig. 16.3);
• sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
• trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu-
eaza cu malformatii cardiace, renate, oculare,
osoase ~i cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Optiz - aspect
• sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
picatura labiala este prezenta la 6% din cazuri;
• sindromul velo-cardio-facial;
• sindromul "cri du chat";
• sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin-
droame coexista cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu aqioneaza In
momentul fuziunii dintre procesele nazale,
maxilare ~i mandibulare. Exista mai multe grupe:
• agenti infeqio~i: virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
• radiatiile:Rx, ionizante
• medicamente (thalidomida)
• droguri Figura 16.5. Fetopatie rubeolica -
• hormoni steroizi aspect clinic.
• deficiente nutritionale In special aminoacizi (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
esentiali $i vitamine.
Fetopatia rubeolica se caracterizeaza prin
despicatura labio-palatina, anoftalmie ~i mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu viata.

Diagnosticul despicaturilor de buza $i/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practica la 20 de saptamani de
viata fetala (Fig. 16.6). Tn cazul existentei unor
malformatii, din acel moment se stabile$te
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pana In jurul varstei de 14 ani a copilului.
Figura 16.6. Imagine ecografica 3D a
unui fat cu despicatura labiala. (cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Importanta informarii parintilor
Este necesar ca speciali$tii implicati In
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa
explice parintilor aspectele cUnice ale
malformatiilor, implicatiile acestora, eventuala
patologie asociata precum $i etapele tratamentului.
Echipei medicale Ii revine sarcina de a informa
parintii asupra metodelor de reabilitare morfo-
funetionala $i faciala (a copiilor afectati) atat prin
conversatii repetate cat $i prin prezentarea altor
cazuri aflate In diferite etape de tratament.
Tratamentul pacientilor cu despicaturi
trebuie realizat $i centralizatln servicii chirurgicale
specializate. De referinta sunt tarile Scandinave
unde exista cea mai buna organizare In spitalele
profilate pe tratarea despicaturilor. Echipa de
speciali$ti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist $i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face a informare
completa a parintilor despre programul terapeutic
general Incepand cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxi lara) $i continuand cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise In funetie
de particularitatile cazului $i de tehnicile alese.
De asemenea, tot la primul consult
parintii vor fi avizati In legatura cu dificultatea
alimentatiei nou-nascutului, modul de utilizare a
placii maxilare $i masurile riguroase de igiena
orala.
Relationarea familiilor afectate
Tn planul general de tratament, se
sugereaza parintilor comunicarea $i contactarea
altar familii, In scopul sustinerii reciproce In
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
Tipul acesta de relatii $i-a demonstrat utilitatea
atat In discutiile dintre parintii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie $i cei care au
copilul In etape avansate de tratament, cu
rezultate In ceea ce prive$te armonia maxi 10-
faciala $i fonatia.
Tn discutiile dintre medic $i parinti se
ive$te de multe ori Intrebarea "Cum $i de ce
apare aceasta anomalie de dezvoltare?" $i
atunci vom explica ce reprezinta acest tip de
malformatie, ca apare In saptamana 6-7 de
sarcina, perioada cand se formeaza structurile
ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
pe parinti se refera la riscul aparitiei
malformatiei $i la alti viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subieeti cu despicaturi
labio-palatine nu au confirmat aparitia
constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
Tn majoritatea cazurilorlntalnite, nu au
existat malformatii In antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, ca In familiile unde a
existat un copil cu despicatura labiala $i/sau
palatina, ceilalti copii au prezentat aceea$i
malformatie. Probabilitatea ca $i ceilalti copii sa
fie afectati cre$te considerabilln familiile cu
antecedente de acest tip, dar fara a deveni 0
regula. Parintii vor fi avizati ca nu este
obligatoriu ca $i ceilalti copii sa prezinte aceea$i
patologie.
Masuri de igena ~i indicatii in
alimentatia copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despicatura pot fi atimentati ca ~i
ceilalti copii, pentru ca exista variate posibititati.
Tn unele cazuri, hranirea se realizeaza fara
dificultati Tnca de la na~tere, iar la altii
atimentarea reprezinta 0 adevarata problema
raportata ~i la tipul de despicatura.
Amploarea tulburarilor mecanice depinde
de aspectul despicaturii, daca aceasta este 0
despicatura labiala simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala ~i
Tnsotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati Tnalimentatia
copilului este necesara adaptarea tipului de
tetina ~i a orificiului de ie~ire allaptelui, pentru
a facitita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura ~i
care Tnchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind Tnsa utilizate Tn cazuri extreme. Tn alte
cazuri, alaptarea copilului se reatizeaza normal
~i chiar se indica atimentarea cu lapte matern.
De obicei, Tndemnam parintii sa utilizeze
o tetina obi~nuita cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita ie~irea laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cand alimentarea se
realizeaza cu multa dificultate.
Alimentarea orata trebuie instituita,
indiferent de Tntinderea despicaturii ~i Tn toate
cazurile se va evita hranirea prin sonda
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succiune
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin
sonda ~i care apoi au capatat reflexul de
succiune lent ~i foarte dificil. Dupa fiecare masa
trebuie igien izata cu atentie zona de despicatura
cu 0 compresa umeda sau mici beti~oare cu
vatajbumbac cum sunt cele utilizate Tn curatarea
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se
vorTndeparta cu vaselina.
Clasificarea depicaturilor
de buza
Exista multe clasificari prop use de diver~i
autori, dintre care sunt prezentate Tncontin uare
doar cateva dintre acestea. Tn practica de
specialitate din Romania, cea mai utilizata
clasificare este cea propusa de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea despicaturilor labiale
(dupa Veau)
1. OLc (OespiciHura labiala "cicatriciala") -
despicatura labiala cicatriciala sau forma minora
(sch itata).
Clinic se prezinta ca 0 mica dehiscenta Tn
ro~ul de buze sau Tn phyltrum.
2. OLUS (Oespicatura labiala unilaterala
simpla)
Apare ca 0 dehiscenta ce cuprinde ro~ul
de buze ~i se extinde variabil ~i Tn partile moi
labiale (tegument) pana la ~antul nazo-labial,
fara afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de partea afectata este u~or largit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomatii
dentare de tipul ageneziilor sau dinti
supranumerari.
3. OLUT(Oespicatura labiala unilaterala totala)
Tn acest caz, malformatia afecteaza toata
structura buzei pana la palatul primar. Tn
majoritatea cazurilor se asociaza cu despicatura
palatina ~i atunci tipse~te ~i palatut duro Daca
nu se asociaza cu despicatura palatina, podeaua
nazala este mult mai lata, aripa nazala este
distorsionata cu cartilaj alar aplatizat ~i
columela deviata.
4. OLBS (Oespicatura labiala bilaterala
simetrica)
Este yorba despre 0 despicatura simpla
bilaterala. Dupa cum indica ~i numele, defectul
are acela~i aspect clinic bilateral, neafectand
osul alveolar sau podeaua nazala.
5. DLBA (Despicatura labiala bilaterala
asimetrica)
Defectullabial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. Tntr-o parte exista
despicatura totala iar Tn cealalta 0 despicatura
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaza cu despicatura palatina simpla sau
totala.
6. DLBT(Despicatura labiala bilaterala totala)
Tn acest caz de complexitate majora,
despicatura labiala este totala ~i bilaterala.
Aproape Tntotdeauna se asociaza cu despicatura
palatina bilaterala totala. Regiunea labiala este
divizata Tn trei parti: doua latera Ie ~i una
centrala, denumita prolabium, cu aspect
hipoplazic ~i sarac Tn ceea ce prive~te insertia
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind
despicat bilateral, genereaza trei portiuni: una
centrala - premaxila -, unita cu septul nazal ~i
vomerul, ~i doua parti laterale.
7. DLC(Despicatura labiala centrala)
Cazul este de 0 complexitate majora, buza
este despicata pe linia mediana, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformatiile
cerebrale asociate ~i aflate de asemenea pe linia
mediana sunt incompatibile cu supravietuirea.
Clasificarea despicaturilor palatine
(dupa Veau)
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau ~i la baza clasificarii despicaturilor
palatine. Astfel, exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple ~i totale. Tn cele
simple este afectat Tn grad variabil palatul
secundar, iarTn cele totale atat palatul secundar
cat ~i cel primar.
1. DPs (Despicatura palatina submucoasa) -
caz Tn care este afectata doar m usculatura velo-
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De
obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
2. DPSs (Despicatura palatina simpla cu
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe 0
Tntindere variabila - 1/2, 2/3 sau Tn totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin
Tn totalitate ~i partial palatul dur, pana la
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita
(embriologica) dintre palatul secundar ~i cel
primar. Procesul alveolar ~i implicit arcada
maxilara sunt integre.
4. DPUT (Despicatura palatina unilaterala
totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur ~i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
lipse~te de partea despicata, astfelTncat este
posibila comunicarea larga oro-nazala.
5. DPBT(Despicatura palatina bilaterala totala)
- intereseaza atat palatul secundar cat ~i cel
primar bilateral. Premaxila, aflata central ~i
despartita de cele doua segmente maxilare se
une~te doar cu septul nazal pana la vomer,
acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana Tn
portiunea distala a despicaturii. Lipse~te
plan~eul nazal, iar comunicarea oro-nazala este
completa.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina aflata pe linia mediana se
asociaza cu agenezia, de prolabium ~i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociaza
Tntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
totala.
Clasificarea Valerian
Popescu
Valerian Popescu3 (1964) face 0 clasificare
bazata pe criterii morfologice ~i embriologice:
A. Despicaturi partiale:
1-Anterioare- care intereseaza Tn diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care intereseaza structu-
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicaturile partiale anterioare
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni anterioare ~i posterioare complete, interesand
sau bilateral. Tn funetie de gradul de interesare buza superioara, pragul narinar, creasta alveolara,
al structurilor segmentului respectiv, autorul palatul dur, valul palatin ~i lueta. Ele pot fi:
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe a. despicaturi totale unilaterale care
care Ie clasifica Tn subgrupele urmatoare: intereseaza palatul primar pe 0 singura parte:
a. despicaturi anterioare incomplete despicatura posterioara este pe linia mediana,
(cheilo-schizis) care intereseaza numai vomerul ata~at de partea· sanatoasa poate
tesuturile moi labio-narinare pe Tntinderi accentua asimetria;
diferite. Tnacest grup se diferentiaza doua grade: b. despicaturi totale bilaterale Tn care
• gradul 1 - despicatura afecteaza diviziunea anterioara trece de 0 parte ~i de alta
partile moi ale buzei, putand fi simple schite a bontului median, devenit mai mult sau mai
(echivalenta minora); putin proeminent ~i se continua cu 0 diviziune
• gradul2 - despicatura afecteaza buza unica velopalatina mediana Tn centrul careia se
superioara Tn totalitate ~i pragul narinar gase~te vomerul. Tn formele bilaterale,
un ilatera I sau bilatera I; despicatura palatului primar poate fi incompleta
b. despicaturi anterioare complete Tn una din parti.
(cheilo-gnato-schizis) care intereseaza buza Despicaturile asociate rezulta din
superioara Tn totalitate, pragul narinar ~i asocierea formelor incomplete ale despicaturilor
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) anterioare de gradull sau 2 cu diverse forme
Despicaturile partiale posterioare posterioare, fiind respectata partial sau total
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul integritatea procesului alveolar.
secundar (palatul dur ~i valul palatin), ~i Tnacest Despicatura segmentului labio-nazal
caz, Tn funetie de afectarea segmentului poate fi uni sau bilaterala Tntimp ce despicatura
respectiv, se pot distinge mai multe forme segmentului velo-palatin este de obicei mediana.
clinice:
a. despicaturi posterioare incomplete
limitate la lueta ~i valul palatin, ~i Tn acest grup
sunt diferentiate doua grade:
• gradull - despicatura afecteaza numai lueta;
• gradul2 - despicatura afecteaza atat lueta cat De multe ori s-a Tncercat realizarea unui sistem
~i valul palatin; universal acceptat de clasificare a despicaturilor
b. despicaturile posterioare complete labio-maxilo-palatine. eel mai notabil sistem a
intereseaza integral structurile palatului fost cel "Tn Y", dezvoltat de Kernahan4• Dupa
secundar, adica bolta palatina pe Tntinderi modificari succesive ale acestui sistem de
variabile, valul ~i lueta. notare, Tn prezent se folose~te clasificarea
Despicaturile totale (cheilo-gnato-stafilo- LAHSAL, realizata de Kreins5, la recomandarea
schizis) rezulta din asocierea despicaturilor Royal College of Surgeons din Marea Britanie. Tn

Despicatura completa bilaterala ~ L A H S A L

Despicatura completa a buzei, de parte~ dreapta L
~e~picatura incompleta a ~uzei ~i proc~sului alveolar,_..Qepartea sta~g~_ . a 1
Despicatura incompleta a palatului dur, completa a valului palatin h S .

S Figura 16.7. Reprezentarea schematica

Soft palate
a clasificarii LAHSAL.
aceasta clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea "H" (vezi Tn continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite Tncadrarea
despicaturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAL este compatibil cu sistemullCD 106 ~i
cu registrul informatizat CRANE?(Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAL este formata din
initialele Tn limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicaturi. Structurile
interesate pot fi ilustrate "Tn y" ~i sunt
reprezentate de:
• L = right hip (hemibuza dreapta);
• A = right 8lveolus (procesul alveolar de partea
dreapta);
• H = Ijard palate (palatul dur);
• 5 = ~oft palate (palatul moale; valul palatin);
• A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea
stanga);
• L = left hip (hemibuza stanga).
Se va avea Tn vedere faptul ca notarea se
face de la dreapta la stanga pacientului. Se
indica prezenta unei despicaturi complete cu
majuscula (de exemplu "H"), a unei despicaturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") ~i
lipsa afectarii cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicaturilor
de buza
Despicatura unilaterala
simpla
Intereseaza partile moi ale buzei pe 0
treime din Tntinderea acesteia sau pana la ~antul
nazo-labial, podeaua nazala fiind Tntotdeauna
integra. Tn acest caz, ca de altfel ~i Tn celelalte
cazuri de despicaturi labiale, mu~chiul orbicular
este divizat Tntr-un fascicul intern, inserat pe
spina nazala anterioara, columela ~imarginile
despicaturii ~iun fascicul extern inserat pe aripa
nazala ~ide asemenea pe marginea despicaturii.
Punerea Tn tensiune a fibrelor musculare (ras,
planset) accentueaza malformatia, astfelTncat
columela cat ~i aripa nazala deviaza de partea
afectata. Mu~chiul aflat Tn repaus bombeaza
portiunea aflata extern de despicatura (Fig.
16.8).
Figura 16.8. Despicatura labiala unilaterala
simpla. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru coreqia chirurgicala a
despicaturilor unilaterale simple, mai multi
autori au propus diverse tehnici, dar Tn opinia
noastra, tehnica chirurgicala cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
prop usa de Rene Malek, deoarece se pastreaza
dimensiunea buzei pana la ~antul nazo-labial
(Fig. 16.9). Tn multe cazuri, s-au obtinut bune
rezultate utilizand ~i tehnica Millard de rotatie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizata,
este foarte important ca lambourile obtinute sa
fie complet libere, fara insertii musculare, astfel
Tncat rotatia ~i avansarea acestora sa se faca fara
tensiune, pentru a permite refacerea corecta a
planurilor chirurgicale ~i cicatrizarea ulterioara.
832 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

'\'1\' ,~,.
e''''~
:
•••• :. 4.
3
~V'/.
1YLJ I\.. .
? 'fJ~"

. £~"",.'. ~~~.~-
. ,,'
···-~i
I
. ...!.L ...
'1_'.
-'
_.~;:.-~ •

Figura 16.9. Reprezentare schematica

a tehnicii Malek 90°.

Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Pentru a 0 :i es e'ic ~i 0
bun a funqionaWa e, a a Tn statica cat ~i Tn
dinamica este fundamental sa se refaca
continuitatea mu~chiului orbicular.
SeTncepe cu marcarea (cu tu~ chirurgical)
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig.
16.10):
1.centrul arcului Cupidon
2.varful extern al arcului Cupidon
3.varful intern al arcului Cupidon
4.plan~eul nazal de partea sanatoasa
5.plan~eul nazal de partea cu despicatura
(portiunea interna)
5' plan~eul nazal de partea cu despicatura
(portiunea externa)
2' punctulTn care buza T~ipierde grosimea
normala.
Trebuie acordata 0 atentie sporita
marcajului corect al punctelor ~i mai ales 5 ~i 5',
pentru ca orice gre~eala Tngusteaza sau mare~te
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sanatoasa. Tn continuare, vom descrie tehnica
Malek folosita Tn majoritatea cazurilor, ce
utilizeaza tri ungh iurile ech ilatera Ie.
Tn funqie de tehnica utilizata (Malek 60°
sau Malek 90°), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120°
sau 150°. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se folose~te tehnica 60°, iar daca
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90°.
Cu un com pas fin marcam Tnaltimea H' ce
masoara dimensiunea verticala a buzei de
partea despicata ~i pe care 0 translam pe linia
orizontala a raportorului.
Tn continuare, masuram Tnaltimea H de
partea sanatoasa ~i cu compasul, utilizand ca ax
de rotatie cel aflat Tn punctul distal al distantei
H', intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120° sau 150° obtinand astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni Ie translam ~i pe
campul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 ~i 5. Peste acesta, pornind din
punctul2 marcam distanta "X" ~iacolo obtinem
alt varf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60°; pentru tehnica de 90°
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2, perpendicular pe distanta 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu distanta H'. Pe linia 2'-5'
suprapunem distanta X. Din punctul distal "X"
trasam un arc, de aceea~i lungime, "X" ~i apoi
din punctul 2' ca ax de rotatie, un al treilea arc,
obtinand astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
15 ~i 11, a~ezat perpendicular, se traseaza
liniile de incizie, seqionand pielea ~i stratul
muscular pana la mucoasa.
Tn continuare, se incizeaza pe liniile
trasate pana Tn fundul de sac vestibular
(punctele 5 ~i 5'). Planul de diseqie va fi Tntre
stratul muscular ~i mucoasa, astfel Tncat
degajarea acesteia sa permita avansarea ~i
sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confeqionarea lambourilor, seqionand stratul
muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
rotatia, avansarea ~iTmbinarea acestora sa se
realizeze lejer ~i fara tensiune. Dupa incizia ~i
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent ~i periostul aderent de spina nazala
anterioara ~i podeaua nazala, manevra ce va
permite repozitionarea aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
reconstruie~te orificiul narinar (Tntre punctele 5
~i 5') dupa care se sutureaza mucoasa
vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele doua varfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazala anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de-
o parte ~i de alta a lambourilor, mai Tntai se
a~aza pe plan, urmand a fi stranse ulterior.
Primul fir este ultimul care se seqioneaza. Dupa
Tmbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
tegument, primul fir fiind plasat la jonqiunea
cutaneo-mucoasa (Tntre punctele 2 ~i 2') urmand
ca to ate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei ~i Tn final ro~ul buzei.
Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe
ori utilizam plastia Tn "Z" la nivelul
vermilionului.
 Despicatura unilaterala
totala
Intereseaza In totalitate partile moi
labiale, plan~eul nazal ~i procesul alveolar. Daca
se asociaza ~i cu despicatura palatina
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despicatura vizibila In repaus devine mai
ampla atunci cand copilul plange sau rade.
Fibrele mu~chiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicaturii, columela ~i aripa
nazala, produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea sanatoasa,
aplatizarea ~i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de parti moi se
asociaza, In majoritatea cazurilor, cu despicatura
palatina unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia ~i retropozitia segmentului maxilar
extern cu rotatia spre anterior ~i In afara a
segmentului intern. Se amplifica astfel
distorsiunea partilor moi.
In 10% din cazuri, tabloul clinic difera, In
sensu I ca exista 0 portiune cutaneo-mucoasa,
a~ezata superior ~i care, nedespicata fiind,
exercita un rol benefic, Impiedicand
distorsiunea altor structuri, atat In partile moi
cat ~i In cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos,
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va seqiona intraoperator.
Tratamentulortopedic
prechirurgical
In formele clinice de despicatura labiala
unilaterala totala cu hipoplazie severa ~i
comunicare larga oro-nazala, se indica utilizarea
placutei palatinale pentru 0 repozitionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa
se aplice din primele zile de viata.
Daca, dupa primul consult, medicul
decide asupra beneficiului acestui tip de
tratament, procedeaza la amprentarea
maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima masa
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici ~i
ca material de amprentare alginatul cu priza
rapida.
Anterior amprentarii, se verifica lingura
maxi lara pentru a acoperi cat mai bine zona de
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza 0
solutie ce mare~te adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplica In lingura iar
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect
tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut, se
Indeparteaza lingura ~i eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16.11).
Dupa turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaza placuta protetica In limitele
am prentarii. I ntre margin ile segmentelor
alveolo-palatine ~i fata externa a placutei se va
crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
pe modelul din ghips. Parintii vor fi instruiti
asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
Exista 0 serie de avantaje ce au impus
utilizarea placutei palatinale In cazurile clinice
cu despicaturi largi:
l.U~ureaza alimentatia prin facilitarea
succiunii;
2.Ghideaza cre~terea segmentelor
maxilare care tind sa se uneasca pe linia
mediana;
3.Tmpiedica interpozitionarea limbii In
despicatura;
4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
un factor negativ In modelul de cre~tere a
segmentelor maxilare aflate pe linia mediana.
Placuta se va schimba pe masura cre~terii
copilului ~i se va mentine In cavitatea orala pana
In saptamana anterioara operatiei, interventie
chirurgicala ce se desfa~oara In jurul varstei de
6luni.
Interventia chirurgicala
In toate cazurile de despicatura labiala
unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90°.
Daca despicatura este mica ca Intindere ~i, ca
atare lungimea "X" rezultata 0 intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie "In
dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
Se marcheaza cu tu~ pe arcullui Cupidon
punctele de baza:
• punctul ce marcheaza Inaltimea arcului de
partea sanatoasa - punctul 2
• punctul ce indica podeaua nazala de partea
despicata - punctul 5
• punctul5' aflat pe versantul extern al portiunii
despicate
• punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
sanatoasa ~i locul un de Incepe mic~orarea
grosimii latera Ie.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120°,
trasam Inaltimea H' (Intre punctul 2 ~i punctul
5) ~i H (Intre 3 ~i 4). Cu compasul translam
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120°
 Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic initial;
b - amprentarea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- $i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamani de purtare a placii palatinate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
836 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

DOBLEZ MALEK

"'1~ " ,~/

,~
~--_.

---~--- ~---~. ~
H'

Figura 16.12. Reprezentare schematica

a tehnicjj Malek "In dublu Z".

Figura 16.13. Despicatura labiala unilaterala totala: a - marcarea liniilor de incizie pentru
tehnjca "In dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c -Inchiderea plan~eului nazal; d -
refacerea vestibulului oral. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 ~i obtinem lungimile X ~i X'. Trasam laturile celor
doua triunghiuri echilaterale, 0 latura superioara
"X" ~i alta inferioara "X'" (X> X'). Din punctul 5
trasam un arc de marime "X", iar din punctul2'
alt arc de marimea X'.
Pe acestea doua, cu compasul
suprapunem masura H'. Locul de interseqie
delimiteaza triunghiurile echilaterale: eel
superior la acela~i nivel cu punctul 5', iar eel
inferior u~or departat de marginea labiala.
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.15.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obtine un
bun acces vizual, mai ales Tn partea externa
despicaturii (punctul 5 ~i 5') dar ~i Tn partea
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazala. Din zona intern a,
incizia se prelunge~te Tn partea inferioara a
septului nazal pana la limita cu vomerul. De
cealalta parte, externa, incizia va fi prelungita fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre
podeaua nazala, de partea sanatoasa, trebuie
facuta meticulos ~i complet, astfelTncat sa se
elibereze spina nazala anterioara, pentru a
permite repozitionarea columelei catre linia
mediana.
Pe zona opusa, cea cu despicatura,
decolarea se va extinde atat pe fata anterioara a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) cat
~i superior, spre apofiza montanta a maxilarului,
pana la osul nazal.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica
Vila)
\
~--
Odata finalizata decolarea, apropiem
lambourile ~i verificam Tmbinarea acestora, ce
trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, varful.
Tehnica aceasta, descrisa de McComb Tn 1985,
se practica Tn aproape toate cazurile, cand
regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
decolarea ~iTmbinarea lambourilor(Fig.16.14).
Procedam apoi la reconstruqia plan~eului
nazal ~i a orificiului narinar, plasand primul fir
de sutura Tntre punctele 5 ~i 5'. Se continua
sutura cu fire separate, dinainte-Tnapoi, urmand
ca nodurile sa Ie realizam Tn sens invers, pana
la completa reconstruqie a podelei nazale. Tn
continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
dinspre vestibular spre ro~ul buzei.
De multe ori, se practica 0 incizie de
descarcare de partea externa despicaturii,
pentru a degaja ~i mai mult lamboul mucozal.
Reconstruqia planurilor muscular ~i tegumentar
se realizeaza Tn acela~i mod cu eel descris de
despicatura unilaterala simpla.
Daca labioplastia se realizeaza dupa
tehnica McComb, atunci sutura urmare~te mai
Tntai refacerea plan~eului nazal ~i ulterior
repozitionarea domului nazal ~i refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
atat Tn zona dorsala nazala cat ~i Tn zona alara.
Prof. Dr. C. Navarro
838 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura labiala
bilaterala
Se clasifica Tn:
- despiciitura bilaterala simpla;
- despicatura bilaterala asimetrica;
- despiciitura bilaterala totala.

Despicatura bilaterala
simpla

Malformatia este bilaterala, simetrica ~i

intereseaza partile moi ale buzei, partial sau total.
Plan~eul nazal ~i procesul alveolar sunt integre.
Labioplastia se realizeaza Tntr-un singur timp
chirurgical, utilizand tehnicile Millard sau Verdeja.
Tn cazul tehnicii Verdeja, se procedeaza
astfel (Fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
• Punctul1 - reprezinta varful arcului lui Cupidon
~i se situeaza pe jonqiunea cutaneo-mucoasa,
la aproximativ 3 mm paramedian. Acela~i punct
va fi marcat simetric ~i pe cealalta parte. Rezulta
astfelo distanta de 6 mm, cat masoara Tn mod
normal arcullui Cupidon.
• Prin cele doua puncte sus-mentionate se
traseaza doua Iinii ce formeaza fiecare un unghi
de 45° cu orizontala ~i pe care se marcheaza
punctele 2 ~i 2'.
• Prin punctele 2 ~i 2' se traseaza 0 Iinie
orizontala ce intersecteaza limita cutaneo-
mucoasa. Punctele de interseqie reprezinta 3 ~i
3'.
• La baza columelei marcam punctul4.
• Punctul 5 este situ at la Iimita cutaneo-
mucoasa, unde ro~ul buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
Distanta 5-5' de 12 mm masoara dublullungimii
arcului Cupidon.
• Prin punctul 5 trasam 0 linie ce formeaza un
unghi de 45° cu linia ce marcheaza limita
,------
cutaneo-mucoasa. Pe aceasta translam distanta
1-2 ~iobtinem punctul6.
• Prin punctul 6 vom trasa 0 alta linie care va Figura 16.15. Reprezentare schematica
forma un unghi de 60° cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
translam distanta 2- 3 ~i obtinem punctul 7.
• Din punctul 7, pe 0 linie cu direqie oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam distanta 3-4 ~i obtinem punctul 8.
Uneori, pozitia punctului 8 ~i simetricul acestuia

~

Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului ~i atunci vom
rezeca din tegument un fragment, astfellncat
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca seqionarea ~i decolarea
mucoasei labiale sa se realizeze atent, pentru a
permite Imbinarea lambourilor ~i conformarea
unui tubercul labial central cu 0 dimensiune
satisfacatoare.
Despicatura bilaterala
asimetrica
Tndespicatura de buza asimetrica, tabloul
clinic este ~i mai complex: pe una din parti,
malformatia buzei este de tip unilateral total ~i
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Cheilorafia se practica In jurul varstei de
5-6 luni, In doi timpi chirurgicali. Mai Intai se
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. Tn
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicatura labiala bilate-
rala asimetrica aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despicatura labiala totala
bilaterala
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca 0 formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal ~i
vomerul, saraca In fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17).
Tn toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a confeqiona placuta palatinala cu rolln
sustinerea premaxilei. Parintii vor fi instruiti
asupra confeqionarii unei caciulite prevazute cu
un ham, din material elastic ~i care se a~aza
peste prolabium. Acest ham, aqionand ca ~i 0
chinga labiala, va Impinge premaxila catre
posterior (Fig. 16.18).
Tncazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practica osteotomia ~i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
al despicaturilor bilaterale se practica Intr-o
singura interventie, In timp ce alti autori
recomanda tratamentulln doi timpi, la interval
de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe 0 parte
transformand despicatura bilaterala totala Intr-
una unilaterala totala, dupa care intervine ~i pe
cealalta parte.
Daca se practica cheilorafia bilaterala,
trebuie conservate ~i avivate marginile
prolabiumului. Acelea~i rezultate bune s-au
obtinut ~i prin tehnica Millard, cu mentiunea ca
decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
o buna irigatie a tesuturilor.
Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru
retrudarea prema{<ilei. (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Figura 16.19. Despicatura labiala bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.

Tehnica "in scut"
Aceasta tehnica, denumita ~i tehnica
Levignac se aplica In despicaturile bilaterale de
buza, operate Intr-un singur timp. Se incizeaza
pe marginile despicaturilor, In partile externe,
se decoleaza ~i conserva mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20,
16.21).
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca
fiind varful arcului Cupidon. Tntre acest punct ~i
unghiul supero-intern, se traseaza la jumatatea
distantei, punctul 2, care marcheaza limita
dintre portiunea tegumentara a buzei ~i
columela. Prin punctul2 se deseneaza alte doua
linii: una perpendiculara pe jonqiunea cutaneo-
mucoasa ~i alta arcuata catre punctul 3,
Incizia Intre punctul 3 ~i simetricul, va depa~i
Insa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
cu decolarea mucoasei ~i a submucoasei, pana
la spina nazala anterioara ~i cartilajul septal.
Portiunea de mucoasa vecina tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia Incepe cu refacerea planului
muscular labial ~i labio-nazal aflat la baza
septului paramedian, de-o parte ~i de alta.
Urmeaza planul tegumentar ~icel mucozal.
Sutura pe linia mediana conformeaza
tuberculul medio-labial. Aceasta tehnica asigura
refacerea morfofunqionala a mu~(hiului
orbicular ~i elimina riscul aparitiei microstomiei,
tulburare estetica frecventa dupa labioplastie,
In despicaturile bilaterale.

~~>k-_ ~~:-
"..-"-~-/--------........ --'-

./ I /-....
, ~--'"
\"
~~\ ..;'I,)
/,
./j I·~~,I
\-,/i\
I ..." .
/ ./
.
.:......-.-. -- \ .. "
"-~._"-,,~,,
Figura 16.21. Despicatura labiala bilaterala totala: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "In scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Despicatura palatina Despicatura palatina simpla

Semnifica lipsa fuziunii proeminentelor

nazale mediale ~i afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine latera Ie ~i afecteaza Reprezinta despicatura valului pe linia
palatul secundar. mediana, cu tulburarile consecutive.
Manifestari elinice: Tratamentul chirurgical este reprezentat de
La nive/u/ pa/atu/ui du" despicatura stafilorafie, care consta in refacerea continuitatii
imparte maxilarul superior in doua segmente, musculaturii velo-faringiene:
separand ~i arcada dentara: 1. Anestezie generala prin lOT fara
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este tamponament posterior. Capul va fi pozitionatln
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri hiperextensie.
facia Ie. Anterior, se une~te cu baza craniului prin 2. DepartiHor de gura tip Dingman.
fosa nazala, septul nazal ~i vomer iar posterior 3. Infiltratii locale cu Articaina 0,5% ~i vaso-
prin aripa sfenoidului. constrictor.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic ~i 4. Incizii pe marginile despicaturii dinspre
retrudat. Tn partea anterioara lipse~te fuziunea anterior spre posterior. Prin decolare, se
dintre palatul primar ~i cel secundar, iar in realizeaza doua planuri de inchidere: nazal ~i
partea posterioara se fixeaza la baza craniului oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
doar prin aripa sfenoidului. 16.23 - Stafilorafie).
Modificarile osoase depind de marimea 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
despicaturii ~i de aqiunea limbii ~i a spre tuberozitatea maxilara, ~antul alveolo-
musculaturii periorale pe segmentele despicate. palatin pana in dreptul molarului unu.
Se produce astfel protruzia ~i rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificand progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
despicata avand putine insertii musculare,
ramane relativ fixat. La toate acestea se adauga
~i aqiunea protruziva a limbii.
\
La nive/u/ v3/u/ui pa/atin exita 0
discontinuitate a musculaturii inserata pe
('; \.
r (. "
l'

\
r
"aponevroza velara", 0 banda fibroasa fixata
atat pe apofiza pterigoida cat ~i pe marginea
posterioara a lamei orizontale a oaselor palatine
~i spina nazala posterioara. Mu~chii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene ~i
implicit asupra deglutitiei, fonatiei ~i perceptiei
sunetului.

Despicatura palatina
submucoasa
Reprezinta despicatura in forma minima
(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista 0 non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista ~i Figura 16.22. Reprezentare schematica a
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine fortelor care deformeaza structurile osoase in
chirurgical. despicaturile palatine.
 --:-"1 j'---
(/.:..,-f
'}----- \..... ..-\S.
J '"._ ',_ )

C'-

-'"--" --I-.- --
..~.=.~ .. _ - ' .___ '. ·',r--..,.
.L.--" I~ 'l

( . ,'.', t ,,-)
l·:j ~'I

I
) J ;
.
-~ .
.
"~->--)
(>.
·1"'-..--.... I .)
... 1
' ..
J

,r.--;
,/i "1'

.~~~-
-~.

Figura 16.24. Stafilorafie:

a - evidentierea intraoperatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - diseetia arterei
palatine. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vi/a)

6. Se decoleaza $i se seetioneaza insertiile

musculare aflate pe apofiza pterigoida $i
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca $i Tn
loja laterofaringiana. Tn spatiul creat, se
introduce 0 compresa cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
-_./ .•:::~--..•.., Spatiullaterofaringian Ems se va deschide catre
\ I posterior, pana Tn apropiere de coloana
cervicala. Tn acest moment, se poate diseca
Figura 16.23. Reprezentare schematica artera palatina (Fig. 16.24), eliminandu-se
a stafilorafiei. micile bride ce Tmpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
Se decoleaza fibromucoasa palatina de la limita
posterioara (lama orizontala a osului palatin)
pana la cea anterioara, data de incizie.
7. Sutura se va realiza Tn doua planuri: nazal ~i
oral, dinspre anterior catre posterior. Ca material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 ~i 4/0
la nivelulluetei. Tesuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului palatin
(stafiloskizis) ~i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare ~ilamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila ~i
procesul alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie ~i consta Tn:
1. Anestezie generala prin lOT. Capul va fi Tn
hiperextensie.
2. Se aplica departatoru[ de gura Dingman.
3. Infiltratii locale Tn fibromucoasa palatina ~i val
(cu articaina 0,5%) ~i vasoconstrictor.
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
~i lueta).
5.lncizii latera Ie (externe) avand aceea~i direqie
cu a celor descrise anterior Tn tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidiana ocolesc
tuberozitatea maxilara ~i apoi se prelungesc
spre anterior pana la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbeaza catre linia mediana, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Decolarea Tn totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatina ~i
orificiul de emergenta al acesteia. Artera se
izoleaza ~i conserva (seqionarea acesteia
Tnseamna necroza lamboului).
Urmatorii pa~i coincid cu cei descri~i la
tehnica stafilorafiei. Se decoleaza mucoasa
nazala dinspre posterior spre anterior ~i pe 0
Tntindere suficienta, cat sa permita Tnchiderea
planului fara tensiune (Tn despicaturi largi, este
utilizata ~i mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal ~i oral. Primele
doua fire se aplica la capetele anterior ~i
posterior, toate celelalte urmand a fi aplicate
Tntre acestea. tesuturile de la nivelul inciziilor
latera Ie se vor cicatriza "per secundam".
 Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Despicatura palatina unilaterala Despicatura palatina bilaterala

totala
Intereseaza valul palatin, palatul
secundar, premaxila ~i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex ~i
etapizat: la 18- 22 lun i se practica stafilorafia,
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia.
Exceptie fac copiii cu malformatii cranio-
faciale ~i tulburari de cre~tere sau alte afeetiuni
asociate, la care interventia chirurgicala se
realizeaza Tntr-un singur timp (uranostafilorafie).
totaUi
Se asociaza ~i cu despicatura de buza
totala bilaterala. Un aspect clinic important este
dat de protruzia sau retruzia premaxilei, Tn
raport cu pozitia celorlalte segmente maxilare.
Tratamentul chirurgical se realizeaza Tn
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima interventie este rezervata
osteoplastiei cu grefon osos, cu Tnchiderea
comunicarilor nazoorale bilaterale.
 .., ~
846 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura palatina centrala cre~terea oaselor maxilare, cu malpozitii dentare

~i malocluzie.
Tratamentul este identic cu eel descris Tn cazul despicaturilor palatine simple cu
mai sus. urano-stafiloschisis se practica uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Daca despicatura este foarte
Despicatura palatina alveolara ampla, Tnchiderea se face Tn doi timpi.

Se asociaza despicaturilor de buza.

Osteoplastia procesului alveolar se indica
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6Iuni).
Exista diverse opinii Tn ceea ce prive~te
momentul ideal al interventiei chirurgicale.
Malek considera ca stafilorafia se practica la 3
luni, Tn timp ce alti autori prelungesc momentul
chirurgicalla 18-22 luni.
Exista totu~i 0 serie de factori care
conditioneaza interventia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. rise minim de aparitie a fistulelor sau
deh iscentelor postoperatorii;
3. copilul sa fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de Tnchidere a valului
palatin se apreciaza a fi idealla 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicatia este data de
modificarile ce apar dupa decolarea fibromu-
coasei palatine ~i a cicatrizarilor secundare, ce
pot provoca tensiuni ~i respectiv tulburari Tn
 ~\\.,~ ~~~.,\\.~\.\\,\
~~\.\\~\~ ~\\\\'-
labio-maxilo-palatine
Despicaturile labio-maxilo-palatine ante-
rioare se pot clasifica de asemenea dupa
criteriul protruziei premaxilei:
• cu protruzia accentuata a premaxilei;
• cu protruzie moderata a premaxilei;
• fara protruzia premaxilei.
Aparitia sechelelor dupa tratamentul
despicaturilor depinde de 0 serie de factori:
• severitatea malformatiei
• existenta sau nu a tratamentului ortopedic
prechirurgical
• varsta la care s-a intervenit
• tehnicile chirurgicale utilizate
• tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgical
• tratamentullogopedic
• a$teptarile $i sperantele pacientului.
Severitatea malformatiei reprezinta cel
mai important factor Tn aparitia sechelelor,
deoarece amploarea manifestarilor clinice este
diferita Tn funqie de localizarea $i Tntinderea
despicaturii. Spre exemplu, cea bilaterala totala
cu protruzia premaxilei este mult mai complexa
~\ \.~'\o.'):I~\).\.\'-
\\\ '\o.'):I\)'\\.'-\). ,-~o.\).\\~o.\.~,o.\"'o.
simpla.
Totodata trebuie evitate solutiile ce pot
genera confuzii de diagnostic Tntre sechelele
postoperatorii $i etapele finale ale tratamentului
din jurul varstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali $i
procedeele utilizate, dorim sa subliniem Tnca 0
data importanta tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit cat
mai precoce tratamentul logopedic pentru
corectarea fonatiei. Satisfaqia $i a$teptarile
parintilor sunt covar$itoare Tn aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
• supradimensionarea ro$ului de buza
• aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoasa
• comunicari oro-nazale
• fistule ale plan$eului nazal
• c.(J\\lm~\'?s\l\)~\m~"s\(J"a\'?
• aripa nazala eta lata
• domul nazal aplatizat $i deplasat
• sechele multiple Tn partile moi
• malformatii complexe dento-faciale
• deformatii ale nasului
• insuficienta velopalatina.
Figura 16.28. Despicatura labiala
bilaterala totala: a - fara protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei; c - cu
protruzie accentuata a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Supradimensionarea/
discontinuitatea ro~ului
de buza

Daca postoperator linia vermilionului este

discontinua, ro~ul de buza fiind In exces pe una
din parti, acesta se corecteaza printr-o simpla
plastie In "Z".

Figura 16.29. Despicatura labiala bilaterala

totala: a - fara protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
c - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de coreqie "In Z" a conturului ro~ului de buza.

(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Comunicarea oro-nazala

Sunt situate de obicei la limita dintre valul

palatin ~i palatul dur ~i se datoreaza frecvent
suturilorln tensiune.
Timpii chirurgicali de confeqionare ~i
decolare a lambourilor palatine detin 0
importanta majora, pentru ca sutura planurilor
anatomice sa se faca fara tensiune ~i de aceea
este indispensabila eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului ~i a arterei
palatine.
Fistulele plan~eului nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit Inchiderea plan cu plan, cu persistenta
comunicarii dintre cavitatea nazala ~i cea orata.
Este esential nodul chirurgical ce reda
continuitatea podetei nazale.
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazala In urma suturarii In tensiune a
lambourilor palatinate.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.32. Fistula a plan~eului nazalln urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Columela subdimensionata

Are drept cauza deplasarea Tntr-o direqie

dorso-ventrala a cartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la coborarea ~i
aplatizarea varfului nasului. Pentru coreqia prin
alungire a columelei, uneori sunt necesare
grefele de cartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular ~i cartilajul cortical.

Figura 16.33. Reprezentare schematica

a interventiei de alungire a columelei.

Figura 16.34. Cazuri de comunicare oro-

nazala Tn urma suturarii Tn tensiune a
lambourilor palatinale. (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Aripa nazala etalata
Cauza 0 constituie malpozitionarea
cartilajului alar. De regula, cazurile nu se
Tnsotesc ~i de atrofie.

Columela nazala aplatizata ~i

deplasata
Procedeul chirurgical de repozitionare Tn
cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de
cartilaj, ocazie cu care se corecteaza
dimensional ~i columela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
pozitionarea ~i fixarea fragmentelor
cartilaginoase (Fig. 16.37).

Figura 16.35. Reprezentare schemat Figura 16.36. Diseqia cartilajelor alare.

interventiei de corectare a aripii nazale eta late. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE
---------- -~....".~~-------------
Sechele multiple
ale partilor moi
Aparute frecvent Tn cazuri grave de
malformatii, acestea sunt:
• discontinuitati la jonqiunea cutaneo-mucoasa
• ro~ul buzei supradimensionat
• cicatrici hipertrofice
• aripa nazala aplatizata
• columela scurta.
Se recomanda coreqia chirurgicala Tntr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus-
mentionate (Fig. 16.38).

Figura 16.37. Plastia de coreqie a

columelei ~i cloasonului nazal.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stanga cu u~oara supradimensionare; b, c

- se realizeaza coreqia conturului buzei, urmand a se interveni ulterior pentru reconstruqia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Deformalii complexe Procedeele de chirurgie plastica
secundara includ:
ale regiunii nazale • septoplastia
Frecvent, acestea sunt: • alungirea columelei cu grefe de cartilaj
• columela scurta • diseqia cartilajelor alare ~isutura acestora la
• domul nazal aplatizat ~i deplasat septul nazal (stalpu[ median)
• deviatia septului • augmentarea varfului nasului cu insertii de
• dorsum nazalTnfundat cartilaj
• piramida nazala latita ~ideplasata • plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
• narine orizontalizate. cartilaginoase ~i osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolar, diseqia • extirparea partilorTn exces la nivelul narinelor.
cartilajelor alare ~i plastia altor defecte nazale Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
au ca obiectiv refacerea cat mai armonioasa a preferinta rinoplastia deschisa.
trasaturilor fetei, manevre ce se realizeaza Tntr-
un singur timp chirurgical.

Figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru coreqia unui

defect nazal complex. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Insuficienta velo-palatina
Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundara, avand ca principal
scop alungirea valului palatin.
Tehnica chirurgicala de eleqie
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata
apoi de tratament logopedic.
Timpii chirurgicali sunt urmatorii:
1. Infiltratia cu substante anestezice a partilor
moi velofaringiene
2. Incizii interne ~i externe la nivelul valului
palatin, identice cu cele practicate pentru
stafilorafie. Lueta se diseca Tn doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confeqioneaza un lambou pediculat, cu baza
extinsa pana la nivel tonsilar.
Cu forfecuta boanta, se continua diseqia Tn
0 profunzime, pana la fascia prevertebrala, u~or
de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
Lamboul se seqioneaza pana Tn apropierea
tonsilelor, se desprinde ~i se pozitioneaza Tntre
planul nazal ~i cel oral alungind astfel portiunea
posterioara a valului palatin. Marginile
sangerande se afronteaza ~i se sutureaza cu
matase 3/0.
Figura 16.41. Reprezentare
schematica a faringoplastiei.
Figura 16.40. Reprezentare
schematica a interventiei de .
corectare a insuficientei velo-
palatine.
 Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de: Programul terapeutic implica abordare
• lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinara, cu interventia speciali~tilor:
• lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (Tnetapa pre ~i postoperator), chirurg
defectului alveolar (Tn etapa chirurgicala ortognata) ~i protetician
• tehnici chirurgicale necorespunzatoare (Tnetapa de reabilitare ).
• lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodontic preoperator; b - etapa

chirurgicala ortognata; c - tratament ortodontic postoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
916 DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
• durerea neurogena
• durerea psihogena
Din punct de vedere clinic ne Intalnim cu
doua categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanata
• durerea iradiata
Durerea cutanat3 este la randul ei de doua
feluri. 0 durere acuta ce apare imediat atunci
cand tegumentul este Intepat sau taiat ~i 0 du-
rere mai surda, cu carcter de arsura ce apare la
distanta de una - doua secunde. Tmpreuna cons-
tituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanata sunt localizate cu pre-
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi-
brele rapide A-delta, iar eel de al doilea prin
fibrele amielinice "C". Durerea profunda este
evocata de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere ~i spre deosebire de cea cutanata
nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perce-
puta ca fiind situata mai adanc, sub tegument,
dar delimitarea marginilorteritoriului dureros nu
se po ate face cu precizie. Acest fenomen se da-
toreaza faptului ca terminatiile nervoase libere
sunt mai putin reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiat3 reprezinta durerea ce se
proiecteaza la alt nivel decat cella care este si-
tuata. Se pare ca de acest fenomen este raspun-
zatoare convergenta fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cele viscera Ie, la ni-
velul cornului dorsal medular ~i la diverse nive-
luri talamice. Durerea iradiata se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auriculara din timpul
eruptiei molarului trei.
Durerea poate fi acuta, sau cronica.
Durerea acut3 debuteaza brusc ~i de obi-
cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi-
tate crescuta, poate provoca anxietate, cre~tere
a ritmului cardiac, a frecventei respiratorii, a ten-
siunii arteriale, transpiratii precum ~i dilatare
pupilara.
Durerea cronic3poate persista saptamani
sau luni. Ca ~i entitate clinica, durerea cronica
este aceea care persista mai mult de 0 luna dupa
ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza
luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu
se Insote~te de tulburari vegetative, dar In
schimb, poate produce depresie, tulburari de
somn, pierdere a apetitului, scaderi In greutate.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Entitati, eUnice asociate cu
durere oro-maxilo-faciala
Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilo-
faciale:
• afeqiuni dureroase de cauza neurogena
• afeqiuni dureroase de cauza somatica
• afeqiuni dureroase de cauza psihogena
1. Afectiuni
, dureroase de
cauza neurogena
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu
varsta. Cand debuteaza la 30 -40 de ani, cele
mai freevente eauze sunt reprezentate de de-
mielinizare (scleroza multipla), compresia
radacinii nervului trigemen la intrarea In craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
eraniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
lesteatom, ehondom), anevrisme (In special de
artera bazilara) ~i alte anomalii vasculare.
La varstnici, nevralgia trigeminala este re-
zultatul compresiei vasculare a nervului trige-
men datorita buclelor arteriale anormale situate
In apropierea zonei de intrare a radacinii. Com-
presia vasculara determina demielinizare ~i ac-
tivitate neuronala aberanta care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6•
Cea mai frecventa forma de nevralgie cra-
niana 0 reprezinta nevralgia trigeminala care are
o incidenta de 4-3 persoane la 100.000 locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 In favoarea
sexului feminin.
Incidenta nevralgiei trigeminale este mai
ridicata la varstnici avand un varf al incidentei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Varsta medie la debutul nevarlgiei trige-
minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
formele simptomatiee (determinate de trauma-
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielin izare)
apare la 30- 35 anF.
Nevralgia trigeminala c1asica (primara,
idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilara ~i/sau
mandibulara a trigemenului (rareori apare pe
traiectuloftalmicului).
Este tipic unilaterala, dar poate fi ~i bila-
terala la 4 % din pacienti8•
Durerea are caracter lancinant, de ~oc
electric, cu 0 durata de cateva secunde, cu debut
~isf§r~it brusc ~i este declan~ata de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone-
lor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoa-
selor sau dintilor.
Durerea poate declan~a spasmul mu~chi-
lor faciali, ceea ce Tlface pe pacient sa grimaseze
- motiv pentru care este denumita ~i "tic dure-
ros".
Nevralgia trigeminala clasica apare dupa
varsta de 40 ani ~i nu este asociata cu afectarea
senzitiva sau motorie Tn teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminala clasica - criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
fraqiuni de secunda pana la 2 minute, afec-
tand una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel putin una din urmatoarele ca-
racteristici:
1. intensa, ascutita, superficiala sau cu
caracter de "Tmpungere"
2. declan~ata de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu exista deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afeqiuni
Cre~terea frecventei explorarii fosei pos-
terioare prin rezonanta magnetica (RMN) a de-
monstrat ca la multi pacienti exista 0
compresiune pe ramura trigeminala datorita va-
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des-
prinse din artera bazilara Uanetta). Aceasta
compresiune determina demielinizarea partii
proximale a radacinii trigeminale.
La varstnici apare Tnspecial aceasta forma
de nevralgie trigeminala clasica determinata de
compresia ganglionului Gasser de catre 0 artera
tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cere-
beloasa postero-inferioara) - evidentiata prin
RMN ~i care determina demielinizare focala.
Termenul de nevralgie clasica este prefe-
rat celui de primara, la pacientii la care anam-
neza este tipica de nevralgie primara, dar la care
a fost descoperita pe parcurs sursa vasculara a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundara poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrata
o leziune structurala intracraniana.
Nevralgia trigeminala simptomatica (se-
cundara) se datoreaza unei leziuni structurale a
ganglionului Gasser ~i se Tnsote~te de tulburari
de sensibilitate Tn teritoriul de distributie al tri-
gemenului, de deficitul motor sau atrofia
mu~chilor masticatori ~i de afectarea altor nervi
cranieni adiacenti.
Durerea nu se deosebe~te de nevralgia tri-
geminala primara, dar este cauzata de leziuni
structurale demonstrate, altele decat compresia
vasculara.
La tineri, aparitia nevralgiei trigeminale
poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenta
unei placi de demielinizare la zona de intrare a
radacinii trigeminale.
Durerea nu intereseaza niciodata partea
opusa, dar poate fi Tn unele cazuri bilaterala $i Tn
aceasta conditie trebuie cautata 0 cauza centrala
(scleroza multipla).
Demielinizarea determina hiperexcitabili-
tate axonala cu transmitere aberanta la nivelul
axonilor lezati Tnvecinati. Descarcarile sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
u$ori recruteaza fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocand durere intensa.
Nevralgia simptomatica poate fi produsa
de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigeminala simptomatica -
criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
fraqiuni de secunda pana la 2 minute - cu sau
fara durere Tntre paroxisme - afectand una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel putin una din urmatoarele ca-
racteristici:
1. intensa, ascutita, superficiala sau crac-
ter de "Tmpungere"
2. declan~ata de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. 0 leziune cauzala, alta decat compresia vas-
culara, a fost demon strata prin investigatii spe-
ciale ~i/sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabile~te pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidentia punctele "trigger" ~i hipoestezie
pe una din ramurile trigemenului care sa semna-
leze 0 nevralgie secundara. Evaluarea imagistica
trebuie sa includa RMN cu 0 atentie sporita acor-
data unghiului ponto-cerebelos ~iforamenului de
ie~ire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferential al nevralgiei
de trigemen:
Daca medicatia nu reu~e~te sa realizeze
• nevralgia trigeminala din scleroza multipla controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian In considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicale vizeza :
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia occipitala b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglionului Gasser,
• nevralgia vidiana (Vail) c) termocoagularea prin radiofrecventa,
• nevralgia nazociliara (sindrom Charlin ) d) decompresiunea microvasculara a fosei pos-
• nevralgia trigeminala postherpetica terioare,
e) alte procedee chirurgicale.

a) Blocajul chimic prin infiltratii aneste-

A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgicaL
Tn absenta unei leziuni structurale se
initiaza tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminala clasica raspunde de obicei la farma-
coterapie. Tn cazul celei secundare trebuie tra-
tata ~icauza subiacenta.
Tratamentul medicamentos utilizeaza me-
dicatie anticonvulsivanta (Tab. 18.1).
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante
folosite In tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina ~i exista un studiu pilot ~i pen-
tru topiramapo.
Baclofenul este utilla cei care nu suporta
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvu lsivante.
zice, folosit curentln practica pentru determina-
rea sediului durerii a dus la 0 ameliorare a
crizelor dureroase. Dupa mai multe infiltratii cri-
zele au devenit mai rare si de intensitate mult
redusa. Tn multe cazuri, crizele au disparut chiar
~i In lipsa tratamentului medicamentos, sau daca
acesta a existat, dozele au fost mini me. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune completa
a durerii pe 0 perioada de 1-3 ani dupa infiltrarea
cu xilina 2% ~i Clorpromazina (Largactyl), aso-
ciata cu medicatie sedativa si hipnoticall.
b) Se pot folosi infiltratii la nivelul gan-
glionului Gasser (In cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu cat injectarea e mai proximala rezul-
tate Ie pe termen lung fiind mai bune. Infiltratiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes-
tezie faciala, disestezii dureroase ~i rareori anes-
tezie dureroasa, Insa se Insotesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recurenta variaza Intre
6 ~i471uni.

Denumire Doza Doza Precautii Efecte adverse

generica de'inceput de mentinere pretratament
Carbamazepina 300 mg/zi 1500- 2000 mg/zi Hematologie, Sedare, hiponatremie,
electroliti, ECG leucopenie
Fenitoina 300 mg/zi 300-400 mg/zi Hematologie, ECG Hirsutism, hipertrofie
gingivala
Lamotrigina 25 mg/zi 300-600 mg/zi Funqia renala ~i Rash
hepatica
Gabapentin 900 mg/zi 2400- 3600 mg/zi Funqia renala Sedare
Valproat de sodiu 500 mg/zi 1500- 200 mg/zi Hematologie, Cre~tere In greutate,
funqie hepatica alopecie, greata
Clonazepam 1,5 mg/zi 6-8 mg/zi - Sedare
Baclofen 15 mg/zi 80 mg/zi - Sedare
 c) Ganglioliza prin radiofrecventa produce
ameliorarea dureriiTn 82-100% din pacienti cu 0
rata a recurentei de 9-28%. Complicatiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienti dispare refle-
xul cornean $i la jumatate dintre pacienti apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
reaza Tn 3-6 luni. De asemenea, pot aparea pa-
restezii la 10% di lre acie :i s~ -'2
dureroasa e -
Rizoto ia e
frecventa a a a j . ~r -~=-=-__ ==::~-=
efectua percu a _
cu injectarea unui a i ~. -_ :_=~ ==_ -= :=
aqiune. Distruqia selec iva a
pastrarea fibrelor responsabile de s I
tactila reduce posibilitatea de aparitie a anes:e-
ziei corneene cu abraziune consecutiva $i a
anesteziei dureroase12•
d) Procedeul Janetta (decompresia micro-
chirurgicala) efectuata prin craniotomie occip-
tala Tndeparteaza vasele sangvine aberante
situate Tn proximitatea radacinii trigeminale $i
Ie repozitioneaza pentru a evita Tncruci$area
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor-
tate la 80% dintre pacienti, cu rate de recurenta
de 1-6%. Mortalitatea chirurgicala este de 1% $i
morbiditatea serioasa de 7%13.
Datorita ratelor crescute de morbiditate
trebuie Tnceput cu proceduri mai putin invazive
precum infiltratiile Tn zonele trigger cu solutii
anestezice $i rizotomia prin radiofrecventa, iar
decompresiunea microvasculara trebuie privita
ca 0 procedura de rezerva Tncazul pacientilor re-
fractari la tratament.
e) Alte procedee de distruqie a fibrelor
durerii din nervul trigemen se refera la criochi-
rurgie $i umflarea unui balon in cavul Meckel.
oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
determina dureri, care, din punct de vedere cli-
nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia gloso-
faringiana.
Tratamentul nevralgiei glosofaringiene
idiopatice consta Tn administrarea de carbama-
zepin, g~bapent~n sau baclofen.
-
a ~\ c :::_ ~_-::
Arnold.
Din punct de e E-- : - : == -::- ~-=
prin dureri lancinante, paroxis-j , ~ -::=.:-=:=
teritoriul de distributie a nervi lor occipi aIL E
mai frecvent durerea se localizeaza la nivelul ver-
texului, darTn episoadele severe poate iradia re-
troorbitar sau temporal. Episodul dureros poate
fi declan$at $i de presiunea pe anumite zone
trigger, acestea fiind situate la nivelul insertiei
mU$chiului splenius capitis.
Tn funqie de tipul durerii nevralgia occipi-
tala se clasifica Tn mai multe forme:
• nevralgie esentiala, caracterizata prin crize pa-
roxistice $i disparitia completa a durerii Tntre
crize
• nevralgie secundara, cand pe un fond dureros
continuu apar crize dureroase paroxistice
• nevralgie simpatalgica, atunci cTnd durerile di-
fuze se Tnsotesc de fenomene vegetative (eri-
tem, hipersudoratie).
Tratamentul consta Tn infiltratii tronculare
periferice lente cu solutii anestezice fara vaso-
constrictor, la care se poate asocia un antiinfla-
mator de tip steroidian.

Nevralgia nervului laringeu superior

Este un sindrom mai putin frecvent decat
nevralgia de trigemen, dar seamana Tn foarte
multe aspecte. Durerea este intensa $i paroxis-
tica. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
$i este provocata cel mai frecvent de deglutitie,
dar $i de vorbit, ras sau cascat.
Durerea poate fi localizata Tn ureche sau
poate iradia din gat spre ureche, implicand ra-
mura auriculara a vagului. Este singura nevral-
gie ce poate fi acompaniata de bradicardie $i
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
(nevralgia Halphen)
Etiologia bolii nu este pe deplin clarificata,
infeqiile virale, traumatismele, factorii morfolo-
gici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe
rand incriminate.
Durerea este puternica, lancinanta, cu ca-
racter paroxistic, fiind situata Tn regiunea lcirin-
giana laterala, iradiind spre partea superioara a
cartilajului tiroid, unghiul mandibular $i spre re-
giunea auriculara. Declan$area durerii poate fi