MINISTERUL EDUCAȚIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”NICOLAE TESTEMIȚANU”
CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ PEDODONTICĂ ȘI
PEDODONȚIE

TRATAMENTUL ENDODONTIC AL DINȚILOR CU RĂDĂCINI

INCOMPLET FORMATE

A realizat : Petrașco Cătălina , rezident anul II,

Specilitatea Endodonție
Rădăcina imatură cu pulpă necrotică și parodontită apicală prezintă multiple provocări pentru un
tratament de success:

1. Spațiul canalului rădăcină infectat nu poate fi dezinfectat cu alutorul protocolului standard cu

utilizarea agresivă a file-urilor endodontice.

2. Odată ce faza microbiană a tratamentului este completă, umplerea canalului rădăcinii este
dificilă, deoarece apexul deschis nu oferă nici o barieră pentru oprirea materialului de umplere a
rădăcinii înainte de a intra pe țesuturile parodontale.

3. Chiar și atunci când sunt depășite provocările descrise anterior, rădăcinile acestor dinți sunt
subțiri cu o susceptibilitate mai mare la fractură.

Aceste probleme sunt depășite prin utilizarea unui protocol de dezinfectare care nu include
instrumentarea canalului rădăcinilor, stimularea formării unei bariere de țesuturi dure sau
furnizarea unei bariere apicale artificiale pentru a permite umplerea optimă a canalului și
consolidarea rădăcinii slăbite împotriva fracturii în timpul iar după o oprire apicală este oferită.

TEHNICĂ TRADIȚIONALĂ

Dezinfectarea canalului

Deoarece, în majoritatea cazurilor, dinții non-vitali sunt infectați, prima fază a tratamentului este
dezinfectarea sistemului canalelor radiculare, pentru a asigura vindecarea periapicală.Lungimea
canalului este calculată cu o radiografie preoperatorie și după ce accesul la canal este făcut, un
file este plasat la această lungime. După ce lungimea a fost confirmată radiografic, în dependență
de grosimea pereților dentinali rămași, se face fie o preparare foarte ușoară cu ace de canal, sau
deloc, se realizează cu irigare copioasă cu 0,5% hipoclorit de sodiu. Se folosește o concentrație
mai mică a hipocloritului de sodiu din cauza pericolului de a-l expulza prin apexul dinților
imaturi. Concentrația mai mică a hipocloritului de sodiu este compensată de volumul de irigant
utilizat. Un ac de irigare care poate ajunge pasiv aproape de lungimea apicală este util în
dezinfectarea canalelor dinților imaturi. Medicația intra-canalară este plasată atunci când irigantul
care iese din canal este curat de reziduuri. Protocoalele de irigare mai noi, cum ar fi EndoVac6
(Discus Dental, Culver City, CA, SUA) sau utilizarea ultrasunetelor pot fi utile în tratamentul
canalele imature.

Canalul este apoi uscat cu conuri de hârtie și un amestec cremos de hidroxid de calciu este
introdus în canal cu un instrument lentulo spiral. Acțiunea de dezinfectare a hidroxidului de
calciu (pe lângă instrumentare și irigare) este eficientă după aplicarea sa timp de cel puțin 1
săptămână, astfel încât continuarea tratamentului poate avea loc oricând după 1 săptămână.
Tratamentul suplimentar nu trebuie întârziat mai mult de o lună, deoarece hidroxidul de calciu ar
putea fi spălat de lichidele tisulare prin vârful deschis, lăsând canalul susceptibil de a fi reinfectat.

Un nou medicament de dezinfectare a fost utilizat atunci când se încearcă revascularizarea.

Acest medicament a fost studiat pe scară largă de Sato și colegii și de Hoshino și colegii.
Cuprinde metronidazol, ciprofloxacină și minociclină într-un vehicul salin sau glicerină. Un
studiu recent realizat de Windley și colegii, a arătat eficacitatea pastei ce conține trei antibiotice
atunci când a fost utilizată timp de o lună pe dinții de câine infectați imaturi, care au fost irigați
doar cu hipoclorit de sodiu.

Formarea barierei țesutului dur la vârf necesită un mediu similar celui necesar pentru formarea
țesuturilor dure în terapia cu pulpă vitală, adică un stimul inflamator ușor pentru a iniția
vindecarea și un mediu fără bacterii pentru a ne asigura că inflamația nu progresează.

Ca și în cazul terapiei pulpei vitale, se folosește hidroxid de calciu pentru această procedură.
Praful pur de hidroxid de calciu este amestecat cu soluție salină sterilă (sau soluție anestezică)
până la o consistență groasă (pudră) . Se poate utiliza, de asemenea, hidroxid de calciu amestecat
gata din comerț. Hidroxidul de calciu este împachetat pe țesutul moale apical cu un dop sau un
punct gros pentru a iniția formarea țesutului dur. Această etapă este urmată de reumplerea cu
hidroxid de calciu pentru a umple complet canalul asigurând astfel un canal fără bacterii, cu
puține șanse de reinfecție în timpul celor 6-18 luni necesare pentru formarea țesutului dur la vârf.
Hidroxidul de calciu este îndepărtat cu meticulozitate din cavitatea de acces până la nivelul
orificiilor rădăcinii și este plasată o obturație temporară etanșă. Apoi se realizează o radiografie,
canalul ar trebui să pară calcificat, ceea ce indică faptul că întregul canal a fost umplut cu
hidroxid de calciu. Deoarece spălarea hidroxidului de calciu este evaluată prin radiodensitatea sa
relativă în canal, este prudent să se utilizeze un amestec de hidroxid de calciu fără adăugarea unei
substanțe radiopace, cum ar fi sulfatul de bariu. Aceste substanțe adiționale nu se spală la fel de
ușor ca hidroxidul de calciu, astfel încât dacă sunt prezente în canal, evaluarea spălării nu este
posibilă.

La interval de 3 luni, se repetă radiografia pentru a evalua dacă s-a format o barieră de țesut
dur și dacă hidroxidul de calciu s-a spălat din canal. Se apreciază că s-a produs dacă canalul poate
fi văzut din nou radiografic. Dacă se observă spălare hidroxidului de calciu, acesta este înlocuit
ca înainte. Dacă nu este evidentă nici o spălare, poate fi lăsată intactă încă 3 luni. Modificările
excesive ale pansamentului cu hidroxid de calciu ar trebui evitate dacă este posibil, deoarece se
consideră că toxicitatea inițială a materialului întârzie vindecarea.

Când se suspectează formarea unei bariere de țesut dur, hidroxidul de calciu este spălat din canal
cu hipoclorit de sodiu și se face o radiografie pentru a evalua radiodensitatea stopului apical. Un
file care poate atinge cu ușurință vârful este utilizat pentru a sonda ușor pentru o oprire la vârf.
Canalul este umplut după ce se determină formarea unei bariere de țesut dur , ce este vizibilă
radiografic și bariera este sondată cu un instrument. Bariera de țesuturi dure care se formează a
fost descrisă ca aspectul de „brânză elvețiană” , deoarece multe incluziuni ale țesuturilor moi sunt
încă prezente în țesutul dur în timpul formării unei bariere care poate rezista la un material de
umplere. Prin urmare, materialul de umplutură moale trece adesea prin vârf sub forma unui
material de etanșare sau de umplutură. Bariera de țesut dur este formată la locul de vindecare a
țesutului de granulare parodontală. Acest site nu se conformează întotdeauna cu vârful radiografic
al dintelui. Prin urmare, atunci când prezența țesutului dur este resimțită cu un con de hârtie sau
un file, acesta poate fi scurt de vârful radiografic al dintelui. Este important să nu forțați file-ul pe
vârful radiologic pentru a evita distrugerea barierei formate.

Tehnica tradițională de apexificare a hidroxidului de calciu a fost studiată pe scară largă și s-a
dovedit a avea o rată mare de succes. Cu toate acestea, tehnica prezintă unele dezavantaje.
Dezavantajul principal este că, de obicei, durează între 6 și 18 luni pentru ca organismul să
formeze bariera țesutului dur. Pacientul trebuie să raporteze la fiecare 3 luni pentru a evalua dacă
hidroxidul de calciu s-a spălat și / sau bariera este suficient de completă pentru a asigura oprirea
unui material de umplere. Acest lucru necesită respectarea pacientului pentru până la 6 vizite
înainte de finalizarea procedurii. S-a arătat, de asemenea, că utilizarea hidroxidului de calciu
slăbește rezistența dentinei la fractură. Astfel, este frecvent ca pacientul să sufere o altă leziune și,
de asemenea, să fractureze rădăcina înainte de formarea barierei țesutului dur.

Bariera de mineral trioxide agregat

Mineral trioxide agregat (MTA) este utilizat pentru a crea o barieră de țesut dur după
dezinfectarea canalului . Sulfatul de calciu (sau un material similar) este împins prin apex pentru
a oferi o barieră extraradiculară resorbabilă împotriva căreia este împachetat MTA. MTA este
amestecat și plasat apical de la 3 până la 4 mm înafara canalului într-o manieră similară cu
plasarea hidroxidului de calciu. O peletă umedă de bumbac poate fi plasată deasupra MTA-ului și
lăsată timp de cel puțin 6 ore și apoi întregul canal umplut cu un material de obtirare radiculară
sau umplutura poate fi plasată imediat, deoarece fluidele de țesut ale apexului deschis pot oferi
suficientă umiditate pentru a ne asigura că MTA s-a întărit. Canalul cervical este apoi obturat
permanent .

Mai multe rapoarte de caz au fost publicate folosind această barieră apicală MTA și a câștigat
constant popularitate în rândul clinicienilor. În prezent, nu există un studiu prospectiv pe termen
lung care să compare rata de succes a acestei tehnici cu cea a tehnicii tradiționale de hidroxid de
calciu.
Deoarece diametrul apical este mai mare decât diametrul coronal al majorității canalelor, pentru
acești dinți este indicat un material de obturare moale . Trebuie să aveți grijă pentru a evita forța
laterală excesivă în timpul umplerii din cauza că pereții rădăcinilor sunt subțiri.

Procedeul de apexificare a devenit o procedură cu rezultat predictibil. Cu toate acestea, pereții

dentinali subțiri prezintă încă o problemă clinică. În cazul în care apar accidente secundare, dinții
cu pereți dentinali subțiri sunt mai susceptibili la fracturi care îi fac imposibil de restabilit. S-a
raportat că aproximativ 30% din acești dinți se vor fractura în timpul sau după tratamentul
endodontic.16 Unii clinicieni au pus în discuție oportunitatea procedurii de apexificare și au optat
pentru proceduri de tratament mai radicale, inclusiv extracția urmate de proceduri extinse de
restaurare, cum ar fi implanturi dentare. Studiile au arătat că restaurările intracoronale pot întări
dinții tratați endodontic și pot crește rezistența lor la fractură. Astfel, după umplerea rădăcinii,
materialul trebuie îndepărtat sub nivelul osului marginal și plasată o obturașie din compozit.

Controalele de rutină trebuie efectuate pentru a determina succesul în prevenirea sau tratamentul
parodontitei apicale. Procedurile de restaurare ar trebui să fie evaluate ca să nu se apară fracturile
de rădăcină.

Vindecarea periapicală și formarea unei bariere de țesuturi dure are loc în mod previzibil cu un
tratament pe termen lung cu hidroxid de calciu (79% -96%). Cu toate acestea, supraviețuirea pe
termen lung este periclitată de potențialul de fractură al pereților dentinali subțiri ai acestor dinți.
Este evident că noile tehnici de întărire internă a dinților descrise anterior vor crește
supraviețuirea lor pe termen lung.