ROMÂNIA

UNIVERSITATEA OVIDIUS - CONSTANṬA

Facultatea de Medicină Dentară

STAGIUL DE ENDODONṬIE
REFERAT
Endodonţia ghidată,
o alternativă în tratamentul canalelor radiculare obliterate

Coordonator ştiinţific:
Ş.L. Dr. SACHIR ERDOGAN

ṬAPELEA ELENA MĂDĂLINA

Medic Rezident Stomatologie Generală
Anul II
 CUPRINS

INTRODUCERE 3
STUDII DE CAZ DIN LITERATURA 4
DISCUTII 11
CONCLUZII 12
BIBLIOGRAFIE 13

2
  INTRODUCERE

Ultimele decenii s-au caracterizat printr-un progres continuu in domeniul endodontiei

clinice cu multe inovatii in domeniul materialelor, instrumentelor si tehnicilor endodontice.
Managementul clinic pentru dintii calcifiati prezinta o provocare in tratamentul
endodontic si constituie un procent semnificativ in practica endodontica curenta. Cautarea
canalelor radiculare calcifiate poate constitui o reala provocare care poate implica atat un
consum mare de timp, cat si o pierdere importanta din structura dintelui, ce poate fi asociata cu
un risc ridicat de fracturi si perforatii, reducand astfel succesul pe termen lung al tratamentului.
In zilele noastre, utilizarea de noi tehnologii a crescut predictibilitatea tratamentului pentru dinti
calcifiati.
O noua abordare clinica pentru un dinte cu camera pulpara obliterata, numita si
„endodontie ghidata” a fost introdusa. Aceasta tehnica presupune folosirea unui ghid care
favorizeaza localizarea canalelor sever calcifiate.
Calcifierea canalelor radiculare se inalneste frecvent în practica stomatologică, constand
in depunerea dentinei terțiare. Depunerea dentinei terțiare este specifică unei anumite regiuni și
poate fi împărțită în dentina reacționară și reparatorie. Procesul de depunere a dentinei terțiare
este accelerat la dinții afectați de leziuni traumatice, autotransplantare, terapie ortodontică,
fracturi de maxilar, chirurgie ortognatică etc., ducând la obliterarea rapidă a cavității pulpare.
Andreasen a emis ipoteza că leziunea fasciculului neurovascular pulpar declanșează un răspuns
de revascularizare în pulpă. Cu toate acestea, pierderea controlului stimulării nervului simpatic
asupra activității secretorii odontoblastice ar putea rezulta din cauza diferențelor în modelele
cronologice ale reparației neuronale și vasculare. Această pierdere a controlului nervos ar putea
duce la o depunere rapidă și necontrolată a dentinei, provocând astfel obliterarea lumenului
pulpar.
Calcificările canalului radicular au diverse sinonime și etiologii elaborate în literatură,
dintre care unele sunt lumenul pulpar redus, calcificarea distrofică, calcificarea pulpară,
obliterarea pulpară calcificată și scleroza canalului pulpar. Glosarul de termeni endodontici a
definit termenul de Metamorfoză calcificată ca un răspuns pulpar la traume caracterizat prin
depunerea rapidă a țesutului dur în spațiul canalului. Cu toate acestea, termenul de obliterare a
canalului pulpar (PCO) dat de Andreasen și colab. pare un termen mai potrivit pentru a descrie

3
sechelele după traumatisme dentare, deoarece acest termen reflectă mai precis natura acestui
răspuns.
Scenariul actual pentru gestionarea canalelor obliterate include o varietate de
instrumente, cum ar fi freza cu tijă lungă (LN), freză Meuller, debridatoare și deschizători de
orificii, anse cu ultrasunete etc., toate pentru a fi utilizate sub magnificatie. Toate aceste
completări la instrumentarul tradițional pentru deschiderea accesului endodontic îmbunătățesc
șansele de a găsi și de a negocia canalele obliterate; cu toate acestea, procesul poate implica mult
mai mult timp și energie în comparație cu un caz de rutină.
Krastl și colab. au introdus o metodă digitală de localizare a canalelor obliterate. O
tehnică a fost încercată cu succes într-un studiu ex vivo în care canalele obliterate au fost mai
întâi localizate virtual prin obținerea de imagini de tomografie computerizată cu fascicul conic
(CBCT) și de amprente digitale ale dinților. Aceste date au fost apoi folosite pentru a proiecta și
imprima tridimensional (3D) un stent cu un manșon care să ghideze deschiderea de acces și să
faciliteze localizarea canalului real în dinte. Această tehnică a evidențiat acuratețea și fiabilitatea
datelor digitale și potențialul lor de a fi utilizate clinic pentru a obține rezultate previzibile în mai
puțin timp.
Pregătirea accesului endodontic ghidat poate fi abordată în două moduri diferite: ghidarea
statică, implică utilizarea unui șablon, în timp ce navigarea dinamică se bazează pe markeri
poziționați în gura pacientului și un sistem de cameră.
Încă de la primele publicații (Buchgreitz și colab., 2016; Krastl și colab., 2016; van der
Meer și colab., 2016; Zehnder și colab., 2016), cercetările privind endodonția dirijată au fost
efectuate în multe locații din întreaga lume și numeroase publicatii international sunt disponibile.

 STUDII DE CAZ DIN LITERATURA

Primele studii de laborator privind acuratețea pregătirii cavității de acces endodontic
ghidat au fost publicate în 2016 (Buchgreitz et al., 2016; Zehnder et al., 2016). Ambele studii au
demonstrat doar mici abateri între preparatele planificate virtual și cele efectuate ulterior în dinții
umani extrași, cu o precizie sub un prag de risc.
Acest lucru a fost urmat prompt de primele rapoarte clinice de caz, care au raportat și
tratamente de succes ale dinților anteriori calcifiați din maxilar (Krastl et al., 2016; van der Meer
et al., 2016).

4
 Pentru a permite un acces cu risc scăzut la canalele radiculare calcificate ale incisivilor
mandibulari, procedura a fost dezvoltată în continuare la o abordare „microghidată” prin
miniaturizarea diametrului burghiului și a manșonului corespunzător (Connert et al., 2017a). Prin
optimizarea potrivirii dintre freză și manșon, precizia ar putea fi crescută în continuare cu abateri
medii între cavitățile de acces planificate și pregătite variind de la 0,12 la 0,34 mm la punctul
țintă apical și o abatere medie a unghiului de 1,59° (Connert et. al., 2017b).
Un alt studiu de laborator a comparat localizarea canalului radicular și pierderea dentinei
între preparatele convenționale pentru cavitatea cu acces liber și ghidat la dinții imprimați 3D cu
canale radiculare calcificate simulate și a demonstrat o pierdere semnificativ mai mică de
substanță și o localizare și negociere mai previzibilă și rapidă a canalelor radiculare calcificate
abordate prin ghidaj. În plus, spre deosebire de abordarea cu mână liberă, rezultatele nu au fost
influențate de experiența operatorului (Connert et al., 2019).
Alte modificări ale tehnicii folosind un șablon de topire cu laser (Zhang et al., 2020) sau
un design fără mâneci au fost prezentate recent. Acesta din urmă a avut ca scop îmbunătățirea
accesibilității dinților posteriori, în special pentru pacienții cu deschidere limitată a gurii. Cu
această abordare, capul piesei de mână este ghidat de șine de ghidare așezate una pe cealaltă pe
părțile laterale ale dintelui. Deoarece nu se utilizează manșon, nu este necesară utilizarea unei
freze dedicate (Torres et al., 2021b). Datele privind acuratețea acestei abordări modificate nu au
fost încă publicate.
Pe lângă navigația statică descrisă folosind un șablon, este posibilă și navigarea dinamică
pentru evaluarea canalelor radiculare. Și aici, utilizarea a fost dezvoltată inițial pentru
implantologie (Marquardt et al., 2007). Baza planificării este, de asemenea, fuziunea datelor
CBCT cu o scanare a suprafeței intraorale. Poate fi necesar să atașați semne de referință la
dentiția pacientului înainte de crearea CBCT, dar cu sisteme mai noi, acestea pot fi, de asemenea,
planificate digital și apoi fabricate de o imprimantă 3D. Folosind o cameră stereo conectată la
sistemul de navigație dinamică, exercițiul poate fi acum coordonat cu reperele și planificarea .
Acest lucru are ca rezultat navigarea în timp real, care este vizualizată pe un monitor. În timpul
pregătirii cavității de acces, poziția și mișcarea burghiului în diferitele planuri de secțiune ale
setului de date tridimensionale sunt afișate imediat. Spre deosebire de navigarea statică, această
procedură nu este independentă de practician și necesită o anumită practică. Cu toate acestea, din
implantologie se știe că poate atinge o precizie similară cu navigația statică (Block et al., 2017).

5
Un avantaj față de navigația statică este că etapa de fabricare a șablonului este eliminată și astfel
pacienții cu dureri severe pot fi tratați mai rapid.

Fig.1: Schema de navigare dinamică: Un marker este poziționat în gura pacientului. O

cameră stereoscopică este conectată la un computer. Software-ul corespunzător prezintă
navigarea dinamică în timp real. Sunt afișate deviația spațială și unghiulară, precum și
profunzimea.

Primul studiu analizeaza tratarea unui incisiv central maxilar cu canalul radicular
obliterat, prin endodontie ghidata. Un pacient de sex masculin în vârstă de 24 de ani s-a prezentat
cu 11 cu modificari de culoare și înclinat și lipsă 21 și 22. Pacientul a prezentat un istoric de
traumă în copilărie Examenul radiografic a evidențiat calcificarea completă a canalului radicular
și radiotransparente periapicală la nivelul lui 11. După obținerea consimțământului informat scris
de la pacient, protocolul de tratament finalizat a fost RCT, cu 11 urmat de proteză parțială fixă
(FPD) de la 11 la 23. Deoarece tratamentul endodontic conventional la nivelul lui 11 a fost deja
încercat, sa decis o metodă alternativă tratament constand in endodonție ghidată.
După calificarea dintelui pentru tratamentul ghidat de canal radicular, trebuie efectuate
imagistică CBCT și o scanare intraorală (Figura 1). În etapa de proiectare asistată de computer,
fișierele DICOM (Imagini digitale și comunicare în medicină) și STL sunt importate în software-
ul de planificare digitală.

6
Fig.2: a) Imagine de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) care prezintă maxilarul
pacientului; (b) scanarea intraorala a arcadei superioare.
Imaginea CBCT ne-a permis să localizăm partea vizibilă a canalului radicular, să definim
poziția implantului virtual (imaginea virtuală a frezei) și să planificăm calea de acces la sistemul
de canal radicular, păstrând în același timp dentina pericervicală (Figura 2). Dimensiunile
implantului (burghiu), cum ar fi diametrul și lungimea, ar trebui să se potrivească cu
dimensiunile instrumentului pe care clinicianul îl folosește pentru a accesa canalul radicular.

Fig.3: Imagine CBCT care arată o parte vizibilă a canalului radicular. Implantul virtual
personalizat a fost plasat în funcție de calea de acces păstrând grosimea minimă a dentinei.

7
 Următorul pas a fost alinierea fișierelor DICOM și STL pentru a proiecta un șablon
suportat de dinți.

Fig.4: Imagine care prezintă fișierele suprapuse ale datelor CBCT ale pacientului și
scanarea intraorală.
Un ghid endodontic susținut de dinți asigură o bună stabilizare, elimină traumatismele la
nivelul gingiilor și permite unui medic să folosească un baraj de cauciuc în timpul procedurii.
Ghidul trebuie să acopere suprafețele labiale și palatinale ale celor trei dinți adiacenți pentru a
asigura stabilizarea intraorală corectă .Înălțimea manșoanelor încorporate trebuie adaptată la
lungimea de lucru a uneltelor pentru a dezvălui partea vizibilă a canalului.

Fig.5:Extinderea ghidului.

8
 Ghidul ar trebui să fie imprimat din rășină dedicată ghidajelor chirurgicale - un produs de
clasa IIa care poate fi sterilizat și utilizat în siguranță în cavitatea orala. Întregul flux de lucru
digital este prezentat în figura urmatoare:

Fig.6: Ghid endodontic și modelul arcadei superioare al pacientului imprimat 3D.

Tratamentul de canal la dinții cu canale calcificate trebuie efectuat dacă dintele prezintă
semne radiologice de boală periapicală sau dacă simptomele sunt raportate de pacient (de
exemplu, durere, sensibilitate la percuție etc.) — sau înainte de tratamentul protetic sau
chirurgical. Procedura endodontică trebuie planificată și efectuată cu atenție pentru a evita
abaterea de la calea originală a canalului, perforarea rădăcinii și pierderea excesivă a structurilor
dentare. Calcificarea severă sau o anatomie complexă a dintelui poate pune o problemă sau poate
induce stres, chiar și pentru un clinician foarte experimentat.
Tehnica endodontică ghidată a fost raportată de unii autori ca fiind benefică la localizarea
canalelor calcificate. Moreno-Rabie et al. a efectuat o revizuire sistematică a studiilor privind
aplicarea clinică, acuratețea și limitările endodonției ghidate, care a relevat că această metodă
este foarte precisă și de succes, deși este nevoie de cercetări suplimentare. În rapoartele de caz
prezentate în această lucrare, tehnica endodontică ghidată a permis clinicienilor să efectueze un
tratament de canal într-o manieră minim invazivă, protejând structura dentară.
Endodonția ghidată reprezintă o terapie avansată care permite clinicienilor să efectueze
tratamentul endodontic al dinților cu PCO într-un mod mai previzibil și mai precis și permite

9
clinicienilor să evite supra-pregătirea și deteriorarea iatrogenă. Timpul necesar pentru localizarea
canalelor poate fi redus. Cercetările ulterioare pot extinde numărul de indicații pentru utilizarea
tehnicilor ghidate și pot îmbunătăți stomatologia digitală.

Fig.7: Diagramă care ilustrează pașii întregului flux de lucru digital pentru a furniza ghidul
endodontic.

10
  DISCUTII
Cercetări clinice relativ timpurii care au aplicat tehnica endodonției ghidate au fost
publicate în 2015; cu toate acestea, acest articol a raportat un model de imprimare 3D în loc de
un șablon imprimat 3D pentru a personaliza jigurile necesare pentru ghidare . Ulterior, multe
articole au raportat despre tehnica de endodonție dirijată în AT și s-au concentrat în principal pe
PCO. Studiile care utilizează aceeași tehnică în dinții posteriori au apărut mai târziu în 2019, dar
numărul total de articole relevante rămâne relativ mic.Deși literatura de specialitate indicase că
tehnica de endodonție ghidată era fezabilă clinic atât pentru dinții anteriori, cât și posteriori, nicio
cercetare nu a comparat acuratețea pregătirii cavității de acces între diferite tipuri de dinți.
Cu toate acestea, unele studii ex vivo au descris acuratețea cavităților de acces ghidat. Un
studiu, care a folosit un burghiu cu diametrul de 1,2 mm, a raportat că distanța medie dintre axa
traseului de foraj virtual și punctul țintă a fost de 0,46 mm la 38 de dinți . Deși metoda de calcul
a fost ușor diferită de cea de aici, deoarece studiul a folosit măsurarea bidimensională într-o
vedere orizontală, datele privind deviația liniară medie apicală totală (0,46 mm) au fost similare
cu cele din studiul de față. Un alt studiu ex vivo, care a folosit în principal AT maxilar cu un
burghiu de 1,5 mm, a raportat că deviația apicală medie a variat între 0,17 și 0,47 mm, în funcție
de aspect (mezial/distal, bucal/palatal, aspect apical/coronal) și studiul a raportat, de asemenea, o
abatere a unghiului mediu de 1,81° [22]. Deviația liniară apicală medie a AT a fost, de asemenea,
similară cu cea a studiului de față (0,28 mm). Cu toate acestea, abaterea medie a unghiului a fost
puțin mai mică în studiul de față (1,73°). Același grup de cercetare a publicat un alt articol axat
în principal pe AT mandibulară folosind un burghiu cu diametrul de 0,85 mm. Deviația liniară
medie apicală a fost de 0,12 până la 0,34 mm în diferite aspecte, iar abaterea medie a unghiului a
fost de 1,59° — ambele ușor mai mici decât cele din studiul de față [23]. O altă cercetare care a
folosit imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a fost compararea dintre AT și P, dinții
mandibulari și maxilari. Abaterea medie a unghiului a fost de 1,82° și abaterea medie a variat de
la 0,21 la 0,31 mm la baza frezei și 0,28 la 0,44 mm la vârful frezei. Deviația liniară medie este
apropiată de rezultatul studiului de față atât în poziție coronală, cât și apicală, dar abaterea
unghiului mediu este mai mică decât în studiul de față. În general, rezultatele studiului de față nu
diferă substanțial de cele ale studiilor anterioare.

11
  CONCLUZII
În concluzie, acest studiu a demonstrat că precizia pregătirii cavității de acces cu ghidaje
endodontice imprimate 3D a fost acceptabilă. Deviațiile liniare și unghiulare din grupul M au
fost semnificativ mai mari decât cele din celelalte grupuri, ceea ce ar putea fi cauzat de
interferența dinților opuși. Deviația unghiulară a discriminat cel mai bine capacitatea de acces la
canal în pregătirea cavității de acces ghidat. În limitele acestui studiu, rezultatele acestui studiu ar
putea fi folosite pentru a reaminti clinicienilor să acorde atenție atunci când folosesc tehnica de
endodonție ghidată în zona molară.
Endodonția ghidată folosind navigație statică sau dinamică pare a fi o metodă sigură și
minim invazivă pentru detectarea canalelor radiculare calcificate. Navigația dinamică, în special,
are încă un potențial mare de dezvoltare ulterioară.
Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice suplimentare de înaltă calitate atât pentru
navigarea statică, cât și pentru cea dinamică.
Tehnica endodontică ghidată este ușoara, predictibilă și fezabilă din punct de vedere
clinic. Mai mult, ea poate fi efectuata de către profesioniști mai puțin experimentați,și nu
necesită utilizarea unui microscop operator. Cunoașterea riscului ridicat de erori iatrogenice și în
tratamentele de canal radicular grav calcificate ca și în alte tratamente endodontice provocatoare,
aceasta tehnica a devenit o importantă și excelentă opțiune în arta „salvarii dinților”.

12
  BIBLIOGRAFIE

1. Wojciech Dąbrowski,1,*† Wiesława Puchalska,2,3,† Adam Ziemlewski,3 and Iwona

Ordyniec-Kwaśnica1 – “Guided Endodontics as a Personalized Tool for Complicated
Clinical Cases”- Int J Environ Res Public Health. 2022 Aug; 19(16): 9958.
2. Thomas Connert, Roland Weiger, Gabriel Krastl –“ Present status and future directions –
Guided endodontics”- 25 January 2022 https://doi.org/10.1111/iej.13687
3. Sônia T. de O. LARA-MENDES,Camila de Freitas M. –“ Guided endodontics as an
alternative for the treatment of severely calcified root canals”
4. Yinghui Su, Chenghui Chen, Chiahua Lin, Huina Lee, Kerkong Chen, Yenkun Lin &
Fuhsiung Chuang-“ Guided endodontics: accuracy of access cavity preparation and
discrimination of angular and linear deviation on canal accessing ability—an ex vivo
study”, BMC Oral Health volume 21, Article number: 606 (2021)

13