Revascularizarea pulpară: studiu de caz

Medic rezident: Îndrumător:

Dr. Rădulea Bianca-Loredana Prof. Univ. Dr. Boța Gabriela

Specializarea: Protetică Dentară, Sibiu

Introducere
 Revascularizarea este o opțiune de tratament pentru dinții imaturi cu necroză pulpară.
Aceasta reprezintă o abordare alternativă cu baze organice care, spre deosebire de tehnicile
barierei apicale artificiale, permite continuarea dezvoltării rădăcinei și regenerarea vitalității
pulpare. Pregatirea canalului radicular pentru revascularizare constă în pregătirea pasivă,
chemomecanică realizată cu instrumente manuale și substanțe chimice, suplimentare, având
proprietăți anti-microbiene și toxicitate scăzută, aplicarea unui medicament antimicrobian și
inducerea sângerării ulterioare.
Revascularizarea a fost introdusă ca o alternativă la apefixare începând cu anul 2001.
Îngroșarea crescută a peretelui dintelui, închiderea canalului apical și regresia periodontitei s-au
putut observa într-o perioadă de cinci luni, dovedind succesul radiologic al unui caz de dinte
imatur cu necroză pulpară, unde decontaminarea canalului radicular a fost realizată cu ajutorul
unor substanțe chimice suplimentare și a unei paste cu antibiotic, urmată de refacerea finală a
coroanei dentare.
Tratamentul convențional al dinților imaturi este realizat prin introducerea unei paste cu
hidroxid de calciu pe termen lung, având scopul de a induce formarea barierei de calciu care va
permite ulterior umplerea canalului radicular. O tehnică alternativă pentru utilizarea
hidroxidului de calciu este realizarea unei bariere de MTA, evitând schimbul periodic al
medicației din canal. Cu toate acestea, ambele tehnici au același dezavantaj, acela de a nu
permite continuarea dezvoltării canalului, făcând în așa fel încât rădăcina să rămână slăbită și
crescând riscul de fractură.
Revascularizarea este o opțiune de tratament pentru cazurile dinților tineri, permanenți
cu necroză pulpară dat fiind faptul că permite continuarea dezvoltării rădăcinei.
Scopul acestui referat a fost acela de a prezenta un studiu de caz pentru revascularizare
pulpară, prezentând etiologia bolii, dificultatea în stabilirea unui diagnostic precis și manevrele
corecte ce vor fi urmate de către medicul stomatolog pentru atenuarea problemei.

Studiu de caz

O pacientă în vârstă de 11 ani s-a prezentat la cabinetul stomatologic după ce a fost

trimisă pentru tratament endodontic. Dat fiind faptul că pacienta era minoră, mamei i s-a
solicitat să semneze un formular de consimțământ.

2
 Examinarea clinică a indicat prezența fistulei și
lipsa răspunsului la testele de sensibilitate pulpară,
lovire și palpare.

Examinările radiologice au indicat faptul că

dintele 45 prezenta o formare incompletă a
rădăcinii, carii și leziune periapicală. S-a confirmat
diagnosticul de necroză pulpară cu abces
periapical, cronic. După evaluarea opțiunilor de
tratament, s-a optat pentru revascularizarea
pulpară.

După realizarea anesteziei și îndepărtarea țesutului alterat, a fost realizată deschiderea

coronară cu un microscop chirurgical, urmată de aplicarea unui baraj de cauciuc și neutralizarea
conținutului toxic prin prelucrare biomecanică. Canalul radicular a fost umplut cu gel cu
clorhexidină 2% și s-au aplicat, pasiv ace K-files manuale cu dimensiunile #60, #55, #50 și #45
prin intermediul unei tehnici Crown-Down până la lungimea aparentă a dintelui, scăzându-se 2
mm, și spălătura cu soluție salină 20 ml. Gelul cu clorhexidină 2% a fost utilizat ca medicament
în interiorul canalului, urmat de refacerea temporară a dintelui cu rașina compozită dat fiind
faptul că pacienta trebuia să călătorească. După 53 zile aceasta a revenit iar fistula se prezenta
în aceeași stare.
În cea de-a doua ședință, după anestezie, canalul radicular a fost deschis și spălat cu 20 ml
soluție salină pentru îndepărtarea clorhexidinei. S-au efectuat lucrări manual cu 5 ml de 2,5%
NaOCl între activități. Canalul radicular a fost uscat cu hârtie absorbantaă. Coafajul intracanalar
utilizat a fost hidroxidul de calciu timp de 21 zile. După această perioadă, fistula a dispărut.
Dintele a fost irigat cu o soluție de hipoclorit de sodiu de 2,5%, iar sângerarea a fost
indusă cu ajutorul unui instrument manual #40. După 15 minute, s-a format un cheag de sânge
și s-a aplicat MTA alb urmat de coltosol, compozit flow și rășină compozită .

3
 Controlul radiologic după un an de tratament a indicat faptul ca leziunea a dispărut, și s-a
observat o ușoară îngroșare a pereților dentinari.

Discuție

Îndepărtarea microorganismelor cu ajutorul instrumentelor mecanice la dinții imaturi este

limitată din cauza pereților subțiri ai dentinei. Astfel, curățarea canalelor s-a obținut prin irigare
și coafaj intracanalar.
În cazurile de revascularizare pulpară, hipocloritul de sodiu în concentrații între 2,5 - 6%
sau clorhexidină în concentrații de 2% și 0,12% au fost utilizate ca substanțe chimice, auxiliare,
oferind rezultate clinice satisfăcătoare.
Pentru coafajul intracanalar au fost testate diverse medicamente, cu reușita clinică și
radiologică. Un amestec de ciprofloxacină, metronidazol și minociclină pătrunde în tuburile
dentinale și eradichează bacteria din dentina radiculară. Hidroxidul de sodiu poate să

4
solubilizeze molecule bioactive, incluzând factori de creștere pentru matricea dentară, care la
rândul lor pot stimula celulele stem pulpare pentru diferențiere în celule de tip odontoblaste,
producând în acest fel un țesut asemănător dentinei. Pe de altă parte, Banchs și Trope au
indicat faptul că nu este recomandată utilizarea hidroxidului de calciu, pentru a preveni daunele
provocate de țesut pulpar potențial viabil și resturi celulare epiteliale ale Malassez.
Atât hidroxidul de calciu cât și pasta cu triplu antibiotic, atunci când se utilizează ca
medicament intracanalar, s-au dovedit eficiente în susținerea dezvoltării complexului dentino
pulpar. Aceste rezultate s-au putut observa atunci când aplicarea hidroxidului de calciu s-a
limitat la treimea cervicală a canalului radicular. Perioadele pentru controlul clinic și radiologic,
indicat în literatură, variază între 6 și 26 luni, și astfel și răspunsurile dinților variază. Formarea
completă a rădăcinii la dinții imaturi cu necroză pulpară și leziune periapicală poate avea loc la
10 - 13 luni după începerea tratamentului.
Dinții cu rădăcina incomplet formată, pulpa necrotică și periodontită apicală sau abces ar
putea prezenta cinci răspunsuri diferite la tratamentul de revascularizare pulpară
 Tipul I: creșterea grosimii dentinei pereților canalului radicular și dezvoltarea continuă a
rădăcinii;
 Tipul I: dezvoltarea nesemnificativă a rădăcinii, dar cu închiderea canalului apical;
 Tipul III: dezvoltarea continuă a rădăcinii, dar fără închiderea canalului apical;
 Tipul IV: calcifierea (obliterarea) canalului radicular;
 Tipul V: bariera din țesut dur formată între priza MTA cervicală și vârful rădăcinii.

Rezultate

În cazul studiat, după o perioadă de 14 luni, dintele a fost asimptomatic și funcțional. Se

observă o ușoară îngroșare a pereților dentinari și dispariția completă a leziunii, deși închiderea
completă a foramenului apical nu s-a putut observa.

Concluzie

S-a concluzionat că revascularizarea pulpară este o procedură care susține îngroșarea

pereților dentinari și închiderea foramenului apical, prevenind astfel slaăbirea dintelui.

5
Bibliografie
1. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new
treatment protocol? J Endod. 2004 Apr;30(4):196-200.
2. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in
immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J
Endod. 2009 Oct;35(10):1343-9.
3. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent
teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization
procedures. Int Endod J. 2012 Mar;45(3):294-305.
4. Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing
apexogenesis: a paradigm shift. J Endod. 2006 Dec;32(12):1205-13.
5. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical
periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol. 2001 Aug;17(4):185-7.
6. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation of the delivery of mesenchymal stem
cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic
procedure. J Endod. 2011 Feb;37(2):133-8.
7. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic
immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod. 2011
Apr;37(4):562-7.
8. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative
endodontics: a case series. J Endod. 2010 Mar;36(3):536-41.
9. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by
topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J.
1996 Mar;29(2):118-24.
10. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end
induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J
Endod. 1999 Jan;25(1):1-5.
11. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. One step pulp revascularization treatment of an immature
permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Int Endod J. 2009 Dec;42(12):1118-26.