Reabilitarea protetică la pacienţii cu

dimensiune verticală prăbuşită

Medic Rezident: Catană Paula

Catedra de Protetică Dentară
 Reabilitarea protetică la pacienţii cu dimensiune
verticală prăbuşită

Uzura treptată a suprafețelor ocluzale ale dinților este un proces normal al

vieţii unui pacient. Cu toate acestea, uzura excesivă ocluzală poate duce la o
patologie pulpară, dizarmonie ocluzală şi afectarea funcţiilor.Uzura dinţilor poate
fi clasificată drept atriţie, abraziune și eroziune în funcţie de cauza sa. Un
diagnostic diferențial nu este întotdeauna posibil pentru că, în multe situații, există
o combinație a acestor procese.
Au fost propuse multe tehnici pentru a cuantifica DVO , inclusiv utilizarea
înregistrărilor pre-tratament, măsuratori ale înălţimii incisivilor, evaluarea
fonetică, relaxarea pacientului, evaluarea aspectului facial, evaluare radiografică și
evaluări neuromusculare. În practica clinică de zi cu zi, pacienţii solicită reabilitări
protetice pentru a restabili ocluzia instabilă care rezultă din uzura extinsă a dinţilor
și pierderea precoce a dinţilor permanenţi. Cu toate acestea, un spațiu limitat
interocluzal creează o provocare pentru un tratament restaurativ, deoarece spațiul
necesar pentru restaurare nu este disponibil. Utilizarea alungirii chirurgicale a
coroanei pentru a repoziționa țesuturile gingivale și devitalizarea selectivă a
dinților sunt metode frecvent utilizate pentru restaurarea protetică. Cu toate
acestea, în cazul în care pacienții au boală parodontală, procedurile de alungire
coronară, vor agrava orice reducere a sprijinului osos. O metodă mai sigură este
creșterea DVO pentru a oferi spațiu pentru materialele de restaurare, corectarea
relaţiilor dinților anteriori și pentru a minimiza nevoia de chirurgie invazivă și
necesarul tratamentelor endodontice selective.
Unii autori raportează că DVO este o dimensiune constantă pe tot parcursul vieții
unei persoane. Cu toate acestea, unii autori susțin că natura dinamică a sistemului
stomatognat este o adaptare a sistemului masticator ca răspuns la schimbările
patologice progresive în substanţa dentară. Cu toate acestea, nu există nici o
dovadă convingătoare a consecințelor suportului patologic al modificării DVO și
astfel, avem nevoie de o examinare amănunţită înainte de creșterea DVO. Alte
studii au raportat infuența creșterii DVO cu ajutorul protezelor fixe sau mobile.
Cel mai frecvent simptom raportat al DVO modificate este abrazia. Creșterea
DVO prin utilizarea unei proteze amovibile poate duce la evoluţia modificată și
producerea unor simptome cum ar fi: disconfortul la purtarea unei gutiere,
dificultăţi fonetice, tulburări articulare și musculare. Este important să se identifice
factorii care contribuie la o uzură excesivă și să se evalueze modificarea DVO
cauzată de uzura dentiţiei. În mai multe cazuri , dimensiunea verticală de ocluzie
este menținută prin erupția dentara și creșterea osului alveolar. Când dinții sunt
uzaţi, osul alveolar este supus unui proces adaptativ și compensează pierderea
structurii dentare pentru a menține DVO. Prin urmare, DVO ar trebui să fie
conservatoare şi nu ar trebui modificată fără o abordare atentă. Mai ales, o
creștere a DVO la bruxomani presupune o supraîncărcare severă pe dinţi şi de
multe ori duce la distrugerea restaurărilor sau chiar a dinților.
In1975, Dahl şi colab. au raportat utilizarea unui dispozitiv ocluzal anterior
detașabil, de cobalt-crom, la un pacient în vârstă de 18 de ani, cu uzură avansată,
localizată, pentru a genera spațiu interocluzal pentru restaurarea ulterioară.
Mișcările dinţilor implică o combinație de intruzie ortodontică a dinţilor anteriori și
erupția dinților posteriori. Observațiile pe termen lung ale acestui tratament au
raportat că relațiile verticale au fost practic stabile. Astăzi , această tehnică este
înlocuită cu rășina adezivă sau cu o gutiera de acoperire în locul unui dispozitiv de
cobalt-crom. Managementul dentiției abrazate folosind proteze fixe sau mobile este
complexă și printre cele mai dificile.
Uzura severă a dinților anteriori facilitează pierderea ghidajului anterior, care
protejează dinții posteriori de uzură în timpul mișcării excursive. Prăbușirea
dinților posteriori, de asemenea, este urmarea prăbuşirii planului normal ocluzal
și reducerea dimensiunii verticale de ocluzie.
Vom prezenta cateva rapoarte de caz la pacienţi cu dimensiune verticală
prabuşită, cu pierderea planului de orientare anterior, cu uzura severă a dentiției.
După decizia de creștere a dimensiunii verticale s-a folosit o gutieră de acoperire
ocluzală. Modelele de studiu şi wax-up-ul pot oferi informaţii importante şi utile
pentru evaluarea opţiunilor de tratament.Toleranţa modificărilor dimensiunii
verticale de ocluzie este, de obicei confirmată de evaluarea clinică a pacientului
având o gutieră de diagnostic sau o proteză provizorie.

PREZENTĂRI DE CAZ

Caz nr.1
Pacientă în vârstă de 77 de ani cu dentiție sever abrazată. Principalul motiv pentru
prezentarea la medic au fost problemele masticatorii. Pacienta era sub tratament cu
anticoagulante, hipertensiune arterială și cefalee idiopatică. Examinarea intraorală
a relevat o pierdere generalizată de substanță dentară, care a fost mai mare la
nivelul 2.1,2.2 și 4.1,4.2. Dinţii 2.3 si 4.3 erau abrazaţi pană la nivel gingival și
prezentau tratamente endodontice corecte (Fig. 1). Dinții frontali aveau margini
ascuțite de smalţ, cratere dentinare şi uzura a dus la pierderea suportului posterior.
Dinții mandibulari posteriori erau absenţi, pacienta avea o proteză partial
mobilizabilă veche pe care nu o mai folosea. Proteza partial mobilizabilă
mandibulară şi-a pierdut retenția și sprijinul pentru că regiunile retentive de la
nivelul dinților stâlpi s-au fracturat. Tipul facial a fost păstrat și buza părea să fie
sub o tensiune puternică. Nu a avut istoric de tulburări temporomandibulare şi
durere a muşchilor masticatori. Condilul drept mandibular a fost plan fată de cel
stâng, dar nu a fost gasită nici o tulburare specifică (Fig. 2). Pentru a determina
dacă DVO a fost modificată, au fost investigate:
1. Pierderea sprijinului posterior. Prăbuşirea posterioară rezultată a dus la uzuri
excesive şi fracturi ale dinților anteriori.
2. Uzura fiziologică poate fi compensată de erupția dinților, în general, dar uzura
accelerată poate depăși rata de erupție. Pacienta mânca multe legume și fructe
acide. Alimentele ei preferate erau dure și fibroase. În plus, proteza fixă metalică
în zona posterioară maxilară a accelerat uzura protezei acrilice mandibulare și
dezechilibrul vitezei de uzură.
3. Evaluarea fonetică: pacienta avea spațiul modificat între marginea incizală a
incisivilor mandibulari şi suprafaţa palatinală a incisivilor superiori, mai mare de 1
mm cât este normal.
4. Spaţiul minim de vorbire a fost măsurat între vârful nasului și vârful bărbiei şi
a fost de 5 - 6 mm, mai mare decât valoarea normală, 2 - 4 mm.
5. Aspectul facial: sanţurile peribucale şterse și comisurile bucale căzute.

Fig.1,A: Dentiție abrazată și pierderea sprijinului posterior.

 Fig.1, B: Vedere ocluzală maxilară

Fig 1, C: Uzura severă și abfractia dinţilor anteriori mandibulari

Fig. 2: Nu au fost detectate limitări ale mişcărilor şi deformări ale ATM

Opțiunile planului de tratament au fost: restaurarea edentației mandibulare în

regiunea posterioară cu implanturi sau proteze parțial mobilizabile, reabilitarea
întregii cavităţi orale cu restaurări metalo-ceramice cu sau fără alungire coronara.
Deoarece a fost avaluat clinic spatiul DVO redus, a fost planificată reabilitarea
întregii cavităti orale cu creșterea DVO. Doar dinții cu o uzura foarte mare( 2.3 şi
4.3) au fost alungiti coronar pentru a obţine o înălţime coronară suficientă şi
efectul Ferrule, corespunzător. Modelele de studiu au fost montate în articulator
semi-adaptabil. Noul DVO a fost stabilit cu 5 mm mai mare fată de axa de
orientare incizală a articulatorului. Pentru că spațiul interocluzal rămas al pacientei
a fost cu 2-3 mm mai mare în zona premolară decât distanța normală, s-a realizat o
creștere cu 3 mm la dinții anteriori și 1 - 2 mm la cei posteriori. Gutiera a fost
concepută pentru a oferi contacte bilaterale la toți dinții posteriori în relaţie
centrică și ghidarea dinţilor anteriori în mișcările excursive (Fig. 3).

Fig. 3: Gutiera de acoperire ocluzală purtată timp de o lună pentru a evalua adaptarea
la noul DVO.

Ghidajul anterior a scos din ocluzie dinții posteriori, în toate poziţiile cu excepția
relaţiei centrice. Adaptarea pacientului la cresterea DVO a fost evaluată în
perioada de probă de 1 lună. Nu a fost gasită nici o sensibilitate musculară şi nici
un disconfort temporomandibular. Metoda de creșterea a DVO a fost utilizată
pentru a determina dimensiunea DVO dorită protezelor intermediare fixe. După
ce s-a înregistrat relaţia centrică folosind articluatorul Lucia și ceară-RIM, a fost
realizat un wax-up la noua DVO (Fig. 4).
 Fig. 4. Realizarea wax-up-lui la noua DVO.

A fost realizată o proteză provizorie mandibulară (Fig. 5). Restaurările fixe

provizorii au fost cimentate cu ciment temporar și a fost monitorizată adaptarea
pacientului.

Fig. 5. Restaurările provizorii

Timp de trei luni, restaurările provizorii au fost ajustate și au folosit ca ghid

pentru reabilitarea orală definitivă. În această perioadă, au fost evaluate starea și
funcțiile pacientei, cum ar fi sensibilitate musculară, disconfortul ATM,
masticația, mișcările mandibulare, deglutiţia şi vorbirea. Îmbunătățirea în
masticaţie, vorbire şi estetica facială au confirmat toleranţa pacientei la noua
poziție mandibulară cu DVO restaurată. Ghidajul anterior și dezocluzia posterioară
privind mişcările excursive s-au stabilizat. Ocluzia ajustată a fost transferată pentru
a personaliza proteza ghid anterior (Fig 6).
 Fig. 6. Ghidajul anterior personalizat, folosind modelul duplicat al restaurării provizorii.

A fost realizată preparaţia finală, iar amprentele definitive s-au realizat cu

polivinilsiloxan . Înregistrarea ocluziei a fost luată cu ajutorul coroanei provizorii
și a materialului de înregistrare al ocluziei (Figura 7).

Fig.7: Înregistrarea ocluziei a fost luată cu ajutorul restaurării provizorii și a materialului de

amprentă.

Au fost realizate restaurări metalo-ceramice folosind proteza ghid anterioară

cimentată cu rășină modificată cu ciment ionomer de sticlă.Deoarece proteza de
orientare anterioară a pacientei a fost utilizată în realizarea restaurării definitive,
ajustarea ocluzală pe suprafața linguală a dinților anteriori maxilari a fost minimă.
Pntru amprentarea câmpului mandibular a RPD a fost folosită o lingură individuală
cu polivinilsiloxan . RPD mandibulară definitivă a fost fabricată și livrata cu
reglare ocluzală minoră (Fig. 8). Protezele au fost proiectate cu ajutorul ocluziei
protejate reciproc. Dinţii frontali protejează dinții posteriori de forțele excursive și
de uzură și dinții posteriori susţin forța muşcăturii.
 Fig.8: Restauraţiile definitive.

Caz nr.2

Pacient de sex masculin, în vârstă de 58 de ani, s-a prezentat la medicul dentist din
cauza tulburării funcţiei masticatorii şi a esteticii. Clinic, pacientul prezenta o
edentație parțială maxilară și uzura dinţilor maxilari şi mandibulari pană la nivel
gingival liber, un plan de ocluzie denivelat în plan sagital și transversal, mai multe
leziuni-carioase ale dinţilor și un salt articular asimptomatic al articulaţiei
temporomandibulare stângi (Figurile 1-3). Din punct de vedere clinic, aspectul
facial al pacientului a arătat semne de DVO prăbușită. Preoperator spaţiul
interocluzal a fost de 9 mm. Adâncimea pungilor parodontale nu a fost mai mare
de 2 mm şi dinții rămaşi pe arcadă nu prezentau mobilitate. Evaluarea radiografică
a demonstrat un suport excelent osos al dinţilor. Pacientul nu a raportat durere sau
disconfort al ATM.
 Fig.1: Vedere frontală, înainte de tratament

Fig.2:Vedere ocluzală a maxilarului, înainte de tratament

Fig.3:Vedere ocluzală a mandibulei, înainte de tratament.

Obiectivele tratamentului au fost: restaurarea DVO pierdute, corectarea planului
ocluzal, restabilirea funcţiilor pierdute şi a esteticii pacientului.
Tratamentul a constat într-un plan de tratament pe 2 etape. Faza I a inclus
evaluarea poziției de repaus fiziologic existent (PRP), DVO și a spaţiului
interpcşuzal; fabricarea de proteze provizorii fixe și mobile la DVO restaurată și
evaluarea esteticii și foneticii.
1.Au fost luate două amprente cu hidrocoloid ireversibil si apoi a fost
inregistrată DVO şi DVR existentă a pacientului.
2. Modele de diagnostic au fost montate pe un articulator semi-adaptabil Hanau
(modelul # 190-291101, Teledyne WaterpickTM Technologies, Shelton, CT) și a
fost realizată o înregistrare a relației centrice cu ceara roz la DVO existentă. A
fost realizat un wax-up la DVO aproximativă restaurată (Fig 4 A-C. Paralelismul
crestelor a fost folosit ca ghid pentru a restabili DVO. Deoarece pacientul nu a
avut antecedente de disconfort al articulatiei temporomandibulare, s-a decis să se
restabilească DVO pierdută la 8 mm. Planul de ocluzie a fost realizat paralel cu
planul interarcadic la o înălțime verticală data de dinții intacţi și suportul
retromolar.
3. Pacientului i s-au realizat tratamente endodontice și reconstituirea lor coronară
cu pivoturi şi DCR-uri.

Figura 4. (A), Modelele de diagnostic montate în articulator şi wax-up-ul: vedere frontală (B)
Vedere din dreapta. (C) Vedere din stânga
4. Wax-up-ul maxilar a fost finalizat și duplicat folosind o amprentă cu
hidrocoloid ireversibil și gips dentar tip III . A fost fabricată o gutiera din
modelul duplicat folosind un material de termoformare .
5.Gutiera a fost apoi verificată pentru a se adapta și folosită ca ghid în timpul
fabricării modelelor de rășină acrilică autopolimerizabilă.

Fig.5: Vedere intraorală a gutierei

6. Au fost realizate amprente pentru protezele provizorii maxilare şi mandibulare

și proteze parţial acrilice maxilare utilizând o amprenta din polieter .
7. Modelele, pivoţii şi DCR-urile au fost montate în articulatorul Hanau și a fost
realizată o înregistrarea a relației centrice cu ceara roz la DVO predeterminată.
Aceste modele şi modelul wax-up-ului au fost trimise în laborator pentru
fabricarea protezelor provizorii fixe și a protezei partial amovibile provizorii .
8. După verificarea adaptării protezelor provizorii fixe și mobile, diblurile turnate
și DCR-urile au fost cimentate cu ciment fosfat de zinc . Protezele provizorii au
fost apoi realizate cu raşină acrilică autopolimerizabilă și livrate (Figurile 6-8).
9. După adaptarea protezelor provizorii, pacientul a raportat o ușoară diferență în
pronunția sunetului "S", însă această problemă s-a rezolvat in 10 zile. Pacientul nu
a raportat dureri articulare musculare sau temporomandibulare.
10.Tratamentele urmatoare au fost efectuate pentru a evalua confortul pacientului
și potențialele probleme ale DVO.
 Fig.6: Protezele intermediare

Fig.7: Protezele intermediare maxilare

Fig.8: Protezele mandibulare intermediare.

Odată ce dinții anteriori s-au abrazat, pacientul şi-a pierdut ghidajul anterior și a
dezvoltat interferențe ocluzale posterioare. Interferențele posterioare din mişcările
de lateralitate pot activa muşchii maseteri și temporali, care permit pacientului să
genereze mai multe forţe ca dinţii să se abrazeze mai agresiv. O schemă ocluzală
a fost utilizată pentru a preveni distrugerea noilor proteze. Această tehnică a
produs pacientului o schimbare pozitivă imediată a esteticii și a dus la rezultate
pozitive ale tratamentului. Dacă inițial spaţiul interocluzal a fost de 3 mm,
fabricarea de RPD de acoperire a fost luată în considerare pentru a restabili
treptat DVO pierdută. Faza II a tratamentului va include realizarea protezei fixe
metalo-ceramice, a unei proteze parţial mobilizabile maxilare şi supraveghere
ocluzală.

Caz nr.3
Pacientă, în vârstă de 61 de ani, s-a prezentat la medic din cauza tulburărilor
masticatorii şi estetice ; proteza fixă maxilară necorespunzatoare, realizată cu 4-
5 ani în urmă (Fig. 1); distrucţii parodontale severe a acestor dinți şi pierdere
bilaterală a dinţilor mandibulari în urmă cu mult timp înainte ca proteza fixă să fie
realizată. Astfel, pe parcursul acestor ani, a putut efectua doar funcția de masticaţie
cu dinții anteriori și astfel atriţia severă a dinților frontali mandibulari a fost
prezentă. La analiza ocluzală s-a descoperit un overbite adanc de 5 mm şi un
overjet mare de 6 mm (Fig. 2).

Fig.1: Aracada maxilară şi arcada mandibulară.

 Fig.2: Analiza ocluzală cu overbite adânc de 5 mm şi overjet mare de 6 mmm

Spaţiul minim de vorbire a fost de 2 mm. Pacienta nu a prezentat semne sau

simptome de tulburare temporaromandibulară. Pierderea pe termen lung a dinţilor
posteriori mandibulari a condus la extruzia dinţilor de pe arcada maxilară și un
plan ocluzal neregulat. Examinarea radiologică a relevat o distrugere osoasă
generalizată orizontală și carii secundare la molarilor maxilari (Fig. 3 ) şi o
radiotransparență la nivelul lui 3.1, 3.2, 3.3 din cauza severei abrazii și a necrozei
pulpei dentare.

Fig.3: Ortopantomografia

Reabilitarea funcției masticatorii și estetice au fost obiectivele majore ale

tratamentului. Mai multe opţiuni de tratament sunt disponibile: creșterea DVO,
proceduri de alungire chirurgicală coroanară și terapia endodontică a dinţilor
anteriori inferiori cât şi reducerea chirurgicală a tuberozităţii maxilare. Planul de
tratament a inclus fabricarea unei supraproteze maxilare cu prezenţa lui 1.5 și 2.3
și fabricarea unei proteze partial amovibile mandibulare cu prezenţa lui: 3.1, 3.2,
3.3, 3.4, 4.1,4.2, 4.3. Creșterea dimensiunii verticale a fost abordarea cea mai
conservatoare pentru rezolvarea problemei spațiului de restaurare disponibil. La
început, planul de ocluzie şi estetica dinților anteriori au fost determinate cu un
wax-up.O gutieră ocluzală de acoperire anterioară a dinților a fost realizată, pentru
a testa o dimensiune verticală crescută cu aproximativ 4 mm, timp de o luna (Fig.
4). Pacienta a purtat gutiera pe timpul zilei şi nu a relatat nici un disconfort al
articulaţiei temporomandibulare, doar o sensibilitate musculară rezolvata în prima
săptămână. DVO a fost determinată prin tehnici de evaluare care includ aspectul
facial și evaluarea fonetică. Tonusul feţei nu a fost schimbat și îmbunătățirea
aspectului țesutului facial extraoral a fost nesemnificativ. Tratamentul de
restaurare a fost început prin ablaţia protezei fixe maxilare și extracţia dinților
irecuperabili. Câteva săptămâni mai târziu a fost realizată o proteză provizorie
maxilară. După adaptarea clinică cu reglare ocluzală, a fost înregistrată
dimensiunea verticală (Fig. 5).

Fig.4: Măsurarea dimensiunii verticale de ocluzie, crescută cu aproximativ 4 mm

Fig.5: Proteza totala maxilară, provizorie, ajustată la un DVO mărit cu 4 mm

În urma ajustării protezei maxilare, au fost realizate proteza parțial mobilizabilă
intermediară și coroanele dinţilor mandibulari.A fost necesară o perioadă de
vindecare de 6 luni postextractional, iar în acest timp au fost finalizate
tratamentele parodontale şi cele endodontice, iar dimensiunea verticală a fost
măsurată și comparată cu cea obtinută la început (Fig. 6).

Fig.6: Înregistrarea dimensiunii verticale în etapa provizorie

Nu s-a observat nici o schimbare semnificativă în dimensiunea verticală, sugerând

că DVO a fost stabilă. O radiografie a ATM, a confirmat că, condilii erau centraţi
în fosa glenoidă (Fig. 7).

Fig.7:Condilii centraţi în cavitatea glenoidă

Mai multe programari au fost necesare pentru a alinia dinții anteriori ai

maxilarului, pentru a răspunde așteptărilor estetice ale pacientului. În cele din
urmă, au fost realizate protezele coronare fixe și proteza amovibila maxilară.
(Fig. 8). Pe parcursul anului următor, ocluzia și dimensiunea verticală au rămas
stabile, iar pacienta s-a adaptat fără probleme.
In acest caz, s-a crescut DVO cu aproximativ 4 mm, pentru a îndeplini cerințele de
spațiu ale materialului de restaurare. Potrivit unei analize sistematice de investigare
implicațiile de creștere ale DVO, o creștere permanentă a dimensiunii verticale de
la 1 la 5 mm este o procedură sigură și de încredere, precum și semnele şi
simptomele asociate sunt auto-limitante cu o tendință de a se rezolva în termen de
2 săptămâni. S-a realizat o gutieră ocluzală înainte de începerea tratamentului
restaurativ, apoi s-au realizat protezele provizorii maxilare și mandibulare care au
fost montate separat, pentru a se asigura că prepararea dintilor şi alungirea
coronară la dinţii mandibulari a fost eficace.
Gutiera ocluzală s-a utilizat pentru creșterea temporară a DVO și pentru
adaptarea pacientului înaintea oricărui tratament de restaurare. Pe parcursul unui
an, nu au existat complicații clinice sau simptome şi semne de tulburare
temporomandibulară.

Fig.8: Aspectul final al pacientei: extraoral şi intraoral.

Caz nr.4

Pacient, sex masculin,în vârstă de 46 de ani, cu dinţi sever abrazaţi. După

realizarea diagnosticului, au fost fabricate proteze mobile provizorii pentru ambele
maxilare, evaluate clinic și ajustate în funcție de estetică, fonetică și criteriile de
dimensiune verticală. Au fost realizate alungirea coroanei clinice și grefe
gingivale în zonele adecvate. Pozitia molarului stâng mandibular a fost corectată
cu ajutorul mini-implanturilor ca ancorare ortodontică. Au fost introduse două
implanturi convenționale în zona dreaptă edentată mandibular. O opţiune de
tratament care folosește implanturile în ancorare este definită ca "ancorare
indirectă", ancorarea îmbunătăţită folosind un implant pentru a stabiliza unitățile
dentare, care, la rândul lor servesc ca unități de ancorare. Aceasta folosește un
implant într-o altă locație decât una dentara, cum ar fi regiunea retromolară sau
zona medio-palatală asociată unui dinte sau unor dinți în virtutea unui conector
rigid.
După tratamentul endodontic al dinţilor abrazaţi, s-a realizat reconstrucţia
coronară cu pivoţi şi DCR-uri de aur turnate la comandă; protezele mobile
provizorii au fost înlocuite cu restaurari provizorii fixe.Au fost fabricate restaurări
metalo-ceramice și o proteză parțial mobilizabilă scheletată pentru zonele edentate
maxilare. O gutiera ocluzală a fost folosită pentru a proteja restaurările.
Reabilitarea întregii cavităti orale ale pacientului cu dentiție sever abrazată și un
plan ocluzal inegal s-a dovedit a fi de succes, după 3 ani.
Pacientul avea o stare de sănătate bună și nu prezenta contraindicaţii pentru
realizarea tratamentului stomatologic. Examenele clinice și radiografice au arătat
pierderea severă a suprafeţei dinţilor anteriori maxilari și a celor mandibulari.
Dinţii au migrat spre zonele edentate şi au apărut spațieri necorespunzătoare între
dinți, cu planul de ocluzie denivelat (Figurile 1-6)

Fig.1: Vedere frontală a ocluziei, înainte de tratament

Fig.2:Vedere laterală dreapta,înainte de tratament

Fig.3:Vedere laterală stanga,înainte de tratament

Fig.5:Arcada maxilară
 Fig.6:Arcada mandibulară

Nu au fost gasite semne și simptome la nivelul ATM, iar pacientul nu a raportat

obiceiuri parafunctionale. O examinare parodontală a arătat că gingia atașată în
jurul lui 3.7 a fost inadecvată, iar furcaţia lui 1.6 a fost implicată (Fig 7).
 Fig.7: Diagrama dinţilor înainte de tratament.

Diagnosticul diferenţial a inclus uzura mecanică a dinților anteriori, rezultat din

ocluzia posterioră inadecvată. Dimensiunea verticală a fost evaluată clinic. Poziția
de repaus fiziologic a fost determinată prin măsurători faciale și confirmate fonetic.
Distanța interocluzală a fost considerată a fi de aproximativ 4 mm, iar DVO ar
putea fi stabilită prin cresterea cu aproximativ 1 mm. În plus, uzura a dus la
devierea protruzivă a mandibulei.
Anterior tratamentului definitiv, s-au obținut modele de diagnostic.Procedura de
înregistrare a ocluziei a fost realizată cu un dispozitiv de programare anterioară, cu
şablonul de ocluzie când mandibula a fost ghidata în relație centrică (CR). Folosind
această înregistrare și un articulator, modelele au fost montate într-un articulator
semiadaptabil. Deschiderea incizală a fost ajustată pentru o deschidere de 1 mm.
După realizarea unui wax-up, protezele provizorii au fost fabricate la această nouă
dimensiune a DVO. Pacientul a folosit aceste proteze timp de 3 luni pentru a
verifica dimensiunea verticală propusă..
Axa de articulație a fost determinată folosind un pantograf și o a doua serie de
modele de diagnostic care au fost montate într-un articulator adaptabil în RC .
Curbele Spee și Wilson, precum și orientarea planului de ocluzie au fost
determinate utilizând analiza planului de ocluzie a lui Broadrick. Raportul lățime-
lungime la nivelul incisivilor maxilari a fost 3: 2 în loc de idealul de 4: 5. S-a
stabilit că acest raport a fost nepotrivit estetic.A fost propus un plan de tratament
cu scopul îmbunătățirii planului de ocluzie, restabilirii funcţiei masticatorii și
îmbunătățirea aspectului estetic al pacientului. S-a realizat tratamentul endodontic
la nivelul 1.5 și 1.6, extracția lui 1.4, tratament parodontal la 1.6 cu tratarea
implicării furcaţiei și efectuarea unei grefe gingivale la 3.7, alungirea coronară a
incisivilor maxilari pentru rezultate mai bune estetice, terapia ortodontică , plasarea
implantului în zonele potrivite și tratamentul protetic.
După RCT și terapia parodontală, planul de tratament ortodontic a fost
programat. Analiza spațială a lui 4.5 și 3.6 a fost finalizată. Au fost necesari 5 mm
în dreapta și 4 mm în stânga. Trei mini-implanturi de 12 mm lungime și 2 mm au
fost plasate între 4.3 și 4.5, distal de 3.5 și disto-vestibular de 3.7 simultan cu
extracţia molarului al treilea. După 2 săptămâni, loturile au fost aplicate şi fixate cu
un arc elicoidal și apoi o ligatură elastică pe al doilea molar şi o ligatură metalică
de sârmă pe 4.5 (Figurile 8 și 9).

Fig.8: Mini-implanturile folosite ca ancoraj ortodontic; sarcina a fost aplicată pe premolarul doi
mandibular cu ajutorul unui arc personalizat
Fig.9: Mini-implanturile folosite ca ancoraj ortodontic; sarcina a fost aplicată pe 3.7 cu ajutorul
unui arc elicoidal.

În timpul fazei de vindecare după plasarea implantului, incisivii mandibulari au

fost preparati utilizând wax-up-ul și s-a stabilit că incisivii centrali mandibulari şi
incisivul lateral stâng au avut nevoie de terapie endodontică. Au fost fabricaţi
pivoti turnati din aur pentru incisivii centrali mandibulari şi incisivul lateral
stâng. Preparaţia dintelui cu prag a fost efectuată pe dinţii anteriori mandibulari.
Au fost fabricate proteze provizorii cimentate cu ciment oxid de zinc non eugenol.
În această etapă, alungirea coronară estetică a segmentului anterior maxilar a fost
realizată cu ajutorul wax-up-ului. A fost efectuată o preparaţie a dinţilor posteriori
mandibulari cu prag chamfer. O perioadă de vindecare este necesară înainte de a
aplica implanturilor dentare convenționale. După 4 luni, implanturile dentare au
fost gata pentru încărcare. Potrivit wax-up-ului și planului de ocluzie ideal, au fost
determinate înălțimile implanturilor. Protezele provizorii au fost cimentate cu
ciment temporar (TempBond NE). Pivoţii de aur turnat la comandă au fost
fabricaţi pentru dinții maxilari posteriori, iar preparaţia dinţilor a fost realizată cu
prag rotunjit vestibular și chamfer palatinal. Pentru corectarea planului ocluzal,
M2 maxilar a fost pregătit pentru o restaurare onlay și protezele provizorii au fost
cimentate . După finalizarea preparaţiilor, au fost luate amprente cu hidrocoloid
ireversibil pentru protezele provizorii și montate în articulator pentru a realiza
înregistrarea interocluzală. A fost realizat un wax-up, apoi au fost fabricate noi
proteze provizorii realizate în laborator și proteze amovibile intermediare.
Articulaţia protecţiei canine a fost stabilită bilateral (Fig 10 si 11). După ajustarea
și cimentarea acestor proteze provizorii, s-au luat amprente cu hidrocoloid ale
restaurărilor, modelele au fost montate in articulator, iar tabelul de ghidare
anterioară a fost personalizat (Fig 12).

Fig.10:Vedere ocluzală a protezelor intermediare maxilare

Fig.11:Vedere ocluzală a protezelor provizorii mamdibulare

 Fig.12:Modele de studiu montate in articulator.

Tratamentul ortodontic a durat 2 luni. Perioada de contentie pentru terapia

ortodontică a fost finalizată în 3 luni, apoi, preparaţia dinţilor a fost finalizată. A
fost introdus un conector nonrigid în zona distală a lui 3.5. Din motive estetice,
două atașamente extracoronare au fost plasate pe partea distală a ambilor canini
maxilari. Scheletul metalic a fost evaluat radiologic şi intraoral şi au fost evaluate
ocluzia, retenția și stabilitatea (Fig 13). Examenele clinice şi radiografice precise,
un wax-up diagnostic, modelele de studiu montate în articulator și determinarea
DVO sunt cruciale. Utilizarea mini-implanturilor ortodontice ca punct de ancorare
poate facilita mişcarea ortodontică a dinţilor pentru a îmbunătăți poziția lor, ceea
ce este necesar pentru un tratament protetic favorabil.

Fig.13
Contururile linguale ale incisivilor maxilari au fost ajustate în conformitate cu
tabelul de ghidare anterioară. (Fig 14).

Fig.14:Vedere frontală a protezei finale

Scheletul metalic al protezei parţial scheletate a fost realizat din material Ni-Cr.
RPD fost finalizată şi contactele ocluzale au fost ajustate (Fig. 15 și 16).

Fig.15:Vedere ocluzală a maxilarului după tratament

 Fig.16:Vedere ocluzală a mandibulei după tratament

A fost utilizată o gutieră acrilică ocluzală, pe timpul noapţii, pentru a preveni

abrazia. Au fost necesare ajustari minore ocluzale la vizitele ulterioare. După 2
luni lucrările protetice fixe au fost cimentate definitiv. După o evaluare timp de 3
ani a esteticii și funcțiilor restaurărilor, nu au aparut problem temporomandibulare,
fracturi ale dinţilor sau ale protezei.
Este important să se stabilească cauza uzurii înainte de intervenție pentru a ajuta la
îmbunătățirea eficienței oricărei îngrijiri preventive şi de restabilire. Implanturile
dentare standard, ca ancoraj pentru tratamentul ortodontic au dezavantaje, cum ar
fi dificultatea de selectare a siturilor adecvate implantare la majoritatea
pacienţilor, necesitatea de asteptare a osteointegrarii înaintea realizarii funcţiilor,
proceduri chirurgicale invazive, dificultatea de menținere a unei igiene orale și
costul ridicat. De asemenea, aceste implante pot fi plasate numai în anumite locuri,
cum ar fi zonele retromolare și la nivelul zonelor edentate.
Mini-implantele în general, nu se deplaseaza in timpul tratamentului. La sfârșitul
tratamentului ortodontic, sau atunci când nu mai este necesară ancorarea, șurubul
este pur și simplu îndepărtat sub anestezie locală. Mucoasa bucală în jurul plăgii
chirurgicale se reface in 10 - 14 de zile. Spre deosebire de alte metode, prin
aceasta metodă dinţii se deplasează în grup, nu este necesar să se aplice o
stabilizare interarcadică pentru a minimiza efectele secundare.
Intruzia simultana a molarilor poate fi realizată, eliminand necesarul reducerii
ocluzale.În acest caz CBCT-UL a fost utilizat pentru a evalua detaliat plasarea
implanturilor, datorita dozelor mici de radiatii în timpul scanării. Modalitatea
imagistica introdusa recent este CBVT, care pare foarte promițătoare în ceea ce
privește imagistica preimplantară. CBVT oferă, în general, o doză de radiație mai
mică la pacient şi oferă imagini precise cu informații 3D. Studii recente indică
faptul ca imaginile CBVT au o acurateţe înaltă pentru a fi folosită preimplantar.
S-a demonstrat că eroarea în măsurătorile obținute prin CBVT este mai mică de 0,5
mm.

Concluzii

Dentiția sever abrazată este una dintre primele indicații de reabilitare a

întregii cavităţi orale. Managementul pacienţilor cu dentiţie abrazată este
complexă si dificilă. Examinările clinice şi radiografice minuţioase, realizarea
wax-up-ului şi determinarea DVO sunt necesare. În tratamentul dinților cu abrazie
severă trebuie realizate contacte ocluzale centrice cu o intensitate egală. Ghidajul
anterior ar trebui să fie, de asemenea, stabilit în armonie cu mișcările funcţionale
normale ale maxilarului și toți dinții posteriori ar trebui sa fie în dezocluzie, în
timpul oricărei mișcări a maxilarului. Dacă există bruxism sever ar trebui realizate
gutiere ocluzale. Reabilitarea completă a cavităţii orale implică restaurarea tuturor
dinților, a muşchilor maxilarului şi a stimei de sine, însă problema financiară poate
modifica planul de tratament la mulţi pacienţi.
Diagnosticul corect şi planificarea strategică a planului de tratament joacă un rol
crucial în gestionarea cazurilor complexe.
Din mai multe perspective, managementul uzurii dentare și reabilitarea
bruxismului rămân sarcini complexe pentru pacienţi. Prin urmare, este important să
se adune cât mai multe informații despre protocoalele de tratament, indicaţiile
protetice şi a rezultatelor de tratament pentru pacienţii edentaţi parțial cu uzura
severă a dinţilor şi cu dimensiune verticală prabuşită.

Referinţe

1. Full mouth rehabilitation in a limited restorative space with severely worn teeth
-a case report (Journal of Prosthodontics and Implantology)
Min-Chieh Hsieh, DDS, Chih-Ling Chang, DDS, MS, PhD, Wei-Te Victor Lee.
2. Rehabilitation for partially edentulous patient with anteriorly worn dentition
( INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTAL CLINICS 2011:3(2):91-92)
Meenakshi Khandelwal, Vivek Sharma, Vikas Punia, Sandhya Punia
3. Full-Mouth Rehabilitation of a Patient with Severely Worn Dentition and
Uneven Occlusal Plane: A Clinical Report(Journal of Prosthodontics 21 (2012)
56–64 c_ 2011 by the American College of Prosthodontists)
 Elnaz Moslehifard, Sakineh Nikzad, Farideh Geraminpanah & Farhang Mahboub.
4. Full mouth rehabilitation of the patient with severely worn dentition: a case
report(J Adv Prosthodont 2010;2:106-10) Mi-Young Song, Ji-Man Park, Eun-Jin
Park, DDS, MMSc, PhD
5. The Use of a Diagnostic Matrix in the Management of the Severely Worn
Dentition(Phuong D. Doan, DDS;1 and Gary R. Goldstein, DDS2).
6. Dental Considerations in the Adjustment of Lost Occlusal Vertical Dimension:
A Clinical Report (Sharka and Abed, Oral Hyg Health 2014, 2:4) Rayan M Sharka
and Hassan H Abed
7. Full Mouth Rehabilitation of a Patient with Bilateral Asymmetric Posterior
Open Bite: A Case Report(Journal of Dental Specialities, Vol. 2, Issue 2,
September 2014); Jain V, Pruthi G, Rajendiran S
8. Complete Occlusal Rehabilitation of Patient with Radiation Caries-A Case
Report (Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Sep, Vol-8(9): ZD34-
ZD36) Zishan RashidDangra, Mahesh ArvindGandhewar
9.Rehabilitation of the occlusal vertical dimension with an overlay removable
partial denture-a case report (City Dental College J. Volume-9, Number-1,
January-2012)-Dr. Md. Saiful Islam, Zahedul Islam Nizami, Aleya Begum,Rubaba
Ahmed, Muntasir Al Mamun.
10.Prosthodontic Rehabilitation of the Patient with SeverelyWorn Dentition: A
Case Report(Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry; Volume
2012, Article ID 961826, 4 pages) Mahnaz Hatami, Mahmoud Sabouhi, Siamak
Samanipoor and Hamid Badrian.
11. Prosthetic rehabilitation and treatment outcome of partially edentulous patients
with severe tooth wear: 3-Years results(Journal of Dentistry 3 9 ( 2 0 1 1 ) 6 6 2 – 6
7 1)- Joannis Katsoulis, Senka Geissbuhler Nikitovic, Sophie Sprenga, Klaus
Neuhaus,Regina Mericske-Stern.
12. Prosthetic rehabilitation in a partially edentulous patient with lost vertical
dimension: a clinical report(NJMS | Volume 02 | Number 01 | Jan-Jun 2013) Joshi,
Dental Department,Nepal Police Hospital, Kathmandu, Nepal.