CAPITOLUL 21

ADAPTAREA OCLUZALĂ ÎN MANEGEMENTUL OCLUZIEI

CONȚINUTUL CAPITOLULUI
Introducere, 253
Obiectivele adaptării ocluzale, 254
Indicațiile pentru adaptarea ocluzală, 254
Practica clinică, 256
Pregătirea preclinică, 256
Etapele clinice, 257

REZUMAT
Adaptarea ocluzală este foarte importantă în tratamentul preprotetic și a fost utilizată
pentru anumite cazuri de tulburări temporo mandibulare. Procedura clinică implică reducerea
suprafeței dintelui și completarea cu material compozit pe suprafața acestuia. Adaptarea ocluzală
este diferită de echilibrarea ocluzală și șlefuirea selectivă prin indicații și obiective diferite. O
abordare sistematică preclinică și clinică prezintă avantaje clare pentru stabilitatea tratamentului
pe termen lung. Cu toate acestea, există un dezacord în ceea ce privește terminologia și
justificarea științifică a acestei proceduri în gestionarea tulburărilor temporo mandibulare și, în
special, a durerii cronice orofaciale. Acest capitol își propune să clarifice definiția și să
examineze studiile de cercetare disponibile pentru aplicarea adaptării ocluzale.

SINTEZĂ CAPITOL
•Adaptarea ocluzală presupune reducerea suprafeței dintelui sau completarea acesteia.
•Adaptarea ocluzală este diferită de echilibrarea ocluzală și de șlefuirea selectivă.
•Obiectivele și indicațiile adaptării ocluzale.
•Adaptarea ocluzală trebuie utilizată numai acolo unde există o indicație justificabilă.
•Nu există dovezi puternice care să indice că este mai eficientă decât procedurile
conservative reversibile în tratamentul tulburărilor temporo mandibulare. De asemenea, nu există
dovezi pentru utilizarea acesteia în tratarea durerilor cronice orofaciale.
•Este recomandat ca adaptarea ocluzală să fie planificată pe modele de studiu montate în
articulator înainte de a fi încercate clinic.
•Utilizarea unui șablon format în vid permite implementarea corectă a adaptării ocluzale
planificate.
INTRODUCERE
Adaptarea ocluzală este o procedură prin care anumite zone ale suprafeței dintelui, la
pacienți dentați sau parțial edentați, sunt modificate pentru a îmbunătăți stabilitatea dinților și a
maxilarelor și pentru a transfera sarcinile direct către dinții adecvați în timpul excursiilor laterale.
Aceasta poate implica atat reducerea suprafeței dintelui cat si și completarea suprafeței dintelui
prin folosirea unui material de restaurare. Acolo unde este necesară reducerea suprafeței dintelui,
aceasta se realizează printr-o adaptare minimă. Există dovezi în urma studiilor clinice care susțin
că reducerea interferențelor ocluzale pot reduce anumite semne și simptome specifice ale
tulburărilor termporo mandibulare, cum ar fi clickul articular (Pullinger și colaboratorii 1993, Au
și colaboratorii, 1994). Totuși, acestea nu sunt studii prospective controlate. În cazul în care este
necesară completarea suprafeței dintelui, poate fi adăugat un material de restaurare pentru a
crește stabilitatea vestibulo-linguală și mezio-distală a dinților strategici sau pentru a oferi
planuri de ghidaj mai precise pentru ghidajul lateral.
Adaptarea ocluzală este diferită față de echilibrarea ocluzală sau de șlefuirea selectivă.
Echilibrarea ocluzală: Aceasta este realizată pentru a produce o schemă ocluzală
specifică, în general în dentiții sever afectate, care necesită un tratament restaurator amplu. De
obicei este proiectată pentru a realiza:
• coincidență între relația centrică și poziția de intercuspidare maximă
• contacte precise de tipul vârf cuspid-fund fosetă sau vârf cuspid-creastă marginală
• ghidajul anterior care duce la dezocluzia dinților laterali
Echilibrarea ocluzală poate necesita o modificare extinsă a dinților pentru a construi
schema ocluzală prescrisă. Acest lucru se poate obține cu ajutorul restaurărilor protetice fixe.
Șlefuirea selectivă: Aceasta presupune redimensionarea unuia sau a mai multor dinți
pentru a reduce sau modifica contactele ocluzale nedorite sau înclinațiile dentare. Se poate
realiza pentru a reduce cuspizii care prin poziția lor predispun la retenția interdentară a
alimentelor, pentru a corecta efectele de înțepenire sau blocare a unor restaurări, dinții
posteriori care au migrat în plan vertical atunci când nu există dinte antagonist, fiecare dintre
acestea putând împiedica libertatea maxilarului de a se deplasa anterior și lateral, fără
interferențe dentare. Șlefuirea selectivă a fost, de asemenea, utilizată ca tratament adjuvant în
diferite discipline, inclusiv parodontologie, ortodonție, stomatologie generală restaurativă și în
endodonție, dar în literatura de specialitate este adesea, denumită în mod greșit, adaptare
ocluzală. Referințele enumerate la „Lectură ulterioară” oferă exemple de utilizare a acestuia în
diferite discipline dentare.
OBIECTIVELE ADAPTĂRII OCLUZALE

• Pentru a menține stabilitatea interarcadică, oferind un plan olcuzal cu curbură antero-

posterioară minimă și o curbură posterioară minimă. Acest lucru minimizează efectul
interferențelor ocluzale.
• Pentru a menține stabilitatea interarcadică, oferind contacte simultane, bilaterale la
nivelul dinților laterali, în relație centrică sau în intercuspidare maximă, la dimensiunea verticală
de ocluzie corectă (DVO). Cuspii activi ai dinților posteriori prezintă contact stabil de tipul vârf
cuspid-fund fosetă sau vârf cuspid-creastă marginală.
• Pentru a oferi planuri de ghidaj pentru mișcările de lateralitate și propulsie pe pantele
meziale ale dinților anteriori sau cât mai anterior posibil. Contactele în mișcarea de lateralitate
sunt modificate astfel încât să nu fie o influență dominantă în mișcările de lateralitate. Aceasta
este o practică frecvent acceptată în dezvoltarea unei ocluzii terapeutice, deoarece este
convenabilă din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi științifice
care să justifice utilizarea ei de rutină în dentiția naturală.
• Pentru a permite funcționarea optimă a complexului disc-condil de-a lungul pantei
posterioare a eminenței, prin încurajarea unei mișcări netede de translație și rotație.
• Pentru a oferi mandibulei libertate în mișcarile anterioare și laterale. Acest lucru ajută la
corectarea unui unghi funcțional limitat al ocluziei (FAO) cauzat de relații între dinți mobili. Un
unghi funcțional de ocluzie apare în următoarele situații: supraacoperire anterioară adâncă care
nu este în armonie cu panta condiliană, restaurări dentare subconturate cu reducerea dimensiunii
verticale de ocluzie, dinți extrudați și cuspizi înclinați. Aceasta a fost o practică acceptată în mod
tradițional în stomatologia restaurativă. Deși pare să existe beneficii subiective pentru pacient,
acestea nu sunt verificate prin studii clinice controlate.

INDICAȚIILE ADAPTĂRII OCLUZALE

• În tratamentul preprotetic
• pentru a imbunătăți relațiile intermaxilare și pentru a oferi contacte stabile în
poziția de intercuspidare maximă
• pentru a imbunătăți stabilitatea fiecărui dinte
• Pentru a îmbunătăți funcția oferind o orientare lină pentru mișcările de lateralitate si
propulsie. Aceasta poate implica modificarea cuspizilor înclinați înclinațiilor cuspidiene a
dinților mobili și a interferențelor mediotrusive, laterotrusive și protruzive.
• Pentru a modifica o ocluzie traumatică în care interferențele ocluzale sunt asociate cu
încărcarea excesivă a dinților, așa cum se îtâmplă în încleștarea parafuncțională, ceea ce duce la
sensibilitate dentare, abfracții sau fracturi ale dinților și / sau mobilitate crescută a acestora.
Adaptarea ocluzală va direcționa sarcinile pe direcția optimă, către dinții adecvați, pe cât posibil
de-a lungul axelor acestora.
• Pentru a stabiliza tratamentul ortodontic, protetic sau restaurator. În astfel de cazuri în
care se decide că restaurările existente vor fi păstrate, se poate indica o ajustare ocluzală.
Alternativ, poate fi necesară adaptarea în combinație cu completarea ocluzală cu material
restaurator pe dinții selectați.
 Adaptarea ocluzală a fost utilizată atât ca tratament preprotetic pentru restaurările
protetice fixe sau mobilizabile, cât și ca terapie adjuvantă în tratamentul tulburărilor temporo
mandibulare. O armonie neuromusculară îmbunătățită, precum și o îmbunătățire a semnelor și
simptomelor tulburărilor temporo mandibulare în urma procedurilor de ajustare ocluzală au fost
descrise într-un studiu clinic de Forssell și colaboratorii (1987), dar dovezile sunt superficiale de
prezența grupurilor de studiu neomogene și a terapiilor mixte. Trebuie subliniat faptul că același
grup de cercetători a concluzionat în revizuirile sistematice ulterioare ale literaturii, că dovezile
care susțin adaptarea ocluzală ca modalitate de tratament pentru tulburările temporo mandibulare
lipsesc (Forssell și colaboratorii 1999, Forssell și Kalso 2004).
Efectul adaptării ocluzale asupra bruxismului nocturn a fost, de asemenea, investigat în
studii necontrolate (Bailey & Rugh 1980). Clark și colaboratorii (1999) au revizuit articole care
au descris efectul interferențelor ocluzale induse experimental asupra subiecților sănătoși, fără
afecțiuni temporo mandibulare. Au fost raportate simptome precum dureri tranzitorii și
mobilitate dentară, modificări la nivelul tonusului mucular precum și perturbarea mișcărilor
netede ale maxilarului. De asemenea, s-au observat dureri la nivelul articulației temporo
articulare și zgomote precum click-uri. Cu toate acestea, datele nu acceptă o legătură între
interferențele ocluzale induse experimental și tulburările temporo mandibulare. Tsukiyama și
colaboratorii (2001) au furnizat o revizuire critică a datelor publicate privind adaptareaa ocluzală
ca tratament pentru tulburările temporo mandibulare și au ajuns la concluzia că dovezile actuale
nu susțin utilizarea adaptării ocluzale față de alte terapii conservatoare în tratamentul
bruxismului și al tulburărilor temporo mandibulare fără legătură cu dinții. Câteva analize
sistematice ale literaturii (Forssell și colaboratorii 1999, Koh și Robinson 2003, Forssell și Kalso
2004, List & Axelsson 2010), care acoperă anii 1966 până în 2009, au concluzionat că studiile
controlate randomizate disponibile nu prezintă dovezi că adaptarea ocluzală a ameliorat sau
prevenit simptomele tulburărilor temporo mandibulare.
Acest lucru nu este surprinzător, deoarece nu există studii clinice care să demonstreze o
legătură între interferențele ocluzale și bruxism sau dureri cronice orofaciale. Există unele dovezi
legate de faptul că interferențele ocluzale pot fi legate de durerile musculare ale maxilarului și
de tulburările temporo mandibulare, prin efectele lor asupra orientării direcționale a dinților în
funcție. Cu toate acestea, dovezile obținute în urma studiilor curente sunt superficiale, deoarece
comparația directă între studii nu este posibilă din cauza:
• Diferențele de opinie între diverși cercetători în ceea ce privește poziția mandibulară și
condilară și metoda de obținere a relației centrice în timpul adaptării ocluzale.
• Diferențele de opinie in ceea ce priveste schema ocluzala.
• Lipsa unei abordări standardizate a măsurării factorilor de studiu și a rezultatelor.
• Lipsa unor particularități de diagnostic TDM clar stabilite, în cadrul subiecților de
tratament.
• Excluderea factorului subiectiv în timpul experimentelor.
• Dimensiune mică a eșantionului, uneori imposibilitatea dispensarizării tuturor
subiecților.
• Perioade scurte de dispensarizare.
• Tratamente de control nestandardizate.
• Bazele de studio slab definite (populație din spital sau clinici)
• Neluarea in calcul a potentialelor variabile si modificatori de rezultat, care au efect in
cadrul concluziilor finale.
 Dacă se demonstrează eficacitatea adaptării ocluzale, sunt necesare studii multicentrice
bine concepute folosind subgrupuri de diagnostic clar definite, cu dimensiuni mari de eșantion și
perioade lungi de urmărire. Până atunci, ar trebui să se țină seama de recomandările Grupului de
Neuroștiințe ale Asociației Internaționale pentru Cercetări Dentare, prin declarația sa de consens
asupra tulburărilor temporo mandibulare (2002): „este recomandat cu tărie ca, cu excepția
cazului în care există indicii specifice și justificabile contrare, tratamentul ar trebui să se bazeze
pe utilizarea unor modalități terapeutice conservatoare, reversibile și, de preferință, bazate pe
dovezi. Deși nu s-au dovedit a fi terapii eeficiente, multe dintre modalitățile conservatoare s-au
dovedit a fi la fel de eficiente în furnizarea de ușurare paliativă ca și formă de tratament invaziv
și prezintă un risc mult mai mic de a produce daune.” După zece ani, nu există alte dovezi
științifice care să sugereze altfel, iar Turp & Schindler (2012) au recomandat ca tratamentul să se
concentreze pe factori non-ocluzali. În plus, trebuie recunoscut faptul că Asociația Americană de
Cercetări Dentare a confirmat sprijinul pentru această abordare clinică.

PARTEA PRACTICĂ

Adaptarea ocluzală este indicat să se realizeze pe modele de stiudiu montate într-un

articulator adaptabil, cu înregistrarea relațiilor cât mai exact (Fig 21-1). Există avantaje în
planificarea tratamentului precum:
• Timpul clinic este redus, deoarece deciziile în legătură cu zonele dentare care vor
necesita adaptarea ocluzala sunt analizate și adaptate pe modelele de studiu. Este relativ ușor de
urmat tiparul de adaptare determinat pe modelele de studiu, atunci când se realizează clinic o
adaptare ocluzală.
• Adaptarea ocluzală pe modelele de studiu montate in articulator, evaluează de asemenea
cantitatea necesară de reducere a substanței dentare. Daca diagnosticul ocluzal indică că ar trebui
îndepărtat prea mult din suprafața dentară, atunci se vor lua în considerare alte forme de
tratament precum completarea suprafeței dentare, tratamentul ortodontic sau prin realizarea unor
restaurări onlay.
• Zonele dentare care necesită adaptare sunt selectate cu atenție, deoarece nerespectarea
acestui lucru poate submina stabilitatea ocluzală, ceea ce duce la deteriorarea suplimentară a
situației clinice existente.
La fel de important este prezentarea catre pacient a planului de adaptare ocluzala propus,
care ilustrează motivul procedurii și dinții care trebuie modificați, pentru a se asigura că se obține
consimțământul informat. Acest lucru are importanță în cazul apariției unei probleme legale.
Următorul text descrie o metodă precisă pentru transferarea adaptării ocluzale planificate, așa
cum s-a efectuat deja pe modelele montate în articulator, pe zonele corecte ale structurii dentare.

PREGĂTIREA PRECLINICĂ

Etapele preclinice care trebuiesc urmate, includ vericarea modelelor montate în

articulator atunci când se înregistrează relația maxilarului față de axa balama terminală. Ceara
ocluzală indicatoare Kerr (Kerr, Emeryville, California) este utilizată pentru înregistrarea
contactelor în relație centrică. Această înregistrare este răcită, îndepărtată din gură și transmisă la
laborator, unde zonele perforate sunt verificate cu contactele inițiale de modelele montate în
articulator. Coincidența între aceste contacte indică acuratețea montării modelelor în articulator.
Pentru a acoperi suprafețele de contact ale tuturor dinților se poate folosi un distanțier Tru-fit
(George Taub Products and Fusion Co. Inc., Jersey City, New Jersey) sau un stilou care
evidențiază cu o culoare diferită față de pe model (21-2). Etapele adaptării ocluzale pe modelele
montate în articulator sunt următoarele:
• Contactele în relație centrică sunt adaptate pentru a oferi contacte bine distribuite,
simultane și bilaterale, oferind suport optim pentru maxilar.
• contactele în intercuspidare maximă sunt adaptate pentru a oferi contacte bine
distribuite, simultane și bilaterale.
• Traseul dintre poziția de relație centrică și cea de intercuspidare maximă va fi redus sau
chiar eliminat; cu toate acestea, eliminarea nu este o cerință esențială.
• Interferențele mediotruzive sunt eliminiate pentru a permite ghidajul laterotruziv canin
(ghidajul canin); caninii și premolarii; caninii, premolarii și molarii (grup funcțional).
• Reglarea laterotrusivă este finalizată atunci când este posibilă deplasarea modelului
maxilar într-o direcție laterală și lateoprotrusivă fără interferențe, cu ajutorul ghidajului canin sau
a ghidajului canin împreună cu dinții laterali.
• contactele protruzive sunt adaptate astefel încât să permită caninilor și incisivilor
posibilitatea ghidajului. Atunci când este posibil, adaptarea se va limita în zonele
intercuspidiene. Este indicat să se păstreze vârfurile cuspizilor activi și să se refacă pantele
cuspidiene, fosetele antagoniste sau crestele marginale, oferind contacte de tipul vârf cuspid-fund
fosetă sau vârf cuspid-crestă marginală.
Se pune accentul pe adaptarea minimă a dinților iar, pentru a simplifica procedura,
adaptările sunt limitate, atunci când este posibil, la arcada maxilară. Zonele adaptate pe model
sunt marcate cu o cerneală pentru a permite identificarea cât mai ușor. Un șablon termoplastic
format în vid clar (folii de adaptare Bego, grosime de 0,6 mm) este adaptat peste modelul inițial
(figura 21-3) iar apoi este plasat peste modelul adaptat (fig. 21-4). Cu ajutorul unui bisturiu
ascuțit sau a unei freze fissure plane, zonele de pe șablon corespunzătoare zonelor adaptate de pe
model sunt îndepărtate cu atenție. Șablonul este tăiat (figura 21-5) în jurul întregii sale periferii
astfel încât marginile să se extindă la 2 mm de marginea gingivală. Zona periferică este netezită
pentru a îndepărta marginile ascuțite care pot traumatiza țesuturile moi intraorale.

FIGURA 21-1 Interferență mediotruzivă la nivelul cuspidului palatinal al molarului doi maxilar
demonstrată pe modelele de studiu montate în articulator.
Figura 21-2 Dinții de pe modelele duplicat sunt acoperiți cu distanțier și sunt pregătiți pentru
adaptarea ocluzală în laborator.

Figura 21-3 Șabloane termoplastice realizate pe modelele neadaptate

ETAPE CLINICE

Figura 21-4 Șabloanele termoplastice aplicate pe modelele duplicat, adaptate ocluzal. Zonele
adaptate sunt marcate cu cerneală pentru a permite evidențierea lor cât mai clară. S-a adăugat
ceară pe fața palatinală a dintelui 1.3, care se va înlocui cu rășină compozită pentru a realiza
contact ocluzal.
Figura 21-5 Șabloanele decupate peste zonele adaptate (vedere palatinală). Perforațiile
șablonului corespund zonelor de pe versanții cuspizilor de pe model.

Figura 21-6 Șablonul superior aplicat intraoral. Zonele care urmează să fie adaptate se observă
prin perforațiile șablonului și evidențiate cu ajutorul contururilor.

Figura 21-7 Modelare diagnostică a unei punți dentare de trei elemente din cadarnul unu.
Adaptarea ocluzală finalizată este o etapă pregătitoare pentru puntea de trei elemnte din cadranul
posterior. Dacă nu este necesar un tratament suplimentar, zonele adaptate sunt lustrite și se aplica
fluor pe aceste suprafețe pentru a finaliza tratamentul.
 Șablonul este aplicat intraoral și se examinează dacă se potrivește cu acuratețe în jurul
dinților. Nu trebuie sa creeze disconfort în jurul țesuturilor moi. Cuspizii sau crestele marginale
care necesită adaptare sunt vizibile foarte clar prin perforațiile pregătite ale șablonului (figura 21-
6). Pentru adaptarea dinților este recomandat să se folosească freze de finisat compozit în formă
de pară (Komet 8368.204.016) sau freze din tungsten-carbid cu 12 caneluri (Komet H46.014).
suprafețele dinților care ies dincolo de perforațiile din șablon sunt eliminate (figura 21-6). Când
este necesară completarea cu material restaurator, folia termoplastică se va aplica peste un model
duplicat cu modelare diagnostică în ceară. Șablonul poate fi folosit clinic pentru a ajuta la
aplicarea precisă a rășinii compozite în zonele dentare preparate. Aceasta reprezintă etapa inițială
de adaptare.
Adaptarea ocluzală este îmbunătățită și finalizată. Adaptările sunt verificate în mod
repetat folosind folia de articulație din plastic (folie GHM - Gebr. Hansel-Medizinal, Nurtingen,
Germania; Ivoclar / Vivadent, Schaan, Liechtenstein), precum și simțul tactil al clinicianului:
• Adaptarea relației centrice este verificată pentru a asigura stopuri ocluzlale bilaterale
bine distribuite pe cuspizii activi.
• Reglarea poziției de intercuspidare maximă este verificată pentru sopuri ocluzale
bilaterale. Aceasta poate elimina sau reduce traseul dintre relația centrică și poziția de
intercuspidare maximă.
• Interferențele mediotruzive sunt îmbunătățite pentru a asigura ghidajul canin, ghidajul
anterior sau ghidajul de grup în mișcarea de lateralitate.
• Interferențele protruzive sunt îmbunătățite pentru a asigura ghidajul canin sau canin și
dinții anteriori.
• Toate suprafețele dentare adaptate sunt lustruite și se va aplicat fluor.
• Dacă este necesar, ca parte a viitorului tratament, se vor amprenta arcadele dentare
adaptate, iar modelele montate în articulator sunt pregătite pentru modelarea diagnostică în ceară
(figura 21-7).

MULȚUMIRI
Am dori să-i mulțumim domnului Charles Kim pentru pregătirea lucrărilor și pentru
munca realizată în laborator.