CAPITOLUL 20

Gutierele ocluzale și managementul ocluziei

CONTINUTUL CAPITOLULUI
Date din literatură
Gutierele și durerile musculare/articulare
Confecționarea gutierelor
Designul gutierelor
Turnarea modelelor
Fabricarea gutierelor
Adaptarea gutierelor în laborator
Adaptarea intraorală a gutierelor
Instrucțiunile pacientului
Recenzii despre gutiere

REZUMAT
Gutierele ocluzale sunt folosite de mai bine de o sută de ani pentru a gestiona disfuncțiile
mandibulare și continuă să fie o metodă comună de tratament. Există ipoteze care să explice
acțiunea lor, însă nu au fost dovedite științific.
Exsită un acord general potrivit căruia gutierele ocluzale protejează dinții împotriva
uzurii dentare și că sunt importante în pregătirea planului de tratament, mai ales când sunt
implicate repoziționarea mandibulei sau redimensionarea etajului inferior. Cu toate acestea, a
fost greu de stabilit eficiența gutierelor în gestionarea tulburărilor temporo-mandibulare. Deși
multe studii susțin că aceste gutierele ocluzale reduc bruxismul nocturn, altele arată că acest
lucru nu se întâmplă, iar o parte dintre pacienți au prezentat o hiperactivitate musculara cât timp
au purtat gutierele.
Folosirea unor metode imbunatatite de studiu în ultimii ani, a dus la augmentarea
înțelegerii eficacității gutierelor. S-a dovedit că reducerea durerii apare în grupuri de tratament și
de control, ceea ce a sugerat un efect placebo, precum și regresia naturală a simptomelor în timp.
Gutierele Michigan și gutierele palatinale (fără acoperire ocluzală, utilizate ca studiu de control)
s-au dovedit a fi mult mai eficiente decât folosirea unor gutiere inactive (purtate doar pe durata
ședinței de tratament) sau lipsa purtării gutierelor.
 Cercetările au arătat, de asemenea, că nu există nicio diferență evidentă între o gutieră cu
contacte ocluzare și un aparat palatinal fără contacte ocluzale, ceea ce sugerează că reducerea
durerii nu se datorează unei modificări a poziției mandibulare sau a feedback-ului senzorial, ci a
unui răspuns comportamental nespecific.
Aceste recenzii sugerează că există suficiente dovezi pentru folosirea gutierelor în
tratamenutl mialgiei sau artralgiei localizate. Cel mai frecvent design este cel care acoperă
întreaga arcada superioară și care prezintă un plan neted de stabilizare (sau Michigan). (Figura
20-1).
Acest capitol descrie etapele clinice și de laborator ale pregătirii acestui aparat și
metodele de adaptare și utilizare ale acestuia.

SINTEZĂ CAPITOL
•Amprentarea: gutiera acoperă toți dinții arcadei superioare și oclude cu toți dinții antagoniști.
Ambele arcade sunt amprentate în lingură universală, rigidă cu alginat.
•Transferul datelor înregistrate: arcul facial este folosit pentru a transfera relația dintre maxilar,
axa intercondilara și planul orizontal Frankfurt. Înregistrarea relațiilor interocluzale analizează
relația între maxilar și mandibula în relație centrică.
•Montarea modelelor în articulator: un articulator semiadaptabil este potrivit pentru
confectionarea gutierelor și poate fi setat la valori condiliene medii. Modelul maxilar este fixat
cu ajutorul arcului facial, iar modelul mandibular cu ajutorul înregistrării de ocluzie.
•Blocarea zoncelor retentive: se va determina o axă de inserție ideală pentru gutieră, iar zonele
retentive se vor bloca.
•Realizarea gutierei: retenția prin fricțiune este asigurată prin acoperirea suprafețelor vestibulare
și orale. Suprafața ocluzală plană asigură contacte punctiforme cu varful cuspizilor vestibulari
mandibulari ai molarilor și premolarilor. Vârfurile caninilor și muchiie incizale vin în contact cu
o bordură anterioara mai îngustă. Planul înclinat anterior oferă un plan de ghidaj pentru canini
sau pentru dinții anteriori, în mișcările de laterilate si propulsie.
•Adaptarea intraorală: netezirea suprafeței interne este necesară pentru a asigura o aplicare fermă
și confortabilă. Suprafața ocluzală trebuie să asigure contacte bilaterale, uniforme și simultane în
poziția de relație centrică către poziția de “long centric”. Planul înclinat anterior este conceput
astfel încât sa asigure un ghidaj anterior cu dezocluzia molarilor.
•Instrcțiunile pacientului: pacienții sunt instruiți să folosească gutierele pe timpul nopții. Igiena
orală trebuie să fie riguroasă, iar pacienții sunt învățati cum să igienizele și să depoziteze
gutierele.
•Date despre gutiere: Recenziile sunt necesare ca parte a unei strategii de management pe termen
lung. Este posibil să fie necesară adaptarea gutierei dacă ulterior apar restaurări dentare.
DATE DIN LITERATURĂ
Vechiile teorii despre modul de acțiune al gutierelor ocluzale au stat la baza conceptului
că interferențele ocluzale au provocat hiperactivitate musculară și parafuncții, rezultând dureri
musculare, iar acestea la rândul lor au crescut hiperactivitatea (Travell & Rinzler 1952). Această
serie de evenimente a fost redusă sau eleminată prin acțiunea gutierelor ocluzale, deoarece oferea
o schema ocluzală ideală (Posselt 1968).
Laskin (1969) a sugerat că parafuncția, durerea și disfunția care rezultă, erau mai mult
legate de efectele stresului decât de rolul periferic al tulburărilor ocluzale. Descrie această
afecțiune ca sindromul dureros-disfuncțional miofascial (MPD). Această teorie a fost întărită de
studii care au arătat o legătură pozitivă între evenimentele cotidiene, valorile electromiografice
nocturne (EMG) și durerea musculară masticatorie (Rugh & Solberg 1979).
Gutierele au fost folosite pentru a trata afecțiuni mai puțin obișnuite descrise ca miozită
și miospasm, precum și afecțiunile mai frecvente descrise ca durere miofascială și dureri
musculare postexercitare asociate cu bruxismul. Cu toate acestea, au existat controverse privind
eficacitatea gutierelor ocluzale în tratamentul tulburărilor temporo mandibulare. O conferință a
Institutului Național al Sănătății din 1997 privind gestionarea tulburărilor temporo mandibulare a
raportat că nu se cunoaște eficacitatea tratamentului pentru aceste tulburări, deoarece majoritatea
paciențilot nu au fost evaluați în mod adecvat în studiile pe termen lung și practic niciunul în
studiile randomizate controlate. Mai mult, preferința lor față de grupurile control placebo sau
grupurile control „fără tratament” rămâne nedeterminată (Lipton & Dionne 1997).

GUTIERELE, MUȘCHII ȘI DURERILE ARTICULARE

Durere miofascială (care îndeplinește criteriile de diagnosticare pentru tulburările

temporo-mandibulare [RDC/TMD] criteriile Dworkin & LeResche 1992) a fost raportată la
aproximativ 50% dintre pacienții care se prezintă clinic cu durere facială (Fricton și colaboratorii
1985). Este descrisă ca o durere musculară, durere care poate fi înrăutățită prin funcție, și prin
trimiterea durerii către alte regiuni, această afecțiune se găsește la pacienții cu bruxism și la cei
fără bruxism. În prezent, nu există dovezi bazate pe studii de cercetare care să explice etiologia
durerii miofasciale.
Studiile au demonstrat dezvoltarea mialgiei cu încleștarea voluntară (Arima și
colaboratorii 1999). S-a sugerat că subiecții care bruxează intermitent în momentele de stres
crescut, pot prezenta dureri musculare postexercitare și că acest lucru se întâmplă cel mai
frecvent când se trezesc. Cu toate acestea, majoritatea subiecților care bruxează nu prezintă
durere și s-a sugerat că mușchii s-au adaptat cu timpul. Studiile privind nivelul EMG nu este
semnificativ crescut în repaus la pacientii care bruxează și nu prezintă durere, comparativ cu
pacientii care bruxează, dar care au și simptomatolgie dureroasă. Corelația slabă între durere si
valorile EMG în repaus contrazic teoria “ciclului vicios” asociată cu tulburările ocluzale.
 Notele personale privitoare la durere a 19 pacienti cu bruxism confirmat, din cadrul unui
studiu polisomnografic, au fost comparate cu cele a 61 de pacienși din cadrul altui studiu, care
prezentau durere miofasciala (criteriu RDC/TDM) fără a prezenta vreo dovadă de bruxism (Dao
și colaboratorii 1994). Doar 6 din cei 19 subiecți cu bruxism au prezentat dureri, iar acest lucru s-
a produs de obicei dimineața, în timp ce majoritatea grupului cu dureri miofasciale au raportat
dureri seara. Autorii au sugerat că bruxismul și durerea miofascială ar putea fi entități distincte
cu etiologii diferite.
Pacienții tratați cu gutiere ocluzale pentru durerile musculare pot avea miozită sau
miospasm, durere miofascială sau durerile musculare postexercitare. Nu există dovezi suficiente
care să demonstreze cauzalitatea dintre acestea; etiologia și istoria lor precum si rolul
bruxismului este neclar. Pot exista și alte afecțiuni care provoacă durere,dar care nu au fost încă
identificate.
S-a dovedit că aceste gutiere ocluzale reduc nivelul EMG nocturn, dar efectul lor este
variabil, iar în unele studii, subiecții au arătat creșteri ale activității. Clark (1988) a analizat
eficacitatea acestor aparate și a ajuns la concluzia că a fost demonstrată o asociere puternică între
hiperactivitatea musculară și simptomele durerilor maxilare și că gutierele ocluzale au fost
utilizate eficient pentru a trata această afecțiune. Cu toate acestea, dovezile sunt slabe și trebuie
avut grijă atunci când tragem concluzia că există o relație cauză-efect între bruxism și diferitele
forme de tulburări temporo mandibulare.
De asemenea, Clark a raportat mai multe teorii propuse pentru a explica modul în care
gutierele reduc simptomele (Clark1988), inclusiv furnizarea unei scheme de ocluzie fără
interferențe, modificarea dimensiunii vertical de ozluzie, corectarea ocluziei în relația centrică,
realinierea articulațiilor TM și creșterea conștientizării cognitive. Dao & Lavigne (1998) au
analizat aceste teorii și au ajuns la concluzia că calitatea dovezilor era discutabilă și se bazează
pe etiologii nesusținute.
Dao și colaboratorii (1994) au realizat un studio clinic randomizat cu 61 de pacienți cu
durere miofascială (criterii RDC / TMD), împărțiți în trei grupuri: un grup care folosea o gutieră
de stabilizare (Michigan) 24 de ore pe zi, un grup de control pasiv care purta o gutieră similară,
dar numai timp de 30 de minute la fiecare programare și un grup de control activ care a utilizat o
gutieră palatinală fără contacte ocluzale 24 de ore pe zi. Nivelul de durere al pacienților folosind
o scală analogică vizuală (VAS) s-a redus semnificativ pentru toate cele trei grupuri și nu a
existat nicio diferență semnificativă între grupuri. Ei au ajuns la concluzia că acest studiu a pus la
îndoială valoarea terapeutică a gutierelor ocluzale și a considerat că reducerea durerii s-a putut
datora efectelor placebo sau remisiunii spontane. Acest studiu a provocat o îngrijorare
considerabilă în rândul clinicienilor, mai ales că se consideră că rezultatele se aplică durerii
musculare maxilare în general.
Cu toate acestea, autorii nu au menționat că au exclus pacienții cu antecedente de
bruxism. Acest lucru a devenit evident doar atunci când aceeași pacienți au fost examinați într-o
lucrare ulterioară (Dao și colaboratorii 1994). Prin urmare, concluziile studiului din 1994 privind
eficacitatea tratamentului sunt valabile doar pentru subgrupa de durere miofascială fără să
prezinte bruxism.
Rezultatele studiului din 1994 au fost analizate în continuare de către autori, care au
comparat rapoartele pacienților la fiecare vizită „dureroasă” (eficacitate) cu rapoarte de
„ameliorare a durerii” (eficiență) (Feine și colaboratorii, 1995). Ei au raportat că valorile de
calmare a durerii au crescut cu timpul pentru fiecare dintre cele trei grupuri, dar au crescut
semnificativ mai puțin pentru grupul pasiv. Ei au emis ipoteza că pacienții din grupul pasiv ar fi
fost convinși că nu au primit tratamentul „adevărat”, ceea ce ar fi putut explica de ce au perceput
tratamentul ca fiind mai puțin eficient. Este interesant de luat în considerare că satisfacția
pacientului cu privire la eficiența tratamentului depinde de alți factori decât ameliorarea durerii.
Se pare că există diferențe în puterea efectului placebo între grupuri, dar acest lucru a devenit
evident doar atunci când variabila rezultatului a fost schimbată de la „durere” la „ameliorare a
durerii”. Autorii au ajuns la concluzia că, până când nu se cunoaște cauza tulburărilor temporo
mandibulare, este corect să se ofere un tratament care nu reduce neapărat durerea, dar care face
ca pacientul să se simtă mai bine.
Ekberg și colaboratorii (1998) au efectuat un studiu clinic randomizat similar pe un grup
de pacienți cu artralgie (criterii RDC / TMD) și au comparat eficacitatea unor gutiere de
stabilizare (Michigan) fără contacte ocluzale, dar active palatinal. Pacienții cu antecedentelor de
bruxism nu au fost excluși. Scorurile VAS au fost utilizate pentru a evalua intensitatea durerii și
nu s-au găsit diferențe semnificative între gutiera de stabilizare și gutiera palatinală. Totuși,
atunci când a fost luat în considerare criteriul “ameliorării percepute”, gutiera de stabilizare a
fost statistic superioară gutierei palatinale. Acest lucru nu a contrazis studiul inițial al lui Dao și
colaboratorii (1994), dar autorii au considerat că se datora faptului că studiul a fost realizat la
pacienții cu durere artrogenă, în timp ce grupul lui Dao a studiat pacienții cu durere miofascială.
Mai multe studii au evaluat (meta-analizat) studiile clinic despre terapia cu gutierele
ocluzale. Raphael & Marbach (1997) au revizuit literatura despre aparatele ocluzale pentru
tulburările temporo mandibulare și au raportat că „majoritatea studiilor concluzionează că
aparatele nu sunt eficiente”.
Dao & Lavigne (1998) au analizat literatura similară și au ajuns la concluzia că adevărata
eficacitate a gutierelor este încă discutabilă și că îmbunătățirea durerii în majoritatea studiilor se
poate datora efectelor nespecifice ale tratamentului, cum ar fi placebo sau regresia medie. Autorii
au considerat că gutierele ar putea avea un loc în schimbarea obiceiurilor dăunătoare și
promovarea percepției pacienților asupra stării de bine. S-a ajuns la concluzia că până când nu se
determină istoria și etiologia diferitor tulburări temporo mandibulare și până nu sunt descoperite
metode de trataement mai specific, gutierele ocluzale nu reprezintă decât un adjuvant în
gestionarea durerii.
Forssell și colaboratorii (1999) au efectuat o meta-analiză a studiilor clinice despre
terapia cu ajutorul gutierelor și au raportat că gutiera de stabilizare s-a dovedit a fi superioară a 3
și comparabilă cu 12 metode de tratament de control și superioară sau comparabilă cu 4 metode
de tratament pasive, dar și-a exprimat îngrijorarea că aparatele palatine, acupunctura , ultrasunete
și stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) au fost folosite ca martori atunci când
acestea ar fi putut afecta funcția musculară și conștientizarea cognitivă a subiectului. Ei au ajuns
la concluzia că „gutierele ocluzale pot fi de folos în tratamentul tulburărilor temporo
mandibulare.”
Kriener și colaboratorii (2001) au revizuit studiile clinic despre terapia cu gutiere. Ei au
sugerat că diferențele dintre populația studiată cu tulburări temporo mandibulare, pot afecta
rezultatele, unele studii includ doar pacienții cu durere miofascială, iar altele includ subiecți cu
durere de tip miogen și artrogen, și că rezultatele pot varia între pacienții cu bruxism și între cei
fără.
Ei au ajuns la concluzia că splinturile funcționau într-un mod similar cu intervențiile
comportamentale ale biofeedback-ului și relaxării, nu ca un dispozitiv medical care producea
modificări fizice în poziția mandibulei. S-a ajuns la concluzia că există suficiente dovezi pentru a
sprijini utilizarea gutierelor ocluzale pentru gestionarea mialgiei localizate sau a artralgiei.
 Fricton (2010) a efectuat o meta-analiză a studiilor clinic randomizate despre aparate
ortopedice pentru tulburările temporo mandibulare și a raportat că aparatele de stabilizare dure
au rezultate bune în tratamentul durerii tulburărilor temporo mandibulare în comparație cu
aparatele fără contacte ocluzale sau în cazul lipsei tratamentului. Au fost la fel de eficiente în
reducerea durerii în comparație cu tratamentele fizice, comportamentale, farmacologice și de
acupunctură. În cadrul anumitor studii randomizate controlate, aparatele moi, aparatele
anterioare și aparatele de repoziționare au redus durerea. Cu toate acestea, s-a semnalat ca aceste
aparate prezintă un potential crescut de reacții adverse și au sugerzat monitorizarea mai atentă a
utilizării acestora.
Gutierele anterioare au fost promovate pentru a preveni și trata bruxismul, tulburările
temporo mandibulare, durerile de cap și migrenele. O evaluare sistematică a studiilor clinic
randomizate despre eficacitatea acestor aparate, (Stapelmann & Turp 2008) a raportat că pentru
gestionarea tulburărilor temporo mandibulare, aceste aparate sunt la fel de eficente comparativ
cu gutierele ocluzale care acoperă în întregime arcada. Nu au reușit să găsească sprijin pentru
afirmația că aparatul anterior a fost indicat pentru prevenirea bruxismului, a tulburărilor temporo
mandibulare, a durerilor de cap sau a migrenelor. Autorii și-au exprimat îngrijorarea în legătura
cu aparatele anterioare care pot conduce la modificări nedorite de ocluzie, iar pacienții cu astfel
de tratament trebuie obligatoriu monitorizați. S-a ajuns la concluzia că gutiera de stabilizare cu
arc complet a rămas „standardul de aur” pentru terapia pacienților cu tulburări temporo
mandibulare.

FIG 20-1 Fotografie extraorală cu un stabilizator Michigan aplicat pe dinții maxilari cu gura ușor
deschisă. Retenția prin fricțiune a splinturilor este asigurată de acoperirea cu 25% a suprafețelor
vestibulare ale incisivilor și caninilor, 33% acoperirea suprafețelor vestibulare ale premolarilor și
50% acoperirea suprafețelor vestibulare ale molarilor.

CONFECȚIONAREA GUTIERELOR

Preferințele de proiectare variază foarte mult între clinicieni, care pot opta pentru aparate
superioare sau inferioare, gutiere adaptate versus gutiere cu suprafata plana, aparate cu sau fără
ghidaj anterior și aparate cu grosimi diferite, dar aceste preferințe nu sunt susținute de rezultatele
studiilor care implică studiile experimentale. Pot exista diferențe în alegerea materialelor între
aparatele dure și cele moi. Aparatele moi sunt preferate de către clinicieni datorită confortului
perceput dar și pentru ușurința de aplicare. Cu toate acestea, există dovezi care sugerează că
aparatele moi sunt mai puțin eficiente în reducerea bruxismului (Kuboki și colaboratorii, 1997),
cu un procent mic de pacienți care raportează un obicei de „strângere sau trampolining” atunci
când folosesc aceste aparate.
Cel mai obișnuit aparat folosit în întreaga lume este aparatul de stabilizare (Michigan).
Acesta este un aparat superior rigid, cu un plan ocluzal plat și un plan înclinat pentru ghidajul
anterior. De obicei este construit cu o creștere minimă a dimensiunii verticale,
în concordanță cu asigurarea rezistenței și este ajustat astfel încât să existe contacte uniforme cu
dinții mandibulari în relație centrică. Acesta este designul care va fi descris în acest text (figura
20-1).

FIG 20-2 Schița extensiilor și a spațiilor retentive palatinale blocate cu ghips.

PREGĂTIREA MODELELOR

Amprentele în alginat și în lingură universală aigură modele din ghips adecvate pentru
realizarea gutierelor ocluzale.
Arcul de transfer este utilizat pentru a transfera relația maxilarului în raport cu axa
intercondiliară și orizontala Frankfurt; o înregistrare maxilomandibulară este folosită pentru a
înregistra relația arcadelor dentare în relație centrică și pentru a completa înregistrarea
transferului (a se vedea capitolele 1 și 6).
Retenția prin fricțiune a splinturilor este asigurată de acoperirea cu 25% a suprafețelor
vestibulare ale incisivilor și caninilor, 33% acoperirea suprafețelor vestibulare ale premolarilor și
50% acoperirea suprafețelor vestibulare ale molarilor (figura 20-1). Este important ca zonele
retentive să se blocheze pentru a reduce timpul de aplicare a gutierei (Figura 20-2). Aparatul se
extinde între 5 și 10 mm la nivelul palatului, dincolo de marginea gingivală palatinală.

CONFECȚIONAREA GUTIERELOR

O folie termorezistentă cu grosimea de 2 mm este încălzită si presată peste modelul

arcadei superioare. Rășina autopolimerizabila se adaptează peste folia termorezistentă, iar
articulatorul se inchide pentru a stabili dimensiunea verticală a gutierei. Rășina se modelează
astfel încât să formeze un plan ocluzal plan cu o lățime de 5 mm și care să aibă contact cu
cuspizii vestibulari ai molarilor și premolarilor inferiori (Figura 20-3). Caninii și incisivii vin în
contact cu un prag anterior îngust de 2 mm. Un plan înclinat anterior cu o pantă de 45 ° se
extinde de la nivelul acestui prag pentru a oferi ghidaj în mișcările de lateralitate și propulsie.
Rășina este apoi prelucrată într-un balon sub presiune pentru a reduce porozitatea.

FIG 20-3 Secțiune frontală la nivelul primilor molari superiori care prezintă o folie termorezistentă cu o
gromsime de 2 mm, adaptată pe suprafața molarilor și pe palat. Rășina acrilica oferă un plan drept care
vine în contact cu cuspizii vestibulari ai molarilor inferori.

FIG 20-4 Secțiune sagitală la nivelul unui incisiv central maxilar care prezintă o folie termorezistentă cu o
grosmie de 2 mm, adaptată pe suprafața incisivului maxilat și pe palat și rășina acrilică care formează un
prag anterior și un plan înclinat la 45°.

ADAPTAREA GUTIEREI ÎN LABORATOR

Gutiera este adaptată în articulator, cu ajutorul hârtiei de articulație, astfel încât să existe
contacte simultane în relație centrică cu muchia incizală a incisivilor și vârful caninilor dar și cu
cuspizii vestibulari ai molarilor și premolarilor (figura 20-5, A). Contactele în relația centrică
sunt marcate cu o culaore, iar traseul dinților antagoniști în mișcările de lateralitate și propulsie
sunt marcare cu altă culoare înaintea planului înclinat (fig. 20-5, B și C). Gutiera este adaptată
astfel încât varful caninului inferior ipsilateral să fie singurul contact în timpul mișcării de
lateralitate, iar în mișcare de propulsie singurele contacte sunt la nivelul incisivilor și caninilor,
eliminând orice fel de contact la nivelul molarilor sau premolarilor.
Gutiera este îndepărtată de pe model și se eleimină partea palatinală. Extensiile
vestibulare și palatinale sunt finisate. Suprafața ocluzală rămâne nefinisată, astfel încât hârtia de
articulație să lase urme evidente în timpul adaptării intraorale.

ADAPTAREA INTRAORALĂ

Blocarea judicioasă a spațiilor retentive reduce timpul petrecut de pacient pe scaun atunci
când se adaptează gutiera. O pastă indicatoare de presiune poate fi utilizată pentru a indica orice
punct care împiedică gutiera să se așeze complet sau care provoacă bascularea acesteia.
Suprafața ocluzală este adaptată astfel încât să existe contacte simultane la nivelul dinților
laterali și anteriori în relație centrică. Pensa Miller care susține hârtia de articulație ajută la
adaptarea contactelor. Unii clinicieni permit pacientului „freedom in centric” prin ajustarea
suprafeței ocluzale, astfel încât sa existe contact cu dinții inferiori în poziția ocluzală mediană
(MOP) - o „închidere a maxilarului” care aduce mandibula ușor înainte față de poziția de relație
centrică.
Planul anterior este reglat pentru a asigura un ghidaj lin canin și incisivi în mișcarea de
lateralitate și un ghidaj incisiv în propulsie.
FIG 20-5 Splint ocluzal. A. Un plan plat orizontal care vine în contact cu cuspizii vestibulari ai molarilor
si premolarilor inferori și un prag anterior orizontal, mai îngust care vine în contact cu incisivii și caninii
inferiori. Planul anterior înclinat la 45° apare imediat după contactul cu dinții anteriori mandibulari. B.
Direcția laterotruzivă a caninului drept mandibular la nivelul planului înclinat, în mișcarea de lateralitate-
dreapta. Direcția mediotrusivă a primului molar mandibular stâng este schițat ca un contact lateral
mediotrusiv sau nefuncțional. C. Direcția incisivilor și a caninilor în mișcarea de lateralitate. Direcția
primului molar mandibular este schițat ca un contact protruziv.

INDICAȚIILE PACIENTULUI

Pacienții sunt instruiți să folosească gutierele doar pe timpul noptii. Aceștia sunt
avertizați că unii pacienți își dau jos gutiera în timpul somnului, fără să se trezească și că
gutierele pot crește sau scădea nivelul salivației pe timpul nopții. Aceștia pot constata că gutiera
poate fi mai strânsă pe anumiți dinți din când în când, dar acest disconfort va scădea odată cu
utilizarea continuă. Pacienții sunt instruiți să aibă o igienă orală bună penru a reudce acumularea
de placă bacteriană la nivelul dințilori și în interiorul gutierei.

FIG 20-6 Stabilizator ocluzal Michigan intraoral, cu un plan ocluzal orizontal și un plan înclinat anterior.
Marcajele cu hârtia de articulație arată ghidajul canin dreapta și stânga pe planul înclinat și contactele
centrice ale dinților inferiori.

DATE DESPRE GUTIERE

Rolul programărilor ulterioare este de a verifica daca contactele ocluzale de pe gutieră

sunt stabile și sunt consolidate pentru a evita obiceiurile vicioase din timpul zilei.
Dispensarizarea la fiecare 2 luni în primele 6 luni este de dorit pentru a determina momentul în
care simptomele se îmbunătățesc, ceea ce indică faptul că pacienții pot începe să reducă
frecvența uzurii gutierei. Poate fi necesară revenirea la utilizarea gutierei în cazul în care
simptomele se agravează sau dacă își dau singuri seama că a existat o creștere a încleșterii, în
special în momentele de stres.
 Pacienții trebuie informați că dinții s-ar putea mișca ușor dacă încetează să mai
folosească gutiera pentru o anumită perioadă și că orice disconfort inițial sau tensiune la nivelul
dinților se va rezolva odată cu reluarea utilizării gutierei ocluzal. Pacienții care folosesc gutiera
pe termen lung trebuie verificați la fiecare 12 luni pentru a se asigura că nu există modificări
ocluzale sau parodontale. Este posibil ca gutierele să necesite ajustări după noi restaurări dentare.